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ANÁLISE DE CONTINGÊNCIAS APLICADA A UM CASO DE OBESIDADE

Rosângela Nascimento 1

Resumo: Esse artigo objetivou uma articulação entre teoria e prática na disciplina Estágio Supervisionado IV. Buscou-se, através de pesquisa bibliográfica, estudar e entender uma das muitas ferramentas da Teoria Comportamental: a Análise de Contingências. O artigo teve como objetivo principal demonstrar a importância da análise de contingências para o tratamento da obesidade. Ressaltou-se alguns aspectos sobre a obesidade, buscando dados atuais e preocupantes em relação ao aumento da obesidade mundial. Um caso clínico de uma paciente obesa 2 ilustrou o trabalho e possibilitou exemplos para explicar a teoria.

Palavras-chave: análise de contingências; obesidade; comer compulsivo; comportamento; autocontrole; autorregras.

INTRODUÇÃO

A obesidade é provavelmente o mais antigo distúrbio metabólico e já é

considerada uma epidemia mundial (Popkin & Doak, 1998). No Brasil, segundo Radominski

(2011) a obesidade apresenta frequência crescente, passando de 11,4% da população, em

2006, para 15% no levantamento do ano passado. Ela alerta, ainda, para o percentual de

brasileiros com sobrepeso, não necessariamente obesos. Esses dados são preocupantes, já que

a obesidade é uma doença com comorbidades como diabetes, hipertensão,

hipertrigliceridemia, dislipidemia, entre outras. Ainda de acordo com Radominsk (2011) se

este ritmo continuar, em 13 anos 60% da população terá excesso de peso.

ENTENDENDO A OBESIDADE

Para a WHO (2011) a causa fundamental da obesidade e do sobrepeso é um

desequilíbrio energético entre calorias consumidas e calorias gastas. Em linhas gerais

significa que se você come mais do que seu organismo precisa, com o tempo, poderá estar

acima do peso ou obeso em graus variados.

1 Aluna de Graduação do 7º período do Curso de Psicologia do Centro Universitário Newton Paiva. 2 DM é paciente de Rosângela Nascimento - Especialista em Nutrição Clínica pela UFLA Universidade Federal de Lavras MG.

Porém, sabe-se que a obesidade é uma doença complexa e multifatorial que se desenvolve na interação de fatores genéticos, metabólicos, sociais, comportamentais e culturais (National Institute of Health, 2000, apud Soares, 1990). Ainda de acordo com Soares (1990), a revisão da literatura sugere a existência de uma relação entre fatores psicológicos e obesidade.

Na atualidade percebe-se a obesidade surgir cada vez mais cedo nos indivíduos. A oferta excessiva de “fast food”, o estilo de vida que impõe um tempo cada vez menor para as refeições e o sedentarismo apresentam-se como alguns dos fatores preponderantes no aumento da obesidade. Com o aumento da idade, o risco de complicações para a saúde cresce nos indivíduos obesos. Esse quadro piora em portadores de compulsão. Segundo Laloni (2004), o transtorno alimentar, tendo como consequência a obesidade, é considerado pela Organização Mundial de Saúde, um grave problema, e, atualmente apresenta aumento de sua prevalência no Brasil.

Para saber se um indivíduo tem um peso considerado saudável utiliza-se, de acordo com a WHO (2011), o índice de massa corporal (IMC), que é um índice simples de peso em relação à altura, comumente utilizado para classificar sobrepeso e obesidade em adultos.

IMC =

Peso

(Altura X Altura)

A tabela abaixo apresenta a classificação dos pesos, de acordo com o resultado do IMC:

Categoria

IMC

 

Abaixo do peso

Abaixo de 18,5

Peso normal

18,5 - 24,9

Peso Saudável equivale ao peso Normal.

Sobrepeso

25,0 - 29,9

Obesidade Grau I

30,0 - 34,9

 

Obesidade Grau II

35,0 - 39,9

Obesidade Grau III

40,0 e acima

Fonte: Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica

Ampliando um pouco mais o compreensão sobre a obesidade, Elias (2005),

esclarece:

Com relação à etiologia do problema, houve mudanças de foco relevantes com o passar dos anos e dos estudos realizados. Nos anos 50, a obesidade era considerada um problema psicológico, pois os conceitos freudianos dominavam a psicologia e a psiquiatria. No início dos anos 60 a Terapia Comportamental começou a se desenvolver e a obesidade foi avaliada como o resultado de hábitos alimentares mal- adaptativos. Os anos 80 constituíram a década biológica, sendo dada ênfase às medicações para obesidade. E, finalmente, nos anos 90 ficaram caracterizados múltiplos fatores para as explicações dos fatores determinantes do excesso de peso

corporal. (ELIAS, 2005, p.165)

Portanto, por tratar-se de uma doença multifatorial, a obesidade também deve ter um tratamento multidisciplinar. Esse tratamento geralmente inclui nutrição, atividade física, acompanhamento psicológico e, em casos de compulsões, acompanhamento psiquiátrico. Em outros casos, quando a obesidade já se encontra em último grau, incorrendo em sérios riscos para a vida do paciente, a cirurgia bariátrica é um recurso utilizado.

Neste artigo, como o tema central é a parte psicológica da doença foi escolhida a análise funcional para pontuar o comportamento de comer nos pacientes obesos. Os problemas emocionais são geralmente percebidos como consequências da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos possam preceder o desenvolvimento dessa condição. (Vasques; Martins; Azevedo, 2004).

CASO CLÍNICO - OBESIDADE

DM é uma mulher de 65 anos, aposentada, dona de casa, casada e tem 2 filhas com 21 e 24 anos. Veio de uma família grande, com mãe dominadora e pai mais tranquilo. O pai já faleceu e a mãe é portadora da Doença de Alzheimer. São 11 irmãos e a relação entre eles às vezes é conflituosa, principalmente por causa da doença da mãe. DM procurou tratamento, porque estava pesando 94kg, com 1,60 de altura (IMC = 36,7 obesidade grau II). Portanto, 30kg acima do peso considerável saudável para sua altura e idade. Já encontrava-se hipertensa, pré-diabética e com problemas no joelho. Apresentava dificuldades para fazer atividade física e a sugestão do médico era para que ela tomasse medicação. Ela já havia feito, em outras épocas, diversos tratamentos para emagrecer, todos com sucesso temporário, pois logo voltava a engordar. Relatou não estar mais disposta a tratamentos tão radicais, e busca uma mudança de comportamento em relação à alimentação.

Já na primeira consulta, DM disse que estava pouco motivada para o emagrecimento, mesmo sabendo da necessidade urgente para perder peso. Alegou estar cansada de sacrifícios, porque gosta muito de comer. Citou que na casa de seus pais sempre comeram muito, que tudo girava em torno da comida. Sua mãe sempre cozinhou muito bem e era a forma que usava para demonstrar carinho, recebendo a todos com “muita comida”. Disse

que também cozinha muito bem e gosta muito de casa cheia, de “fartura”. Com história de obesidade na família, tem muito receio que as filhas fiquem como ela. Relatou que as roupas

já não servem, que seu armário está lotado e que ela se recusa a comprar mais, porque precisa

entrar nas roupas antigas. Acha-se feia, autoestima baixa e está perdendo interesse por atividades que antes gostava. Confessou que, mesmo emagrecendo, terá receio de se livrar das roupas tamanho GG, porque receia voltar a engordar, “afinal, foi sempre assim”. Tem muito medo de não dar conta de mudar seu comportamento alimentar, porque come quando está triste, quando está feliz, quando está atarefada e também quando não tem nada para fazer. Enfim, come por qualquer motivo. O seu estado emocional, segundo relata, desencadeia uma vontade incontrolável de comer, às vezes, algo que ela nem sabe o que é. Tem muito medo de recaídas, porque sabe que assim, desistirá do tratamento, segundo ela, isso sempre aconteceu em outros tratamentos.

DM começou o tratamento para emagrecer em grupo, com encontros semanais. No decorrer do tratamento escreveu algumas vezes, em seu diário alimentar que não estava dando conta, “estou perdida, não tenho jeito mesmo, acho que não tenho vergonha na cara”.

Mesmo comendo somente um pouco a mais, anotava que havia colocado tudo a perder, que não estava aprendendo nada. Nas sessões de grupo DM se mostrava descontraída, fazia tudo parecer engraçada, inclusive seus deslizes com a alimentação. A justificativa para eles era o fato de ter sempre comido muito na casa da mãe: “como pode ser diferente agora? Sempre comi muito e gosto muito de comer”. Outra justifica para a dificuldade de emagrecer é que não sabia dizer não ao marido, que sempre chegava em casa com salgados e doces, para agradá-la. Não tinha como não comer. Disse ter feito tentativas nesse sentido, mas ficava dando voltas pela casa. Isso a angustiava e, no intuito de acabar com essa angústia, comia, segundo ela, “para ficar livre logo”. Nesse momento, experimentava um alívio. Depo is vinha

a culpa e raiva por não ter conseguido resistir. Afinal, segundo ela, parecia uma criança,

teimosa, fazendo coisas que não devia, às vezes, até escondido para ninguém ver. Disse que já

chegou a se achar ridícula com esse comportamento.

ANÁLISE DE CONTINGÊNCIAS

Segundo Laloni (2004) o estudo da relação entre o comportamento e os estímulos que o antecedem e as consequências que o seguem, denomina-se análise de contingências.

Embora o terapeuta comportamental esteja, em última análise, interessado nos comportamentos e sentimentos do cliente, “o behaviorista radical não trabalha propriamente com comportamento, ele estuda e trabalha com contingências comportamentais, isto é, com o comportar-se dentro de contextos.” (Matos, 2001, p.50).

Frente a isso e, levando em consideração o tema proposto no artigo, é importante destacar o que Laloni (2004), explica a respeito do comportamento de comer excessivamente:

o comportamento de comer excessivamente é mantido por reforçamento

negativo em pessoas com baixa resistência à frustração, e por reforçamento positivo em pessoas com hábitos alimentares associados a sucesso social e qualidade de alimentos, os pacientes têm baixo repertório de cumprir instruções e seguir regras e se comportam em função de um reforçamento imediato. (LALONI, 2004. p. 173)

] [

É importante, aqui, esboçar as definições de reforçamento. Cillo (2002) explica que as conseqüências que aumentam a frequência de um determinado comportamento ocorrer são chamadas de reforço positivo. Já o reforçamento negativo, segundo ele, pode ter suas frequências aumentadas na medida em que sua emissão produz a retirada de determinado evento aversivo. Ainda de acordo com Cillo (2002), aprendemos a emitir comportamentos para encerrar ou evitar eventos aversivos. Comportamentos de fuga produzem a retirada de um evento aversivo já presente, enquanto que comportamentos de esquiva evitam que o evento aversivo ocorra, completa.

Pode-se observar que DM adquiriu o comportamento de comer em excesso durante sua história de vida, com sua família de origem. Esse comportamento continua sendo reforçado na convivência com o marido e através das contingências sociais. Em relação à aprendizagem de comportamentos, Staats & Staats (1966/1973 apud Bueno e Melo, 2007) 3 esclarece:

O comportamento humano, seja ele qual for, adaptado ou não, ocorre em função dessas contingências de aprendizagem do indivíduo, ao longo de seu desenvolvimento ( Staats&Staats,1966/1973, apud Bueno e Melo, 2007). Essas contingências formarão a história de aprendizagem da pessoa, denominada por

3 Não consta numeração de página por se tratar de texto da internet, conforme referência citada.

Staats (1996, apud Bueno e Melo 2007) como Repertório Básico de Comportamento RBC, que é o somatório de todas as experiências adquiridas por ela ao longo da vida.

Isso aparece em um trecho da história de DM: na casa de seus pais sempre comeram muito, que tudo girava em torno da comida. Sua mãe sempre cozinhou muito bem e era a forma que usava para demonstrar carinho, recebendo a todos com muita comida”. Quando ela cita o comportamento do marido fica claro que as contingências favorecem e reforçam o comportamento de comer de DM. Ela alega que outra dificuldade para emagrecer é que não sabia dizer não ao marido, que sempre chegava em casa com salgados e doces, para agradá-la, mesmo sabendo que ela precisava emagrecer. Não tinha como não comer”.

Nesse caso, percebe-se claramente as contingências conflitantes em que se encontra DM. Ela quer emagrecer, mais do que isso, ela precisa. Luta para não comer, mas cede aos estímulos e come. A retirada de um estímulo aversivo, como vimos na explicação do reforçamento negativo, fortalece o comportamento. Pode-se notar isso na seguinte descrição:

“disse ter feito tentativas nesse sentido, mas ficava dando voltas pela casa. Isso a angustiava e, no intuito de acabar com essa angústia, comia, segundo ela, “para ficar livre logo”. Nesse momento, experimentava um alívio. Depois vinha a culpa e raiva por não ter conseguido resistir.” Mesmo que ela experimente uma satisfação mo mentânea no comportamento de comer, a culpa que se segue gera punição a médio e longo prazo. Com isso, ela come mais e o resultado é continuar ganhando peso.

Outro tipo de comportamento presente na história de DM é o comportamento governado por autorregras. Bueno e Melo (2007) ressaltam que o comportamento verbal que o indivíduo emite relacionado a si mesmo denomina-se autolinguagem. Esclarece, dizendo que, tomados a partir das suas interações com o meio, esses comportamentos possibilitam a construção de regras. Citando Staats & Staats (1966/1973), Bueno e Melo (2007) afirmam que, com isto, os indivíduos passam a ser governados por regras que aplicam às situações específicas da vida, de acordo com a forma que os mesmos as interpretam.

Nota-se que a manutenção do comportamento de DM está sob controle de contingências reforçadoras, principalmente, negativas, e é governado por autorregras: “como pode ser diferente agora? Sempre comi muito e gosto muito de comer”. As autorregras são observadas também em outras partes do relato: “estou perdida, não tenho jeito mesmo, acho

que não tenho vergonha na cara”; “porque receia voltar a engordar, “afinal, foi sempre assim”; “Tem muito medo de recaídas, porque sabe que assim, desistirá do tratamento, segundo ela, isso sempre aconteceu em outros tratamentos”.

De acordo com Wessler & Hankin-Wessler (1996/2002 apud Bueno e Melo, 2007), reconhecer e reconciliar as regras pessoais possibilitam ao indivíduo passar a compreender suas situações de vida e, assim, alcançar o seu autocontrole.

Bueno e Melo (2007) citando Skinner (1974/2003) esclarece que o autocontrole é construído também pelo meio social, que tem suas razões para ensinar os indivíduos a mudarem o comportamento: tornando-o menos adversativo e, possivelmente assim, reforçador a outrem.

Ainda sobre o autocontrole, SMOKOWICZ (2007) argumenta que ele é um aspecto importante para o tratamento da obesidade e baseia-se no autoconhecimento. Este é determinado socialmente e é produto de um processo de discriminação das relações de contingências, que ocorrem quando o indivíduo as descreve verbalmente.

Nota-se isso, quando DM se expõe a vivências que geram emoções intensas. Ela evoca comportamentos compatíveis, fica triste ou alegre, porém, percebe-se a competição com outros comportamentos, como a ingestão inadequada de alimentos. Percebe-se, nesse momento, que DM não possui, no seu repertório comportamental, estratégias suficientes para lidar com a situação. Esse trecho é bem ilustrativo: Tem muito medo de não dar conta de mudar seu comportamento alimentar, porque come quando está triste, quando está feliz, quando está atarefada e também quando não tem nada para fazer. Enfim, come por qualquer motivo. O seu estado emocional, segundo relata, desencadeia uma vontade incontrolável de comer, às vezes, algo que ela nem sabe o que é.”

SMOKOWICZ (2007) esclarece o que é discriminar as relações de contingências em relação ao processo alimentar:

É o processo de identificação das relações de contingências que afetam os comportamentos relativos à ingestão alimentar, ou seja, a identificação dos fatores antecedentes e consequentes que podem estar envolvidos no comportamento de alimentar-se. Esta discriminação ocorre quando a pessoa é capaz de descrever

verbalmente seu comportamento e os fatores que o envolvem. Por exemplo, pode ocorrer através da autoverbalização.

Alguns

cuidados

devem

ser

tomados

quando

contingências, conforme ressalta Cillo (2002):

se

trabalha

com

análise

de

Não devemos realizar “leituras” das contingências de maneira estanque, ou seja, somente podemos dizer qual a relação funcional entre comportamentos e suas variáveis de controle após testar e retestar estas relações. Assim, não podemos dizer a priori que determinado estímulo é um reforçador ou uma punição. Somente poderemos fazê-lo se, após repetidas observações, pudermos notar quais os efeitos de tal estímulo sobre o comportamento em questão. (CILLO, 2002, p.6)

CONCLUSÃO

De acordo com o relatado neste artigo, e levando em consideração toda a teoria pesquisada, observou-se que a obesidade é uma doença que tem aumentado muito nos últimos anos. O indivíduo encontra dificuldades para buscar tratamento adequado, que incluiria uma equipe multidisciplinar, com médicos, nutricionistas, psicólogos.

No que tange ao tratamento psicoterapêutico e diante dos pressupostos estudados, conclui-se que a análise funcional pode contribuir muito para o tratamento da obesidade e na prevenção de recaídas, comuns nessa doença. É importante a participação de um psicólogo analista do comportamento para descrever as variáveis que estão presentes no comportamento do comer em excesso dos obesos.

Outro fator importante é a ajuda para que o paciente aprenda a discriminar sensações corporais de fome e, percepção e identificação das sensações corporais que envolvem a fome e a saciedade, para consequente ingestão de quantidade adequada de alimentos. (SMOKOWICZ, 2007).

Portanto, o tratamento da obesidade através da análise de contingências deve propiciar ao indivíduo o aprendizado para lidar com situações aversivas, ampliar seu repertório comportamental e discriminar seus estados internos e sociais. A troca de controles coercitivos por reforçamento positivo, deverá torná-lo mais assertivo, consciente das probabilidades de alterar as contingências a seu favor.

REFERÊNCIAS:

BUENO, Gina N.; Melo, Amanda I.S. Perfeccionismo e baixa autoestima. Autorregras:

instrumentos viabilizadores. In: Sobre Comportamento e Cognição. Santo André. 2005. Esetec Vol. 19. Cap. 15. p. 174-189.

Cálculo do IMC. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica ABESO. Disponível em: > http://www.abeso.org.br/calcule-seu-imc.shtml> Acesso em 10 maio 2011.

CILLO, Eduardo N.P. Psicologia do esporte: conceitos aplicados à partir da Análise do Comportamento. São Paulo. 2002. Disponível em:

ELIAS, Paula V.O. Terapia Comportamental aplicada ao tratamento da obesidade. In:

Sobre Comportamento e Cognição. Santo André. 2005. Esetec Vol. 16. Cap. 17. p. 164-173.

LALONI, Diana T. Transtorno alimentar: obesidade, análise das contingências do comportamento de comer. In: Sobre Comportamento e Cognição. Santo André. 2005. Esetec Vol. 12. Cap. 19. p. 169-174.

MATOS, Maria A. Com o que o Behaviorismo Radical trabalha. In. Sobre comportamento e cognição. São Paulo. 2001. Arbytes. Vol. 1. Cap. 6. p.

O Ministério da Saúde confirma: o número de obesos no país cresce a cada ano. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica ABESO. São Paulo. 2011. Disponível em: <http://www.abeso.org.br/lenoticia/706/o-ministerio-da-saude- confirma:-o-numero-de-obesos-no-pais-cresce-a-cada-ano.shtml>. Acesso em: 08 maio 2011.

POPKIN Barry M., DOAK Collee M. The obesity epidemic is a world phenomenon. Nutrition Reviews. USA. 1988. Vol. 56. Nº 4. p.106-14. Disponível em:< http://www.cpc.unc.edu/projects/nutrans/publications/obes%20epidemic-NR.pdf>. Acesso em 08 maio 2011.

SMOKOWICZ, T

risco. Curitiba. 1997. V. 1. P.73-93. Disponível em:

Obesidade: estratégias de enfrentamento de situações de alto

Acesso em: 30 abr. 2011.

SOARES, A.S.B. Qualidade de vida, depressão e ansiedade em indivíduos que procuram tratamento para obesidade. Porto. 2009. Disponível em:

Vasques, F.; Martins, F.C.; de Azevedo, A.P. Aspectos psiquiátricos no tratamento da obesidade. In. Rev. Psiq. Clin. 31 (4). São Paulo. 2004. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rpc/v31n4/22408.pdf> Acesso em: 12 maio 2011.

World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. USA

Ficha nº 311. 2011.

10/05/2011.