Delirium Historia Ya en Grecia usaban el termino frenitis para nombrar una manifestacin mental asociada a fiebre u otras enfermedades

orgnicas en la que se producan alteraciones del pensamiento y de la conducta, pero que era claramente diferenciada de la locura. Sin embargo fue hasta 1980, gracias a la inclusin por primera vez en el DSM-III del concepto delirium de la raiz delira (salirse del surco) y definio con criterios diagnosticos estandarizados, esta entidad clinica. En la actualidad el termino delirium ha sustituido a otros mas ambiguos que describian el mismo cuadro clinico, como estado confusional agudo, sindrome cerebral organico o agudo, psicosis toxica o encefalopatia metabolica.

Concepto
Delirium o Sndrome confusional agudo es un trastorno medico urgente caracterizado por la presencia simultnea de trastornos de la conciencia y atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueovigilia. Puede presentarse en cualquier edad, pero es ms frecuente despus de los 60 aos. El hecho de que el delirium tiene mas incidencia en ancianos, no puede hacernos olvidar de su existencia en otras franjas de edad. A pesar de la inexistencia de criterios diagnosticos y de herramientas de evaluacion aplicables a la edad, la incidencia de delirium pediatrico no es desdeable y en estos nios como en los ancianos la morbimortalidad asociada es grande.

Etiologa del delirium

1. Etiologia multifactorial 2. Etiologia desconocida 3. Enfermedades medicas: Trastornos del SNC: enfermedades vasculares, desmielinizantes, infecciones, TEC, epilepsia, encefalopatia hipoxica. Trastornos metabolicos: alteraciones hidroelectroliticas, insuficiencia renal o hepatica, hipoxia, hipercapnia, porfiria, deficit de tiamina, intoxicacin por vitaminas A y D. Trastornos endocrinos y hematologicos: hipo/hipertiroidismo, hipo/hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarenal, hipoglicemia/hiperglicemia, anemia grave, policitemia. Trastorno cardiopulmonar: insuficiencia cardiaca o respiratoria, arritmias, infarto de miocardio, shock.

Enfermedades infecciosas: brucelosis, endocarditis, mononucleosis, neumonia, sepsis. Agentes ambientales: quemaduras, hipotermia, golpe de calor, radiaciones. Cirugia: estado postoperatorio.

4. Inducido por sustancias: Intoxicaciones: alcohol etilico y metilico, alucinogenos, anfetaminas, ansioliticos, anticolionergicos, antidepresivos, cannabis, cocaina, eter, hipnoticos, inhalantes, insecticidas, metales pesados, CO, nitritos, opiaceos, salicilatos. Abstinencia: alcohol, ansioliticos, barbitricos, hipnoticos. Txicos (ausencia de intoxicaciones o abstinencia): analgesicos, opiaceos, dopaminergicos y anestesicos, antiepilepticos, antibioticos, antiarritmicos, litio, anticolinergicos, antidepresivos triciclicos, antihipertensivos, antihistaminicos. A pesar de todos los progesos significativos en muchos aspectos del delirium, la fisiopatologia continua siendo desconocida y probablemente no sea la misma para todas las potenciales etiologias. Se han involucrado varios neurotransmisores aunque es la acetilcolina la principal implicada. El sustrato fisiopatologico basico es una reduccion global del metabolismo oxidativo encefalico que afecta la corteza cerebral y a las estructuras subcorticales encargadas de mantener la conciencia y la atencin.

Tipos de delirium
Lipowski (1990) basandose en el nivel de conciencia y la agitacin psicomotriz distinguio tres subtipos de delirium: Hipoactivo: Menor nivel de conciencia Letargo Sedacion Confusion Hiperactivo: Mayor nivel de conciencia Agitacion Alucinaciones Ideas delirantes Desorientacion Mas fcilmente reconocible Mixto (50%)

Diagnostico

El diagnostico es clinico y puede hacerse a `pie de cama`. Es una urgencia medica y como tal el diagnostico precoz y la identificacin de los principales factores de riesgo (que dependeran de la vulnerabilidad previa del paciente y de la gravedad de las causas) son esenciales para prevenir las posibles consecuencias, ya que el delirium no tratado se asocia a importantes tasas de morbimortalidad. La anamnesis junto con la exploracion fisica y neurologica son vitales para identificar este sindrome y los examenes complementarios la etiologia. Pautas para el diagnstico CIE-10 a) Deterioro de la conciencia y de la atencin (que abarca un espectro que va desde la obnubilacin al coma y una disminucin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atencin). b) Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepcin, alucinaciones e ilusiones, sobre todo visuales, deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensin, con o sin ideas delirantes pasajeras, pero de un modo caracterstico con algn grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero 'con la memoria remota relativamente intacta, desorientacin en el tiempo y, en la mayora de los casos graves, en el espacio y para las personas). c) Trastornos psicomotores (hipo- o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin, incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de la reacciones de sorpresa). d) Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia (insomnio o, en los casos graves, prdida total del sueo o inversin de las fases del ciclo del sueo vigilia, somnolencia diurna, empeoramiento vespertino de los sntomas, ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones). e) Trastornos emocionales, por ejemplo, depresin, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apata o perplejidad. DSM-IV a) Alteracion de la conciencia con disminucin de la capacidad centrar, mantener o dirigir la atencin. b) Cambio de las funciones cognoscitivas (deficit de memoria, desorientacin o alteracin del lenguaje) o presencia de alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. c) La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo

(horas o dias) y tiende a fluctuar en lo largo del dia. d) Demostracion a traves de la historia, de la exploracion fisica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiologico directo de una enfermedad medica, o de la intoxicacin por sustancias o sindrome de abstinencia o se debe a mas de una etiologia organica.

Evolucin
El cuadro de delirium es transitorio y de intensidad fluctuante. La mayora de los casos se recuperan en cuatro semanas o menos. Sin embargo, no es raro que el delirium persista con fluctuaciones incluso durante seis meses, en especial cuando ha surgido en el curso de una enfermedad heptica crnica, carcinoma o endocarditis bacteriana subaguda. La distincin que se hace algunas veces entre el delirium agudo y subagudo no tiene gran relevancia clnica y el trastorno ha de ser concebido como un sndrome unitario cuya intensidad puede ir de leve a muy grave. Un delirium puede superponerse o evolucionar hacia una demencia. El comienzo del cuadro suele ser rpido, en su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los sntomas y la duracin total del trastorno debe ser inferior a los seis meses. El cuadro clnico descrito es tan caracterstico que un diagnstico fiable de delirium puede hacerse incluso antes de confirmar su etiologa. Si el diagnstico ofrece duda, adems de los antecedentes de una enfermedad somtica o cerebral subyacente, puede ser necesario poner de manifiesto una disfuncin cerebral (por ejemplo, mediante un electroencefalograma anormal, que habitual, pero no invariablemente, se caracteriza por un enlentecimiento de la actividad de fondo).
Estado premrbido----Insulto cerebral----Delirium---------Tratamiento--Consecuencias -Cerebro Normal Hipoxemia Hipoactivo Especifico Cerebro normal -Cerebro daado o Infecciones Hiperactivo Inespecifico
Cerebro mas daado

inmaduro Muerte

Traumatismos Toxicos, etc

Mixto

Diagnostico diferencial
El delirium debe distinguirse de diversas alteraciones neurologicas y psiquiatritas , para la cual puede ser de gran ayuda la informacin de los familiares y la atencin al curso temporal del cuadro clinico. Hay que considerar:

Demencia: El individuo esta vigil y no tiene la alteracin de conciencia caracteristica del delirium. El deterioro cognoscitivo es gradual y sigue una evolucion cronica mas o menos estable. El EEG suele ser normal hasta estadios avanzados de la enfermedad, en el delirium es frecuente la alteracin del EEG con desestructuracion de los ritmos normales y enlentecimiento difuso. Afasia de Wernicke: comienzo brusco, pero salvo el lenguaje que esta afectado, las demas funciones cognoscitivas persisten, con atencin y conciencia conservadas. Amnesia Global transitoria: comienzo brusco y transitorio (inferior a 24 horas), afeccin de la memoria anterograda y restantes funciones cognitivas preservadas. Trastornos psicticos, disociativos, de ansiedad, facticio o simulacin: en los trastornos psiquiatricos primarios no esta alterado el nivel de conciencia y las alucinaciones que predominan en el delirium mas que auditivas , son visuales y tctiles, ademas hay fluctuacin de los sntomas y del ritmo vigilia-sueo. En los trastornos disociativos hay desorientacin personal con conservacin de la memoria para datos de informacin general y el EEG es normal.

TRATAMIENTO Un abordaje satisfactorio del delirium incluye los siguientes aspectos: 1. Medidas preventivas dirigidas a evitar los factores de riesgo. Han demostrado su eficacia en el sentido de reducir de forma significativa la incidencia y duracin de este cuadro clnico. 2. Identificacin y tratamiento de las causas subyacentes. Es lo fundamental, ya que el tratamiento etiolgico conlleva, en algunos casos, la resolucin del delirium 3. Cuidados de soporte y rehabilitadores. Dirigidos a alcanzar el mayor grado de recuperacin desde estadios precoces, una vez que el delirio se ha desarrollado. Exige un enfoque interdisciplinario en el que tambin se debe implicar a la familia. Incluye una serie de medidas generales, como mantener un adecuado grado de nutricin e hidratacin, facilitar y promover la movilizacin, proteger al paciente de cadas, minimizar el riesgo de neumona aspirativa, cuidados intestinales, del tracto urinario y de

las zonas de presin. Tambin se necesitan medidas ambientales que permiten una adecuacin del entorno al paciente, como mantener una buena iluminacin, evitar el exceso de ruido o facilitar objetos que le permitan orientarse, todo ello con la finalidad de proporcionarle mayor confort y seguridad. 4. Control de sntomas. Cuando el soporte familiar y las medidas medioambientales son insuficientes para controlar la sintomatologa del delirium, se ha de recurrir a las medidas farmacolgicas. La utilizacin de psicofrmacos requiere una previa consideracin sobre el efecto teraputico y los posibles efectos adversos que pueden perpetuar y agravar el cuadro. La medicacin psicoactiva est indicada ante sntomas como trastornos de la conducta e insomnio: - Los neurolpticos son de eleccin para el control de la agitacin y sntomas psicticos; entre ellos, ha resultado ser ms eficaz el haloperidol, de alta potencia y administrable por diferentes vas. Los pacientes ancianos y con deterioro cognitivo previo pueden presentar con mayor frecuencia efectos secundarios, principalmente manifestaciones extrapiramidales. Los de ltima generacin o atpicos, como la risperidona, la olanzapina y la clozapina, provocan menos efectos extrapiramidales y han demostrado similar eficacia que el haloperidol, por lo que su utilizacin se est extendiendo en la actualidad; sin embargo, no hay que olvidar que tienen otros efectos adversos, como hipotensin ortosttica, sedacin y agranulocitosis en el caso de la clozapina. Otros neurolpticos clsicos de menor potencia son la tioridacina, levomepromazina y clorpromazina, los cuales tambin tienen menos efectos extrapiramidales, pero ms efecto sedante (aunque ste se requiera a veces), ms efectos anticolinrgicos y ms efectos cardiovasculares, sobre todo hipotensin. - Las benzodiacepinas constituyen la medicacin indicada en situaciones especficas, como los cuadros de delirium secundarios a sndrome de abstinencia por sedantes o alcohol, y el control del insomnio. El clometiazol tiene un uso casi exclusivo en Europa para el control del Delirium REVISIN
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