Cncer de mama: Riesgos y Prevencin Cuarta edicin

Este folleto est escrito para ayudar a las mujeres a entender cules son sus factores de riesgo para el desarrollo de cncer de mama y cmo pueden reducir estos riesgos.

Angela Lanfranchi, MD, FACS

Profesora Clnico Asistente de Ciruga Escuela de Medicina Robert Wood Johnson Piscataway, NJ

Joel Brind, Ph.D.

Profesor de Biologa Humana y Endocrinologa Baruch College, City University de Nueva York Nueva York, NY

ISBN 978-0-9798870-0-0
Copyright 2005,2007 Instituto de Prevencin de Cncer de Mama. Cuarta edicin Todos los derechos reservados

Este folleto tambin est disponible en lnea en: Breast Cancer Prevention Institute web site: www.bcpinstitute.org

The Breast Cancer Prevention Institute

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Contenido:
INDICE
Acerca de los autores Prefacio a la tercera edicin Prefacio a la cuarta edicin. 1. Introduccin 2. Entendiendo Qu Significa Riesgo 3. Entendiendo el Cncer de Mama, Cancergenos y Promotores 4. Exposicin a Estrgeno y el Riesgo de Cncer de Mama 5. Madurez de la Mama y el Riesgo de Cncer de Mama 6. Edad y duracin de Exposicin a carcingenos y el Riesgo de Cncer de Mama 7. Historia Reproductiva y el Riesgo de Cncer de Mama 8. Embarazo y el Riesgo de Cncer de Mama 9. Radiacin y el Riesgo de Cncer de Mama 10. Gentica y el Riesgo de Cncer de Mama 11. Anticonceptivos Hormonales y Terapia de Reemplazo Hormonal y el Riesgo de Cncer de Mama 12. Lactancia y el Riesgo de Cncer de Mama 13. Metabolismo y el Riesgo de Cncer de Mama 14. Dieta y Estilo de Vida y Riesgo de Cncer de Mama 15. Factores que Aumentan y Disminuyen el Riesgo de Cncer de Mama 16. Estrategias para disminuir el Riesgo de Cncer de Mama Resumen Glosario Referencias bibliogrficas

Acerca de los autores

Dra. Angela Lanfranchi es cirujana de mama de prctica privada en Bound Brook, NJ. Graduada en 1975 de la Escuela de Medicina de Georgetown, Profesora Clnico Asistente de Ciruga en la Escuela de Medicina Robert Wood Johnson, miembro del Colegio Americano de Cirujanos y certificada por la Junta Americana de Ciruga. Ella es miembro de la Comisin Consultiva Profesional para el Bienestar Comunitario de New Jersey Central, de la Coalicin contra el Cncer del condado de Somerset y del Grupo Asesor de Expertos para la Junta de Examinadores Mdicos de New Jersey. Ella es co- directora quirrgico del Programa de Atencin de Mama de Sanofi-Aventis en el Centro de Cncer de Steeplechase en Somerville, Nueva Jersey. Dr. Joel Brind es profesor de Biologa Humana y Endocrinologa en Baruch College de la City University de Nueva York. Graduado de Yale, recibi su doctorado en la Universidad de Nueva York en 1981. l es un bioqumico que desde 1972, se ha especializado en el estudio de hormonas esteroideas de la reproduccin, como los estrgenos y su relacin con las enfermedades humanas. Tiene una reputacin internacional como investigador del cncer de mama y es ampliamente publicado en revistas mdicas. Fue miembro del Comit Asesor de Deteccin Temprana del Cncer de Mama y Cervical y del comit asesor de los Centros para el Control de Enfermedades y su Prevencin (CDC), del 2003 al 2006.

Prefacio a la tercera edicin

En los ltimos treinta aos, mientras la mayora de los cnceres ms importantes han empezado a disminuir, la incidencia de cncer de mama en los EE.UU. se ha incrementado en un alarmante 40%. La mayor parte de este aumento se ha producido en la generacin de los autores, la generacin de "liberacin de la mujer." Esta generacin ha vivido con cambios marcados en su estilo de vida en comparacin con el de sus madres. Por ejemplo, ellas culminaron carreras profesionales y lograron el retraso de la maternidad con la ayuda de pldoras anticonceptivas, o han decidido renunciar a la maternidad por completo. Estos cambios en los patrones reproductivos, as como otros cambios de estilo de vida pueden considerarse como razn del aumento del cncer de mama. "Linda, has recorrido un largo camino ", dijo un anuncio animando a las mujeres a fumar, causando no slo un aumento en el cncer de pulmn, sino de mama y otros cnceres tambin. La publicacin de la primera edicin de este folleto fue impulsado por el conocimiento de los autores de que gran parte del aumento del cncer de mama es atribuible a los riesgos evitables, y el hecho de que otras fuentes de informacin sobre el riesgo de cncer de mama tienden a no ofrecer informacin completa sobre estos riesgos. Ha sido la esperanza de los autores que, armados con informacin completa y precisa, las mujeres puedan tomar decisiones ms saludables que reduzcan al mnimo el riesgo de cncer de mama.

En este esfuerzo, la tercera edicin se ha ampliado en gran medida, con especial nfasis en los factores dietticos y estilo de vida, como alternativas al uso de hormonas para la anticoncepcin y la medicacin posmenopusicas. La lista de referencia tambin se ha actualizado y ampliado. Los autores agradecen a Helen Mayernik por la preparacin y el diseo de este manuscrito. Angela Lanfranchi, MD, FACS Joel Brind, Ph.D. 18 de julio 2005

Prefacio a la cuarta edicin

A pesar de que la 3 Edicin de Riesgos para el Cncer de Mama y su Prevencin se public hace menos de dos aos, los recientes acontecimientos han sido dramticos y han hecho necesaria la actualizacin y ampliacin de la informacin y de sus referencias, lo que resulta en la 4 edicin. En 2002, un importante ensayo clnico de terapia de reemplazo hormonal combinada (TRH) fue detenido debido a resultados negativos. Mientras que la TRH deba disminuir el riesgo de infartos cardacos, para el momento en que el estudio de 5 aos iba a mitad del camino, el riesgo de infartos cardacos aument. Tal sorpresa negativa requiri la terminacin anticipada del estudio, que obtuvo amplia publicidad. Sin embargo, el resultado ms significativo de este caso tena que ver, no con la enfermedad cardiovascular, sino con el cncer de mama. Aunque los investigadores han sabido por aos que el uso a largo plazo de la TRH aumenta el riesgo de cncer de mama, esto era una novedad para el pblico en general, para las mujeres americanas e incluso muchos de sus mdicos. El resultado fue una cada impresionante del uso de TRH: Entre 2002 y 2005, el nmero anual de las prescripciones de HRT para las mujeres estadounidenses se desplomaron 61 millones a 18 millones. A finales del ao pasado, los resultados de incidencia de cncer fueron compilados para el 2003. Una disminucin en el nmero de nuevos diagnsticos de cncer de mama fue evidente casi de inmediato despus de la terminacin del estudio WHI en 2002. El fuerte descenso continu hasta que se estabiliz en el 2004, cuando la reduccin del nmero de prescripciones de HRT se haba nivelado tambin. Por otra parte, la disminucin en la incidencia de cncer de mama se limitaba a las mujeres mayores de 50 aos (El nico grupo etreo con uso significativo de TRH) en los que la incidencia de cncer de mama se redujo en un 11,5%! Adems, la preponderancia de la cada fue en los tumores con receptores estrognicos positivos, el tipo con ms probabilidades que al ser estimulado progresa y pasa de oculto o cncer pre-clnicos a cncer clnicamente aparente, por la accin estimulante de crecimiento de la TRH.

Aunque la historia TRH provoc un cambio radical en el campo del cncer de mama, los cambios en la 4 edicin son relativamente menores, ya que la 3 edicin haba mantenido ya a los lectores debidamente actualizados. Por ejemplo, alternativas para anticonceptivos y TRH que no causan cncer fueron alentados. La 4 edicin tambin tiene nuevas referencias para incrementar mayor conocimiento por parte del pblico, y que estn muy bien documentadas por las revistas mdicas y los organismos de salud pblica, entre ellas el Instituto Nacional del Cncer y la Organizacin Mundial de la Salud, de los efectos cancergenos de "la pldora". Organizaciones que trabajan con el tema de cncer de mama a menudo parecen estar interesados slo en la investigacin de curaciones, incluso haciendo afirmaciones errneas, como que "la mayora" de pacientes con cncer de mama "no tienen factores de riesgo conocidos fuera de su gnero." Sin embargo, siempre nos esforzamos para proporcionar una gua prctica para prevenir el cncer de mama. La prevencin es fundamental ya que la deteccin temprana y una alta tasa de curacin no previenen a las mujeres de ciruga, la quimioterapia y la carga emocional de ella y sus seres queridos. Por lo tanto, nos dedicamos de nuevo a nuestro compromiso con la prevencin con nuestra 4 edicin de Riesgos y prevencin del cncer de mama. Angela Lanfranchi, MD, FACS Joel Brind, Ph.D. 06 de julio 2007

Captulo 1 Introduccin
Este folleto est escrito para ayudar a las mujeres a entender cules son sus factores de riesgo para el desarrollo de cncer de mama y cmo pueden reducir su riesgo. A veces las mujeres se sienten impotentes y sin esperanza, cuando se trata de su riesgo de desarrollar cncer de mama. Despus de todo, no pueden cambiar el hecho de ser mujeres, de ser cada vez mayores, y ya han heredado un cierto conjunto de genes de sus padres. Estos son riesgos bien establecidos para el cncer de mama. Sin embargo, hay factores que pueden controlarse para reducir al mnimo su riesgo, incluyendo la cantidad de estrgeno al que est expuesta y su historia reproductiva. Incluso si usted ha heredado uno de los genes BRCA, que son bien conocidos por aumentar el riesgo de cncer, puede controlar otros aspectos de su vida para reducir su riesgo. Con el fin de comprender y controlar sus factores de riesgo para el cncer de mama, primero debe entender cmo el riesgo se expresa en nmeros, cmo la exposicin a los estrgenos se relaciona con la mayora de los factores de riesgo, y cmo la madurez de los lbulos del seno, de tipo 1 y 2 a Tipo 3 y 4 disminuye el riesgo de cncer de mama. Este folleto tambin le informar sobre las estrategias de reduccin de riesgos.

Captulo 2 Entendiendo el significado de Riesgo

3 maneras de expresar el riesgo
riesgo acumulado Incidencia El riesgo relativo 1. Riesgo acumulado de cncer de mama es un nmero obtenido por estadstica asumiendo que todas las mujeres viven hasta una edad determinada. Si todas las mujeres con vida en el ao 2007 llegan a la edad de 85, una de cada siete (14%) habrn desarrollado cncer de mama. 2. Incidencia Este es el nmero de mujeres que contraen cncer de mama en un nmero determinado de mujeres en la poblacin durante un perodo de tiempo determinado. Por ejemplo, durante 1991-1995, la incidencia de cncer de mama de las mujeres de 30 a 34 aos de edad fue de 25 por 100.000 mujeres. 3. Riesgo Relativo Este es un nmero que se utiliza para comparar el impacto de diferentes factores de riesgo asociados con la probabilidad de desarrollar cncer de mama.

Es un nmero utilizado para decirles a las mujeres cual es su riesgo si se comparan con las mujeres sin este factor en particular. El riesgo relativo (RR) es un nmero que se usa en estudios epidemiolgicos y es el ms utilizado en las tablas de riesgo.

Ejemplos: (Riesgo relativo se abrevia RR) RR 1,0 significa que no hay aumento o disminucin del riesgo. RR: 1,5 significa que hay un aumento del 50% en el riesgo. RR 2,0 significa que hay un aumento del 100% en el riesgo. RR 0,5 significa que hay una disminucin del 50% en el riesgo. Si un riesgo relativo es mayor que 1, el factor puede ser llamado un factor de riesgo. Si el riesgo relativo es menor que 1, el factor puede ser llamado un factor de proteccin. En general, la mayora de los factores de riesgo de cncer de mama, que no sean los genes heredados y / o la radiacin o lesin qumica de las clulas, se relacionan con la cantidad de estrgeno a la que una mujer est expuesta en su vida, y qu tan temprano ella madura sus lbulos mamarios de tipo 3. Por ejemplo, las mujeres estn expuestas a las elevaciones de los niveles de estrgeno con cada ciclo menstrual, por lo que cuantos ms ciclos menstruales tenga una mujer, mayor es el riesgo. Por eso, tener la menarquia a una edad muy joven y la menopausia a una edad muy vieja aumentar el riesgo del cncer de mama. Las mujeres tambin estn expuestas a altos niveles de estrgeno en la terapia de reemplazo hormonal y las pldoras anticonceptivas, inyecciones o parches. Muchos nuevos medicamentos concebidos para prevenir o tratar el cncer de mama actan mediante el bloqueo de los sitios de los receptores de estrgeno de las clulas mamarias (por ejemplo, el tamoxifeno ), o hacer que nuestros cuerpos produzcan menos estrgeno (por ejemplo, Arimidex). Tener un embarazo a trmino madura los lbulos mamarios de una mujer de tipo 1 (donde se inicia el cncer ductal de mama) y tipo 2 (donde se inicia el cncer de mama lobular) a tipo 4, que son resistentes a agentes carcingenos. Los lbulos Tipo 4 son las que contienen calostro o leche. Los Tipo 4 ms tarde regresan a lbulos Tipo 3 despus del destete, pero siguen siendo resistentes al cncer. Las mujeres que nunca han estado embarazadas tienen aproximadamente el 75% de sus lbulos mamarios como Tipo 1, mientras que las mujeres que han tenido un embarazo a trmino tienen el 85% de lbulos del tipo 3. Esto es por qu las mujeres que tienen hijos tienen un riesgo menor de cncer de mama que las mujeres que nunca han tenido un embarazo a trmino. Ellas tienen menos lugares para un cncer comience.
Recuerde, un "riesgo" es slo eso, y no una certeza. Usted puede tener muchos factores de riesgo mencionados en este folleto y nunca desarrollan cncer de mama, especialmente si tambin practica las estrategias de reduccin de riesgos.

Captulo 3 Entendiendo el cncer de mama: Cancergenos y Promotores

El cncer de mama se caracteriza por clulas mamarias anormales, cuyo crecimiento (proliferacin celular o multiplicacin), no responde los mecanismos normales de control celular. Los genes de una clula estn hechos de ADN, y la informacin se almacena en el ncleo de la clula. Una clula normal es controlada por sus genes, los que han limitado la proliferacin o el crecimiento, y han regulado la diferenciacin de las clulas inmaduras a maduras para que puedan producir leche. Las clulas normales tienen una "vida til" que no les permite continuar multiplicndose sin lmite. Las clulas normales son "programadas" para morir despus de un nmero finito de multiplicaciones. Los genes anormales que hacen posible que se forme un cncer, se pueden heredar de los padres o formarse despus del nacimiento. Por ejemplo, las mujeres pueden heredar genes anormales, como los genes BRCA, que hacen ms probable que se desarrolle el cncer de mama. Otra forma para que una mujer forme genes anormales, es la de ser expuesta a agentes carcingenos. Aproximadamente el 85% de todos los cnceres del seno comienzan en los conductos de la leche. Los cnceres de mama en el que las clulas cancerosas permanecen en el conducto de la leche, se llaman carcinomas ductales in situ (CDIS). Estos cnceres son virtualmente todos curables, porque prcticamente no han invadido la pared del conducto. Cuando estas clulas cancerosas invaden la pared del conducto de la leche, se les clasifica como cncer ductal invasivo o infiltrante. Estos tipos de cncer pueden hacer metstasis, o propagarse a otras partes del cuerpo. A menudo son curables si se les encuentra cuando son pequeos. Carcingenos: Para que se formen las clulas anormales o cancerosas despus del nacimiento, se necesita que las clulas de las que provienen hayan tenido su ADN daado por un agente cancergeno, es decir, un iniciador del cncer. Estos iniciadores causan cambios genticos (mutaciones), lo que hace que se formen clulas cancerosas que comienzan a crecer. Un iniciador puede ser un virus como en los casos del virus del papiloma humano, causante del cncer de cuello uterino. Puede ser un producto qumico como el benzopireno en el humo del cigarrillo, el cual causa cncer de mama, pulmn y otros cnceres. Puede ser un producto de degradacin o metabolitos de estrgeno, tales como el estrgeno 4-hidroxi-catecol-quinona, el cual puede daar el ADN y causar cncer de mama. La radiacin es otro iniciador del cncer que puede daar el ADN si la cantidad es lo suficientemente grande o durante un perodo prolongado de tiempo. A menudo se necesitan muchas exposiciones repetidas a los carcingenos antes de que el ADN sufra suficientes daos para que se forme una clula de cancerosa.

Muchos cigarrillos durante muchos aos son necesarios antes que los benzopirenos en el humo del cigarrillo sea la causa de que se forme un cncer. Nuestros cuerpos tienen mecanismos de reparacin para corregir ADN anormales que se formen cuando se exponen a los iniciadores. A veces las personas que son ms susceptibles a los cnceres han heredado genes defectuosos que controlan estos mecanismos de reparacin. A pesar de que muchas veces se pueden formar clulas cancerosas durante nuestra vida, el sistema inmunolgico de nuestro cuerpo puede evitar que estas clulas se reproduzcan, y las destruye sin que nosotros seamos conscientes de ello. Slo cuando un gran nmero de clulas cancerosas se reproducen, es que somos conscientes de la existencia de estas clulas. Por trmino medio se tarda 8-10 aos antes de que una clula de cncer de mama se multiplique las veces suficientes para formar un tumor canceroso de pulgada de dimetro. Promotores (mitgenos): Las clulas cancerosas tambin son influenciados por promotores del cncer. Los promotores o mitgenos son sustancias que no daan el ADN, pero que estimulan las clulas para multiplicarse. Por ejemplo, los cnceres que tienen receptores de estrgenos puede ser estimulados a crecer ms rpido cuando los niveles elevados de estrgenos estn presentes. Las mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal que contienen estrgenos pueden desarrollar un cncer de mama causado por las hormonas. O la terapia de reemplazo hormonal puede simplemente hacer que las clulas del cncer de mama que tienen receptores de estrgeno, crezcan ms rpido. Las clulas cancerosas que se forman en nuestro cuerpo pueden permanecer en estado latente e inactivo. Esa es una razn por la cual, despus de haber sido expuestos a un carcingeno, un cncer puede permanecer sin manifestarse durante muchos aos. Por ejemplo, los trabajadores expuestos al asbesto no suelen desarrollar cncer por unos 20 aos.

Captulo 4 La exposicin a estrgenos y riesgo de cncer de mama

El estrgeno es una hormona femenina normal que se produce en los ovarios y en menor cantidad en el tejido graso (tejido adiposo). Es la hormona que hace que las mujeres sean "femeninas". Por ejemplo, el estrgeno hace que los senos se desarrollen. El estrgeno acta en conjunto con la progesterona, otra hormona sexual femenina producida principalmente en los ovarios. La progesterona y el estrgeno le permiten quedar embarazada y mantener el embarazo. El estrgeno puede causar cncer de dos maneras. En primer lugar, acta como un estrgeno "mitgeno" El estrgeno estimula el tejido mamario para aumentar la divisin celular (mitosis). Esto algunas veces resulta en cncer debido a errores en la divisin celular (mutaciones). En segundo lugar, ciertos metabolitos de

estrgenos tambin actan como cancergenos o genotoxinas, al daar directamente el ADN, de tal modo que las clulas toman la forma cancerosa. El estrgeno es tambin reconocido en su cuerpo como cancergeno para ciertos tipos de cncer, incluyendo el cncer de mama. Otras sustancias (cancergenos) o las exposiciones (por ejemplo, la radiacin a dosis alta) tambin puede resultar en cncer. Los frmacos que bloquean el estrgeno, se unen a los receptores estrognicos de las clulas de la mama, tales como el tamoxifeno, o previenen la formacin de estrgenos en las clulas grasas, como el Arimidex, que son ampliamente utilizados para tratar el cncer de mama. El estrgeno Como mitgeno (Promotor) El estrgeno es un "mitgeno", provocando que las clulas del seno se multipliquen a travs de la divisin (una clula se divide para formar dos clulas). (Este efecto depende de la presencia de progesterona, que acta por lo que se conoce como un papel permisivo).

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El siguiente diagrama ilustra el efecto del estrgeno como un mitgeno:

El tiempo que tarda para que una clula de cncer se convieta en dos, de dos a cuatro, de cuatro a ocho, etc, se conoce como el tiempo de duplicacin . Para pasar de una clula cancerosa a un grupo de clulas que midan alrededor de media pulgada de dimetro, el tiempo es de aproximadamente 8-10 aos, en caso de que el cncer tenga este promedio de tiempo de duplicacin. Un tumor que est alrededor de media pulgada, es el tamao por lo que un cncer puede ser detectado mediante un examen fsico. Las mamografas pueden encontrar tumores de un cuarto de pulgada de dimetro. (Un tumor de media pulgada de dimetro es ocho veces ms grande que un tumor de un cuarto de pulgada de dimetro en cuanto a volumen o nmero de clulas). Los tumores pequeos suelen ser ms diferenciados y menos probabilidades de tener metstasis en ganglios, nodos linfticos, y son por lo tanto ms curables que los tumores de gran tamao. Es por ello que la deteccin temprana con la mamografa, resulta en un considerable aumento de supervivencia. El tiempo de duplicacin es importante, porque, despus de haber sido expuestos a un factor de riesgo, puede tardar 8-10 aos antes de que un cncer pueda ser detectado, incluso si la exposicin ha causado que un cncer se desarrolle. A veces la exposicin prolongada de estrgenos, como sucede con la terapia de estrgeno en mujeres posmenopusicas, puede causar un rpido crecimiento de las clulas cancerosas latentes, que ya pueden estar presentes. En algunos casos, el cncer puede convertirse en clnicamente detectable en pocos meses (vase el Captulo 11).

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Una prolongada e incrementada exposicin de estrgeno tambin puede causar que las clulas del seno progresen de la hiperplasia, a la hiperplasia atpica, y de ah, al cncer. La hiperplasia se define como el crecimiento excesivo de las clulas, por ejemplo, en mltiples capas en lugar de una capa en un conducto de leche. (Ver diagrama). La enfermedad proliferativa de la mama que se detecta por medio de una, biopsia indica que hay una exposicin a niveles elevados de estrgeno. Un mayor riesgo de cncer de seno se detecta en las mujeres que tienen enfermedad mamaria proliferativa. El estrgeno como agente cancergeno Algunos estrgenos metabolitos (o productos de degradacin) puede, directamente daar el ADN. Por ejemplo, un metabolito, 4-hidroxicatecol estrgeno quinona, daa directamente el ADN. Las mujeres con cncer de mama tienen mayores niveles de este metabolito que las mujeres sin cncer de mama. Entre los factores que afectan la exposicin de estrgenos Durante cada ciclo menstrual, la mujer est expuesta a un aumento de los niveles de los estrgenos, especialmente justo antes de que un vulo sea producido por los ovarios (ovulacin). Durante el embarazo, las mujeres tienen la exposicin prolongada a altos niveles de estrgenos. Si una mujer da a luz antes de las 32 semanas, o tiene un aborto inducido, tendr un mayor riesgo de cncer de mama debido a la exposicin del aumento de estrgeno sin el efecto protector del lbulo de la diferenciacin. Sus pechos se quedan con ms lugares para el inicio del cncer de mama (vea la ilustracin en el captulo 5). Tanto la edad temprana del inicio de su ciclo menstrual (menarquia) como un inicio tardo de la menopausia, aumentan el riesgo de cncer de mama a travs de una mayor exposicin al estrgeno durante los ciclos menstruales. Del mismo modo, la edad tarda de la menarquia y la edad temprana de la menopausia disminuye el riesgo de cncer de mama. Las pldoras anticonceptivas, inyecciones, anillos vaginales y parches, y la terapia de reemplazo hormonal aumentan el riesgo de cncer de mama a travs de una mayor exposicin al estrgeno. El consumo frecuente de bebidas alcohlicas, causan un mayor deterioro de su hgado y disminuye su capacidad de eliminar (metabolizar) los estrgenos de su cuerpo. Es por eso que el consumo regular de alcohol aumenta el riesgo de cncer de mama en proporcin directa a la cantidad de alcohol que usted bebe. DES, un estrgeno sinttico potente, cuando es tomada por las madres para prevenir abortos involuntarios, aumenta el riesgo de cncer de mama

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en las madres y sus hijas. Clomid (Citrato de Clomifeno), un medicamento relacionado qumicamente con la DES, es un medicamento que se usa comnmente para propiciar la fertilidad. Despus de la menopausia, la obesidad aumenta el riesgo de cncer de mama al incrementar los niveles de estrgeno. Esto se debe a que el tejido graso produce pequeas cantidades de estrgeno. Cuanto ms grasa tenga, mayor ser su nivel de estrgenos. Antes de la menopausia, la obesidad causa cambios hormonales, que disminuyen la produccin de estrgenos por los ovarios e incluso puede resultar en infertilidad. Por lo tanto, la obesidad premenopusica no aumenta el riesgo de cncer de mama. Las mujeres a veces se someten a la extirpacin quirrgica de los ovarios antes de la menopausia debido a diferentes enfermedades. Esta ciruga se traducir en un menor riesgo de cncer de mama si a la mujer no se le da la terapia de reemplazo, ya que estar expuesta a menos estrgeno en su vida.

Resumen
En resumen, las mujeres pueden tener un riesgo mayor de cncer de mama cuando son expuestas a niveles ms altos de estrgeno. Esto puede ocurrir a travs de aumento del nmero de ciclos menstruales o los patrones particulares del metabolismo de los estrgenos que permiten la formacin de niveles elevados de estrgenos con ms potencia. La exposicin ms alta de estrgeno tambin puede ser inducida artificialmente, con frmacos hormonales en forma de pldoras anticonceptivas, inyecciones, anillos vaginales, el DIU y los parches, o terapia de reemplazo hormonal (TRH). La extirpacin quirrgica de los ovarios de una mujer antes de la menopausia disminuye su exposicin a los estrgenos y disminuye su riesgo.

Captulo 5 Maduracin de mama y el riesgo de cncer de mama

Otro aspecto del desarrollo de los senos que afectan el riesgo de cncer de mama es la maduracin de los lbulos mamarios de tipo 1 a lbulos de tipo 4. Los senos estn compuestos de unidades de tejido mamario llamados lbulos y estn rodeados por tejido de soporte formado por grasa y estroma (tejido conectivo). Un lbulo est compuesto de un conducto de leche al que confluyen conductillos, que en conjunto, son las glndulas que producen la leche. Los lbulos estn compuestos de clulas mamarias individuales. Al nacimiento, usted tiene una pequea cantidad de tejido mamario, formado por lbulos tipo 1, que son muy inmaduros y se conocen como TDLUs (terminal ductal lobular units), (Unidades lobulares ductales terminales).

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Se conoce, que el cncer ductal, que representan el 85% de todos los cnceres de mama, se desarrolla a partir de los lbulos tipo 1. El tejido mamario de un beb puede ser estimulado por las hormonas maternas presentes al momento del nacimiento. Esto puede causar que el beb tenga una secrecin de leche llamada leche de bruja por un corto tiempo despus de nacer. En la pubertad, en respuesta a las elevaciones cclicas de estrgenos y progesterona, los pechos comienzan a desarrollarse an ms, y algunos lbulos de tipo 1 maduran hasta convertirse en lbulos tipo 2, que tienen ms conductillos por unidad lobular. En los Lbulos tipo 2 es el sitio donde dan inicio hasta el 15% de todos los cnceres de mama. Al final de la pubertad, aproximadamente el 75% del tejido del seno son lbulos Tipo 1 y el 25% son de tipo 2. La total maduracin del tejido mamario y la resistencia al cncer no se adquieren sino hasta el final del embarazo, en que se forman los lbulos tipo 4, a consecuencia de que la mama est bajo la influencia de la Ferohormonas Gonadotropina Corinica (HGC) y Prolactina las cuales son producidas por el feto y la placenta en el tero. Los lbulos Tipo 4 contienen el calostro, la primera leche. A mediados del segundo trimestre el 70% del tejido del seno es de lbulos tipo 4, y a las 40 semanas (a trmino), el 85% es de tipo 4 y resistentes al cncer. Despus del destete, los lbulos de tipo 4 tienen un tipo de regresin a lbulos de tipo 3, pero siguen siendo resistentes al cncer debido a cambios genticos permanentes que los han hecho resistentes al cncer. Cada embarazo posterior despus de la primera de la primera maduracin del tejido mamario, da como resultado una mayor disminucin en el riesgo de cncer de mama del orden del 10%. Estos lbulos, no slo parecen diferentes anatmicamente, sino que crecen de manera diferente. Por ejemplo, los lbulos de tipo 1 y 2 hacen copias de su ADN ms rpido que los lbulos de Tipo 3. En cuanto ms rpido se copia el ADN, ms alto es el riesgo de mutaciones o la formacin de clulas cancerosas.

fotomicrografas reales de lbulos mamarios humanos:

Lbulo Tipo 1

Lbulo Tipo 3

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El principio de riesgo de cncer de mama en relacin a la madurez del lbulo puede explicar otros riesgos de cncer de mama que han sido bien documentados. Si una mujer no ha tenido un embarazo completo a trmino (es decir, que no ha tenido hijos o nulparas), ha aumentado el riesgo de cncer de mama, ya que ella nunca ha desarrollado lbulos Tipo 4. Si ms tarde tiene hijos, (despus de 30 aos de edad), ha aumentado el riesgo, ya que, la mayor parte de su vida menstrual, sus estrgenos han estado estimulando lbulos mamarios inmaduros tipo 1 y 2. Si tiene hijos en la adolescencia, ha disminuido el riesgo de cncer de mama, ya que su tejido mamario madur muy temprano en su vida reproductiva, formando lbulos de tipo 4. Si una mujer practica la lactancia materna, a menudo tiene ciclos anovulatorios (en el que los estrgenos permanecen bajos) o no tiene menstruaciones por completo. Ha disminuido el riesgo debido a dos factores: menor exposicin a la los estrgenos, y maduracin del tejido mamario a lbulos tipo 4. El riesgo disminuye en proporcin a la duracin de la lactancia materna. Los factores de riesgo de exposicin a los estrgenos y la inmadurez de la mama tambin pueden actuar en concierto con otros, causando un mayor riesgo. Por ejemplo, si una adolescente, que no ha tenido un embarazo a trmino, (ella es nulpara), usa las pldoras anticonceptivas, su riesgo de cncer de mama es mucho mayor de lo que es para una mujer que ha tenido varios hijos y despus vuelve a tomar pldoras. Una mujer embarazada aumenta un 2,000 por ciento su nivel de estrgenos para finales del primer trimestre. Si su embarazo llega a trmino, tendr un bajo riesgo de cncer de mama debido el desarrollo de la madurez completa del seno. Si el embarazo termina antes de las 32 semanas, por parto prematuro o por aborto inducido, tendr un mayor riesgo ya que no obtendr el beneficio de la maduracin completa de la mama, sino que se queda con ms sitios para que el cncer de mama pueda iniciarse. Abortos espontneos en el primer trimestre no aumentan el riesgo de cncer de mama, ya que estn asociados con bajos niveles de estrgeno. El fumar cigarrillos antes de tener un embarazo a trmino, puede aumentar de una forma sustancial el riesgo de cncer de mama en las adolescentes, porque su lbulos mamarios son inmaduros y en rpido crecimiento.

Captulo 6 Edad y Duracin de Exposicin a los Carcingenos y el Riesgo de Cncer de Mama

La edad a la que se expone a una mujer a agentes carcingenos o promotores del cncer tambin afecta en gran medida el riesgo de formacin de las clulas cancerosas. Durante la pubertad, cuando las clulas estn creciendo activamente, rpidamente hacen copias del ADN, por lo que las probabilidades de producir clulas cancerosas son mayores. Por ejemplo, cuando las adolescentes toman las pastillas anticonceptivas antes de tener un embarazo a trmino, incrementan este riesgo sustancialmente en, comparacin con el aumento de riesgo que sufren las

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mujeres en la dcada de sus veinte aos, cuyos pechos ya no estn en crecimiento. La duracin de la exposicin tambin vara el riesgo de formacin del cncer. Los estudios demuestran que las mujeres que toman pastillas anticonceptivas por largo tiempo, tienen un riesgo ms alto de tener cncer de mama. Por ejemplo, las mujeres que toman pldoras anticonceptivas durante dos aos, slo pueden tener un pequeo aumento en el riesgo de cncer de mama, pero tomadas por ms de 4 aos, el riesgo es significativamente mayor. Cuanto ms larga sea la exposicin a niveles elevados de estrgeno, su riesgo ser mayor. En la Terapia de Reemplazo Hormonal, usar estrgenos despus de la menopausia, de 1 a 2 aos, no aumenta significativamente el riesgo de cncer de mama. Sin embargo, una mujer que ha usado terapia de reemplazo hormonal durante muchos aos, especialmente si ella no ha tenido un embarazo a trmino y que haba tomado las pldoras anticonceptivas la mayor parte de su vida, tendr mucho mayor riesgo de cncer de mama. Las mujeres que estn expuestas a agentes carcingenos conocidos, como los benzopirenos en el humo del cigarrillo o los estrgenos en las pldoras anticonceptivas son ms propensas a desarrollar cncer si no han madurado en sus glndulas mamarias los lbulos del tipo 1 y tipo2, a lbulos maduros Tipo 4. Cuando los lbulos Tipo 4 tienen su regresin despus del destete, se convierten en lbulos maduros Tipo 3, resistentes al cncer. Esta maduracin se produce sustancialmente mucho despus de las 32 semanas en el curso de un embarazo a trmino. Este es porque los lbulos de tipo 1 y 2, replican ms rpidamente su ADN y se multiplican por divisin de sus clulas que antes que maduren los lbulos Tipo 3. Las clulas se dividen ms rpidamente y as tambin, replican el ADN, dando ms posibilidades de que ocurra una mutacin o se formen clulas cancerosas. Hay un momento crtico en la vida de una mujer, entre la menarquia, cuando tiene su primera menstruacin, y cuando ha finalizado su primer embarazo a trmino, perodo en el cual es ms susceptibles a los carcingenos. Esto se llama la ventana de vulnerabilidad. Esto se debe a que tiene un mayor porcentaje de lbulos mamarios inmaduros. Cuanto ms corto sea este perodo de tiempo, menor ser el riesgo, cuanto ms tiempo pase, mayor es el riesgo.

Captulo 7 Historia Reproductiva y Riesgo de Cncer de Mama

Durante un embarazo normal, los niveles de estrgeno aumentan 2,000% al final del 1er trimestre. Durante la primera mitad del embarazo, los senos crecen y doblan su volumen porque producen ms lbulos de tipo 1 y 2 donde se sabe que comienza el cncer ductal y lobulillar, respectivamente. Durante la segunda mitad del embarazo, las mamas maduran completamente los lbulos de tipo 4, para que a las 32 semanas una cantidad suficiente de tejido mamario sea madurado, por lo que el riesgo de la madre de tener cncer de mama continuar disminuyendo

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hasta las 40 semanas, perodo del embarazo a trmino. Si un embarazo termina antes de tiempo, entre las semanas 32 y 37, se alcanza aproximadamente el 90% de la reduccin de los riesgos que ofrece un embarazo de 40 semanas. Durante la fase de crecimiento del embarazo, el pecho se se siente en doloroso y sensible. A veces, una mujer sufre un aborto espontneo durante el primer trimestre. Estos abortos involuntarios (abortos espontneos) no aumentan el riesgo de cncer de mama, ya que estn asociados con bajos niveles de estrgeno que no producen el crecimiento de la mama. Aproximadamente el 23% de todas las concepciones terminan en abortos espontneos y aproximadamente el 90% de los abortos espontneos se producen en el primer trimestre. Muchas veces las mujeres que abortan dicen que nunca se sintieron embarazadas debido a que sus senos no cambiaron y que no sintieron nuseas como consecuencia de los niveles altos de estrgenos. Sin embargo, abortos involuntarios en el segundo trimestre puede aumentar el riesgo. Un aborto involuntario durante el primer trimestre es una situacin bastante diferente del aborto provocado de un embarazo normal en su efecto sobre los senos de la mujer. Cuanto ms tiempo una mujer est embarazada antes de un aborto inducido, mayor es el riesgo de cncer de mama. Esto se debe a los altos niveles de estrgenos del primer y segundo trimestres que causan el crecimiento de lbulos tipo 1 y 2 de la mama. Cuando el embarazo termina antes que la mayora de los lbulos mamarios lleguen a la plena madurez, alrededor de 32 semanas, la mama queda con ms lugares para que se desarrolle el cncer, que cuando su embarazo comenz. Por lo tanto, est en mayor riesgo. Sus pechos no maduran a lbulos tipo 4, lo que habra ocurrido en el 3er trimestre, lo que le habra disminuido el riesgo. Este riesgo es especialmente alto en adolescentes que tienen un aborto a finales del primer o segundo trimestre y para aquellas mujeres que nunca han tenido un hijo, ya que sus pechos nunca maduraron. Las mujeres que han tenido un aborto inducido o parto prematuro antes de las 32 semanas pueden reducir sustancialmente el riesgo si llegan a completar posteriormente, un embarazo de al menos 32 semanas, especialmente cuando son jvenes. Se conoce que los nacimientos prematuros ocurridos antes de las 32 semanas tienen el doble de riesgo de desarrollar cncer de mama, debido a que dejan en estas madres ms lugares para los para que comience un cncer de mama. El aborto inducido, sobre todo en las adolescentes, tambin aumenta el riesgo de parto prematuro en embarazos posteriores. Esto aumenta ms el riesgo de cncer de mama de la madre, as como el riesgo de parlisis cerebral en los nios nacidos prematuramente. En un estudio de gran seriedad, se inform, que la relacin de adolescentes que abortaban su primer embarazo, y adems tenan una historia familiar de cncer de mama, su riesgo relativo fue infinito, ya que todas las 12 mujeres de este estudio desarrollaron cncer de mama a la edad de 45 aos. Esto no significa que cada adolescente que tiene un aborto y un historial familiar de cncer de mama va a contraer cncer de mama a la edad de 45 aos. Sin embargo, demuestran un alto riesgo.

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Captulo 8 Embarazo y Riesgo de Cncer de Mama

Una mujer puede quedar embarazada despus de que una clula de cncer se ha formado en su seno, clula que puede haber estado inactiva durante muchos aos. Al inicio del embarazo, incluso antes de que el embrin se implante en el tero, aumentan los niveles de estrgenos en la mujer, y esto puede estimular el crecimiento de clulas latentes hasta desarrollar un cncer clnicamente detectable. Esto explica el ligero, temporal incremento del riesgo de cncer mamario en el perodo post parto de las mujeres mayores de 25 aos. Pero algunas veces, el cncer latente puede crecer y hacerse detectable mientras la mujer est embarazada, situacin que se conoce como cncer de mama gestacional. A menudo los mdicos recomiendan un aborto teraputico para terminar el embarazo lo ms rpido posible, a fin de dar una quimioterapia agresiva en contra del cncer y as maximizar la supervivencia de la mujer. Sin embargo, muchas dcadas de experiencia clnica han demostrado lo contrario. Los chances de supervivencia de una mujer son maximizados si se le permite llevar su embarazo a trmino. Dosis fuertes de quimioterapia pueden ser dadas sin peligro para el beb, siempre que el embarazo haya sobrepasado el primer trimestre. An en casos en que mujeres premenopusicas han sido tratadas por cncer de mama, el tener un embarazo a trmino disminuye el riesgo de recurrencia del cncer. Algunas veces, una mujer se da cuenta de que el nio que lleva en su vientre trae un problema de desarrollo que no permitira que sobreviva mucho tiempo despus del nacimiento y el aborto o la induccin de un parto prematuro pueda ser recomendado. Sin embargo, el llevar el nio a trmino puede disminuir el riesgo de tener cncer de mama en el futuro, en tanto que el aborto aumenta este riesgo. Existen programas perinatales en hospicios de organizaciones que se especializan en servicios de adopcin para nios discapacitados, como casos de Sndrome de Down, y organizaciones que apoyan a las familias de estos infantes.

Captulo 9 La radiacin y el Riesgo de Cncer de Mama

Se sabe que las dosis altas de radiacin aumentan el riesgo de cncer de mama. La exposicin a la radiacin de la bomba atmica de Hiroshima caus aumento de la incidencia de cncer de mama, especialmente en las mujeres expuestas durante la adolescencia, cuando sus clulas mamarias eran muy inmaduras. Repetidas exposiciones a rayos X para el tratamiento de la tuberculosis, la mastitis posparto, el acn en el pecho y seguimiento del tratamiento de la escoliosis aumenta el riesgo. El tratamiento por radiacin al pecho de jvenes con enfermedad de Hodgkin, con el fin de salvarles la vida, aumenta el riesgo de cncer de mama.

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La cantidad de radiacin necesaria para causar el cncer de mama es de 100 a 450 rads, (un rad es una medida de dosis de radiacin). Afortunadamente, con las mamografas de hoy, los senos estn expuestos a slo 0,25 rads. Por lo tanto, se estima que una mujer tendra que tomarse al menos 400 mamografas para aumentar su riesgo absoluto de cncer de mama.

Captulo 10 Genetica y Riesgo de Cncer de Mama

Solamente el 5-10% de todos los casos de cncer de mama son verdaderamente causados por un gen de cncer de mama. Por ejemplo, los genes BRCA 1 y 2 son transmitidos de padres a hijos. Usualmente estos genes son la causa de cnceres antes de la menopausia en madres, hijas y tambin en hombres. Existen alrededor de 1.200 casos de cncer de hombre al ao. Tambin es posible tener una historia familiar de cncer sin la herencia de estos genes alterados. Sin embargo, otras caractersticas hereditarias, tales como tener una menarqua temprana, o como su hgado procesan los estrgenos, puede hacer que usted tenga un alto riesgo. Teniendo algn tipo de historia familiar, puede incrementar el efecto de otro factor de riesgo conocido. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad mamaria proliferativa benigna, usted tiene un riesgo. Y si usted tiene una historia familiar de cncer de mama, su riesgo es ms alto.

Captulo 11 Hormonas para el Control Natal, Terapia de Reemplazo Hormonal y Riesgo de Cancer de Mama.
Dos vas muy comunes por lo que las mujeres son expuestas a tratamiento con hormonas, son a travs de medicamentos anticonceptivos y terapia de reemplazo hormonal (TRH) despus de la menopausia. Actualmente est bien establecido que los medicamentos usados en el control natal (anticonceptivos esteroideos) aumentan el riesgo de cncer de mama, especialmente si son tomadas antes de tener un embarazo a trmino, cuando las clulas mamarias an estn inmaduras. La pldoras anticonceptivas son muy usadas por mujeres jvenes. En un estudio se report, que las mujeres que haban usado pldoras anticonceptivas antes de cumplir los 20 aos de edad, tuvieron incrementaron diez veces el riesgo de cncer de mama. En cuanto mas tiempo son usadas las pldoras, el riesgo es ms alto. Los esteroides (hormonas) anticonceptivas aumentan el riesgo al ser administrada oralmente, (ejemplo, la pldora), por inyeccin (ejemplo, Depo Provera), implantes, a travs de la piel

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aplicando parches, con la aplicacin de un anillo intravaginal (ejemplo, Nuva Ring), o con un Dispositivo Intrauterino (DIU). An, las pldoras de dosis bajas de estrgenos han sido asociadas con alto riesgo de cncer de mama. Los llamados anticonceptivos de emergencia, o pldora de la maana siguiente, (ejemplo: Plan B, PPMS), estn compuestos de muy altas dosis de los mismos esteroides progestacionales sintticos que se encuentran en los anticonceptivos orales ordinarios. Aunque, solo progestinas, como en el caso de Depo Provera, son asociados con el aumento del riesgo del cncer de mama, se intenta que los anticonceptivos de emergencia, solo deban ser tomados en raras ocasiones. Es poco probable que dicho uso ocasional se tradujera en un aumento significativo del riesgo de cncer de mama. A pesar de esto, estas pldoras pueden actuar induciendo abortos muy tempranos, pero los estrgenos no suben a niveles muy altos hasta despus de la segunda semana de embarazo. Por lo tanto, se puede esperar, que los abortos inducidos por los "anticonceptivos de emergencias" no aumentan significativamente el riesgo de cncer de mama de la mujer. El efecto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) sobre el riesgo de cncer de mama depende del tipo de formulacin. Recuerde (captulo 4) que el efecto de los estrgenos como un mitgeno, depende de la presencia de alguna progesterona. Despus de la menopausia, cuando los ovarios dejan de producir estrgenos y progesterona, si una mujer toma 'slo estrgeno' como TRH, (generalmente una mezcla de derivados naturales de estrgenos), con la ausencia de progesterona de sus ovarios, es poco o ninguno el aumento del riesgo de cncer de mama. Sin embargo, el estrgeno slo, acta como un mitgeno en el tero y aumenta el riesgo de cncer endometrial uterino, razn por la cual tpicamente se prescribe en mujeres a las que se les ha extirpado el tero. Cuando el tero est presente, muchos doctores prescriben TRH combinada (ejemplo: Cliane, Angelik, Prem-Pro), que tambin contienen una progestina sinttica. La TRH combinada disminuye el riesgo de cncer endometrial uterino, pero incrementa el riesgo de cncer de mama, tal como lo hacen los anticonceptivos hormonales. Es muy importante saber, que los estrgenos actan como mitgenos ms temprano en las mujeres de edad que tengan anomalas precancerosas, indetectables en sus pechos. El uso de la TRH puede estimular que estas clulas anormales crezcan y se hagan aparentes, determinando clnicamente la presencia del cncer en cuestin de meses. Esto qued demostrado recientemente a gran escala como una sustancial disminucin en la incidencia de cncer entre mujeres norteamericanas post-menopusicas en 2003-2004, despus de una fuerte disminucin en el uso de la TRH combinada en 2002-2003. Estos efectos dramticos an con el uso de los estrgenos naturales en la TRH, hacen eco a conclusiones anteriores sobre el efecto de incremento de riesgo cada vez mayor del potente estrgeno sinttico DES. Se ha visto incluso el incremento del cncer de mama en la mujer, cuyas madres tomaron el medicamento durante el embarazo, as como en ellas mismas. Al igual que otros medicamentos, las drogas y hormonas estrognicas debern ser usadas juiciosamente y por perodos cortos, para que puedan ser beneficiosos. Con el uso a largo plazo, ellos pueden incrementar significativamente el cncer de

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mama. Existen alternativas eficaces para el uso de estos medicamentos, los cuales no aumentan el riesgo de cncer de mama. Esto se discute en el Captulo 14.

Captulo 12 Lactancia Materna y Riesgo de Cncer de Mama

La lactancia maternal disminuye el riesgo de cncer de mama, porque hace posible que en algunos ciclos menstruales no exista la elevacin de los estrgenos antes de la ovulacin, no producindose sta, por lo que no se presentan los perodos menstruales. De esta manera, la mujer es expuesta a bajas cantidades de estrgenos, lo que hace que disminuya el riesgo de cncer de mama. Se sabe que la lactancia materna disminuye el riesgo de cncer de mama, proporcionalmente a la duracin total del tiempo de amamantamiento de los nios.

Captulo 13 Metabolismo y Riesgo de Cncer de Mama

El metabolismo se refiere a los procesos que producen cambios corporales debidos a la presencia de hormonas y de otros elementos qumicos. Estos procesos tambin involucran la eliminacin de estos elementos qumicos. Muchos de los estrgenos activos producidos por los ovarios, son transformados en el hgado a una forma inactiva, los cuales no causan que las clulas mamarias se dividan (mitosis). Pero algunos estrgenos son transformados en estrgenos de gran actividad que continan estimulando la divisin de las clulas mamarias. Los cuerpos de algunas mujeres producen altos niveles de estos estrgenos de gran actividad, por lo cual tienen un alto riesgo de desarrollar un cncer de mama Sin embargo, algunos alimentos que ingerimos, pueden afectar el metabolismo de los estrgenos. Por ejemplo, el indol-3-carbinol, una sustancia que se encuentra en los vegetales crucferos, se convierten en DIM (diindolylmetano) en el estmago. Esto causa una elevada produccin de metabolitos inactivos de estrgenos, disminuyendo el riesgo de cncer de mama. Por inhibir la funcin heptica, el alcohol deprime la habilidad del cuerpo para cambiar el estrgeno a una forma inactiva, por consiguiente aumenta el riesgo. Las mujeres aumentan su riesgo cuando sus cuerpos crean mas metabolitos activos de estrgenos.

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Captulo 14 Dieta y Estilo de Vida y Riesgo de Cncer de Mama

Nuestro estilo de vida, las decisiones que tomamos en lo que concierne a lo que consumimos, los hbitos que mantenemos, como controlamos nuestra fertilidad y la decisin de cuando tener un nio, cuanto ejercicio hacemos y an mas, cunto tiempo estaremos en la escuela y luego, la decisin de elegir nuestra carrera, tienen influencia en nuestro riesgo de tener cncer de mama. Dieta Las dietas que son altas en fitoestrgenos, especialmente en la adolescencia, tienen bajo riesgo para cncer de mama. Los fitoestrgenos son estrgenos vegetales que pueden bloquear nuestros receptores estrognicos. Estos fitoestrgenos no estimulan la proliferacin de nuestras clulas mamarias a como lo hacen los estrgenos que producen nuestros propios cuerpos. Las adolescentes que ingieren productos de soya, tienen ndices bajos de cncer de mama. Los fitoestrgenos se encuentran en muchos vegetales (legumbres, linaza). El Indol-3-carbinol se encuentra en los vegetales crucferos, como la coliflor y el brcoli. Estos qumicos se convierten en el estmago en DIM, que hace3 que los estrgenos sean metabolizados en formas inactivas de estrgenos que no estimulan la proliferacin del tejido mamario, y por lo tanto disminuyen el riesgo de cncer de mama. DIM es tambin ampliamente disponible en forma de pldoras como un suplemento nutricional. Pases que tienen en sus dietas altas cantidades de cidos grasos omega-3, los cuales se encuentran en peces de aguas profundas, tienen poblaciones que desarrollan ms canceres de mamas en la tercera edad, que pases con dietas bajas en estos aceites. Se ha encontrado que el aceite de oliva disminuye el riesgo de cncer de mama en las mujeres postmenopusicas. Aceite de Canola, de semilla de girasol y de nuez tambin son ricos en cidos grasos omega-3. Una dieta muy alta en caloras, que lleve a la obesidad, incrementa el riesgo de cncer de mama. La obesidad postmenopusica aumenta el riesgo de cncer de mama porque el sistema enzimtico de aromatasa en las clulas grasas, hacen que se produzcan ms estrgenos. Nias obesas que inician sus ciclos menstruales a temprana edad, tambin incrementan el riesgo de cncer de mama. El tomar bebidas alcohlicas en cualquier forma, cervezas, vinos o espirituosas, incrementa el riesgo de cncer de mama a travs de su efecto sobre el hgado. El hgado metaboliza los estrgenos y los puede cambiar a una forma inactiva. Un hgado lesionado por el alcohol permite que los estrgenos incrementen sus niveles y provoquen estimulacin de la mama. Por ejemplo, los hombres alcohlicos desarrollan crecimiento del tejido mamario, llamado ginecomastia, debido a elevados niveles de estrgenos.

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Estilo de vida y hbitos Estudios recientes sugieren que fumar cigarrillos antes de tener un hijo especialmente entre adolescentes tambin incrementa substancialmente el riesgo de cncer mamario premenopusico. Los Benzopirenos del humo del cigarrillo actan directamente como carcinognico de las capas celulares de los ductos mamarios. El ejercicio tambin es importante para reducir el riesgo de cncer de mama. Total o moderado ejercicio puede reducir el riesgo de cncer de mama en un 30%. El ejercicio tambin puede prevenir la obesidad, la cual incrementa el cncer de mama. El ejercicio puede retardar el inicio del primer ciclo menstrual, la menarqua, lo cual tambin disminuye el riesgo de cncer de mama. Tambin el ejercicio puede provocar ciclos anovulatorios, y por consiguiente, ciclos menstruales con baja produccin de estrgenos, disminuyendo el riesgo. El mtodo que la mujer elige para controlar su fertilidad, tambin tiene grandes efectos en su riesgo de cncer mamario. Mientras los medicamentos esteroideos sintticos usados en las pldoras anticonceptivas, en los parches, anillos vaginales, DIUs, o progestinas inyectables, pueden aumentar el riesgo de cncer de mama arriba de 1.000%, segn muestra un estudio, mientras que el uso del reconocimiento de la fertilidad para tener una Planificacin Natural de la Familia (PNF), no causa ningn incremento en el riesgo de cncer de mama. Este sistema ensea a la mujer a reconocer sus das frtiles a travs de sentir los cambios que sufre su propio cuerpo durante sus das en que es frtil o infrtil durante su ciclo menstrual. Muchos estudios muestran las tasas de eficacia que tiene la PNF, que son similares a las que presentan las pldoras, sin el costo de efectos indeseables o adversos. PNF NO es el mtodo del Ritmo y puede ser usado efectivamente por mujeres con ciclos menstruales regulares o irregulares. Hay varios mtodos PNF ampliamente usados, incluyendo el METODO DE OVULACION BILLING, y la NaProTecnologa, la cual est basada en el Modelo Creighton. Estos mtodos tambin son usados por mujeres que tienen problemas de infertilidad y que quieren evitar el uso de drogas de fertilidad, como el citrato de clomifenos (Clomid). La edad que la mujer elige para tener su primer hijo, tambin determina el riesgo de cncer de mama. Comparando mujeres que han tenido su hijo a los 30 aos a una mujer que ha tenido su primer embarazo a trmino antes de los 20 aos, se encuentra que sta tiene solamente una tercera parte del riesgo de tener cncer de mama. Por haber tenido nios al inicio de su vida reproductiva, la mujer reduce grandemente el riesgo de cncer de mama. Tambin la mujer evita el riesgo de infertilidad, el cual aumenta a medida que pasan los aos, al tener sus hijos en la juventud. Evitando la infertilidad, la mujer evita exponerse a medicamentos hormonales de fertilidad. Eligiendo terminar un embarazo por medio de un aborto provocado, especialmente en su primer embarazo, una adolescente incrementa significativamente su riesgo de cncer de mama. Dar el pecho al hijo, tambin disminuye el riesgo de cncer de mama. La lactancia madura totalmente la mama, y a menudo produce ciclos anovulatorios. Un estatus socioeconmico alto y un alto nivel de educacin, tambin estn presentes en asociacin con alto riesgo de cncer de mama. Mujeres que tienen un alto nivel

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socioeconmico, generalmente tienen hijos en perodos tardos de su vida reproductiva o permanecen sin hijos, que un riesgo bien establecido para el cncer de mama. Mujeres que adquieren altos niveles de educacin a travs de la Universidad o a nivel de Postgrado, tambin tienden a retrasar su maternidad o se quedan sin hijos. Ellas comnmente lo consiguen a travs del uso de hormonas para el control natal (esteroides anticonceptivos en pldoras, parches o formas inyectables). En 1975 solamente 10% de las mujeres entre 40 y 45 aos no tenan hijos. Ahora esta cifra es del 18% de acuerdo a los datos del Censo 2000 de los Estados Unidos de Norteamerica. Haciendo eleccin informada sobre cuidados de la salud No tome hormonas por condiciones que no son necesariamente anormales, tales como ciclos menstruales irregulares en adolescentes. De hecho, las adolescentes que no tuvieron ciclos menstruales regulares hasta 5 aos despus de la menarqua, tienen una disminucin en el riesgo de cncer mamario en comparacin con aquellas que tuvieron sus ciclos regulares despus de la menarqua. No tome hormonas como tratamiento de enfermedades que tengan otros tratamientos no hormonales e igualmente efectivos. Actonel, Fosamax, Protelos, suplementos de calcio y ejercicio, pueden reducir la osteoporosis sin la necesidad de estrgenos. La Dehidroepiandrosterona (DHEA), una sustancia intermedia del metabolismo normal de la glndula suprarrenal, pero que disminuye con la edad, es ampliamente disponible como un suplemento nutricional. Mientras no sea por si misma una hormona activa, la DHEA puede ser convertida en hormona activa por ciertos tejidos. Por ejemplo, puede ser convertida a estrgeno por el tejido seo o vaginal, pero no por el tejido uterino. Esto no incrementa el riesgo de cncer uterino, pero si puede prevenir o revertir la prdida sea y otros sntomas menopusicos. (DHEA no puede ser convertida a testosterona por el tejido muscular o causar un incremento en la masa muscular). El Acn puede ser tratado con antibiticos. Hay mtodos efectivos para el espaciamiento de los nacimientos, (como los vistos en PNF) que no utilizan hormonas. Los dolores menstruales pueden ser tratados con Antiinflamatorios no esteroidesos (AINE), con medicamentos como el ibuprofeno.

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Captulo 15
Factores que Aumentan y Disminuyen el Riesgo de Cncer de Mama Factores que INCREMENTAN el Riesgo de Cncer de Mama
Factor Alcohol Enfermedad proliferativa benigna de mama Genes BRCA Tabaquismo Esteroides Anticonceptivos (pldoras, parches, anillos vaginales, DIUs con estrgenos o formas inyectables) Menarquia temprana Sexo femenino Grupo socioeconmico alto Alta educacin Tratamiento de Reemplazo Hormonal (TRH) Aumento de edad Mecanismo Aumenta la exposicin a los estrgenos por dao heptico Como resultado de incremento a la exposicin de estrgenos Defectos hereditarios en genes de defensa contra el cncer Daos al ADN a causa de los Benzopirenos Incremento a la exposicin de estrgenos

Aborto Inducido (provocado)

Maternidad tarda (despus de los 30 aos

Menopausia tarda Nuliparidad (nunca ha salido embarazada) Parto prematuro antes de las 32 semanas Obesidad post-menopusica Radiacin Aborto espontneo del segundo trimestre

Incremento a la exposicin de estrgenos Incremento a la exposicin de estrgenos Retardar la maternidad Retardar la maternidad Incremento a la exposicin de estrgenos Premenopausia: Incremento a la exposicin de estrgenos Postmenopausia: Por dao de la funcin inmune Lleva a aumentar el nmero de lbulos mamarios inmaduros e incrementa el riesgo de nacimientos prematuros. Incrementa la exposicin a los estrgenos. Incrementa la exposicin a los estrgenos de los lbulos de Tipo 1 y 2 antes del primer nacimiento; abre una ventana amplia de susceptibilidad. Incremento a la exposicin de estrgenos No ocurre la maduracin de los lbulos mamarios Lleva aumentar el nmero de lbulos mamarios inmaduros. Incrementa la exposicin a los estrgenos. Incrementa la exposicin a los estrgenos Daos al ADN Lleva a incrementar el nmero de lbulos mamarios inmaduros

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Factores que Disminuyen el Riesgo de Cncer de Mama Factor Lactancia Materna Vegetales crucferos (ej., brocoli, coles de Bruselas, o suplementos DIM) Menopausia temprana Ejercicio Maternidad (especialmente cuando ocurre en la juventud) Acidos grasos Omega 3 (ej., aceite de oliva, semilla de linaza, aceite de nuez) Ooforectoma (extirpacin de los ovarios) antes de la menopausia Isoflavonoides de la soya (fitoestrgenos) Mecanismo Disminuye la exposicin a estrgenos por la disminucin de los ciclos menstruales y/o ovulacin. Los Indol-3-carbinol, disminuyen la exposicin a los estrgenos, provocando que los estrgenos cambien de metabolitos activos estrognicos a inactivos. Disminucin a la exposicin de estrgenos. Disminucin a la exposicin a estrgenos Disminuye el nmero de lbulos mamarios inmaduros Factores no conocidos Disminuye la produccin de estrgenos Puden bloquear los receptores de estrgenos

Factores Que No Tienen Efecto sobre el Riesgo de Cncer de Mama

Factor Grasas saturadas Abortos espontneos en el primer trimestre

Razn El consumo de grasa saturadas no est relacionado con la obesidad No aumentan los niveles de estrgenos en la forma en que se encuentran en los embarazos saludables

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Captulo 16 Estrategias para Disminuir Su Riesgo de Cncer de Mama

Coma vegetales crucferos Los vegetales crucferos (ej., brcoli, coles de Bruselas, coliflor, berro, repollo y plantas de hojas comestibles) contienen altos niveles de indol-3-carbinol. Esta sustancia qumica es transformada a DIM en el estmago, provocando que el hgado forme mas metabolitos inactivos de los estrgenos, reduciendo de esta manera la exposicin a los estrgenos. El DIM tambin puede tomarse como un suplemento nutricional. Ingiera cidos grasos Omega 3 Estos cidos grasos esenciales, se en encuentran en el pescado y en muchos aceites vegetales. Las mujeres post-menopusicas que ingieren aceite de oliva cada da, reducen su riesgo de cncer de mama en un 25%. Los aceites vegetales ricos en cidos grasos omega-3, incluyen aceitesl de canola, linaza, nueces y de oliva. I ngiera productos de soya y vegetales que contengan fitoestrgenos. Un estudio sugiri que las adolescentes que ingieren productos de soya, pueden disminuir su riesgo de cncer de mama en el futuro. El frijol de soya contiene fitoestrgenos los cuales disminuyen la actividad de los estrgenos producidos por los ovarios. Otros vegetales tambin contienen fitoestrgenos. Limite las bebidas alcohlicas A mayor cantidad de alcohol que usted tome, mayor ser su riesgo de cncer de mama. Uso ocasional de bebidas alcohlicas no incrementa su riesgo; sin embargo, el tomar alcohol regularmente cada da, puede aumentar su riesgo.

Estrategias en su Estilo de Vida

Reducir su exposicin a los estrgenos Evite los tratamientos con hormonas esteroideas para la anticoncepcin a fin de minimizar el riesgo de cncer de mama. Esto incluye las pldoras anticonceptivas y parches, inyecciones e implantes hormonales. Mtodos para la regulacin de la fertilidad que no incrementen el riesgo de cncer de mama, pueden usarse; por ejemplo, planificacin natural de la familia (PNF). Evite la terapia de reemplazo hormonal (TRH) prolongada en la perimenopausia (alrededor de la menopausia) y en los sntomas de la postmenopausia a fin de minimizar el riesgo de cncer de mama. No se ha probado el beneficio de la TRH sobre el sistema cardiovascular. De hecho, actualmente hay fuerte evidencia reciente que la TRH aumenta el riesgo de enfermedad cardaca, hemorragia cerebral y demencia. Hay otros medicamentos disponibles, como el Fosomax,

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Actonel, Protelos, lo cuales pueden aumentar la densidad sea para el tratamiento y la prevencin de la osteoporosis. El suplemento nutricional DHEA tambin puede incrementar la densidad sea y aminorar otros sntomas menopusicos. No fume! Los Benzopirenos conocidos carcinogenticos en el humo del cigarillo daan el ADN e incrementan el riesgo de cnceres de mama, vejiga, cuello uterino y pulmonar. Ejercicio De una a tres horas de ejercicio a la semana pueden reducer su riesgo de cncer de mama en un 30%. Mujeres con entrenamiento intenso, pueden perder su ciclo menstrual o tener ciclos anovulatorios, y por consiguiente, estar expuesta a menor cantidad de estrgenos. El ejercicio tambin puede retrasar el inicio de la menarqua. Mantenga un peso corporal normal La obesidad despes de la menopausia incrementa el riesgo de cncer de mama porque las clulas del tejido graso producen estrgenos. La obesidad puede causar una menarqua temprana. Tenga a sus hijos en edades tempranas Tener a sus hijos tempranamente en la dcada de los 20 o en la adolescencia, disminuye el riesgo. Retrasando la maternidad despus de los 30 aos, incrementa sustancialmente el riesgo de cncer de mama. Dele el pecho a sus hijos Se conoce que la lactancia maternal disminuye el riesgo de cncer de mama en proporcin a la duracin total de la lactancia materna de todos los bebs. Evite los abortos inducidos (provocados) El haber tenido un aborto inducido o provocado, especialmente en la adolescencia o antes de tener un embarazo a trmino, incrementa el riesgo. Si ustad ha tenido un aborto, tomado anticonceptivos esteroideos (ej., la pldora) despus de un aborto, aumentar ms el riesgo. Sin embargo, si posteriormente tiene un beb y le da el pecho, entonces podr reducir el riesgo. Los abortos inducidos o provocados tambin aumentan el riesgo de partos prematuros (antes de las 32 semanas) en embarazos posteriores. Como muchos lbulos mamarios no maduran hasta las 32 semanas de gestacin, partos muy prematuros tambin incrementan el riesgo de cncer de mama, as como tambin aumentan el riesgo de parlisis cerebral en el recin nacido. Hay organizaciones en los Estados Unidos que se especializan en colocar a bebs con Sndrome de Down en familias que los reciben con amor en casos que sus madres no se sientan capaces de satisfacer las necesidades especiales que estos nios necesitan.

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Evite la induccin de partos prematuros Algunas mujeres son aconsejadas a interrumpir su embarazo cuando existe una anomala fetal no compatible con la vida despus del nacimiento, teniendo ella una induccin prematura de su trabajo de parto. Sin embargo, llevando a su nio a trmino, la madre se beneficia con la proteccin en contra del cncer de mama. Existen en Estados Unidos hospicios perinatales para estos nios, donde son atendidos despus del nacimiento. Tenga informacin sobre alternativas sobre los cuidados de su salud Use tratamientos no hormonales que estn disponibles para tratar la osteoporosis, acn o reglas dolorosas. Use la planificacin natural de la familia (PNF) para el espaciamiento de sus embarazos en vez de pldoras anticonceptivas, parches o inyecciones.

En Resumen
Hay muchas maneras por las cuales la mujer puede reducer su riesgo de cncer de mama, a travs de evitar el uso de medicamentos y hormonas innecesarias y tener cambios en su alimentacin y estilo de vida. Los hallazgos de cncer de mama por mamografa cuando son pequeos, aumento la supervivencia de las mujeres. Pequeos tumores usualmente son mas diferenciados y tienen menos posibilidades de extenderse a los ndulos linfticos.

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Glosario
Aborto espontneo Aborto inducido Arimidex Aromatasa Carcingeno o iniciador de cncer Ciclo Menstrual Anovulatorio DHEA Es la prdida natural de un embarazo, sin que medien medios artificiales Terminacin del embarazo por procedimientos quirrgicos o medicamentosos Ejemplo de un medicamento que bloquea la enzima aromatasa Enzima responsible de la produccin de estrgenos presente en los ovarios y tambin en el tejido graso Un agente que causa que una clula normal se transforme en una clula cancerosa Ciclo menstrual en la que no se libera el vulo, por lo cual se producen niveles bajos de estrgenos. Dehidroepiandroterona, un producto adrenal inactivo, el cual declina con la edad. Puede ser convertido en estrgeno en el hueso y en el tejido vaginal, y puede ser usado para tratar los sntomas menopusicos Maduracin de clulas, de clulas inmaduras susceptibles al cncer, a clulas maduras resistentes al cncer Diindolilmetano, un metabolito de indol 3 carbinol (proveniente de vegetales crucferos), el cual ayuda a la inactivacin de los estrgenos Tejido mamario que ha tenido un crecimiento "exagerado". Ej., la hiperplasia ductal, la cual consiste en muchas capas de clulas que se forman desde una sola capa Los tipos principales de hormonas sexuales esteroideas femeninas, principales responsables del crecimiento mamario Una parte de AND en el ncleo de las clulas que controla un carcter hereditario Defecto gentico que puede herederse y que aumenta el riesgo de Cncer de Mama Crecimiento exagerado de clulas normales (ver diagrama de captulo 4) Crecimiento de clulas anormales dentro de los ductos mamarios. (ver diagrama en captulo 4 Conducto lcteo rodeado de sus conductillos; Las glndulas que producen la leche

Diferenciacin

DIM

Enfermedad mamaria proliferativa Estrgenos

Gen Gen BRCA Hiperplasia Hiperplasia ductal atpica Lbulo

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Maduracin de lbulos mamarios

El desarrollo de lbulos y estructuras celulares inmaduras primitivas presentes al nacimiento que son incapaces de producir leche y que son muy susceptibles a los carcingenos, en clulas maduras avanzadas, capaces de producir leche y ms resistentes a la carcinognesis. Estudio de tejidos blandos de la mama hecho por Rayos X para detectar cnceres Edad en la que se inicia el primer perodo menstrual Edad en la que se suspenden los perodos menstruales por 12 meses consecutivos debido al cese de la actividad ovrica Mecanismo por el cual el cuerpo cambia, procesa y elimina las hormonas y otras sustancias qumicas del organismo. Ej., los convierte en metabolitos Agente que causa mitosis El proceso mediante el cual, una clula se divide y se producen dos clulas Nunca ha tenido un parto Los aos que preceden a la menopausia cuando los perodos menstruales son regulares Existen muchos mtodos por los cuales una mujer aprende a reconocer los cambios que ocurrren en su cuerpo, que le permite saber cuales son sus pocos das frtiles durante su ciclo menstrual (ej., tipo de moco cervical y temperatura basal) PNF no es el "mtodo del ritmo". La hormona esteroidea que se produce para mantener el embarazo, y permite el efecto mitognico de los estrgenos Cualquier sustancia que acta como la progesterona Multiplicacin de clulas a consecuencia de la mitosis Un mitgeno que estimula a las clulas cancerosas a crecer ms rpido Lugar en las clulas en donde los estrgenos pueden adherirse, estimulando los cambios y crecimiento de las clulas

Mamografa Menarquia Menopausia

Metabolismo

Mitgeno Mitosis Nulpara Perimenopausia Planificacin Natural de la familia (PNF)

Progesterona

Progetgeno Proliferacin Promotor de Cncer

Tamoxifeno

Ejemplo de un medicamento que bloquea los receptores de estrgenos

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Referencias Bibliogrficas
Captulo 2 Entendiendo Qu Significa Riesgo
1. Feuer EJ, Wun LM, Boring CC, et al. The lifetime risk of developing breast cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:892-897. 2. Howe HL, Wingo PA, Thun MJ, et al. Annual report to the nation on the status of cancer (1973-1998), featuring cancers with recent increasing trends. J Natl Cancer Inst 2001;93:824-42.

Captulo 3 - Entendiendo el Cncer de Mama, Cancergenos y Promotores

1. Bland KI, Copeland EM. The Breast: Comprehensive management of benign and malignant diseases, 3rd ed. Saunders 2004;v1:499-535.

Captulo 4 Exposicin a los Estrgenos y Riesgo de Cncer de Mama

1. Bernstein L, Ross R. Endogenous hormones and breast cancer risk. Epidemiol Rev 1993;15:48-62. 2. Liehr JG. Is estradiol a genotoxic mutagenic carcinogen? Endocrine Rev 2000;21(1):40-54. 3. Potten CS, Watson RJ, Williams CT, et al. The effect of age and menstrual cycle upon proliferative activity of the normal human breast. Br J Cancer 1988;58:163-168. 4. Russo IH, Calaf G, Russo J. Hormones and proliferative activity in breast tissue. In Stoll BA (ed). Approaches to Breast Cancer Prevention. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers 1990;35-57. 5. Writing group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321-33. 6. Yager JD, Davidson NE. Estrogen carcinogenesis in breast cancer (Review) N Engl J Med 2006;354:270-82.

Captulo 5 - Madurez de la Mama y el Riesgo de Cncer de Mama

1. Russo J, Reina D, Frederick J, et al. Expression of phenotypical changes by human breast epithelial cells treated with carcinogens in vitro. Cancer Res 1988;48:2837-2857. 2. Russo J, Russo IH. Development of the human mammary gland. In Neville MD, Daniel C (ed). The Mammary Gland, Plenum, NY 1987:67-93. 3. Vorherr H. The Breast, Academic, New York 1974:1-18.

32

Captulo 6 - Edad y duracin de Exposicin a carcingenos y el Riesgo de Cncer de Mama

1. Band PR, et al. Carcinogenic and endocrine disrupting effects of cigarette smoke and risk of breast cancer. Lancet 2002;360:1044-1049. 2. MacMahon B, et al. Age at first birth and breast cancer risk. Bull Wld Health Org 1970;43:209-221.

Captulo 7 - Historia Reproductiva y el Riesgo de Cncer de Mama

1. Behrman RE, et al. Preterm birth: Causes, consequences and prevention. Washington, DC: National Academies Press, 2006. 2. Brind J, Chinchilli VM, Severs WB, Summy-Long J. Induced abortion as an independent risk factor for breast cancer: a comprehensive review and metaanalysis. J Epidemiol Community Health 1996;50:481-496. 3. Daling JR, Malone DE, Voigt LF, White E, Weiss NS. Risk of breast cancer among young women: relationship to induced abortion. J Natl Cancer Inst 1994;86:1584-1592. 4. Kelsey JL, Gammon MD, John EM. Reproductive factors and breast cancer. Epidemiol Rev 1993;15:233-243. 5. Henderson BE, Ross R, Bernstein L. Estrogen is a cause of human cancer: The Richard and Hilda Rosenthal Foundation Award Lecture. Cancer Res 1988;48:246-53. 6. MacMahon B, Trichopoulos D, Brown J. Age at menarche, urine estrogens and breast cancer risk. Int J Cancer 1982;30:427-431. 7. Melbye M, et al. Preterm delivery and risk of breast cancer. Bri J Cancer 1999;80:609-13. 8. Potten CS, Watson RJ, Williams CT, et al. The effect of age and menstrual cycle upon proliferative activity of the normal human breast. Br J Cancer 1988;58:163-168.

Captulo 8 - Embarazo y el Riesgo de Cncer de Mama

1. Clark RM, Chua T. Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Clin Oncol 1989;1:11-18. 2. Hoeldke N, Calhoun BC. Perinatal hospice. Am J Obstet Gynecol 2001;185:525-9. Also see websites: www.aaplog.org/perinatalhospice.htm, www.prenatalpartnersforlife.org. 3. Lambe M, Hsieh C-c, Trichopoulos D, et al. Transient increase in the risk of breast cancer after giving birth. N Engl J Med 1994;331:5-9.

Captulo 9 - Radiacin y el Riesgo de Cncer de Mama

1. Hancock S, Tucker M, Hoppe R. Breast cancer after treatment of Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst 1993;85:25-31. 2. Miller AB, Howe GR, Sherman GJ, et al. Mortality from breast cancer after irradiation during fluoroscopic examination in patients treated for tuberculosis. N Eng J Med 1989;321:1285-1289.

33

11/01/2011 Breast Cancer: Risks and Prevention Bo http://bcpinstitute.org/booklet4.htm 31/33 3. Tokunaga M, Land C, Tokuoka S, Nishimori I, Sodes, M, Akiba S. Incidence of female breast cancer among atomic bomb survivors 1950-1985. Radiat Res 1994;138:207-223.

Captulo 10 - Gentica y el Riesgo de Cncer de Mama

1. Newman B, Mu H, Batler LM, Millikan RC, Moorman PG, King MC. Frequency of breast cancer attributable to BRCA1 in a population-based series of American women. JAMA 1998;279:915. 2. Shubert ER, Lee MY, Mefford HC, et al. BRCA2 in American families with four or more cases of breast or ovarian cancer: recurrent and novel mutations, variable expression, penetrance, and the possibility of families whose cancer is not attributable to BRCA1 or BRCA2. Am J Hum Genet 1997;60:1031.

Captulo 11 - Anticonceptivos Hormonales y Terapia de Reemplazo Hormonal y el Riesgo de Cncer de Mama

1. Cogliano V, Grosse Y, Baan R., et al. Carcinogenicity of combined oestrogenprogestagen contraceptives and menopausal treatment. Lancet Oncol 2005;6:552-2. 2. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer - from 54 epidemiologic studies. Lancet 1996;47:1713-1727. 3. Kahlenborn C, Modugno F, Potter DM, Severs WB. Oral contraceptive use as a risk factor for premenopausal breast cancer: A meta-analysis. Mayo Clin Proc 2006;81:1290-1302. 4. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, et al. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med 2007;356:1670-74. 5. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-33. 12 Lactancia y el Riesgo de Cncer de Mama

Captulo 12 - Lactancia y el Riesgo de Cncer de Mama

1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50,302 women with breast cancer and 96,973 women without the disease. Lancet 2002;360:187-95. 2. Newcomb PA, Storer BE, Longnecker MP, et al. Lactation and a reduced risk of premenopausal breast cancer. N Engl J Med 1994;330:81-87. 3. Romieu I, Hernandez-Avila M, Lozcano E, et al. Breast cancer and lactation history in Mexican women. Am J Epidemiol 1996;143:543-552.

34

Captulo 13 Metabolismo y Cncer de Mama

1. Cavalieri EL, et al. Molecular origin of cancer: catechol estrogen-3-4 quinones as endogenous tumor initiators. Proc Natl Acad Sci USA September 1997; 94:10937-10942. 2. Yager JD, Lieker JG. Molecular mechanism of estrogen carcinogenesis. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996;136:203-232.

Captulo 14 Dieta, Estilo de Vida y Cncer de Mama

1 Hilgers TW, Stanford JB. Creighton Model NaProEducation Technology for avoiding pregnancy. Use effectiveness J Reprod Med 1998;43:495-502. Also see the following websites: www.NaProTechnology.com and www.woomb.org. 2. Khuder SA, Mutgi AB, Nugent S. Smoking and breast cancer: a meta-analysis. Rev Environ Health. 2001;16:253-61. 3. Labrie F, et al. Effect of 12-month dehydroepiandrosterone replacement therapy on bone, vagina, and endometrium in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3498-3505. 4 . Orentreich N, Brind JL, Rizer RL and Vogelman JH. Age changes and sex differences in serum dehydroepiandrosterone sulfate concentrations throughout adulthood. J Clin Endocrinol Metab1984;59:551-55). 5. Schmidt PJ, et al. Dehydroepiandrosterone monotherapy in midlife-onset major and minor depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:154-62.

Captulo 16 Estrategias Para Bajar el Riesgo de Su Cncer de Mama

1. Auborn KJ, Fan S, Rosen EM, et al. Indole-3-carbinol is a negative regulator of estrogen. J Nutr 2003;133:2470S-2475S. 2. Fowke JH, et al. Brassica vegetable consumption shifts estrogen metabolism in healthy postmenopausal women. Cancer Epidemiol, Biomarkers Prev August 2000;9:773-779. 3. Lee HP, Jourley L, Duffey SW, et al. Dietary effects on breast cancer risk in Singapore. Lancet 1991;337:1197-1200. 4 . Yager JD, Lieker JG. Molecular mechanisms of estrogen carcinogenesis. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996;136:203-232.

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