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Neumotrax
C. Pealver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Snchez Gascn

DEFINICIN El neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio pleural. La entrada de aire en la cavidad pleural causa un mayor o menor colapso del pulmn, con la correspondiente repercusin en la mecnica respiratoria e incluso en la situacin hemodinmica del paciente. La cavidad pleural es un espacio casi virtual, que separa la pleura visceral y la parietal, y est ocupada por una mnima cantidad de lquido que acta como lubricante. La presin intrapleural es subatmosfrica durante todo el ciclo respiratorio, y es el resultado de las fuerzas elsticas opuestas del pulmn y de la pared torcica. La presin intraalveolar es relativamente positiva en relacin con la intrapleural, ayudando a mantener el pulmn en expansin durante la respiracin. La entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca una prdida de la presin negativa intrapleural y el pulmn tiende a colapsarse por su propia fuerza retrctil, hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio entre la presin intrapleural y la presin intraalveolar. Si la cantidad de aire es importante, la presin pleural se aproxima a la atmosfrica, lo que puede causar un colapso de todo el pulmn. El grado de repercusin funcional depende del tamao del colapso y de la reserva funcional previa del paciente. Es frecuente que exista hipoxemia arterial como consecuencia de la desproporcin de 665

la relacin ventilacin/perfusin que se produce en el pulmn colapsado (shunt intrapulmonar). Cualquier circunstancia que altere la integridad de alguna de las dos hojas pleurales puede producir un neumotrax. La entrada de aire al espacio pleural desde el pulmn, como consecuencia del desgarro de la pleural visceral, es la causa ms frecuente de neumotrax. El aire tambin puede proceder de la atmsfera, como consecuencia de la rotura de la pleura parietal. CLASIFICACIN La clasificacin del neumotrax la podemos ver en la Tabla I, y se basa en las causas invocadas en la produccin del mismo. Neumotrax espontneo El neumotrax espontneo (NE) es aquel que ocurre en ausencia de antecedente traumtico o yatrognico que lo justifique. El NE se subclasifica en: NE primario Ocurre en individuos aparentemente sanos, sin enfermedades pulmonares conocidas. Afecta a jvenes, con un pico de incidencia entre los 20 y 40 aos de edad, y es ms frecuente en varones (6:1), con predileccin por individuos altos y delgados y, habitualmente, fumadores.

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Tabla I. Clasificacin del neumotrax

Espontneo Primario Secundario Adquirido

Tabla II. Causas de neumotrax espontneo secundario

Enfermedad pulmonar obstructiva

Yatrognico: Procedimientos invasivos Barotrauma Traumtico: Abierto (herida penetrante) Cerrado (contusin torcica)

EPOC (enfisema) Fibrosis qustica Asma bronquial Infeccin Tuberculosis pulmonar Neumona por Pneumocystis carinii Neumonas necrotizantes Infecciones fngicas Enfermedad pulmonar intersticial Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idioptica Histiocitosis X Linfangioleiomiomatosis Enfermedad del tejido conectivo Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Polimiositis y dermatomiositis Esclerodermia Sndrome de Marfan Sndrome de Ehlers-Danlos Neoplasia Cncer de pulmn Metstasis (sarcoma) Otras Infarto pulmonar Inhalacin de sustancias Drogas (cocana, marihuana) Pentamidina aerosolizada Endometriosis torcica (neumotrax catamenial)

En Espaa, la incidencia en personas menores de 40 aos oscila entre 7,4 y 28 casos por 100.000 habitantes/ao en varones y de 1,2 a 10 casos por 100.000 habitantes/ao en mujeres(1). El sustrato patolgico ms frecuente es la presencia de pequeas bullas subpleurales apicales (blebs) cuya rotura ocasiona la salida de aire desde el pulmn hacia la cavidad pleural. El mecanismo de formacin de estos blebs y los factores que precipitan su rotura no son bien conocidos, y se han sugerido algunas teoras(2,3). NE secundario Ocurre en pacientes con patologa pulmonar previa. Suele aparecer, por tanto, en personas de mayor edad, excepto en los casos de fibrosis qustica. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la causa ms frecuente y la probabilidad de neumotrax es mayor cuanto ms avanzada es la enfermedad. En estos pacientes el neumotrax se debe a la rotura de bullas intrapulmonares y, dado que su reserva funcional es ya muy limitada, la repercusin clnica puede ser muy grave. Por ello, es importante descartar la presencia de neumotrax en todos los pacientes con EPOC agudizada. Del 2 al 4% de pacientes con SIDA pueden desarrollar neumotrax(4). La neumona por Pneumocystis carinii es la etiologa ms probable en estos pacientes, aunque se ha sugerido que el uso de pentamidina nebulizada para la profilaxis de esta infeccin es un factor de riesgo independiente para la aparicin de neumotrax(5). En cualquier caso, la aparicin de neumotrax en pacientes con SIDA suele considerarse indicacin para iniciar tratamiento

frente a la infeccin por P. carinii(5). En estos pacientes existe una mayor incidencia de neumotrax bilateral, de neumotrax recurrente, y de fuga area prolongada(6). La tuberculosis pulmonar y las neumonas necrotizantes, fundamentalmente las causadas por estafilococo, tambin pueden ser causa de neumotrax. Otras causas se exponen en la Tabla II. Aunque es rara, no debemos olvidar una entidad como el neumotrax catamenial, que ocurre en mujeres

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con antecedente de endometriosis, y se produce de 48 a 72 horas despus del comienzo de la menstruacin. Neumotrax adquirido Neumotrax yatrognico Se suele producir como consecuencia de procedimientos invasivos torcicos, como toracocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biopsia pleural, lavado broncoalveolar, puncin pulmonar transtorcica o cateterizacin de la vena subclavia. No obstante, puede ser tambin una complicacin de otros procedimientos invasivos que involucren el cuello o el abdomen (por ejemplo, biopsia heptica). El neumotrax por barotrauma es otra forma de neumotrax yatrognico. El barotrauma es una complicacin comn en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, y consiste en la rotura de alvolos como consecuencia de una sobreexpansin pulmonar, con salida de aire alveolar y formacin, finalmente, de neumomediastino, enfisema subcutneo y neumotrax. Se ha relacionado con el uso de presin positiva al final de la espiracin y de volmenes corrientes elevados. Neumotrax traumtico Se produce como consecuencia de un traumatismo torcico abierto o cerrado. El neumotrax traumtico abierto es consecuencia de una herida penetrante en el trax, que pone en comunicacin el espacio pleural y la atmsfera exterior (entrada de aire atmosfrico), y a su vez suele lesionar tambin el pulmn (salida de aire alveolar). El neumotrax traumtico cerrado est causado habitualmente por una fractura costal, rotura bronquial o lesin esofgica. CLNICA Sintomatologa Depende de la magnitud del neumotrax y de la reserva funcional respiratoria del paciente. Puede ser asintomtico hasta en un 10% de los casos, sobre todo en pacientes con NE primario. Los sntomas ms frecuentes son:

Dolor torcico pleurtico de inicio agudo, que puede ser intenso inicialmente, pero despus de unas horas suele evolucionar a dolor sordo e incluso cede espontneamente. Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. En el NE primario suele ceder habitualmente en el plazo de 24 horas, a pesar de la persistencia del neumotrax. Otros sntomas (menos frecuentes): tos improductiva, sncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensacin de ruido extrao en el trax.

Exploracin fsica Puede ser normal en neumotrax de pequeo tamao. En el neumotrax de mayor tamao podemos detectar: Inspeccin: hiperinsuflacin y disminucin del movimiento del hemitrax afectado. Auscultacin respiratoria: disminucin o abolicin del murmullo vesicular en el hemitrax afectado, aunque puede ser difcil de detectar en pacientes con enfisema pulmonar. Disminucin de la transmisin de la voz. Auscultacin cardiaca: taquicardia. Signo de Haman (roce o sonido crujiente durante la sstole y distole cardiaca) cuando se asocia neumomediastino. Cambios en la disposicin de los focos de auscultacin cardiacos en el neumotrax a tensin. Percusin: timpanismo. Palpacin: disminucin de las vibraciones vocales. Palpacin heptica por aplanamiento diafragmtico y desplazamiento del hgado. El neumotrax a tensin debe sospecharse ante la presencia de taquicardia superior a 135 latidos por minuto, hipotensin, o cianosis. Otros hallazgos Gasometra arterial: hipoxemia arterial con un aumento de la diferencia alveoloarterial de oxgeno e hipocapnia (secundaria a hiperventilacin) con alcalosis respiratoria. El grado de hipoxemia est en relacin con la magnitud del neumotrax y con la presencia de enfermedad pul-

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monar subyacente. As, en el NE primario de pequeo tamao la gasometra arterial suele ser normal. Sin embargo, en el NE secundario y en el neumotrax a tensin puede existir hipoxemia severa. ECG: las alteraciones en el ECG son raras, aunque en el neumotrax masivo izquierdo la presencia de aire puede ocasionar una disminucin de voltaje del complejo QRS y una inversin de la onda T.

ral, que impiden un colapso homogneo del pulmn. Sobre todo en estos casos puede ser difcil diferenciar el neumotrax de reas hiperlcidas o bullosas en pacientes con enfisema. Por regla general, la lnea pleural en el neumotrax es paralela a la pared torcica (por tanto, convexa) y la lnea de bulla es cncava. Si el diagnstico no es seguro, la realizacin de una TAC de trax puede ser til, sobre todo, si puede objetivar la presencia de tiras de tejido dentro de la bulla. TAC de trax Es la prueba diagnstica ms sensible, aunque su realizacin no se recomienda de forma rutinaria en el neumotrax. Puede estar indicada ante la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotrax recidivante, en la fuga area persistente, o para planificar el tratamiento quirrgico del neumotrax(8). Cuantificacin del tamao del neumotrax No existe un consenso universal en el mtodo de cuantificar el tamao del neumotrax. El consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) utiliza la denominacin de neumotrax pequeo cuando la distancia entre el pex pulmonar y la cpula torcica es menor de 3 cm (8). La British Thoracic Society (BTS) diferencia el neumotrax en pequeo o grande segn la presencia de una franja de aire < 2 cm o 2 cm, respectivamente, entre el borde pulmonar y la pared torcica(7). Dos mtodos sencillos y tiles para cuantificar el neumotrax son los propuestos por Light(9) y Rhea(10), respectivamente (Figura 1). Diagnstico diferencial Se expone detalladamente en la Tabla III. TRATAMIENTO La ausencia de consenso universal sobre las pautas a seguir en el tratamiento del neumotrax genera una gran diferencia de actuacin entre los diversos grupos de trabajo mdicos o quirrgicos.

DIAGNSTICO Radiografa de trax Los sntomas y la exploracin fsica permiten hacer un diagnstico de sospecha. El diagnstico de certeza lo proporciona la radiografa posteroanterior de trax al identificar la lnea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular perifrica. La realizacin de una proyeccin en espiracin forzada no se recomienda de forma rutinaria, y no debe realizarse si se sospecha neumotrax a tensin, pero puede ayudar al diagnstico si la primera radiografa es normal o dudosa (en la espiracin forzada, al disminuir el continente torcico sin modificarse el volumen de aire extrapulmonar, se produce un mayor colapso pulmonar, que se hace evidente en la radiografa). Algunos autores, sin embargo, recomiendan una proyeccin en decbito lateral en estos casos(7). Otros hallazgos radiogrficos pueden ser: Colapso pulmonar de magnitud variable. Presencia de pequeo derrame (habitualmente, seroso por irritacin pleural por el aire). Un derrame de mayor tamao puede significar un hemoneumotrax (en el contexto de un neumotrax traumtico o bien secundario a la ruptura de adherencias pleuropulmonares en el NE) o un pioneumotrax. Neumotrax a tensin: desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral y depresin ipsilateral del diafragma (aplanamiento o incluso inversin de su curva). Enfisemas mediastnico y subcutneo. Neumotrax parcial: se produce cuando hay adherencias entre las pleuras parietal y visce-

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Lnea pleural a b

% Neumotrax = 100% - b3/a3

cm

% 5

Lnea pleural

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 cm

10 15 20 25 30 35 40 45 50 %

Distancia interpleural media =

a+b+c 3

Distancia interpleural Tamao del = media (cm) neumotrax (%)

Figura 1. Mtodos de cuantificacin del tamao del neumotrax: 1) Light. 2) Rhea.

Tabla III. Diagnstico diferencial

Radiolgico Bulla gigante Hernia diafragmtica* Quiste broncognico Enfisema lobar congnito Clnico** Pericarditis Cardiopata isqumica Diseccin artica Patologa esofgica Embolismo pulmonar Otras patologas pleurales
*Con vsceras huecas abdominales a nivel intratorcico. **Cuadros clnicos que pueden producir dolor torcico y/o disnea de forma aguda.

Existen muy pocos estudios controlados aleatorizados, lo cual dificulta el desarrollo de guas clnicas, y las recomendaciones existentes se basan principalmente en opiniones de expertos(1,7,8). El tratamiento debe cumplir dos objetivos fundamentales: 1) reexpansin pulmonar; y 2) prevencin de las recurrencias. La eleccin del tratamiento inicial va a depender del tamao del neumotrax, de la situacin clnica del paciente y de la existencia de enfermedad pulmonar subyacente. Reexpansin pulmonar Reposo y oxigenoterapia Estas medidas favorecen la absorcin de aire intrapleural. Estn indicadas en:

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NE primario de pequeo tamao (< 15%)(7,11) y escasamente sintomticos. Estos pacientes deben permanecer en observacin hospitalaria de 12 a 24 horas (3 a 6 horas segn el consenso de la ACCP) y pueden ser dados de alta tras descartar la progresin del neumotrax mediante una nueva radiografa. Se debe indicar reposo en domicilio, y aconsejar al paciente que acuda nuevamente al hospital si se intensifican sus sntomas (los pacientes que no tengan un fcil acceso al hospital deben ser ingresados). Debe realizarse un seguimiento ambulatorio hasta que se objetive una reexpansin pulmonar completa. NE secundarios de pequeo tamao (apical o < 1 cm de separacin entre la pleura visceral y la pared torcica)(7) y asintomticos. Estos pacientes deben ser ingresados. Se aplicar oxigenoterapia durante su estancia hospitalaria. La inhalacin de concentraciones altas de oxgeno (10 L/min)(7) puede reducir la presin total de gases en los capilares pleurales (mediante la reduccin de la presin parcial de nitrgeno), por lo que aumenta el gradiente de presin entre los capilares pleurales y la cavidad pleural, y se incrementa, por tanto, la absorcin de aire intrapleural.

Evacuacin del aire intrapleural NE primario de mayor tamao ( 15%): tipo de drenaje: insercin de tubo de drenaje de 20 a 28 French (Fr) de calibre (graduacin francesa: 3 Fr equivalen a 1 mm), y posterior conexin al sistema de drenaje bajo agua (tipo Pleur-Evac) o a vlvula de flujo unidireccional (tipo Heimlich), que permiten una deambulacin precoz. Se pueden utilizar catteres de 7 a 14 Fr de calibre (tipo Pleurocath), aunque son propensos a acodarse y obstruirse por fibrina o cogulos, por lo que deben reservarse a neumotrax sin derrame pleural en los que no exista sospecha de fuga area importante. Si la reexpansin pulmonar no se consigue con estos catteres debe insertarse un tubo de drenaje convencional. La BTS, sin embargo, propone la aspiracin simple como primer paso en todos los NE primarios

que precisan evacuacin(7). Se puede realizar mediante un catter intravenoso (tipo Abocath) o un catter pleural de pequeo calibre, y si la aspiracin es exitosa y el pulmn permanece reexpendido 6 horas despus, el paciente puede ser dado de alta con las mismas premisas que en el neumotrax de pequeo tamao. Si la aspiracin falla, el catter pleural debe conectarse a un sistema de drenaje bajo agua o a una vlvula de Heimlich. Succin o aspiracin continua: su aplicacin acelera la salida de aire. Sin embargo, una evacuacin rpida del neumotrax puede provocar un edema pulmonar por reexpansin, que es ms frecuente en neumotrax de mayor tamao y en pacientes jvenes, y suele manifestarse por tos, dolor torcico y disnea despus de la insercin del tubo pleural. SEPAR recomienda la aplicacin de aspiracin continua de -15 a -25 cm H2O inicialmente siempre que el neumotrax no sea muy importante (menor del 50%); si el neumotrax es mayor del 50% se aplicar la aspiracin pasadas unas horas, para evitar el edema por reexpansin(1). La BTS no recomienda su aplicacin de forma rutinaria, y reserva su uso a casos en los que persiste fuga area 48 horas despus de la insercin del drenaje(7). Retirada del drenaje: habitualmente la fuga de aire cesa en 48 a 72 horas, y el tubo puede retirarse 24 horas despus del cese de la fuga si el pulmn se mantiene reexpandido. Como medida de precaucin opcional, pero recomendada por muchos autores (8), antes de retirar el tubo se puede pinzar durante unas horas y realizar despus un control radiogrfico para confirmar que persiste la reexpansin pulmonar, evitando, as, la recidiva del neumotrax tras la retirada del tubo por existencia de una pequea fuga area no percibida. Persistencia de fuga area: en caso de persistencia de fuga area durante ms de 5 das se debe valorar la posibilidad de tratamiento quirrgico(1), no recomendndose la insercin de un segundo tubo de drenaje o la realizacin de broncoscopia(8). Complicaciones: pueden ser: a) parietales: hematoma, celulitis, lesiones del paquete inter-

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costal, mialgia intercostal; b) viscerales: hemotrax, empiema, lesin de rganos internos; c) sistmicas: alergia al anestsico; d) drenaje: desconexin o salida accidental del tubo, acodamiento u obstruccin. NE secundario de mayor tamao o sintomtico: la tcnica de eleccin es la insercin de tubo de drenaje de 20 a 28 Fr de calibre, y posterior conexin a sistema de drenaje bajo agua. La utilizacin de catteres de pequeo calibre ( 14 Fr) debe reservarse a casos muy concretos(8). El resto de consideraciones son similares a las expuestas en el NE primario. Neumotrax yatrognico: en neumotrax de pequeo tamao el tratamiento inicial puede limitarse a medidas conservadoras (ingreso hospitalario para reposo y oxigenoterapia). En neumotrax de mayor tamao est indicado el drenaje pleural (en casos no complicados, sin derrame pleural, se pueden utilizar catteres de pequeo calibre). Neumotrax traumtico: debe tratarse mediante la insercin de tubo pleural y conexin a sistema de drenaje bajo agua, y reparacin quirrgica de las heridas penetrantes y las posibles lesiones en otros rganos torcicos. Prevencin de las recurrencias El NE tiene una alta tendencia a la recidiva. Entre un 30 y un 50% de los NE primarios recidivan, sobre todo, en el primer ao(1). El riesgo de recidiva es mayor en pacientes menores de 40 aos(11). Indicaciones Habitualmente la intervencin para la prevencin de recurrencias se indica tras un segundo episodio de NE ipsilateral(1,7). Algunos autores recomiendan esta intervencin despus del primer episodio de NE secundario(8). El retraso en la indicacin condicionar una mayor incidencia de dificultades tcnicas, que motivar un incremento en la necesidad de practicar toracotomas(12). Las indicaciones quirrgicas del neumotrax se recogen en la Tabla IV.

Tabla IV. Indicaciones de tratamiento quirrgico en el neumotrax

Neumotrax espontneo recidivante* Fuga area durante ms de 5 das Ausencia de reexpansin pulmonar Profesin o actividades de riesgo** Hemoneumotrax importante Neumotrax bilateral simultneo Neumotrax a tensin Neumotrax crnico Hallazgo de bullas en radiografa o toracoscopia Neumotrax catamenial***
*Segundo episodio ipsilateral o primer episodio contralateral. **Submarinismo, montaismo, piloto de aviacin. ***Como alternativa al tratamiento hormonal de la endometriosis o si ste no es efectivo.

Tipos de intervencin Tratamiento quirrgico Los dos objetivos fundamentales del tratamiento quirrgico son eliminar o resolver la lesin causante de la fuga area, y conseguir una snfisis pleural que mantenga el pulmn expandido. La ciruga videotoracoscpica (CVT) es el tratamiento quirrgico de eleccin en el NE primario y en muchos casos de NE secundario(1,8). La utilizacin de endostapler (instrumento lineal de sutura y corte de aplicacin endoscpica) es el procedimiento de eleccin para reseccin de blebs o bullas(1). La pleurodesis suele realizarse mediante abrasin de la pleura parietal (con torundas de gasa, fragmentos de Mrlex o estropajo). Otras tcnicas de pleurodesis son la escarificacin pleural con electrocoagulacin o lser, la pleurectoma parietal (en desuso), o la pleurodesis qumica con talco, mediante nebulizacin de polvo (debe evitarse en pacientes jvenes con NE primario o en aquellos con NE secundario que pueden ser sometidos a ciruga torcica posterior, por ejemplo, trasplante pulmonar). La CVT reduce el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria, pero tiene un mayor porcentaje de recidiva (4-8%) con respecto a la toracotoma (< 2%). La ciruga convencional median-

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te toracotoma es el gold standard del tratamiento quirrgico dada su alta capacidad resolutiva y su baja tasa de recidiva. En el NE est indicada ante el fracaso de la CVT (ms frecuente en NE secundario) o cuando existan dificultades tcnicas para la CVT (adherencias pleuropulmonares extensas por intervencin previa, imposibilidad de intubacin selectiva, etc.). En estos casos suele ser suficiente una minitoracotoma axilar o posterior amiotmica (respeta el msculo). Pleurodesis qumica a travs del drenaje torcico Se emplea habitualmente para el tratamiento paliativo del derrame pleural maligno. Su utilizacin en neumotrax debe ser restringida a pacientes (habitualmente, de edad avanzada) en los que existe contraindicacin para el tratamiento quirrgico o mal pronstico a corto plazo de su enfermedad subyacente (por ejemplo, neoplasia). En casos seleccionados podra realizarse mediante toracoscopia mdica bajo anestesia local y sedacin. El agente farmacolgico ms utilizado por su efectividad es el talco. Se instila en la cavidad pleural en forma diluida a travs del drenaje torcico (suspensin de 2-5 g de talco en suero fisiolgico) previa analgesia general o anestesia local (instilacin de lidocana al 2% diluida en suero fisiolgico) para reducir el dolor. La pleurodesis qumica debe realizarse slo cuando el pulmn se ha reexpandido adecuadamente mediante el drenaje, y preferiblemente tras el cese de la fuga area (su persistencia disminuye la posibilidad de xito). Se han descrito como posibles efectos secundarios: SDRA, neumonitis, fiebre, dolor intenso, empiema (raro si existe una adecuada esterilizacin del talco). COMPLICACIONES Son poco frecuentes, pero potencialmente graves. Neumotrax a tensin o hipertensivo Puede ocurrir en NE y en neumotrax traumticos. Se origina por la presencia de un mecanismo valvular unidireccional, que permite la entrada de aire en la cavidad pleural e impide su salida,

lo que incrementa de forma progresiva y continua la presin intrapleural por encima de la atmosfrica. Se produce un colapso completo del pulmn ipsilateral con desplazamiento contralateral y compresin de las estructuras mediastnicas, por lo que se reduce el retorno venoso y el gasto cardiaco disminuye, condicionando todo ello un fracaso hemodinmico y ventilatorio. Este cuadro requiere un tratamiento urgente, sin verificacin radiolgica de la sospecha diagnstica(13), mediante toracocentesis para descompresin provisional (con catter de plstico como los usados para perfusin intravenosa) y posterior colocacin de drenaje pleural. Neumotrax bilateral Aparece en el 4% de los NE (con mayor frecuencia en NE secundarios), y en neumotrax adquiridos (a veces como consecuencia de una inadecuada actuacin mdica). El NE bilateral es indicacin de tratamiento quirrgico tras el drenaje pleural inicial (bilateral si es preciso). Hemoneumotrax Es ms frecuente en neumotrax traumticos, aunque tambin puede ocurrir en el NE como consecuencia de rotura de adherencias pleurales al colapsarse el pulmn y en neumotrax catamenial. La reexpansin pulmonar mediante drenaje pleural puede detener la hemorragia. En caso de hemotrax importante est indicada la exploracin quirrgica. Pioneumotrax Es raro en NE primario, y suele asociarse a NE secundario (neumona necrotizante) o neumotrax traumtico (rotura esofgica). Debe tratarse con drenaje pleural y antibioterapia adecuada, adems del tratamiento quirrgico de la causa subyacente, si es preciso. Neumotrax crnico Es aquel que persiste ms de 3 meses como consecuencia de una fstula broncopleural o ausencia de reexpansin pulmonar completa por otras causas (indicacin de broncoscopia si se sospecha obstruccin bronquial). En cualquier caso, persiste una cavidad pleural residual que se llena de lqui-

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Neumotrax espontneo primario No

Disnea o neumotrax completo S Aspiracin simple o drenaje de pequeo calibre S

Resolucin? No Drenaje de pequeo calibre (si no se ha colocado antes)

Reexpansin? No Hospitalizacin Sello de agua con/sin aspiracin No Resolucin S Retirar drenaje No S S Fuga area? No Alta y control ambulatorio

Valoracin indicacin quirrgica

2 episodios? Situaciones especiales

Alta

Figura 2. Algoritmo del tratamiento del neumotrax espontneo primario.

do y que puede infectarse. El tratamiento es quirrgico, y puede ser necesaria una decorticacin.
2.

y tratamiento del neumotrax. Arch Bronconeumol 2002; 38: 589-95. Pun YW, Fernndez L, Prieto J, Moreno R, Acevedo A. Hallazgos quirrgicos y patolgicos en neumotrax espontneo en jvenes aparentemente sanos. Arch Bronconeumol 1997; 33 (Supl): 65. Jenkinson SG. Pneumothorax. Clin Chest Med 1985; 6: 153-61. Golpe Gmez R, Cifrin Martnez JM, Fernndez Rozas SM, Garca Prez MM, Mons Lera R, Jimnez Gmez A. Neumotrax espontneo asociado a infeccin por el virus de la inmunodefciencia humana (VIH). Arch Bronconeumol 1998; 34: 184-8. Sepkowitz KA, Telzac EE, Gold JW, Bernard EM, Blum S, Carrow M et al. Pneumothorax in AIDS. Ann Intern Med 1991; 114: 455-9. Wait MA, Dal Nogare AR. Treatment of AIDS-related spontaneous pneumothorax: a decade of experience. Chest 1994; 106: 693-6. Henry M, Arnold T, Harvey J; BTS Pleural Diseases Group, British Thoracic Society Standards of Care Committee.

RESUMEN El objetivo teraputico en el neumotrax es la reexpansin del pulmn con la menor morbilidad posible, evitar las recidivas y tratar de forma adecuada los sntomas que provoca (entre ellos una adecuada analgesia) as como la enfermedad de base que lo ha provocado en los casos secundarios. La solucin del problema radica en la adecuada utilizacin de los tratamientos existentes, lo que no significa que haya que abandonar la investigacin de nuevas opciones. Un algoritmo de actuacin puede observarse en las Figuras 2 y 3(14). BIBLIOGRAFA
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3. 4.

5.

6.

7.

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Neumotrax espontneo secundario

Hospitalizacin No S Drenaje torcico Sello de agua aspiracin Reexpansin completa? No Aspiracin -10/-20 cmH2O Resolucin? S Fuga area? No Retirar drenaje

Inestable?

Completo? No Observacin y O2 Resolucin? S

No

Ciruga VATS/toracotom axilar (talco intrapleural si contraindicacin)

Retirar drenaje

Alta y control ambulatorio

Figura 3. Algoritmo del tratamiento del neumotrax espontneo secundario (VATS: ciruga torcica asistida por vdeo).

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