Establecimiento de Niveles Orientativos en Radiografa General y Mamografa

Reporte del proyecto coordinado ARCAL LXXV- IAEA RLA/9/048 Ejercicio Piloto para Desarrollar y Establecer Niveles de Referencia en Radiografa General y Mamografa como Herramienta para Optimizar la Proteccin Radiolgica y Reducir la Exposicin al Paciente en Amrica Latina

IAEA-TECDOC-1646

Establecimiento de Niveles Orientativos en Radiografa General y Mamografa

Reporte del proyecto coordinado ARCAL LXXV- IAEA RLA/9/048 Ejercicio Piloto para Desarrollar y Establecer Niveles de Referencia en Radiografa General y Mamografa como Herramienta para Optimizar la Proteccin Radiolgica y Reducir la Exposicin al Paciente en Amrica Latina

ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA VIENA, 2010

DERECHOS DE AUTOR Todas las publicaciones cientficas y tcnicas del OIEA estn protegidas en virtud de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor aprobada en 1952 (Berna) y revisada en 1972 (Pars). Desde entonces, la Organizacin Mundial de la Propiedad Intelectual (Ginebra) ha ampliado la cobertura de los derechos de autor que ahora incluyen la propiedad intelectual de obras electrnicas y virtuales. Para la utilizacin de textos completos, o parte de ellos, que figuren en publicaciones del OIEA, impresas o en formato electrnico, deber obtenerse la correspondiente autorizacin, y por lo general dicha utilizacin estar sujeta a un acuerdo de pago de regalas. Se aceptan propuestas relativas a la reproduccin y traduccin sin fines comerciales, que se examinarn individualmente. Las solicitudes de informacin deben dirigirse a la Seccin Editorial del OIEA: Dependencia de Mercadotecnia y Venta Seccin Editorial Organismo Internacional de Energa Atmica Centro Internacional de Viena P.O. Box 100 1400 Viena (Austria) fax: +43 1 2600 29302 tel.: +43 1 2600 22417 correo-e: sales.publications@iaea.org http://www.iaea.org/books

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ESTABLECIMIENTO DE NIVELES ORIENTATIVOS EN RADIOGRAFA GENERAL Y MAMOGRAFA OIEA, VIENA, 2010 IAEA-TECDOC-1646 ISBN 978-92- 0-353510-6 ISSN 1011-4289 OIEA, 2010 Impreso por el OIEA en Austria Abril de 2010

PRLOGO La optimizacin de la proteccin radiolgica de los pacientes en las aplicaciones mdicas de las radiaciones ionizantes es un objetivo esencial que es recomendado por organizaciones internacionales como el Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) o la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP). El OIEA en sus Normas Bsicas Internacionales de Seguridad Radiolgica (BSS) lo incluye como un requisito para dichas prcticas, el cual ha sido adoptado por muchos pases en sus propias normas y regulaciones nacionales. Los niveles orientativos son una herramienta utilizada para los procesos de optimizacin en la exposicin de los pacientes y permiten tener un marco de referencia para que las instituciones los comparen de manera annima las dosis que reciben sus pacientes con las que reciben los del conjunto de otros colegas. Con este conocimiento es posible buscar las causas y aplicar las medidas de correccin para aquellas dosis que se encuentren por encima o muy por debajo de esos niveles. Por estos motivos varios pases de Latinoamrica apoyados por el OIEA y la OPS han realizado un trabajo coordinado en el Proyecto ARCAL LXXV con la finalidad de lograr un primer paso hacia la optimizacin de la prctica en radiologa diagnstica. Los oficiales del OIEA responsables de esta publicacin eran P. Ortiz Lpez de la Seccin de Coordinacin de la Seguridad Tecnolgica y Fsica, Departamento de Seguridad Nuclear Tecnolgica y Fsica, y A. Nader de la Divisin de Seguridad Radiolgica y de los Desechos.

NOTA EDITORIAL
El presente informe fue redactado en espaol y no ha sido editado por el personal de los servicios editoriales del OIEA. Aunque se ha puesto gran cuidado en mantener la exactitud de la informacin contenida en esta publicacin, ni el OIEA ni sus Estados Miembros asumen responsabilidad alguna por las consecuencias que puedan derivarse de su uso. El uso de determinadas denominaciones de pases o territorios no implica juicio alguno por parte de la entidad editora, el OIEA, sobre la situacin jurdica de esos pases o territorios, sus autoridades e instituciones o el trazado de sus fronteras. La mencin de nombres de determinadas empresas o productos (se indiquen o no como registrados) no implica ninguna intencin de violar derechos de propiedad ni debe interpretarse como una aprobacin o recomendacin por parte del OIEA.

CONTENIDO
1. INTRODUCCIN 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 2. Antecedentes Alcance Objetivo Estructura Generalidades del Proyecto

MATERIALES Y MTODOS 2.1. Pases Participantes y Hospitales Seleccionados 2.2. Equipo Radiolgico 2.3. Determinacin De Las Dosis y La Calidad de Imagen 2.3.1. Introduccin 2.3.2. Radiologa General 2.3.3. Mamografa 2.4. Control de Calidad del Equipo Radiolgico 2.5. Tasa de Rechazo de Pelculas 2.6. Plan de Trabajo 2.7. Validacin de Los Datos 2.8. Determinacin de Las Incertidumbres

3.

RESULTADOS 3.1. Dosis en Pacientes en Radiologa General 3.2. Dosis en Pacientes en Mamografa 3.3. Evaluacin de La Calidad de Imagen 3.3.1. Radiologa General 3.3.2. Mamografa 3.4. Control de Calidad del Equipo Radiolgico 3.5. Anlisis de La Tasa de Rechazo 3.6. Validacin de Los Datos Obtenidos 3.7. Clculo de Las Incertidumbres

4.

DISCUSIN 4.1. Comparacin con Las Dosis de Referencia y Posibilidades de Optimizacin 4.1.1. Radiologa General 4.1.2. Mamografa 4.2. Posiblilidades de Mejora de la Calidad de Imagen 4.2.1. Radiologa General 4.2.2. Mamografa 4.3. Posibilidades de Disminucin de la Tasa de Rechazo

5.

Conclusiones y Recomendaciones. Temas para Futuras Investigaciones

REFERENCIAS APNDICE I DEFINICIN DE LAS MAGNITUDES RELEVANTES PARA LOS NIVELES ORIENTATIVOS EN RADIOLOGA GENERAL Y MAMOGRAFA APNDICE II ASPECTOS DE LA PRCTICA QUE INFLUYEN EN LAS DOSIS A LOS PACIENTES EN EXMENES DE RAYOS X APNDICE III CRITERIOS DE CALIDAD DE IMAGEN UTILIZADOS APNDICE IV FORMULARIOS UTILIZADOS APNDICE V ANLISIS DETALLADO DE LA OPTIMIZACIN EN UNA INSTITUCIN ANEXO I NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS APLICABLES EN RADIOGRAFA DIAGNSTICA A UN PACIENTE ADULTO TPICO NOMBRE DE LOS REDACTORES Y REVISORES DEL DOCUMENTO

1. 1.1. ANTECEDENTES

INTRODUCCIN

De todas las causas de la exposicin del ser humano a las radiaciones ionizantes de origen artificial, la mayor contribucin corresponde a las aplicaciones en medicina. Existe por tanto en esta rea un gran potencial para reducir las dosis a los pacientes y consecuentemente a toda la poblacin, como es recomendado en las publicaciones del Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) [1] y la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (CIPR) [2, 3]. Los tres principios bsicos del Sistema de Proteccin Radiolgica recomendados por la ICRP son la justificacin de la prctica y la optimizacin de la proteccin y la aplicacin de lmites individuales de dosis a los trabajadores y a los miembros del pblico [2]. En el caso de la exposicin de los pacientes, no son aplicables los lmites de dosis, ya que estos podran ir en detrimento del propio paciente. Pero en cambio se definieron los llamados niveles orientativos con la finalidad de que sirvan de gua para que se apliquen todas las medidas que aseguren que las exposiciones de los pacientes sean las mnimas necesarias para lograr el objetivo diagnstico. Los niveles orientativos estn basados en la observacin de la distribucin de las dosis en pacientes en los procedimientos de diagnstico por imagen, obtenidas en estudios a gran escala en un pas o en una regin [4]. Asimismo el procedimiento debe incluir la estimacin de la calidad de las imgenes obtenidas al efectuar la dosimetra. Las Normas Bsicas Internacionales de Seguridad Radiolgica (BSS) [1], establecen las caractersticas de los niveles orientativos. 2.27. Debern establecerse niveles orientativos para la exposicin mdica, para uso de los facultativos mdicos. Los niveles orientativos se conciben como niveles que: a) Sean una indicacin razonable de las dosis en el caso de pacientes de tamao corporal medio; b) Sean establecidos por rganos profesionales competentes en consulta con la autoridad reguladora; c) Ofrezcan orientacin sobre lo que puede conseguirse con una buena prctica actual y no sobre lo que debera considerarse un resultado ptimo; d) Se apliquen con flexibilidad para permitir exposiciones mayores si stas son indicadas por un razonable criterio clnico; e) Se revisen conforme progresen la tecnologa y las tcnicas. II. 24. y sean utilizados como orientacin por los facultativos mdicos, a fin de que: a) Se adopten las medidas correctoras necesarias si las dosis o las actividades se sitan considerablemente por debajo de los niveles orientativos y las exposiciones no proporcionan informacin diagnstica til ni reportan a los pacientes el beneficio mdico esperado; b) Se considere la conveniencia de efectuar exmenes, si las dosis o las actividades exceden de los niveles orientativos, como aporte para garantizar la proteccin optimizada de los pacientes y mantener los niveles apropiados de buena prctica;

c) se deriven de los datos resultantes de investigaciones sobre calidad realizadas en gran escala, que incluyan las dosis de entrada en superficie y las dimensiones de la seccin transversal de los haces producidos por cada una de las instalaciones,, al realizar los exmenes ms frecuentes en radiologa diagnstica... Los estudios de la exposicin de los pacientes permiten identificar situaciones que representen alta exposicin respecto a lo esperado cuyas causas pueden estar relacionadas con el equipamiento radiolgico o las tcnicas radiogrficas empleadas. Su implementacin en varios pases ha resultado en la reduccin de las dosis a los pacientes en forma significativa [5,6]. 1.2. ALCANCE En esta publicacin se presenta la descripcin de la metodologa y los resultados obtenidos en el Proyecto ARCAL LXXV Ejercicio Piloto para la Determinacin de Niveles Orientativos en Radiografa General y Mamografa en Amrica Latina. En este se determinaron las dosis y calidad de imagen en pacientes para una muestra de estudios seleccionados de radiologa general y mamografa, tendiente a la obtencin y el establecimiento de niveles orientativos preliminares tanto nacional como regional. Adems se muestra la comparacin con los niveles orientativos recomendados en las normas BSS y se evalan las posibilidades de optimizacin de las prcticas radiolgicas. 1.3. OBJETIVO El objetivo de esta publicacin es dar a conocer los resultados preliminares de los niveles orientativos incluyendo la metodologa empleada, las experiencias ganadas y los requerimientos para su implementacin. 1.4. ESTRUCTURA El presente documento est compuesto de cinco secciones. La seccin uno corresponde a la introduccin. La seccin dos describe la metodologa utilizada en el proyecto, incluyendo los pases y hospitales participantes, los procedimientos utilizados para la determinacin de las dosis, calidad de imagen, tasa de rechazo, validacin de los datos e incertidumbres asociadas al procedimiento. La seccin 3 corresponde a los resultados obtenidos y las secciones 4 y 5 a la discusin y conclusiones respectivamente. Finalmente, X apndices y X anexos presentan la informacin referente a los formularios utilizados, el detalle de los equipos radiolgicos, y datos de los participantes. 1.5. GENERALIDADES DEL PROYECTO El Proyecto ARCAL LXXV nace del inters de los Gobiernos de las Naciones de Amrica Latina promovido por el Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA) y apoyado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para fomentar las prcticas que sealan las Normas Bsicas Internacionales de Seguridad para la Proteccin contra las Radiaciones Ionizantes y la Seguridad de las Fuentes para asegurar que las exposiciones de pacientes sean las mnimas necesarias para lograr el objetivo diagnstico. La determinacin de niveles orientativos se vuelve entonces una necesidad porque representa la gua ms importante para optimizar las dosis en estudios de radiodiagnstico, apoyado esto por la mejora continua de la calidad de las imgenes. Con la realizacin del proyecto se aplic por primera vez en la regin de Amrica Latina una metodologa para el establecimiento de niveles orientativos de dosis en forma particular en cada Pas participante y homogneamente de manera regional.

Las prcticas incluidas en el estudio fueron radiologa general y mamografa, realizndose la evaluacin de las dosis a los pacientes y de la calidad de las imgenes obtenidas as como una comparacin con los niveles orientativos recomendados en las BSS. Los objetivos detallados del proyecto fueron: a) Aplicar las metodologas para el establecimiento de niveles orientativos de dosis en el pas, as como sensibilizar a las instituciones de salud de la necesidad de realizar este tipo de estudios en forma peridica y en combinacin con la evaluacin de la calidad de las imgenes clnicas; b) Obtener un muestreo nacional de los niveles de radiacin que se imparten a los pacientes a los que se realizan los exmenes radiolgicos incluidos en el estudio, a fin de establecer niveles orientativos para el pas; c) Comparar los resultados obtenidos con los niveles orientativos recomendados en las normas BSS.

2.

MATERIALES Y MTODOS

2.1. PASES PARTICIPANTES Y HOSPITALES SELECCIONADOS Un total de once pases latinoamericanos participaron inicialmente en el Proyecto, los mismos completaron la fase de aplicacin de la metodologa y la obtencin de los resultados esperados. Luego se realiz una validacin de los datos obtenidos, la cual fue completada por siete pases que fueron: Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, Nicaragua, Per y Uruguay. Para obtener niveles orientativos en un pas o en una regin, la muestra de hospitales debera ser representativa de la prctica radiolgica en el mismo. Esto requiere que la muestra sea amplia para incluir todos los tipos de servicios radiolgicos existentes en la regin y en la proporcin adecuada para que los niveles orientativos puedan generalizarse. En la prctica, no siempre es lo ms eficaz el empezar con un ejercicio a gran escala, sin antes tener experiencia y haber aprendido las lecciones que se pueden obtener de un primer ejercicio a escala menor, a modo de plan piloto. Esto es lo que se ha hecho en este estudio en el que la muestra de hospitales ha sido ms pequea considerando las propias limitaciones que representaba su implementacin prctica. Inicialmente, al planificar los trabajos, se decidi que cada pas pudiera considerar, al menos un hospital grande (por ejemplo un hospital universitario) y hospitales ms pequeos, pblicos y privados. Sin embargo, en algunos pases no fue posible cumplir con este requisito Por ello, se tom la decisin de llevar a cabo el estudio con una cantidad menor de hospitales, los cuales podran aportar un panorama preliminar para el conocimiento de los aspectos de la prctica bajo estudio. Participaron 27 instituciones mdicas y se incluyeron en el estudio 46 salas de rayos X. Se estimaron las dosis de 1020 estudios en pacientes de radiologa general y 786 de mamografa. Los mdicos radilogos de los diferentes pases analizaron la calidad de las imgenes de los 1806 estudios radiogrficos de la muestra. En las Tablas siguientes se detalla la cantidad de hospitales, salas y estudios realizados por pas. TABLA 2-1. PASES PARTICIPANTES Y CANTIDAD DE HOSPITALES Y SALAS INCLUIDAS EN EL ESTUDIO DE LA EXPOSICIN DE PACIENTES EN RADIOLOGA GENERAL Y MAMOGRAFA Pas Brasil Chile Costa Rica Cuba Nicaragua Per Uruguay Total Hospitales 5 3 5 4 4 2 4 27 Salas Radiologa general 8 6 5 2 3 4 7 55 Salas Mamografa 3 1 3 2 2 2 2 15 Total 11 7 8 4 5 6 9 70

TABLA 2-2. CANTIDAD DE ESTUDIOS DE LA MUESTRA POR PROYECCIN Y PAS Pas Trax PA Columna AP Columna L Mamografa Mamografa

CC Brasil Chile Costa Rica Cuba Nicaragua Per Uruguay Total 88 150 79 65 30 76 36 524 119 43 43 20 5 20 250 119 43 43 20 5 16 246 53 11 121 67 40 20 20 332

MLO 53 14 105 202 40 20 20 454

2.2. EQUIPO RADIOLGICO Los equipos radiolgicos utilizados son de procedencia y antigedad muy variables habiendo algunos que estn en servicio desde hace ms de 40 aos. Cabe destacar que en una sala de un hospital de Chile el equipo utilizado era digital. En la Tabla 2-3 se presentan los equipos utilizados en los hospitales de cada pas. TABLA 2-3. EQUIPOS DE RAYOS X UTILIZADOS EN CADA PAS ID Hospital 1 1 1 1 2 3 3 4 5 5 6 6 6 7 8 9 9 10 10 11 Costa Rica Chile Pas Brasil Marca Siemens Siemens Siemens Siemens General Electric Siemens Odelga Siemens Philips Philips Siemens Siemens Siemens Variant Shimadzu Toshiba Bennett Bennett Planmed Toshiba Modelo Heliophos 4B Heliophos 4B Heliophos 4B Heliophos 4B Senographe 700T Heliophos 4B Photix 33 Mammomat 1000 Optimuis Optimuis Opti 150/30/50 HC-100 Opti 150/30/50 HC-100 Nova 3000 Diamont 150 TH KXO 15R M 1500C HFQ 600 SE Sophie KXO 80 G Estudio General General General General Mamografa General General Mamografa General General General General Mamografa General General General Mamografa General Mamografa General

11 12 13 14 15 16 17 18 19 19 20 21 22 22 22 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 27 Uruguay Per Nicaragua Cuba

Bennett Siemens General Electric Ausonics Sedecal Siemens Shimadzu Siemens General Electric General Electric Siemens Siemens Siemens General Electric Dinamax IMS Shimadzu Toshiba Philips General Electric Siemens Siemens General Electric Siemens Siemens Philips

M 1500 Multix C Advantx 2183001 Ausonics Alpha 1 Toshiba Totanode Mammomat 2 37630
05760157 4.633E+23

Mamografa General General Mamografa General Mamografa General General General Mamografa Mamografa General Mamografa General General Mamografa General General General Mamografa General General Mamografa General General General

Senographe 600T Mamomat 3000 4803388 Mamomat 3000 IGE 500 Gioto Comet D15OLC-30E DG-8503 Super 70 Senographe 600T-FD Polymat 60 Siregraph C2 Senographe DMR Vertix U Siregraph C2 Diagnost 70

2.3. DETERMINACIN DE LAS DOSIS Y LA CALIDAD DE IMAGEN 2.3.1. Introduccin 2.3.1.1. Magnitudes dosimtricas La medida de la exposicin a la radiacin en pacientes sometidos a estudios diagnsticos dirigida a la estimacin de niveles orientativos se expresa en trminos de kerma en aire en superficie de entrada del paciente para estudios de radiologa general y como la dosis glandular promedio para mamografa como es recomendado por el OIEA y la ICRU [7, 8]. Para el caso de mamografa a partir de la medicin del kerma en aire en superficie de entrada se aplican factores de conversin para obtener la dosis glandular promedio. El sistema de dosimetra utilizado fue proporcionado por el OIEA y const de un electrmetro PTW Unidos E con cmara de ionizacin con cmara de ionizacin plano paralela tipo SFD, calibrado para los haces de rayos X en el rango de las energas del diagnstico radiolgico en trminos de kerma en aire. 2.3.1.2. Mtodo De los mtodos disponibles [9] para estimar la exposicin en los pacientes se eligi el que utiliza la medicin del rendimiento del tubo de rayos X a una distancia de referencia y los parmetros tcnicos aplicados en el examen radiolgico, (voltaje del tubo, producto tiempo de exposicin-corriente del tubo, tamao del campo, etc.) para calcular el kerma incidente en el punto correspondiente a la superficie de la piel del paciente. A partir del kerma incidente se calcul el kerma en aire en superficie de entrada del paciente utilizando el factor de retrodispersin. En el caso de mamografa se calcul la dosis glandular utilizando factores de conversin determinados para el tipo y espesor de la mama. Seleccin de los pacientes De acuerdo a los requerimientos que se deben cumplir para estimar niveles orientativos se defini un paciente tpico de acuerdo a parmetros anatmicos (por ejemplo el peso, estatura o espesor de mama comprimida) que fuera representativo de la regin. Respecto al tamao de la muestra deba ser suficientemente grande para que el valor medio de la magnitud medida no tuviera grandes variaciones estadsticas, por ejemplo entre 10 y 50 pacientes en cada institucin participante. 2.3.1.3. Evaluacin de la calidad de imagen La evaluacin de la calidad de imagen es un componente esencial para poder estimar los niveles orientativos y deben establecerse mtodos para su obtencin. Esto permite asegurar que los niveles orientativos corresponden a imgenes aceptables y que cualquier accin que se tome en relacin a las dosis a los pacientes, basada en stos, no tenga como resultado una prdida de la informacin en la imagen que sea perjudicial al diagnstico. Los mdicos radilogos deben determinar si las imgenes proveen suficiente informacin para un diagnstico certero; pero al ser esto tambin conlleva un nivel de subjetividad muy alto. La metodologa utilizada para la estimacin de la calidad de las imgenes fue basada en los criterios de calidad diagnstica de la Comunidad Europea. Para ello los pases participantes discutieron los diferentes niveles de aplicacin para objetivar en lo posible la aceptabilidad de las imgenes. Los mtodos propuestos fueron los siguientes: 1. Valoracin por parte de cada radilogo de la calidad sus propias radiografas y determina si son adecuadas para el diagnstico. El ms sencillo pero el menos objetivo. 2. Participacin de los radilogos del mismo hospital en valorar las radiografas en un estudio ciego de radiografas del mismo hospital (tapando los nombres del paciente y

los dems datos que identifican el estudio). Es tambin sencillo, pues no hay que sacar las radiografas del hospital, y es ms objetivo que el anterior. 3. Participacin de radilogos de distintos hospitales del mismo Pas en el estudio de todas las radiografas de todos los hospitales del pas involucrados en el proyecto. Tiene un grado mayor de dificultad, pues hay que sacar las radiografas del hospital, o que los radilogos se desplacen a otros hospitales. Pero implica un nivel de objetividad adecuado, y representa una colaboracin de todo el equipo de radilogos del proyecto. 4. Participacin de la sociedad de radiologa en evaluar las imgenes de un Pas. Adems de ser muy objetivo, conlleva la postura de toda la colectividad de radilogos de un pas. 5. Reunin de radilogos de distintos pases para evaluar las radiografas de todos los pases. Es, en principio, un mtodo objetivo pero tambin puede resultar imprctico ya que conlleva el sacar un elevado nmero de radiografas originales de un Pas y trasportarlas, y lleva implcita una limitacin del nmero de radilogos que pueden participar en la reunin adems de los costos econmicos. Cada Pas decidi, sobre la base de su disponibilidad y recursos, el nivel de evaluacin que utilizara. Todos los Pases se ubicaron en los niveles 1 y 2. Adems se acord que solamente se consideraran para la muestra aquellas imgenes que cumplieran con un mnimo del 70% de los criterios de calidad. Para la evaluacin de la calidad de imagen se adoptaron criterios basados en los de la Comunidad Europea [10, 11]. Se ven en el Apndice III los criterios de calidad utilizados. Se disearon hojas de clculo en EXCEL para facilitar los clculos y homogenizar los procedimientos entre los pases. Estas hojas se presentan en el Apndice IV. 2.3.2. Radiologa General 2.3.2.1. Seleccin de los pacientes y estudios radiolgicos Se tomaron muestras de 10 pacientes como mnimo por sala de rayos X participante con el cumplimiento exigido para la calidad de las imgenes y se seleccionaron 2 tipos de exmenes radiolgicos el de trax en su proyeccin postero anterior y el de columna con sus proyecciones antero posterior y lateral. La definicin del paciente tipo a efectos del estudio fue para pacientes adultos, hombres y mujeres entre 1,65 y 1,75 de estatura y entre 65 y 75 kg de peso. 2.3.2.2. Dosimetra del paciente La determinacin del kerma en aire en superficie de entrada del paciente fue realizada de la siguiente manera: Medicin del rendimiento del tubo de rayos X El rendimiento es medido para un conjunto de valores representativos de voltaje del tubo y corriente utilizados en condiciones clnicas, y la metodologa utilizada es la siguiente: 1. Seleccionar los valores de voltaje y corriente y registrarlos en la planilla 2. Posicionar el detector a una distancia apropiada del tubo (1 m) y centrarlo en el haz. Evitar la influencia de radiacin dispersa en el detector alejndolo por lo menos 20 cm de la mesa. Medir y registrar la distancia. 3. Exponer la cmara tres veces y registrar las lecturas del dosmetro.

4. Registrar la presin y la temperatura. Clculo del rendimiento del tubo de rayos X El rendimiento del tubo de rayos X es calculado de la siguiente manera: 1. Calcular el valor medio de las tres lecturas del dosmetro, M . 2. Calcular el kerma en aire, k (d ) , en el punto de medida (a la distancia, d, desde el foco del tubo de rayos X) utilizando la ecuacin (2.1.), y aplicando el factor de correccin de la presin y temperatura kTP y el coeficiente de calibracin del dosmetro Nk,Q0, k (d ) = M N k ,Q0 k T , P El factor de correccin kTP se calcul con la frmula: (2.1.)

k T , P = (273,2 + T / 273,2 + T0 )(P0 / P ) 3. Calcular el rendimiento del tubo de rayos X, Y(d), utilizando la ecuacin (2.3.): Y(d)=ka(d)/PIt

(2.2.)

(2.3.)

Donde PIt el producto corriente del tubo-tiempo de exposicin. La unidad es el Gy(mAs)-1 .

Estimacin del kerma incidente en aire

El kerma incidente en aire en la superficie de entrada Ki, es estimado indirectamente a partir del rendimiento del tubo de rayos X a la distancia seleccionada, los parmetros de exposicin de los exmenes de los pacientes y aplicando la ley del inverso del cuadrado de la distancia. La metodologa es la siguiente: 1. Para el tipo de examen seleccionado registrar el peso y la altura del paciente 2. Posicionar el paciente y el tubo de rayos X y seleccionar los parmetros de exposicin 3. Medir la distancia foco paciente a nivel del centro del haz 4. Registrar los datos del equipo y el paciente 5. Realizar la exposicin y registrar los parmetros de exposicin El clculo del Ki se realiza ajustando los valores del rendimiento (Y) del tubo de rayos, a una funcin potencial y obteniendo los parmetros a y b de la funcin a(U)b., siendo U la tensin aplicada al tubo. Para ello se determinaron valores de rendimiento para distintos valores de tensin aplicada al tubo (U) escalonados de 10 en 10 kVp a la distancia de referencia (d), y a continuacin se corrigieron estos valores para la distancia entre el tubo y la superficie del paciente (dfp),, aplicando la ley del inverso del cuadrado de la distancia, y tomando el valor del producto de la corriente del tubo por el tiempo de exposicin utilizado (PIt) se aplic la ecuacin (2.4.): KE = Y(d) * PIt * (d/dfp)2
Estimacin del kerma en superficie de entrada del paciente

(2.4.)

El kerma en superficie de entrada del paciente KE se puede calcular indirectamente a partir del Ki , utilizando los factores de retrodispersin (B) apropiados. El valor del BSF tomado para los estudios considerados de trax y abdomen fue de 1,36. El KE se calculo mediante la ecuacin (2.5.) y (2.6.):

KE = Ki * B KE = a(U)b * PIt (dref/dfp)2 * B

2.3.3. Mamografa 2.3.3.1. Seleccin de los pacientes y estudios radiolgicos

(2.5.) (2.6.)

Se tomaron muestras consistentes en 10 exmenes de mama (proyecciones) por sala de rayos X participante como mnimo que cumplieran con el requerimiento de la calidad de imagen establecido y se seleccionaron dos tipos de proyecciones, la crneo-caudal y la medio-lateraloblicua. Las condiciones impuestas a las muestras es que las mamas fue que estuvieran dentro del espesor normal (entre 50 y 60 mm) y que la radiografa sugiriera que la glandularidad era del 50% aproximadamente. La decisin final de cumplimiento de estos criterios correspondi al mdico radilogo. Todas las pacientes fueron asintomticas y el mdico radilogo evalu cada criterio en trminos absolutos (SI NO).
2.3.3.2. Dosimetra del paciente

Se presenta a continuacin la metodologa empleada por los pases participantes de la regin para obtener la dosis glandular promedio en una muestra de pacientes asintomticas para las proyecciones crneo caudal (CC) y medio lateral oblicua (MLO).
Medicin del rendimiento del equipo de rayos X

El rendimiento del tubo de rayos X del mamgrafo se define como el kerma incidente, Ki (mGy) en aire por mAs a un metro de distancia. El rendimiento, calcula utilizando la ecuacin siguiente, para cada valor de la tensin aplicada al tubo (U) en el rango de la prctica habitual,: Y(d)= Ki(d)/PIt en la que:

(2.7.)

Ki(d) es el kerma incidente en aire a la distancia d desde el foco del tubo (normalmente 1 m). Es el producto del promedio de las lecturas M, el factor de correccin de temperatura y presin kT,P, y el factor de la cmara N, segn la ecuacin (2.8.): (2.8.)

K i = M auto N mammo kTP

PIt es el producto de la intensidad de corriente del tubo y el tiempo de exposicin.

La unidad de rendimiento es el Gy.mAs-1 . Para realizar las mediciones, la cmara de ionizacin se coloca a una distancia aproximada de 5 cm sobre el soporte de la mama, con el propsito de evitar que la retrodispersin quede incluida en el resultado. El rendimiento se obtiene en el rango de 25 a 30 kVp en incrementos de 1 kVp. En el caso de mamografa no es necesario calcular la curva de ajuste para interpolar, pues los valores de la tensin en mamografa son discretos y en un rango pequeo.
Determinacin de las Dosis Glandulares Promedio:

La dosis glandular promedio se obtiene a partir del kerma incidente para cada paciente, utilizando la ecuacin (2.9.): d ref

(2.9.) donde:

DG es la dosis glandular promedio Ki es el kerma incidente para cada paciente, el cual se obtiene a partir del rendimiento, medido con el mismo valor de U y despus corregido por distancia (d:distancia foco paciente) y el valor de la carga usada, mediante la ecuacin (2.10.) (2.10)

Ki = PIT * Y * (dref /d)2

es un coeficiente de conversin de kerma incidente a dosis glandular promedio, el cual depende del valor de espesor hemirreductor (EHR). ste a su vez depende del valor de U. s es un factor dependiente del material del nodo y filtro. Si se utiliza el molibdeno para ambos, el valor de s es la unidad.

cDG , K i

Los valores del coeficiente c DG , K i que se utilizan para una mama de 50 mm de espesor y 50% de glandularidad se obtienen de la Tabla 2-4.

TABLA 2-4. COEFICIENTE c EN FUNCIN DEL EHR EHR (mm Al) 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65

cDG 50 , K i
(mGy/mGy) 0.149 0.177 0.202 0.223 0.248 0.276 0.304 0.326 0.349

2.4. CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO RADIOLGICO Se realiz un control de calidad bsico de los equipos de rayos X a fin de conocer las condiciones de funcionamiento de los mismos antes de proceder a estimar los niveles de referencia. El conocimiento resultante de esta evaluacin es de utilidad para determinar como influenciaran los resultados de dosis e imagen los parmetros fuera de tolerancia encontrados. Los controles realizados fueron: la exactitud y la repetibilidad de la indicacin de la tensin del tubo para diferentes corrientes del tubo seleccionadas; el rendimiento para 80 y 28 kV para radiologa general y mamografa respectivamente, la repetibilidad y la linealidad de la exposicin; exactitud y repetibilidad del indicador de tiempo de exposicin; y capa hemirreductora para evaluar el requisito de filtracin mnima. Los equipos utilizados para realizar dichos controles fueron kilovoltmetro y medidor tiempo de exposicin PTW DIAVOLT UNIVERSAL y para la medida del espesor hemirreductor se utiliz un conjunto de filtros de aluminio calibrados de 99,5% de pureza. Los protocolos utilizados para la determinacin de los parmetros fueron tomados de las publicaciones del OIEA [2], [3]. 2.5. TASA DE RECHAZO DE PELCULAS El anlisis de la tasa de rechazo de pelculas es uno de los indicadores globales de calidad en radiodiagnstico adems de la evaluacin de las dosis y la calidad de las imgenes. Este anlisis equivale a una evaluacin subjetiva de la calidad de imagen y ofrece un ndice general de uniformidad de la misma. Igualmente un estudio de este tipo permite a la gerencia de los hospitales y servicios adoptar medidas preventivas y correctivas, segn sea el caso, para disminuir las exposiciones innecesarias del paciente contribuyendo consecuentemente optimizar la proteccin en las exposiciones mdicas. Teniendo en cuenta lo anterior una de las actividades concebidas en el proyecto como un primer ejercicio dirigido precisamente a la optimizacin, consisti en la realizacin de un estudio piloto para evaluar los porcentajes de placas rechazadas en los hospitales participantes. Dicho estudio deba permitir, en primer lugar, comparar la operacin de los mismos y, en segundo lugar, concienciar a los directivos, mdicos radilogos, tecnlogos y dems personal involucrado en la prctica, acerca de la necesidad de implementar medidas para optimizar la proteccin de los pacientes. El diseo original del estudio qued conformado como se indica a continuacin:

1. Contabilizacin de todas las pelculas consumidas en la sala durante el periodo de evaluacin (2 a 3 semanas). 2. Evaluacin de las repeticiones determinadas por el tcnico, discriminando por errores debido a la tcnica de exposicin y al procesamiento de la pelcula. 3. Evaluacin de las pelculas analizadas por el radilogo clasificando las mismas en tres categoras: A: aceptadas, B: aceptadas con reservas y C: rechazadas. 4. Segregacin de las pelculas clasificadas en las categoras B y C, segn las siguientes causas: subexpuesta o sobreexpuesta, artefactos en la imagen, tamao de campo, problemas de procesado. Para facilitar el registro y consolidacin de los datos del estudio as como la homogeneidad en la compilacin de los pases se disearon las tablas que se muestran en el APNDICE IV. 2.6. PLAN DE TRABAJO La implementacin del Proyecto incluy inicialmente la convocatoria de diferentes instituciones y organizaciones como las Universidades, hospitales de la seguridad social, Sociedades de Radiologa as como de profesionales y tcnicos para brindarles formacin en las actividades tcnicas que se debieron desarrollar. De acuerdo con los objetivos del Proyecto se propuso involucrar unos pocos hospitales representativos en cada pas y seleccionar algunos exmenes radiolgicos simples. Se estimaron las dosis a los pacientes a partir del rendimiento del tubo de rayos X para estimar las dosis en los pacientes, haciendo previamente un control de calidad bsico de los equipos. Se analiz tambin la calidad de las imgenes y la tasa de rechazo. Finalmente se realiz el mencionado ejercicio de validacin y la evaluacin de los resultados obtenidos. El detalle de las etapas de trabajo cumplidas es el siguiente: 1. Reuniones de informacin e involucramiento de entidades universitarias, cientficas y gubernamentales. 2. Seleccin de los hospitales participantes tomando en cuenta los criterios recomendados para este tipo de estudio, de manera que la muestra sea representativa de la prctica radiolgica considerada. 3. Control de calidad bsico de los equipos radiolgicos seleccionados a fin de obtener una indicacin del estado de funcionamiento de los mismos. 4. Medicin del rendimiento del tubo de rayos X en los hospitales participantes. 5. Toma de una muestra de al menos 10 pacientes de tamao medio (1,65-1,75 m de estatura y 65-75 kg de peso) en radiologa general y 5 a 6 cm de espesor de mama comprimida para mamografa. 6. Registro de los parmetros tcnicos y del equipo para cada estudio realizado. 7. Evaluacin por el mdico radilogo del cumplimiento de los criterios de calidad de imagen establecido para las radiografas. 8. Estimacin de las magnitudes dosimtricas definidas para cada tipo de estudio utilizando los mtodos descriptos en los apartados anteriores.

9. Registro de los valores calculados de dosis a los pacientes, cuyas radiografas cumplen como mnimo con el 70% de los criterios de calidad de imagen establecidos en el proyecto. 10. Registro de las pelculas rechazadas especificando el tipo de estudio y la causa del rechazo. 11. Validacin de los resultados de dosis obtenidos, la cual se efectu segn se detalla ms abajo. 12. Evaluacin de resultados e informe de los mismos. 2.7. VALIDACIN DE LA METODOLOGA DE DETERMINACIN DEL Ke,a A fin de verificar la fiabilidad de los resultados sobre las dosis a los pacientes, obtenido a partir del rendimiento del tubo de rayos X y de los parmetros radiogrficos, se realiz un ejercicio de validacin de los valores de Ke,a,, obtenidos por un mtodo independiente. Esto permiti tener un alto grado de confianza y seguridad de los mismos y asegurar el cumplimiento de los requisitos establecidos para el estudio. La metodologa utilizada en la validacin, consisti en exponer, en cada uno de los equipos utilizados en los pases participantes, dosmetros termoluminiscentes (TLD) ubicados sobre el cuerpo de una muestra de pacientes en radiologa general y en aire para el caso de mamografa. Para la realizacin del ejercicio se seleccion el laboratorio del Instituto Peruano de Energa Nuclear (IPEN) de Per, desde donde se centralizaron y coordinaron todas las operaciones. Dicho laboratorio realiz una intercomparacin de sus medidas con otro laboratorio acreditado de la Universidad de Viena a fin de asegurar a su vez la calidad de los resultados de las lecturas de los TLD en el laboratorio del IPEN. Los dosmetros TL utilizados fueron los chips Harshaw TLD-100 (Thermo RMP, Solon, Ohio, USA) de LiF. Los resultados de las lecturas de los TLD fueron comparados con los valores del Ke,a calculados a partir de los valores del rendimiento y de los parmetros de irradiacin de los mismos pacientes en cada equipo al obtener la radiografa. De acuerdo al criterio tcnico establecido en el proyecto la exactitud requerida para validar los datos obtenidos fue: a) para salas diagnsticas con un generador reciente: 20% b) para salas diagnsticas con un generador antiguo: 35% c) para salas de mamografa: 15% La exactitud se evalu en trminos del sesgo (S), utilizando la ecuacin (2-11.), en la que se compara el valor obtenido calculado utilizando el mtodo del estudio por los pases (O) y el valor de referencia correspondiente a la lectura de los TLD por el laboratorio de Per (E):
S = [(O E ) / E ] 100

(2-11.)

La aceptacin de los valores de kerma en aire en la superficie de entrada al paciente, Ke,a , obtenidos a partir del rendimiento del tubo, se bas en las incertidumbres asociadas al mtodo y en la finalidad de la validacin. sta se hizo comparando dichos valores con los obtenidos por el mtodo independiente de irradiar TLDs directamente colocados sobre una pequea muestra de pacientes al obtener la imagen. A partir de esto, se eligi el criterio de aceptar los valores de Ke,a de una sala de rayos X, si el 70% de los valores de la muestra se desviaban menos del 20% de las lecturas de los TLDs.

2.8. DETERMINACIN DE LAS INCERTIDUMBRES Para interpretar correctamente los resultados se necesita conocer las incertidumbres asociadas a los mismos. Para ello, se analizan en esta seccin las incertidumbres de cada etapa del ,mtodo,.Las incertidumbres asociadas a la metodologa utilizada son relativamente grandes porque involucran un elevado nmero de parmetros obtenidos por medicin y por clculo, estando ambos sujetos a errores. Adems la muestra por su tamao no es representativa del pas, como se ha indicado con anterioridad. Sin embargo, los resultados cumplen con el objetivo del proyecto piloto orientado a obtener slo valores preliminares, que adems pueden servir para optimizaciones individuales en los hospitales participantes. Se realiz una estimacin de la incertidumbre combinada del resultado, de acuerdo con el enfoque utilizado en el Cdigo de Prcticas del OIEA [9], a partir de las estimaciones de las incertidumbres de cada uno de los diferentes parmetros utilizados en el mtodo. La obtencin de la incertidumbre del resultado de la medicin del kerma en aire en superficie de entrada del paciente y la dosis glandular promedio se hizo en cuatro pasos, que son: a) Identificacin de las fuentes de incertidumbre involucradas en el procedimiento b) Cuantificacin de cada una de las incertidumbres c) Clculo de la incertidumbre estndar combinada d) Clculo de la incertidumbre estndar expandida. En este apartado se describe el primer paso. Los parmetros identificados para radiologa general y mamografa y el tipo de incertidumbre considerado se presentan en la Tabla 2-5.

TABLA 2-5. FUENTES DE INCERTIDUMBRE IDENTIFICADAS Y TIPO PARA LA METODOLOGA DEL ESTUDIO Fuente incertidumbre Factor de calibracin del equipo de dosimetra Estabilidad a largo plazo del instrumento de dosimetra Precisin de las lecturas Posicionamiento del detector al medir el rendimiento Repetibilidad del valor de mAs Repetibilidad del valor de kV Calidad de la radiacin respecto al coeficiente de calibracin Tasa de kerma respecto al coeficiente de calibracin Direccin de incidencia de la radiacin Tamao y homogeneidad del campo Factor de correccin por temperatura y presin Ajuste de la curva de rendimiento Tipo B B A B A A B B B B B B

Factor de retrodispersin Distancia foco superficie del paciente Coeficiente de conversin para DG (Mamografa) Medida del espesor de la mama (Mamografa)

B B B B

Las incertidumbres tipo A se calcularon con las ecuaciones (2-12.) y (2-13), donde M es la media de la muestra (media de las lecturas del dosmetro) y u es la desviacin estndar de la media.
M = 1 n Mk n k =1
1/ 2

(2-12.)

n 1 u = s( M ) = (M k M ) 2 n(n 1) k =1

(2-13.)

Las incertidumbres tipo B fueron calculadas con las ecuaciones (2-14.) y (2-15.) en las que M es un valor que se obtiene de asumir una distribucin de probabilidad rectangular con un intervalo de variacin entre un valor mnimo a- y un valor mximo a+.
a = (a+ + a-)/2 ,

(2-14.) (2-15.)

u=a/ 3;

Las incertidumbres de los factores relacionados con la calibracin del instrumento son dadas por los laboratorios de calibracin. Las correspondientes al equipo radiolgico y las mediciones realizadas se estimaron de acuerdo a rangos tpicos de variacin de los mismos para las condiciones del estudio.

3.

RESULTADOS

3.1. DOSIS EN PACIENTES EN RADIOLOGA GENERAL A continuacin se presentan tabulados los resultados de las dosis a los pacientes en trminos de kerma en aire en superficie de entrada y su estadstica en trminos del cuartil (C) 25%, 50% y 75%, para los estudios de trax postero anterior, columna antero posterior y lateral se presentan en las siguientes tablas. En las Tablas (3-1., 3-2. y 3-3.) se presentan las dosis medidas y su estadstica para todas las salas de las instituciones participantes, un mnimo de 10 pacientes seleccionados, para cada tipo de estudio y proyeccin estudiada. TABLA 3-1. DOSIS EN PACIENTES (KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA, mGy) PARA ESTUDIOS DE TRAX PA EN TODAS LAS SALAS Y SU ESTADSTICA
Pas Sala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Mn 0,03 0,06 0,01 0,11 0,13 0,07 0,01 0,08 0,16 0,12 0,11 0,19 0,06 0,15 0,10 0,12 0,03 0,65 0,67 0,16 0,12 0,07 0,07 0,14 0,23 0,16 0,07 0,08 0,04 Prom 0,04 0,11 0,02 0,17 0,18 0,10 0,09 0,11 0,34 0,38 0,17 0,37 0,14 0,16 0,14 0,16 0,08 1,03 0,94 0,17 0,15 0,11 0,09 0,15 0,29 0,20 0,12 0,11 0,11 Mx 0,05 0,34 0,03 0,29 0,25 0,17 0,18 0,16 0,75 0,68 0,23 0,58 0,28 0,19 0,25 0,19 0,24 2,14 1,27 0,18 0,19 0,13 0,11 0,16 0,37 0,30 0,17 0,14 0,20 C25% 0,03 0,07 0,01 0,13 0,16 0,08 0,07 0,09 0,24 0,28 0,15 0,32 0,07 0,15 0,12 0,14 0,05 0,85 0,81 0,16 0,14 0,10 0,08 0,15 0,27 0,17 0,10 0,11 0,08 C50% 0,03 0,09 0,01 0,15 0,17 0,09 0,08 0,10 0,28 0,36 0,17 0,34 0,17 0,16 0,14 0,16 0,07 0,96 0,90 0,18 0,14 0,11 0,09 0,15 0,27 0,17 0,12 0,11 0,12 C75% 0,04 0,10 0,02 0,18 0,20 0,11 0,11 0,11 0,37 0,51 0,20 0,42 0,18 0,17 0,15 0,16 0,09 1,15 1,09 0,18 0,16 0,13 0,09 0,15 0,32 0,22 0,13 0,11 0,14 Mx/Mn 1,7 5,7 3,0 2,6 1,9 2,4 18,0 2,0 4,7 5,7 2,1 3,1 4,7 1,3 2,7 1,6 8,0 3,3 1,9 1,1 1,6 1,9 1,6 1,1 1,6 1,9 2,4 1,8 5,0

Brasil

Chile

Costa Rica

Cuba Nicaragua

Per

Uruguay

TABLA 3-2. DOSIS EN PACIENTES (KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA, mGy) DE LOS PACIENTES EN ESTUDIOS DE COLUMNA AP EN TODAS LAS SALAS Y SU ESTADSTICA P as S ala M n P rom M x C 25% C 50% C 75% M n x/M 1 5,97 12,96 21,91 8,80 10,86 16,35 3,7 2 9,16 14,19 21,66 10,44 14,78 16,42 2,4 C hile 3 3,24 5,48 14,88 3,85 4,55 5,66 4,6 4 2,56 5,37 10,88 4,04 5,15 6,16 4,3 5 2,29 2,53 2,73 2,52 2,58 2,58 1,2 6 2,34 3,40 5,36 2,63 3,36 3,74 2,3 C R osta ica 7 1,16 2,34 4,23 1,88 2,23 2,42 3,7 8 2,67 3,71 6,29 3,23 3,49 3,64 2,4 9 3,43 6,57 12,46 4,63 5,95 7,93 3,6 C uba 10 1,99 3,71 6,33 2,62 3,44 4,76 3,2 11 1,55 2,10 2,67 1,81 2,08 2,37 1,7 N icaragua 12 1,07 2,21 6,36 1,28 1,65 1,98 5,9 P er 13 0,61 2,09 3,28 0,65 2,81 3,12 5,4 14 8,80 9,38 9,97 9,09 9,38 9,68 1,1 15 2,22 4,29 8,24 2,54 3,48 5,26 3,7 U ruguay 16 1,48 1,85 2,48 1,64 1,71 1,92 1,7 17 1,16 2,12 3,07 1,88 2,12 2,36 2,6

TABLA 3-3. VALORES DE KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA, mGy) PARA ESTUDIOS DE COLUMNA L EN TODAS LAS SALAS Y SU ESTADSTICA
Pas Chile Sala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Mn 15,18 17,21 6,35 5,72 5,27 5,37 3,46 9,71 4,46 2,32 4,27 1,30 0,65 23,05 7,13 2,54 2,45 Prom 28,90 27,65 11,04 11,63 6,40 7,49 5,90 11,16 8,13 5,53 7,16 4,05 3,43 23,07 12,75 4,41 7,96 Mx 42,22 37,86 29,52 22,47 7,46 12,29 10,45 13,41 11,53 10,26 10,38 7,55 6,24 23,09 18,15 5,50 12,85 C25% 25,63 22,74 7,37 7,81 6,04 6,56 4,67 10,37 6,07 3,99 5,78 2,37 0,65 23,06 10,18 3,86 4,06 C50% 28,14 27,18 9,21 10,72 6,49 6,62 5,26 11,13 8,51 5,57 7,48 4,25 4,80 23,07 12,57 5,19 8,26 C75% 32,07 32,68 12,77 15,55 6,68 7,35 5,88 11,76 10,10 6,86 8,19 5,12 4,80 23,08 15,52 5,34 12,16 Mx/Mn 2,8 2,2 4,6 3,9 1,4 2,3 3,0 1,4 2,6 4,4 2,4 5,8 9,6 1,0 2,5 2,2 5,2

Costa Rica

Cuba Nicaragua Per Uruguay

En la Tabla (3-4.) se presentan las dosis y su estadstica para cada pas y para Amrica, donde se resumen los resultados de todas las salas de las instituciones participantes.

TABLA 3-4. VALORES KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA DEL PACIENTE, mGy) Y SU ESTADSTICA PARA TODOS LOS ESTUDIOS PARA CADA PAS Y PARA EL TOTAL AMRICA LATINA
kerma en aire en superficie de entrada de la piel TRAX PA (mGy)
Pas Brasil Uruguay Costa Rica Nicaragua Per Chile Cuba Amrica Mnimo 0,01 0,04 0,03 0,07 0,07 0,11 0,65 0,01 Promedio 0,10 0,14 0,14 0,14 0,18 0,32 0,99 0,28 Mximo 0,34 0,30 0,28 0,19 0,37 0,75 2,14 2,14 C25% 0,06 0,10 0,07 0,12 0,12 0,22 0,82 0,08 C50% 0,09 0,12 0,16 0,14 0,15 0,31 0,93 0,15 C75% 0,13 0,16 0,17 0,17 0,24 0,44 1,14 0,34 Mx/Mn 34,00 7,50 9,33 2,71 5,29 6,82 3,29 214,0

kerma en aire en superficie de entrada de la piel COLUMNA AP (mGy)

Pas Per Nicaragua Costa Rica Uruguay Cuba Chile Amrica Mnimo 0,61 1,07 1,16 1,16 1,99 2,56 0,61 Promedio 2,09 2,16 3,00 4,41 5,14 9,50 4,38 Mximo 3,28 6,36 6,29 9,97 12,46 21,91 21,91 C25% 0,65 1,41 2,36 1,82 3,12 3,99 1,51 C50% 2,81 1,87 2,97 2,80 4,70 8,01 2,89 C75% 3,12 2,27 3,67 6,37 7,14 16,37 6,94 Mx/Mn 5,38 5,94 5,44 8,59 6,26 8,56 35,9

kerma en aire en superficie de entrada de la piel COLUMNA LAT (mGy)

Pas Per Nicaragua Cuba Costa Rica Uruguay Chile Amrica Mnimo 0,65 1,30 2,32 3,46 2,45 5,72 0,65 Promedio 3,43 5,61 6,83 7,74 12,05 19,81 9,24 Mximo 6,24 10,38 11,53 13,41 23,09 42,22 42,22 C25% 0,65 3,22 4,51 5,70 4,01 7,70 3,42 C50% 4,80 5,87 7,04 6,56 10,42 18,95 6,80 C75% 4,80 7,42 9,29 8,45 17,41 32,22 15,38 Mx/Mn 9,60 7,98 4,97 3,87 9,42 7,38 65,0

En los diagramas siguientes se ilustran los valores estadsticos de los resultados de las dosis para los pases. En stas se incluye la media, el mnimo y el mximo en diagrama de barras ordenadas en valores crecientes de la media para cada tipo de

estudio.
TRAX PA

2,25

2,00

kerma en aire en superficie de entrada (mGy)

1,75

1,50

1,25

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00 Brasil Uruguay Costa Rica Nicaragua Per Chile Mnimo Cuba Promedio Mximo

Pas

FIGURA 3-1. VALORES MNIMO, PROMEDIO Y MXIMO DEL KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE TRAX AGRUPADOS POR PAS
COLUMNA LUMBOSACRA AP

22,50

20,00

kerma en aire en superficie de entrada (mGy)

17,50

15,00

12,50

10,00

7,50

5,00

2,50

0,00 Per Nicaragua Costa Rica Uruguay Cuba Mnimo Chile Promedio Mximo

Pas

FIGURA 3-2. VALORES MNIMO, PROMEDIO Y MXIMO DEL KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE COLUMNA LUMBOSACRA AP AGRUPADOS POR PAS

COLUMNA LUMBOSACRA LAT

45,00

40,00

kerma en aire en superficie de entrada (mGy)

35,00

30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00 Per Nicaragua Cuba Costa Rica Uruguay Mnimo Chile Promedio Mximo

Pas

FIGURA 3-3. VALORES MNIMO, PROMEDIO Y MXIMO DEL KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE COLUMNA LUMBOSACRA L AGRUPADOS POR PAS 3.2. DOSIS EN PACIENTES EN MAMOGRAFA Los resultados obtenidos de las dosis en las pacientes en trminos de dosis glandular promedio para estudios de mamografa crneo caudal y medio lateral oblicua se presentan en las siguientes Tablas. En la tabla 3-5 y 3-6 se presentan los valores de dosis obtenidos y su estadstica para todas las salas de las instituciones participantes, para un mnimo de 10 pacientes seleccionadas, y para cada tipo de proyeccin estudiada.

TABLA 3-5. DOSIS EN PACIENTES (DOSIS GLANDULAR PROMEDIO, mGy) PARA ESTUDIOS DE MAMOGRAFA CRANEO CAUDAL EN TODAS LAS SALAS Y SU ESTADSTICA

Pas Brasil Chile Costa Rica Cuba Nicaragua Per Uruguay

Sala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mn 1,48 1,19 1,18 2,51 0,94 0,75 0,72 1,62 1,47 0,95 0,84 1,41 1,06 1,53 1,42

Prom 1,95 2,24 2,03 3,53 2,26 1,20 1,44 2,37 2,40 1,80 0,92 2,13 1,94 2,14 2,71

Mx 2,72 3,04 2,62 6,56 3,85 2,62 3,10 3,42 3,11 2,62 1,05 2,88 5,75 2,92 4,35

C25% 1,61 2,06 1,96 2,83 1,51 0,88 1,04 1,77 2,17 1,35 0,89 1,88 1,12 1,68 2,14

C50% 1,95 2,25 2,08 3,36 1,98 1,04 1,36 2,63 2,47 1,67 0,91 2,06 1,44 2,01 2,53

C75% 2,06 2,63 2,39 3,51 2,75 1,25 1,56 2,67 2,76 2,22 0,94 2,34 2,04 2,62 3,00

Mx/Mn 1,8 2,6 2,2 2,6 4,1 3,5 4,3 2,1 2,1 2,8 1,3 2,0 5,4 1,9 3,1

TABLA 3-6. DOSIS EN PACIENTES (DOSIS GLANDULAR PROMEDIO, mGy) PARA ESTUDIOS DE MAMOGRAFA MLO EN TODAS LAS SALAS Y SU ESTADSTICA
Pas Brasil Chile Costa Rica Cuba Nicaragua Per Uruguay Sala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Mn 1,13 1,09 1,62 1,82 1,03 0,84 0,83 1,62 2,29 0,93 1,60 1,63 0,42 1,84 1,42 Prom 2,07 2,50 2,19 3,66 2,54 1,38 1,92 2,57 2,48 2,87 2,06 2,89 2,39 2,67 3,19 Mx 3,41 4,38 2,56 5,12 4,90 2,71 6,67 3,39 3,11 6,72 2,43 3,73 6,06 3,64 5,20 C25% 1,65 2,10 2,03 3,16 1,71 1,14 1,33 2,12 2,38 1,63 1,97 2,71 1,39 2,16 2,14 C50% 2,00 2,34 2,26 3,62 2,35 1,27 1,58 2,67 2,47 2,72 2,11 2,76 1,69 2,63 3,32 C75% 2,39 3,01 2,41 4,25 2,86 1,43 2,07 2,72 2,52 3,96 2,17 3,36 3,19 3,14 4,20 Mx/Mn 3,0 4,0 1,6 2,8 4,8 3,2 8,0 2,1 1,4 7,2 1,5 2,3 14,4 2,0 3,7

En la Tabla 3-7. se presentan las dosis y su estadstica para cada pas y el conjunto de pases, en la que se resumen los resultados de todas las salas de las instituciones participantes.

TABLA 3-7. DOSIS GLANDULAR PROMEDIO, mGy EN PACIENTES, PARA ESTUDIOS DE MAMOGRAFA CC 1 y MLO 2 PARA CADA PAS Y PARA AMRICA

Dosis glandular promedio CC (mGy)

Pas Nicaragua Costa Rica Per Brasil Cuba Uruguay Chile Amrica Mnimo 0,84 0,72 1,06 1,18 1,47 1,42 2,51 0,72 Promedio 1,36 1,63 2,04 2,07 2,39 2,43 3,53 2,21 Mximo 2,62 3,85 5,75 3,04 3,42 4,35 6,56 6,56 C25% 1,01 0,96 1,31 1,79 1,87 1,80 2,83 1,16 C50% 1,29 1,36 1,75 2,08 2,55 2,27 3,36 2,08 C75% 1,90 2,16 2,27 2,51 2,74 2,91 3,51 2,82 Mx/Mn 3,12 5,35 5,42 2,58 2,33 3,06 2,61 9,1

Dosis glandular promedio MLO (mGy)

Pas Costa Rica Brasil Nicaragua Cuba Per Uruguay Chile Amrica Mnimo 0,83 1,09 0,93 1,62 0,42 1,42 1,82 0,42 Promedio 1,95 2,25 2,47 2,53 2,64 2,93 3,66 2,63 Mximo 6,67 4,38 6,72 3,39 6,06 5,20 5,12 6,72 C25% 1,24 1,84 1,72 2,19 1,72 2,15 3,16 1,72 C50% 1,58 2,26 2,42 2,57 2,23 2,98 3,62 2,42 C75% 2,47 2,71 3,51 2,67 3,32 3,94 4,25 3,72 Mx/Mn 8,04 4,02 7,23 2,09 14,43 3,66 2,81 16,0

La ilustracin de la estadstica de los resultados de las dosis para los pases se muestra en las figuras siguientes. En stas se incluye la media, el mnimo y el mximo en diagrama de barras ordenadas en valores crecientes de la media para cada estudio.

1 2

CC quiere decir que la proyeccin fue crneo caudal MLO quiere decir que la proyeccin fue medio-lateral-oblicua

MAMOGRAFA CC

7,00

6,00

Dosis glandular promedio (mGy)

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00 Nicaragua Costa Rica Per Brasil Cuba Uruguay Mnimo Chile Promedio Mximo

Pas

FIGURA 3-4. VALORES MNIMO, MEDIO Y MXIMO DE LA DOSIS GLANDULAR PROMEDIO (mGy) PARA MAMOGRAFAS CC PARA LOS PASES
MAMOGRAFA MLO

7,00

6,00

Dosis glandular promedio (mGy)

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00 Costa Rica Brasil Nicaragua Cuba Per Uruguay Mnimo Chile Promedio Mximo

Pas

FIGURA 3-5. VALORES MNIMO, MEDIO Y MXIMO DE LA DOSIS GLANDULAR PROMEDIO (mGy) PARA MAMOGRAFAS MLO PARA LOS PASES 3.3. EVALUACIN DE LA CALIDAD DE IMAGEN
3.3.1. Radiologa general

La evaluacin de la calidad de imagen garantiza que cualquier accin dirigida a la optimizacin de la proteccin, mantendr la imagen adecuada para realizar el diagnstico como objetivo de la exposicion.

La evaluacin de la calidad de imagen fue realizada por los mdicos radilogos de cada servicio. Forman parte de la misma los factores tcnicos (distancia foco-pelcula, mAs, kV, combinacin pantalla-pelcula, procesado de la pelcula) y los posicionales (posicin, proyeccin, incidencias, punto de centrado). Los factores tcnicos estn directamente relacionados con la calidad de imagen y los factores posicionales estn relacionados primeramente con la posicin de las estructuras anatmicas y luego con la informacin diagnstica. En la Figura 3-6. se muestra la distribucin del nmero de equipos y hospitales participantes por pas.
s o 9 p i u q E s y a P s / e l s6 a t t i e p n s a p o i Hc i e t r d a3 o P r e m N 0
Brasil Chile Costa Rica Cuba Nicaragua

Nmero de equipos Nmero de Hospitales

Peru

Uruguay

Pases

FIGURA 3-6. DISTRIBUCIN DE HOSPITALES Y EQUIPOS QUE PARTICIPARON EN EL REA DE RADIOLOGA GENERAL

TRAX PSTERO ANTERIOR

Se evalu la calidad de las imgenes correspondientes a 486 exmenes en los siete pases. La condicin de aceptacin consisti en el cumplimiento del 70% de los criterios de calidad como mnimo En la Figura 3-7. se muestra la distribucin por pas.

Uruguay 31%

Brasil 18%

Chile 16% Peru 2% Nicaragua 6% Cuba 11% Costa Rica 16%

FIGURA 3-7. DISTRIBUCIN PORCENTUAL DEL NMERO DE IMGENES DE TRAX AP RESPECTO AL TOTAL DE EXMENES. En la Tabla 3-8. se presentan los resultados obtenidos referidos a cada criterio de calidad para trax PA por pas y el respectivo promedio, el promedio obtenido por criterio por los pases y el promedio para todos los pases. TABLA 3-8. PORCENTAJE DE RADIOGRAFAS EN LAS QUE SE CUMPLE CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD EN EXMENES DE TRAX PA PARA CADA PAS
Criterio Brasil Chile Costa Rica Cuba Nicaragua Per Uruguay Promedio 92,1 73,0 68,7 92,4 95,6 87,3 95,3 90,3 97,6 94,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Promedio/pas

80 66 55 85 87 79 96 94 95 96
83

97 93 89 96 99 99 100 98 100 100

97

98 98 100 96 99 96 100 95 95 91
97

91 100 100 100 91 91 100 100 100 100

97

97 90 53 93 97 73 100 80 100 100

88

84 33 41 94 100 100 100 94 100 100

85

98 31 43 83 96 73 71 71 93 71
73

Promedio/Regin

89

En la Figura 3-8. se puede visualizar el porcentaje de cumplimiento de los criterios para trax en la regin.
% de Cumplimiento de Criterios de Calidad Trax PA
100

Porcentaje de Cumplimiento

80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Criterio de calidad

FIGURA 3-8. EVALUACIN GLOBAL DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD PARA TRAX PA

COLUMNA LUMBO SACRA

En muchos pases los exmenes de columna son muy poco frecuentes. En el caso de Brasil el pequeo nmero de pacientes no permiti hacer la evaluacin con la estadstica mnima necesaria. La mayor muestra como se puede verificar en la Figura 3-9. fue obtenida en Chile (50% del total). Puesto que el nmero total de imgenes de AP y LAT fue el mismo, ste r corresponde al columna lumbo sacra AP.
Uruguay 8% Brasil 0%

Nicargua 8%

Per 2%

Cuba 16%

Chile 50%

C .Rica 16%

FIGURA 3-9. DISTRIBUCIN DEL NMERO DE IMGENES DE COLUMNA LUMBOSACRA AP Y LAT EVALUADAS POR PAS Y SU RESPECTIVO VALOR PORCENTUAL RESPECTO AL NMERO TOTAL DE EXMENES.

COLUMNA AP

En la Tabla 3-9. se presentan los resultados obtenidos para cada criterio de calidad para columna lumbo sacra AP por pas y el respectivo promedio, el promedio obtenido por criterio por los pases y el promedio para todos los pases.

TABLA 3-9. PORCENTAJE DE RADIOGRAFAS EN LAS QUE SE CUMPLE CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD EN EXMENES DE COLUMNA LUMBO SACRA AP PARA CADA PAS
Criterio Chile Costa Rica Cuba Nicaragua Per Promedio

1 2 3 4 5 6 7

95 95 98 95 96 92 94 95,0

90 92 92 92 90 78 94 89,7

100 55 100 80 50 100 80,8 88,2

100 100 100 100 100 55 100 93,6

82 82 82 82 82 82 82 82,0

93,4 84,8 94,4 89,8 83,6 76,8 94,0

Promedio/pas
Promedio/Regin

En la Figura 3-10. se puede visualizar el porcentaje de imgenes en las que se cumple cada uno de los criterios para exmenes de Columna Lumbo sacra AP en la regin.
Criterios de Calidad Columna AP
100 80 Porcentae 60 40 20 0 1 3 7 2 Criterios de Calidad 4 5 7

FIGURA 3-10. PORCENTAJE DE RADIOGRAFAS EN LAS QUE SE CUMPLE CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD EN EXMENES DE COLUMNA LUMBO SACRA AP, EN EL CONJUNTO DE LOS PASES

COLUMNA LAT

En la Tabla 3-10. se presentan los resultados obtenidos en cada criterio de calidad para Columna Lumbo sacra LAT por pas y el respectivo promedio, el promedio obtenido por criterio por los pases y el promedio para todos los pases. En la Figura 3-11. se presenta el porcentaje de cumplimiento de los criterios.

TABLA 3-10. PORCENTAJE DE RADIOGRAFAS EN LAS QUE SE CUMPLE CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD EN EXMENES DE COLUMNA LUMBOSACRA LAT PARA CADA PAS
Criterio Chile Costa Rica Cuba Nicaragua Per Promedio

1 2 3 4 5 Promedio/pas Promedio Regional

95 92 92 90 98 93,4

98 100 96 86 98 95,6

100 100 60 100 54 82,8 88,3

100 72 92 100 72 87,2

65 82 100 100 65 82,4

92 89,2 88 95,2 77,4

% de Cumplimiento de Criterios de Calidad Columna Lumbo Sacra Lateral

100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Criterio de calidad

FIGURA 3-11. EVALUACIN GLOBAL DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD PARA COLUMNA LUMBO SACRA LAT
3.3.2. Mamografa

Para la evaluacin de los criterios de calidad en el rea de la mamografa diagnstica participaron un total de 13 hospitales de la regin. En la Figura 3-12 se muestra la distribucin por pas. Como se puede observar todos los pases participaron con al menos 2 centros (dos pases presentan informacin de 3 instituciones) y solo el caso de un pas que particip con una institucin mdica.
Nmero de Hospitales por Pas (Total 13)

Porcentaje de Cumplimiento

1 2

Brasil Costa Rica Cuba Nicaragua

2 3 2

Peru Uruguay

FIGURA 3-12. DISTRIBUCIN DE HOSPITALES QUE PARTICIPARON EN EL REA DE MAMOGRAFA.

PROYECCION CRANEO CAUDAL

Se analizaron un total de 317 imgenes de mamografa crneo caudal en la regin. En la FIGURA 3-13. se muestra la distribucin por pas.
Nmero de pacientes por pas Crneo Caudal (Total 317 pacientes)
10 30 Brasil Costa Rica 109 92 Cuba Nicaragua Peru Uruguay 20 56

FIGURA 3-13. DISTRIBUCIN DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO EN EL REA DE MAMOGRAFA. Para cada criterio de calidad evaluado los resultados de cada pas, as como el promedio regional para cada criterio y el promedio por pas se presenta en la Tabla 3-8. TABLA 3-8. PORCENTAJE DE RADIOGRAFAS EN LAS QUE SE CUMPLE CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD EN MAMOGRAFAS, PARA LA PROYECCIN CRNEO CAUDAL PARA CADA PAS Y PROMEDIO REGIONAL DE CADA CRITERIO Y PAS
Criterio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Promedio Promedio Brasil 10.0 100.0 96.7 96.7 100.0 83.3 86.7 43.3 93.3 50.0 76.0 Costa Rica 26.1 100.0 100.0 100.0 100.0 94.6 93.5 81.5 98.9 81.5 87.6 Cuba 37.5 94.6 91.1 94.6 100.0 100.0 0.0 100.0 100.0 50.0 76.8 79.2 Nicaragua 25.0 100.0 100.0 100.0 100.0 85.0 85.0 35.0 100.0 30.0 76.0 Per 8.3 96.3 100.0 100.0 99.1 96.3 97.2 5.5 100.0 3.7 70.6 Uruguay 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 80.0 100.0 100.0 0.0 88.0 Promedio 34.5 98.5 98.0 98.6 99.8 93.2 73.7 60.9 98.7 35.9

En la Figura 3-14. se presentan los resultados de cada criterio para los pases participantes.

% de Cumplimiento vs Criterios de Calidad Crneo Caudal

100.0 Porcentaje de cumplimiento

80.0

60.0

40.0

20.0

0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Criterio de Calidad Brasil Costa Rica Cuba Nicaragua Peru Uruguay

FIGURA 3-14. PORCENTAJE DE IMGENES EN LAS QUE SE CUMPLI CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD EN LAS MAMOGRAFAS CRNEO CAUDALES POR PAS

En la FIGURA 3-15. se presentan los resultados globales de la evaluacin, obteniendo el promedio global a partir del promedio de cada pas.

% de Cumplimiento de Criterios de Calidad Mamografa Crneo Caudal

100 % Cu m p lim ien to 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Criterio Promedio por Paises Promedio por Pacientes 6 7 8 9 10

FIGURA 3-15. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTOS DE CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD EN LAS MAMOGRAFAS CRNEO CAUDALES, PARA EL CONJUNTO DE LOS PASES PARTICIPANTES
PROYECCION MEDIO LATERAL OBLICUA

Se analizaron un total de 443 imgenes de mamografa medio lateral oblicua en la regin. En la Figura 3-16. se muestra la distribucin de las pacientes por pas en la proyeccin medio lateral oblicuo.
Nmero de pacientes por pas Medio Lateral Oblicua (Total 443 pacientes)
10 30 109
Brasil

86

Costa Rica Cuba Nicaragua

20

Peru Uruguay

188

FIGURA 3-16. DISTRIBUCIN DE LAS PACIENTES POR PAS EN PROYECCIN MEDIO LATERAL OBLICUA Para cada criterio de calidad evaluado los resultados de cada pas, as como el promedio regional para cada criterio y el promedio por pas se presenta en la Tabla 3-9. TABLA 3-9. PORCENTAJE DE RADIOGRAFAS EN LAS QUE SE CUMPLI CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD PARA LA PROYECCIN MEDIO LATERAL OBLICUA, POR PAS
CRITERIO 1 2 3 4 5 Brasil 90.0 90.0 100.0 96.7 66.7 Costa Rica 84.9 88.4 100.0 100.0 97.7 Cuba 81.9 69.1 95.7 98.9 96.8 Nicaragua 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Per 64.2 84.4 98.2 100.0 100.0 Uruguay 100.0 70.0 100.0 100.0 100.0 Promedio 86.8 83.7 99.0 99.3 93.5

6 7 8 9 10 Promedio Promedio

100.0 86.7 100.0 96.7 100.0 92.7

97.7 87.2 98.8 100.0 100.0 95.5

95.7 85.6 100.0 100.0 100.0 92.4 93.2

100.0 75.0 100.0 100.0 100.0 97.5

98.2 97.2 100.0 100.0 100.0 94.2

100.0 100.0 100.0 100.0 0.0 87.0

98.6 88.6 99.8 99.4 83.3

En la Figura 3-17. se presentan los resultados de cada criterio para los pases participantes.
% de Cumplimiento vs Criterios de Calidad Medio Lateral Oblicuo
100.0 Porcentaje de cumplimiento

80.0

60.0

40.0

20.0

0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Criterio de Calidad Brasil Costa Rica Cuba Nicaragua Peru Uruguay

FIGURA 3-17. . PORCENTAJE DE MAMOGRAFAS EN LAS QUE SE CUMPLI CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD PARA LA PROYECCIN MEDIO LATERAL OBLICUA, POR PAS En la Figura 3-18. se presentan los resultados globales de la evaluacin, obteniendo el promedio en base al promedio de cada pas y tambin obteniendo el promedio en base a toda la muestra de pacientes.
% de Cumplimiento de Criterios de Calidad Mamografa Medio Lateral Oblicuo

100 % Cumplimiento 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Criterio Promedio por Paises Promedio por Pacientes 6 7 8 9 10

FIGURA 3-18. PORCENTAJE DE MAMOGRAFAS EN LAS QUE SE CUMPLI CADA UNO DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD PARA LA PROYECCIN MEDIO LATERAL OBLICUA PARA EL CONJUNTO DE LOS PASES PARTICIPANTES.

3.4. CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO RADIOLGICO Se presenta el resultado de los controles de los dos parmetros fundamentales que influyen en las dosis a los pacientes y en la calidad de las imgenes obtenidas: rendimiento y espesor hemirreductor. Los mismos corresponden a los equipos de seis de los pases participantes en el estudio. Los resultados muestran una gran variacin de los parmetros evaluados en los mismos. Se encontraron muchos parmetros fuera de los rangos de tolerancia recomendados lo que indica la necesidad de realizar mantenimientos rutinarios a fin de contribuir a la optimizacin de la proteccin contando con equipos que cumplan los requerimientos necesarios para esa finalidad. En la figura 3-19. y 3-20. se muestran los valores de rendimiento medidos para los equipos de radiologa convencional y mamografa respectivamente. ste parmetro influye en la calidad de imagen obtenida debido a la necesidad de incrementar los tiempos de exposicin cuando el mismo es muy bajo.
Rendimiento del tubo de rayos X en radiologa general
90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1 6 11 16 21 26 Nmero del equipo Rendimiento (Gy/mAs a 1metro) para 80 kVp
Rendimiento (Gy/mAs a 1metro) para 28 kVp

FIGURA 3-19. DISTRIBUCIN DE LOS RENDIMIENTOS DE LOS TUBOS DE RAYOS X PARA RADIOLOGA GENERAL
Rendimiento del tubo de rayos X en mamografa
50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1 6 Nmero del equipo 11

FIGURA 3-20. DISTRIBUCIN DE LOS RENDIMIENTOS DE LOS TUBOS DE RAYOS X PARA MAMOGRAFA

En las figuras 3-21. y 3-22. se muestra la distribucin de la filtracin encontrada para los equipos de radiologa general y mamografa respectivamente. ste parmetro tiene influencia directa con las dosis en los pacientes debindose cumplir con el requisito de espesor mnimo correspondiente para su disminucin.
Espesor hemirreductor
EHR (mm Al) a 80 kVp 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Nmero del equipo

FIGURA 3-21. DISTRIBUCIN RADIOLOGA GENERAL

DEL

ESPESOR

HEMIRREDUCTOR

PARA

Espesor hemirreductor
0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nmero del equipo EHR (mm Al) a 28 kVp

FIGURA 3-22. DISTRIBUCIN DEL ESPESOR HEMIRREDUCTOR PARA LOS TUBOS DE RAYOS X DE MAMOGRAFA 3.5. ANLISIS DE LA TASA DE RECHAZO Los pases participantes en el estudio de tasa de rechazo se muestran en la Tabla 3-10. TABLA 3-10. PASES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO DE TASA DE RECHAZOS
Pases Cantidad de instituciones

Brasil Chile Costa Rica

2 3 1

Nicaragua Uruguay

3 4

No obstante el procedimiento genrico acordado los pases participantes tuvieron que adaptar el mtodo a las posibilidades prcticas de cada institucin. En Brasil, Costa Rica y Uruguay el anlisis de la tasa de rechazo y sus causas abarc todos los estudios que se realizaban en el servicio de radiodiagnstico, mientras que en Chile y Nicaragua se limit exclusivamente a aquellos exmenes incluidos en el proyecto (trax, columna lumbosacra y mamogrficos). Hubo dos pases Cuba y Per en los que no se pudo realizar el anlisis debido a prioridades asistenciales. Considerando lo antes expuesto los datos obtenidos durante este estudio piloto fueron convenientemente agrupados segn el alcance y los reportes presentados por cada pas. El anlisis se llev a cabo en tres grupos de pases. En el primero de ellos se incluyeron los datos de los pases cuyos resultados representan el total de los estudios generales realizados en el servicio; en el segundo, aquellos que solo tuvieron en cuenta los estudios de trax PA y columna lumbosacra y en el tercero los resultados de mamografa, considerando todos los estudios realizados en el servicio.
Resultados de los anlisis de tasa de rechazo del conjunto de todos los exmenes que se efectan en el servicio

La distribucin de las tasas porcentuales de rechazo por institucin en cada pas se muestra en la Figura 3-23. Los valores en un mismo pas, varan desde un 2% hasta 12,1% segn la institucin.
Porcentaje de rechazo por institucin 18,0 % 18,0 16,0 14,0 12,1 12,0 10,0 8,0 6,0 4,3 4,0 2,0 2,0 0,0 URUGUAY BRASIL Pas COSTA RICA 3,4 7,4 15,0

I1 I2 I3 I4

FIGURA 3-23. TASA PORCENTUAL DE RECHAZO POR INSTITUCIN. En la Figura 3-24. se muestran los promedios, por pases, de la tasa total de rechazo. Como puede apreciarse los valores varan entre 4,3% y 16,5%. En dos de los pases la tasa de rechazo es superior al 5%.

Porcentaje de rechazo total

% 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 URUGUAY 6,2

16,5

4,3

BRASIL Pas

COSTA RICA

FIGURA 3-24. PROMEDIO DE LA TASA TOTAL DE RECHAZO POR PASES En la Tabla 3-11. se refleja la segregacin de estas tasas de rechazo segn la causa del mismo para cada institucin y pas participante. TABLA 3-11. DESGLOSE DE LAS TASAS DE RECHAZO POR CAUSAS DE LAS MISMAS
TOTAL RECHAZADAS % CAUSAS EXPOSICION % 45 94,9 22,2 43,0 42,8 61,2 90,6 POSICIN % 4 2,1 55,6 19,7 19,7 26,6 3,1 PROCESADO % 49 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 6,3 OTROS + ARTEFACTOS% 2 2,6 22,2 37,3 37,5 12,2 0,0

PAIS

INSTITUCION

I1 BRASIL I2 I1 I2 URUGUAY I3 I4 COSTA RICA I1

18,0 15,0 2,0 7,4 3,4 12,1 4,3

De acuerdo con estos resultados la causa principal de rechazo de radiografas en estas instituciones es el error en la tcnica de exposicin seleccionada para realizar el estudio lo cual conlleva a una subexposicin o sobreexposicin de la pelcula con prdida del valor diagnstico de la misma.
Resultados de los anlisis de las tasas de rechazo de los exmenes de trax PA y columna lumbo-sacra AP y LAT.

En la Figura 3-25. se representa la tasa de rechazo por institucin en cada pas.

Porcentaje de rechazo por institucin

% 18,0
16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 NICARAGUA CHILE 4,5 8,3
I1 I2

16,7 13,7

15,3

6,9

I3

Pas/Institucin

FIGURA 3-25 TASA DE RECHAZO POR INSTITUCIN El promedio, por pas, del porcentaje total de placas rechazadas resultante de la distribucin antes mostrada se refleja grficamente en la Figura 3-26. Al igual que en los resultados del grupo 1 se observa que hay dos pases que tienen tasas de rechazo superiores al 5%.
Porcentaje de rechazo total

15,2 %
16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 NICARAGUA CHILE

6,6

Pas

FIGURA 3-26. TASA TOTAL DE RECHAZO POR PASES La influencia de las diferentes causas en esta tasa de rechazo se muestra en la Tabla 3-12. TABLA 3-12. DESGLOSE DE LAS TASAS DE RECHAZO POR LAS CAUSAS DE LAS MISMAS

PAS

INSTITUCIN

TOTAL RECHAZADAS %

CAUSAS EXPOSICIN % 57,5 52,8 66,7 46,3 54,8 0,0 POSICIN % 5,0 6,9 5,6 47,8 35,1 89,5 PROCESADO % 33,8 34,7 27,8 1,5 3,7 9,2 OTROS + ARTEFACTOS% 3,8 5,6 0,0 4,5 6,4 1,3

I1 NICARAGUA I2 I3 I1 CHILE I2 I3

8,3 4,5 6,9 13,7 16,7 15,3

Los resultados son similares a los obtenidos en el grupo anterior ya que de forma general las tasas de rechazo ms elevadas se debieron a errores en la tcnica de exposicin seleccionada.
Resultados de los anlisis de los exmenes mamogrficos

De los pases participantes solamente un pas, Uruguay realiz los estudios de tasa de rechazo en exmenes mamogrficos. Los resultados obtenidos se muestran en la Figura 3-27. A diferencia de los resultados en grupos anteriores e incluso los de este mismo pas para exmenes Generales, las tasas de rechazo obtenidas en este caso son inferiores al 5%.
Porcentaje de rechazo por Institucin
1,0 1,0 1,0 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,8

% 1,0
0,9

URUGUAY

Pas/Institucin

I1 I2

FIGURA 3-27. TASA DE RECHAZO MEDIA TOTAL Las causas fundamentales de este porcentaje de rechazo la constituyeron en primer lugar el procesamiento de las pelculas (50% - 60% de las imgenes rechazadas) y en segundo lugar los errores en los parmetros de exposicin. 3.6. VALIDACIN DE LOS DATOS OBTENIDOS Este ejercicio permiti asegurar que el mtodo se aplic correctamente y que los valores obtenidos son prximos a los que realmente se impartieron a los pacientes, a fin de poder utilizarlos como valores de referencia preliminares y compararlos con los de las BSS y de optimizacin de la prctica. Los pases que validaron los datos obtenidos fueron siete y los resultados de los mismos se muestran en las Tablas 3-13. y 3-14.

En cuatro de los pases, todos los valores tuvieron desviaciones respecto a las lecturas de los TLDs inferiores al 20%. En los otros seis pases, que tuvieron algunas desviaciones superiores al 20%, stas se debieron principalmente a problemas de envo, tales como demoras, a dosis muy bajas, o a un mal funcionamiento del equipo radiolgico. As, en algunos exmenes de trax, los valores de medida fueron incluso inferiores a los valores de fondo de los TLD y las desviaciones ms altas se dieron en estos estudios, cuyos valores de Ke,a cayeron en el intervalo entre 0,07 y 0,30 mGy. En el caso opuesto, es decir en mamografa, cuyos valores fueron del orden de 3 mGy, stos quedaron validados en todas las salas de todos los pases. En las grficas de las Figuras 3-28 y 3-29 se muestra la distribucin de los resultados de la validacin de radiologa general y mamografa respectivamente para todos los pases. Se aprecia una adecuada distribucin de los valores, con un 86% de los valores de radiologa general y el 100% de mamografa dentro del valor lmite establecido del 20% respecto al valor de los TLD, requerido para la validacin de la metodologa aplicada por los pases.

TABLA 3-13. RESULTADOS DEL EJERCICIO DE VALIDACIN DE LOS DATOS PARA RADIOLOGA GENERAL: DIFERENCIA ENTRE LA LECTURA DEL TLD EN EL LABORATORIO Y LA OBTENIDA POR LOS PASES PARTICIPANTES A PARTIR DEL RENDIMIENTO DEL TUBO DE RAYOS X. Pas Brasil Cdigo de Sala 1 2 3 4 5 5 5 6 6 7 8 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 6 1 Valor reportado (mGy) 0,40 0,15 0,21 0,83 0,44 1,24 0,71 0,21 0,22 0,37 8,17 8,80 43,33 0,25 0,17 5,48 6,71 0,19 0,20 0,18 0,21 8,84 4,99 10,52 3,13 Valor laboratorio (mGy) 0,33 0,14 0,31 0,90 0,24 1,10 0,61 0,22 0,21 0,19 5,34 8,76 46,55 0,19 0,10 5,49 6,80 0,19 0,22 0,16 0,22 8,30 10,87 11,13 3,43 Diferencia (%) 21,0 7,0 48,0 8,0 5,0 12,7 16,4 5,0 5,0 94,7 53,0 0,5 6,9 31,6 70,0 0,2 1,3 0,0 9,1 12,5 4,6 7,0 54,0 5,0 8,8

Chile

Costa Rica

Cuba

Nicaragua

Per

Uruguay

2 2 3 3 4 5 5 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 3 3 3 3 1 2 2 2 3 3 4 4 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6

2,88 4,08 1,99 4,39 0,92 5,59 3,82 0,41 0,28 0,30 0,30 0,44 0,31 0,77 1,05 1,29 0,91 0,23 0,16 5,51 3,65 0,19 0,27 0,32 0,30 3,13 7,46 5,11 0,08 0,28 0,07 0,10 0,07 1,73 4,44 0,63 0,38 3,47 3,02 0,20 0,28 3,34 3,42 0,10 0,07 0,77

2,90 4,12 1,99 4,80 0,94 6,17 4,05 0,44 0,30 0,30 0,31 0,45 0,30 0,83 1,17 1,62 0,91 0,25 0,14 5,93 4,01 0,16 0,24 0,36 0,33 3,71 8,47 4,76 0,08 0,29 0,07 0,07 0,07 1,85 4,18 0,68 0,39 3,87 2,77 0,20 0,30 4,07 4,27 0,12 0,08 0,99

0,7 1,0 0,0 8,5 2,1 9,4 5,7 6,8 6,7 0,0 3,2 2,2 3,3 7,2 10,3 20,4 0,0 8,0 14,3 7,1 9,0 18,8 12,5 11,1 9,1 15,6 11,9 7,4 0,0 3,5 0,0 42,9 0,00 6,5 6,2 7,4 2,6 10,3 9,0 0,0 6,7 17,9 19,9 16,7 12,5 22,2

TABLA 3-14. RESULTADOS DEL EJERCICIO DE VALIDACIN DE LOS DATOS PARA MAMOGRAFA: DIFERENCIA ENTRE LA LECTURA DEL TLD EN EL LABORATORIO Y LA OBTENIDA POR LOS PASES PARTICIPANTES A PARTIR DEL RENDIMIENTO DEL TUBO DE RAYOS X. Pas Brasil Cdigo de Sala 1 2 3 1 1 2 2 3 3 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 Valor reportado (mGy) 9,31 9,00 7,00 8,30 12,11 2,65 3,97 2,61 3,87 7,30 11,29 8,16 10,03 11,18 9,14 5,93 9,23 9,32 13,30 8,66 8,66 8,63 8,66 6,76 9,67 13,46 16,47 7,63 8,76 7,93 12,34 Valor laboratorio (mGy) 9,30 9,06 6,87 8,27 12,14 2,29 3,40 2,62 3,78 8,65 13,36 9,61 12,02 13,14 10,49 5,83 8,81 9,02 12,95 8,82 8,96 8,26 8,99 6,91 9,88 13,70 17,17 7,89 9,11 7,89 12,58 Sesgo (%) 0,1 0,7 1,9 0,4 0,3 15,7 16,8 0,4 2,4 15,6 15,5 15,1 16,6 14,9 12,9 1,7 4,6 3,2 2,6 1,8 3,4 4,5 3,7 2,2 2,1 1,8 4,1 3,3 3,8 0,5 1,9

Costa Rica

Cuba

Nicaragua

Per

Uruguay

Resultado del ejercicio de validacin para radiologa general para todos los pases

Nmero de resultados en el intervalo

16 14 12 10 8 6 4 2 0
-5 -5 -4 5 -3 5 -2 5 -5 5 -4 5 -1 5 -3 5 -0 0 -1 5 -2 5 -5 5 -6 5 -7 5 -8 5 80 30 40 20 -3 0 -5 0 -4 0 -2 0 -1 0 10 50 60 70 90
15 - 20

Intervalos de porcentaje de sesgo (%)

FIGURA 3-28. DIAGRAMA CON LOS RESULTADOS DE LA VALIDACIN DE LOS VALORES DE KERMA EN AIRE A LA ENTRADA, PARA RADIOLOGA GENERAL
Resultado del ejercicio de validacin para mamografa para todos los pases

14
Nmero de resultados en el intervalo

12 10 8 6 4 2 0
- 15 - 20 - 10 - 15 - 5 - 10 -0-5 0 0-5 5 - 10 10 - 15

Intervalos de porcentaje de sesgo (%)

FIGURA 3-29. DIAGRAMA CON LOS RESULTADOS DE LA VALIDACIN DE LOS VALORES DE KERMA INCIDENTE EN AIRE PARA MAMOGRAFA

-9 5

3.7. CLCULO DE LAS INCERTIDUMBRES Se presenta en la Tabla 3-15. y 3-16. los valores obtenidos del clculo de las incertidumbres de los valores de los parmetros de influencia y de los de Ke,a y de la dosis glandular para un ejemplo tpico. Para el factor de correccin por dependencia de la energa se puede considerar un valor tpico del 5%. Para el factor de correccin por presin y temperatura puede asumirse un 0,1%. Para la falta de linealidad de los valores de kerma en el equipo de rayos X, en funcin del producto corriente-tiempo y la repetibilidad de la tensin, kV se espera que sean menores al 20% y 10% para radiologa general y de 10% y 2% para mamografa respectivamente. Se consideraron estos valores como los mximos que podra encontrarse. El factor de retrodispersin depende de la energa, la distancia foco piel y del tamao del campo y vara entre 1,27 a 1,48 en el rango de energa diagnstico. Si se toma un valor intermedio, la incertidumbre resultante sera del 8,5% para este factor. En lo referente a las distancias, se tom 5 mm a 1 m para el posicionamiento de la cmara en la medicin del rendimiento, 25 mm en 1 m para la correspondiente a la estimacin del foco a la piel en radiologa general y 4 mm en 600 mm para la distancia foco mama. TABLA 3-15. INCERTIDUMBRE ESTNDAR RELATIVA Y COMBINADA DEL Ke,a PARA RADIOLOGA GENERAL
Fuente de incertidumbre Incertidumbre estndar relativa k = 1(%)

Precisin de las lecturas Posicionamiento del detector Linealidad mAs Repetibilidad del kV Estabilidad a largo plazo del instrumento Calidad de la radiacin Tasa de kerma Direccin de incidencia de la radiacin Tamao y homogeneidad del campo Coeficiente de calibracin del equipo dosimtrico Factor de correccin de la presin Factor de correccin de la temperatura Ajuste de la curva Factor de retrodispersin Distancia foco-piel Incertidumbre estndar combinada relativa del Ke,a (k=1) Incertidumbre expandida relativa del Ke,a (k=2)

0,80 0,29 11,56 5,78 0,06 2,89 1,15 1,73 1,73 2,50 0,06 0,06 2,89 8,50 2,89 16,69 33,38

TABLA 3-16. INCERTIDUMBRE ESTNDAR RELATIVA Y COMBINADA DE LA DOSIS GLANDULAR PARA MAMOGRAFA

Fuente de incertidumbre

Incertidumbre estndar relativa k = 1(%)

Precisin de las lecturas Posicionamiento del detector Linealidad respecto del mAs Repetibilidad del kV Estabilidad a largo plazo del instrumento Calidad de la radiacin Tasa de kerma Direccin de incidencia de la radiacin Tamao y homogeneidad del campo Factor de calibracin del equipo Factor de correccin de la presin Factor de correccin de la temperatura Distancia foco-piel Coeficiente de conversin debido a un 3% de incertidumbre en la medida del EHR Coeficiente de conversin debido a la incertidumbre en el espesor de la mama Incertidumbre estndar combinada relativa del Ke,a (k=1) Incertidumbre expandida relativa del Ke,a (k=2)

0,80 0,29 5,78 1,16 0,06 2,89 1,15 1,73 1,73 2,50 0,06 0,06 2,89 1,70 6,40 10,46 20,92

En las siguientes figuras se muestra grficamente la contribucin de las diferentes fuentes de incertidumbre y la incertidumbre estndar.

Radiologa convencional
16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Fuente de Incertidumbre

Incertidumbre estndar relativa (% )

FIGURA 3-30. REPRESENTACIN GRFICA DE LA CONTRIBUCIN DE CADA COMPONENTE DE INCERTIDUMBRE Y LA INCERTIDUMBRE ESTNDAR COMBINADA RELATIVA PARA RADIOLOGA GENERAL 1. Precisin de las lecturas 2. Posicionamiento del detector 3. Linealidad del mAs 4. Repetibilidad del kV 5. Estabilidad a largo plazo del instrumento 6. Calidad de la radiacin 7. Tasa de kerma 8. Direccin de incidencia de la radiacin 9. Tamao y homogeneidad del campo 10. Factor de calibracin del equipo dosimtrico 11. Medida de la T 12. Medida de la P 13. Ajuste de la curva 14. Factor de retrodispersin 15. Distancia foco-piel 16. Incertidumbre combinada estndar relativa

Mamografa
16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Fuente de Incertidumbre

Incertidumbre estndar relativa (% )

FIGURA 3-31. REPRESENTACIN GRFICA DE LA CONTRIBUCIN DE CADA COMPONENTE DE INCERTIDUMBRE Y LA INCERTIDUMBRE ESTNDAR COMBINADA RELATIVA PARA MAMOGRAFA 1. Precisin de las lecturas 2. Posicionamiento del detector 3. Linealidad del mAs 4. Repetibilidad del kV 5. Estabilidad a largo plazo del instrumento 6. Calidad de la radiacin 7. Tasa de kerma 8. Direccin de incidencia de la radiacin 9. Tamao y homogeneidad del campo 10. Factor de calibracin del equipo 11. Medida de la T 12. Medida de la P 13. Distancia foco-piel 14. Coeficiente de conversin debido a un 3% de incertidumbre en la medida del EHR 15. Coeficiente de conversin debido a la incertidumbre en el espesor de la mama 16. Incertidumbre combinada estndar relativa

4.

DISCUSIN

COMPARACIN DE LOS RESULTADOS CON LAS DOSIS DE REFERENCIA DE LAS NORMAS INTERNACIONALES Y POSIBILIDADES DE OPTIMIZACIN Radiologa general En las figuras siguientes se muestra la estadstica de los resultados para cada una de las salas y para los pases (en las grficas de los resultados de los pases se ordenaron en forma creciente segn el promedio para cada estudio). Los niveles de referencia de las normas BSS se muestran con lneas rojas para combinaciones pelcula pantalla convencionales (a) y de alta sensibilidad (b). Tambin se muestra el cuartil 75% que surge de los resultados, y en el caso de los diagramas por pases dicho valor representara el nivel orientativo que surge de la muestra.
TRAX PA

2,25

kerma en aire en superficie de entrada (mGy)

2,00

1,75

1,50

1,25

1,00

Mnimo Mximo Promedio

0,75 Cuartil 75 % = 0,34 G a

0,50

0,25 b 0,00

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Cdigo de Sala

FIGURA 4-1. KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE TRAX PA POR SALAS RADIOLGICAS

TRAX PA

2,25

kerma en aire en superficie de entrada (mGy)

2,00

1,75

1,50 Mnimo Mximo Promedio 1,00 C75%

1,25

0,75 Cuartil 75% = 0,34 mGy 0,50 a 0,25 b 0,00

Brasil

Uruguay

Costa Rica

Nicaragua Pas

Per

Chile

Cuba

FIGURA 4-2. KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE TRAX PA POR PAS

Columna lumbosacra AP
22,50

kerma en aire en superficie de entarada (mGy)

20,00

17,50

15,00

Mnimo Mximo Promedio

12,50 a Cuartil 75 % = 6,94 7,50

10,00

5,00 b 2,50

0,00

10

11

12

13

14

15

16

17

Cdigo de Sala

FIGURA 4-3. KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE COLUMNA LUMBOSACRA AP POR SALAS RADIOLGICAS

Columna lumbosacra AP
22,50

kerma en aire en superficie de entrada (mGy)

20,00

17,50

15,00

Mnimo Mximo Promedio

12,50

10,00

a Cuartil 75% = 6,94 mGy

7,50

5,00

b
2,50

0,00

Per

Nicaragua

Costa Rica Pas

Uruguay

Cuba

Chile

FIGURA 4-4. KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE COLUMNA LUMBOSACRA AP POR PASES

Columna lumbosacra LAT

45,00

kerma en aire en superficie de entrada (mGy)

40,00 Mnimo Mximo Promedio a

35,00

30,00

25,00 Cuartil 75 % = 15,38 20,00

15,00 b 10,00

5,00

0,00

10

11

12

13

14

15

16

17

Cdigo de Sala

FIGURA 4-5. KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE COLUMNA LUMBOSACRA LAT POR SALAS RADIOLGICAS

Columna lumbosacra LAT

45,00

kerma en aire en superficie de entrada (mGy)

40,00

35,00

Mnimo Mximo Promedio

30,00

25,00

Cuartil 75% = 15,38 mGy

20,00

15,00

b
10,00

5,00

0,00

Per

Nicaragua

Cuba

Costa Rica

Uruguay

Chile

Pas

FIGURA 4-6. KERMA EN AIRE EN SUPERFICIE DE ENTRADA (mGy) PARA RADIOGRAFAS DE COLUMNA LUMBOSACRA LAT POR PASES En las figuras se puede ver que hay algunos valores de dosis en pacientes en la mayora de las salas radiolgicas que superan los niveles orientativos de las normas BSS e incluso del cuartil 75% que surge de la propia muestra. Se destaca un pas Cuba que tiene todas sus dosis por encima de dichos niveles para el caso de radiografas de trax PA. En el caso de Chile, en la sala con equipo digital se puede observar que el promedio de dosis es el ms alto en todas las proyecciones respecto a todos los pases a excepcin del valor correspondiente a la proyeccin trax PA de Cuba. En la Tabla 4-1. se muestra la estadstica de los resultados y los porcentajes de las salas radiogrficas cuya dosis media supera los niveles orientativos recomendados. El porcentaje mayor es para columna lumbosacra AP. En la figura 4-7 se ve el rango de dosis para cada estudio.

TABLA 4-1. ESTADSTICA DE LOS RESULTADOS PARA EL CONJUNTO DE PASES Y PORCENTAJE DE SALAS QUE SUPERAN LOS NIVELES ORIENTATIVOS DE LAS BSS Porcentaje de salas radiolgicas con dosis media mayor al Nivel Orientativo (%) 24 35 18

Tipo de examen

Nivel Orientativo alta sensibilidad (mGy)

Rango (mGy)

Media (mGy)

Relacin mximo/ mnimo

TRAX PA COLUMNA AP COLUMNA LAT

0,13-0,20 3,33-5,0 10,0-15,0

0,01-2,14 0,61-21,91 0,65-42,22

0,28 4,38 9,24

214 36 65

Relacin mximo-mnimo para cada proyeccin en radiologa convencional

214,0
250,0

200,0

150,0

65,0
100,0

35,9
50,0

0,0 Trax PA Columna AP Columna L

FIGURA 4-7. RELACIN MXIMO MNIMO PARA CADA PROYECCIN En primer lugar se realiz un anlisis de las posibilidades de disminucin de las dosis y la aplicacin de las medidas correspondientes sobre estas salas. Los motivos encontrados de los valores de dosis mayores fueron relacionados con los sistemas de imagen, la tcnica radiogrfica aplicada y procesado de pelculas. Ejemplo de esto incluyen el uso de bajos valores de tensin del tubo, kVp, cortas distancias foco paciente y el uso de combinaciones de pelculas y pantallas de baja sensibilidad, o problemas de procesamiento de las pelculas. Otras causas pueden provenir del mal funcionamiento del equipo de rayos X o de malas condiciones de visualizacin de las imgenes por ejemplo por el mal estado de los negatoscopios o condiciones de luz ambiental inapropiadas. Dichas medidas estn relacionadas con las caractersticas de cada sala [14] debindose considerar todos los aspectos que influyen en los niveles de dosis encontrados descriptos anteriormente. Se detallan en el Apndice II los aspectos de la prctica que influyen en las dosis a los pacientes. La amplia variacin existente en el rango de las dosis encontradas para las diferentes proyecciones, que se ve en la figura 4-7, marca las posibilidades existentes de optimizacin. Si algunos hospitales logran con mucho menores dosis los mismos objetivos diagnsticos es posible que los otros tomen las medidas necesarias para lograrlo tambin.

A continuacin se comentan tres casos en los que se detect la necesidad de medidas correctivas para la optimizacin: 1. En la sala con equipo digital de Chile se observ que las dosis fueron mayores que las de los equipos convencionales. Puesto que, en principio, los equipos digitales tienen la capacidad de disminuir dosis, se puede concluir que para conseguir esto se requiere un entrenamiento especfico al hacer la transicin hacia la tecnologa digital. 2. En el caso de un hospital de Uruguay se realiz el cambio de pelculas y pantallas convencionales por otras de tierras raras de mayor sensibilidad. Posteriormente se realiz un estudio en las mismas condiciones para radiografas de trax PA y se comprob que dicho cambio produjo una disminucin del valor medio de las dosis en dicha sala de un 75%, sin afectar la calidad diagnstica de las imgenes obtenidas. En la Figura 4-8 se muestra la estadstica de los resultados comparando antes y despus de realizado el cambio. En resumen, se ha eliminado por tanto de la dosis que se tena antes del cambio. Esto demuestra que el tipo de combinacin pelcula pantalla utilizado es un factor relevante respecto a la dosis que reciben los pacientes.
Comparacin de las dosis en radiografas de trax PA

Kerma en aire en superficie de entrada

0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 Mn Prom Mx C75% antes despues

FIGURA 4-8. COMPARACIN DE LAS DOSIS ANTES Y DESPUS DEL CAMBIO DE LA COMBINACIN PANTALLA-PELCULA PARA RADIOGRAFAS DE TRAX. 3. En los hospitales de Cuba, en los que los estudios de trax dieron las ms altas dosis, esto se debi probablemente a las tcnicas de bajo kVp utilizadas. Aunque es posible reducir las dosis cambiando la tcnica de bajo kVp a alto kV, esto slo puede hacerse si previamente se analiza esta posibilidad junto con los radilogos, y son stos quienes tomen la decisin, ya que las caractersticas de las imgenes, en este caso, sern notablemente diferentes y es imprescindible mantener la confianza en el diagnstico. 4.1.2. Mamografa En las figuras siguientes se muestra la comparacin de los resultados por salas y por pases (en orden creciente segn la media para cada estudio), con el nivel de referencia de las normas BSS. El nivel de referencia se muestra con una lnea roja correspondiente a las radiografas hechas con rejilla antidifusora (a) y sin la misma (b). Tambin se muestra el cuartil 75% que surge de los resultados de los pases participantes, lo que representara el nivel orientativo derivado de la muestra.

Mamografas CC
7,00

6,00

Dosis glandular promedio (mGy)

5,00

Mnimo Mximo Cuartil 75% = 2,82 mGy Promedio

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

10

11

12

13

14

15

Cdigo de Sala

FIGURA 4-9. DOSIS GLANDULAR PROMEDIO, mGy PARA RADIOGRAFAS DE MAMA CC POR SALAS DE MAMOGRAFA

Mamografas CC
7,00

6,00

Dosis glandular promedio (mGy)

Mnimo
5,00

Mximo Promedio Cuartil 75% = 2,82 mGy

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

Nicaragua

Costa Rica

Per

Brasil Pas

Cuba

Uruguay

Chile

FIGURA 4-10. DOSIS GLANDULAR PROMEDIO, mGy PARA RADIOGRAFAS DE MAMA CC POR PASES

Mamografas MLO
9,00

8,00

7,00

Dosis glandular promedio (mGy)

Mnimo
6,00

Cuartil 75% = 3,72 mGy

Mximo Promedio

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

10

11

12

13

14

15

Cdigo de Sala

FIGURA 4-11. DOSIS GLANDULAR PROMEDIO, mGy PARA RADIOGRAFAS DE MAMA MLO POR SALAS

Mamografas MLO
9,00

8,00

7,00

Mnimo Mximo Promedio

Dosis glandular promedio (mGy)

6,00

Cuartil 75% = 3,72 mGy

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

Costa Rica

Brasil

Nicaragua

Cuba Pas

Per

Uruguay

Chile

FIGURA 4-12. DOSIS GLANDULAR PROMEDIO, mGy PARA RADIOGRAFAS DE MAMA MLO POR PASES TABLA 4-2. ESTADSTICA DE LOS RESULTADOS PARA TODOS LOS PASES Y PORCENTAJE DE SALAS EN LAS QUE SE SUPERAN LOS NIVELES ORIENTATIVOS DE LAS BSS.
Tipo de examen Nivel de referencia para alta sensibilidad Intervalo de dosis (mGy) Valor medio (mGy) Relacin entre los valores mximo y mnimo Porcentaje de salas cuya dosis media es superior al nivel de referencia 6,7 13,3

Mama CC Mama MLO

3 con rejilla 3 con rejilla

0,72-6,56 0,42-6,72

2,21 2,63

9,1 16

Relacin mximo-mnimo para cada proyeccin en mamografa

16,0

16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Mama CC Mama MLO

9,1

FIGURA 4-13. RELACIN ENTRE LOS VALORES MXIMO Y MNIMO PARA CADA PROYECCIN Las figuras muestran que parte del intervalo de dosis de varias salas en la proyeccin crneo caudal por encima del nivel orientativo e incluso uno de los pases Chile se supera este nivel en una de las salas y en la media de la muestra del pas. Estos valores invitan al anlisis y a aplicar medidas para su posible reduccin. Es necesario revisar el procesado y visualizacin de las imgenes que podran estar obligando a elegir parmetros radiolgicos innecesariamente altos. POSIBLILIDADES DE MEJORA DE LA CALIDAD DE IMAGEN Radiologa general
Trax PA

Los bajos valores de cumplimiento de los criterios 2 y 3 reflejan que en varias de las salas evaluadas el posicionamiento no es el adecuado. Analizando los resultados de los criterios 4 al 8, criterios fundamentales para el diagnstico, se identifica la necesidad de que algunos hospitales revisen la tcnica de exposicin utilizada.
Columna AP

Al observar el cumplimiento de los criterios de calidad en la regin, el resultado de los criterios 1, 3 y 7, se encuentra dentro de los rangos del 80% al 98%. Esto pone en evidencia que el posicionamiento del paciente dentro del campo radiogrfico es el adecuado en los hospitales participantes.

Columna LAT

El escaso cumplimiento global de los criterios fundamentales para la obtencin de la informacin diagnstica, muestra clara evidencia de que es necesario analizar y/o corregir los

factores tcnicos utilizados, a fin de ofrecer una imagen que permita obtener la informacin diagnstica. Con relacin a los criterios 1 y 2, puede determinarse que el posicionamiento no es el adecuado en algunos de los centros participantes. En ambas proyecciones, AP y lateral, se observ un escaso cumplimiento en el criterio 5 (visualizacin precisa de la corteza y estructuras trabeculares), siendo uno de los criterios ms importantes para el diagnstico. Mamografa
Crneo caudal

Los tres criterios con menor puntuacin estn relacionados con el msculo pectoral: Respecto a la posicin: a. Criterio1: Visualizacin ntida margen anterior msculo pectoral (34.5%) Respecto a los parmetros de exposicin: b. Criterio 8: Visualizacin ntida del margen anterior msculo pectoral (60.9%) c. Criterio 10: Visualizacin ntida de la piel a lo largo del msculo pectoral (35.9%) En la Tabla 4-3. se presenta una evaluacin de las implicaciones del no cumplimiento de los criterios de calidad desde un punto de vista ms clnico. TABLA 4-3. EVALUACIN DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD Y SU IMPLICACIN CLNICA EN LAS IMGENES
Estructura evaluada Cumplimiento (%) Criterio Comentario

Tejido Mamario Simetra Mamaria Piel Tejido adiposo, grasa

3 4 9 6 7 5 2 1

Por Pas 98.0 98.6 98.7 93.2 73.7 99.8 98.5 34.5 60.9 35.9

Por Pacientes 98.1 98.7 99.1 94.6 76.7 99.7 97.8 22.7 52.7 40.4

Msculo Pectoral

8 10

Estos criterios son importantes para asegurar la deteccin de patologa mamaria Evalan el posicionado, indicando que la mama estaba bien colocada Esencial para asegurar la deteccin de patologa mamaria Esencial para aseguran la deteccin de patologa mamaria Depende del tipo mama de la paciente y de la pericia del tecnlogo y de la educacin y tolerancia de la paciente al dolor. No implica que se est perdiendo informacin diagnstica

El promedio de cumplimiento para todos los pases es de un 79% y que el pas con ms bajo cumplimiento (Per) tiene un porcentaje de cumplimiento del 70% de los criterios. Esto indica que la calidad de las imgenes mamogrficas de los pases participantes para la proyeccin crneo caudal es satisfactoria, pero es susceptible de mejorar.. Especial atencin se debe poner en la regin para lograr una buena formacin de tecnlogos respecto al posicionado y compresin de la mama.
Medio lateral oblicua

Los tres criterios con menor puntuacin estn relacionados tambin con la visualizacin del msculo pectoral: Respecto a la posicin: a. Criterio 1: Visualizacin del ngulo correcto del msculo pectoral (86.8%) b. Criterio 2: Visualizacin del ngulo mamario (83.7%) Respecto a los parmetros de exposicin: c. Criterio 10: Visualizacin ntida de vasos, tejido fibroso, glandular y mrgenes del msculo pectoral (83.3%) En la Tabla 4-4. se presenta una evaluacin de las implicaciones que tiene el no cumplir los criterios de calidad desde un punto de vista ms clnico. TABLA 4-4. EVALUACIN DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD EN LAS IMGENES Y SU IMPLICACIN CLNICA.
Estructura evaluada Criterio Cumplimiento (%) Comentario Por Por pas pacientes 99.3 99.3 El cumplirlos permite detectar patologa mamaria 99.8 99.8 El cumplirle permite detectar 99.0 97.7 patologa mamaria 98.6 97.3 El cumplirlos permite detectar patologa mamaria 99.8 99.8 86.8 79.9 Evidencia la necesidad de dirigir 83.7 79.5 esfuerzos a la capacitacin de 88.6 88.7 tecnlogos e instruir a la paciente 93.5 95.9 Depende de la constitucin fsica de la paciente, tamao de mama y de la pericia del tecnlogo. El no cumplirlo 86.8 79.9 implica perder informacin diagnstica

Tejido Mamario Grasa Piel

4 9 3 6 8 10 2 7 5

Posicin

Msculo Pectoral

El promedio de cumplimiento para todos los pases es de un 93.2% y el pas con ms bajo cumplimiento (Uruguay) alcanz el 87% de los criterios (sin embargo es importante notar que la muestra del Uruguay es solamente de 10 pacientes). Se observa de manera general que la calidad de las imgenes mamogrficas de los pases participantes para la proyeccin medio lateral oblicua es mucho mejor que para la proyeccin crneo caudal. Aun as son susceptibles de mejorar estos porcentajes. Es importante lograr una mejor formacin en el tecnlogo en la colocacin de la mama durante el estudio y en la educacin a la paciente misma. POSIBILIDADES DE DISMINUCIN DE LA TASA DE RECHAZO Los resultados del anlisis de la tasa de rechazo se presentaron en algunos casos sobre el total de estudios realizados en la sala y en otros solo respecto a los estudios seleccionados en el proyecto. Las tasa de rechazo se hallaba entre 2% y 18% para radiologa general y del 1% para mamografa. Dado que los valores mximos esperados para salas de radiologa deberan estar entre 5% y 10%, los valores encontrados en dicha rea indican la necesidad de tomar acciones

tendientes a su disminucin. Es de destacar que la repeticin de estudios implica dosis adicionales innecesarias a los pacientes y esto no se refleja en los niveles orientativos. La mayor cantidad de rechazos en radiologa general se debi a errores en la tcnica mientras que en mamografa result ser por causas del procesado de las pelculas. Existe un amplio margen para reducir la tasa de rechazo, lo cual podra lograrse con una capacitacin adicional de los tcnicos radilogos. Adicionalmente, el anlisis de la tasa de rechazo y la aplicacin de las medidas correctivas correspondientes, permite obtener beneficios econmicos para las instituciones, reduciendo la cantidad de pelculas e insumos utilizados adems de ocupar menor tiempo de trabajo de los operadores. 5. CONCLUSIONES Y INVESTIGACIONES RECOMENDACIONES. TEMAS PARA FUTURAS

Para una gran parte de los pases participantes sta fue la primera vez que participaban en programa, y se ha demostrado que el hacer un estudio piloto, a pequea escala, es la mejor forma de obtener experiencia, imprescindible para abordar estudios ms amplios en el futuro. Dichos estudios deberan incluir una muestra de hospitales suficiente para lograr una representatividad de la realidad nacional. Tambin deberan incluir la aplicacin de medidas para optimizar la proteccin con posterior comprobacin de los resultados. Los resultados de este estudio ponen tambin de manifiesto que existen muchas posibilidades de disminuir las dosis de los pacientes. Las medidas para lograrlo deben incluir la verificacin de la calidad de las imgenes de manera que se logre un equilibrio apropiado con las dosis de radiacin, como corresponde a un verdadero proceso de optimizacin. Se debe evitar por encima de todo cualquier reduccin de dosis que cause una degradacin de la imagen tal que no sean totalmente satisfactorias para el diagnstico. En un proceso de optimizacin, no hay que descartar la posibilidad de que en algn caso la confianza en el diagnstico exija un aumento de la dosis. Se ha comprobado que el uso de niveles orientativos es un buen mecanismo para ofrecer a los hospitales la oportunidad de conocer si las dosis de radiacin que suministran a sus pacientes estn acordes con la prctica general e investigar las causas de valores de dosis anormales. Tambin permiten poner de manifiesto posible calidad inaceptable de las imgenes y aplicar medidas de correccin adecuadas. Un enfoque completo debe abarcar el anlisis de las pelculas rechazadas para detectar rpidamente fallas del equipamiento o problemas en las tcnicas aplicadas. Este anlisis debe abarcar todas las pelculas rechazadas en el departamento con el fin de contar con una informacin continua de las causas de la mala calidad de las imgenes, logrando con ello una mayor eficacia en la utilizacin de los recursos. Los estudios de niveles orientativos deben realizarse peridicamente y utilizarlos para asegurar que se mantienen las buenas prcticas en el diagnstico radiolgico del pas. El presente estudio permiti la formacin del personal involucrado en el mismo y de los hospitales participantes, como mdicos, tecnlogos y fsicos mdicos en sus respectivas reas de trabajo, lo que result de gran beneficio para mejorar la prctica de la radiologa diagnstica de los pases. Los posibles temas a abordar en el futuro son: a) Estudio para la obtencin de niveles orientativos en una muestra representativa del pas en las reas de radiologa general y mamografa. La seleccin de la muestra debe hacerse con criterios en cuanto a la ubicacin geogrfica, tipo de institucin, grado de especializacin, complejidad, pblico que atiende, etc.

b) Establecimiento de niveles orientativos nacionales y regionales. Esto debe ser un trabajo conjunto de instituciones profesionales como Universidades, Seguridad social, Sociedades profesionales cientficas y Autoridades Reguladoras [15]. c) Comprobacin de que se mantiene la calidad necesaria en las imgenes. La realizacin peridica de estudios de dosis permite conocer los niveles de dosis en cada momento y tomar las acciones para optimizar la proteccin y mantener la buena prctica. d) Obtencin de datos tiles para estudios de dosis y efectos, tales como los llevados a cabo por organizaciones como la UNSCEAR en sus publicaciones [16]. Esto es particularmente importante en estudios de tamizaje 3 en mamografa donde el balance riesgo beneficio debe ser maximizado al exponer a personas sintomticas en este tipo de exmenes. e) Investigacin sobre niveles orientativos para otras aplicaciones del diagnstico radiolgico. El uso de procedimientos intervencionistas la tomografa computada y la radiologa en pediatra ha aumentado como herramienta diagnstica y en algunos casos teraputica de manera que sera de utilidad contar con niveles orientativos para dichas reas. f) Capacitacin del personal en cualquier nueva tecnologa, y en especial en la transicin de radiologa convencional a la digital. Sin esta capacitacin, tcnicas que podran ayudar a reducir dosis, se convierten en lo contrario.

La expresin inglesa screening se traduce en algunos pases como tamizaje en otros como cribado sanitario. Se trata de exmenes en personas asintomticas para descubrir una posible patologa.

REFERENCIAS

[1]

AGENCIA PARA LA ENERGA NUCLEAR DE LA OCDE, ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA, ORGANIZACIN DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA AGRICULTURA Y LA ALIMENTACIN, ORGANIZACIN INTERNACIONAL DEL TRABAJO, ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, Normas bsicas internacionales de seguridad para la proteccin contra la radiacin ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiacin, Coleccin Seguridad, No 115, OIEA, Viena (1997). COMISIN INTERNACIONAL DE PROTECCIN RADIOLGICA, Recomendaciones de 1990 de la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica, Publicacin No 60, Sociedad Espaola de Proteccin Radiolgica (SEPR) EDICOMPLET, S.A. - Madrid (1995). COMISIN INTERNACIONAL DE PROTECCIN RADIOLGICA, Radiological Protection and Safety in Medicine, Publication 73, Ann ICRP 26, No 2, Pergamon Press, Oxford, Reino Unido (1996). COMISIN INTERNACIONAL DE PROTECCIN RADIOLGICA, Supporting Guidance 2, Diagnostic Reference Levels in Medical Imaging: Review and Additional Advice, Annals of the ICRP, Publication 88, Annals of the ICRP Vol. 31/1-3, Pergamon Press, Oxford, Reino Unido (2001). NATIONAL RADIATION PROTECTION BOARD, Doses to Patients from Medical X-Ray Examinations in the UK - 2000 Review. 2002. COMISIN EUROPEA. Gua sobre los niveles de referencia para diagnstico (NRD) en las exposiciones mdicas, Proteccin Radiolgica 109, Luxemburgo (1999) ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA, Proteccin radiolgica relacionada con la exposicin mdica a la radiacin ionizante, Coleccin de Normas de Seguridad, No RS-G-1.5, OIEA, Viena (2010). COMISIN INTERNACIONAL DE UNIDADES Y MEDIDAS RADIOLGICAS, Patient Dosimetry for X Rays Used in Medical Imaging, ICRU Rep. 74, Bethesda, MD (2006). ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA, Dosimetry in Diagnostic Radiology: An International Code of Practice, Coleccin de Informes Tcnicos No 457, OIEA, Viena (2007). COMISIN EUROPEA, Directrices europeas sobre criterios de calidad de la imagen en radiodiagnstico, Investigacin y Desarrollo, Direccin General XII: Ciencia (Ed.), Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas, Luxemburgo (1996). COMISIN EUROPEA, Gua para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por imagen, Proteccin Radiolgica 118, Luxemburgo (2001). ARCAL. Protocolo de Control de Calidad en Radiodiagnstico. ARCAL XLIX Aplicacin de las Normas bsicas de seguridad en la prctica mdica, Reporte de la Reunin de Coordinadores del Proyecto, Mxico (2001).

[2]

[3]

[4]

[5] [6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11] [12]

[13] [14]

Control de Calidad en Mamografa. Documento tcnico IAEA-TECDOC No 1517, OIEA, Viena (2006). COMISIN INTERNACIONAL DE PROTECCIN RADIOLGICA, Protection

of the Patient in Diagnostic Radiology, Publication 34, Annals of the ICRP, Volume 9 (1983) 2-3, Pergamon Press, Oxford, Reino Unido. [15] COMISIN INTERNACIONAL DE PROTECCIN RADIOLGICA. Diagnostic Reference Levels in Medical Imaging: Review and Additional Advice. http://www.icrp.org/docs/DRL_for_web.pdf. (2001) UNSCEAR. Sources and Effects of Ionizing Radiation. Volume I: Sources; Volume II: Effects. Comit Cientfico de las Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atmicas, 2000 Report to the General Assembly, with scientific annexes. Publicaciones para la venta de las Naciones Unidas E.00.IX.3 and E.00.IX.4. Naciones Unidas, Nueva York (2000).

[16]

APNDICE I DEFINICIN DE LAS MAGNITUDES RELEVANTES PARA LOS NIVELES ORIENTATIVOS EN RADIOLOGA GENERAL Y MAMOGRAFA

MAGNITUDES BSICAS Estas magnitudes bsicas dosimtricas son definidas por la ICRU.

Kerma y tasa de kerma

El kerma, K, es el cociente entre dEtr y dm, donde dEtr es la suma de las energas cinticas iniciales de todas las partculas cargadas liberadas por partculas sin carga en un masa de material dm, entonces

K=

dEtr dm

(I. 1)

Unidad: Jkg-1. El nombre especial de esta unidad de kerma es gray (Gy).

& La tasa de kerma, K , es el cociente entre dK y dt, donde dK es el incremento de kerma en el intervalo de tiempo dt, entonces

& dK K= dt

(I. 2)

Unidad: Jkg-1s-1. La unidad especial de la tasa de kerma es el gray por segundo (Gy s-1). En el pasado, la magnitud exposicin (antigua unidad roentgen, R) era utilizada en lugar del kerma en aire. Los valores de exposicin en roentgen pueden ser convertidos en kerma en aire en gray utilizando la conversin 0.87610-2 Gy/R MAGNITUDES DOSIMTRICAS DE APLICACIN ESPECFICA Las magnitudes de aplicacin especfica son magnitudes dosimtricas prcticas que son usadas en radiologa diagnstica. El enfoque de la ICRU fue adoptado en el Cdigo de Prcticas del OIEA.

Rendimiento del tubo de rayos X

El rendimiento del tubo de rayos X, Y(d), es definido como el cociente del kerma en aire a una distancia especfica, d, desde el foco de rayos X (usualmente 100 cm) y el producto de la intensidad de corriente del tubo por el tiempo de exposicin, PIt., entonces

Y(d) = K(d)/PIt

(I. 3)

Unidad: J kg-1m2C-1. La unidad especial para el rendimiento de rayos X es Gy m2 C-1 o Gy m2(As)-1.

Kerma incidente en aire

El kerma incidente en aire, Ki, es el kerma en aire de un haz de rayos X incidente medido en el eje central del haz en la superficie del paciente o del fantoma. Incluye la radiacin incidente sobre el paciente o fantoma sin la retrodispersin. Unidad: Jkg-1. El nombre especial de la unidad del kerma incidente en aire es el gray (Gy).

Kerma en aire en superficie de entrada

El kerma en aire en superficie de entrada, Ke, es el kerma en aire medido en el eje central del haz sobre la superficie de entrada del paciente o fantoma. Por tanto, se incluye la radiacin incidente sobre el paciente o fantoma y la radiacin retrodispersa. Unidad: Jkg-1. El nombre especial para la unidad del kerma en aire en superficie de entrada es el gray (Gy).

El kerma en aire en superficie de entrada se relaciona con el kerma incidente mediante la expresin:

Ke = Ki BSF

(I. 4)

en la que BSF es el factor de retrodispersin. Esta magnitud se ha confundido a menudo con la dosis absorbida en aire superficie de entrada (ESD), asumiendo que hay equilibrio electrnico en el punto, lo cual no se cumple en el aire en la superficie de separacin, tal como se explica en el cdigo de prctica del OIEA. MAGNITUDES RELACIONADAS CON DETERMINSTICOS Y ESTOCSTICOS LOS EFECTOS BIOLGICOS

Dosis glandular promedio

La dosis glandular promedio, DG es la dosis absorbida en promedio en el tejido glandular, excluyendo la piel, de una mama comprimida uniformemente con una composicin de un 50 % de tejido adiposo y un 50 % de tejido glandular.

DG = c DG , Ki s K i

(I. 5)

en la cual c y s son coeficientes de conversin utilizados para estimar la dosis en el tejido glandular de la mama, entonces:

es un coeficiente de conversin de kerma incidente a dosis glandular promedio, el cual depende del valor de espesor hemirreductor (EHR). ste a su vez depende del valor de la tensin del tuvo de rayos X (U). s es un factor dependiente del material del nodo y filtro. Si se utiliza el molibdeno para ambos, el valor de s es la unidad.

c DG , K i

APNDICE II ASPECTOS DE LA PRCTICA QUE INFLUYEN EN LAS DOSIS A LOS PACIENTES EN EXMENES DE RAYOS X

1. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN LA OPTIMIZACIN DE LA PROTECCIN Y REDUCCIN DE LA DOSIS INNCECESARIA

Criterio de indicacin por parte del mdico Verificacin de la existencia de estudios anteriores Cantidad de placas por examen Programas de aseguramiento de la calidad, incluyendo el procesado de pelcula y negatoscopios Medidas y comparaciones con niveles orientativos Colimacin del haz de rayos X Blindaje de rganos sensibles Eleccin de la proyeccin Densidad ptica de las placas Compresin de los tejidos atenuantes Seleccin de parmetros adecuados a la complexin del paciente

2. ELEMENTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPO A TENER EN CUENTA EN LA OPTIMIZACIN DE LA PROTECCIN Y REDUCCIN DE LA DOSIS INNCECESARIA

Tiempo de exposicin cortos e intensidad de corrientes alta (esto no reduce la dosis pero mejora la calidad de la imagen especialmente en rganos mviles) Aumento del potencial aplicado (reduce tambin el contraste) Forma de onda: generadores de tres fases y potencial constante (reduce tambin el contraste) Material del blanco andico del tubo de rayos X Aumento de la filtracin del haz (reduce tambin el contraste) Material de la filtracin del haz: tierras raras (reduce tambin el contraste) Uso y diseo adecuado de rejillas antidifusoras (aumentan la calidad de la imagen) Tcnica de espaciado entre el paciente y el sistema de imagen (puede sustituir el uso de rejilla) Menor atenuacin entre el paciente y el receptor de imagen: materiales de baja atenuacin como fibras de carbono Combinacin pantalla-pelcula: pantallas de tierra raras (mayor sensibilidad) Procesamiento de la pelcula segn instrucciones del fabricante Archivo de imgenes y sistemas de comunicacin (PACS): mejor disponibilidad de imgenes

APNDICE III CRITERIOS DE CALIDAD DE IMAGEN UTILIZADOS ESTUDIOS DE RADIOLOGA GENERAL TRAX PROYECCIN PA

1. Requisitos diagnsticos Criterios de imagen 1.1.1. Realizada en inspiracin completa (documentada por la posicin de las costillas encima del diafragma, ya sea seis anterior o 10 posterior) con respiracin suspendida 1.1.2. Reproduccin simtrica del trax mostrando posicin central de los procesos espinosos en el medio de las clavculas 1.1.3. Ubicacin del borde medial de la escpula por fuera del campo pulmonar 1.1.4. Reproduccin completa de la caja torxica por encima del diafragma 1.1.5. Visualizacin precisa del patrn vascular de todo el pulmn, particularmente vasos perifricos 1.1.6. Visualizacin precisa de a)- traquea y bronquios principales b) mrgenes o bordes de corazn y aorta y c) ngulos costodiafragmticos 1.1.7. Visualizacin del pulmn retrocardiaco y el mediastino Criterio de dosis de radiacin al paciente: dosis en superficie de entrada para un paciente promedio de 0,3mGy.

COLUMNA LUMBOSACRA PROYECCIN AP

1. Requisitos diagnsticos 1.1. Criterio de imgenes 1.1.1. Visualizacin precisa como una simple lnea, de la superficie del platillo superior e inferior en el rea central visualizada 1.1.2. Visualizacin precisa de los pediculos Reproduccin de los espacios intervertebrales Reproduccin de los procesos espinosos y transversales Visualizacin precisa de la corteza y las estructuras trabeculares Reproduccin de los tejidos de partes blandas particularmente el msculo psoas Reproduccin de la articulacin sacro iliaca Criterio de dosis de radiacin al paciente: dosis en superficie de entrada para un paciente promedio de 10 mGy.

COLUMNA LUMBO SACRA PROYECCIN LAT

1. Requerimiento diagnostico. 1.1 Criterio de imgenes 1.1.1. Visualizacin precisa como una simple lnea, de la superficie del plato superior e inferior, con la visualizacin resultante del espacio intervertebral 1.1.2. Total superposicin de los bordes posteriores de las vrtebras 1.1.3. Reproduccin de los pediculos y de los formenes 1.1.4. Visualizacin de los procesos espinosos 1.1.5. Visualizacin precisa de la corteza y de las estructuras trabeculares Criterio de dosis de radiacin al paciente: dosis en superficie de entrada para un paciente promedio de 30 mGy.

ESTUDIOS DE MAMOGRAFA PROYECCIN MLO

1. Requisitos diagnsticos: 1.1 Criterios de imagen referentes a la posicin: 1.1.1 ngulo correcto del msculo pectoral (entre ) 1.1.2 Visualizacin del ngulo inframamario 1.1.3 Visualizacin ntida de la grasa retromamaria 1.1.4 Visualizacin ntida del tejido glandular craneolateral 1.1.5 Pezn en su totalidad fuera de la lnea que bordea la mama 1.1.6 No debe visualizarse la piel 1.1.7 Simetra entre ambas mamas Criterios de Imgenes relativos a los parmetros de exposicin: 1.1.8 Visualizacin de la piel a travs de luz intensa 1.1.9 Reproduccin de las estructuras vasculares que se observen a travs del parnquima mamario 1.1.10 Visualizacin ntida de todos los vasos, tejido fibroso y mrgenes del msculo pectoral
PROYECCIN CC

1. Requisitos diagnsticos: 1.1. Criterios de imagen referentes a la posicin: 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. Visualizacin ntida margen del msculo pectoral Visualizacin ntida de la grasa retromamaria Visualizacin ntida del tejido glandular medial Visualizacin ntida del tejido glandular media No debe visualizarse la piel

1.1.6. Simetra entre ambas mamas Criterios de Imgenes relativos a los parmetros de posicin: 1.1.7. Visualizacin de la piel a travs de luz intensa 1.1.8. Reproduccin de las estructuras vasculares que se observen a travs del parnquima mamario 1.1.9. Visualizacin ntida de todos los vasos, tejido fibroso y mrgenes del msculo pectoral 1.1.10. Visualizacin ntida de la piel a lo largo del msculo pectoral

APNDICE IV FORMULARIOS UTILIZADOS TOMA DE DATOS DE LA TCNICA RADIOGRFICA Y DEL PACIENTE

ARCALLXXV:DeterminacindeNivelesOrientativosparaRadiologaConvencionaleIntervencionista

Recoleccin y anlisis de la informacin de los pacientes

Hospital:___________________________________________________Fecha:_____________ Estudiorealizadopor:________________________________________ Nmerodeestudiosrealizados:_____________Sala:________________ Tipodeexamen(traxocolumna)....................yproyeccin(PA/PAolateral)........................

No. PESO TALLA Identificacin kVp mAs Tiempo Distancia Foco paciente Tamao Campo utilizado Observaciones:

ARCALLXXV:DeterminacindeNivelesOrientativosparaRadiologaConvencionaleIntervencionista

Recoleccin y anlisis de la informacin de los pacientes

Hospital:___________________________________________________Fecha:_____________ Estudiorealizadopor:________________________________________ Nmerodeestudiosrealizados:_____________Sala:________________ Tipodeexamen:mamografa....................proyeccin(craneocaudalomediolateraloblicua)........................

No. Identificacin Espesor de mama comprimida kVp mAs Tiempo Distancia Foco -mama Observaciones:

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE IMAGEN

RLA/9/057: Proteccin Radiolgica en Pacientes en Exposiciones Mdicas

Criterios de Calidad de la Imagen Estudio de TRAX Pstero anterior

Pas:__________________________Perododerecoleccin:__________________________________ Hospital:_____________________________________________________________________________________________ Estudiorealizadopor:_________________________________________________________________________________

INSTRUCCIONES: Marque con una X si el criterio se cumple totalmente, de lo contrario deje la casilla en blanco
CRITERIO DE CALIDAD 1- realizada en inspiracin completa 2- simetra torcica 3- borde medial de escpulas fuera del campo pulmonar 4- reproduccin completa de la caja torcica por encima del diafragma 5- visualizacin precisa del patrn vascular de todo el pulmn 6- visualizacin precisa de trquea y bronquios principales 7- visualizacin precisa de mrgenes del corazn y aorta 8- visualizacin precisa de ngulos copstofrnicos y diafragma 9- visualizacin del pulmn retrocardaco y mediastino 10- visualizacin de la columna a travs de la sombra del corazn PACIENTE NUMERO

RLA/9/057: Proteccin Radiolgica en Pacientes en Exposiciones Mdicas

Criterios de Calidad de la Imagen Estudio de COLUMNA ntero Posterior

Pas:__________________________Perododerecoleccin:__________________________________ Hospital:_____________________________________________________________________________________________ Estudiorealizadopor:_________________________________________________________________________________

INSTRUCCIONES: Marque con una X si el criterio se cumple totalmente, de lo contrario deje la casilla en blanco

CRITERIO de CALIDAD 1- visualizacin precisa como una simple lnea, de la superficie del platillo superior e inferior en el rea central visualizada. 2- visualizacin precisa de los pedculos. 3- reproduccin de los espacios intervertebrales. 4- reproduccin de los procesos espinosos y transversales 5- visualizacin precisa de la corteza y las estructuras trabeculares. 6- reproduccin de los tejidos de partes blandas en especial el msculo psoas. 7- reproduccin de la articulacin sacro ilaca.

PACIENTE NUMERO

RLA/9/057: Proteccin Radiolgica en Pacientes en Exposiciones Mdicas

Criterios de Calidad de la Imagen Estudio de COLUMNA Lateral

Pas:__________________________Perododerecoleccin:__________________________________ Hospital:_____________________________________________________________________________________________ Estudiorealizadopor:_________________________________________________________________________________

INSTRUCCIONES: Marque con una X si el criterio se cumple totalmente, de lo contrario deje la casilla en blanco

CRITERIO de CALIDAD 1- visualizacin precisa como una simple lnea, de la superficie del platillo superior e inferior, con la visualizacin del espacio intervertebral. 2- total superposicin de los bordes posteriores de las vrtebras. 3- reproduccin de los pedculos y de los formenes. 4- visualizacin de los procesos espinosos. 5- visualizacin precisa de la corteza y de las estructuras trabeculares.

PACIENTE NUMERO

CRANEO CAUDAL Puntuacin: 1 si cumple, 0 no cumple

Pais: Hospital

CRITERIO DE CALIDAD 1 Criterios relacionados con el posicionado 1- Visualizacin ntida del msculo pectoral en el margen de la imagen 2- Visualizacin ntida del tejido graso retroglandular 3- Visualizacin ntida del tejido mamario medial 4- Visualizacin ntida del tejido glandular lateral 2 3 4

PACIENTE NUMERO 5 6 7

10

% TOTAL

0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

5 Ausencia de pliegues de la piel en la imagen

0,0%

6 Imgenes simtricas de las mamas derecha e izquierda Criterios relacionados con los parmetros de exposicin 7- El contorno (piel) de la mama debe verse slo con luz intensa pero apenas debe verse sin sta 8- Reproduccin de estructuras vasculares, que deben verse a travs del parnquima mamario de major densidad 9 Visualizacin ntida (sin movimiento) de todos los vasos y filamentos fibrosos, as como del margen del msculo pectoral 10- Visualizacin de las estructuras de la piel (rosetas de los poros)a lo largo del msculo pectoral Visualizacin de detalles importantes en la imagen 11- Microcalcificaciones de 0,2 mm TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

MEDIO LATERAL OBLICUA Puntuacin: 1 si cumple, 0 no cumple

Pais: Hospital

CRITERIO DE CALIDAD 1 1- Msculo pectoral proyectado en el ngulo correcto 2- Visualizacin del ngulo inframamario 3- Visualizacin ntida del tejido glandular crneo-lateral 4-Visualizacin ntida del tejido graso retroglandular 5- Pezn completamente de perfil, sin superposicin de tejido mamario, y/o indicado mediante marcador en su totalidad fuera de la lnea que bordea la mama 6- Ausencia de pliegues de la piel en la imagen 7- Imgenes simtricas de las mamas derecha e izquierda Criterios relacionados con los parmetros de exposicin 8- El contorno (piel) de la mama debe verse slo con luz intensa pero apenas debe verse sin sta 9-Reproduccin de estructuras vasculares, que deben verse a travs del parnquima mamario de major densidad 10 Visualizacin ntida (sin movimiento) de todos los vasos y filamentos fibrosos, as como del margen del msculo pectoral 2 3 4

PACIENTE NUMERO 5 6 7

10

% TOTAL 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

0,0% 0,0% 0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

11- Visualizacin de las estructuras de la piel (rosetas de los poros) a lo largo del msculo pectoral Visualizacin de detalles importantes en la imagen 12 Microcalcificaciones de 0,2 mm
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0,0%

0,0%

ANLISIS DE RECHAZO DE LAS PELCULAS

PLANILLA DE TASA DE RECHAZO - PELCULAS RECHAZADAS POR EL TCNICO Fecha: Sala: Nmero de pelculas procesadas:
Motivo de Rechazo Examen / Incidencia Oscura Clara
Tcnica / R-X Artefactos / Revelado

Movimiento Tcnica Posicin Manchas paciente Inadec.

Rayas

Velad. Luz

Otros

Observaciones / motivos

Este mtodo se debe aplicar a todas las pelculas de la sala Tasa de rechazo= 100*(N de pelculas rechazadas por el tcnico + N de pelculas rechazadas por el mdico)/N de pelculas procesadas

PLANILLA PARA TASA DE RECHAZO - PELCULAS RECHAZADAS POR EL MDICO Fecha: Sala: Nmero de pelculas procesadas:

Clasificacin de las Radiografas: A: aceptada sin observaciones ni reservas; B: aceptada con reservas; C: rechazada Las pelculas clasificadas en categoras B y C, se debe indicar la causa
Calidad de la Imagen Paciente Tipo de Radiografa/ Proyeccin/ rganos objeto de estudio
Categora de la imagen Causa de rechazo

Oscura

Clara

Artefactos

Tamao de campo

Problema de procesado

APNDICE V ANLISIS DETALLADO DE LA OPTIMIZACIN EN UNA INSTITUCIN REDUCCIN DE LA DOSIS A LOS PACIENTES DE RADIOLOGA GENERAL EN UN HOSPITAL DE URUGUAY

1.

INTRODUCCIN

En las aplicaciones mdicas de las radiaciones ionizantes la justificacin de la prctica y la optimizacin de la proteccin son los principios bsicos recomendados para el sistema de proteccin radiolgica recomendado por la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP). La publicacin 60 de la ICRP subraya que hay un gran margen para reducir las dosis a pacientes manteniendo la informacin diagnstica obtenida en los estudios. En este contexto, los niveles orientativos representan una importante herramienta, que permiten identificar dnde y cundo se deben adoptar medidas correctivas especficas en los servicios de radiologa para garantizar que la proteccin radiolgica est optimizada. En la mayora de los exmenes radiogrficos, la experiencia muestra que con acciones simples y de bajo costo se puede logar una importante reduccin de las dosis en los pacientes sin perjudicar la calidad de imagen. Los elementos que afectan las dosis a los pacientes pueden estar relacionados con las caractersticas y el estado del equipo de rayos X, la tcnica radiogrfica empleada, la combinacin pelculas-pantalla reforzadora, procesadora y todo lo relacionado con la cadena de formacin de la imagen. Lo esencial en los procesos de optimizacin es garantizar que las imgenes ofrecen la informacin requerida para el diagnstico con la dosis mas baja posible. As, los mtodos de reduccin de dosis deben incluir una evaluacin peridica de la calidad de imagen, para lo cual se dispone de criterios de calidad de imagen establecidos para tener un patrn adecuado. A partir de los resultados del Proyecto ARCAL LXXV se detect un hospital de Uruguay en el que se utilizaban pantallas convencionales de tungstato de calcio. Los resultados obtenidos indicaron que las dosis mayores en el pas fueron en ste hospital, lo que incentiv al hospital a realizar el cambio de las pelculas-pantallas por otras de mayor sensibilidad. Una vez realizado el cambio se tom una segunda muestra de pacientes y efectu una segunda toma de datos de calidad de imagen y dosis de radiacin, a fin de comparar los valores de los mismos ,antes y despus del cambio de las pantallas reforzadoras y pelcula y poder conocer su impacto en el proceso de optimizacin. 2. MATERIALES Y MTODOS

Se efectu la evaluacin del kerma en aire en la superficie de entrada y de la calidad de imagen en exmenes de trax PA en dicho hospital pblico de Uruguay, antes y despus del cambio de las pantallas convencionales a las de alta velocidad. Este estudio, dividido en dos etapas (antes y despus de los cambios), incluy tambin la evaluacin de desempeo del equipo radiolgico y la evaluacin de los factores de la tcnica radiogrfica. En este hospital, los exmenes de trax se realizan en una nica sala donde est instalado un equipo de rayos X trifsico fabricado por Toshiba, modelo DG-8503. En la primera etapa del estudio se utilizaban pelculas Konica AX y AGFA CP-BN con las pantallas Okamoto C/D y 3N Trimax 8. En la segunda etapa se utilizaron pelculas de AGFA, Ortho CP-GV, Medical X-Ray Films con las pantallas AGFA CPG 400, AGFA CP screens. La procesadora utilizada es 3M, modelo 505430. Para las medidas no invasivas de la tensin del tubo de rayos X, se utiliz un medidor DIAVOLT UNIVERSAL y para las dems mediciones fue utilizado un sistema dosimtrico compuesto por un electrmetro UNIDOS E conectado a una cmara de ionizacin de 1 cm3. Las medidas se realizaron segn los protocolos de las publicaciones del OIEA. 2.1 Control de calidad del equipo

Se realiz primero un control de calidad de los equipos para verificar las condiciones de funcionamiento del mismo. Al inicio de la segunda etapa se repiti este control para verificar si hubo cambios en los mismos durante todo el periodo del estudio y su impacto en las dosis y calidad de imagen. Se evalu: la exactitud y la repetibilidad de la indicacin de la tensin del tubo para diferentes corrientes del tubo seleccionadas; el rendimiento para 80 kV, la repetibilidad y la linealidad de la exposicin; exactitud y repetibilidad del indicador de tiempo de exposicin y la capa hemirreductora. 2.2 Metodologa

Se realiz el estudio sobre una muestra de 10 pacientes de tamao estndar (70 5 kg y 1,70 m 5 cm). Se tomaron los siguientes datos: altura, peso e identificacin del paciente y la tcnica radiogrfica (distancia foco-piel, kV, mAs, foco, tamao de campo). Otra muestra similar fue recolectada despus de los cambios implementados. 2.3 Determinacin del kerma en aire en superficie de entrada

Para la evaluacin de las dosis en pacientes, el kerma en aire en superficie de entrada (KASE) fue estimado a partir del rendimiento del tubo. Se posicion la cmara a una distancia del foco de 100 cm. Se tomaron 5 lecturas para cada valor de tensin del tubo. Las mediciones comenzaron con 60 kVp y se fue aumentando la tensin en pasos de 10 kVp hasta 130 kVp. Se obtuvieron los valores del Ke,a a partir de la curva de rendimiento en funcin de la tensin, ajustando estos valores a una funcin potencial a(kVp)b. El valor del Ke,a puede ser expresado como:
K e,a d ref 1 = aU b PIt d 1000 d ref 1 B= a (kVp) b (mAs) d 1000
2

donde a(kVp)b es la funcin que aproxima al rendimiento (mGy/mAs) expresado en kerma incidente en aire por cada mAs, dref es la distancia a la que se midi el rendimiento, d es la distancia del foco a la piel del paciente, mAs es el valor del producto intensidad por tiempo para cada paciente, B es el factor de retrodispersin, que para trax se tom el valor 1,36. A fin de comprobar la validez de los resultados obtenidos se determinaron los valores de Ke,a para dos pacientes utilizando dosmetros termoluminiscentes de tipo LiF-100, calibrados por el Laboratorio de Dosimetra del Instituto Peruano de Energa Nuclear de Per y se compararon con los obtenidos con el procedimiento del estudio.

2.4

Evaluacin de la calidad de imagen

La evaluacin fue realizada por el mdico radilogo del Servicio tomando como base los nueve criterios de calidad de imagen de la Comunidad Europea (CE) establecidas para exmenes de trax PA. Ellos son: 123456789inspiracin completa simetra torcica. borde medial de escpulas fuera del campo pulmonar. visualizacin precisa del patrn vascular de todo el pulmn Traquea Bronquios principales Mrgenes del corazn y aorta ngulos copstofrnicosDiafragma

Visualizacin precisa de:

En cada etapa del estudio (antes y despus del cambio de pantallas), se seleccionaran 10 placas por proyeccin que cumplan con un mnimo del 70% de los criterios a fin de determinar la estadstica de dosis en pacientes. 3. RESULTADOS

Comparacin del desempeo del equipo antes y despus del cambio de las pelculas y pantallas. En la Tabla 1 se pueden ver los resultados obtenidos en la evaluacin del desempeo del equipo en las dos etapas del estudio. A pesar del informe suministrado al hospital en la primera etapa, ninguna accin correctiva fue tomada al respecto. Puede observarse que la desviacin de la exactitud del kV se mantuvo por encima de los valores recomendados y el rendimiento del tubo esta por debajo del valor esperado para un generador trifsico.

Tabla 1: Resultados obtenidos en las pruebas de desempeo del equipo en las dos etapas Parmetro Desviacin mxima de la Repetibilidad Desviacin mxima de la Linealidad Rendimiento medio a 1m (mGy/mA.min) Desviacin mxima de la exactitud del tiempo de exposicin (20 ms) Espesor hemirreductor Desviacin mxima de la exactitud del kV Repetibilidad del kV Etapa 1 7,51 % 9,84 % 2,53 36 % 3,05 mm Al 21,20 % 1,66 % Etapa 2 1,57 % 13,64 % 2,61 40 % 3,18 mm Al 16,00 % 2,65 % Conformidad Si Si No No Si No Si

Cambio de las tcnicas (kV y mAs)

Los exmenes de trax se realizaron en el bucky mural con una rejilla antidifusora de: r = 10; 40/cm. Las tcnicas radiogrficas se seleccionaron en modo de exposicin manual, ya que el equipo no dispone de control automtico de exposicin. La comparacin entre los parmetros seleccionados empleados antes y despus del cambio de las pantallas indican que los valores promedios de kVp y las distancias focopaciente no fueron alteradas. Sin embargo, en la figura 1 es posible observar una reduccin del promedio del mAs utilizado en los estudios del 76%.

5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 PROMEDIO MEDIANA MXIMO MNIMO antes despus

Fig. 1 Comparacin de los valores de mAs utilizados en los exmenes antes y despus de los cambios La corriente del tubo en todos los exmenes fue de 200 mA por lo que el factor para la disminucin del mAs fue el tiempo. El tiempo promedio que era de 14 ms baj a 3,3 ms. Esto permiti mejorar la calidad de las imgenes debido a la disminucin de la borrosidad cintica o de movimiento al utilizar de tiempos ms cortos. Los tiempos de exposicin fueron menores que los 20 ms que es recomendado para la realizacin de este tipo de estudio. El valor recomendado por la CE de kilovoltaje para los exmenes de trax es de 125 kVp. En este estudio, el kilovoltaje nominal promedio fue de 120 kVp y la mediana 128 kVp. La distancia foco pelcula empleada en el 50% de los exmenes fue de 157 cm, estando dentro del rango recomendado que es de 140-200 cm, preferiblemente 180 cm.
Comparacin del rendimiento

En la Figura 2 se presentan las curvas de rendimiento a un metro, obtenidas al inicio de la primera etapa y al final del estudio.

mAs

Rendimiento (mGy/mAs)

140 120 100 80 60 40 20 0 50 70 90 kVp 110 130

antes despus Potencial (despus) Potencial (antes)

Figura 2: Variacin del rendimiento con el kilovoltaje para las dos etapas del estudio A pesar de que el rendimiento del tubo estaba en un 50% por debajo del lmite inferior del rango recomendado para generadores trifsicos (4.8 a 6.4 mGym2/mAs), no fue observado una reduccin significativa durante el periodo del estudio.
Comparacin del kerma

La Figura 3 muestra la comparacin del Ke,a para los estudios de trax PA, antes y despus del cambio de la combinacin pantalla-pelcula.
Comparacin de las dosis en radiografas de trax PA

Kerma en aire en superficie de entrada

0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 Mn Prom Mx C75% antes despues

Figura 3: Variacin del Ke,a antes y despus del cambio de la combinacin pantalla-pelcula Comparando los valores con las BSS tenemos que antes del cambio el valor del kerma estaba por debajo del valor recomendado para pantallas convencionales (clase de sensibilidad 200), el cuartil 75 fue de 0,22 mGy, luego del cambio dicho valor se mantuvo por debajo de las recomendaciones para la combinacin velocidad 400, el cuartil 75 fue de 0,05 mGy.
Comparacin de la calidad de imagen

En la Figura 4 se muestra la comparacin del cumplimiento de los parmetros de calidad de imagen antes y despus del cambio realizado.

100 Aceptabilidad (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Criterios 6 7 8 9

antes despus

Figura 4: Comparacin de la frecuencia de aceptabilidad de los criterios de calidad de imagen en las dos etapas En las dos etapas, las imgenes superaron el valor de 70 % de criterios cumplidos, pero se produjo un aumento porcentajes de la aceptabilidad individual en siete de los nueve criterios de calidad. Slo se produjo una leve disminucin en los criterios 1 y 5. Esto demuestra que la calidad de imagen, no slo no se degrad al reducirse la dosis sino que mejor el promedio global de aceptabilidad de los criterios de calidad pas del 71% al 83%. 4. CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio demuestran que la combinacin pantalla pelcula utilizada es un parmetro de muy fuerte impacto para la disminucin de las dosis de los pacientes en los hospitales. Dichas medidas deben estar incluir la verificacin de la calidad de las imgenes de manera que se logre un equilibrio apropiado con las dosis y asegurar un verdadero proceso de optimizacin. Los hospitales deben utilizar los niveles orientativos para compararlos con las dosis que suministran a sus pacientes e investigar las causas de valores de dosis anormales o de baja calidad de imagen que puedan encontrarse as como la aplicacin de las medidas de correccin adecuadas.

ANEXO I NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS APLICABLES EN RADIOGRAFA DIAGNSTICA A UN PACIENTE ADULTO TPICO Radiologa general

Examen Columna vertebral lumbar AP LAT ASL Abdomen, urografa y colecistografa intravenosas AP Pelvis AP Articulacin de la cadera AP Trax PA LAT Columna vertebral torcica AP LAT Crneo PA LAT

Dosis de entrada en superficie por radiografa* (mGy) 10 30 40 10 10 10 0,4 1,5 7 20 5 3

*Combinacin pantalla-pelcula General con una sensibilidad relativa de 200. Para combinaciones de alta sensibilidad (400-600) los valores deberan dividirse por un factor de 2 a 3.
Mamografa

Examen Con rejilla Sin rejilla

Dosis glandular promedio* (mGy) 3 1

* Para una mama de 50 mm de espesor, composicin 50%/50% tejido glandular/tejido adiposo) e imagen con densidad ptica de 1,4.

NOMBRE DE LOS REDACTORES Y REVISORES DEL DOCUMENTO

Benavente, T. Blanco, D. Crdenas, J. Fabri, D. Fleitas, I. Jimnez, P. Khoury, H. Kodlulovich, S. Leyton, F Martnez, A. Mora, P. Nader, A. Ortiz Lpez, P. Ramrez, R. Ramrez Nez L. Roas, N.

Instituto Peruano de Energa Nuclear, Lima (Per) Universidad de la Repblica (Uruguay) Centro de Proteccin e Higiene de las Radiaciones (Cuba) Instituto de Salud Pblica (Chile) Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Universidad Federal de Pernambuco (Brasil) Instituto de Radioproteccin y Dosimetra (Brasil) Instituto de Salud Pblica (Chile) Centro de Proteccin e Higiene de las Radiaciones (Cuba) Universidad de Costa Rica (Costa Rica) Organismo Internacional de Energa Atmica Organismo Internacional de Energa Atmica Organismo Internacional de Energa Atmica Instituto de Salud Pblica (Chile) Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Managua (Nicaragua)