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TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO

Captulo

Tratamento No-Medicamentoso

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O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso (A). Estima-se que 20% a 30% da prevalncia de hipertenso arterial pode ser explicada por essa associao13 (A). Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da presso arterial4 (B). Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente no abdome, est com freqncia associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Essa evidncia indica que a obesidade central abdominal um fator preditivo de doena cardiovascular4,5 (B). A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial, mecanismo explicado pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso simptico. n dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de similares industrializados (D); n substituir doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas (D). n incluir, pelo menos, cinco pores de frutas/verduras no plano alimentar dirio, com nfase nos vegetais verdes ou amarelos e nas frutas ctricas (D); n optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco (A); n manter ingesto adequada de clcio pelo uso de produtos lcteos, de preferncia, desnatados (B); n identificar formas prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados etc. (D); n estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo/famlia (D).

Padro alimentar e hipertenso arterial


Ao se consumirem alimentos ocorre a ingesto de diferentes nutrientes com variadas respostas sobre a presso arterial e o sistema cardiovascular. Isso sugere maior ateno ao padro da dieta do que ao consumo de alimentos tidos como de risco 3,6 (B) . Padro alimentar definido como o perfil do consumo de alimentos feito pelo indivduo ao longo de um determinado perodo de tempo. O padro alimentar vem sendo identificado como a alternativa mais vivel para o estudo da relao entre a ingesto de nutrientes na dieta e o risco de doenas. Essa forma de anlise permite uma compreenso mais clara sobre a alimentao como um todo, ao invs de considerar os nutrientes individualmente1,3,7,8 (B). O estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou reduo da presso arterial em indivduos que ingeriram dieta com frutas, verduras, derivados de leite desnatado, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol9 (B). A conduta alimentar bsica em pacientes com hipertenso arterial deve5,6,10,11: n controlar/manter peso corporal em nveis adequados (A); n reduzir a quantidade de sal na elaborao de alimentos e retirar o saleiro da mesa (A); n utilizar restritamente as fontes industrializadas de sal: embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote tipo snaks (B); n limitar ou abolir o uso de bebidas alcolicas (B);

Reduo do consumo de bebida alcolica


A relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial tem sido relatada em estudos observacionais12,13. Ensaios clnicos tambm j demonstraram que a reduo da ingesto de lcool pode reduzir a presso arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcolicas14,15. Recomenda-se limitar a ingesto de bebida alcolica a 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres16 (B). Isso corresponde, para o homem, a aproximadamente 720 ml de cerveja; 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada. Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugerese o abandono do consumo de bebidas alcolicas.

Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da inalao. Parece ser maior em mulheres do que em homens17 (B). Em avaliao por MAPA, a sistlica de hipertensos fumantes foi significativamente mais elevada do que em no-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitrio do fumo1820. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de suporte especficas.

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TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO

Uso teraputico e preventivo de dieta com contedo reduzido de sal


H inmeras evidncias dos efeitos benficos da restrio no consumo de sal na dieta. Vrios estudos21,22 revelaram: n menor prevalncia de complicaes cardiovasculares (B); n reduo da presso arterial (A); n menor incremento da presso arterial com o envelhecimento (B); n possibilidade de preveno de elevao da presso arterial (B). Evidncias epidemiolgicas Povos que consomem dieta com reduzido contedo de sal tm menor prevalncia de hipertenso e a PA no se eleva com a idade2326. Evidncias observacionais Estudos randomizados que comparam dieta hipossdica com dieta habitual, com ou sem reduo de peso, demonstram efeito modesto na reduo da presso arterial com a restrio salina2729. A quantidade de sal na dieta nos diferentes trabalhos varivel. Entretanto, uma dieta com aproximadamente 6,7 g/dia (1 colher de ch) por 28 dias produz diminuio de 3,9 mmHg (95% CI 1,3 a 4,8 mmHg) na sistlica e 1,9 mmHg (95% CI 1,3 a 2,5 mmHg) na diastlica. Em idosos, mesmo restries menores no consumo de sal demonstram efeito significativo sobre a PA. A maior parte dos estudos observacionais mostra associao direta entre intensidade do consumo de sal na dieta e presso arterial30,31. Evidncias intervencionistas Em metanlise, observa-se que a presso arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos32. Como prescrever a dieta hipossdica n No adicionar sal durante o preparo dos alimentos. n No adicionar sal comida na mesa. n Evitar alimentos com elevado teor de sal, tais como conservas, embutidos, queijos, sopas em p, molhos industrializados etc.

Deve-se ter cautela com o uso de medicamentos base de potssio em indivduos suscetveis a hiperpotassemia, principalmente em pacientes com insuficincia renal ou em uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina II (ECA), antagonista do receptor AT1 da angiotensina II (All) ou diurticos poupadores de potssio. O uso de substitutos contendo cloreto de potssio, em substituio ao cloreto de sdio, pode ser recomendado como forma de suplementao de potssio, embora alguns deles tenham a palatabilidade como fator limitante. Sua utilizao deve ser cautelosa em pacientes com risco de hiperpotassemia.

Suplementao de clcio e magnsio


A suplementao de clcio pela dieta contribui de forma modesta para a reduo da presso arterial34,35 (A). Em relao ao magnsio, isoladamente, no foram obtidas evidncias para a recomendao especfica36 (D). A dieta com frutas, verduras e laticnios de baixo teor de gordura, que apresentam quantidades apreciveis de clcio, magnsio e potssio, proporciona efeito favorvel em relao reduo da presso arterial e de acidente vascular cerebral37,38 (A).

Exerccio fsico39,40
Pacientes hipertensos devem iniciar programas de exerccios fsicos regulares, desde que tenham sido submetidos a avaliao clnica prvia. Alm de diminuir a presso arterial, o exerccio fsico pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral (A). Programas de exerccios fsicos, para a preveno primria ou secundria de doenas cardiovasculares, devem contar com atividades aerbias dinmicas, tais como caminhadas rpidas, corridas leves, natao e ciclismo. Recomenda-se a freqncia de trs a seis vezes por semana, intensidade moderada e sesses de 30 a 60 minutos de durao. Para o controle da intensidade do exerccio podem ser utilizados tanto a freqncia cardaca como o consumo de oxignio (60% a 80% da freqncia cardaca mxima ou 50% a 70% do consumo mximo de oxignio). A escala de percepo de esforo (nvel leve e/ou moderado) tambm poder ser utilizada. A freqncia cardaca mxima dever ser obtida por meio de um teste ergomtrico mximo ou ergoespiromtrico. Na impossibilidade da realizao desses testes recomenda-se a frmula FCmx = 220 idade. Exerccios de resistncia muscular localizada podem ser realizados com sobrecarga que no ultrapasse 50% da contrao voluntria mxima. Esses programas tm se mostrado efetivos na reduo dos nveis de presso arterial (B). So recomendaes que devem ser consideradas, inclusive para pacientes sob tratamento com anti-hipertensivos. Em pacientes em uso de betabloqueador, fundamental o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico na vigncia do medicamento.

Suplementao de potssio
A suplementao de potssio promove reduo modesta da presso arterial33 (A). Sua ingesto pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio, como feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja.

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