SUTURAS, CARACTERSTICAS Y SELECCIN DE LA SUTURA La sutura ideal ha de presentar una serie de caractersticas: fcil manipulacin, que apenas reaccione

con los tejidos, que inhiba el crecimiento bacteriano, que mantenga la seguridad al realizar el nudo, que resista el encogimiento tisular, no debe ser capilar ni alergnica, carcinognica o ferromagntica, y ha de absorberse con mnima reaccin despus que el tejido haya cicatrizado. Como tal sutura no existe, ha de elegirse la sutura que ms se aproxime a este ideal, as como la ms adecuada para cada momento y tipo de intervencin quirrgica. A la hora de la eleccin de la sutura debemos tener en cuenta: - el tamao - la flexibilidad - caractersticas de superficie y revestimiento - capilaridad - resistencia a la traccin del nudo - seguridad relativa del nudo MATERIALES DE SUTURA ESPECFICOS Los materiales de sutura pueden clasificarse de acuerdo a su comportamiento en los tejidos en absorbibles y no absorbibles, en base a su estructura en monofilamentos o multifilamentos; o a su origen en sintticos, orgnicos o metlicos. Materiales de sutura absorbibles Los materiales de sutura absorbibles, tripa quirrgica, cido poligliclico, poligalactina 910, pierden la mayor parte de su resistencia a la traccin dentro de los 60 das y finalmente desaparecen del sitio de implantacin tisular porque son fagocitados o hidrolizados. Los tiempos de prdida de resistencia y absorcin completa varan entre suturas. Catgut (tripa quirrgica) Confeccionada a partir de la submucosa del intestino ovino o la serosa del bovino y en un 90% aproximadamente es colgeno. Se desintegra por fagocitosis y ejerce una reaccin inflamatoria marcada en comparacin con otras suturas. Es eliminada con rapidez de los sitios infectados o reas donde es expuesta a enzimas digestivas y se degrada con rapidez en pacientes catablicos. Los nudos pueden aflojarse cuando se humedecen. Materiales absorbibles sintticos cido poligliclico (Dexon), poligalactina 910 (Vicryl), polidioxanona (PDS II), poligluconato (Maxon), en general se desintegran por hidrlisis. El cido poligliclico y la poligalactina 910 son hidrolizados con mayor rapidez en ambientes alcalinos, pero son relativamente estables en heridas contaminadas. El cido poligliclico puede ser degradado con rapidez en la orina infectada. Existe una mnima reaccin tisular a los materiales de sutura absorbibles sintticos y los tiempos de prdida y absorcin son bastante constantes en los diferentes tejidos. La infeccin o exposicin a las enzimas digestivas no influye significativamente en las velocidades de absorcin de este tipo de suturas. Materiales de sutura no absorbibles

Orgnicos El ms comn es la seda (multifilamento trenzada sin revestimiento). Posee excelentes caractersticas manipulatorias para procedimientos cardiovasculares pero por contra no mantiene una resistencia significativa a la traccin despus de los seis meses y en consecuencia est contraindicada para los injertos cardiovasculares. Debe de evitarse en sitios contaminados ya que reduce la carga bacteriana necesaria para originar una infeccin. Sintticos Se fabrican como multifilamento trenzado ( polister o caprolactam revestido) o como hebras monfilamento (polipropileno, poliamida, poliolefina o polibutster). Son fuertes e inducen mnima reaccin tisular. Los materiales de este tipo que consisten en un ncleo interno y en una vaina externa, como el Supramid, no deben ser sepultados en los tejidos porque pueden predisponer a una infeccin y fistulizacin. Suturas metlicas El acero inoxidable es la sutura metlica de uso ms extendido. La reaccin que genera es mnima; sin embargo los extremos del nudo inducen reaccin inflamatoria. El acero tiene tendencia a desgarrar los tejidos, puede fragmentarse y migrar y es estable en heridas contaminadas.

SELECCIN DE SUTURAS PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE TEJIDOS Las consideraciones para la seleccin del tipo de sutura incluyen el tiempo necesario para reforzar la herida o tejido, el efecto de la propia sutura sobre la cicatrizacin lesional, de la dimensin y resistencia de la sutura requeridas. -Cierre abdominal En piel emplearemos suturas no absorbibles monofilamento sintticas para prevenir fenmenos de capilaridad, por ej. Polipropileno. Las suturas absorbibles pueden emplearse en piel, pero se deben extraer porque la absorcin requiere el contacto con los lquidos corporales. En las suturas del subcutneo utilizaremos materiales absorbibles. La fascia del msculo recto abdominal se puede cerrar con un patrn de sutura continua, utilizando un material fuerte monofilamento y con buena seguridad en el nudo o interrumpida, donde estn indicados numerosos materiales de sutura (evitar tripa quirrgica). El material de sutura absorbible, puede ser preferible, para evitar grandes cantidades de material extrao queden de forma permanente en el interior de la herida quirrgica. -Msculo y tendn El msculo tiene escaso poder de sostn y es de sutura difcil, puede utilizarse tanto material absorbible como no absorbible. Las suturas colocadas en paralelo a las fibras musculares tienden a desprenderse. El material empleado en las suturas tendinosas ha de ser fuerte, no absorbible e inducir escasa reaccin; debemos emplear la sutura ms grande que atraviese el tendn sin traumatizarlo. -rganos parenquimatosos y vasos

Los rganos parenquimatosos (hgado, bazo, rin) en general se suturan con material monofilamento absorbible, por ej. Polidioxanona o Poligluconato. Evitar las suturas monofilamento en reas de contaminacin y con resistencia al avance aumentada, ya que pueden lacerar tejidos. -rganos viscerales y huecos En general se recomiendan suturas absorbibles a efecto de prevenir la retencin tisular de material extrao una vez que cicatriza la herida. -Heridas infectadas y contaminadas Si es factible, debemos evitar suturar las heridas contaminadas-infectadas. Las suturas no absorbibles multifilamento, por ej. seda o polister, no deben emplearse ya que potencian el proceso infeccioso y pueden dar lugar a fistulizaciones. Se prefiere el material de sutura absorbible, debiendo evitarse una vez ms la tripa quirrgica, ya que su absorcin en el tejido infectado es impredecible.

PATRONES DE SUTURA A continuacin se explicarn algunos de los patrones de sutura ms utilizados.

Patrones de sutura interrumpida Interrumpida simple

Un punto interrumpido simple se realiza insertando la aguja a travs del tejido en un lado de la incisin o herida, pasndolo hacia el lado opuesto y anudndolo. El nudo ha de quedar fuera de la incisin. Las suturas deben de colocarse aproximadamente a 2-3 mm del borde cutneo. La inversin de la piel causa un cicatrizacin insuficiente, por lo que debemos asegurarnos de que los puntos no estn muy apretados y de que los bordes de la herida estn correctamente afrontados. La ventaja primaria de este tipo de suturas, es que la prdida de un punto no trae como consecuencia la dehiscencia de toda la sutura; por el contrario al realizar tantos nudos dejamos una gran cantidad de material extrao (nudos) en la herida. En U horizontal

Se realizan insertando la aguja sobre el lado lejano de la incisin, pasndola a travs de la incisin y sacndola sobre el lado cercano; avanzamos con la aguja entre 6-8 mm a lo largo de la incisin y reintroducimos en la piel sobre el lado cercano, cruzamos la incisin para acabar saliendo por el lado lejano y atamos el nudo. Puntos en X

Seran un modificacin de los puntos en U, formando una cruz sobre o debajo de la incisin. En U vertical

Se introduce la aguja aproximadamente 8-10 mm desde el borde incisional sobre un lado, pasamos a travs de la lnea de incisin y salimos a una distancia igual sobre el lado opuesto de la incisin. La aguja es revertida e insertada a travs de la piel sobre el mismo lado, aproximadamente a 4 mm desde el borde cutneo y se ata el nudo. Esto puntos son ms fuertes que los punto en U horizontales.

Patrones de sutura continua Continua simple

Consiste en una serie de puntos interrumpidos simples con nudo en cada extremo, es decir, la sutura es continua entre los nudos. Para comenzar una lnea de sutura simple, se coloca y anuda un punto interrumpido simple, pero slo se corta el trozo de hilo no unido a la aguja. Al aguja es dirigida a travs de la piel, perpendicular a la incisin; de este modo la lnea de sutura resultante tiene un punto perpendicular a la lnea incisional por debajo del tejido, mientras que el avance hacia delante va por encima de la misma. Para finalizar este tipo de sutura, el extremo del hilo en la aguja se ata con la ltima lazada de la sutura que es exterior a los tejidos. Este tipo de sutura ofrece un buena aposicin tisular y es relativamente hermtica al aire y lquidos, en comparacin con una serie de puntos interrumpidos simples.

Lembert

Es un patrn invaginante, es decir, provoca una inversin de los labios de la herida; a menudo se utiliza para el cierre de vsceras huecas. La aguja penetra la serosa y la muscular aproximadamente a 8-10 mm desde el borde incisional y sale cerca del margen de la herida sobre el mismo lado; a continuacin pasa sobre la incisin y penetra aproximadamente a 34 mm del margen de la herida y sale a 8-10 mm ms all de la incisin.

Connell(derecha) y Cushing (abajo)

Utilizadas para cerrar rganos huecos porque causan inversin tisular y establecen un sello hermtico a los lquidos. Ambos patrones son similares, excepto que en el primero se penetra el lumen, mientras que el segundo slo se extiende hasta el rea submucosa. La lnea se sutura se comienza con un punto interrumpido simple o en U vertical. La aguja se avanza en paralelo a la incisin y se introduce dentro de la serosa, pasando a travs de las superficies muscular y mucosa. Desde la superficie profunda, lumen en el caso del patrn de Connell, la aguja se avanza en paralelo a lo largo de la incisin y se retorna a travs de los tejidos hasta la superficie serosa. Una vez fuera de la vscera, aguja y sutura pasan a travs de la incisin y se introducen en un punto que se corresponde con el punto de salida sobre el lado contralateral. Entonces la sutura se repite; la sutura debe atravesar la incisin de forma perpendicular. Cuando se ajusta la incisinse invierte.

(Todas las imgenes han sido extradas del FOSSUM,1999)

Pinzas.
Partes de una pinza: mandbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas. Las mandbulas del i nstrumento aseguran la presin del tejido y al cerrar deben quedar estrechamente aproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas permite mantener fi ja la aguja de sutura. Las cremalleras mantienen al i nstrumento trabado cuando

est cerrado, ellas deben engranarse suavemente. Pinzas de sostn y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos en tal forma de no daar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos. Pinzas lisas: son llamadas tambin pinzas torpes, son escalonadas y con estras (muescas) en la punta asemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en ngulo) cortas o largas, pequeas o grandes: Pinzas anatmicas, Pinzas BossemanPinzas dentadas: en vez de tener estras, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una lnea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostn en los tejidos duros y en la piel: Pinza Quirrgica. (Foto 6). Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una lnea de dientes al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. Se usa para asir estructuras por firmeza, sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin lesionarlas (trompas, apndice, etc.). Tiene sus extremidades aplanadas transversalmente y est provista de pequeos dientes . Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada. Pinza de Mixter Semejante a las hemostticas, pero sus ramas son ms largas y delgadas, con la articulacin cerca de la extremidad, que es fina y de curva acentuada. Cuando se cierra, termina en una punta delgada y redondeada, permitiendo la diseccin en regiones profundas. Es insustituible para aislar pedculos (tambin se usa como pasahilos) Pinza de Anillos o portatorundas Largas, con ramas terminadas en forma de anillo con las caras contrapuestas ranuradas. Uso: a) Desinfeccin (del centro hacia afuera, siguiendo la misma direccin siempre) b) Fijar la vescula biliar c) Diseccin de tejidos con una torunda Puede ser recta o curva Pinzado y oclusin: Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presin. Pinzas hemostticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguneos. a) Pinza de Kelly. Ranurada hasta 1/3 medio - Sin dientes( curva o recta) b) Pinza de Rochester. Ranurada hasta el final (base de la extremidad de la pinza) - Sin dientes( curva o recta)

c) Pinza de Kocher. - Con dientes( curva o recta)Exi sten muchas variaciones de pi nzas hemostti cas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser hori zontales, diagonales o longitudi nales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar. Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeas. Las ramas ms largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Las ms conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester.

ALGUNAS PINZAS QUIRURGICAS

PINZA ROCHESTER PEAN CURVA 18 CM HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA KELLY CURVA 14 CM HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PASAHILO DE FINOCHIETTO 20 CM. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA HARTMANN 10 CM RECTA HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA MAIER RECTA 20 cm.

PINZA HARTMANN 10 CM CURVA HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: cirugia general.

Instrumental quirurgico: obstetricia.

PINZA LUCAE BAYONETA 14 cm. Instrumental quirurgico: obstetricia.

PINZA HARTMANN COCODRILO 8 CM 1.6 X 7 MM. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA KOCHER RECTA 13 CM HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA HALSTEAD CURVA CON DIENTES 12,5 CM HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA DISECCION 13 CM. Instrumental quirurgico: cirugia general. pinza adoson sin dientes

PINZA DIENTE RATON 13 CM 1 X 2 DIENTES. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA ADSON CON DIENTE 12 cm. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA CLAMP INTESTINAL DOYEN CURVO 23 cm. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA ADSON BROWN DIENTECILLOS 12 CM. Instrumental quirurgico: cirugia general

PINZA BERTOLA 18 cm HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: Uso cirugia general.

PINZA CRILE 14 CM CURVA HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA ARO COLLIN 16 cm HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: Uso cirugia general.

PINZA ALLIS 12 cm 4x5 DIENTES. Instrumental quirurgico: cirugia general.

PINZA KOCHER CURVA 13 CM HEMOSTATICA. Instrumental quirurgico: cirugia general.