Polimialgia reumtica

Fecha de la ltima revisin: 24/06/2011

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ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. De qu hablamos? Cules son sus causas? Cmo diagnosticarla? Algoritmo Cules son su pronstico y sus posibles complicaciones? Cmo se trata? Bibliografa Polimialgia reumtica Ms en la red

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De qu hablamos?
La polimialgia reumtica es una entidad de origen inflamatorio que se caracteriza por su predominio en ancianos, dolor seo y muscular proximal (cintura plvica, escapular y cuello) y elevacin de la VSG. En el pasado se consider una manifestacin de la arteritis de clulas gigantes o una variante de ancianos de la artritis reumatoide (Salvarini C, 2004). Ms del 50% de los pacientes con biopsia compatible con arteritis de la temporal presentaban manifestaciones de PR segn una revisin de casos clnicos. Sin embargo la PR se manifiesta sin arteritis de clulas gigantes en otras entidades reumatolgicas (Gonzalez-Gay MA, 2004). La sinovitis es la responsable de los sntomas musculoesquelticos, demostrado mediante artroscopia resonancia magntica y tcnicas con radioistopos (Salvarini C, 2004). Las mujeres se ven afectadas el doble que los varones y casi exclusiva de la raza blanca, ms comn en el norte de Europa. Su incidencia anual en mayores de 50 aos es de 52.5 por cada 100.000 habitantes con una prevalencia en este grupo de edad de 6 por cada 1.000 personas (Hunder GG, 2011). subir

Cules son sus causas?

Se desconoce cul es su etiologa. Existe tendencia a la agregacin familiar y a la asociacin al antgeno HLA-DR4. Tambin se asocia a historia familiar de alcoholismo, depresin, migraa, ataques de pnico y enfermedades reumatolgicas como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, tiroiditis autoimnune, esclerosis mltiple o miastenia gravis (Hunder GG, 2011). Es conocida la activacin del sistema inmunitario, iniciando una respuesta inflamatoria sistmica (aunque el punto de inicio de esta activacin se ignora). Los macrfagos circulantes activados reclutan a la IL-1 e IL-6, que producen una reaccin multiorgnica que incluye afectacin heptica (elevacin de fosfatasa alcalina, protena C reactiva, fibringeno, etc.) hematolgica (anemia, leucocitosis y trombocitosis), del sistema nervioso central (fiebre, mialgias, anorexia), etc. (Weyand C, 2003). subir

Cmo diagnosticarla?
Existen varias tablas para el diagnstico de PR. Aunque los criterios de Bird tienen una sensibilidad del 99,5% (Hunder GG, 2011; Fearson R, 2003; Bird H, 2005) (3 ms criterios positivos permitiran el diagnstico) su utilidad en la prctica clnica es relativa, ya que ninguna manifestacin clnica ni de laboratorio es especfica de PR (Gonzalez-Gay MA, 2006). Los criterios de Bird son: Rigidez o dolor de hombros bilateral. Duracin de los sntomas mayor a 2 semanas. VSG >40 mm/hora inicialmente. Rigidez matutina mayor de 1 hora. Edad mayor de 65 aos. Depresin y/o prdida de peso. Imposibilidad para levantar ambos brazos. En la mayora de las escalas diagnsticas figuran los criterios de rigidez o dolor de cintura plvica o escapular, edad mayor de 50 aos y la elevacin de reactantes de fase aguda (VSG, protena C reactiva o IL-6). Una VSG normal no excluye el diagnstico de PM y los niveles de protena C reactiva y de IL-6 son ms sensibles para indicar la actividad al diagnstico y posibilidad de recurrencia durante el tratamiento si persisten elevados (Salvarini C, 2004). Es casi constante la presencia de leucocitosis y trombocitosis, 80% presentan anemia normoctica y normocrmica, elevacin de FA heptica, haptoglobina, fibringeno. Los marcadores reumatoideos (ANA y FR) deben ser negativos, as como niveles normales de CPK. Las pruebas de electromiografa aportan unos resultados normales en la PR (Hunder GG, 2011). Existe un grupo de pacientes con esta enfermedad en la que la VSG no se eleva ms all de 30-40 mm/hora, ms jvenes, con menor predominio en mujeres y con menor frecuencia de sntomas constitucionales como la fiebre y la prdida de peso (Martnez-Taboada VM, 2000). Las pruebas de imagen no forman parte de ningn criterio para el diagnstico, pero un grupo ha estudiado el uso de ultrasonidos y resonancia magntica para el hallazgo de bursitis subacromial o subdeltoidea en la PM y los hallazgos aportan una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de este proceso inflamatorio en pacientes con PM (Cantini F, 2001). La presencia de cefalea, episodios de claudicacin mandibular o amaurosis fugans en pacientes con diagnstico de PM obliga a realizar una biopsia de al menos tres cm. de arteria temporal. La presencia de vasculitis con predominio de granulomas inflamatorios o clulas mononucleares y dos criterios ms clnicos o de laboratorio (VSG mayor de 50) confirma el diagnstico de arteritis de la temporal. Sin embargo, la biopsia negativa no excluye la enfermedad (Temporal Arteritis, 2005). Existen una serie de enfermedades que pueden imitar en ciertos aspectos a la PR, que aparecen reflejadas en la Tabla 1 (Fearson R, 2003). Tabla 1. Enfermedades con las que hacer diagnstico diferencial. Infecciosas

Enfermedades virales Tuberculosis Endocarditis infecciosa Mieloma Carcioma Linfoma Artritis reumatoide Polimiosistis

Neoplasias

Enfermedades msculoesquelticas


Endocrinos

Osteomalacia Osteoporosis Osteoartritis Reumatismos de partes blandas Hipotiroidismo

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Algoritmo

Algoritmo diagnstico de polimialgia

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Cules son su pronstico y sus posibles complicaciones?

La complicacin ms importante es la arteritis de clulas gigantes y ms de la tercera parte la desarrollan sin un tratamiento correcto en un ao. El riesgo de sta se puede predecir: los mejores indicadores son el inicio de cefalea, edad superior a 70 aos, elevacin de enzimas hepticas, claudicacin mandibular y amaurosis fugans (Hunder GG, 2011). Se han elaborado unas escalas de actividad de la enfermedad que evalan la limitacin funcional para el trabajo, responsabilidades familiares y limitacin para actividades del tiempo libre. stas proporcionan una forma fcil de monitorizar la evolucin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, conjuntamente con la clnica y los marcadores de actividad inflamatoria (Leeb BF, 2004). El 50% de los tratados correctamente, tras la suspensin del tratamiento con esteroides permanecen libres de sntomas. Siguiendo a casi 150 pacientes el tratamiento con prednisona debe mantenerse al menos 28 meses para eliminar la clnica y las recidivas suponiendo el largo perodo de tratamiento serios efectos secundarios, los ms importantes las fracturas (Hunder GG, 2011). Estadsticamente la PR se asocia con un aumento de la mortalidad cardiovascular (Hunder GG, 2011). subir

Cmo se trata?
Se realiza con corticoides durante al menos 1 2 aos. Inicialmente con dosis bajas: 10-20 mg al da de prednisona; habitualmente se produce una respuesta en 48 horas. La falta de respuesta en una semana hace dudar del diagnstico. La dosis debe mantenerse durante 2 3 semanas y en pacientes con dosis mayores de 15 mg al da deprednisona debe realizarse una reduccin de 5 mg a la semana hasta 15 mg. A partir de ah la reduccin ser de 2.5 mg cada 10-15 das hasta 7-8 mg al da y de 1 mg/da cada mes. La duracin del tratamiento vara individualmente y no es predecible. Debe mantenerse hasta 6 a 12 meses sin sntomas y una VSG normal sostenida. Si reaparece la clnica dosis bajas de prednisona (10-15 mg al da) suelen ser suficientes para eliminar los sntomas. Sin embargo a pesar de que los corticoides frenan las manifestaciones clnicas, no existe evidencia que acorte la duracin de la enfermedad ni se ha demostrado que prevenga las complicaciones vasculares (Hunder GG, 2011; Meskimen S, 2000). En los estudios revisados la dosis menores de 15 mg al da se asocian a mayor incidencia de recadas y dosis mayores, particularmente mayores de 20 mg/da, a la aparicin de efectos secundarios (Hernndez-Rodriguez J, 2009). Algunos pacientes presentan un curso ms crnico y necesitan dosis bajas de corticoides durante varios aos para el control sintomtico (Salvarini C, 2004). Si se asocia a arteritis de la temporal, las necesidades de corticoides aumentan a 40-60 mg al da (Meskimen S, 2000). El metotrexato puede acortar la duracin del tratamiento con corticoides y reducir su dosis diaria (Hunder GG, 2011; Caporali R, 2004; Van der Veen MJ, 1996). Existe un estudio con infliximab en pacientes con tratamiento refractario acorticoides, sin resultados concluyentes (Salvarani C, 2003; Hunder GG, 2011). Estudios con TNF inhibidor no han mostrado resultados concluyentes de su eficacia en el tratamiento (Hunder GG, 2011). Etanercept combinado con glucocorticoides a dosis bajas resultan ser ms eficaces que con placebo, segn los estudios revisados (Hunder GG, 2011).

Fibromialgia
Fecha de la ltima revisin: 24/03/2009

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu es? Cmo se diagnostica? Qu diagnstico diferencial? Cmo se trata? Qu pronstico? Bibliografa Fibromialgia Ms en la red

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Qu es?
La fibromialgia (FM) es un problema crnico de etiologa desconocida. Los pacientes afectados presentan dolor musculoesqueltico crnico y generalizado, una reduccin del umbral del dolor y mltiples puntos sensibles de localizacin caracterstica. El dolor no puede ser explicado por la presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios. Hay una serie de caractersticas asociadas como mala calidad del sueo, rigidez matutina, cansancio, depresin, ansiedad, cefalea, hbito intestinal irregular, dolor abdominal difuso, parestesias y sensacin subjetiva de hinchazn. Es un problema muy frecuente, tiene una prevalencia del 2% en la poblacin general. Ocupa el 15% de las consultas de reumatologa y del 5 al 10% de las consultas de atencin primaria. Es ms frecuente en mujeres con una relacin hombre mujer de 1 a 610. La prevalencia mayor es a la edad de 30-50 aos, puede afectar a nios y a personas mayores. Aproximadamente en la mitad de las ocasiones la FM se presenta despus de un acontecimiento especfico, un trauma fsico o emocional o despus de una enfermedad similar a la gripe. Se puede asociar a artritis reumatoide, lupus eritematoso, osteoartritis y sndrome de Sjgren. No es raro que afecte a varios miembros de una misma familia (Goldenberg DL, 2007; Provenza, 2004). La patogenia de la enfermedad es desconocida. Se ha investigado sobre la hiptesis de la existencia de una hiperexcitabilidad central y perifrica, la percepcin alterada para el dolor, la temperatura y la somatizacin (Carville SF, 2007). Los datos existentes sugieren que los sntomas de la FM probablemente procedan de una alteracin central de la sensibilidad al dolor ms que una disfuncin en los tejidos perifricos (Abeles AM, 2007). Se ha encontrado que las personas afectadas por FM tienen una concentracin de sustancia P en el LCR que es superior a los controles (Goldenberg DL, 2004). A pesar de que los factores psicolgicos tienen una gran influencia en la expresin clnica de la FM y de los problemas asociados, no se considera adecuada su inclusin en el grupo de alteraciones mentales comunes (Henningsen P, 2003). subir

Cmo se diagnostica?
La FM se presenta con dolor difuso y crnico, la descripcin del dolor es variable (quemante, punzante, como un peso o como un golpe), es frecuente la referencia a una mayor percepcin del dolor con el fro, con los cambios en la temperatura, humedad ambiental, tensin emocional o esfuerzos fsicos. Para el diagnstico de la FM se requiere la presencia de dolor crnico (>6 semanas), generalizado (3 de los 4 cuadrantes del cuerpo) inexplicable por otros motivos. Para clasificar a estos pacientes y seleccionarlos para estudios clnicos se utilizan los criterios establecidos en el ao 1990 por la Academia Americana de Reumatologa (Wolfe F, 19891990):

El dolor se considera generalizado cuando est presente en cada una de las localizaciones siguientes: en el lado izquierdo del cuerpo, en el lado derecho del cuerpo, sobre la cintura y bajo la cintura. Adems hay dolor axial cervical o en la parte anterior del trax o en la columna torcica o lumbar. El dolor en los hombros y en nalgas se considera por cada uno de los segmentos afectados. El dolor lumbar se considera afectacin del segmento inferior. El dolor es de evolucin crnica con una duracin mnima de tres meses y se acompaa de otras alteraciones como cansancio, alteraciones del sueo, ansiedad y depresin.

Fig 1. Puntos dolorosos Dolor a la presin en 11 de los 18 puntos gatillos a ambos lados del cuerpo. Hay dolor a la presin en 11 de los 18 puntos gatillos situados en los siguientes lugares a ambos lados del cuerpo (Wolfe F, 1989-1990):

Occipucio: en la insercin de ambos msculos suboccipitales. Cervical bajo: en la parte anterior de los espacios intertransversos C5-C7. Trapecio: en los puntos medios del borde superior. Supraespinoso: sobre la espina de la escpula prximo al borde medial. Segunda costilla: en la segunda unin condroesternal. Epicndilo lateral: 2 cm. distal del epicndilo. Glteo: cuadrantes superiores externos de las nalgas. Trocnter mayor: posteriores a las prominencias trocantreas. Rodilla: en las almohadillas grasas prximas a la lnea articular interna.

Los criterios de clasificacin descritos tienen una sensibilidad y especificidad prxima al 80% para distinguir la FM de otras causas de dolor msculo esqueltico crnico y son los que se usan de manera habitual en la clnica y en la investigacin (Carville SF, 2007). En la prctica se puede hacer el diagnstico de FM sin tener el nmero de puntos sensibles recomendados. Desafortunadamente no existe ninguna prueba de tipo analtico o histolgico patognomnica para el diagnstico, ni se han propuesto criterios de exclusin (Goldenberg DL, 2007). La exploracin de los puntos sensibles se realiza usando el primer dedo de la mano del examinador ejerciendo una presin con la fuerza necesaria para apretar una goma de borrar o para que el dedo pulgar se

ponga de color blanco. El criterio de respuesta en 11 de los 18 puntos se recomienda como propuesta de clasificacin, pero no se considera esencial para el diagnstico (Wolfe F, 1990). Se puede utilizar la presin sobre la regin media del brazo o la frente como puntos de control. Descripcin de sntomas asociados (Hannonen P, 2007):

Cansancio, sueo no reparador, sensibilidad general debida a una bajo umbral para los estmulo nociceptivos. Sntomas psicosimticos que afectan a varios rganos, sndrome del colon irritable, sntomas cardacos, vejiga irritable, lipotimia, inestabilidad, tos irritativa, problemas ginecolgicos e intolerancia farmacolgica mltiple. Sntomas neurolgicos (adormecimiento de los dedos, pinchazos, tensin muscular y cefalea tensional). Alteraciones mentales (ansiedad y depresin, es rara la depresin severa). Problemas cognitivos (incapacidad para concentrarse, dificultad para aprender). Sensacin subjetiva de edema. Hiperlaxitud (presente el 30-50% de los pacientes). Tendencia a ruborizarse (eritema fugax) limitado a la parte superior del cuerpo. Sntomas que varan con cambios de tiempo, con el nivel de ansiedad y la tensin psquica. La FM no es un problema separado sino una combinacin de sntomas y hallazgos que se pueden atribuir a diferentes mecanismos.

No existen pruebas complementarias, tanto de laboratorio como de imagen que tengan utilidad diagnstica para la FM, excepto cuando existen enfermedades concomitantes. Se consideran datos elementales para el diagnstico:

Historia clnica completa y diagnstico diferencial. Evaluacin del dolor, su intensidad, grado de afectacin y localizacin. Presencia de astenia, trastornos del sueo y del estado de nimo. Examen fsico general que incluya evaluacin de puntos sensibles. Es recomendable realizar una exploracin articular y neurolgica. Valorar la necesidad de evaluacin psicolgica y funcional. Pruebas de laboratorio que incluya hematologa, VSG, enzimas musculares, pruebas hepticas y funcin tiroidea. Valorar la presencia de enfermedades que mimetizan una FM como hipotiroidismo, espondilitis anquilopoytica, o que se pueden asociar a la FM como tendinitis, lupus eritematoso diseminado, artritis reumatoide u osteoartritis. No se considera necesario realizar pruebas de laboratorio que pueden producir confusin. Por ejemplo la prevalencia del los anticuerpos antinucleares (ANA) en personas sanas es importante, de tal manera que el valor predictivo positivo de la prueba en un paciente sin los sntomas y los signos de lupus eritematoso sistmico es baja (Goldenberg DL, 2007). Derivar para evaluacin psicolgica si se considera necesario (Buckhardt CS, 2005). subir

Qu diagnstico diferencial?
Entidades con las que se debe realizar diagnstico diferencial

Sndrome del dolor miofascial. Reumatismo articular que afecte a varias reas. Polimialgia reumtica o arteritis de clulas gigantes. Polimiositis o dermatopolimiositis. Miopatas endocrinas, hipotiroidismo, hipertiroidismo. Hiperparatiroidismo insuficiencia adrenal.

Miopata metablica por alcohol. Enfermedades somatomorfes y trastornos de somatizacin. Neoplasias. Enfermedad de Parkinson. Efectos secundarios de frmacos: estatinas, esteroides, cimetidina, fibratos, drogas de consumo.

Dentro de las enfermedades a incluir en el diagnstico diferencial es preciso destacar el sndrome de dolor miofascial por su similitud con la fibromialgia, en la zona afectada existen puntos sensibles (trigger points), ndulos dolorosos y/o bandas musculares palpables. Existe tambin una zona de dolor profundo de referencia que se agrava por la presin en los puntos sensibles, que se localiza a distancia de dichos puntos (Chakrabarty S, 2005; Goldenberg DL, 2007; Provenza JR, 2004). subir

Cmo se trata?
Hay unos aspectos bsicos que se consideran de gran importancia: realizar el diagnstico lo antes posible, evitar la solicitud de pruebas complementarias innecesarias y hacer una aproximacin biopsicosocial (Hannonen P, 2007). Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener o restablecer el equilibrio emocional, mejorar la calidad del sueo, la capacidad fsica, la astenia y los problemas asociados (Provenza JR, 2004). Informacin al paciente Muchos pacientes tienen el problema muchos aos antes de que se realice el diagnstico, han consultado con varios profesionales y se les han realizado pruebas diagnsticas, pueden llegar a sentirse rechazados por la profesin mdica y con la idea de estar sufriendo una enfermedad grave que amenace su vida (Goldenberg DL, 2007). Por ello es importante proporcionar la mxima informacin al paciente y a su familia, asegurarle que los sntomas son reales y no producto de la imaginacin. Se intentar que asuma una actitud positiva frente a los sntomas y las propuestas teraputicas. Debe realizarse una aproximacin centrada en el paciente (Muoz lamo M, 2002; Raymond MC, 2000) que nos permita conocer y reconvertir las concepciones falsas sobre las causas del dolor y el cansancio y los temores sobre los efectos en la capacidad funcional (Hannonen P, 2007), se insistir en el carcter benigno del problema y la improbable aparicin de deformacin o deterioro fsico, sobre la posibilidad de evolucionar con altibajos y que no se ver incapaz de llevar una vida normal y activa (Goldenberg DL, 2007). Tratamiento farmacolgico Antidepresivos tricclicos (ADT) o Amitriptilina: La administracin de una dosis baja (de 10 a 25 mg) de amitriptilina por la noche, mejora la calidad del sueo, el bienestar global y el dolor musculares en el 25-45% de los pacientes tratados (Haser W, 2009; Ueyler N, 2008; Anold LM, 2000; O Malley, 2000). No hay datos sobre los efectos de los ADT durante perodos de tiempo superiores a 8 semanas (Nishishinya B, 2008) . Se propone comenzar con dosis bajas e incrementar en funcin de los resultados (GoldenbergDL, 2007-2005; Hannonen P, 2007; Buckhardt CS, 2005; Maizels M, 2005; Yousefi P, 2005). o Ciclobenzaprina: Frmaco utilizado como relajante muscular, con la misma estructura que los antidepresivos tricclicos, sin efectos antidepresivos. A dosis de 10-30 mg administrado 2-4 horas antes de acostarse mejora la astenia, el cuadro doloroso y en mayor medida el sueo con un NNT de 4.8 (Tofferi JF, 2004; Buckhardt CS, 2005; Maizels M, 2005; Hannonen P, 2007). Hay autores que recomiendan su utilizacin en tomas repartidas 1, 2 3 veces por da con una dosis mxima de 40mg da (Goldenberg DL, 2007). La amitriptilina y la ciclobenzaprina son los frmacos sobre los que se dispone de evidencias ms fuertes sobre eficacia en la FM.

Hay estudios que demuestran las ventajas de la asociacin de los ISRS tanto con la amitriptilina como con la ciclobenzaprina (Goldenberg DL,1996).

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Los ISRS se pueden utilizar en la FM en toma matutina y dosis personalizada para el tratamiento de la depresin (Buckhardt CS, 2005). Hay estudios en los que se compara la Fluoxetina, la Fluvoxamina, la Paroxetina, elCitalopram y la Sertralina con placebo y algunos entre s, con resultados favorables en intensidad de dolor, la astenia y el sueo, excepto el citalopram. Asociados a los tricclicos mejoran el dolor, el sueo y producen bienestar global (Provenza JR, 2004). Los inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina y los ISRS de efecto dual como la Venlafaxina han demostrado ser eficaces (Hannonen P, 2007) en dosis altas, no en dosis bajas; la Duloxetina ha demostrado ser eficaz en un nmero elevado de variables, como el dolor y la sensacin subjetiva de bienestar, en ensayos clnicos de buena calidad (Mease PJ 2008; Goldenberg DL, 2007), sus efectos secundarios son menos intensos que los de la amitriptilina, su coste mucho ms alto (Russell IJ, 2005). Antiinflamatorios no esteroideos En los pocos estudios disponibles no se ha demostrado efectividad en el tratamiento de los sntomas de la FM motivo por el que no se recomienda su utilizacin rutinaria, sin embargo, pueden ser tiles asociados a otros frmacos que actan sobre el SNC como la ciclobenzaprina (Buckhardt CS, 2005; Hannonen P, 2007; Carville SF, 2007; Goldenberg DL, 2007). Analgsicos El Tramadol a dosis de 50-100 mg cada 6 u 8 horas mejora los sntomas dolorosos y funcionales en la FM (Furlan AD, 2006; Yousefi P, 2005). Tanto el inicio como la retirada deben ser graduales. El Tramadol asociado aParacetamol en dosis de 37,5/325 demostr ser ms eficaz que el placebo (Buckhardt CS, 2005; Goldenberg DL, 2007). Se desconoce la eficacia y la tolerabilidad del tramadol a largo plazo. Anticonvulsivantes o Gabapentina: en un ensayo clnico, los pacientes tratados con gabapentina tuvieron mejores resultados que los del grupo control. Los efectos secundarios ms frecuentes son la somnolencia, el mareo y la ganancia ponderal (Arnold LM, 2007; Goldenberg DJ, 2007). o Pregabalina: anticonvulsivante de segunda generacin, en un ensayos clnicos comparado con placebo se ha visto su utilidad para el tratamiento de la FM, para reducir el dolor, mejorar el sueo, el cansancio y la calidad de vida relacionada con la salud, sobre todo en el grupo que recibi dosis ms altas, 450 mg/ da (Goldenberg DL, 2007; Maizels M, 2005; Crofford LJ, 2005). La FDA ha incluido la fibromialgia entre las indicaciones del tratamiento de la pregabalina (FDA, 2007). o Clonazepan: puede ser til en pacientes que tienen mioclonias nocturnas o realizan movimientos repetitivos con las piernas durante la noche y que responden a dosis bajas de benzodiazepinas. Los pacientes con mioclonia nocturna o sndrome de apnea del sueo deben ser remitido al segundo nivel (Goldenberg DL, 2007). Otros o Frmacos y sustancias que ha sido utilizados o investigados para su uso en la FM que no se consideran vlidos en la actualidad por no haber pruebas sobre su efectividad o por sus efectos secundarios: Carisoprodol, oxibato de sodio, hormona del crecimiento, dihidroepiandrosterona, corticosteroides, hormona tiroidea, opiceos, 5-hydroxytryptamine, melatonina, calcitonina, guaifenesina, magnesio (Alegre de Miguel, 2005; Goldenberg DL, 2004; Bennett, 98). o Frmacos en proceso de investigacin: Antagonistas de los receptores de la serotonina 5-HT3: tropisetron y ritanserina, agonista de la dopamina: pramipexol.

El mal cumplimiento teraputico fue una causa importante de falta de respuesta en un estudio observacional realizado en 117 mujeres en las que el 47% no seguan el tratamiento. En estos casos era determinante la presencia de una mala comunicacin entre el profesional y el paciente durante la consulta (Sewitch MJ, 2004). Tratamiento no farmacolgico El tratamiento no farmacolgico pretende mejorar la habilidad funcional y la calidad de vida del paciente. Se insiste una vez mas en la necesidad de proporcionar una informacin bsica sobre la enfermedad y las opciones de tratamiento, ensear el manejo de dichas opciones y animar a la realizacin de programas de autoayuda en los casos necesarios. Los tratamiento no farmacolgicos evaluados en estudios controlados incluyen: fortalecimiento muscular, terapia fsica, biofeedback con electromiografa, hipnoterapia y terapia cognitivo conductual (TCC) (Goldenberg DL, 2007; Buckhardt CS, 2005).

Actividad fsica Los programas de ejercicios supervisados tienen efectos beneficiosos sobre la capacidad fsica y los sntomas de la FM a corto plazo (Busch AJ, 2007). Los mejores resultados se obtienen con programas personalizados, con actividad fsica realizada 2 3 veces por semana, de inicio gradual y evitando los ejercicios que produzcan dolor por forzar una zona determinada, sobre todo en los individuos con hiperlaxitud. La actividad fsica ms adecuada es la aerbica como la gimnasia, la danza, la natacin y la hidrogimansia. Una caminata diaria de 30 minutos proporciona efectos teraputicos. Se deben eliminar todos los factores que alteran la calidad del sueo (Hannonen P, 2007; Goldenberg DL, 2007-2004; Rooks DS, 2007; Yousefi P, 2005; Rossy LA, 1999). Terapia cognitivo conductual La terapia cognitivo conductual se basa en la idea de que la percepcin de la persona sobre si misma y sobre lo que le rodea afecta a las emociones y al comportamiento. El objetivo de la terapia es cambiar la idea sobre el dolor, lo que permite tener una actitud positiva frente a la enfermedad. Hay evidencias muy coherentes en los resultados de los tratamientos con terapia cognitivo conductual en la FM. Disminuye la intensidad del dolor y el cansancio y mejora el nimo y la capacidad funcional (Goldenberg DL, 2004; Rossy LA, 1999) Retroalimentacin Los ensayos clnicos realizados sobre los efectos del biofeedback demostraron respuestas positivas en relacin con el dolor, el entumecimiento matutino, los puntos sensibles y la depresin. El biofeedback es un proceso educativo en el que se combina la tecnologa y los mtodos de retroalimentacin con el objetivo de que cada persona conozca sus respuestas fisiolgicas a diversos estmulos, con la posibilidad de modificarlas a su favor y con la prctica aprender a controlarlas mejor (Goldenberg DL, 2007; Yousefi P, 2005). Otros La hipnoterapia y la meditacin basada en la relajacin son procedimientos que tienen resultados positivos en estudios con personas afectadas por FM, cuando se evala la calidad de vida sin que se haya podido demostrar que mejoran el dolor y la capacidad funcional (Goldenberg DL, 2007). Se han estudiado otros procedimientos como la inyeccin en puntos sensibles, la estimulacin nerviosa transcutnea, el tratamiento con lser y la acupuntura en personas con FM que no han podido demostrar eficacia (Goldenberg DL, 2007). subir

Qu pronstico?
La mayora de los pacientes continuarn con dolor y cansancio, segn las conclusiones de los estudios de seguimiento a 14 aos. Las dos terceras partes aseguran que pueden mantener su capacidad de trabajo y reconoce que la FM interfiere poco en su vida, otro treinta por ciento no se siente capacitado para trabajar. Si

se compara a los pacientes con FM con otros grupos de personas con dolor crnico, el grupo de FM presenta un porcentaje mayor de sensacin de incapacidad y de invalidez. Hay una serie de factores psicolgicos que se asocian a un pronstico mejor: sentimiento de control del dolor, no sentirse incapacitado, no interpretar el dolor como un signo de dao, la realizacin de ejercicio fsico y de tareas rutinarias o rtmicas (Goldenberg DL, 2007).