Disfagia

Fecha de la ltima revisin: 14/07/2011

GUIA ALGORITMOS

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. De qu hablamos? Valoracin inicial del paciente con disfagia Disfagia orofarngea Disfagia esofgica Cmo se trata? Bibliografa Disfagia Ms en la red

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De qu hablamos?
Disfagia es la sensacin de detencin del bolo alimenticio durante la deglucin. Es relativamente frecuente y su prevalencia aumenta con la edad, y repercute de forma muy negativa sobre la calidad de vida. La disfagia se clasifica en orofarngea y esofgica. Una detallada historia clnica y una correcta exploracin fsica, aportar datos suficientes para determinar el origen hasta en un 80% de los casos (Ritcher, JE). En ambos casos puede haber causas de naturaleza orgnica o funcional. Disfagia orofarngea Se debe a un trastorno de la motilidad orofarngea, que dificulta el paso del bolo alimenticio de la boca a la faringe o a travs del msculo cricofarngeo (esfnter esofgico superior). La disfagia ocurre uno o dos segundos despus de iniciar el acto de la deglucin y a menudo se acompaa de regurgitacin hacia la nasofaringe (a veces, con salida de parte del alimento por la nariz) o aspiracin larngea. Suele afectar indistintamente a slidos y a lquidos. Disfagia esofgica Se debe a causas obstructivas o a trastornos de la motilidad. Afecta sobre todo a musculatura lisa. En la Tabla 1 se recogen las principales etiologas de esta enfermedad (Montoro MA, 2007; Rothstein RD, 1997).

Tabla 1. Etiologa de la disfagia (Montoro MA, 2007; Rothstein RD, 1997). Orofarngea Neuromuscular: Accidente cerebrovascular. Esofgica Obstruccin mecnica: Neoplasias benignas. Membranas y anillos

Enfermedad de Parkinson. Tumores cerebrales. Esclerosis mltiple. Esclerosis lateral amiotrfica. Neuropatas perifricas (poliomielitis). Neuropata diabtica.

(Schatzki). Neoplasias malignas. Divertculos. Cuerpo extrao. Anormalidades vasculares (Arteria subclavia aberrante, elongacin artica).

Obstruccin mecnica: Absceso retrofarngeo. Epiglotitis. Faringitis. Divertculo de Zenker. Osteofito cervical. Estenosis cricofarngea. Bocio. Cuerpo extrao. Alteraciones msculoesquelticas: Polimiositis. Distrofias musculares. Miastenia gravis. Miopatas metablicas. Miscelnea: Disminucin en la produccin de saliva (Frmacos, radiaciones, Sndrome de Sjgren). Enfermedad de Alzheimer. Depresin. Ciruga cervical.

Alteraciones de la motilidad: Acalasia. Espasmos de la musculatura. Esclerodermia. Enfermedad de Chagas.

Miscelnea: Neuropata diabtica. Alcoholismo. Reflujo gastroesofgico. Esofagitis eosinfila.

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Valoracin inicial del paciente con disfagia

En primer lugar se debe determinar si el paciente padece realmente una disfagia y si es as, diferenciarla entre orofarngea y esofgica. Para diagnosticar una disfagia, es fundamental realizar correctamente la anamnesis y el resto de la historia clnica. El paciente contar que tiene una dificultad para el inicio de la deglucin o una sensacin de parada del bolo alimenticio o dificultad para el paso del mismo en el cuello o en la regin esternal. Otros sntomas como la regurgitacin o alteraciones respiratorias en el momento de la deglucin refuerzan la hiptesis de la disfagia y nos orientan hacia la etiologa de la misma. Para diferenciar entre orofarngea y esofgica, primero debemos investigar el lugar donde el paciente localiza la detencin del bolo. Generalmente, suele ser a ese nivel donde se sita la alteracin causante de la disfagia o por encima del mismo. Si el trastorno se manifiesta por debajo del hueco supraesternal sospecharemos

disfagia esofgica. Si el paciente lo refiere a nivel del cuello, habr que investigar otros datos para poder diferenciar entre disfagia orofarngea y esofgica ya que ambas pueden presentar esta localizacin. En la tabla 2 se recogen las principales diferencias entre los 2 tipos de disfagia en base a su etiologa y manifestaciones clnicas, las cuales pueden ser claves para hacer el diagnstico diferencial. Tabla 2. Diferencias entre disfagia oro farngea y esofgica. Disfagia Orofarngea Disfagia Esofgica

Etiologa

Alteraciones funcionales neuromuscular es. Cuello. Problemas para masticar. Escape de comida por la boca y sialorrea. Disartria. Regurgitacin nasal. Regurgitacin oral inmediata. Aspiracin: tos y asfixia. Disfona.

Alteraciones orgnicas y funcionales.

Manifestaciones clnicas: Localizacin. Sntomas acompaante s. Valoracin riesgo deglucin

Regin esternal y/o cuello. Regurgitacin tarda. Dolor torcico. Pirosis. Generalmente, no inmediata.

Inmediata.

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Disfagia orofarngea
Una correcta anamnesis debe incluir los sntomas asociados, las caractersticas evolutivas, as como la toma de frmacos (anticolinrgicos, antihistamnicos, psicofrmacos, antiemticos) para llegar al diagnstico etiolgico (Montoro MA, 2006; Barloon T, 1996). Caractersticas clnicas:

Salivacin excesiva. Lentitud en iniciar la deglucin. Regurgitacin nasal. Tos al deglutir (eventualmente con sensacin de ahogo). Degluciones repetidas. Disfona y disartria (pudiendo asociarse a otros sntomas neurolgicos).

La disfagia orofarngea tambin puede clasificarse respecto a su fisiopatologa en funcional (o motora) y mecnica (u obstructiva). La exploracin fsica debe incluir una exploracin neurolgica completa y otorrinolaringolgica. Una vez historiado y explorado el paciente es muy posible que se haya podido llegar a un diagnstico etiolgico, aunque en ocasiones podra ser preciso completar el estudio con (Spechler SJ, 1999):

Analtica con hormonas tiroideas. Endoscopia de la faringe, laringe y esfago superior: se realizar en todos los pacientes sin diagnstico etiolgico, siendo la primera eleccin si se sospecha una neoplasia. Esofagograma baritado: si se sospecha Divertculo de Zenker, neoplasia, o estenosis esofgica. Videorradiologa de la deglucin: permite el examen directo del tubo digestivo, mientras se administran alimentos de diversa consistencia al paciente. Manometra esofgica: valora la capacidad de relajacin del esfnter esofgico superior, alterada en el divertculo de Zenker. Videofluoroscopia: forma modificada de la ingestin de bario que proporciona un registro videogrfico de todas las fases del proceso de deglucin, usando alimentos de diferentes consistencias. Es especialmente til para la identificacin de la fisiopatologa del trastorno de la deglucin. Manofluorografa: la manometra realizada junto con la videofluoroscopia.

La disfagia es problema de enfoque multidisciplinar, y como tal hay que contar con las especialidades de segundo nivel para obtener un ptimo resultado.

Algoritmo 1. Algoritmo de actuacin en la Disfagia Orofarngea.

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Disfagia esofgica

Es la dificultad del paso del bolo alimenticio a travs del esfago, y puede ser debida a trastornos de la motilidad o a alteraciones estructurales (Spechler SJ, 1999). Los pacientes suelen referir el inicio de los sntomas unos segundos despus de la deglucin, y los localizan por debajo del hueco supraesternal (Wilcox CM, 1995). En ocasiones hay sntomas y signos asociados, como son la tos, odinofagia, pirosis, regurgitacin, prdida de peso (sugiere malignidad), o dolor torcico (de intensidad variable, y hasta pudiera confundirse con un sndrome coronario agudo) (Ritcher JE; Surez JF, 2002; Palmer JB, 2000). En la valoracin del paciente con disfagia, dos pilares fundamentales son la anamnesis y la exploracin fsica, que nos ayudarn a realizar el diagnstico sindrmico y a discernir si el origen de aqulla reside en una causa orgnica o funcional (Montoro MA, 2006; Trate DM, 1996; Castell DO, 1987). Es importante realizar una detallada historia clnica, preguntando por:

Inicio de los sntomas: tras la deglucin o unos segundos despus. Presencia de sntomas o signos asociados (pirosis, tos, prdida de peso, etc.). Tipo de alimentos que causan los sntomas: lquidos, slidos o ambos. Tiempo de evolucin: si es intermitente o progresiva. Antecedentes mdicos (como diabetes mellitus, esclerodermia, sndrome de Sjgren, SIDA, enfermedades neuromusculares, etc.). Antecedentes quirrgicos de laringe, esfago o estmago. Antecedente de radioterapia. Antecedentes personales o familiares de neoplasia. Hbitos txicos, toma de custicos, frmacos, ingestin de cuerpos extraos.

El siguiente algoritmo puede ayudar en el diagnstico etiolgico de la disfagia segn sus caractersticas (Spieker MR, 2000).

Algoritmo 2. Algoritmo de actuacin en la Disfagia esofgica. Durante la valoracin clnica inicial es posible obtener informacin que permita una aproximacin al diagnstico etiolgico, aunque con frecuencia se deber recurrir a pruebas diagnsticas confirmatorias. Los siguientes algoritmos muestran el orden en que deben ser utilizadas en funcin de la sospecha clnica inicial (Montoro MA, 2006), si bien algunas de ellas estn fuera del alcance del mdico de Atencin Primaria.

Algoritmo 3. Sospecha de disfagia funcional.

Algoritmo 4. Sospecha de disfagia orgnica.