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TIAZIDAS Y AFINES
TIAZIDAS: Altizida, Bendroflumetiazida, Hidroclorotiazida, Mebutizida AFINES: Clopamida, Clortalidona, Indapamida, Xipamida MECANISMO DE ACCION: Tienen un efecto diurtico ms moderado que los del asa. Producen una excrecin del 5-10% del sodio filtrado. Tambin, como los diurticos del asa, actan sobre el sistema de cotransporte de sodio y cloruro, pero en este caso sobre el situado en las membranas luminales de las clulas del tbulo contorneado distal (no del asa de Henle), bloquendolo. Con ello se impide se impide la reabsorcin de sodio y cloruro. Tambin hay una prdida de potasio (K+), que puede ser intensa, probablemente debido a un fenmeno secretor intensificado por el aumento de la concentracin de sodio en el filtrado. Los diurticos tiazdicos tambin tienen efectos vasodilatadores directos, as como una cierta accin hiperglucemiante (como ocurre con otros vasodilatadores, como el diazxido), amn de otros efectos metablicos, como hipertrigliceridemiante, hiperuricemiante, hipercalcemiante, etc. PRINCIPALES INDICACIONES: Edemas. Insuficiencia cardaca congestiva. Hipertensin. Hipercalciuria idioptica con clculos recurrentes. Forma nefrgena de diabetes inspida. COMENTARIOS La accin de casi todos los compuestos del grupo es la misma, diferencindose principalmente en la duracin de accin. La clortalidona tiene la semivida ms larga, pudiendo darse en das alternos. La indapamida tiene accin hipotensora a dosis que no producen diuresis. Se usa en hipertensin. La xipamida tiene propiedades intermedias entre las tiazidas y los diurticos de alto techo. Es ms potente como hipotensor y diurtico que el resto de los medicamentos del grupo. La hipokalemia puede tambien ser mayor.
DIURETICOS OSMOTICOS
Manitol, Isosorbida, Glicerina, Urea. MECANISMO DE ACCION: Aumentan la osmolaridad de la orina. Son diurticos potentes PRINCIPALES INDICACIONES: Diuresis forzada en intoxicaciones. Preventivos de insuficiencia renal aguda. Edema cerebral. Glicerina o isosorbida va oral: reduccin de la presin intraocular previa a intervenciones oftalmolgicas.
HIPOPOTASEMIA POR DIURETICOS El principal inconveniente de los diurticos es la deplecin electroltica, especialmente de in potasio. La necesidad de minimizar el riesgo aconseja elegir un diurtico de potencia y dosis proporcionales a la naturaleza del cuadro, en lugar de seleccionar el ms potente disponible. Hay dos posibilidades de reducir el riesgo de hipopotasemia (hipokalemia): dar aportes de potasio o aadir al tratamiento diurtico ahorrador de potasio. La mayor parte de los autores se inclinan por intentar prevenir suplementos de potasio: el cumplimiento de la prescripcin puede ser un problema en este ltimo caso. Recuerde que no todos los enfermos tienen problemas de hipokalemia. El riesgo es mnimo en general en hipertensos y en tratamientos intermitentes o con dosis bajas. Por el contrario es necesaria gran precaucin en pacientes digitalizados con insuficiencia cardaca congestiva. No se aconseja el uso rutinario sistemtico de suplementos de potasio, y desde luego debe evitarse el uso simultneo de suplementos con diurticos ahorradores de potasio, por el riesgo de hiperkalemia.
FIGURA 1. ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DIURTICO EN PACIENTES CON EDEMA Insuficiencia Renal Sndrome Nefrtico Insuficiencia Cardaca Congestiva
Cirrosis
AADIR NO
NO
SI SI
ClCr > 50 ml/m in
AADIR SI SUSTITUIR
NO
Diurtico del Asa Determinar la dosis efectiva. Administrar tan frecuentemente como sea necesario
AADIR
Diurtico Tiazdico (dosis expresadas en hidroclorotiazida) ClCr<20 ClCr 20-50 ClCr>50 ml/min ml/min ml/min
AADIR
Diurtico Ahorrador de Potasio (Amilorida, Triamtereno) Dosis mximas IV (mg) de Diurticos del Asa en pacientes con respuesta reducida al tratamiento 75 ml/min. Si ClCr > inicial DIURTICO INSUFICIENCIA RENAL Para regular la RENAL PRESERVADA FUNCIN homeostasis del MODERAD GRAVE SNDROME CIRROSIS INSUFICIEN potasio. A NEFRTIC CIA O CARDACA FUROSEMI 80-160 160-200 80-120 40 40-80