FACTORES DE RIESGOS EN LA ADMINISTRACIN DE ANESTESIA LOCAL EN EL TRATAMIENTO ODONTOLGICO QUE ESTAN INDICADOS Y CONTRAINDICADOS EN PACIENTES QUE PRESENTAN CUADRO

DE DM2. OBJETIVO GENERAL Entender los factores de riesgo en la administracin de anestesia local en el tratamiento odontolgico en pacientes que presentan cuadro de DM2. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Comprender las caractersticas de la enfermedad (diabetes mellitus tipo 2) 2. Identificar los principales signos y sntomas presentados por un paciente que padece diabetes mellitus tipo 2. 3. Valorar que anestsicos locales estan indicados y las dosis recomendadas en pacientes no controlados. 4. Advertir los riesgos que puede ocasionar la mala administracin de una solucin anestsica a un paciente con diabetes mellitus tipo 2 PLANTEAMIENTO Recabar informacin para analizarlos, comparar y lograr una mejor comprensin de diversas bibliografas, para poder establecer un enfoque propio de lo que son las complicaciones de la anestesia en el paciente con DM2.

JUSTIFICACIN Desde la perspectiva ,podemos decir que no hay algn tipo de paciente que no pueda ser tratado en el acto odontolgico. Nos parece de gran importancia el estudio y/o recopilacin de informacin sobre anestesia local en pacientes con diabetes mellitus tipo II, ya que en nuestro pas, y ms an en nuestra ciudad la incidencia de diabetes en las personas es ms comn cada da; por otro lado, estudiar la relacin de la anestesia en esta enfermedad es para nosotros de suma importancia, sabiendo que en un futuro cercano seremos estomatlogos y tendremos que tratar a

personas con esta enfermedad, as como tambin conocer que tratamiento aplicar a estos pacientes y el tipo de anestesia que debemos usar. CAUSAS La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azcar en la sangre (glucosa) hasta las clulas, donde sta se usa como fuente de energa. Cuando usted tiene diabetes tipo 2, el cuerpo no responde correctamente a la insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina y significa que la grasa, el hgado y las clulas musculares normalmente no responden a dicha insulina. Como resultado, el azcar de la sangre (glucemia) no entra en las clulas con el fin de ser almacenado para obtener energa Cuando el azcar no puede entrar en las clulas, se acumulan niveles anormalmente altos de ste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. Los niveles altos de glucemia con frecuencia provocan que el pncreas produzca insulina cada vez ms, pero no la suficiente para seguir al ritmo de las demandas del cuerpo. Las personas con sobrepeso tienen mayor riesgo de padecer resistencia a la insulina porque la grasa interfiere con la capacidad del cuerpo de usarla. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla gradualmente. La mayora de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnstico; sin embargo, la diabetes tipo 2 puede presentarse tambin en personas delgadas, especialmente en los ancianos. Los antecedentes familiares y la gentica juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) aumentan significativamente el riesgo de desarrollar este tipo de diabetes. Entre otros factores de riesgo estn los siguientes: Edad superior a 45 aos Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL o niveles de triglicridos

superiores a 250 mg/dL. Presin arterial alta Antecedentes de diabetes gestacional Sndrome del ovario poliqustico Intolerancia a la glucosa identificada previamente por el mdico Raza/etnia (las poblaciones de estadounidenses de raza negra, hispanoamericanos y estadounidenses de pueblos originarios tienen altos ndices de diabetes) Con el tiempo, la diabetes puede daar el corazn, los vasos sanguneos, ojos, riones y nervios. La diabetes aumenta el riesgo de cardiopata y accidente vascular cerebral (AVC). Un 50% de los pacientes diabticos mueren de enfermedad cardiovascular (principalmente cardiopata y AVC). La neuropata de los pies combinada con la reduccin del flujo sanguneo incrementa el riesgo de lceras de los pies y, en ltima instancia, amputacin. La retinopata diabtica es una causa importante de ceguera, y es la consecuencia del dao de los pequeos vasos sanguneos de la retina que se va acumulando a lo largo del tiempo. Al cabo de 15 aos con diabetes, aproximadamente un 2% de los pacientes se quedan ciegos, y un 10% sufren un deterioro grave de la visin. La diabetes se encuentra entre las principales causas de insuficiencia renal. Un 10 a 20% de los pacientes con diabetes mueren por esta causa. La neuropata diabtica se debe a lesin de los nervios a consecuencia de la diabetes, y puede llegar a afectar a un 50% de los pacientes. Aunque puede ocasionar problemas muy diversos, los sntomas frecuentes consisten en hormigueo, dolor, entumecimiento o debilidad en los pies y las manos. En los pacientes con diabetes el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor

que en las personas sin diabetes. Hay dos factores que son especialmente importantes en el desarrollo de la diabetes: Herencia: Si uno de sus padres, abuelos, hermano o hermana o inclusive un primo/a tienen diabetes, hay la posibilidad de desarrollarla, hay un 5% de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Si su padre, madre o hermano/a tienen diabetes, hay un riesgo todava mucho mayor (hasta de 50%) de desarrollar diabetes. Obesidad: El ochenta por ciento de las personas con diabetes tipo 2 estn excedidas de peso cuando son diagnosticadas. Los sntomas desaparecen en muchos de estos pacientes. Otros factores pueden causar o provocar la diabetes, incluyendo: Edad: Las clulas beta, productoras de insulina, disminuyen la cantidad en el cuerpo con la edad. Virus: Ciertos virus pueden destruir clulas beta en personas susceptibles. Sistema inmunolgico defectuoso: Los cientficos ahora creen que no hay una sola causa de diabetes, sino que mltiples factores contribuyen a provocar al sistema inmune a destruir clulas beta. Traumatismo: Accidentes u otras lesiones pueden destruir el pncreas, lugar donde es producida la insulina. Drogas: Medicamentos recetados para otro problema pueden poner en evidencia la diabetes. Estrs:

Durante perodos de estrs, ciertas hormonas producidas en esos momentos pueden impedir el efecto de la insulina. Embarazo: Las hormonas producidas durante el embarazo pueden llegar a impedir el efecto de la insulina. SIGNOS Y SNTOMAS DE LA DIABETES EN LA CAVIDAD BUCAL. Las manifestaciones de diabetes sacarina en la boca se describieron desde 1862. Se piensa que los sntomas en la cavidad bucal surgen con mayor rapidez y son ms intensos en insulinodependientes no controlados que en los no insulinodependientes no controlados. En varias investigaciones, sin embargo se han analizado variables entre los diabticos, como edad, sexo, tipo de diabetes, duracin del trastorno, control metablico y tabaquismo. La edad, la duracin de la enfermedad y el grado de control metablico influyen en los signos y los sntomas en mayor grado que el tipo de enfermedad presente. Entre los trastornos ms comunes se encuentran la disminucin del flujo salival y ardor en la boca o la lengua. Simultneamente tambin se ha sealado el agrandamiento de las glndulas partidas quiz como consecuencia de alteraciones en la membrana basal de los conductos parotdeos u otros cambios histopatolgicos. Agrandamiento de las glndulas partidas: El agrandamiento parotdeo, en ocasiones, puede ser reversible en forma parcial si se logra el control metablico de la diabetes. Sin embargo, se han sealado disminucin leve del flujo de saliva y aumento de la glucosa en dicho lquido a pesar del control diabtico eficaz. Tambin se ha indicado aumento del contenido de glucosa en el lquido de los surcos gingivales y ello pudiera explicar, en parte los incrementos de glucosa en la saliva completa. La glucosa en el lquido gingival puede ocasionar alteracin de la microflora de la placa bacteriana e influir en la aparicin de la enfermedad periodontal y caries dental. Xerostoma: A menudo la xerostoma, sensacin subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glndulas salivales, acta como factor causal secundario de enfermedades de la boca. La mucosa seca de la cavidad bucal puede sufrir dao fcilmente y ser ms susceptible a infecciones por microorganismos oportunistas como Cndida lbicans.

La xerostoma tambin predispone a la mayor acumulacin de placa y restos de alimentos, y puede contribuir a una incidencia ms alta de periodontitis y caries. Hay que destacar que muchos diabticos pueden tener otras complicaciones de su enfermedad y que pueden recibir medicamentos que induzcan la xerostoma y la perpeten y refuercen. Ardor en la boca o la lengua: Esto puede aparecer como efecto de la xerostoma. Como otra posibilidad, puede ser resultado de neuropata diabtica, signos y sntomas producidos por la afectacin de los nervios perifricos. La disgeusia o alteracin en el sentido del gusto puede tener causas similares o ser consecuencia de alteraciones en los receptores de glucosa, porque la disminucin en el sentido del gusto suele ser ms notable para la sacarosa. Caries dental: El control deficiente de la diabetes en humanos y en animales de experimentacin se ha acompaado de una mayor incidencia en la caries dental, ello sin duda, se relaciona con mayores cifras de glucosa en saliva y el lquido en los surcos gingivales. Sin embargo, ha habido algo de controversia respecto a la incidencia de caries en diabticos tratados. Se ha publicado que el individuo perfectamente controlado de su diabetes tiene una tasa normal de esta complicacin o incluso menor, aunque Jones y colaboradores identificaron una mayor incidencia de caries en diabticos a pesar del mayor autocuidado de la cavidad bucal entre los diabticos estudiados. Sin embargo, el peso de las pruebas disponibles sugiere que diabtico con control adecuado de su mal tiene menor incidencia de caries por la disminucin de los carbohidratos de la dieta, control metablico eficaz y cumplimiento de los mtodos de higiene de la boca y de las citas con el dentista, para su atencin. Enfermedad periodontal: Los cambios fisiopatolgicos propios de la diabetes afectan tejidos de la boca al igual que los otros rganos y sistemas. Casi todas las autoridades en la materia aceptan que la diabetes sin control o con control deficiente se acompaa de una mayor susceptibilidad a infecciones bucales, incluida la periodontitis. La hiperplasia gingival notable puede constituir el primer signo clnico de la enfermedad y el haber lentitud en la cicatrizacin. A diferencia de ello, la presencia de infecciones incluida la enfermedad periodontal avanzada, aumenta la resistencia a la insulina y empeora el estado diabtico. Desde hace varios aos se han estudiado la incidencia y la intensidad de la gingivitis y la periodontitis en diabticos controlados. Sin embargo, incluso hoy da no hay aceptacin unnime de la relacin que priva entre los dos cuadros.

DESARROLLO DE LA INVESTIGACIN COMPLICACIONES POR ANESTSICOS LOCALES EN EL DIABTICO Segn la OMS, se estima que para el 2025 la cifra de personas afectadas por la DIABETES MELLITUS alcance los 380 millones. Uno de cada 10 mexicanos de ms de 30 aos padece la enfermedad, aunque el 50 % de los mismos lo desconoce (datos de la Sociedad de Endocrinologa y Nutricin). Estimacin del riesgo: clasificacin de ASA. ASA I: paciente sano. ASA II: enfermedad sistmica sin limitacin funcional. ASA III: enfermedad sistmica grave con limitacin funcional. ASA IV: enfermedad sistmica grave. Riesgo de vida para el paciente. ASA V: paciente moribundo. PACIENTES ESPECIALES: - Cardipatas: hipertensin. - Nefrpatas: insuficiencia renal crnica. - Hepatopatas: insuficiencia heptica. - Problemas respiratorios: asma. - Enfermo tiroideo. - Diabtico - Embarazadas, nios y ancianos. - Personas deficientes o discapacitados. (1) Las investigaciones sugieren que las personas que padecen de diabetes se encuentran en mayor riesgo de padecer problemas de salud oral, como la gingivitis (etapa temprana de la enfermedad gingival) y la periodontitis (enfermedad gingival severa). Es por ello que el odontlogo brindar consecutivamente sus servicios a estos pacientes. Se deben evitar los procedimientos quirrgicos en la medida de lo posible porque los pacientes diabticos tienen cicatrizacin lenta, la ciruga puede requerir el ajuste de las medicaciones, y los pacientes pueden tener dificultad para mantener una dieta normal, que es esencial para evitar la hipoglucemia y promover la cicatrizacin. Existe evidencia de que el tratamiento no quirrgico de la enfermedad

periodontal mejora el control de la glucemia. (2) La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglucemia, sobre todo en los pacientes insulinodependientes; el profesional debe estar preparado para solucionarlas. El saltarse o retrasar una comida por asistir a nuestra consulta, suele ser el motivo ms frecuente de estas situaciones.(3,4,5) Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglucemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica. La relacin existente entre la diabetes y los anestsicos dentales es poco clara, ya que la diabetes es una enfermedad sistmica y como tal, son mnimas las consecuencias cuando se trata a una persona diabtica con un anestsico local. Los efectos adversos de estos ltimos pueden producirse de forma local (dolor, hematoma, infeccin, etc.) y sistmico (por sobredosificacin, alergia, etc.) (6), pero todos ellos controlables si se tiene cuidado al momento de aplicar el anestsico, es decir, tener una buena tcnica, como conocer perfectamente la anatoma a trabajar, usar vasoconstrictor solo cuando este indicado, aspirar siempre antes de presionar el mbolo, preguntar por alergias, esperar el tiempo de latencia, entre otras, nos ayudarn a reducir al mnimo las complicaciones para este tipo de personas. (7) Diversas investigaciones nos han servido para conocer nuevas formas de reducir los riesgos o complicaciones para con los anestsicos, particularmente en el caso de los efectos adversos relacionados con el dolor, se han estudiado otras formas de aplicar el anestsico de tal manera que no provoque tanto dolor al pinchar con la aguja (sistema Injex) y de esta forma incluso se previene de tener alguna complicacin de origen sistmico (estrs, fobia a las agujas etc.) que desencadenen en un riesgo para el paciente.(8) Como se menciona anteriormente las complicaciones a nivel sistmico a causa de un anestsico dental son mnimas, sin embargo cuando llegue a existir una mala tcnica por parte del mdico, se pueden producir alteraciones a nivel sistmico, como lo menciona un artculo que trata sobre un caso de una paciente que sufri de una hemorragia cerebral en probable relacin con la

anestesia dental. (9) Decimos probable porque bien pudo deberse a los componentes del anestsico (frmacos simpaticomimticos) o una aplicacin rpida del anestsico que desencadeno un aumento de la presin arterial originando el derrame (mala tcnica). (10) Ahora, la relacin que existe entre la enfermedad y la estomatologa debe ser muy conocida por nosotros como estudiantes, en un principio es muy importante conocer a fondo la historia natural de la enfermedad, su clasificacin, sus rutas patognicas, sus complicaciones, que nos ayuden a interactuar entre la consulta dental y la enfermedad. (8) Tenemos una amplia gama de informacin para conocer a la diabetes y de ella encontramos varios libros, artculos como en este caso que nos sirven para tener una idea ms amplia de la enfermedad, as como de diversas patologas orales que podemos encontrar en pacientes de este tipo y tambin su implicacin con una de las enfermedades ms frecuentes en nuestro ramo, la enfermedad periodontal. (8)

ANESTSICOS INDICADOS Y CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON DM2 Los anestsicos locales son aquellas drogas que interrumpen la propagacin del influjo nervioso de manera duradera y reversible al ser expuestas en contacto con la fibra nerviosa. Una de las principales preocupaciones en relacin con la diabetes son sus complicaciones crnicas, esto sin desconocer que cuanto mayor es la alteracin metablica, por deficiente control de la glicemia, mas graves son las complicaciones instaladas. La sintomatologa bucal de la diabetes mellitus muestra una amplia evaluacin, es posible observar cambios a nivel aliento, glndulas salivales, dientes, mucosa bucal etc. Las alteraciones se presentan en el paciente con diabetes no controlada o con mal control metablico. El diabtico controlado presenta mecanismos de defensa normales, por lo tanto no muestra una mayor tendencia a la infeccin. En personas de los que se tiene conocimiento de la afeccin la actitud profesional debe propender a tener informacin cierta de parte del paciente y

de la interconsulta con el mdico sobre el control del estado diabtico. (19) Por el contrario la atencin de un paciente diabtico no controlado o inestable requiere tomar ciertas precauciones, es conveniente en estos pacientes, programar la atencin odontolgica durante la estabilizacin de la glucemia. Otro factor importante de la concentracin de adrenalina en los anestsicos locales es que no tiene efecto sobre la glucemia, debido a su baja concentracin. De no usarse anestsico locales con vasoconstrictor, aumenta la posibilidad de inyectar ms de un tubo, lo cual induce al estrs y liberacin endgena de adrenalina. Se sugiere que la atencin odontolgica sea por la maana ya que evita coincidir con un bajo nivel de glucosa en sangre y una alta actividad insulnica. Esto es debido a que la insulina muestra una elevada actividad entre las 8 y 12 hrs. postadministracin y que el paciente se inyecta luego del desayuno. La seleccin del anestsico local depender de 2 manifestaciones clnicas: las microangiopatas perifricas y la hiperglucemia. Si la diabetes esta compensada no existe ninguna complicacin especial, si esta descompensada pero no hay manifestaciones vasculares perifricas se utilizara una solucin con vasoconstrictor ya que no tienen efecto hiperglucemiante. En caso de diabetes con deficiente compensacin (poco frecuente) se utilizar solucin sin vasoconstrictor. Un diabtico que presenta ansiedad, sudoracin, cambios cardiovasculares y hambre puede presentar un estado hipoglucmico y necesitar glucosa para estabilizarse. Algunos pacientes confunden la anestesia local con la general, no comen y al seguir aplicando hipoglucemiantes o la insulina, provocan un descenso brusco a los valores subnormales de glucosa sangunea. Por la diabetes misma, no hay restriccin en la eleccin anestsica para procedimientos bucales, pudiera convenir ser selectivos en el uso de vasoconstrictores adrenrgicos en el caso de diabetes avanzada, antigua o ambas, por las enfermedades cardiovasculares y renales.