TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA CRNICA
J. Prez Parras y R. Godoy Mayoral
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Medidas generales
Las manifestaciones clnicas y las alteraciones gasomtricas que presentan estos pacientes mejoran con el cumplimiento de una serie de medidas generales, independientemente de la causa que desencaden la insuficiencia respiratoria crnica (IRC).

propios de no fumadores, pero si ha habido prdidas anteriores, stas son ya irreversibles3 (fig. 1). El planteamiento teraputico del fumador incluye un conjunto de medidas no farmacolgicas, algunas de las cuales deben utilizarse en todos los casos, como el consejo mnimo, y diferentes tipos de frmacos sobre los que existe suficiente evidencia cientfica que justifica su uso. Entre los frmacos de primera eleccin estn la nicotina, en sus di-

ferentes formas de administracin (tabla 1), y el bupropion. La Colaboracin Cochrane public en abril de 2000 su revisin sobre terapia sustitutiva con nicotina (TSN). En ella se han revisado 100 ensayos que cumplan los criterios de inclusin (ensayos aleatorizados, con un seguimiento mnimo de 6 meses y que aportarn cifras sobre nmero de pacientes con abandono del hbito tabquico). Entre las conclusiones de esta revisin destacan: 1. La odds ratio para deshabituacin tabquica con TSN comparada con control es de 1,71, con un 95% del intervalo de confianza entre 1,60 y 1,82. Todas las formas comerciales disponibles de TSN aumentan las tasas de abandono entre 1,5 y 2 veces. 2. La eficacia de la TSN es independiente de la intensidad de apoyo adicional o del marco en que se ofrece. Ya que todos los ensayos publicados hasta ahora incluan al menos algn tipo de consejo breve al

Abandono del hbito tabquico

En Espaa, segn la Encuesta Nacional de Salud de 1997, la proporcin de fumadores es del 35,7% (44,8% en hombres y 27,2% en mujeres)1. En el sistema respiratorio los beneficios se empiezan a percibir rpidamente despus de abandonar el tabaco. A las 72 horas se relaja la musculatura bronquial, lo que hace ms fcil la respiracin, aumenta la capacidad pulmonar, disminuye la tos y la congestin pulmonar, as como la sensacin de disnea y aumenta la sensacin de bienestar. Despus de 1-3 meses se percibe un aumento de la capacidad fsica y respiratoria. Entre 1 y 9 meses despus de dejar de fumar rebrotan los cilios, mejora la capacidad para eliminar el moco y drenar los bronquios y disminuye el riesgo de infecciones2. En la actualidad se considera que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) refleja una excesiva reduccin de los valores espiromtricos en relacin a los esperables para la edad. Como promedio los fumadores activos tienen unos valores ms bajos de funcin ventilatoria y los exfumadores presentan unos valores intermedios entre stos y los no fumadores. Despus del abandono tabquico la tasa de disminucin del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV 1) desciende hasta valores
100 90

80

70

60 FEV 1 %

50 40

30

20

10 0 25 30 35 40 45 50 55 EDAD (aos) 60 65 70 75

Deja tabaco a los 35 Deja tabaco a los 45

Deja tabaco a los 55 Fumador

No fumador

Medicine 2002; 8(74):4005-4011

Fig. 1. Curva de prdida del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1 ) en el sujeto no fumador o fumador no susceptible y en el fumador susceptible, y evolucin si este ltimo dejase de fumar. Esquema modificado sobre el modelo conceptual de Fletcher 3.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

TABLA 1 Resumen de las diferentes formas de terapia sustitutiva nicotnica
Chicle Forma de administracin Masticacin, liberacin de nicotina, absorcin, incremento de nicotinemia Parche Debe colocarse sobre una zona de piel sin vello, todos los das al levantarse. Debe retirarse al da siguiente (24 h), o ese mismo da al acostarse (16 h) Picor, eritema, exantema, cefalea, mialgia, mareos, dispepsia Spray Instilacin de 0,5 mg de nicotina en cada fosa nasal, tantas veces como se quiera, sin sobrepasar 5 mg a la hora ni 40 mg al da Irritacin de la mucosa nasal, picor, estornudos, obstruccin nasal Inhalador Permite la saturacin del aire inspirado con nicotina al inhalar Tos, irritacin de garganta

Efectos secundarios

Molestias dentarias, lceras en mucosa oral, dolor de garganta y mandbula, hipo, ardor epigstrico, nuseas, mal sabor de boca Problemas dentarios, trastornos de la articulacin temporomandibular, inflamacin orofarngea

Contraindicaciones

Enfermedades dermatolgicas generalizadas

Enfermedades graves de las fosas nasales

Hiperreactividad bronquial

Contraindicaciones comunes

Infarto de miocardio reciente, arritmias cardacas graves, angina inestable, embarazo, lactancia, ulcus gastroduodenal activo, enfermedades mentales graves, otras drogodependencias

fumador, esto marca el mnimo que se debera ofrecer para asegurar su eficacia. 3. Ocho semanas de tratamiento con parche de nicotina son tan efectivas como pautas ms prolongadas y no se encontraron evidencias de que ir disminuyendo la terapia paulatinamente fuera mejor que el abandono brusco. Llevar el parche slo durante las horas de vigilia (16 horas diarias) es tan efectivo como llevarlo 24 horas diarias. 4. La odds ratio para la abstinencia en ensayos que compararon directamente el chicle de 4 mg con el de 2 mg en fumadores empedernidos demostraba un beneficio a favor del chicle de 4 mg, con una odds ratio de 2,67 y un 95% del intervalo de confianza entre 1,69 y 4,22. 5. No hay evidencia de que la combinacin de formas de TSN sea ms efectiva. El bupropion en formulacin galnica de liberacin sostenida ha sido la primera medicacin no nicotnica aprobada por la Food and Drug Agency norteamericana como terapia para dejar de fumar. Se considera actualmente el nico antidepresivo que se ha demostrado eficaz para la deshabituacin tabquica, como se recoge en la normativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)4. Las tabletas de bupropion contienen 150 mg de sustancia activa. Los primeros picos de la sustancia se detectan en sangre a las 3 horas de la administracin y el 90% se elimina por la orina a las 20-36 horas. Bupropion es un inhibidor selectivo de la recaptacin neuronal de noradrenalina y dopamina con mnimo efecto sobre la serotonina y ninguno sobre la monoaminooxidasa (MAO). Hasta el momento los ensayos clnicos para probar la eficacia de
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bupropion5,6 han obtenido las siguientes conclusiones: 1. Bupropion a dosis de 300 mg/da en 2 tomas orales durante 7 semanas se muestra ms eficaz que el placebo para mantener la abstinencia tabquica, para reducir el deseo de fumar y para disminuir la intensidad de la mayora de los sntomas del sndrome de abstinencia. 2. La asociacin entre bupropion y parches de nicotina se muestra como la opcin ms eficaz en la abstinencia en el estudio de Jorenby5, aunque sin diferencias significativas con el grupo de monoterapia con bupropion. En este estudio bupropion se muestra ms eficaz que el parche de nicotina para lograr la abstinencia tabquica. 3. Bupropion a dosis de 300 mg/da en 2 tomas orales durante un ao se muestra ms eficaz que el placebo para prevenir la recada en el consumo de cigarrillos, as como para controlar la ganancia de peso que se asocia al abandono del tabaco. La incidencia de efectos adversos de bupropion es baja, de intensidad leve y no suele conducir al abandono del tratamiento. Los efectos secundarios ms reseados son cefalea, sequedad de boca, nuseas e insomnio. La asociacin de bupropion con parches de nicotina requiere la monitorizacin de la tensin arterial. Contraindicaciones para el uso de bupropion son patologa convulsiva, bulimia o anorexia nerviosa, trastornos bipolares o uso concomitante de inhibidores de la MAO. Segn la Agencia Espaola del Medicamento, en los casos de muerte en pacientes en tratamiento con bupropion comunicados en el Reino Unido, la mayor parte presentaba causas alternativas que explicaban el

fallecimiento. En unos pocos casos en los que s cabe hablar de una cierta participacin del frmaco se consider que se trataba de pacientes que presentaban una clara contraindicacin al uso del medicamento.

Adecuado estado nutricional

Desde hace muchos aos se sabe que existe relacin entre la desnutricin y el pronstico de los pacientes con IRC7. El estado nutricional se ha demostrado que influye en la tolerancia al ejercicio, la contractilidad diafragmtica, los mecanismos respiratorios de defensa, la funcin pulmonar, la calidad de vida y el pronstico de estos enfermos8. Para la valoracin nutricional se han utilizado diversos parmetros antropomtricos y bioqumicos. Entre ellos destacan el ndice de masa corporal (IMC), la medicin de pliegues cutneos y circunferencias, el clculo de reas musculares mediante TC u otros mtodos radiolgicos ms sofisticados, la determinacin de protenas hepticas (albmina, transferrina, retinol, etc.) o las pruebas de funcin muscular (presiones musculares mximas respiratorias, presiones transdiafragmticas y medicin de la fuerza muscular perifrica). Existen muchas lagunas de conocimiento en el terreno del tratamiento de la malnutricin en pacientes con IRC. Por otro lado, los objetivos teraputicos pueden ser distintos en los diferentes grupos de enfermos en funcin de su situacin clnica, estado nutricional, situacin metablica basal, etc. Por todo ello no es fcil indicar la proporcin de los diferentes principios

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

inmediatos que deberan aportarse en la dieta para conseguir una nutricin ideal de estos enfermos. La energa que debera contener la dieta se calcula de forma habitual mediante la frmula de Harris -Benedict, que se basa en el clculo del gasto metablico en reposo del paciente. Dicho gasto se multiplica por el factor de actividad (1,2 en el enfermo encamado, 1,3 en el ambulante) y por el factor de agresin (entre un mnimo de 1,1 y un mximo de 1,4 en caso de pacientes en tratamiento con corticoides e infectados). Cuando en la valoracin de un enfermo se detecta malnutricin proteica, los esfuerzos nutricionales deben ir encaminados a corregir esta alteracin de forma prioritaria. En general, los requerimientos proteicos se sitan alrededor de 1 g/kg/da, similares a los recomendados en la poblacin sana. En situaciones de IRC agudizada el aporte elevado de protenas puede provocar fatiga adicional, ya que aumenta el consumo de oxgeno, la ventilacin minuto y las respuestas ventilatorias a la hipoxemia y la hipercapnia, pudiendo ser necesaria una reduccin temporal de su administracin. Los glcidos deben aportar el 50%-60% del total energtico y los lpidos el 30%-35%. En la EPOC se han propuesto modificaciones de esta proporcin para intentar reducir la hipercapnia, aunque el beneficio parece mayor en el paciente agudo 9. Deben corregirse las posibles deficiencias de fsforo, magnesio, zinc, potasio, etc., para que la funcin muscular se desarrolle en las mejores condiciones posibles. Las evidencias cientficas existentes hasta el momento no permiten recomendar el uso de esteroides anabolizantes y/u hormona del crecimiento en pacientes con IRC.

Rehabilitacin respiratoria
El American College of Chest Physicians defini la rehabilitacin respiratoria como un arte en la prctica mdica, dirigido a pacientes con enfermedad respiratoria, por el que se disea un programa individualizado con el objetivo de que el sujeto pueda alcanzar la mxima capacidad funcional posible que le permita su situacin respiratoria10. La rehabilitacin respiratoria aade al tratamiento convencional de la IRC un mejor control de los sntomas,

un aumento de la tolerancia al esfuerzo, una optimizacin de la funcin pulmonar y un mayor control de los factores psicosociales que intervienen de forma fundamental en la evolucin de la enfermedad. Tambin parece disminuir la frecuencia de hospitalizaciones en estos pacientes. En cuanto a la supervivencia, los estudios han mostrado resultados variables. El concepto de rehabilitacin respiratoria es muy amplio y comprende todas las intervenciones teraputicas dirigidas al control de la enfermedad respiratoria crnica. Abarca desde las medidas de prevencin y educacin, hasta las de asistencia de los estadios finales de la enfermedad, pasando por el tratamiento farmacolgico y por las diferentes tcnicas de fisioterapia y entrenamiento muscular, medidas estas ltimas que son las que ms especficamente se asocian a los programas de rehabilitacin. Las indicaciones de la rehabilitacin respiratoria se recogen en la tabla 2. La fisioterapia respiratoria tiene como objetivo facilitar el aclaramiento mucociliar y optimizar el patrn de la ventilacin. La fisioterapia para la movilizacin de secreciones utiliza habitualmente de forma combinada tcnicas de drenaje postural con tcnicas pasivas de percusin. Est indicada en procesos asociados a volmenes de secrecin muy elevados como las bronquiectasias y la fibrosis qustica y consigue mejorar la eliminacin del moco. Las tcnicas de reeducacin ventilatoria incluyen la ventilacin dirigida, la respiracin diafragmtica y el frenado labial, tanto durante el reposo como mientras se realizan actividades de la vida cotidiana. La fisioterapia respiratoria no parece modificar las alteraciones funcionales a medio ni largo plazo, ni beneficiar al paciente en las reagudizaciones, aunque si puede ayudar a los pacientes con IRC a controlar el pnico en situaciones que les causen disnea11.

En la actualidad el ejercicio est considerado como un componente fundamental en los programas de rehabilitacin. Existen tres modalidades de entrenamiento muscular: el entrenamiento de los msculos inspiratorios, el de extremidades superiores y el de extremidades inferiores. Esta ltima es la nica modalidad teraputica en rehabilitacin que ofrece resultados incuestionables en cuanto al incremento de la capacidad y tolerancia al ejercicio, reduccin de la sensacin de disnea y mejora de la calidad de vida12. Generalmente se utilizan tcnicas de entrenamiento de resistencia. Para cualquier programa de rehabilitacin muscular hay que tener en cuenta que el entrenamiento es msculo-especfico, que la intensidad debe ser lo suficientemente elevada como para alcanzar los cambios perseguidos y que los efectos del entrenamiento desaparecen cuando ste cesa.

Eliminar los factores precipitantes

Para prevenir agudizaciones en pacientes con IRC conviene tener en cuenta algunas medidas que pueden evitar que se descompense la situacin basal del enfermo. Entre ellas cabe destacar la abstencin de medicacin sedante, el tratamiento farmacolgico o con fisioterapia para favorecer el aclaramiento de secreciones y el inicio precoz de tratamiento de las infecciones. Es importante que el paciente conozca estos factores que pueden provocar un empeoramiento de su enfermedad.

Otras medidas teraputicas

En determinadas situaciones causantes de IRC o en ciertos momentos de la evolucin de la enfermedad estaran indicadas medidas concretas de tratamiento entre las que cabe mencionar la realizacin de flebotomas o sangras con reposicin de volumen en caso de poliglobulias con hematocrito superior al 60% y sintomticas (esta circunstancia se ha vuelto excepcional con el advenimiento de la terapia domiciliaria de larga duracin con oxgeno), el tratamiento del cor pulmonale con dieta hiposdica y diurticos o el tratamiento de las arritmias supraventriculares que no respondan a la correccin de la hipoxemia.
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TABLA 2 Indicaciones de la rehabilitacin respiratoria

Enfermedad respiratoria crnica Sintomticos (disnea) No fumador o en programa de deshabituacin Colaborador Capacidad de comprensin Sin otras enfermedades que puedan impedir la realizacin del programa

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Tratamiento de la enfermedad causal

Habitualmente el correcto manejo diagnstico y teraputico de la enfermedad causante de la IRC no suele ser suficiente para tratar la misma. As ocurre en la EPOC, por ejemplo, donde el tratamiento farmacolgico broncodilatador y antiinflamatorio y las medidas de rehabilitacin pulmonar no son capaces de revertir por completo la obstruccin bronquial, ni de corregir la alteracin crnica del intercambio de gases. Lo mismo ocurre en las enfermedades musculoesquelticas y en la mayora de las entidades causantes de IRC. Aun as es necesario tratar la enfermedad de base para mejorar la calidad de vida y disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.

Tratamiento de la alteracin gasomtrica

Oxigenoterapia crnica domiciliaria
La hipoxia tisular es el motivo del mal pronstico a medio plazo de los pacientes con IRC. La oxigenoterapia domiciliaria (fig. 2) es la nica medida teraputica, junto con el abandono del tabaco, que ha demos-

trado aumentar la supervivencia de los pacientes con IRC secundaria a EPOC 13,14, por extensin se acepta como tratamiento de otras enfermedades crnicas. Adems en estos pacientes produce aumento de la tolerancia al ejercicio, mejora de la situacin neuropsquica, mejora de la hemodinmica pulmonar por la disminucin de la hipertensin pulmonar y la correccin de la poliglobulia, y disminucin del nmero de ingresos hospitalarios. Los efectos beneficiosos son extrapolables a otras enfermedades, aunque no hay datos concluyentes. Las indicaciones de la oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) se recogen en la tabla 3. La prescripcin debe basarse en la gasometra arterial basal; ningn paciente debe someterse a oxigenoterapia crnica basndose slo en mediciones oximtricas. El ajuste ser individualizado, pero lo normal es que se requieran bajas dosis de oxgeno, entre 1 y 2 litros por minuto. Se considera aceptable una dosis suficiente para mantener una presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) entre 60 y 65 mmHg (8-8,7 kPa) (saturacin arterial de oxgeno (SaO2) 90%-92%), niveles que aseguran la correccin de la hipoxia. sta representa una correccin adecuada de la hipoxemia y no debiera causar excesiva retencin de anhdrido carbnico. Para conseguir el mximo be-

120

100

80

60

40

20

0 0 6 LTOT 12 18 24 NOT 30 36

Fig. 2. Comparacin de la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica en tratamiento con oxigenoterapia contnua y nocturna. Aumento de la supervivencia con oxgeno. En el estudio de oxigenoterapia nocturna (NOT) realizado en EE.UU. por el National Institute of Health (NIH) se aleatorizaron 203 pacientes que recibieron tratamiento casi contnuo (LTOT) o slo nocturno (NOT). Modificada de cita 14.

neficio la oxigenoterapia debe administrarse un mnimo de 18 horas diarias incluyendo las horas de sueo. Aproximadamente un 20%-30% de los pacientes con EPOC que cumplen los criterios para OCD tienen desaturacin adicional al andar o realizar las actividades de la vida diaria. Lo mismo ocurre durante el sueo en una proporcin an mayor, por ello debera valorarse en estas 2 circunstancias el flujo de oxgeno apropiado o aumentar la dosis de oxgeno. Desde la incorporacin de la OCD en el arsenal teraputico de la IRC, ha sido un tratamiento muchas veces mal prescrito, lo que ha hecho que las autoridades sanitarias en prcticamente todos los pases de la Unin Europea (UE) y EE.UU. la hayan sometido a controles estrictos, en muchos casos exigiendo que laboratorios o especialistas acreditados confirmen la indicacin. Actualmente, en algunas comunidades autnomas, el mdico que prescribe debe rellenar y firmar unos formularios de prescripcin que intentan garantizar una prescripcin consciente. Si prescribimos oxgeno al alta del hospital debe haberse medido la SaO2 en los 2 das previos al alta y el paciente debe estar con un tratamiento ptimo. En algunos pacientes la oxigenoterapia slo es necesaria durante un perodo limitado de tiempo y la OCD slo debe continuarse cuando haya evidencia de hipoxemia en situacin de estabilidad clnica y recibiendo tratamiento mdico apropiado. En estos pacientes es aconsejable repetir la gasometra de 1 a 3 meses despus de que se hiciese la indicacin para confirmar la necesidad de oxgeno. Este control no sera necesario en aquellos pacientes en los que se tiene la certeza de que estn en situacin clnica estable y con medicacin ptima cuando se indic el oxgeno. En general es recomendable revisar la prescripcin al ao, pero no es imprescindible una gasometra o medicin de la saturacin, particularmente en aquellos pacientes con hipoxemia muy graves. Tras el ao slo sera recomendable revisar la indicacin si hubiese cambios en la prescripcin en el suministrador. Las fuentes de oxgeno disponibles en la actualidad (tabla 4) son las bombonas de oxgeno gaseoso, los concentradores (fig. 3) y el oxgeno lquido (fig. 4). En las bombonas el oxgeno est almacenado en forma gaseosa, comprimido a una presin de 200 bars (20 MPa). Hay bombonas de di-

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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

TABLA 3 Indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria en la actualidad
1. PaO2 (55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2 88% 2. PaO2 entre 56 y 59 mmHg (7,4-8 kPa) o SaO2 de 89% si hay evidencia de cor pulmonale, insuficiencia cardaca derecha o poliglobulia (hematocrito > 56%) 3. Otras posibles indicaciones a. PaO2 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2 88% o una cada de saturacin> 5% sin evidencia de hipoxemia cuando estn despiertos si: Signos y sntomas (o arritmias graves) de hipoxemia durante el sueo que se corrijan con oxgeno Cor pulmonale o insuficiencia cardaca derecha Poliglobulia Que tengan perodos prolongados de desaturacin nocturna b. PaO2 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2 88% o una cada de saturacin> 5% con signos y sntomas de hipoxemia durante el ejercicio c. Neoplasias avanzadas como tratamiento paliativo de la disnea
PaO2: presin arterial de oxgeno; SaO2: saturacin arterial de oxgeno

versos tamaos y capacidades, incluso algunas son porttiles y permiten salir del domicilio con ellas. En cualquier caso la duracin depende del tamao y del flujo de oxgeno que precise el paciente. El concentrador es un aparato con ruedas de unos 20 o 30 kg de peso que funciona conectado a la corriente elctrica (fig. 3). Su funcin es concentrar el oxgeno a partir del aire. Para ello, y a travs de un filtro molecular, separa el nitrgeno del oxgeno, dejando pasar nicamente este ltimo. El mecanismo de este aparato produce ruido, lo cual es un inconveniente importante. La concentracin del oxgeno que suministra es fiable nicamente en flujos inferiores a 3 litros/min-1. El oxgeno lquido se almacena en una reserva fija o tanque nodriza, que es un cilindro de 40 kg de peso, que permite mantener el oxgeno en forma lquida a -183 C. La mochila es la parte transportable del sistema. Su peso oscila entre 2,2 y 4,5 kg y a plena capacidad tiene una autonoma que vara entre 6 a 7 horas si el flujo es de 2 litros/min -1 (fig. 4). La utilidad de este sistema es que por su bajo peso permite

su transporte fuera del domicilio y realizar actividades ambulatorias fuera de ste. Sus principales problemas son el coste, por lo que no se debe prescribir ms que cuando est indicado. Est indicado si el paciente se mueve por la casa y de forma regular se aleja distancias superiores a 20 metros del suministro de oxgeno (es decir, sale regularmente de su vivienda) en los pacientes que se haya demostrado que hay hipoxemia inferior a 55 mmHg (7,3 kPa de PaO2) u 89% de SaO2 en una prueba de marcha y que sta se puede corregir con flujos razonables de oxgeno. No se consideran una indicacin los viajes ocasionales. El segundo problema es la esttica, siendo una experiencia personal que aquellos pacientes que ms se beneficiaran de este tratamiento porque mantienen una activad laboral, lo rechazan por no querer ser vistos con las gafas nasales.

Fig. 3. Concentrador de oxgeno.

Estimulantes respiratorios
Se han usado con poco xito. La progestina mejora la hipercarbia y secundaria-

mente la hipoxemia durante la vigilia en pacientes con hipoventilacin central. Este efecto desaparece al retirarla; sin embargo, no mejora las apneas de sueo que se presentan en muchos de estos pacientes. Por tanto, aunque pueda mejorar la gasometra basal, la persistencia de las apneas e hipoapneas durante el sueo limita su uso. Se han probado otros frmacos la acetazolamida, la teofilina, la proptilina, la nortriptilina y la fluoxetina, pero su utilidad parece dudosa. El bismesilato de almitrina parece beneficiar la relacin ventilacin-perfusin y mejorar los valores gasomtricos. Sin embargo, no est demostrado que su utilizacin prolongada mejore los sntomas o la supervivencia, por lo que su empleo no puede recomendarse en base a la evidencia cientfica actual15.

TABLA 4 Formas de administracin de oxigenoterapia domiciliaria

Fuente Cilindro de O2 Ventajas Coste moderado Bajo mantenimiento Pureza del oxgeno Red comercial extensa Sistema porttil Silencioso Larga duracin Permite rehabilitacin Bajo coste Uso sencillo No precisa red de distribucin Inconvenientes Fuente fija Recambios frecuentes Necesita almacenamiento Elevado coste Problemas psicosociales Prdidas por evaporacin Ruidoso Consumo elevado Requiere plan de mantenimiento Menor pureza del O2 Indicacin Oxigenoterapia crnica domiciliaria

O2 lquido

Insuficiencia respiratoria crnica con vida activa

Concentrador

Oxigenoterapia crnica domiciliaria Fig. 4. Reservorio y mochila para oxgeno lquido.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

TABLA 5 Enfermedades en las que puede estar indicada la ventilacin mecnica domiciliaria
Etiopatogenia Sistema nervioso central Enfermedades Sndrome de hipoventilacin primaria Sndrome de Arnold-Chiari Sndrome de Ondina Traumatismos Mielomeningocele Siringomielia Secuelas de la poliomielitis Esclerosis lateral amiotrfica Enfermedad de Werdnig-Hoffman Neuropatas (Charcot-Marie-Tooth) Lesin del nervio frnico Sndrome de Guillain-Barr Distrofia de Duchenne Distrofia miotnica (Steiner, Thomsen) Distrofia fascio-escpulo-humeral Parlisis diafragmtica Dficit de maltasa Miastenia gravis Enfermedad de Lambert Cifoescoliosis idioptica Mal de Pott Secuelas de toracoplastia o de neumotrax teraputico Fibrotrax Hernias abdominales Obesidad Enfermedades del tejido conectivo (osteognesis imperfecta)

Mdula espinal

Asta anterior

Nervios perifricos

Musculares

Fig. 5. BiPAP.

Alteraciones de la caja torcica

Ventilacin mecnica no invasora

Uno de los avances ms importantes que se han logrado en el tratamiento de la IRC ha sido la posibilidad de realizar ventilacin mecnica de forma no invasora (VMNI), generalmente a travs de una mascarilla nasal y slo por la noche. Se ha demostrado que es igual de eficaz que la ventilacin orotraqueal convencional, permitiendo tratar determinados tipos de insuficiencia respiratoria crnica en el propio domicilio del paciente. Los pacientes candidatos para realizar ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) son aquellos que presentan IRC secundaria a fallo de bomba ventilatoria (hipercrbica). Existen un gran nmero de alteraciones del control de la ventilacin, neuropatas, miopatas y alteraciones restrictivas que pueden ser causa de una hipoventilacin alveolar (tabla 5). La forma ms empleada de VMD es la ventilacin no invasora con presin positiva, aunque existen otras modalidades (tabla 6). Contamos con 2 tipos de ventiladores de presin positiva: los volumtricos y los de presin de soporte. Los primeros ofrecen las mismas posibilidades que cualquier aparato de los utilizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y adems son porttiles. Estn dotados de mecanismos de seguridad tales
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como alarmas de alta y baja presin, batera interna y posibilidad de conexin a batera externa. Su uso se puede considerar en pacientes en los que el tratamiento con BiPAP (bileved positive airway pressure) no consigue una ventilacin alveolar adecuada. Tambin son los apropiados para la ventilacin en pacientes en los que este tratamiento supone un sistema de apoyo vital, y que suelen recibir ventilacin a travs de una traqueotoma. Como en la ventilacin mecnica convencional estos sistemas requieren la seleccin de la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la concentracin inspiratoria de oxgeno y la presin al final de la espiracin. Habitualmente se usa una modalidad asistida-controlada para amplificar

cualquier esfuerzo inspiratorio realizado por los pacientes. Los ajustes del ventilador deben comprobarse mediante gasometra nocturna que demuestre la correccin de la acidosis respiratoria. En cuanto a los sistemas de presin de soporte o BiPAP (fig. 5), son ms sencillos y ligeros que un ventilador volumtrico. Generan 2 niveles de presin, uno durante la inspiracin y otro durante la espiracin. Permiten un soporte respiratorio cuando no es necesaria la ventilacin continua, ya que no dispone ni de alarmas ni de batera. El ciclo inspiratorio de los BIPAP se activa mediante un disparador o trigger muy sensible. Las fugas de aire a travs de la mascarilla son compensadas de forma automtica para mantener constante la presin fijada.

BIBLIOGRAFA 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de Espaa 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998. 2. Pardell H, Jan M, Snchez Nicolay I, Villalb JR, Salt E, et al. Manejo del fumador en la clnica. Recomendaciones para el mdico espaol. Organizacin mdica colegial. Barcelona: Madrid/ Medicina stm Editores (Ars Medica); 2002. 3. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Brit Med J 1977;1:1645-8. 4. Grupo de trabajo de tratamiento del tabaquismo. SEPAR. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999;35:499-506. 5. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-91. 6. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Eng J Med 1997; 337:1195-202.

TABLA 6 Modalidades de ventilacin mecnica domiciliaria

1. Ventilacin con presin negativa Pulmn de acero Coraza Poncho 2. Ventilacin con presin positiva Presin positiva intermitente (respirador volumtrico) Presin positiva continua (BiPAP) 3. Otras formas de asistencia ventilatoria Cama oscilante Cinturn abdominal Marcapasos frnico

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

7. Vandenberg E, Van der Woestinje K, Gyselen A. Weight changes in the terminal stages of chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1967;95:556-66. 8. Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Macklem PT, Martin JG. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:961-6. 9. Goldstein SA, Thomashow B, Askanazi J. Functional changes during nutritional repletion in patients with lung disease. Clin Chest Med 1986;7:141-51. 10. Intersociety commission on Heart disease (Petty TL, chairman). Pulmonary rehabilitation Study Group. Community resources for rehabilitation of patients with Chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale. Circulation 1974;49(Suppl 1):A1-20. 11. Breslin EH. Breathing retraining in chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulmonary Rehabil 1995; 15:25-33. 12. Casabury R. Exercise training in chronic obstructive lung disease. Thorax 1993;48:936-43. 13. Nocturnal oxygen therapy trial group: continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. An Intern Med 1980;93(3):391-8. 14. Report of the Medical Research Council Working Party: long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981;1:681-6. 15. Bardsley PA. Chronic respiratory failure in COPD: is there a place for respiratory stimulant? Thorax 1993;48: 781-4.

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