INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO JURISDICCIN SANITARIA NO.3 JILOTEPEC SUBDIRECCIN DE ENSEANZA, CAPACITACION E INVESTIGACIN.

PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

DERMATOSIS EN EL SNDROME METABLICO

CENTRO DE SALUD RURAL DISPERSO EL ROSAL JILOTEPEC ESTADO DE MEXICO

PRESENTADO POR Dr. JORGE VERGARA VIZUET

BAJO LA DIRECCIN Dr. RODRIGO PROAO REYES COORDINADOR NORMATIVO DE ENSEANZA, INVESTIGACIN Y CALIDAD.

JILOTEPEC DE MOLINA ENRQUEZ, A 20 DE JUNIO DE 2012

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO JURISDICCION SANITARIA NO. 3 JILOTEPEC - SUBDIRECCION DE ENSEANZA, INVESTIGACIN Y CALIDAD CORRDINACIN MUNICIPAL JILOTEPEC NORTE CSRD-EL ROSAL.

DR. MARCELINO REYES SNCHEZ JEFE DE JURISDICCIN SANITARIA JILOTEPEC.

DR.RODRIGO PROAO REYES COORDINADOR NORMATIVO DE ENSEANZA, INVESTIGACIN Y CALIDAD.

DR.JOS GUADALUPE CARMONA GARCA COORDINADOR MUNICIPAL DE SALUD JILOTEPEC NORTE

DR. JORGE VERGARA VIZUET MDICO PASANTE EN SERVICIO SOCIAL

INDICE MARCO TEORICO 1.-INTRODUCCION...6 1.2.-EPIDEMIOLOGIA ACTUAL EN MEXICO DEL SINDROME METABLICO.... 7 1.3.-CONCEPTO DE SINDROME METABOLICO .12 1.4.-FISIOLOGIA DEL SINDROME METABLICO...25 1.4.1Efectos de los cidos grasos libres sobre los tejidos insulinosensibles.25 1.4.2Intolerancia a la glucosa .25 1.4.3 Hipertensin arterial ...25 1.4.4 Dislipidemia .....26 1.4.5 Obesidad ..38

1.5 ENFERMEDADES CUTANEAS Y DE ANEXOS EN EL SINDROME METABOLICO.CLASIFICACION Y TRATAMIENTO...42 -Seccin 1. 1.5.1 Enfermedades cutneas asociadas:44 - Necrobiosis lipoidea diabeticorum - Granuloma anular - Dermatopata diabtica - Cambios esclerodrmicos en piel - Bulas diabticas - Piel amarilla - Xantomas eruptivos - Acantosis nigricans - Lesiones perforantes - Purpura pigmentario - Liquen plano oral - Vitiligo - Sndrome Alezzandrini - Alopecia - Psoriasis - Sndrome de Dupuytren - Porfiria cutnea tarda - Eritema necroltico migratorio - Ampolla diabtica

Seccin 2, 1.5.2 Infecciones asociadas a los pacientes con sndrome metablico.76 - Candidiasis mucocutnea - Infecciones bacterianas: eritrasma, estafiloccicas, estreptoccicas, otitis externas. - Epidermofitosis.

Seccin 3, 1.5.3 Complicaciones cutneas crnicas.80 - Macroangiopata - Microangiopata Seccin 4, 1.5.4 Reacciones cutneas al tratamiento del sndrome...83 Metablico. reacciones alrgicas a los frmacos Lipoatrofia (por inyeccin crnica de insulina) Hiperqueratsicas.

2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.84 ANTECEDENTES ...84 JUSTIFICACION .86 HIPOTESIS...87 OBJETIVO GENERAL.87 OBJETIVOS ESPECIFICOS...87

3 MATERIALES Y METODOS......88 DISEO......88 UNIVERSO DE TRABAJO; TAMAO DE LA MUESTRA......88 CRITERIOS DE EXCLUSION, INCLUSION Y ELIMINACION......89 VARIABLES DE ESTUDIO..89 ANALISIS ESTADISTICO....91

4.- RESULTADOS .112 5.- DISCUSIN...117 6.- CONCLUSIONES.118 7.- REFERENCIAS.120 8.- NDICE DE CUADROS, TABLAS, IMGENES, GRFICAS Y FIGURAS.125

1 INTRODUCCION

An cuando los avances en deteccin, control y tratamiento del sndrome metablico son grandes, seguimos viendo que este sndrome es una de las principales causas de morbi-mortalidad que aquejan al pas. Principalmente en las complicaciones que provocan estas enfermedades sobre el sistema cardiovascular; Sin embargo no solo este sistema es afectado, tambin nos es de importancia aquellas complicaciones que son evidentes a la vista, como lo son aquellas enfermedades cutneas, anexos y mucosas que se asocian a este sndrome y que sin embargo hoy en da las seguimos pasando por alto, o simplemente tenemos la creencia de que son patologas que no estn estrechamente relacionadas entre s, y solo son tratadas cuando dan una importante expresin clnica, y a pesar de ello siguen siendo manejadas de forma independiente al sndrome X. (33)

El tener un conocimiento ms amplio y especfico sobre los aspectos fisiolgicos, diagnsticos, teraputicos y preventivos se ha transformado en un asunto prioritario, no solo por parte del mdico, sino de todo el personal capacitado en salud, ya que esta entidad representa un grave problema de la salud pblica en Mxico.

Por otra parte, la Dermatologa en los ltimos aos ha evolucionado de forma espectacular, ha avanzado paralelamente con las otras disciplinas de la medicina, al mismo tiempo teniendo una importante interrelacin con estas y dando manejo en conjunto de diversas patologas en un mismo individuo, as mejorando considerablemente el pronstico y calidad de vida del paciente.(2)

En esta obra encontrar las herramientas que le permitan manejar al paciente con sndrome metablico en un todo, es decir que despus de concluir este libro, tendr usted una visin diferente de este sndrome y no solo dar manejo a la enfermedad de base, sino buscar aquellas manifestaciones evidentes en piel, anexos y mucosas; para realizar un manejo integral de los pacientes.

1.2 EPIDEMIOLOGIA ACTUAL DEL SINDROME METABOLICO EN MEXICO

El sndrome metablico tiene una gran importancia que cada da aumenta como factor de riesgo para desarrollar enfermedades crnico-degenerativas, que a su vez provocan complicaciones graves que causan la tasa elevada de mortalidad del pas, estimndose que el riesgo cardiovascular en estos pacientes es superior a 10 veces de aquellos sujetos que no han desarrollado estas enfermedades que conforman el sndrome (diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, dislipidemias, obesidad).

Se han propuesto varias definiciones que nos permitan reconocerlo clnicamente, las ms usadas son aquellas que nos proporciona la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la de National Colesterol Education Program (NCEP), la primera fue propuesta como una definicin de trabajo, para estudiar y entender con mayor eficacia al sndrome metablico; la segunda es una forma de identificar a los sujetos que estn en riesgo del desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Ambas tienen ventajas y desventajas para abarcar en forma prctica y completa los principales componentes de este sndrome.

La obesidad abdominal es actualmente el principal componente del sndrome, junto con alteraciones de tolerancia a la glucosa, elevacin de la presin arterial, triglicridos y descenso de la lipoprotena de alta densidad (HDL). Los cambios en el estilo de vida como la alimentacin y sedentarismo, favorecen el incremento en la prevalencia de factores de riesgo tales como la obesidad y las dislipidemias, an cuando sabemos que existen factores genticos implicados es innegable la influencia del medio que rodea al individuo, as como las conductas nocivas al organismo, tales como lo es el consumo de tabaco, lo cual incrementa de manera alarmante no solo estas enfermedades sino an ms grave, la potencializacin de sus complicaciones. (33) (34)

De esta manera es importante recordar que existe una propuesta para aquellos mdicos de primer contacto para la realizacin de acciones que permitan mediante un tamizaje propuesto por el grupo Mexicano de Estudio del Sndrome Metablico y Resistencia a la Insulina. Donde participa el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades de la Secretaria de Salud; con la utilizacin de la tabla ABC para la seleccin de individuos con factores de riesgo de enfermedad crnica cardiometablica, esto se aplica en la poblacin general (Cuadro 1 . 2 . I ) (35) (36)
Cuadro 1. 2. I Tamizaje para la enfermedad crnica cardiometablica en la poblacin general (individuos adultos sintomticos* TABLA ABC) A: Antecedentes de enfermedad comprobada en padres o hermanos, enfermedad gestacional, talla baja, prediabetes B: Presin arterial > 130/85 mm Hg C: Permetro de la cintura > 80 cm en la mujer y 90 cm en el hombre La presencia de solo C o de A + B justifica una evaluacin del perfil de lpidos (triglicridos, enfermedad total, C-HDL) con ayuno de 9-12 horas y glucosa en ayuno (por un periodo de 8 horas) para la bsqueda del sndrome metablico. *Poblacin sin enfermedad, enfermedad dislipidemias ni enfermedad cardiovascular. arterial,

1.2.1 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

En Mxico, la prevalencia de factores de riesgo tiene una tendencia ascendente, a pesar de que el grupo de poblacin mayor es el de los jvenes, se presenta una prevalencia de criterios mayor a la observada en pases desarrollados. La prevalencia ajustada para diabetes mellitus tipo II, Hipertensin arterial sistmica y sndrome metablico es superior a la poblacin estadounidense. La hipercolesterolemia es menor, pero la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de C-HDL son mayores. (4)

DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: La intolerancia a la glucosa es un componente del sndrome metablico, cuyo control ha demostrado que puede prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes mellitus tipo II, actualmente se estima que 19.5 millones de personas cursan con alteraciones en la glucosa plasmtica en ayuno (con valores de 100-126 mg/dl).

En la poblacin mexicana mayor a los 20 aos la prevalencia de diabetes mellitus tipo II es de 10.7, lo cual nos representa que existen cerca de 6.8 millones de enfermos, de los cuales el 46.2% tienen hipertensin arterial aadida, el 13.5% cursa con cuadros de proteinuria. La alteracin de glucosa capilar anormal es de 12.7% (110-125 mg/dl), del total de la poblacin es clara la relacin de diabetes e hipertensin con la edad, ndice de masa corporal y la circunferencia de cintura. Los pacientes con Diabetes mellitus tipo II, tienen de 2 a 4 veces ms riesgo de mortalidad secundaria a enfermedad arterial coronaria, si a esta enfermedad ya establecida se le agrega cardiopata aterosclerosa el riesgo aumenta de 4 a 7 veces, por lo cual se sabe que el 70% de las causas de mortalidad en los pacientes con Diabetes mellitus tipo II, fueron estas circunstancias. Existe una reduccin en la expectativa de vida en estos pacientes de entre 8 a 10 aos, con un rango de edad entre los 40 a 70 aos. Existe un riesgo bidireccional entre la hipertensin y la diabetes mellitus tipo II, es decir, que el paciente que inicia su enfermedad como diabtico tiene un riesgo de 1.6 veces mayor de adquirir hipertensin arterial. Aquel paciente que es hipertenso como debut de la enfermedad tiene un riesgo de 2.0 mayor de padecer diabetes. Estos riesgos en comparacin a la poblacin general. (13)

HIPERTENSION ARTERIAL En el pas tenemos una prevalencia de esta enfermedad promedio de 30%, lo que representa alrededor de 17.0 millones de personas con hipertensin arterial sistmica, esta prevalencia se relaciona con la edad, de un total de pacientes que cumplen con los criterios para diagnosticarlos como hipertensos solo el 39% reconoce esta enfermedad, es decir que cerca del 61% ignora que la padece. Se conoce que el 34.2% de estos pacientes cursan con hipertensin sistlica-diastlica, el 46.1% con hipertensin diastlica pura y el resto cursa con hipertensin sistlica pura. Se observa que despus de los 40 aos la hipertensin sistlica se incrementa en forma paulatina hasta alcanzar una prevalencia del 7% en el grupo de edad de 65 a 69 aos de edad, esto en ambos gneros.(16)

Cuando se asocia adems a la obesidad, considerando un ndice de masa corporal mayor a 30, la prevalencia se incrementa hasta el 24.4% de estos el 46.8% registr hipertensin arterial al momento de la encuesta. Mientras la poblacin no obsesa alcanza el 24.6 %. Con lo anterior podemos ver que existe un riesgo de 2.6 veces mayor de ser hipertenso en presencia de obesidad.

Tambin se ha investigado en Mxico sobre la prevalencia de pacientes con proteinuria la cual fue del 9.2%, cerca de 4.2 millones de pacientes, de estos, el 40% tiene hipertensin arterial sistmica. Es decir que del total de los pacientes con hipertensin arterial ya diagnosticada, cerca de la mitad tienen cambios histolgicos a nivel renal por lo que presentan proteinuria.(22)

DISLIPIDEMIAS En la ltima Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas, se estima que en Mxico existen alrededor de 26 millones de personas con alguna forma de dislipidemia y que el 80% de estas personas desconoce tener esta alteracin. Los datos muestran que la prevalencia de hipercolesterolemia aislada fue de 18.7% y de dislipidemias mixta es de 12.6%. La media nacional de los niveles de lpidos sricos es de 182.7 mg/dl para el colesterol total, 116.6 mg/dl para el colesterol de baja densidad (C-LDL), 38.5 mg/dl para el colesterol de alta densidad (C-HDL) y 158.2 mg/dl para triglicridos. La alteracin que predomina es la del colesterol de alta densidad, considerando un punto de corte menor a 35 mg/dl, donde predomina el gnero masculino en 58.8%, mientras en la mujer del 40.8%. La hipercolesterolemia ( > 200mg/dl ) se presenta en 30% de los hombres y en un 25% de las mujeres. La hipertrigliceridemia ( > 200 mg/dl ) se presenta en el 31.9% de los hombres y en el 18.8% de las mujeres. (5) (10)

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SINDROME METABOLICO La prevalencia entre las poblaciones tiene una importante variacin y depende del criterio aplicado, en poblaciones de Europa se usa el criterio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), donde el 14% de los sujetos menores de 40 aos, 23% de sujetos de edades entre los 40 a 55 aos y alcanzando el 41% de los sujetos en aquellos que superan los 55 aos de edad., usando este criterio las de la mitad son hombres. Cuando usamos el criterio del Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) la prevalencia es significativamente menor. La prevalencia ajustada usando la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, realizada por National Colesterol Education Program (NCEP), por edad fue de 23.7%. La frecuencia aument 6.7% entre los 20 a 29 aos, 43.5% en individuos de 60 a 69 aos. El grupo con mayor prevalencia en este estudio fue el grupo tnico Mxico-americanos con el 31.9%, y fue mayor en mujeres de este grupo.(19)

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1.3 CONCEPTO DE SINDROME METABOLICO

Muchos aos antes de conocer a esta alteracin con el nombre de sndrome metablico, varios investigadores describieron esta asociacin entre desordenes metablicos, funcionales y estructurales. Los investigadores ingleses lo denominaron cluster, que su traduccin al espaol sera asociacin de elementos. En estas primeras investigaciones la relacin de diversas entidades se observo que la obesidad, la diabetes, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia y la hiperuricemia eran rasgos que frecuentemente se asociaban a pacientes que padecan aterosclerosis coronaria. Las enfermedades cardiovasculares actualmente son la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, no solo en pases desarrollados, sino tambin su alta incidencia en pases en va de desarrollo. (28) Con el tiempo se ha dado un seguimiento importante para la deteccin de pacientes que tengan factores de riesgo para adquirir estas enfermedades. Actualmente se sabe que el primer factor de riesgo es tener obesidad, un ndice de masa corporal mayor a 30 Kg/m 2, junto con el ndice cintura cadera > 0.9 en hombres y 0.85 en mujeres y la medicin de circunferencia de cintura en mujeres mayor a 88 centmetros y 102 centmetros en el caso de los hombres (criterios segn la organizacin mundial de la salud). Seguido de la dislipidemia, diabetes e hipertensin. Sin embargo cuando se hace un anlisis sobre el entorno fisiopatolgico se encuentran caractersticas comunes para cada una de estas enfermedades, como punto principal la resistencia a la insulina. En el ao de 1988 Reaven propuso esta asociacin mediante la expresin de sus componentes o desordenes esenciales, que en un comienzo solo consideraba la hiperglucemia, aumento en niveles plasmticos de triglicridos, un colesterol de alta densidad bajo e hipertensin arterial. Que se relacionaban por un nexo fisiopatolgico en comn. Posterior a la descripcin de Reaven, continuaron los estudios para determinar la asociacin a determinar el desarrollo de estas alteraciones, y as mismo dar una definicin de esta enfermedad, Sndrome Metablico actualmente es un trmino aceptado a nivel mundial.(19) ( Durante la ltima dcada se ha incrementado la mortalidad por enfermedad cardiovascular, y se ha relacionado en la mayora de los casos a aquellos pacientes que tienen factores de riesgo ya identificados. De esta manera se han establecido varias clasificaciones diagnosticas, de las cuales su principal aportacin es la identificacin de factores de riesgo en un estadio temprano y a su vez, se tiene como prioridad factores de desarrollo de enfermedad cardiovascular. Siendo el diagnostico inicial la obesidad y/o la resistencia a la

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insulina, que si no es controlado predisponen al desarrollo de diabetes, hipertensin arterial y enfermedad cardiovascular, aunque tambin se ha encontrado una asociacin a otras patologas como lo son el sndrome de ovario poliqustico, hgado graso no asociado a alcoholismo, en algunas formas de cncer y a la apnea del sueo.

El termino de resistencia a la insulina generalmente se utiliza para la descripcin de una serie de alteraciones relacionadas clnicamente, sin embargo se refiere a un entorno fisiopatolgico, considerando que la resistencia a la insulina no es una enfermedad, si no es una anormalidad fisiolgica que se relaciona con otras alteraciones como disfuncin endotelial, alteracin en factores procoagulantes, cambios hemodinmicos, incremento en los marcadores proinflamatorios, aumento en la secrecin ovrica de testosterona, alteracin en el metabolismo de la glucosa, acido rico, metabolismo de lpidos, entre otros. ltimos estudios relacionan un estado crnico de inflamacin y se ha pensado que este hecho es la base de la exacerbacin de este proceso patolgico. Todas estas alteraciones cuando se manifiestan se presentan en diferentes momentos, o pueden ser diferentes en dos individuos, en los que se haya diagnosticado este sndrome y que como consecuencia final llegaran a enfermedad cardiovascular, considerando que todos estos procesos inflamatorios, oxidativos y de hipercoagulabilidad producen lesin endotelial, contribuirn al desarrollo de placas arteriales con alto riesgo de ruptura. (39) (41)

Se ha comprobado que la medicin plasmtica de los niveles de resistencia a la insulina predice el incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular y que este riesgo presenta hasta en una tercera parte de la poblacin que se considera sana tiene defectos en el metabolismo y disposicin de la glucosa.

Para la introduccin del sndrome metablico en la prctica diaria se han postulado criterios para poder llegar al diagnostico. Uno de los primeros fue introducido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el ao de 1998, esta organizacin propuso la definicin de sndrome metablico, pero en esta no acepta el nombre de sndrome de resistencia a la insulina, y considera esta entidad como una afeccin en la que se incrementa el riesgo cardiovascular, caracterizada por la asociacin de varias enfermedades vinculadas fisiopatolgicamente por medio de la resistencia a la insulina, y la hiperinsulinemia, cuya expresin clnica puede cambiar con el tiempo dependiendo de la magnitud con la que se presenta dicha resistencia a la insulina. (Cuadro 3.1) (40)

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Cuadro 3.1 Criterios de sndrome metablico de acuerdo con la OMS Resistencia a la insulina, definida por uno o ms de los siguientes criterios: Diabetes tipo II Alteracin de la glucosa en ayuno Alteracin de la tolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina por HOMA Ms de dos de los siguientes criterios: Tratamiento antihipertensivo y/o presin arterial elevada > 140mmHg sistlica y 90mmHg diastlica Triglicridos plasmticos > 150mg/dl (> 1.7 mmol/L) Colesterol HDL < 35 mg/dl (0.9 mmol/L) en hombres , o, < 39 mg/dl (-1.0 mmol/L) en mujeres ndice de masa corporal > 30 kg/m2 y/o ndice cintura cadera > .9 en hombres y 0.85 en mujeres Excrecin urinaria de albumina > 20 g/min o albumina/creatinina > 30 mg/dl

Desafortunadamente en estos criterios diagnsticos se hace nfasis a la resistencia a la insulina como principal factor de riesgo, y en ocasiones la medicin de sta es difcil.(18)

Posteriormente surgieron los criterios propuestos por National Colesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP III). En donde se incluyen criterios que alternan a los propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud, los cuales son de caractersticas ms clnicas y al compararlos con los propuestos por la OMS, no se requieren estudios ms elaborados de laboratorio, como la medicin de resistencia a la insulina y hacer un mayor enfoque a la medicin de la circunferencia de cintura, es decir que se enfoca en la obesidad de tipo visceral, a dems no requieren la demostracin de

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resistencia a la insulina, por este motivo son de mayor utilidad en la prctica clnica de primer contacto. Es decir que con una simple medicin de manera rutinaria en los pacientes con riesgo, podemos hacer un diagnostico precoz del sndrome. (Cuadro 3.2)

Cuadro 3.2 Identificacin clnica del sndrome metablico (ATP III*) Factor de riesgo Definicin del nivel Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura - Hombres > 102 cm - Mujeres > 88cm - Triglicridos > 150mg/dl HDL colesterol - Hombres < 40 mg/dl - Mujeres < 50 mg/dl Presin arterial > 130/85 mmHg Glucosa > 110 mg/dl *Adult Treatment Panel III.

En el ao de 2003, la American Association of Clinical Endocrinologist (AACE), enlist una serie de criterios para el diagnostico de sndrome de resistencia a la insulina, las cuales engloban y modifican criterios tanto de la Organizacin Mundial de la Salud, como de Adult Treatment Panel III, sin embargo, se hace nuevamente nfasis en la medicin de la resistencia a la insulina, adems de medicin con prueba de tolerancia a la glucosa, para poder determinar una alteracin en este proceso, en esta clasificacin son excluidos los pacientes con diabetes mellitus. (Cuadro 3.3) (27)

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Cuadro 3.3, Criterios para sndrome metablico AACE (para diagnostico se requiere la presencia de un factor predisponente + > 2 componentes sealados). Se excluye a pacientes diabticos Componentes - ndice de masa corporal > 25 kg/m2. Edad mayor a 40 aos - Triglicridos elevados > 150 mg/dl (1.69mmol/L) - Colesterol HDL bajo (hombres 40 mg/dl {1.04 mmol/L} mujeres 50 mg/dl {1.29 mmol}) - Presin arterial elevada > 130/85 mmHg - Glucemia dos horas despus de una carga oral > 140 mg/dl - Glucosa en ayuno entre 110 y 126 mg/dl Factores predisponentes - Diagnostico de enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, sndrome de ovarios poliqusticos o Acantosis nigricans - Historia familiar de diabetes tipo II, enfermedad cardiovascular e hipertensin arterial - Historia de diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa - Etnia no caucsica - Estilo de vida sedentario - Obesidad central por permetro cintura > 102 cm en el hombre y > 88 cm en la mujer En la publicacin del Grupo Europeo de Estudio de Resistencia a la Insulina (EGIR), los criterios propuestos por este grupo coinciden en muchos puntos previamente mencionados. Cuadro 3.4 (51) (52)

Cuadro 3.4, Criterios del EGIR para sndrome metablico Resistencia a la insulina definida por: > percentil 75o y por lo menos dos de los siguientes criterios Glucosa plasmtica en ayuno > 110mg/dl (excluyendo a los diabticos) Presin arterial > 140/90 mmHg o tratamiento para hipertensin Triglicridos > 175 mg/dl o C-HDL < 39 mg/dl en hombres y mujeres o tratamiento farmacolgico para dislipidemia Circunferencia de cintura > 94 cm en hombres > 80cm en mujeres

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En el ao 2005, se presentaron los criterios de la International Diabetes Federation (IDF) en donde sus observadores nuevamente retoman los criterios clnicos propuestos por el ATP III (cuadro 3.5), solo que en este consideran como principal factor y ms importante para diagnostico el permetro de la cintura y hacen nfasis en las diferentes medidas antropomtricas presentes en cada una de las razas, considerando varios puntos de corte, (cuadro 3.6). En este grupo de estudio es donde se hace referencia a las dems alteraciones bioqumicas observadas en los pacientes con sndrome metablico y que son considerados como estndares platinum para el diagnostico de esta enfermedad (cuadro 3.7) y as se establece que son estudios necesarios en cualquier paciente con diagnostico de sndrome metablico; se debe considerar que aun no han sido bien especificados y que pueden tener variaciones muy importantes de un paciente a otro.

Cuadro 3.5, Criterios diagnsticos de la federacin internacional de Diabetes (IDF) Obesidad central medida por permetro cintura de acuerdo a grupo tnico (ver cuadro 3.6) Ms de dos de los siguientes factores: - Triglicridos elevados o recibir tratamiento para esta anormalidad de los lpidos (> 150 mg/dl o 1.7 mmol/L) - Disminucin de los niveles de C-HDL, o tratamiento especifico para esta alteracin (< 40 mg/dl -1.0 mmol/L en hombres y < 50 mg/dl -1.3 mmol/L en mujeres) - Presin arterial > 130/85 mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo - Glucosa srica en ayuno > 100 mg/dl (5.6 mmol/L o diagnostico previo de diabetes tipo II)

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Cuadro 3.6, Obesidad central (valores de circunferencia de cintura en grupos tnicos especficos) segn la Federacin Internacional de Diabetes. Europeos Hombre >94cm Mujer >80cm Estados Unidos Hombre >102cm Mujer >88cm Asia del sur Hombre >90cm (China Malasia, Mujer >80cm India) China Hombre >90cm Mujer >80cm Japn Hombre >85cm Mujer >90cm Amrica central Hombre >90cm y del sur Mujer >80cm frica Hombre >94cm subsahariana Mujer >80cm Mediterrneo Hombre >94cm Este y Medio Mujer >80cm Oriente

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Cuadro 3.7 Criterios diagnsticos adicionales propuestos por la IDF Distribucin anormal de Distribucin general de la grasa la grasa corporal corporal (DXA) Distribucin central de la grasa Biomarcadores de tejido adiposo (leptina, adiponectina) Contenido graso del Hgado Dislipidemia y Apo B aterognesis Partculas pequeas de LDL Disglucemia Curva de tolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina Niveles en ayuno de insulina y proinsulina ndice HOMA Resistencia a la insulina por el modelo mnimo de Bergman cidos grasos libres elevados (en ayuno y despus de alimentos) Pinza glucosa-insulina Alteracin en la Medicin de la disfuncin regulacin vascular endotelial Microalbuminuria Estado proinflamatorio Niveles sricos de protena C reactiva Niveles elevados de citocinas inflamatorias Disminucin de los niveles sricos de adiponectina Estado protrombtico Factores fibrinolticos Factores de la coagulacin Factores hormonales Eje Hipfisis-suprarrenales

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La presentacin ms reciente de criterios para sndrome metablico es la realizada por la American Heart association/National Heart Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI), estos son modificaciones de los presentados tanto por el ATP III como por el IDF, son sencillos de utilizar, entre las diferencias que pueden observarse est la glucosa en ayuno la cual en el ATP III, es mayor de 110 mg/dl, y en esta presentacin se indica un nivel de glucosa en ayuno mayor de 100 mg/dl. Este ajuste se realiz a partir de los nuevos criterios propuestos por la American Diabetes Association para diagnostico de alteracin de la glucosa en ayuno (Cuadro 3.8). (54) (55)

Cuadro 3.8 AHA/NHLBI PRESION ARTERIAL > 130 mmHg sistlica > 130/85 mmHg diastlica Tratamiento antihipertensivo, paciente con diagnostico de hipertensin Triglicridos elevados; > 150 mg/dl o 1.7mmol/L Tratamiento para hipertrigliceridemia: HDL disminuido - < 40mg/dl o 0.9 mmol/L hombres - < 50mg/dl o 1.1 mmol/L mujeres Circunferencia de cintura Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm Glucosa en ayuno elevada > 100 mg/dl Tratamiento hiperglucemiante

En Mxico al observar a esta entidad como un problema de salud pblica, y determinar a travs de diversas encuestas epidemiolgicas la alta prevalencia, por medio del Grupo de Estudio para el Sndrome Metablico, se establecieron una serie de factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad (cuadro 3.9), y en pacientes quienes tuviesen positivos algunos de los mismos se debe iniciar el protocolo de estudio correspondiente para determinar la presencia de resistencia a la insulina. (56) Al analizar en forma conjunta los criterios diagnsticos propuestos por cada uno de los diferentes grupos de estudio, parece ser que los principales denominadores son la obesidad visceral y la resistencia a la insulina, y

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actualmente otras condiciones que son mencionadas aunque no descritas como factores de riesgo y que se toman en cuenta en los diferentes escritos son la inactividad fsica, edad y alteraciones hormonales. (Cuadro 3.10)

Cuadro 3.9 Factores de riesgo (marcadores tempranos) Sedentarismo (menos de 30 minutos de caminata cinco veces a la semana) Tabaquismo Circunferencia de cintura mayor de 100cm en hombres y mayor de 85cm en mujeres ndice de masa corporal > 25 Hiperglucemia posprandial aislada entre 140 y 199 mg/dl. Niveles sricos de insulina elevada en ayuno Edad mayor de 45 aos o menor de 45 aos ms otros marcadores Multiparidad y menopausia precoz Anovulacin crnica y/o hiperandrogenismo Antecedentes de familiares diabticos, padres, hermanos

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Cuadro 3.10 Comparacin de diagnsticos establecidos por las diferentes mundiales_________________________________________________________________________________ ATP III Presin arterial > 130/85mmHg AHA/NHLBI Presin arterial > 130mmHg sistlica > 130/85mmHg diastlica Tratamiento antihipertensivo, paciente con diagnostico de hipertensin Triglicridos elevados; > 150 mg/dL 1.7 mmol/L OMS Hipertensin arterial > 140mmHg sistlica > 130mmHg diastlica Si tiene tratamiento antihipertensivo IDF Presin arterial > 180/85mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo AACE Presin arterial > 130/85mmHg

organizaciones EGIR Presin arterial > 140/90mmHg

Triglicridos > 150 mg/dL

Triglicridos > 150 mg/dL

Colesterol HDL:

Colesterol HDL: Hombres < 35 mg/dl. Mujeres < 45 mg/dl O

Triglicridos elevados o recibir tratamiento para esta anormalidad de los lpidos (> 150 mg/dL 1.7 mmol/L ) Disminucin de los niveles de CHDL o tratamiento especifico para esta alteracin

Triglicridos > 150 mg/dL o HDL-colesterol < 40 en el hombre y < 50 en la mujer

Triglicridos > 175 mg/dL C-HDL < 39 mg/dl en hombres y mujeres o tratamiento para dislipidemia

Hombres < 40 mg/dl

Mujeres < 50 mg/dl

Obesidad abdominal (circunferencia de cintura) Hombres > 102 cm (> 40 pulgadas) Mujeres > 88 cm (>35 pulgadas)

Tratamiento para hipertrigliceridemia HDL disminuido < 40 mg/dl o 0.9 mmol/L en hombres <50 mg/dl o 1.1 mmol/L en mujeres Circunferencia de cintura

<40 mg/dl o 0.9 mmol/L en hombres <50 mg/dl o 1.1 mmol/L en mujeres

Obesidad

Obesidad central

ndice de masa corporal >25 kg/m2

Circunferencia de cintura > 94 cm en hombres y mujeres > 80 cm

Hombres > 102 cm Mujeres > 88 cm

Glucosa: >110 mg/dL

Glucosa en ayuno elevada > 100mg/dL

ndice de masa corporal >30 kg/m2 Relacin cintura cadera: >0.90 hombres >0.85 mujeres Trastornos de la homeostasis de la glucosa: Glicemia en ayunas alterada (GAA): 111 a 125 mg/dL Diabetes mellitus (ADA): > 126 mg /dL En la curva de tolerancia a la glucosa (ITG): 140199 mg/dL Diabetes mellitus (OMS): > 200mg/dL Resistencia a la insulina, definida por el modelo homeosttico para valorar resistencia a la insulina (HOMA)

Permetro de cintura >102 cm en hombres >88 cm en mujeres Glucosa srica en ayuno > a 100 mg/dL (5.6 mmol/L o diagnostico previo de diabetes mellitus tipo 2 Presencia de GAA o ITG (Se excluye diabetes) Glucosa plasmtica en ayuno > 110 mg/dL (excluyendo a los diabticos)

Tratamiento hipoglucemiante

Resistencia a la insulina: insulina percentil 75

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Aunque las definiciones de la OMS y el ATP III estn hechas para identificar a un mismo grupo de individuos, presentan diferencias importantes, y a pesar de que tienen caractersticas en comn, las pequeas diferencias presentes en cada una de ellas, conllevan a una alta discordancia en el diagnostico, lo cual ya ha sido demostrado en varios estudios como los realizados por Ford et al. Y Meigs et al. En Mxico uno de los ms recientes es el de Guerrero-Romero en Durango, en el cual se hace referencia al diagnostico de sndrome metablico con los criterios establecidos por la OMS, ATP III e IDF, y se observ que el porcentaje de diagnostico fue similar para los criterios de IDF y ATP III, y con menor incidencia con los criterios de la OMS, pero se encontr que con los criterios de la IDF hubo una diferencia total con ATP III de 7.6%. Adems de que con los criterios de la IDF se hace mayor diagnostico de obesidad en la poblacin debido a que se maneja un punto de corte menor en comparacin con la OMS y el ATP III. (44) (45) Adems de las diferencias en el diagnostico tambin se ha hecho hincapi en que la aplicacin de diferentes criterios diagnsticos tiene un impacto diferente en el riesgo y prevalencia de desarrollo futuro de enfermedad cardiovascular. (47) A pesar de las limitaciones de los criterios propuestos por cada uno de los grupos de estudio, lo fundamental es la aplicacin en la clnica y prctica diaria del mdico, si son realmente aplicables para el entorno de pacientes que se estn manejando, y lo principal, que opciones teraputicas se van a ofrecer a los pacientes de acuerdo con las alteraciones que presenten. A travs de estas revisiones de diferentes grupos y consensos para definir el sndrome metablico se espera que en el futuro exista la unificacin de criterios, enfatizando la importancia de la obesidad visceral, e intensificando los protocolos de estudio para el diagnostico de esta enfermedad, aunque tambin podemos considerar que la resistencia a la insulina es un estado fisiolgico, en el cual el individuo y en s su organismo estn iniciando una serie de cambios intrnsecos para mantener la homeostasis que desafortunadamente evolucionan a diversas alteraciones que llevan al desarrollo de anormalidades las cuales en conjunto forman diversos sndromes y como evento final, enfermedad cardiovascular y la muerte de estos pacientes. La principal importancia de que existan varios criterios diagnsticos es que se inicie un proceso de estudio a travs del cual se observe la asociacin de diversos factores anormales que antes no se consideraban interrelacionados, pero con las diferentes investigaciones realizadas a la fecha, se observa que tienen un mismo entorno fisiopatolgico y no solamente es la presencia de resistencia a la insulina, como se consideraba antes. Los conceptos actuales de sndrome metablico representan la confluencia de dos definiciones en estudio, una de ellas representa al sndrome metablico

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como una serie de complicaciones secundarias a la obesidad, y por otro lado se considera la resistencia a la insulina como el principal factor de riesgo desencadenante de todas las alteraciones presentes. A pesar de las limitaciones de los criterios diagnsticos propuestos por los diferentes grupos de estudio, para poder definir y diagnosticar al sndrome metablico, la pregunta ms importante es cul de ellos aplicar a determinado paciente, y si al aplicarlos realmente con todos se va a diagnosticar un caso de este padecimiento, en un momento dado lo ms importante ser iniciar el tratamiento en forma temprana, ya que independientemente de cualquier problema diagnostico se deber prevenir el desarrollo no solo de enfermedad cardiovascular sino de cada una de las diferentes enfermedades con las cuales se ha visto la asociacin de este sndrome, en particular la que nos aquejan en este libro, complicaciones concomitantes en la piel, es decir las dermatosis asociadas al sndrome metablico. Podemos observar que realmente ser muy difcil aun clasificar a los diferentes individuos de diferentes etnias con o sin sndrome metablico, y aun queda tambin mucho por investigar sobre la fisiopatologa de esta enfermedad, pero podemos mencionar que entre los principales puntos pendientes serian los siguientes. - Establecer un consenso de criterios de definicin de sndrome metablico en el cual participen todos y cada uno de los diferentes grupos de estudio para as poder ser incluyentes, a dems de identificar cules son los criterios ms importantes para poder definir el sndrome, as como establecer claramente las diferencias. - Valorar la inclusin de diabetes en los criterios diagnsticos de sndrome metablico o definir a la ubicacin de este grupo de pacientes. - Definir si la resistencia a la insulina es el factor principal de esta enfermedad - Determinar en qu momento se decide que el paciente tiene riesgo cardiovascular. - El tratamiento en conjunto es el que se debe aplicar o es el tratamiento para cada una de las alteraciones. Dadas las limitaciones que existen en este momento para dar respuesta a todos los puntos anteriores.

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1.4 FISIOPATOLOGIA DEL SNDROME METABLICO

Podemos Dentro de los factores del SM destacamos los metablicos (obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hiperglucemia) y los no metablicos (hipertensin arterial, inflamatorios, protrombticos) Obesidad La obesidad es un problema sanitario de primer orden y es el trastorno nutricional ms frecuente en los pases desarrollados durante la infancia y la adolescencia. An sin un acuerdo internacional, se acepta que un nio presenta obesidad cuando su ndice de masa corporal (IMC) sobrepasa en dos o ms desviaciones estndar (DE) el valor medio de este parmetro estimado en individuos de la misma poblacin, edad y sexo. Por el contrario, el concepto de sobrepeso hace referencia a aquellos individuos que presentan un exceso de tejido graso pese a lo cual su IMC no sobrepasa + 2 DE en idnticas condiciones a las anteriormente mencionadas. Para la edad peditrica, la International Obesity Task Force (IOTF) propone utilizar las grficas de Cole y cols. Para definir el sobrepeso y la obesidad, cuyos valores segn edad y sexo se corresponden con los IMC 25 y 30 del adulto. Los nios y adolescentes con sobrepeso se corresponden con un percentil 85 y la obesidad con el percentil 95. (56) En los pases occidentales, se ha sealado un rpido aumento de la prevalencia de obesidad en los ltimos aos, afectando por igual a ambos sexos, a todos los grupos de edad, a distintos grupos raciales y a familias con alto y bajo nivel econmico, tanto en el medio rural como en el urbano. A ello ha contribuido por un lado, los cambios en los estilos de vida y, por otro, una mayor disponibilidad de nutrientes. La prevalencia de la obesidad infantil en nuestro medio es difcil de precisar, en parte, debido a los distintos criterios empleados en los diferentes estudios efectuados. El estudio enKidd (utilizando las grficas de Hernndez y cols.), desarrollado de forma multicntrica en el ao 2000, arroja cifras de prevalencia de obesidad del 12% para las nias y del 15,6% en el caso de los nios, as como del 13% respecto al sobrepeso, si bien la distribucin de los pacientes incluidos no era uniforme, predominando la franja infantil. El estudio AVENA (Alimentacin y Valoracin del Estado Nutricional en Adolescentes), desarrollado en cinco ciudades en el perodo 2000-2002, demuestra una prevalencia de sobrepeso ms obesidad en adolescentes de 13 a 19 aos del 25,69 y 19,13% en varones y mujeres, respectivamente. La obesidad se asocia a frecuente comorbilidad en los nios y adolescentes, Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina La sensibilidad a la insulina disminuye de un 30 a un 40% cuando el sujeto presenta un incremento del 35 al 40% sobre el peso ideal. En presencia de resistencia a la insulina, la clula beta pancretica incrementar la secrecin de

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insulina, y para intentar compensar esta situacin se producir hiperinsulinismo. Si lo consigue se alcanzar la normoglucemia, pero con los aos este mecanismo compensador ir fallando y se producir la intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes tipo 2. La hiperglucemia traer como consecuencia la glucotoxicidad con incremento del potencial aterognico. Progresivamente, se irn sumando otros cuadros, como: la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial, entre otros, hasta el desarrollo del cuadro completo de SM. (50) Se denomina sndrome metablico (SM) al conjunto de alteraciones metablicas y cardiovasculares que estn relacionadas con la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal. Los criterios diagnsticos del SM son clnicos y su etiologa multifactorial, desempeando la gentica y el estilo de vida (actividad fsica, dieta, tabaco, entre otros) un papel fundamental. La resistencia a la insulina se define como la prdida de la respuesta fisiolgica de los tejidos perifricos a la accin de la insulina, produciendo alteraciones metablicas y hemodinmicas conocidas como sndrome metablico, que predisponen al desarrollo de aterosclerosis y por tanto de enfermedad cardiovascular, la principal causa de mortalidad en los pases desarrollados. Los nios nacidos pequeos para la edad gestacional, en particular si se ha seguido de un rpido incremento del peso en los primeros meses de vida, muestran un mayor riesgo de resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial y aterosclerosis en la vida adulta. (43)

La hipertensin arterial sistmica (HTA) es uno de los problemas de salud ms importantes en los pases industrializados por su alta prevalencia (alrededor del 25% de la poblacin) y su protagonismo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte en el mundo occidental. (46) La presin arterial (PA) es un parmetro biolgico con marcada variabilidad, de ah la dificultad en establecer los lmites normales. De cualquier forma, el riesgo cardiovascular aumenta progresivamente desde la cifra ms baja. La definicin de la HTA es arbitraria y se la considera a partir de la cifra en que el riesgo cardiovascular se dobla y/o disminuye con el tratamiento mdico. Aunque multitud de causas pueden producir HTA, la etiologa es desconocida (HTA primaria o esencial) en ms del 90% de los casos (Tabla 1). Por otra parte, la HTA secundaria y primaria, pueden compartir mecanismos fisiopatolgicos, de forma que no es raro la persistencia de HTA una vez eliminada la causa. La HTA mantenida se asocia con elevada morbi-mortalidad por lesin de los rganos "diana": arterias, corazn, cerebro y rin. Conviene recordar brevemente la regulacin de la PA para introducirnos, si bien panormicamente, en los mecanismos fisiopatolgicos de la HTA primaria.

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Cuadro 1.4.1. Clasificacin y causas de HTA sistmica.

CLASIFICACIN Y ETIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
SISTLICA Y DIASTLICA: 1. Esencial 2. Secundaria: A. Renal: Pielonefritis crnica Glomerulonefritis aguda crnica Poliquistosis renal Hidronefrosis Enfermedad vasculorenal: estenosis a. renal, infarto renal, vasculitis, otras. Nefropata diabtica Tumores productores de renina Retencin primaria de sodio (S. de Liddle, S. de Gordon) B. Endocrina: Acromegalia Hipo/hipertiroidismo Hiperparatiroidismo (hipercalcemia) Corticoadrenal: - S. de Cushing - Hiperaldosteronismo primario. - Hiperplasia adrenal congnita (defecto de 17-alfa y 17-betahidroxilasa) Feocromocitoma Hormonas exgenas: estrgenos, glucocorticoides, mineralocorticoides, simpaticomimticos. Sndrome carcinoide C. Alteraciones neurolgicas: Aumento de presin intracraneal (tumores, encefalitis, acidosis respiratoria) Apnea del sueo Seccin medular Disautonoma familiar Polineuritis (porfiria aguda, intox. por plomo). Sndrome Guillain -Barr Psicgena (hiperventilacin.) D. Coartacin de aorta. E. Estrs agudo, incluyendo ciruga. F. Toxemia del embarazo G. Otras: Poliarteritis nodosa, aumento de volumen intravascular, medicaciones (p.e. ciclosporina) hipercalcemia, alcohol y drogas. SISTLICA: A. Aumento del gasto cardiaco: Insuficiencia artica Fstula A-V, ductus arterioso persistente Tirotoxicosis E. de Paget Beriberi Circulacin hipercintica B. Rigidez artica

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REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA La presin arterial sistmica media (PAm) est determinada por el gasto cardiaco (GC) y las resistencias vasculares perifricas (RP) y responde bsicamente a la ecuacin: PAm= GCxRP. Adems del GC y RP, otros dos factores directos son la impedancia (resistencia vascular al flujo) y el volumen arterial diastlico. El GC depende del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca (FC). A su vez, el volumen sistlico vara segn la contractilidad cardiaca y el retorno venoso. Por su parte, las RP estn reguladas por factores nerviosos, humorales y locales. Sobre estos determinantes directos intervienen los denominados indirectos como: actividad nerviosa central y perifrica autonmica, la reserva corporal de sodio y lquido extracelular, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y hormonas locales como las prostaglandinas, kininas, factor natriurtico atrial (ANP) y otros pptidos. Ahora se sabe que el endotelio tiene una importante participacin en la regulacin de vasoconstriccin (VC) y vasodilatacin (VD) arterial. Muchos de estos factores estn interrelacionados en circuitos de autoregulacin consiguiendo mantener la PA en unos lmites estrechos. El sistema nervioso autnomo, especialmente el sistema simptico, juega un papel importante en el control circulatorio por mecanismo reflejo o actuando sobre el tono vascular. Como reflejo, responde a baroreceptores articos y carotdeos con la liberacin de noradrenalina (NA) en las terminaciones nerviosas produciendo VC y aumento de la FC. Participa en el ajuste rpido de la PA. Si disminuye el retorno venoso ( y en consecuencia el GC, p.e. en la maniobra de Valsalva) o baja la PA (cambio postural), se activa el reflejo simptico produciendo aumento de FC y VC recuperando la PA. Si el estmulo disminuye, cesa la activacin simptica volviendo a la situacin basal. En situaciones normales, el reflejo neural sirve para aumentar la PA cuando baja y reducirla cuando sube. No se conoce el mecanismo, pero hay evidencia de que los baroreceptores no responden adecuadamente en algunos casos de HTA. Los mecanismos que regulan la PA a largo plazo estn relacionados con la regulacin de sodio y lquido extracelular. El lquido extracelular est compartimentado en lquido intersticial y volumen plasmtico, separados por el endotelio a travs del cual se intercambian nutrientes, gases, electrolitos y agua. El lquido extracelular, particularmente el componente plasmtico, juega un importante papel hemodinmico. El lado venoso de la circulacin contiene la mayor parte del volumen sanguneo y la capacidad de los reservorios venosos determina el GC. El balance de sodio est determinado tanto por la ingesta como por la capacidad de excrecin renal. Con balance de sodio negativo, el volumen plasmtico y el lquido extracelular caen y a la inversa. (22) (23) El rin juega un papel importante en la regulacin de la PA y del balance hidroelectroltico. Reacciona a los cambios de PA con aumento de la resistencias vasculares renales, excrecin de sodio (fenmeno presinnatriuresis) y liberacin de renina (sistema renina-angiotensina-aldosterona).

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El SRAA participa en la regulacin del balance hidroelectroltico, volumen plasmtico y RP y se encuentra en la patognesis de la HTA, sin embargo no parece tener un papel importante en el control de PA en condiciones normales. La renina, sintetizada como proenzima en el aparato yuxtaglomerular (JG) del rin, interacciona en la circulacin perifrica con el angiotensingeno (A), producido en el hgado, para formar la angiotensina I (AI). La AI es transformada en Angiotensina II (AII) por la accin de la enzima conversora de AI (ECA) producida por el endotelio, fundamentalmente en el lecho pulmonar. La formacin de AII estara regulada por la renina, A y ECA. Por contra, la AII inhibira la renina (retrorregulacin). Los receptores de AII tipo 1 (AT1) y tipo 2 (AT2) modularan el efecto neto del sistema renina-angiotensina (SRA). En cuanto a la renina, las clulas del aparato JG responden aumentando o disminuyendo su liberacin segn el tono de la arteriola afererente, la activacin de terminaciones nerviosas propias o por catecolaminas circulantes o segn fluctuaciones de iones como el sodio, cloro y calcio. La estimulacin adrenrgica es el principal responsable de la secrecin de renina. La parathormona y glucagn estimulan la liberacin de renina, la AII, ANP y la somatostatina, la inhiben. El SRAA se activa en condiciones en que se reduce el lquido extracelular como descenso de sodio, disminucin de volemia, aumento de actividad simptica y disminucin de la PA. La AII interviene en la PA actuando en diferentes rganos (Fig. 1). Es un potente vasoconstrictor y el principal controlador de la sntesis y liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal. A nivel renal acta sobre las arteriolas y directamente en el tbulo produciendo reabsorcin de sodio y en el aparato JG inhibiendo la renina. Estimula la liberacin de catecolaminas en la mdula suprarrenal y en las terminaciones simpticas. En el sistema nervioso central aumenta la secrecin de vasopresina y otras hormonas hipofisarias, la actividad simptica, la sed y el apetito(5,6). La siguiente figura muestra los mecanismos de accin de la Angiotensina II en los factores que intervienen en la presin arterial. Figura 1.4.1

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Actualmente sabemos que el SRA tiene un componente sistmico (circulante) y otro tisular (local). Esto significa que los diferentes componentes del SRA pueden sintetizarse a nivel local, interaccionando con el sistmico. La AII tisular se produce por la existencia y accin de uno o ms componentes del SRA en diferentes rganos. Las mltiples acciones de la AII conducen a minimizar las prdidas de sodio y agua a nivel renal y mantener la PA. A largo plazo, la AII ejerce efecto proliferativo y lesivo vascular a travs de su interaccin con factores de crecimiento como el factor de crecimiento fibroblstico-bFGF y factor de crecimiento derivado de las plaquetas-PDGF. En la siguiente figura se representa el sistema renina-angiotensina sistmico y tisular. (A: angiotensingeno, AII: Angiotensina II, ECA: Enzima convertidora de la angiotensina). Figura 1.4.2

Por otra parte, se han descrito diversos enzimas no-renina capaces de generar AI y/o AII desde A, enzimas activas frente a AI diferentes a ECA (como la atepsina y cimasa), pptidos activos diferentes a AII, as como mltiples subtipos de receptores de AII(8,9). La aldosterona es el principal esteroide sal-activo. Su sntesis en la zona glomerular de la corteza suprarrenal esta controlada fundamentalmente por la AII. Afecta a la homeostasis electroltica por aumento de la reabsorcin de sodio y excrecin de potasio (K) en el tbulo distal. Debido a su relacin con la AII, los niveles de aldosterona estn ntimamente relacionados con el SRA. Por esto hay relacin positiva entre la actividad plasmtica de renina (o niveles de AII) y niveles de aldosterona por una parte y negativa entre la excrecin urinaria de sodio y aldosterona, por otra. La aldosterona es el principal esteroide en la regulacin del K.

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Estos determinantes indirectos afectan al GC, RP, volumen sanguneo circulante, y probablemente, en la impedancia Ao, y estn interrelacionados. Por ejemplo, la actividad del sistema nervioso influye en la liberacin de renina, la AII resultante controla la liberacin de aldosterona la cual afecta al balance de agua y electrolitos. La AII tiene un efecto independiente en la excrecin renal de agua y sales. Las interrelaciones e interdependencias son las caractersticas de este sistema que controla la PA. FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL A pesar de los esfuerzos de investigacin en este campo, en la mayora de HTA (ms del 90%)1 no se encuentra una causa concreta. La alteracin de uno (o ms) de los mltiples factores que influyen en el GC o las RP es suficiente para iniciar el aumento de la PA que se perpetuar despus como HTA mantenida. En la figura 31 se esquematizan diversos mecanismos que pueden participar en este proceso y a los que me referir a continuacin. Patrn hemodinmico El desarrollo de la enfermedad es lento y gradual. Para cuando se detecta la elevacin de PA, la alteracin inicial ha sido "normalizada" merced a mltiples interacciones compensadoras, de forma que no puede reconocerse. En cuanto a los determinantes mayores de la PA, GC y RP, es muy difcil identificar cul est alterado en las fases tempranas de la HTA en humanos. Durante muchos aos se consider que el principal factor en la HTA era el aumento de las RP. Posteriormente, diversos estudios en HTA lbil, de "bata blanca", inicial jvenes, comunicaron GC elevado con RP basales normales en reposo que aumentaban con el ejercicio manteniendo un GC inferior al normal. Ms recientemente parece confirmarse que la reactividad vascular es el trastorno ms precoz y estara en relacin con aumento de actividad simptica. Si bien, simultneamente al aumento de RP, habra ligero aumento del GC por disminucin de la capacitancia venosa debido a venoconstriccin. En la fase de HTA establecida, el patrn hemodinmico se caracteriza por GC normal o disminuido y RP altas. El mecanismo exacto de la excesiva VC en la HTA primaria o en otros tipos, no es bien conocido. El aumento de las RP se relaciona, generalmente, con aumento de sustancias vasoactivas que actuaran sobre el msculo liso y/o con cambios estructurales en la pared vascular con el resultado final de reduccin del calibre vascular. Por otra parte la rigidez de las arterias est implicada en la HTA, sobre todo en la sistlica del anciano. Factores genticos y ambientales La incidencia familiar de HTA se ha atribuido a factores genticos compartidos con factores ambientales o estilo de vida. Estudios realizados en gemelos, adoptados e hipertensos con asociacin familiar, confirman que los genes tienen una parte importante en el desarrollo de HTA, pero slo en un porcentaje

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muy pequeo se ha definido una causa gentica concreta. Se calcula que el 60-70% de la HTA esencial con agrupacin familiar puede deberse a factores genticos, siendo el 30-40% restante resultado de influencias ambientales. El rasgo de la PA no sigue las reglas mendelianas clsicas de herencia atribuibles a un solo locus de gen. La HTA es un modelo de herencia compleja. Schork explica muy bien este concepto y la dificultad para identificar los mecanismos genticos involucrados, que incluiran: herencia polignica, heterogenicidad gentica, interaccin entre genes, interaccin genes-factores ambientales y expresin de los genes tiempo-dependiente. Potenciales alteraciones genticas sugeridas en estudios experimentales incluyen los que afectan a varios componentes del SRA (A, ECA) o la regulacin de su expresin en determinados tejidos, as como en la sntesis del ANP o NO sintetasa. Esta alteracin gentica estara implicada en la hipertrofia cardiaca y vascular que presentan estos pacientes. El polimorfismo explicara los diferentes comportamientos individuales. El factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. Se ha encontrado asociacin entre el bajo peso al nacer por desnutricin y la HTA posterior. La reduccin permanente de nefronas (con progresivo dao renal y disminucin de excrecin de sodio) o la alteracin en la sntesis de elastina en las paredes de la arteria aorta y grandes arterias en la etapa fetal, favoreceran la HTA en la edad adulta. En estudios experimentales y humanos (poblacionales) se ha detectado la influencia de factores ambientales en el desarrollo de HTA, sobre todo en individuos predispuestos genticamente. Sera el caso de HTA relacionada con cambio en hbitos alimenticios (aumento de sal, obesidad) y, menos aceptado, con estrs por factores sociales y psicolgicos adversos (por activacin del sistema nervioso central). Retencin excesiva de sodio Hay indicios de que el sodio participa en el desarrollo de la HTA. En diversas poblaciones, el aumento de la PA con la edad se relaciona directamente con la ingesta de sal, grupos con bajo consumo de sal tienen baja prevalencia de HTA, que aparece con el aumento de ingesta, animales predispuestos genticamente desarrollan HTA y algunas personas manifiestan aumento de RP e HTA con sobrecarga de sodio. El sodio intracelular facilita la entrada de calcio con el consiguiente aumento de contractilidad en el msculo liso y aumento de RP. Se ha detectado aumento de sodio en tejido vascular en muchos hipertensos. Por otra parte, la restriccin de sal reduce la PA en muchas personas y la accin antihipertensiva de los diurticos requiere natriuresis. La retencin de sodio podra estar en relacin con: disminucin de filtracin por reduccin, numrica o funcional, de nefronas (congnita o adquirida), inadecuada respuesta natriurtica a la elevacin de PA (secundaria a secrecin de renina por nefronas isqumicas por VC o estenosis de arteriola aferente), inhibicin de la bomba de sodio (aumento de sodio intracelular por trastorno de

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transporte celular), y, por ltimo, inadecuada respuesta a ANP. Variaciones en la sensibilidad al sodio explicara la HTA y la diferente respuesta al exceso de sodio en algunos casos. Sistema nervioso simptico Los hipertensos jvenes tienden a tener niveles altos de catecolaminas circulantes, aumento de actividad simptica, mayor FC y aumento de reactividad vascular a NA. Estos factores podran aumentar la PA por s solos o junto a liberacin de renina por las catecolaminas. La elevacin transitoria de la adrenalina con estrs, puede provocar mayor respuesta tensional por la liberacin de NA desde las neuronas simpticas. En la apnea de sueo, la HTA parece relacionarse con aumento de actividad simptica por hipoxia durante las fases de apnea. En el tabaquismo habra aumento de liberacin de NA presinptica inducida por la nicotina. Tambin en la HTA asociada a la ingesta de alcohol hay aumento de actividad simptica, adems de aumento del GC y alteracin de membrana celular. Sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA) El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HTA y en el dao orgnico secundario. La inhibicin o bloqueo farmacolgico de sus componentes reduce la PA y disminuye el dao tisular. La renina es importante en este proceso porque inicia la cascada que acaba en la formacin de AII. La AII participa en la gnesis y mantenimiento de la HTA por mltiples mecanismos que se esquematizan en la figura 1. El aumento de la AII es el mecanismo en la HTA renovascular e HTA renina dependiente en la insuficiencia renal terminal, pero su importancia no ha sido determinada en otras HTA, excepto que no juega papel en el hiperaldosteronismo primario. En la HTA se induce expresin gnica de la ECA y otros componentes del SRA tisular produciendo aumento local de AII (Fig. 3). Por ejemplo, la ECA se expresa ampliamente en el endotelio de todos los vasos sanguneos, lo que permite la conversin de AI en AII en el lecho vascular independientemente del SRA sistmico. El SRA tisular ejerce funcin autocrina (en las propias clulas que la producen) y paracrina (en las clulas vecinas). La sntesis local de AII est implicada en la hipertrofia e hiperplasia vascular y cardiaca(6,26), por estimulacin de factores de crecimiento (bFGF, PDGF), lo que determina el mantenimiento de la HTA y la enfermedad vascular y miocrdica secundarias (es la responsable de la hipertrofia cardiaca como respuesta a la sobrecarga de presin). En la siguiente figura se muestran los factores fisiopatolgicos de la HTA (GC: gasto cardiaco, R-A: renina-angiotensina, RP: resistencias perifricas).

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Figura 1.4.3 El conocimiento de las dos vas de SRA ha sido definitivo para explicar la existencia de HTA con renina normal o baja y para la orientar investigacin teraputica, ltimamente dirigida a la accin sobre los receptores de AII, punto comn ltimo de ambos sistemas. La importancia de la aldosterona en la HTA es obvia en el aldosteronismo primario. En esa condicin, el aumento de la hormona se asocia con aumento del volumen extracelular, volumen plasmtico y sodio total. La aldosterona en s misma no es presora pero causa un balance de sodio positivo e HTA saldependiente. En la HTA vasculorenal severa hay hiperaldosteronismo causado por hiperreninemia y es el responsable de la hipokalemia frecuentemente asociada. En la HTA primaria, la produccin de aldosterona es exagerada en respuesta a la AII, sin embargo, no parece que esta alteracin tenga relevancia en ese tipo de HTA. Hipertrofia vascular Las alteraciones hemodinmicas en la HTA inician un proceso de adaptacin en los vasos de resistencia que se caracteriza por hipertrofia o hiperplasia de la capa muscular, aumento de la matriz extracelular, reduccin de la compliance y aumento de resistencia. Estos cambios magnifican la VC y perpetan la HTA(24). Diversos mediadores hormonales que participan en el inicio de HTA, como insulina, catecolaminas, o AII, podran producir simultneamente VC e hipertrofia. El mantenimiento de la HTA implica hipertrofia. En muchas formas de HTA secundaria, probablemente participen dos mecanismos: una causa concreta iniciara la HTA y, en un segundo proceso se mantendra, una vez resuelta la causa, por hipertrofia vascular secundaria a aqulla. Tambin en la HTA esencial podra diferenciarse dos fases, la inicial en la infancia con facilitacin de hipertrofia vascular y el perpetuamiento en la edad adulta. No se ha detectado aumento excesivo de ninguna de las hormonas presoras conocidas, sin embargo, pequeas elevaciones de alguna de ellas podran iniciar el proceso, mantenido ms tarde. De cualquiera de las formas, la hipertrofia vascular perpeta la HTA y determina las complicaciones cardiovasculares de la HTA. (7) (8)

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Disfuncin endotelial En los ltimos aos se ha conocido la decisiva participacin del endotelio en la funcin del sistema cardiovascular. Las clulas endoteliales son capaces de responder a diferentes estmulos (hemodinmicos y humorales), sintetizando o activando sustancias vasoactivas y factores de crecimiento celular. De esta forma, el endotelio regula el tono vascular, interviene en el remodelado vascular, en la hemostasia local (adhesin y agregacin plaquetaria y fibrinolisis) y participa en la inflamacin por mediadores pro y antiinflamatorios. En cuanto al control del tono vascular, las clulas endoteliales liberan o responden a diversas sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Entre las vasodilatadoras se encuentran el xido ntrico (NO, un factor relajante del endotelio), y la prostaciclina. Las vasoconstrictoras incluyen factores derivados de la ciclooxigenasa (tromboxano A y prostaglandina H2), endotelina y AII (local o circulante). Fisiolgicamente, el NO es el principal regulador del tono vascular, su sntesis precisa de la NO-sintetasa endotelial y acta en las clulas musculares lisas vecinas produciendo relajacin. En el rin produce natriuresis por VD renal y disminucin de reabsorcin de sodio en el tbulo. Adems, inhibe la agregacin y adhesin plaquetar, entre otras acciones. Su inhibicin produce aumento rpido y sostenido de las RP, de la PAm y reduce el flujo regional. Por contra, la endotelina, potente vasoconstrictor, no parece tener papel importante en la regulacin del tono vascular en condiciones fisiolgicas pero podra participar en la HTA en situaciones patolgicas. La interaccin entre estos factores vasodilatadores y vasoconstrictores constituye el mecanismo de control local del tono vascular y de su equilibrio resulta el mantenimiento de la PA en condiciones normales. El endotelio sintetiza o libera sustancias que actan en el crecimiento celular (msculo liso y fibroblastos) dando lugar al aumento del grosor y/o de la luz vascular (remodelamiento) y de la reactividad vascular con el consiguiente aumento de las RP. Varias sustancias vasoactivas intervienen tambin en este proceso: la mayora de las vasodilatadoras lo inhiben y las vasconstrictoras lo estimulan. Por ltimo, algunas de ellas tienen acciones contrarias en diferentes situaciones experimentales (p.e. la AII estimula o inhibe en crecimiento celular). En condiciones fisiolgicas, el endotelio ejerce funciones inhibitorias: atena la contraccin, retrasa el crecimiento de msculo liso vascular y previene la agregacin plaquetaria. La disfuncin endotelial est documentada en la HTA, aunque no de forma general. Se ha detectado disminucin de la liberacin y de la produccin de NO(31,32) en hipertensos y la disfuncin endotelial intervendra en el remodelado vascular. Sin embargo, la disfuncin endotelial parece ser ms consecuencia que causa de la HTA; aparece en HTA establecida y no en la inicial, y es reversible con tratamiento. Si bien, se ha descrito disfuncin endotelial en normotensos familiares de hipertensos (sugiriendo que la

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alteracin de la dilatacin dependiente del endotelio puede preceder a la HTA) y disminucin de NO-sintetasa con la edad en ratas hipertensas. Independientemente de si es un trastorno primario o secundario, la disfuncin endotelial participa en el mantenimiento y progresin de la HTA (tanto en la esencial como en la secundaria) y en sus complicaciones vasculares y es el nexo de unin con la arterosclerosis. Resistencia a insulina / hiperinsulinemia Desde hace aos se conoce la asociacin entre HTA e hiperinsulinemia sobre todo junto con obesidad, pero tambin en no obesos. Los obesos son hiperinsulinmicos por presentar resistencia a insulina. La insulina tiene un efecto presor relacionado con aumento de actividad simptica, hipertrofia vascular y aumento de reabsorcin de sodio que es contrarrestado por efecto vasodilatador mediado por la sntesis de NO. En la resistencia a la insulina fallara esta respuesta vasodilatadora y podra ser causa de HTA o potenciarla. Se ha encontrado aumento de reactividad vascular en obesas con resistencia a la insulina, sugirindose como posible marcador de futura HTA. Por otra parte, en la HTA hay disminucin del aclaramiento de insulina. Este sndrome tiene relevancia pronstica al estar asociado, adems, con diabetes e hiperlipidemia, que junto a la HTA son los principales factores de riesgo coronario. (1) Otros mecanismos Adems de las comentadas, otras hormonas podran participar en la fisiopatologa de la HTA, si bien su papel no est bien definido. El pptido natriurtico atrial (ANP) se libera en la clulas cardiacas como respuesta a la distensin auricular por aumento de volumen intravascular. Produce VD, por accin directa, y natriuresis, inhibe la liberacin de renina, la secrecin de aldosterona, la liberacin de endotelina y la proliferacin celular(35,39). De forma que participa en la regulacin de la PA disminuyendo el GC y las RP. Se ha detectado su aumento en la HTA como respuesta a hormonas vasoactivas. La bradiquinina, resultado del sistema kalicrena-kinina, acta activando la sntesis de prostaciclina y estimulando la liberacin de NO, por este ltimo mecanismo reduce la respuesta vasoconstrictora a NA y AII. La misma ECA que convierte la AI en AII, degrada la bradiquinina, de forma que sus inhibidores producen VD por disminucin de la degradacin de bradiquinina. La eliminacin de kalicrena est reducida tanto en la HTA primaria como secundaria. La adrenomedulina es una hormona secretada por la mdula suprarrenal recientemente descrita. Reduce la PA por VD y excrecin de sodio y agua. Se ha encontrado en el feocromocitoma, por lo que se le ha atribuido la VD que acompaa a este tumor. El efecto vasodilatador debe estar relacionado con el NO. Es posible que participe en la PA de algunos pacientes.

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Por ltimo, la disminucin de estrgenos participara en la HTA de la mujer postmenopasica. La deprivacin estrognica se acompaa de disfuncin endotelial, aumento de actividad nerviosa simptica, hiperinsulinismo y aumento de calcio intracelular. Todos estos factores estn implicados en la fisiopatologa de la HTA. CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL La HTA se asocia con alta morbilidad y mortalidad relacionadas con la afectacin de los rganos diana: arterias, corazn, cerebro y rin. En las arterias, se produce disfuncin endotelial, proliferacin de msculo liso e intersticio. Estas alteraciones precipitan la aterosclerosis, ms evidente si se asocian otros factores como diabetes hiperlipidemia. La afectacin arterial puede ser generalizada con distintas manifestaciones y repercusin segn la localizacin. A nivel artico puede dar lugar a aneurismas y diseccin. La afectacin cardiaca en la HTA es secundaria a hipertrofia ventricular y anomalas del flujo coronario (aterosclerosis coronaria y enfermedad de pequeo vaso). La hipertrofia se asocia con alto riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular. Se desencadena por la sobrecarga de presin y su mantenimiento acaba produciendo insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica y/o diastlica, isquemia por la combinacin de aumento de consumo de O2 y enfermedad coronaria, arritmias y muerte sbita. La mayor parte de las muertes en HTA son por insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio. La disfuncin diastlica cardiaca est relacionada con rigidez por la hipertrofia pero tambin por fibrosis y alteracin de la cintica del calcio. A nivel neurolgico, la HTA produce retinopata y cambios en el sistema nervioso central (SNC). El examen de la retina permite evaluar la afectacin vascular de la HTA. Las alteraciones ms importantes en el SNC son hemorragia, infarto y encefalopata. La hemorragia cerebral se relaciona con la elevada PA y la formacin de microaneurismas. El infarto cerebral es secundario a aterosclerosis. No se conoce la patognesis de la encefalopata; en algunos casos puede ser debida a infartos o hemorragias. Por ltimo, la complicacin renal ms importante en la HTA es la insuficiencia renal. El aumento de la resistencia a nivel arteriolar produce aumento de la presin de filtracin y proteinuria, dando lugar a glomeruloesclerosis y, finalmente fallo renal.

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1.4.5 Fisiopatologa de la dislipidemia en el sndrome metablico

El sndrome metablico est caracterizado por la coexistencia de hiperinsulinismo, obesidad, dislipidemia, hipertensin, incluyendo tambin estados proinflamatorios, microalbuminuria e hipercoagulacin. La patognesis del sndrome tiene numerosos orgenes como: obesidad, sedentarismo, dieta no balanceada, y an no se conoce claramente la relacin del sndrome con factores genticos. Este sndrome fue introducido por Reaven en 1988, quien lo nombr "sndrome x", actualmente se le conoce tambin como cuarteto de la muerte o sndrome DROP (D = dislipidemia, R= resistencia a la insulina, O = obesidad, P= presin arterial elevada). A continuacin se describirn cada una de las patologas del sndrome metablico, para comprender cmo se interrelacionan: Dislipidemia: Es la suma de un flujo incrementado de cidos grasos, valores elevados de triacilglicridos, HDL disminuido, colesterol elevado, LDL densa, valores elevados de apoliprotenas B. La dislipidemia aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, relacionndose la disminucin de HDL con patologas coronarias y el aumento de triglicridos con infartos al miocardio. La dislipidemia puede ser causada por la combinacin de la sobreproduccin de VLDL, decrecimiento en el catabolismo de partculas ApoB y catabolismo incrementado de HDL Apo AI, todas estas anormalidades son consecuencia de un efecto metablico global de la resistencia de insulina. (4) Incremento de los cidos grasos: El defecto primario radica en la inhabilidad de incorporar los cidos grasos libres a los triacilgliceroles por el tejido adiposo (inadecuada reesterificacin), de lo que resulta la retencin de cidos grasos en el tejido adiposo. La resistencia a la insulina tambin causa retencin de cidos grasos en el adipocito, lo que trae como consecuencia el incremento del flujo de cidos grasos en el hgado. Estudios recientes demostraron que en el adipocito es un rgano endocrino que produce protenas (adipocitoquinas) que pueden ser posibles inductoras de la obesidad. En el tejido adiposo tambin se encuentran protenas de transferencia de steres de colesterol, que son determinantes en la composicin de las lipoprotenas por su capacidad de mediar la transferencia de los steres de colesterol de las lipoprotenas a los triacilgliceroles. En personas obesas, la actividad de dicha protena est incrementada. Incremento en los triacilglicridos: Existe una estimulacin de la sntesis heptica de triacilgliceroles, gracias a la resistencia a la insulina cuando existe un flujo alto de cidos grasos libres que van al hgado. Todo esto promueve un ensamblaje y secrecin de triacilgliceroles con VLDL y a su vez hay produccin de apo B en el hgado. La obesidad visceral y la grasa intraabdominal se observan con el desarrollo de la resistencia a la insulina. El incremento en la resistencia a la insulina es precursor de:

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- El incremento de la sensibilidad de los adipocitos viscerales a los efectos metablicos de hormonas lipolticas, glucocorticoides y catecolaminas, esta actividad produce un incremento de cidos grasos libres en el sistema portal, que sirve de sustrato heptico como empaquetador de triacilglicridos solos y en VLDL. - El aumento en la produccin de Apo-B, componente de las LDL, causando un incremento en la sntesis y secrecin de triacilgliceroles contenidos en las partculas de VLDL. Es probable que las causas de elevacin de los valores de triacilglicridos en el sndrome metablico sea multifactorial y no simplemente un incremento del flujo de cidos grasos al hgado. LDL: En el estado de resistencia a la insulina, los niveles de LDL estn normales o medianamente elevados, pero a veces las partculas de LDL presentan anormalidades en su composicin que pueden causar, entre otras cosas, hipertrigliceridemia. Los triacilgliceroles ricos en LDL son buenos sustratos para la lipasa heptica que genera LDL, asociada con el incremento de riesgo cardiovascular. Varios estudios han demostrado que la LDL tiene propiedades aterognicas como: -Receptores LDL reducidos. -Incremento de su retencin en las paredes de las arterias. -Incremento en la susceptibilidad a oxidacin. -Las LDL presentan hiperapolilipotenas B, y segn el estudio de enfermedades arteriales coronarias del Johns Hopkins Hospital - altos niveles de apo B predisponen al padecimiento de enfermedades coronarias por encima de lo que produce el colesterol LDL. Otros mecanismos influyen en la disminucin de los niveles de HDL, como es que el cambio del flujo de lpidos dentro del hgado atribuidos a la resistencia de la insulina pueden reducir la produccin heptica de apo A. Alternativamente la resistencia a la insulina puede causar la desestabilizacin de la unin obligatoria del ATP A1 protena transportadora, que media la transferencia de fosfolpidos celulares y colesterol a la Apo A para la formacin de HDL maduros y funcionales. El HDL colesterol en plasma tiene efectos antioxidantes, antiinflamatorios, y cumple papel importante en el transporte inverso de colesterol. Lipidemia postprandial: Bajo condiciones de resistencia a la insulina, los efectos antilipolticos de la insulina en tejido adiposo son bajos, esto explica la elevacin de los cidos grasos libres en situacin postprandial . Hay un incremento de cidos grasos en el plasma que trae como resultado la circulacin de cidos grasos libres por 8 horas en el plasma. Adicionalmente, tiene 2 efectos sobre el metabolismo de los remanentes de quilomicrn que son: - Baja la regulacin de la expresin de los receptores de LDL - Incrementa la sntesis de colesterol heptico y secrecin de VLDL. Estos efectos incrementan la competencia entre receptores de los remanentes de quilomicrn y VLDL. Otra explicacin de los cambios postprandiales de TAG

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podra estar relacionada con la homeostasis del colesterol, ya que el incremento de la absorcin intestinal de colesterol reduce la sntesis de colesterol heptica disminuyendo la secrecin de VLDL, sobrerregulando a los receptores de LDL; esta sobrerregulacin incrementa la remocin de los remanentes de quilomicrones de VLDL. En situacin postpandrial en sujetos con sndrome metablico, la sntesis aumentada de colesterol en el hgado y el descenso de la absorcin de colesterol en el hgado, resulta en la no disminucin del catabolismo de los triacilgliceroles remanentes, lo que incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares. MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS: Existen tratamientos de carcter farmacolgico y no farmacolgico que pueden restaurar en cierto grado la sensibilidad a la insulina en pacientes con METS y, por consiguiente, mejorar las anormalidades con respecto al metabolismo de los lpidos. Inicialmente, la programacin de una buena dieta con el objetivo de reducir peso, incremento de la actividad fsica, y si hay consumo de alcohol, que sea en cantidades moderadas, son las primeras medidas que se deben adoptar para reducir efectivamente los TAG y LDL en el plasma e incrementar las HDL en personas con este tipo de patologas. En personas obesas, la prdida de peso reduce la secrecin de VLDL, apo-B y regula el catabolismo de las LDLapoB, probablemente porque al reducir la cantidad de grasa visceral se logra un incremento de sensibilidad a la insulina y as una disminucin de la lipognesis heptica. Otras terapias incluiran la inhibicin de la sntesis y absorcin intestinal del colesterol mediante el uso de inhibidores y bloqueadores especficos (estatinas y ezetimibe) de ambas vas, para reducir los niveles de las LDL circulantes, y la utilizacin de altas dosis de Omega- 3 con el objetivo de reducir los niveles de TAG en la circulacin en general. Algunos de los frmacos utilizados con ms frecuencia en el tratamiento de estas anomalas son: niacin, fibratos y las estatinas. El primero de ellos disminuye el colesterol y TAG en el plasma, reduciendo por consiguiente las VLDL y LDL, y aumenta el nivel de HDL. Acta inhibiendo la liplisis en el tejido adiposo, lo que conduce a una reduccin del sustrato para la sntesis de VLDL en el hgado. Asimismo, este frmaco incrementa los niveles de las HDL. No obstante su mecanismo de accin an no ha sido bien definido. La familia de drogas denominada comnmente "fibratos", disminuye los niveles de colesterol y TAG y aumenta los niveles de HDL. Su actividad reductora de TAG se fundamenta en su accin inhibitoria de la sntesis de cidos grasos y en el incremento del catabolismo de TAG ricos en lipoprotenas. Este incremento del catabolismo de las VLDL, resulta de la regulacin de la expresin de la lipoprotena lipasa con el consiguiente aumento de su actividad a causa de la reduccin en el suero de las apo C-III. Por su parte, el incremento de los niveles de HDL parece estar relacionado con un aumento en la expresin de Apo-AI y Apo A-II. El mecanismo de regulacin est dado por la unin y activacin de un receptor nuclear especfico (receptores alfa activados

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por proliferadores de peroxisomas), el cual se encuentra primordialmente en tejidos con una gran actividad beta-oxidativa como el hgado y el rin. Otros hallazgos han demostrado que su accin moduladora sobre el metabolismo de las HDL puede ocurrir por un incremento en la expresin de los receptores Scavenger clase B tipo I en los tejidos perifricos. Las estatinas constituyen una familia de drogas cuya accin principal es la inhibicin de la accin enzimtica HMG-CoA reductasa (la principal enzima reguladora de la sntesis de colesterol en hgado y otros tejidos). Este compendio de frmacos est constituido por 6 elementos que trabajan a diferentes ritmos y en diferentes dosis, pero en trminos generales favorecen el descenso de los niveles de LDL y TAG en sangre y el aumento (aunque mnimo) de los niveles de HDL. Otra ventaja es que la utilizacin de este tipo de medicamentos ayuda a disminuir los niveles de fibringeno y viscosidad, descenso en la captacin de LDL por las clulas musculares lisas, incremento de la tolerancia inmune despus de un transplante, supresin del factor de liberacin tisular, aumento del colesterol libre y disminucin del volumen de steres de colesterol en el interior de los macrfagos y activacin de la sintasa de xido ntrico endotelial. La ruta principal de expulsin de estatinas es a travs de la bilis, despus de su transformacin heptica. Y otra parte es excretada a travs de los riones; por lo que personas que presenten fallo heptico o renal - como sucede en las personas con diabetes severa - deben ser tratados con dosis ms bajas. Como resultado final, se produce una disminucin significativa del colesterol LDL (17 a 54%), aumento discreto del colesterol HDL (5 a 10%) y, en el caso de algunas estatinas, descenso de los triglicridos. Las estatinas demostraron una reduccin en los eventos cardiovasculares tanto en prevencin primaria como secundaria. Como se mencion previamente, los beneficios cardiovasculares obtenidos con estas drogas se atribuyen a una reduccin del colesterol LDL; sin embargo, existen otras variables que deben ser consideradas como la relacin entre las estatinas y la estabilizacin de la placa de ateroma, su papel en la regulacin en la funcin endotelial, su poder antiinflamatorio, la reduccin del estrs oxidativo, la disminucin de eventos trombticos y la agregacin plaquetaria y la proteccin renal mediante la disminucin de la injuria vascular, tanto en vasos renales como a nivel glomerular.(1) Dos frmacos adicionales son agonistas de receptores activados por proliferadores de peroxisomas y los inhibidores de la "ster colesterol transferasa". Los primeros se encuentran en gran cantidad en el tejido adiposo y su actividad se ve incrementada por dietas ricas en grasas, eicosanoides y ciertos frmacos. La inhibicin de la segunda se emplea para reducir los niveles de LDL e incrementar los de HDL.(24) La incorporacin de varios medicamentos en una sola terapia ha resultado ser altamente efectivo para el tratamiento de las dislipidemias y, aunque existen riesgos de desarrollar miopata y otras patologas, estos factores de riesgo tienen ms que ver con los antecedentes personales y familiares del paciente

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que con la accin combinada de las drogas, cuyo abuso o toma excesiva s trae consecuencias, por lo que es necesario educar a la poblacin sobre los signos y sntomas de las complicaciones ms importantes que se puedan presentar. Entonces, se entiende que el denominado MetS agrupa a una gran cantidad de enfermedades o males y entre ellas la ms comn y representativa es la dislipidemia, la cual se caracteriza por un incremento en la cantidad de cidos grasos libres, LDL, TAG, apo B y una disminucin de los niveles de HDL. Otras seran hiperinsulinismo, obesidad e hipertensin. El diagnstico y tratamiento oportuno de estas enfermedades (dislipidemias, diabetes) garantiza la mejora de los pacientes, bien sea que cursen o no el Sndrome X. Sin embargo, y a excepcin de trastornos como los antes mencionados, el sndrome metablico debe ser manejado en principio como una serie de riesgos multifactoriales relacionados con el estilo de vida, los cuales pueden y deben ser prevenidos.

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1.5 ENFERMEDADES CUTANEAS Y DE ANEXOS EN EL SNDROME METABOLICO. CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO

Dentro del espectro de las enfermedades cutneas que estn ntimamente relacionadas con el sndrome metablico podemos clasificarlas de la siguiente manera. Posteriormente abordaremos cada punto de esta clasificacin as como su tratamiento especfico.(15)

Cuadro 1.5.1 Enfermedades cutneas asociadas: Necrobiosis lipoidea diabeticorum Granuloma anular Dermatopata diabtica Cambios esclerodrmicos en piel Bulas diabticas Piel amarilla Xantomas eruptivos Acantosis nigricans Lesiones perforantes Purpura pigmentario Liquen plano oral Vitligo Sndrome Alezzandrini Alopecia Psoriasis Sndrome de Dupuytren Porfiria cutnea tarda Eritema necroltico migratorio Ampolla diabtica

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Cuadro 1.5.2 Infecciones asociadas a los pacientes con sndrome metablico - Candidiasis mucocutnea - Infecciones bacterianas: eritrasma, estafiloccicas, estreptoccicas, otitis externas. - Epidermofitosis.

Cuadro 1.5.3 Complicaciones cutneas crnicas - Macroangiopata - Microangiopata

Cuadro 1.5.4 Reacciones cutneas al tratamiento del sndrome Metablico. - Reacciones alrgicas a los frmacos - Lipoatrofia (por inyeccin crnica de insulina) - Hiperqueratosicas

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SECCION 1.5.1 : ENFERMEDADES ASOCIADAS CUTNEAS

NECROBIOSIS LIPOIDEA DIABETICORUM
DEFINICIN La necrobiosis lipoidea es un proceso cutneo localizado que cursa con degeneracin del colgeno y se manifiesta por la aparicin de placas atrficas de coloracin amarillenta o anaranjada, preferentemente localizadas en la cara anterior de las piernas. ETIOLOGA No se conoce la etiologa de la necrobiosis lipoidea. Clsicamente se ha postulado una relacin etiolgica con la diabetes mellitus, porque un grupo importante de pacientes con necrobiosis lipoidea son diabticos, pero lesiones idnticas se observan tambin en pacientes no diabticos. Adems, aunque la mayora de los pacientes con necrobiosis lipoidea son diabticos, solo un pequeo porcentaje de los pacientes diabticos desarrollan lesiones de necrobiosis lipoidea. Finalmente, el curso evolutivo de la diabetes mellitus y las lesiones cutneas de necrobiosis lipoidea no es paralelo. As pues, aunque en la etiopatogenia de la necrobiosis lipoidea se ha implicado de forma repetida la microangiopata diabtica como mecanismo responsable del desarrollo de las Lesiones de necrobiosis lipoidea, existen una serie de hechos clnicos que indican que este no debe ser el nico mecanismo responsable. La localizacin preferente en la cara anterior de las piernas ha hecho pensar en la influencia de traumatismos locales repetidos, pero no existe confirmacin de esta hiptesis. Finalmente, las anomalas vasculares localizadas deben jugar algn papel, porque con frecuencia se observa oclusin de la luz vascular de los capilares y vnulas de las lesiones y los estudios de inmunofluorescencia directa han demostrado el depsito de inmunocomplejos, C3 e IgM en las paredes de los vasos de las lesiones de necrobiosis lipoidea.(15) CLNICA Las lesiones de necrobiosis lipoidea asientan preferentemente en la cara anterior de las piernas, afectando de manera simtrica a ambas regiones pretibiales. El proceso es ms frecuente en mujeres maduras o de edad avanzada y las lesiones consisten en placas induradas, de coloracin amarillenta o anaranjada, con un centro ligeramente deprimido o atrfico y un borde eritematoso sobreelevado. En las reas de atrofia es frecuente observar la presencia de telangiectasias superficiales. Estas lesiones bilaterales y simtricas de la cara anterior de las piernas son las ms tpicas, pero algunos pacientes con Necrobiosis lipoidea presentan lesiones idnticas en otras localizaciones y existen tambin formas diseminadas, con mltiples placas de Necrobiosis lipoidea salpicadas por diversas reas corporales. En lesiones antiguas e inactivas, la coloracin es ms marroncea. Habitualmente las lesiones de necrobiosis lipoidea son asintomticas, pero pueden producir un dolor intenso cuando se ulceran. El curso del proceso es lento y progresivo y con los aos las reas afectadas muestran intensa atrofia y esclerosis residual.

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En algunos pacientes tiene lugar la regresin espontnea de las lesiones y en unos pocos casos raros se ha descrito el desarrollo de un carcinoma espinocelular sobre lesiones de necrobiosis lipoidea de largo tiempo de evolucin. El proceso clsicamente descrito como granulomatosis disciforme facial crnica y progresiva de Miescher y la necrobiosis lipoidea atpica se interpretan hoy como ejemplos de necrobiosis lipoidea de localizacin extrapretibial y con menor tendencia a la atrofia y a la esclerosis.(11) (15)

Imagen 1.5.1 Placas de necrobiosis lipoidea en la cara anteriorde la pierna de una paciente diabtica.

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Imagen 1.5.2 Placa de necrobiosis lipoidea, con reas amarillentas en su interior, localizada en la cara externa del antebrazo.

HISTOPATOLOGA Las anomalas histopatolgicas de las lesiones de necrobiosis lipoidea se observan sobre todo en la dermis media y profunda y la epidermis suele estar respetada, excepto en las formas ulceradas. En la dermis se observan reas ms o menos extensas de degeneracin del colgeno, rodeadas de una corona de histiocitos dispuestos en empalizada alrededor de estos haces de colgeno alterado. Entre los haces de colgeno degenerado se observan tambin algunos haces hialinizados y en las lesiones de largo tiempo de evolucin puede existir un depsito de lpidos, tanto extracelulares como intracelulares, en este ltimo caso en forma de histiocitos espumosos multinucleados que simulan clulas de Touton. Adems y como infiltrado inflamatorio acompaante, suele existir un infiltrado linfocitario perivascular en el que no es raro observar la presencia de alguna clula plasmtica. Con frecuencia, las biopsias de necrobiosis lipoidea, cuando se observan a pequeo aumento, muestran un patrn estratificado, donde alternan bandas horizontales de fibrosis con bandas horizontales de colgeno degenerado rodeado de histiocitos en empalizada, y esta distribucin estratificada, que se ha denominado como signo del sndwich, es muy caracterstica de la necrobiosis lipoidea. Como ya hemos sealado, a veces se observan signos de vasculitis linfocitaria u oclusin de la luz de pequeos vasos en el interior de las lesiones de necrobiosis lipoidea.(3) (25) Aunque el proceso afecta a todo el espesor de la dermis, rara vez se extiende a la hipodermis, y cuando lo hace produce una paniculitis preferentemente septal con focos de colgeno degenerado e histiocitos alrededor dispuestos en empalizada, que ocupan unos septos hipodrmicos ensanchados. Hallazgos histopatolgicos poco frecuentes en las lesiones de necrobiosis lipoidea consisten en la presencia de granulomas sarcoideos en el seno de las reas de colgeno degenerado (la denomina variante sarcoidea de la

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necrobiosis lipoidea) o de ndulos linfoides, con formacin de centros germinales, situados en la base de la lesin.

Imagen 1.5.3 A pequeo aumento se observa una infiltracin de todo el espesor de la dermis,
con una disposicin en estratos donde alternan horizontalmente reas de infiltrado inflamatorio con bandas horizontales de colgeno degenerado y fibrosis.

Imagen 1.5.4 Detalle de un rea de colgeno degenerado rodeado de histiocitos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico, las lesiones de necrobiosis lipoidea deben diferenciarse del mixedema pretibial y de las lesiones crnicas de lipodermatoesclerosis. (29)

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El mixedema pretibial aparece en forma de placas infiltradas ms que atrficas, de coloracin violcea en vez de amarillenta y con los orificios foliculares dilatados. La lipodermatoesclerosis es una forma de paniculitis lobulillar que aparece en las extremidades inferiores de pacientes con insuficiencia venosa crnica y habitualmente existen otros signos de acroangiodermatitis en la piel que rodea las lesiones y la lipoatrofia residual determina una deformidad en botella de champn invertida, sin que las lesiones muestren en su superficie el color amarillento y las telangiectasias que caracterizan a la necrobiosis lipoidea. Desde el punto de vista histopatolgico, el Granuloma anular, el ndulo reumatoide y el xantogranuloma necrobitico constituyen los tres diagnsticos diferenciales de la necrobiosis lipoidea. El granuloma anular suele ser un proceso ms localizado que la necrobiosis lipoidea, con uno o varios focos de colgeno degenerado salpicando la dermis, pero rara vez se observa la afectacin difusa y los haces de colgeno hialino, caractersticos de la necrobiosis lipoidea. El centro de los focos de colgeno degenerado del Granuloma anular muestra una coloracin azulada debido al depsito de mucina intersticial a este nivel. Cuando un granuloma anular afecta a todo el espesor de la dermis no muestra la distribucin en estratos horizontales como hace la necrobiosis lipoidea. El ndulo reumatoide es ms una proceso hipodrmico que drmico y se caracteriza histopatolgicamente por focos de colgeno degenerado rodeados de histiocitos que asientan en los septos conectivos de la hipodermis. Con frecuencia, el centro de los focos de colgeno degenerado del ndulo reumatoide muestra una apariencia fibrilar y un color eritematoso debido al depsito de fibrina a este nivel. Por ltimo, el xantogranuloma necrobitico es un raro proceso, que afecta preferentemente a la piel de la regin periorbitaria y casi siempre est asociado a paraproteinemias. Histopatolgicamente, el xantogranuloma necrobitico se caracteriza tambin por focos de colgeno degenerado afectando a todo el espesor de la dermis, pero aqu la extensin a los septos hipodrmicos constituye la regla ms que la excepcin, con lo que el proceso es ms una paniculitis septal que una dermatitis. Adems, realizando cortes seriados en las lesiones de xantogranuloma necrobitico es fcil encontrar histiocitos xantomizados multinucleados, ms numerosos que en la Necrobiosis lipoidea, y abundantes depsitos de cristales de colesterol entre los haces de colgeno degenerado, que son los responsables de la coloracin amarillenta de las lesiones. TRATAMIENTO Como ya hemos sealado, la necrobiosis lipoidea asociada diabetes mellitus sigue un curso independiente de la diabetes y en la mayora de los pacientes un buen control de su glucemia no modifica las lesiones cutneas de necrobiosis lipoidea. En algunos pacientes se han obtenido mejoras con corticoides tpicos potentes en cura oclusiva o infiltrados intralesionalmente. Se han ensayado otros muchos tratamientos sistmicos con resultados variables, incluyendo el dipiridamol, el cido acetilsaliclico, antiagregantes plaquetarios, nicotinamida y pentoxifilina, pero no existen estudios bien controlados con ninguno de estos frmacos que hayan demostrado una eficacia como para ser considerado como

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el tratamiento de eleccin. En casos de lesiones ulceradas dolorosas est indicada la extirpacin quirrgica y el cierre mediante injerto cutneo.(30)

GRANULOMA ANULAR
CONCEPTO Enfermedad degenerativa del colgeno drmico con reaccin histiocitaria granulomatosa peculiar. ETIOPATOGENIA Para algunos autores, el evento primario del granuloma anular es la lesin degenerativa del colgeno. La presencia de lesiones ultraestructurales incipientes en reas aparentemente normales apoya esta opcin. La respuesta histiocitaria tendra un carcter reactivo secundario. Para otros el evento esencial es una lesin vascular, insuficiente para producir necrosis. El hallazgo de depsitos de inmunoglobulina y/o complemento es inconstante por lo que la patogenia vascular no est completamente demostrada. Finalmente se ha postulado que el Granuloma anular refleje una respuesta inmunitaria celular mediada por linfocitos T. El hecho de que la mayora de las clulas linfoide sean linfocitos T activados y que se encuentre una proporcin de clulas de Langerhans en el componente drmico del infiltrado apoya esta posibilidad. CLASIFICACIN - Granuloma anular clsico. - Granuloma anular generalizado. - Granuloma anular perforante. - Granuloma anular maculoso. - Granuloma anular subcutneo (profundo). DESCRIPCIN CLNICA Aunque puede producirse a cualquier edad, el granuloma anular afecta predominantemente a adultos jvenes. Las lesiones de granuloma anular consisten en ppulas pequeas y firmes, de color piel normal o discretamente eritematosas que se agrupan siguiendo una disposicin anular. Las lesiones suelen ser mltiples, muy variables en nmero y la localizacin ms frecuente es la superficie de extensin de extremidades, especialmente dedos de manos y dorso de manos y pies. Se trata de lesiones asintomticas de curso crnico que puede persistir durante aos, son asintomticas. Las variantes generalizadas se caracterizan por la aparicin de mltiples ppulas de pequeo tamao en tronco y extremidades que estn separadas por extensas reas de piel sana. Pueden tener tendencia a confluir pero no necesariamente adoptan una configuracin anular. (37) Las variantes de granuloma anular perforante presentan lesiones similares, pero las ppulas estn umbilicadas. Tienen superficie costrosa y ocasionalmente eliminan un fluido viscoso. Se localizan preferentemente en

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dorso de manos. Generalmente coexisten con una variante clsica de Granuloma anular. La variante eritematosa o maculosa est constituida por discretas lesiones eritematosas de aspecto maculoso, localizadas preferentemente en tronco, no infiltradas y que no llegan a formar placas sobreelevadas. Las formas profundas de Granuloma anular se caracterizan por la aparicin de ndulos subcutneos predominantemente en palmas, plantas y dedos de manos y pies. Cuando se localizan cerca de las articulaciones son similares a los ndulos reumatoides pero sin historia de patologa articular. Predominan en nios.

Imagen 1.5.5 Lesiones eritematosas de contornos anulares y arciformes en dorso de

muecas.

Imagen 1.5.6 Lesiones papulosas ampliamente distribuidas por el tronco en un caso de

Granuloma anular diseminado.

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CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Ppulas pequeas y firmes, de color piel normal o discretamente eritematosas. - Distribucin anular. - Asintomticas. - Formas generalizadas, maculosas o subcutneas. - Umbilicacin en las formas perforantes.(31) DESCRIPCIN HISTOLGICA El granuloma anular muestra como caracterstica histolgica habitual el denominado Granuloma en empalizada. En lesiones desarrolladas de Granuloma anular, la epidermis es normal y las lesiones se localizan en la dermis reticular superficial. Se trata de reas relativamente bien definidas, ms visibles a pequeo aumento, caracterizadas por una lesin degenerativa total o parcial del colgeno en la que destaca un incremento en la cantidad de mucopolisacridos cidos de la sustancia fundamental, ms ostensible con la tincin de hierro coloidal. Alrededor se desarrolla una reaccin granulomatosa compuesta por histiocitos que rodea las reas colgenas adoptando un patrn en empalizada. En ocasiones, las reas de incremento de moco son reducidas y el infiltrado histiocitario se distribuye de forma parcheada entre las fibras de colgena (dermatitis granulomatosa intersticial), otras veces hay un foco ms o menos grande de alteracin de colgeno y los histiocitos se disponen rodendolo en la periferia (granuloma en empalizada), finalmente hay ocasiones en que predomina el componente granulomatoso (granulomas de aspecto sarcoide) y las lesiones colgenas son mnimas (variantes granulomatosas).(38) En la periferia del componente histiocitario se dispone una cantidad variable de linfocitos. Ocasionalmente hay eosinfilos. No son frecuentes las clulas gigantes ni las plasmticas. No suele haber focos de necrobiosis prominente aunque en lesiones intensas junto a las reas de moco se observa colgeno daado, eosinoflico, entremezclado con restos de cariorrexis. No suele haber lesiones vasculares aunque ocasionalmente pueden observarse oclusin de las luces vasculares o pequeos focos de necrosis fibrinoide. Las formas maculares muestran un patrn mnimo de dermatitis granulomatosa intersticial. Las formas perforantes muestra una zona de central de perforacin en la que parte del colgeno alterado es extrudo a la superficie. En estas reas se producen cambios reactivos (hiperplasia de la epidermis en los bordes de la perforacin, infiltrado agudo reactivo) que pueden enmascarar parcialmente la patologa de base. Las formas profundas muestran extensas reas de degeneracin de colgeno, de formas y tamaos irregulares, con granuloma en empalizada reactivo y fibrosis perifrica con localizacin en dermis reticular profunda o panculo superficial.

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Imagen 1.5.7 Granuloma en empalizada en la dermis reticular superficial. rea de necrobiosis

y ucopolisacricos central rodeada de histiocitos dispuestos en empalizada.

Imagen 1.5.8 Detalle de histiocitos y clulas gigantes del infiltrado adoptando un patrn
intersticial entre las fibras de colgena.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Dermatitis granulomatosa intersticial, histiocitos y linfocitos con patrn pseudoinfiltrativo ente fibras de colgena. - Granuloma en empalizada con histiocitos en empalizada rodeando a una zona de colgeno degenerado con incremento de mucopolisacridos. - Lesiones de predominio granulomatoso (granulomas de aspecto sarcoide). - Lesiones perforantes, lesiones subcutneas con grades focos de colgeno degenerado, mucina, granuloma en empalizada y fibrosis.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las formas maculosas de granuloma anular son muy similares desde el punto de vista clnico a la atrofodermia de Pasini y Pierini. Las biopsias muestran una dermatitis granulomatosa intersticial de patrn parcheado que es caracterstico. Las lesiones con grandes focos de necrosis plantean diagnstico diferencial con Necrobiosis lipoidea. La necrobiosis lipoidea suele afectar completamente la dermis en bandas alternas de necrobiosis y granuloma, muestra un componente ms denso de clulas gigantes y menos cantidad de mucina. En la necrobiosis lipoidea es frecuente la presencia de acmulos perivasculares de plasmticas especialmente en las reas profundas. Granuloma anular profundo y ndulo reumatoide son indistinguibles clnica e histolgicamente. Probablemente se trata del mismo proceso. TRATAMIENTO El curso impredecible del granuloma anular dificulta la evaluacin de la respuesta a los mltiples tratamientos que han sido ensayados. En la mayora de pacientes las lesiones no son desfigurantes y no precisan tratamiento. El traumatismo de la biopsia, la inyeccin de suero fisiolgico o la crioterapia pueden inducir la resolucin de las lesiones. Los corticoides tpicos y los corticoides intralesionales son utilizados por muchos dermatlogos en pacientes con lesiones poco numerosas. El tratamiento con PUVA y el etretinato pueden ser tiles en casos con lesiones ms extensas. Otros tratamientos como la sulfona o la hidroxicloroquina tambin se han mostrado tiles en algunos pacientes.

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DERMATOPATA DIABETICA
Las lesiones se inician en forma de pequeas ppulas rojas que, despus de un intervalo de una o dos semanas, se transforman en atrficas, cicatriciales, deprimidas o lisas, y de coloracin parda. Suelen aparecer agrupadas coexistiendo las diferentes fases de las lesiones. Se localizan tpicamente en la regin pretibial e incluso puede coexistir con placas de necrobiosis lipoidea. Esta lesin no es especfica de la DM, si bien es observable en el 60% de los varones y en el 30% de las mujeres diabticos, mayores de 50 aos. Histolgicamente la epidermis est adelgazada con engrosamiento de los vasos de la dermis papilar, depsitos PAS positivos y de hemosiderina, y ligero infiltrado linfohistiocitario. Su etiologa se relaciona con la Microangiopata diabtica. No requiere de tratamiento. (32)

Imagen 1.5.9 Dermatopata en paciente diabtico

CAMBIOS ESCLERODERMICOS EN PIEL

Existen 3 formas de piel gruesa diabtica: cambios de tipo esclerodermia de los dedos y el dorso de las manos asociados con rigidez de las articulaciones y motilidad limitada; engrosamiento clnicamente no aparente pero mensurable comparado con sujetos control. Escleroderma adultorum (Buschke). La piel cerosa con rigidez de las articulaciones o cambios de tipo esclerodermia. (Sclerodermia Like Syndrome (SLS)), se encuentran en 30% de los pacientes con DM tipo 1, y en algunas series se asocia hasta 50% de los pacientes con DM tipo 1 y se relacionan a complicaciones microvasculares tales como la retinopata, nefropata y neuropata. Usualmente inicia en la quinta falange, se extiende radialmente, afectando las articulaciones interfalngicas, metacarpofalngicas y grandes articulaciones. El

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engrosamiento de la piel del dorso de las manos puede ocurrir hasta en el 20 a 30% de las personas con diabetes. Otras pruebas de que la piel del dorso de los dedos se encuentra engrosada incluyen piel rugosa o petriforme (ppulas de Huntley) en las uniones interfalngeas especficamente los nudillos. Contracturas de Dupuytren tambin son comunes en pacientes con DM. La esclerodermia adultorum de la DM se caracteriza por un incremento marcado de engrosamiento de piel de la nuca en pacientes de edad media con sobrepeso, con mal control de DM tipo 1, La prevalencia de esclerodermia adultorum es 3% en estos pacientes. La biopsia revela dermis engrosada con paquetes de colgena separados por espacios claros anchos, previamente ocupados por mucina y con un incremento en nmero de los mastocitos. La patognesis del engrosamiento drmico no se ha dilucidado completamente. Explicaciones potenciales incluyen la glucosilacin no enzimtica de la colgena, hacindola menos soluble, hidratacin secundaria a la acumulacin de poliol. Y a la glucosilacin no enzimtica de albmina resultante en extravasacin celular endotelial, contribuyendo a la patognesis de microangiopata diabtica. Si cualquiera de estas explicaciones es correcta, entonces un control de la glucemia ms estrecho tiene que ser el tratamiento ms efectivo de estas condiciones.

Imagen 1.5.10 Se observa esclerodermia localizada en espalda en paciente

diabtica.

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BULAS DIABTICAS
La aparicin espontnea de ampollas que se encuentran confinadas a las manos y pies es un evento raro pero especfico en DM. Estas ampollas no son el resultado de trauma o infeccin, y varan en tamao desde milmetros hasta centmetros, pudiendo ser recurrentes. Tpicamente las ampollas inician como una lesin tensa, mas sta se agranda y se torna flcida. Las ampollas diabticas son un fenmeno heterogneo. El tipo ms comn es espontneo y no escarante. Las ampollas son claras, de contenido lquido, estriles y curan espontneamente dentro de 2 a 5 semanas. Pacientes con estas lesiones se reportan con buena circulacin en la extremidad afectada, pero tambin tienen signos de neuropata perifrica diabtica. El examen histopatolgico de biopsia muestra un halo sin acantolisis. Otras bulas diabticas son hemorrgicas y cursan con atrofia y cicatriz. La localizacin de estas lesiones, las cuales son menos comunes, es cerca de la unin dermoepitelial. En un tercer tipo, muchas ampollas blandas no escarantes ocurren en zonas expuestas al sol y en piel profundamente bronceada. El examen a la microscopia electrnica muestra un plano de halo en la lmina lcida. A pesar de las presentaciones diferentes y de los diferentes planos de halo dentro de la epidermis, las dos presentaciones ms comunes de estas ampollas se observan en pacientes con DM tipo 1 con neuropata diabtica en los que se no existe antecedente de trauma. La patognesis de estas ampollas todava no est claramente comprendida. El reporte de un caso documentando la existencia de un umbral menor para la formacin de ampollas inducidas por succin en pacientes con DM tipo 1 podra indicar una causa posible en la patognesis de la bula diabtica.

Imagen 1.5.11 Bula diabtica de tipo hemorrgico

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PIEL AMARILLA
Los pacientes con DM tienden a presentar coloracin amarillenta de la piel, debido a aumento en los niveles sricos de carotenos. Por lo tanto la verdadera causa de la piel amarilla permanece en disputa. Dentro de las posibilidades fisiopatolgicas se incluyen el aumento srico de carotenos y la glucosilacin no enzimtica de colgeno drmico, al igual que depsito de otras protenas que eventualmente se tornan amarillas.

Imagen 1.5.12 Paciente diabtico en la cual se observan uas amarillas, por

aumento de carotenos, afectando tanto piel como anexos.

XANTOMAS ERUPTIVOS
En el 0,1% de los enfermos diabticos se ha descrito la presencia de xantomas eruptivos, secundarios a la hipertrigliceridemia que puede acompaar a la DM. Son ms frecuentes en varones adultos y suelen manifestarse como mltiples ppulas amarillentas de dos a cinco centmetros de dimetro, en ocasiones pruriginosas, localizadas en las caras extensoras de las extremidades, dorso de las manos, pies y nalgas. La correccin metablica es el nico tratamiento vlido para conseguir su regresin. (26)

Imagen 1.5.13 Paciente con sndrome metablico donde se observa xantomas

eruptivos en rostro

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ACANTOSIS NIGRICANS
DEFINICIN La acantosis nigricans (AN), es un proceso caracterizado por engrosamiento cutneo e hiperpigmentacin pardo-griscea en forma de placas generalmente simtricas y con preferencia topogrfica por los pliegues y caras de flexin de extremidades. (3) ETIOPATOGENIA Se conoce que hay una hiperactividad epidrmica y fibroblstica, con resistencia insulnica perifrica y elevacin de los niveles de insulinemia en la que pueden influir factores genticos y/o adquiridos. En la pseudoacantosis el factor fundamental es el roce repetido que estimula a los queratinocitos y melanocitos. CLASIFICACIN Existen varias formas de muy distinto significado clnico: 1. Acantosis nigricans maligna. Asociada a neoplasia maligna, generalmente intra-abdominal, que con frecuencia corresponde a un Adenocarcinoma gstrico, pero tambin puede asociarse a carcinoma bronquial. 2. Acantosis nigricans benigna familiar. Herencia autosmica dominante. 3. Acantosis nigricans asociada a obesidad (pseudoacantosis nigricans). 4. Acantosis nigricans asociada a distintos sndromes, especialmente con cuadros de resistencia insulnica. 5. Acantosis nigricans acral. 6. Acantosis nigricans unilateral. 7. Acantosis nigricans inducida por medicamentos (corticoides, estrgenos o cido nicotnico) 8. Acantosis nigricans mixta. CLNICA En los pliegues (axilas, cuello, submamarios, periumbilicales, ingles, perin), la piel est engrosada, con mayor resalte del plisado normal, coloracin oscura de aspecto sucio, y suele existir cierto prurito. En estas mismas zonas se aprecian, a menudo, formaciones tipo fibromas blandos (acrocordn). La afectacin de la mucosa oral, conjuntival y genital es posible con desarrollo de lesiones prominentes papilomatosas. Puede existir queratodermia palmoplantar y engrosamiento de la piel de los nudillos. Como claves diagnsticas podamos citar la presencia de placas papilomatosas parduzcas simtricas en pliegues y caras extensin extremidades, la presencia de lesiones tipo fibromas blando y la posibilidad de formaciones papilomatosas en mucosas, engrosamiento en palmas y plantas. (11) (25) (29)

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Imagen 1.5. 14 Placa parduzca con superficie papilomatosa en axila caracterstica de

acantosis nigricans.

Imagen 1.5.15 Hiperpigmentacin y lesiones verrucosas en la piel

facial (signo de Leser-Trlat), que puede asociarse a acantosis nigricans maligna.

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HISTOPATOLOGA Microscpicamente, las claves diagnsticas son: papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis la cual, paradjicamente, suele ser escasa. La papilomatosis consiste en una proyeccin de la dermis, a modo de dedo de guante, recubierta por una delgada capa epidrmica; en los valles, entre las proyecciones papilares, se observa una marcada hiperqueratosis, con cmulo de material queratsico, as como una discreta acantosis. Adems, puede existir una hiperpigmentacin de la membrana basal (que se debe a la hiperqueratosis de largo tiempo de evolucin y no a una alteracin melanoctica). Las lesiones de las mucosas presentan engrosamientos del epitelio, con hiperplasia y acantosis papilar.(42) (43)

Imagen 1.5.16 Papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico es fcil y se refuerza con la imagen histopatolgica. Lo ms importante es distinguir la forma maligna, de la hereditaria y de la asociada a obesidad. Entre los datos sugerentes de malignidad reseamos: a) Aparicin despus de los 40 aos. b) Ausencia de antecedentes familiares y de obesidad. c) Cuadro clnico florido. d) Presencia de lesiones en mucosas y de dermatoglifos marcados en los dedos (paquidermatoglifos). Adems, es posible su asociacin con lesiones verrucosas diseminadas (papilomatosis cutnea florida o signo de Leser-Trlat). El diagnstico diferencial histolgico hay que realizarlo con el nevus epidrmico, con acantosis ms marcada y ortoqueratosis compacta y con la queratosis seborreica, constituida por clulas basalioides mezcladas con clulas escamosas, as como con la papilomatosis confluente y reticular (Gougerot y Cartaud), histolgicamente idntico al de la acantosis nigricans, pero con dilatacin de los vasos sanguneos de la dermis superficial. TRATAMIENTO En los casos de acantosis nigricans maligna es fundamental la localizacin y tratamiento de la tumoracin con lo que cede el cuadro. De forma sintomtica

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se usan emolientes y queratolticos (urea, alfahidroxiacdos, cido saliclico, etc). En los casos de pseudoacantosis la clave teraputica est en reducir peso.(42) (43)

LESIONES PERFORANTES
a) lcera neuroptica. Mal perforante plantar Concepto Se trata de una ulceracin crateriforme, profunda y rodeada o encubierta por una formacin hiperqueratsica. Es indolora en la mayora de los casos Etiologa Causada por un estmulo mecnico continuado en el pie neuroptico. Diagnstico Es fundamentalmente clnico y el diagnstico diferencial se establece con las lceras de origen isqumico, que se caracterizan por ser dolorosas en ausencia de una neuropata significativa, y por la falta de pulsos tibiales. Tambin son causa de mal perforante plantar, con menor frecuencia, la tabes dorsal lutica, la lepra tuberculoide y ciertas formas de amiloidosis sistmicas o generalizadas. Tratamiento Previamente a instaurar el tratamiento, debe realizarse un estudio radiolgico para valorar la presencia de lesiones osteomielticas, as como la obtencin de muestras de exudados para el cultivo bacteriano, que ha de completarse con la exploracin del sistema nervioso vegetativo y el estudio hemodinmico de la extremidad. De forma ambulatoria, debe procederse a un amplio desbridamiento de la lcera y de la callosidad asociada, y a la evacuacin de la coleccin purulenta, extirpando todo el tejido necrtico. Si con posterioridad a la realizacin del desbridamiento, el hueso o la articulacin subyacente quedan expuestos, ser necesaria, con toda probabilidad, una intervencin quirrgica de complejidad superior con el paciente hospitalizado. El reposo y la ausencia de presin deben acompaar a todo intento de curacin de una lcera neuroptica y, con criterio general, es necesaria la antibioticoterapia.

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Imagen 1.5.17 Mal perforante plantar

PURPURA PIGMENTARIO
La dermatosis purprica pigmentada resulta de la extravasacin de eritrocitos al plexo vascular superficial. Es caracterizada por parches de color naranja a bronceado y piel en pimienta cayena, descrita en el pasado como una manifestacin en pacientes diabticos mayores. En la mayora de estos pacientes la descompensacin cardiaca con edema de miembros inferiores fue determinada como el factor precipitante para la prpura. Excepto por la frecuente asociacin con dermopata diabtica, esta condicin se encuentra clnicamente presente en la enfermedad de Schamberg. Esta condicin aparece como un marcador de microangiopata estructural. (48)

Imagen 1.5.18 Purpura Pigmentario en miembros plvicos.

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LIQUEN PLANO ORAL

El liquen plano oral es una enfermedad mucocutnea inflamatoria crnica, de piel, faneras y mucosas que evoluciona a brotes. Afecta al 0,2-1,9% de la poblacin. De etiologa desconocida, en su patognesis existe un desorden inmunolgico con ataque al epitelio por parte de linfocitos CD8 citotxicos. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a hepatitis C. Clnicamente se distinguen lesiones papulares y reticulares que suelen alternar con reas de eritema y atrofia y que poseen un cierto dinamismo.

Pueden distinguirse las formas de predominio blanco (papula/reticulo) asintomticas y las formas de predominio rojo (eritema/atrofia) que cursan con escozor. No es infrecuente que ambas se den en el curso evolutivo de la enfermedad en un mismo enfermo. Pueden presentarse las siguientes complicaciones: erosiones por agentes externos a la propia mucosa, sobreinfecciones, crisis erosivas por frmacos, mucoceles superficiales, sinequias y cicatrices as como leucoplasias y carcinoma oral de clulas escamosas.

El diagnstico es clnico-patolgico y el tratamiento se basa en la terapia antiinflamatoria con corticoides tpicos y/o sistmicos en los momentos de actividad. Son preceptivos la prevencin de las complicaciones, la informacin al paciente y el seguimiento peridico de la enfermedad.

Imagen 1.5.19 Liquen en mucosa oral, paciente con sndrome metablico.

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VITILIGO
Se trata de una enfermedad de alta frecuencia, crnica, asintomtica, caracterizada por la aparicin de manchas hipocrmicas y acrmicas, por lo general sin alteraciones sistmicas. Dentro de su fisiopatologa, intervienen factores genticos, neurolgicos, autoinmunitario y psicolgicos. La teora inmunitaria ha tomado mucho auge dada la importante relacin entre el vitligo y los padecimientos autoinmunes como diabetes mellitus, anemia perniciosa, enfermedad de Addison y trastornos tiroideos. Se ha reportado la existencia de autoanticuerpos contra melanina. En la enfermedad existe destruccin progresiva de melanocitos por las clulas T citotxicas con la subsecuente liberacin de antgenos y, en consecuencia, la autoinmunizacin. Por otra parte, se ha encontrado correlacin significativa entre la presencia de HLA-13 y la presencia de vitligo con anticuerpos antitiroideos. Su localizacin tiende a ser simtrica, predominando en el dorso de las manos, muecas, antebrazos, contorno de los ojos y la boca, cuero cabelludo, cuello, zonas genitales y pliegues de flexin. Hasta el 4.8% de los pacientes con DM tipo 1 presentan esta enfermedad, puede preceder el inicio de diabetes clnicamente evidente y forma parte del sndrome poliglandular autoinmune.

Imagen 1.5.20 Paciente en cual se observa vitligo bilateral en manos

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SNDROME DE ALEZZANDRINI
Anomala del desarrollo caracterizada por un degeneracin tapetoretinal y, al cabo de meses o aos, vitiligo unilateral y poliosis que aparece en el mismo lado. Ocasionalmente se desarrolla sordera bilateral.

Imagen 1.5.21 Paciente de 56 aos diabtica e hipertensa la cual muestra el sndrome de Alezzandrini, vitligo unilateral y poliosis

ALOPECIA
Es una afeccin que ocasiona parches redondos de prdida del cabello y puede llevar a la calvicie total. Causas, incidencia y factores de riesgo: Se desconoce la causa de la alopecia areata. Aproximadamente una quinta parte de las personas con esta afeccin tienen antecedentes familiares de alopecia. Se piensa que la alopecia areata es una enfermedad autoimunitaria. Esto ocurre cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca y destruye por error el tejido corporal sano. La alopecia areata se observa en hombres, mujeres y nios. Un hecho trascendente de en la vida, como una enfermedad, embarazo o traumatismo ocurre antes de la prdida de cabello en algunos pacientes, pero no en la mayora de ellos. Las formas de alopecia abarcan: Alopecia areata: parches de prdida de cabello, por lo regular en el cuero cabelludo, pero tambin pueden estar en la barba u otras reas. Alopecia total: prdida completa del cabello en el cuero cabelludo. Alopecia universal: prdida total de todo el vello corporal.

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La mayora de las veces no hay ningn otro sntoma adems de la prdida de cabello, pero algunas personas pueden sentir una sensacin de ardor o picazn. La alopecia areata por lo regular empieza como uno o dos parches de prdida de cabello, con mayor frecuencia en el cuero cabelludo. Tambin puede verse en la barba, las cejas, los brazos o las piernas. Los parches redondeados de prdida del cabello son lisos y pueden ser del color del melocotn. Algunas veces, se observan vellos que se parecen a los signos de exclamacin en los bordes de un parche de calvicie. Prdida de todo el vello del cuero cabelludo (alopecia total), con frecuencia al cabo de 6 meses de comenzar los sntomas. Prdida de todo el cuero cabelludo y el vello corporal (alopecia universal).

En ocasiones, puede practicarse una biopsia del cuero cabelludo. Igualmente, se pueden hacer algunos exmenes de sangre, debido a que la alopecia areata puede ocurrir con afecciones autoinmunitarias.

Tratamiento Si la prdida de cabello no es generalizada, ste probable volver a crecer en unos meses, sea que se trate o no. Incluso para la prdida de cabello ms grave, no est claro si los tratamientos cambiarn el curso de la afeccin. (31)(32) La terapia clsica abarca: Inyeccin de esteroides bajo la superficie de la piel Corticosteroides tpicos Inmunoterapia tpica Minoxidil tpico Terapia con luz ultravioleta Uso de pelucas

Se pueden aplicar frmacos irritantes en las reas sin cabello para hacer que ste vuelva a crecer.

Es comn que se presente total recuperacin del cabello. Sin embargo, algunas personas pueden tener un pronstico menos alentador, incluyendo aqullas con: Alopecia areata a temprana edad. Eccema (dermatitis atpica). Alopecia prolongada. Prdida del cuero cabelludo o del vello corporal ms generalizada o completa.

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Imagen 1.5.22 Paciente donde se observa alopecia en zona de traccin.

Imagen 1.5.23 Paciente femenino con sndrome metablico con alopecia

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PSORIASIS
Los pacientes con psoriasis frecuentemente son obesos, y con mayor riesgo de infarto de miocardio, sndrome metablico y otras comorbilidades comparado con la poblacin general.(11) (26) Los pacientes obesos y con psoriasis severa, generalmente comparten experiencias psicolgicas comunes. Las personas afectadas por psoriasis y/o obesidad pueden manifestar insulino resistencia, un perfil lipidico aberrante, e incremento en el riesgo cardiovascular. Las investigaciones sugieren que stas enfermedades pueden compartir una relacin etiolgica, que puede permitir relacionarlas con aterosclerosis, enfermedades autoinmunes y otras comorbilidades como facetas de una enfermedad sistmica mayor. La psoriasis, una enfermedad comn, mediada por Th1 que afecta al 1%-3% de la poblacin mundial, sirve como un indicador externo de desregulacin metablica e inmunolgica. Un estudio reciente mostr un incremento de muerte a edad jven en pacientes con psoriasis severa. Estudios que involucran ratones, apoyan el rol de la obesidad en patologas mediadas Th1 donde se demuestra que los adipocitos secretan hormonas y citoquinas. De particular importancia es la habilidad de los adipocitos en secretar citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, ya que su produccin en aumento es una caracterstica importante en la fisiopatologa de la psoriasis. Futuros estudios sobre marcadores biolgicos y comorbilidades sistmicas de la psoriasis, e influencias genticas, pueden ayudar a identificar pacientes con mayor riesgo de enfermedades sistmicas, incluyendo el riesgo cardiovascular, asegurndonos que reciban un diagnstico oportuno. Individualmente los componentes del sndrome metablico, pueden asociarse con el incremento de eventos cardiovasculares. Combinados, el riesgo puede aumentar sinrgicamente. Se define al sndrome metablico como la presencia de o tratamiento para al menos 3 de los siguientes 5 criterios: hipertensin, insulina resistencia, disminucin de lipoprotenas de alta densidad, hipertrigliceridemia y obesidad central. Una revisin reciente de pacientes hospitalizados en Alemania (controlado para edad, cigarrillo, alcohol, y gnero) encontraron que el sndrome metablico era ms frecuente en pacientes psorisicos que en controles.(3)

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El mismo reporte demostr que la psoriasis est asociada a diabetes mellitus tipo II y enfermedad coronaria. Por lo tanto las secuelas del sndrome metablico son ms prevalentes en pacientes con psoriasis. Un estudio casocontrol realizado en Italia demostr que en pacientes ambulatorios con psoriasis, ms del 30% presentaban sndrome metablico, comparado con el 20.6% de los controles dermatolgicos mayores de 40 aos de edad. Mientras que la presencia de 3 de 5 componentes del sndrome metablico era ms comn en los pacientes con psoriasis, la obesidad abdominal e hipertrigliceridemia eran los factores individuales ms comunes entre los pacientes con psoriasis. En un estudio de cohorte realizado en Suecia compararon la mortalidad cardiovascular en pacientes hospitalizados por psoriasis vs controles ambulatorios y encontraron que los pacientes psorisicos internados tenan un 50% mayor de riesgo de muerte cardiovascular. Este riesgo se incrementaba con el nmero de hospitalizaciones, y la mortalidad era mayor cuando la internacin se efectuaba a edad temprana. El ao pasado se realiz un estudio de cohorte, prospectivo en UK que mostr que la psoriasis puede considerarse un riesgo independiente para el infarto de miocardio, con un riesgo relativo mayor en pacientes jvenes con enfermedad severa. La naturaleza de la enfermedad arterial coronaria como una condicin infamatoria crnica se hace evidente en la histologa de una placa aterosclertica.(9) (25) Fundamentalmente son las clulas CD4 y los macrfagos los que potencian la formacin de la placa. Los sitios de ruptura tienen altas concentraciones de stas clulas inmunes activadas como as tambin citoquinas inflamatorias y enzimas proteolticas que la debilitan y la vuelven inestable. El medio local comprende las mismas citoquinas (FNT-alfa, IL-6, IL-8 e IL-17) que se encuentran en el intestino de un paciente con enfermedad de Crohn, en la placa de psoriasis o en artritis, y la ruptura se desencadena por los mismos factores de infeccin, estrs emocional que causa los rebrotes de stas enfermedades. Es similar a la patogenia de enfermedades mediadas por clulas T. Por lo tanto, el conocimiento de que los pacientes con psoriasis y con artritis psorisica tienen un riesgo ms alto de mortalidad cardiovascular prematura que otros de la misma edad, puede explicarse por el hecho de que la desregulacin inmune mediada por clulas asociada a enfermedad cardaca ya est elevada en forma basal en pacientes con enfermedades mediadas por clulas T.

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Estudios recientes implican a la IL-17, que es liberada por clulas T helper de memoria (clulas Th17) que son estimuladas por IL-23 como una asociacin mecanicista entre activacin de clulas T e inflamacin. En oposicin a lo que ocurre en la piel normal, la IL-17 se expresa en lesiones cutneas de psoriasis, e induce citoquinas del FNT-alfa, IL-1, IL-6 e IL-8, entre la cascada de mediadores inflamatorios. La IL-17, se observa en niveles elevados, junto a la IL-6, IL8 y PCR en el plasma de los pacientes que han sufrido angina inestable e infarto agudo de miocardio. El rol de la obesidad en la inflamacin y enfermedad cardiaca surge del concepto de que los adipocitos pueden funcionar no slo como un rgano endcrino, sino como un componente del sistema inmune. Debido a que los adipocitos expresan receptores toll que estn involucrados en la respuesta inmune innata, stas clulas reaccionar directamente con patgenos extraos por liberacin de citoquinas inflamatorias, como los macrfagos, derivados del mismo origen mesotelial. Este grupo de adipocitoquinas, o adipoquinas, incluye a la adiponectina, leptina, resistina, el inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1(PAI-1), como as tambin los mediadores de las lesiones de psoriasis, como la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. Estas 2 citoquinas tambin inducen insulino resistencia, dislipemia, produccin endotelial de molculas de adhesin de monocitos, y adherencia de monocitos. Ambas citoquinas promueven la trombosis. El FNT alfa eleva los niveles de PAI-1, el que inhibe el activador tisular del plasmingeno, causando deterioro de la fibrinlisis, mientras que IL-6 promueve la liberacin heptica de fibringeno y PCR y aumenta el efecto procoagulante en las plaquetas. Los marcadores circulantes de inflamacin como la PCR y la eritrosedimentacin han sido predictores de valor para los factores de riesgo de enfermedad coronaria y falla cardiaca, respectivamente. (32)

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Imagen 1.5.24 Pacientes con diferentes formas clnicas de Psoriasis a los que se les diagnostic Sndrome metablico; en ellos se observa obesidad abdominal.

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SINDROME DE DUPUYTREN
Consiste en la fibrosis y engrosamiento de la fascia palmar, afectando ms prevalentemente a la aponeurosis de la zona metacarpiana del cuarto y quinto dedos. A este nivel se desarrolla una gradual deformidad en flexin que puede extenderse a todos los dedos. La afectacin de los pies es rara. Esta contractura se observa en enfermos diabticos, epilpticos y alcohlicos. El tratamiento mediante calor, corticoides y fisioterapia es poco efectivo y, si bien la fasciotoma precoz ofrece resultados brillantes, no es infrecuente la recidiva. (11)

Imagen 1.5. 25 Paciente con enfermedad de Dupuytren el cual fue diagnosticado con Sndrome Metablico.

PORFIRIA CUTNEA TARDA

La porfiria cutnea se ha asociado con la DM en el 8% - 22% de los casos. Es una enfermedad ampollosa, de tipo hereditario, autosmico dominante o adquirido, secundaria a la alteracin del metabolismo de las porfirinas por dficit de uroporfiringeno descarboxilasa. Frecuentemente est inducida por el consumo de alcohol o de anticonceptivos en personas que previamente presentan predisposicin y se ha relacionado tambin con el virus de la hepatitis C. Clnicamente se distingue por la presencia de ampollas, a veces hemorrgicas, en las zonas expuestas, fragilidad cutnea ante traumatismos mnimos, erosiones y costras que cicatrizan lentamente. Es tpica la localizacin en el dorso de las manos, en la frente y en las zonas del cuero cabelludo expuestas al sol. No es infrecuente observar hiperpigmentacin e hipertricosis en la zona malar en fases avanzadas de la

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enfermedad. Va acompaada por fotosensibilidad por activacin de las porfirinas circulantes. El diagnstico se basa en el aspecto clnico y se confirma por la elevacin de uroporfirinas tipos I y III en orina, confirindole una coloracin rojo oscuro, y un incremento discreto de coproporfirinas. El tratamiento debe incluir la eliminacin de las drogas inductoras. Las sangras son efectivas y la administracin de cloroquina a pequeas dosis se ha mostrado til aunque su mecanismo de accin se desconoce. La fotoproteccin es una medida imprescindible para conseguir el xito teraputico.(20) (21)

Imagen 1.5.26 Paciente diabtica con porfiria cutnea tarda.

ERITEMA NECROLITICO MIGRATORIO (Sndrome Glucagonoma)

Se ha incluido esta entidad no en funcin de su prevalencia en la DM, sino por ser un sndrome asociado al glucagonoma pancretico. Clnicamente, se caracteriza por la presencia de placas eritematosas, de caractersticas epidermolticas, de extensin anular y centrfuga que se desarrollan especialmente en la regin abdominoperineal y zonas adyacentes. Habitualmente remiten de forma espontnea, pero recidivan en intervalos cortos de tiempo. Se acompaa de glositis dolorosa, prdida de peso, diarrea a brotes intermitentes, cambios emocionales y, ocasionalmente, de trombosis venosa profunda.(29) La DM concomitante ha sido demostrada en la mayora de los casos. El diagnstico se establecer por la sintomatologa descrita y se confirmar con la determinacin de niveles altos de glucagn en sangre y el hallazgo por ecografa, escner o arteriografa de una tumoracin pancretica. El tratamiento consiste en la exresis quirrgica del tumor o la quimioterapiareptozocina o dimetiltriacenoimidazol. En aquellos enfermos en que no sea factible realizar ciruga.

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Imagen 1.5.27 Eritema Necroltico migratorio

AMPOLLA DIABTICA
Se trata de una ampolla intra o subepidrmica de tamao variable que aparece en enfermos diabticos con afectacin neuroptica. 8 Clnicamente, las lesiones son asintomticas y aparecen a nivel de las extremidades inferiores o superiores. Su etiologa es desconocida, y lesiones similares se observan en las zonas expuestas de enfermos en programa de dilisis y en la ausencia de DM. El tratamiento es conservador, remitiendo a las 2-3 semanas, si bien tiene carcter recidivante.(42)

Imagen 1.5.28 Paciente diabtico en el cual se desarroll ampolla.

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SECCION 2: INFECCIONES ASOCIADAS A LOS PACIENTES CON SNDROME METABLICO

1 .5.2 Infecciones cutneas:

Antes de la aparicin de la insulina y los antibiticos, la prevalencia de algunas enfermedades infecciosas cutneas tales como la furunculosis, carbunculosis y las erisipelas era mucha ms elevada en los paciente diabticos que en los no diabticos. La incidencia actual de infecciones cutneas en el paciente con DM muestra una relacin estrecha con los niveles medios de glucosa en sangre. Los otros factores predisponentes son la microcirculacion alterada, hipohidrosis, y supresin de la inmunidad celular, especialmente en los pacientes cetcicos. (12) En la actualidad, este tipo de infecciones parece no acarrear una gran morbilidad. Sin embargo, existen an varias infecciones dignas de ser mencionadas:

INFECCIONES POR CANDIDA

Las infecciones por Candida pueden ser indicadores tempranos de DM no diagnosticada. Estas infecciones se desarrollan comnmente en pacientes aosos con DM cuando su control de la enfermedad es malo. La estomatitis angular por Candida es una complicacin clsica en nios diabticos; lesiones atrficas de la lengua diabtica se pueden asociar con Candida, simulando glositis romboide, la paroniquia candidiatica comnmente afecta las uas; puede existir eritema, edema, dolor y prdida de la cutcula. La erosin interdigitalis blastomicetica, que es menos comn que la paroniquia, es una infeccin del espacio, membranoso entre el 3 y 4 dedo las infecciones candidiaticas de los genitales femeninos acompaadas de prurito vulvar, y lesiones en el rea inframamaria y otros pliegues cutneos son hallazgos comunes en mujeres con DM. En los hombres, las manifestaciones ms comunes son balanitis candidiasica, balanopostitis y fimosis, aunque su frecuencia es mucho menor que en las mujeres. El tratamiento exitoso de las infecciones por Candida incluye normalizacin de los niveles plasmticos de glucosa y el uso de fungicidas tpicos. Algunos casos requieren del uso de ketoconazol oral.

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Imagen 1.5.29 Candidiasis ungueal

Imagen 1.5.30 Candidiasis cutnea de localizacin facial (12)

INFECCIONES BACTERIANAS
El eritrasma extenso, causado por Corynebacterium minutissimum, ocurre con frecuencia en los pacientes diabticos obesos. Las infecciones comunes bacterianas de la piel, usualmente causadas por Estafilococo aureus y Estreptococos beta-hemolticos, incluyen imptigo, foliculitis, furunculosis, carbnculos, ectima, celulitis y erisipela. En el paciente diabtico, la erisipela de las piernas se complica frecuentemente con lesiones bulosas, las cuales conllevan a gangrena diabtica y fascitis necrotizante. Adems del uso de antibiticos sistmicos adecuados, el tratamiento debe incluir un control adecuado y estricto de la glucemia y debridacin del tejido necrtico.

Imagen 1.5.31 Celulitis en paciente diabtico

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OTITIS EXTERNA MALIGNA

La otitis externa maligna es una complicacin poco frecuente pero seria del conducto auditivo externo (CAE) la cual es causada por Pseudomonas. Se presenta como una descarga purulenta y dolor severo del CAE en el paciente anciano. La infeccin aparentemente inicia como una celulitis del conducto auditivo, pero se disemina a travs de la unin cartilaginosa-sea. Con una mayor diseminacin puede existir afeccin de los nervios craneanos, en especial el facial. Un poco ms del 50% de los pacientes afectados con esta infeccin fallecen. De utilidad en el diagnstico son la presencia de debilidad facial, tejido granulado persistente, plipos en el piso del CAE en la unin cartilaginosasea, y dolor mastoideo en el lado afectado. El tratamiento consiste de debridacin quirrgica agresiva y antibiticos antipseudomona.(12)

Imagen 1.5.32 Paciente diabtico e hipertenso que desarroll otitis externa

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INFECCIONES POR FICOMICETES

Existen microorganismos que se desarrollan bien en medios con altas concentraciones de glucosa. La hiperglucemia permite la proliferacin de microorganismos usualmente no patgenos en una infeccin de la piel traumatizada, ocasionalmente resultando en gangrena o prdida de una extremidad. Pacientes diabticos con lceras en piernas o heridas quirrgicas que no resuelven pueden tener una infeccin por Ficomicetes. Se debe sospechar esta infeccin cuando las lceras o las heridas postraumticas no responden al tratamiento. El diagnstico se puede confirmar por cultivo y por demostracin histolgica de elementos fungeales invadiendo los canales vasculares.(12) Los pacientes con diabetes descontrolada y cetoacidosis estn predispuestos a infecciones micticas profundas, tal y como las raras pero peligrosas formas de mucormicosis. La presentacin caracterstica son costras negras o pus en el septum nasal o el paladar. Sin tratamiento la infeccin se puede extender a los senos maxilar o etmoidal, el paladar y la rbita. La afectacin cerebral ocurre en dos tercios de estos pacientes. El tratamiento consiste en la correccin de las alteraciones cido-base, el debridamiento agresivo del tejido necrtico, y aplicacin de anfotericina endovenosa.

Imagen 1.5.33 La aparicin de esta imagen en el paladar se asocia a mal pronstico.

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EPIDERMATOFITOSIS
Las Epidermofitosis o dermatofitosis son micosis superficiales causadas por hongos parsitos de la queratina, llamados dermatfitos, de los gneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, que afectan piel y anexos y excepcionalmente invaden tejidos profundos, no slo de pacientes diabticos, sino de la poblacin general. Su distribucin es mundial. La tia de la cabeza se observa en nios (98%) y ocasionalmente en mujeres adultas; predomina en el medio socioeconmico bajo y su frecuencia varia de 3 a 28%. La tia del cuerpo aparece a cualquier edad y en ambos sexos, con frecuencias de 15 a 25%. La tia de la ingle y de los pies predomina en varones y la frecuencia es de 17 y 20 a 51% respectivamente. Las formas profundas son raras. Las tias se encuentran entre los 10 primeros lugares de consulta en Mxico. Las infecciones por dermatfitos probablemente no son ms comunes en los pacientes diabticos que en los no diabticos, pero si son de especial inters. Las infecciones pueden llevar a inflamacin y fisuracin y de esta forma servir como portal para infecciones bacterianas en un pie diabtico comprometido. La tia peds debe ser tratada agresivamente en los pacientes con compromiso neurovascular.(12)

Imagen 1.5.34 Onicomicosis que afecta todos los lechos ungueales del pie

derecho, en paciente con sndrome metablico.

Imagen 1.5.35 Tia corporis en paciente Diabtica.

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SECCION 3: COMPLICACIONES CUTNEAS CRNICAS

MACROANGIOPATIA
La enfermedad de los grandes vasos puede estar presente en las extremidades inferiores dando como resultado atrofia de la piel, prdida del brillo, frialdad de los dedos de los pies, distrofia ungueal, palidez cuando se elevan las piernas y moteado cuando las piernas estn pendulando.(37) (38)

MICROANGIOPATIA
La Microangiopata es una de las complicaciones mas importantes de la diabetes mellitus, sin embargo el papel de la misma no se encuentra completamente entendido, el engrosamiento de las paredes vasculares, el deposito perivascular de material PAS positivo y el agrupamiento de las fibras elsticas en la dermis papilar es producido por la combinacin de hiperplasia de la intima y aumento en el depsito de colgeno tipo IV en y alrededor de la pared vascular. Sin embargo, estos cambios estructurales que ocurren en la microcirculacion no explican todas las alteraciones observadas en la Microangiopata diabtica, siendo importante el concepto de la Microangiopata funcional. La Microangiopata funcional puede resultar de la glicosilacin no enzimtica, la cual afecta muchos componentes de la sangre, incluso la hemoglobina, la membrana de los eritrocitos, la fibronectina, el fibronogeno y las plaquetas. Adems de la rigidez de los eritrocitos, los pacientes diabticos tienen un aumento en la concentracin de fibringeno plasmtico y en la permeabilidad capilar, lo que permite la perdida de albmina y agua, y aumento de la agregacin plaquetaria, viscosidad plasmtica y sangunea con identificacin de la microcirculacion. La lentitud en la microcirculacion, resultante en una dilatacin microvenular, es considerada funcional en el sentido de que puede ser reversible al mejorar el control de la diabetes. La patologa microvascular juega un papel importante en la neuropata diabtica y en el as llamado pie diabtico. La microangiopatia se detecta clnicamente en el examen del fondo de ojo por la presencia de microaneurismas. Cuando el compromiso es ms importante, se pueden observar hemorragias, exudados y reas desvacularizadas.

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Las manifestaciones clnicas asociadas con la dilatacin microvenular incluyen: dilatacin venosa retinal, fascies rubicunda y telangiectasis periungueales, todas las cuales pueden ser manifestaciones tempranas de la enfermedad y pueden mejorar con el control de la misma. Los signos de microangiopatia incluyen la dermopatia, las purpuras pigmentarias, las erisipelas similares al eritema y el pie diabtico. Entre los otros signos, se encuentran la hiperemia reactiva cutnea, la disminucin en el flujo capilar con cambios de temperatura, los cambios ungueales que incluyen las lneas de Beau, el pterigio inverso unguium, los cambios capilares microscpicos en los pliegues ungueales, las hemorragias en astilla y la decoloracin amarillenta de las uas.

Imagen 1.5.36 Telangiectasias en pulpejos de dedos.

Imagen 1.5. 37 Lesiones en Astilla

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SECCION 4: REACCIONES CUTNEAS AL TRATAMIENTO DEL SNDROME METABLICO. LIPOATROFIA (POR INYECCIN CRNICA DE INSULINA)
Son placas de atrofia cutnea observables en las zonas de inyeccin de la hormona, que aparecen despus de un intervalo de seis a vienticuatro meses. Son ms comunes en las mujeres. Se estima que son debidas a sustancias lipolticas que contienen ciertos preparados comerciales. En la actualidad, con la utilizacin de preparados insulnicos con mayor grado de purificacin este problema es prcticamente inexistente. En caso de presentarse, tiende a la resolucin espontnea al modificar la zona de administracin. Las reacciones hipertrficas son ms comunes en el sexo masculino, y la lesin es semejante a un lipoma. La resolucin suele ser espontnea aunque puede recurrirse a la administracin intralesional de corticoesteroides.

Imagen 1.5.38 Mujer que presenta Lipoatrofia en abdomen.

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HIPERQUERATOSICAS.
Todo y no siendo ms frecuentes en los enfermos diabticos que en la poblacin normal, estas lesiones en pacientes con neuropata o isquemia pueden ser el inicio potencial de problemas ms graves. La hiperqueratosis constituye una respuesta normal de proteccin de la piel frente a la presin intermitente y a las fricciones, traducindose en un engrosamiento del estrato crneo, con mayor o menor grado de acantosis, originando lo que se conoce popularmente como callos. (37) La presin del calzado, las prominencias seas y las alteraciones biomecnicas del pie son las causas ms frecuentes de la hiperqueratosis. Diagnstico Es eminentemente clnico. Clnicamente, una hiperqueratosis tiene un centro ms grueso que se extiende en profundidad, y que generalmente es doloroso a la presin tangencial. Abandonado a su evolucin, se desarrollan ulceraciones subqueratticas, especialmente dolorosas, fisuraciones o hematomas. En el enfermo neuroptico estas lesiones acostumbran a pasar inadvertidas. Debe establecerse diagnstico diferencial con la verruga plantar o mirmecia, que es de origen vrico y que se caracteriza por la presencia de punteado hemorrgico tras la ablacin de la formacin crnea y que es, adems, espontneamente dolorosa. Tratamiento Consiste en la ablacin, con carcter peridico, de la formacin queratsica y en evitar los factores de presin con medidas ortopdicas simples o con ciruga ortopdica si fuera preciso corregir deformidades graves de los pies. La aplicacin tpica, dos veces al da, de vaselina saliclica al 20%, se ha mostrado muy eficaz en la mayora de los casos.

Imagen 1.5.39 Lesiones Hiperqueratsicas en planta de pie derecho.

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2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

ANTECEDENTES

Actualmente en Mxico la primera causa de muerte segn datos del Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI) en 2010, la diabetes mellitus sigue siendo la primera causa de morbimortalidad, seguida de enfermedades cardiovasculares, eventos cerebrales vasculares, por lo cual una de las metas de mayor importancia en el sistema nacional de salud es la disminucin de estas cifras.(17)

La importancia de los tratamientos actuales en las enfermedades crnico degenerativas, en general son llevar a los pacientes a metas de control, sin embargo en muchas ocasiones no son manejados de forma integral, es decir se han tratado de manera independiente a las patologas que integran al paciente con sndrome metablico, siendo de importancia dar un tratamiento individualizado en cada paciente para que adems de llegar a sus metas de control, se traten o remitan aquellas complicaciones aadidas en este tipo de pacientes.

En el actual trabajo la importancia de los padecimientos en la piel como complicacin o sobreagregacin en el sndrome metablico no solo radican en dar tratamientos estandarizados para el control de la diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, obesidad y/o dislipidemias, este documento le damos importancia a las dermatopatas ms frecuentes encontradas en los pacientes que renen las caractersticas para ser clasificados dentro del presente estudio de investigacin.

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JUSTIFICACION: Entendemos a Dermatosis en el Sndrome Metablico como toda aquella patologa, padecimiento o manifestacin en piel, anexos y/o mucosas que se presentan en todo aquel paciente que cumple con los criterios para ser clasificado como paciente con sndrome metablico, estando o no en control adecuado de sus padecimientos de base.

Debido a que la realidad es que el paciente no es tratado de forma integral, se decidi la realizacin de esta investigacin para la identificacin de todas las dermatosis presentes en esta muestra de pacientes. As realizando una prevencin, un diagnostico oportuno y un tratamiento adecuado para todo aquel paciente que muestre alguno de los padecimientos cutneos.

En el presente trabajo de investigacin tomamos en cuenta a los pacientes no solo diagnosticados con una o dos trastornos del metabolismo, sino a todos aquellos que cumplan criterios diagnsticos (ya comentados en punto 1.3 de este protocolo) para integrar el sndrome metablico, en el punto nmero 3 se especificarn los materiales y mtodos para la seleccin del universo de la muestra en este trabajo de investigacin.

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HIPOTESIS

Si los pacientes que renen tres o ms caractersticas metablicas incluidas la diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, obesidad y/o dislipidemia pueden ser clasificados dentro del sndrome metablico, entonces estos pacientes tienen ms riesgo de presentar enfermedades dermatolgicas, ya sean de carcter estrechamente relacionado al metabolismo (per se), asociadas a infecciones dermatolgicas en relacin a la alteracin metablica, complicaciones crnicas secundariamente al trastorno metablico as como reacciones cutneas secundariamente adquiridas por el tratamiento del trastorno de base.

OBJETIVO GENERAL Se tiene como objetivo general identificar a todos aquellos pacientes que renan los criterios diagnostico de sndrome metablico, y adems tengan cualquier dermatopata dentro del espectro relacionado al sndrome X.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Se toman en cuenta todos los criterios diagnostico para determinar si un paciente tiene sndrome metablico.

Si clasifican dentro de este sndrome, y adems presentan dermatopata se buscara cual es o cules son las afecciones cutneas presentadas.

Se presentar en el anlisis las dermatopatas ms frecuentemente detectadas asociadas a este sndrome con el objetivo de dar manejo preventivo en pacientes de riesgo, diagnostico oportuno en aquellos que inician con la manifestacin y tratamiento especifico a aquellos que ya tienen un cuadro clnico dermatolgico. Se dar tratamiento a la alteracin metablica de base con el seguimiento y control de esta, as mismo con el seguimiento y control de la dermatopata para observar su curacin, remisin o evolucin a la cronicidad.

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3.- MATERIALES Y MTODOS

DISEO:

Se realiz un estudio de corte transversal en pacientes que concurren a control ambulatorio de diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, obesidad y/o dislipidemia, en el Centro de Salud Rural Disperso El Rosal tomando en cuenta que si un paciente cumpla tres de los cuatro criterios se clasificara con sndrome metablico, manejado desde ese momento ya no como un paciente con uno o dos padecimientos sino como un solo padecimiento sndrome metablico. En el momento de integrar este diagnostic se busc de manera intencionada la identificacin de dermatopatas asociadas.

UNIVERSO DE TRABAJO: Se incluyeron un total de 64 pacientes, portadores de sndrome metablico, ya fuera que estuvieran en control o no lo estuvieran, se excluyeron a 35 pacientes debido a que no contaban con criterios diagnostico de sndrome metablico aun contando con algn padecimiento crnico degenerativo o que no cumplieron 3 meses de seguimiento continuo. (49) As mismo solo entraron bajo este criterio de seleccin aquellos pacientes que tuvieran 3 ms meses de diagnstico y seguimiento regular a su control. El estudio se realiz durante 6 meses entre el mes de octubre de 2011 a marzo de 2012, incorporndose previa aceptacin de consentimiento informado por parte del paciente. Se incluye a todo paciente que tenga diagnostico de sndrome metablico, sin discriminar edad, genero, tratamientos previos, tratamientos actuales, control actual de padecimiento de base.

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CRITERIOS DE EXCLUSION Se excluye todo paciente que no rena 3 de las 4 alteraciones metablicas para conformar criterios diagnostico de sndrome metablico. Se excluyen a todos los pacientes que no tengan un mnimo de 3 meses de diagnostico metablico. Se excluyen a todos aquellos pacientes que no lleven un seguimiento mensual, con inasistencia en dos o ms ocasiones dentro del periodo de investigacin. Se excluyen a todos los pacientes que con consentimiento informado no aceptaron su participacin en este estudio transversal.

VARIABLES DE ESTUDIO Para determinar la presencia de sndrome metablico se tomaron en cuenta los siguientes Para diagnostico de diabetes mellitus, criterios de la ADA 2010: Cuadro 3.1 Criterios diagnsticos: A1C > 6.5% Glucemia en ayunas > 126 mg/dL. Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL Cualquiera de los criterios presentados hace diagnostico de diabetes mellitus

Hipertensin arterial, segn NOM 030: Cuadro 3.2 Clasificacin y criterios diagnsticos Presin arterial ptima: <120/80 mm de Hg Presin arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg Presin arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg Hipertensin arterial: Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg Diagnostico solo si se encuentran en dos o ms ocasiones diferentes elevaciones en la presin arterial.

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Dislipidemia, segn NOM 037: Cuadro 3.3 Clasificacin diagnstica de las dislipidemias Hipercolesterolemia: CT mayor de 200 mg/dl, TG menor a 200 mg/dl y CLDL igual o mayor a 130 mg/dl. Hipercolesterolemia leve: CT 200-239 mg/dl. Hipercolesterolemia moderada: CT 240-300 mg/dl. Hipercolesterolemia severa: CT mayor de 300 mg/dl. Hipetrigliceridemia: TG mayor de 200 mg/dl, CT menor de 200 mg/dl y CLDL menor de 130 mg/dl. Dislipidemia mixta o combinada: CT mayor de 200 mg/dl, TG mayor de 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl. Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL menor de 35 mg/dl. Cualquiera de los criterios presentados hace diagnostico de dislipidemia

Obesidad segn Organizacin Mundial de la Salud: Cuadro 3.4 Clasificacin diagnostica de Obesidad ndice de masa corporal mayor a 30 Kg/m2, ndice cintura cadera > 0.9 en hombres ndice cintura cadera >0.85 en mujeres ndice cintura cadera Mujeres mayor a 80 centmetros ndice cintura cadera Hombres mayor a 90 centmetros Con 1 de los criterios se hace diagnostico de obesidad.

El diagnostico de la dermatopata es independientemente de cul se trate, el diagnostico se encuentra en el marco terico de esta investigacin.

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ANALISIS ESTADISTICO: En esta seccin de la investigacin se presenta en forma de tablas, graficas y esquemas. El estudio ya con los pacientes seleccionados se encontr que de los 64 sujetos de estudio, 46 fueron del gnero femenino, 18 del gnero masculino. Tabla 3.1 Total de la poblacin segn Gnero (49) Nmero de pacientes 46 18 64 Porcentaje 71.8% 28.2% 100%

MUJERES HOMBRES TOTAL

Grafica 3.1. Total de poblacin segn Gnero.

Grfica 3.2. Proporcin por gnero

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Tabla 3.2 Trastornos presentados en la muestra

HAS + DM + OB + DL HAS + DM + OB HAS + DM + DL DM + OB + DL HAS + OB + DL TOTAL

MUJERES Nmero Porcentaje 19 30%

HOMBRES Nmero Porcentaje 9 14%

16 8 2 1 46

25% 13% 3% 2% 72%

5 3 1 0 18

8% 5% 2% 0% 28%

HAS: Hipertensin arterial sistmica DM: Diabetes Mellitus OB: Obesidad DL: Dislipidemia

Grfica 3.3 y 3.4. Nmero de pacientes por gnero en relacin a patologas.

HAS: Hipertensin arterial sistmica, DM: Diabetes Mellitus, OB: Obesidad, DL: Dislipidemia

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Tabla 3.3. Distribucin de la poblacin por edad en mujeres

Edad 60 > 50 - 59 30 -49 TOTAL

MUJERES Nmero Porcentaje 35 55% 8 13% 3 5% 46 72%

HAS: Hipertensin arterial sistmica, DM: Diabetes Mellitus, OB: Obesidad, DL: Dislipidemia

Grficas 3.5 y3. 6. Porcentaje de pacientes por gnero en relacin a patologas.

HAS: Hipertensin arterial sistmica, DM: Diabetes Mellitus, OB: Obesidad, DL: Dislipidemia

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Grfica 3.7 Y 3.8. Distribucin de la poblacin por edad en mujeres

MUJERES
0 10 20 30 40

60 >

35

50 - 59

MUJERES

30 -49

MUJERES

5% 13% 60 > 50 - 59 30 -49 55%

94

Tabla 3.4. Distribucin de la poblacin por edad en Hombres Edad 60 > 50 - 59 30 -49 TOTAL HOMBRES Nmero Porcentaje 10 16% 7 11% 1 2% 18 28%

Grfica 3.9 y 3.10. Distribucin de la poblacin por edad en Hombres

HOMBRES
0 60 > 2 4 10 HOMBRES 6 8 10 12

50 - 59

30 -49

HOMBRES
2% 60 > 11% 16% 50 - 59 30 -49

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Tabla 3.5. Pacientes diabticos (Incluidos en cualquiera de las categoras)

HAS + DM + OB + DL HAS + DM + OB HAS + DM + DL DM + OB + DL TOTAL

TOTAL Nmero 28

21 11 3 63

HAS: Hipertensin arterial sistmica, DM: Diabetes Mellitus, OB: Obesidad, DL: Dislipidemia

Tabla 3.6. Determinacin de hemoglobina glucosilada en pacientes diabticos.

Hemoglobina Glucosilada %

<6.5 6.5 - 7 7.5 - 8 8.5 - 9 9 - 9.5 > 10 TOTAL

Nmero 10 10 3 14 11 15 63

96

Grfica 3.11. Determinacin de hemoglobina glucosilada en pacientes diabticos.

16 14 12 10 8 14 6 10 4 2 0 <6.5 6.5 - 7 7.5 - 8 8.5 - 9 9 - 9.5 > 10 3 10 11 15 Hemoglobina Glucosilada %

Tabla 3.7. Pacientes Hipertensos (Incluidos en cualquiera de las categoras) TOTAL Nmero 28 21 11 1 61

HAS + DM + OB + DL HAS + DM + OB HAS + DM + DL HAS + OB + DL TOTAL

HAS: Hipertensin arterial sistmica, DM: Diabetes Mellitus, OB: Obesidad, DL: Dislipidemia

Tabla 3. 8. Determinacin de presin arterial en pacientes hipertensos

Presin Arterial

Optima < 120 / 80mmHg Normal 120-129 / 80-84 mmHg Normal Alta 130-139 / 85-89 mmHg HAS Etapa 1 140-159 /90-99 mmHg HAS Etapa 2 160-179 / 100-109 mmHg HAS Etapa 3 > 180 / 110 mmHg TOTAL

Nmero 15 27 7 8 3 1
61

97

Grfica 3.12. Determinacin de presin arterial en pacientes hipertensos

Tabla 3.9. Pacientes obesos (Incluidos en cualquiera de las categoras) TOTAL Nmero 28 21 3 1 53

HAS + DM + OB + DL HAS + DM + OB DM + OB + DL HAS + OB + DL TOTAL

HAS: Hipertensin arterial sistmica, DM: Diabetes Mellitus, OB: Obesidad, DL: Dislipidemia

Tabla 3.10. Determinacin de ndice de masa corporal en pacientes obesos.

ndice de masa corporal (kg/m)

Obesidad grado 1 (IMC 30-34.9) Obesidad grado 2 (IMC 35-39.9) Obesidad mrbida (IMC >40)
TOTAL

Nmero 28 21 4
53

98

Grfica 3.13. Determinacin de ndice de masa corporal en pacientes obesos.

Tabla 3.11. Determinacin de lpidos Sricos (Incluyen cualquiera de las categoras) TOTAL Nmero 28 11 3 1 43

HAS + DM + OB + DL HAS + DM + DL DM + OB + DL HAS + OB + DL TOTAL

HAS: Hipertensin arterial sistmica, DM: Diabetes Mellitus, OB: Obesidad, DL: Dislipidemia

Tabla 3.12. Determinacin de colesterol srico total.

Colesterol total

< 200 mg/dL >200 mg/dL TOTAL

Nmero 20 23 43

99

Grfica 3.14. Determinacin de colesterol srico total.

Tabla 3.13. Determinacin de triglicridos sricos.

Triglicridos Sricos

< 150 mg/dL >150 mg/dL TOTAL

Nmero 17 26 43

Grfica 3.15. Determinacin de triglicridos sricos.

100

Tabla 3.14. Dislipidemia presentada.

Dislipidemia Presentada

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Dislipidemia mixta TOTAL

Nmero 7 9 27 43

Grfica 3.16. Dislipidemia presentada.

101

Tabla 3.15. Distribucin de lesiones cutneas, anexos y/o mucosas. Relacionadas al trastorno metablico (per se).

Lesin presentada

Nmero

Porcentaje del total de la poblacin 47% 45% 45% 45% 30% 19% 17% 13% 8% 5% 5% 3% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Acantosis nigricans Papilomatosis Necrobiosis Lipoidea Alopecia Dermatopata diabtica Piel amarilla Xantomas eruptivos Cambios esclerodrmicos Lipodistrofia Prpura pigmentaria Liquen plano oral Psoriasis Lesiones perforantes Vitiligo Bulas diabticas Granuloma anular Eritema necroltico migratorio Ampolla diabtica Total

30 29 29 29 19 12 11 8 5 3 3 2 1 1 1 1 1 1 186

102

Grfica 3.17. Distribucin de lesiones cutneas, anexos y/o mucosas. Relacionadas al trastorno metablico (per se).

103

Tabla 3.16. Distribucin de lesiones cutneas, anexos y/o mucosas. De origen infeccioso.

Lesin presentada

Nmero 45 8 8 4 2 67

Onicomicosis Tia corpis Otitis externa Eritrasma Estafiloccicas Total

Porcentaje del total de la poblacin 70% 13% 13% 6% 3%

Grfica 3.18. Lesiones de origen infeccioso.

104

Tabla 3.17. Lesiones cutneas crnicas.

Lesin presentada

Nmero 20 18 6 44

Neuropata Macroangiopata Microangiopata Total

Porcentaje del total de la poblacin 31% 28% 9%

Grfica 3.19. Lesiones cutneas crnicas.

105

Tabla 3.18. Lesiones relacionadas al tratamiento.

Lesin presentada

Nmero 22 2 1 25

Hiperqueratosicas Alrgicas a frmacos Lipoatrofia (Por inyeccin de insulina) Total

Porcentaje del total de la poblacin 34% 3% 2%

Grfica 3.20. Lesiones relacionadas al tratamiento.

106

Tabla 3.19. Seguimiento de las lesiones cutneas de origen metablico. Lesin presentada Nmero Pacientes Remisin Persistente Porcentaje de en remisin tratamiento 30 0 30 0% 29 0 29 0% 29 29 19 12 11 8 5 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 2 0 1 0 1 1 0 1 28 29 18 11 10 8 4 3 1 2 0 1 0 0 1 0 3% 0% 5% 8% 9% 0% 20% 0% 67% 0% 100% 0% 100% 100% 0% 100%

Acantosis nigricans Papilomatosis Necrobiosis Lipoidea Alopecia Dermatopata diabtica Piel amarilla Xantomas eruptivos Cambios esclerodrmicos Lipodistrofia Prpura pigmentaria Liquen plano oral Psoriasis Lesiones perforantes Vitiligo Bulas diabticas Granuloma anular Eritema necroltico migratorio Ampolla diabtica Total

30 29 29 29 19 12 11 8 5 3 3 2 1 1 1 1 1 1 186

107

Grafica 3.21. Seguimiento de lesiones de origen metablico.

108

Tabla 3.20. Seguimiento de lesiones de origen infeccioso.

Lesin presentada

Nmero 45 8 8 4 2 67

Onicomicosis Tia corpis Otitis externa Eritrasma Estafiloccicas Total

Pacientes en tratamiento 45 8 8 4 2

Remisin 15 7 7 4 2

Persistente 30 1 1 0 0

Porcentaje de remisin 33% 88% 88% 100% 100%

Grfica 3.22. Seguimiento de lesiones de origen infeccioso.

109

Tabla 3.21.Seguimiento de lesiones crnicas

Lesin presentada

Nmero 20 18 6 44

Neuropata Macroangiopata Microangiopata Total

Pacientes en tratamiento 20 18 6

Remisin 5 2 0

Persistente 15 16 6

Porcentaje de remisin 25% 11% 0%

Grfica 3.23. Seguimiento de lesiones crnicas.

20 18 16 14 12 Lesin 10 8 6 4 2 0 Neuropata Macroangiopata Microangiopata Remisin Persistente

110

Tabla 3.22. Seguimiento de lesiones secundarias al tratamiento.

Lesin presentada

Nmero

Hiperqueratosicas Alrgicas a frmacos Lipoatrofia (Por inyeccin de insulina) Total

22 2 1

Pacientes en tratamiento 22 2 1

Remisin

Persistente

Porcentaje de remisin 14% 100% 0%

3 2 0

19 0 1

25

Grfica 3.24. Seguimiento de lesiones secundarias al tratamiento.

25

20

15 Lesin Remisin 10 Persistente

0 Hiperqueratosicas Alergicas a farmacos Lipoatrofia (Por inyeccin de insulina)

111

4.- RESULTADOS
En el centro de Salud Rural Disperso El Rosal se realiz durante 6 meses (octubre 2011 a marzo de 2012) monitorizacin y seguimiento de pacientes que cumplan criterios para integrar diagnostico de sndrome metablico, durante las consultas se dio tratamiento de trastorno metablico as como dermatologas presentadas, se obtuvieron los siguientes resultados.(49) Se cont con un tamao de muestra de 64 pacientes, de los cuales 46 correspondieron al gnero femenino, mientras 18 correspondieron al gnero masculino. Con un porcentaje con respecto al total de 71.8% y 28.2% respectivamente. Se realiz una clasificacin de cada uno de los pacientes, en donde se separaron cada uno de los trastornos metablicos presentando, del total de la poblacin (64) se encontr que en mujeres el 30% present las cuatro alteraciones ms importantes del sndrome metablico, hipertensin arterial sistmica (HAS), diabetes mellitus tipo 2 (DM), obesidad (OB) y dislipidemia (DL), seguido de 25% que contaba con la combinacin de 3 alteraciones HAS, DM, OB, DL, un 13% con combinacin de HAS, DM y DL, 3% CON DM, OB Y DL. As como un 2% con HAS, OB y DL. En el caso de los hombres de igual manera predominaron las 4 alteraciones con un 14%, seguida de 8% con HAS, DM y OB. 5% con HAS, DM y DL. Y un 2% con DM, OB y DL. En este rubro no se encontr la combinacin de HAS, OB y DL.

En cuanto a la edad de los sujetos de estudio, en las mujeres prevalecieron las edades por arriba de los 60 aos, con un 55%, de 50 a 59 aos un 13%, de 30 a 49 aos un 5%. No se encontr ningn caso en menores de 30 aos. En los hombres las edades que prevalecieron siguieron la tendencia del gnero femenino, con edades mayores de 60 aos un 16%, de 50 a 59 aos un 11%, y de 30 a 49 aos con un 2%, no se encontr ningn sujeto de estudio que estuviera por debajo de estas edades.

En cuanto a la prevalencia de los pacientes a presentar diabetes mellitus, se encontr que de los 64 estudiados, 63 padecan diabetes mellitus, sin importar con que otros trastornos concomitantes cursara el paciente. Es decir que el 98.4% de los sujetos en estudio con diagnostico de diabetes mellitus.

112

A todos los diabticos se le solicit durante los seis meses de estudio, determinacin paraclnica de niveles de hemoglobina glucosilada, en donde se encontr que la mayor prevalencia fue de > 10%, con un total de 15 pacientes, con una mnima que oscilo entre 7.5 a 8 % en 3 pacientes. Y un promedio aproximado de 8.59% en los 63 pacientes.

En cuanto a hipertensin arterial sistmica, se trataron a 61 pacientes que la presentaban, con la combinacin de los otros 3 trastornos metablicos en 28 pacientes, a estos sujetos de estudio por cada consulta se determino la presin arterial por 3 meses y se saco el promedio de presin arterial, en donde en 27 de los 61, se encontraron presiones segn la Norma Oficial Mexicana, de Normal, (120-129 / 80-84 mmHg), seguida por 15 pacientes con presiones optimas ( < 120 / 80 mmHg), normal Alta con 7 pacientes ( 130-139 / 85-89 mmHg), HAS etapa 1, con 8 pacientes (140-159 / 90-99 mmHg). HAS etapa 2, con 3 pacientes (160-179 / 100-109 mmHg), HAS etapa 3 con 1 paciente (> 180 / 110 mmHg). Pacientes con obesidad se reportaron 53 de3 los 61 en estudio, donde se calcul el ndice de masa corporal para clasificarlos, de los 53 pacientes obesos, 28 de estos se presentaron con ndice de masa corporal (IMC) de 30 a 34.9 Kg/m2 (Obesidad grado I), 21 pacientes con IMC de 35 a 39.9 Kg/m2 (obesidad grado II). As como 4 pacientes con IMC arriba de 40 Kg/m2 (Obesidad Mrbida).

A la determinacin de lpidos sricos, solo se cont con la posibilidad de cuantificar colesterol total srico as como triglicridos sricos. Se obtuvo un resultado de los 64 pacientes, 43 presentaban algn tipo de trastorno en lpidos sricos, donde 20 presentaron colesterol por debajo de 200 mg/dL y 23 por encima de 200 mg/dL. En cuanto a triglicridos, 17 pacientes presentaron niveles por debajo de 150 mg/dL. 26 con niveles por arriba de 150 mg/dL.

La combinacin de hipertrigliceridemia con hipercolesterolemia fue la de mayor prevalencia (dislipidemia mixta), con un total de pacientes de 27. Dislipidemias que dependieron de una sola variable, 7 para hipercolesterolemia, y 9 para hipertrigliceridemia. Por lo que vemos el trastorno mas presentado fue la diabetes mellitus tipo 2, la cual prcticamente en todos los pacientes estuvo presente en un 98%, as seguido de hipertensin arterial sistmica con el 95%. Obesidad en tercer sitio con 82%, y por ltimo dislipidemia con prevalencia de 67.1%.

113

En cuanto a las dermatopatas que se encontraron en los 64 sujetos de estudio, se encontr que el 100% presentaba cualquiera de las dermatosis relacionadas a la investigacin, en donde predominaron las de origen secundario al mismo proceso metablico, algunos pacientes presentaron dos ms alteraciones. Dentro de las manifestaciones secundarias al trastorno metablico, las cuales son secundarias directamente a las alteraciones metablicas, como hiperglucemia, resistencia a la insulina, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, cambios a nivel vascular por hipertensin arterial, as como relacionadas a origen inmunolgico, como lo es el caso del vitligo. Se encontr que la primera manifestacin cutnea fue acantosis nigricans, esta se presento con una prevalencia de 47%, con predomino anatmico en zonas de pliegues, principalmente axilas, y circular al cuello. Seguida de papilomatosis cutnea, que predomino en cuello, con una prevalencia de del 45%, igualando esta misma prevalencia la necrobiosis lipoidea y la alopecia. Se cuantifico que la dermatopata diabtica se presento en el 30% de todos los diabticos, principalmente dominando los miembros plvicos, de manera simtrica, la mayora de los pacientes aun cuando la presentaban se refirieron asintomticos. Una baja prevalencia se encontr con otras dermatopatas, piel amarilla un 19%, xantomas eruptivos, 17%, cambios esclerodrmicos un 13%, lipodistrofia en un 8%, prpura pigmentaria en un 5%, psoriasis en un 3%. Las lesiones perforantes, vitligo, bulas diabticas, Granuloma anular, eritema necroltico migratorio, ampolla diabtica, de cada una de estas dermatosis solo se encontr con un 2% de prevalencia. De los 64 pacientes en estudio, se encontr un total de 186 lesiones asociadas al metabolismo de base, algunos sujetos con una sola lesin, hasta sujetos de estudio que presentaron ms de 5 lesiones diferentes. Sin embargo no se encontr ninguno que presentara sndrome metablico y no tuviera cambios drmicos. Es decir que todos los pacientes presentaron lesin o lesiones de bajo o alto grado, y proporcionales al control o descontrol de la patologa de base. Al abordar las infecciones en piel y anexos en este grupo, se encontr una alta prevalencia de onicomicosis, con un total de pacientes de 45, es decir el 70% de la poblacin en estudio se presento con dermatofitosis de predominio ungueal. Seguida de una prevalencia de aparicin de tia corpis, con un 13%, pacientes con otitis externa con un 13%, eritrasma con un 6%, y relacionadas a microorganismos estafiloccicos con un 3%. Al evaluar las dermatosis y cambios en anexos y mucosas, se encontr que existi una prevalencia de neuropata en un 31%, pacientes con cambios

114

cutneos secundarios a Macroangiopata, con 28%, Microangiopata con una prevalencia del 9%. Pacientes que recibieron tratamiento para el control de los trastornos metablicos presentaron cambios en piel, lesiones Hiperqueratsicas en plantas de pies con 34% de la poblacin, alergias por medicamentos, en 3%, donde se registraron solo 2 pacientes los cuales de igual manera presentaron prurito, lesiones maculopapulares de manera efmera, se refiri, sin embargo a la consulta no se constat estas manifestaciones secundarias a los tratamientos otorgados. La lipodistrofia secundaria al uso crnico de insulina se present en solo un paciente, es decir en apenas el 2% de la poblacin en estudio.

A todo paciente que present lesin drmica, se dio tratamiento integral, es decir tratamiento para el control de enfermedades base, as como tratamiento especfico para la dermatopata presentada. Por lo cual se dio seguimiento a estas mismas y se encontr la siguiente informacin de importancia, en cuanto a pacientes tratados por onicomicosis, la persistencia de la dermatosis fue del 66%, es decir que durante los 6 meses de seguimiento, 1 de 3 pacientes tuvo recuperacin con tratamiento especifico, la mayora de los pacientes refiri que no llevaban un mtodo rutinario para el seguimiento de este tratamiento, lo hacan de manera ocasional, en algunos otros casos, se detectaron las afecciones anexiales en el 5to mes de estudio por lo cual el inicio del tratamiento fue tardo, con nula recuperacin.

Las patologas que presentaron algn tipo de remisin, fueron las siguientes. Necrobiosis lipoidea con remisin del 3% de los casos. Dermatopata diabtica, 5%, piel amarilla 8%, xantomas eruptivos 9%, lipodistrofia 20%, liquen plano oral 67%, lesiones perforantes 100%, bulas diabticas 100%, Granuloma anular 100%, ampolla diabtica 100%. Las dems dermatopatas no citadas no presentaron remisin alguna en cuanto a las que son secundarias al trastorno de base.

Dentro de las infeccionas, aqu se observaron ms altos ndices de remisin, con remisin del 100% en patologas como el eritrasma, estafiloccicas, un 88% de remisin en tia corpis y otitis externas. En cuanto a la onicomicosis que fue la dermatopata mas encontrada incluyendo a todas las categoras de clasificacin en estos pacientes (en un 70%), solo se encontr con un 33% de remisin.

115

En el seguimiento de las lesiones crnicas se encontr con mayor prevalencia las neuropatas asociadas a cambios en piel, al dar tratamiento a la patologa de base, principalmente en los pacientes con niveles de glucosa por arriba de 100 mg/dL, se encontr una reduccin en la neuropata en un 25%, mejorando principalmente sintomatologa, en cuanto a la Macroangiopata existi una remisin del 11%, y en la Microangiopata no se observ ningn comportamiento durante los 6 meses. Las remisiones que presentaron las lesiones Hiperqueratsicas fueron del 14%, en cuanto a las alrgicas por el tratamiento, se observ una remisin del 100%, sin presentar ningn tipo de complicacin, sin embargo se dio cambio de tratamiento para evitar las nuevas reapariciones de los cuadros alrgicos.

En el caso de las Lipoatrofia por la aplicacin crnica de insulina, se cont solo con la participacin de una paciente con diabetes mellitus tipo II, la cual es manejada con esquema de NPH e insulina rpida humana (Lispro), 2/3 por la maana del total de dosis, de esta primer dosis del da con 2/3 de NPH y 1/3 de insulina rpida, y por la tarde el tercio restante con unidades de NPH y de Lispro. En esta paciente a travs de los 6 meses de estudio no se observo ningn cambio favorable en la Lipoatrofia, a pesar de que se le capacit para la correcta aplicacin de la insulina va subcutnea, as como la propuesta de aplicacin de otros sitios anatmicos, como en muslos y abdomen.

116

5.- DISCUSIN

Como vemos en este estudio la importancia del diagnostico de sndrome metablico es de suma importancia en el pas, debido a que representa una de las causas de morbimortalidad que ms aqueja al territorio nacional, encontramos no solo alteraciones metablicas de laboratorio, sino en esta investigacin observamos que el 100% de los sujetos de estudio tenan en alguna forma dermatopatas a la vista, que nos indicaban que el paciente ya tena un trastorno de base, y que sin embargo hasta esta investigacin no se haban tratado de forma adecuada en la mayora de los casos debido a que generalmente el tratamiento que estipulan, las organizaciones mundiales, norma oficial mexicana para diabetes 015, hipertensin arterial 030, guas de prctica clnica entre otras. No estipulan tratamiento para las complicaciones, dando muy poca importancia a las dermatopatas asociadas, o simplemente tratadas como otra patologa que no se engloba en el sndrome metablico.

En esta investigacin en promedio los pacientes tenan entre 5 meses y 24 meses con diagnostico de sndrome metablico, la paricin de las lesiones fueron una de las primeras complicaciones que el paciente refiere, an cuando el paciente aparentemente llevaba un control y seguimiento adecuado para el manejo de las patologas iniciales.

En otros casos que no incluye a los 64 pacientes del estudio, se encontraron pacientes los cuales acudan a la consulta por algn otro motivo, sin embargo al detectar una dermatopata asociada al sndrome, y con las caractersticas fisiolgicas del sujeto se solicitaban de forma oportuna determinaciones de glucosa plasmtica de ayuno, hemoglobina glucosilada, colesterol total srico, triglicridos sricos, en donde se detectaron al menos 4 casos nuevos de diabetes mellitus tipo 2, as como 5 casos de dislipidemias. Los cuales no se integraron al control del estudio por no cumplir con el requisito de contar por lo menos con 3 meses de diagnostico y control regular. En algunos casos se solicitaron estudios paraclnicos en pacientes con dermatopatas, sin diagnsticos previos, sin embargo no acudieron a su nueva consulta para revisin de estos.

117

6.- CONCLUSIONES

Como vemos es evidente la asociacin de las alteraciones metablicas, ya sea cualquiera de las combinaciones, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia y obesidad, actualmente la obesidad es en donde ms estudios experimentales se estn realizando debido a que la asociacin a la obesidad con alteraciones metablicas es la que mayor fuerza tiene. En este documento podemos asegurar adems la participacin de la piel dentro del gran espectro de enfermedades metablicas, que como se ha mencionado previamente, hasta en da de hoy se han seguido manejando como patologas independientes, sin embargo hoy se sabe que son realmente complicaciones, manifestaciones del trastorno base, el cual lo tenemos al alcance inmediato, para dar un tratamiento que se acerque al 100% de eficacia, no solo tratando la alteracin base, si no dando realmente un tratamiento optimizado integral e individualizado a cada paciente, debido a que se encontr adems que estas manifestaciones dermatolgicas tienen influencia de manera importante la calidad de vida del paciente, refirindose con una baja autoestima en un gran porcentaje, debido a que nunca se les haba brindado atencin en cuestin a estas dermatosis y las lesiones estaban presentes de forma crnica y con progresin a la disfuncin, mala esttica y posibles complicaciones.

Podemos concluir que el sndrome metablico est completamente relacionado a la piel anexos y mucosas, y que es directamente proporcional al descontrol metablico, es decir que a mayor alteracin metablica mayores manifestaciones drmicas se encontrarn, por ejemplo, est demostrado que entre mas hiperinsulinismo y resistencia a la insulina presente el paciente se encontraran mayores lesiones por acantosis nigricans, con mayores reas de hipertrofia en pliegues as como mayor cantidad de pigmentacin cutnea. Y al mismo tiempo con mayor dificultad en su tratamiento y remisin.

Las lesiones que se relacionan directamente al metabolismo, tuvieron una menor prevalencia de remisiones, en cambio aquellas que se relacionaron o secundarias a procesos infecciosos tuvieron un mejor pronostico, con remisin en la mayora de los casos.

118

En el caso de las lesiones secundarias a los tratamientos, se observ que solo un muy bajo porcentaje de pacientes present stas, y que al cambiar el tratamiento mejoraron las remisiones, y por ltimo en las lesiones crnicas como en las microangiopatas y neuropatas, el control y remisin se present de manera irregular, siendo en tratamiento de estas ltimas y el ms importante, el control metablico, glucmico, lipidmico, peso ideal con ndice de masa corporal menor a 25 Kg/m2 y tensin arterial la base para la no progresin y aumento de complicaciones.

Por ltimo debemos entonces recordar que todo paciente que tenga factores de riesgo para presentar enfermedades crnico degenerativas, adems de l algoritmo a seguir para su diagnostico, debemos orientar la bsqueda de dermatopatas asociadas, con el fin de lograr que el paciente tenga una calidad de vida adecuada, ya que la piel es el rgano ms extenso del organismo y en ella se expresan las enfermedades de otros rganos, las cuales no debemos pasar por alto para que el paciente con sndrome metablico se sienta con mejores posibilidades de tener una calidad de vida normal.

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7.- REFERENCIAS
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8.- NDICE DE CUADROS, TABLAS, IMGENES, GRFICAS Y FIGURAS

CUADROS Cuadro 1. 2. I Tamizaje para la enfermedad crnica cardiometablica en la poblacin general (individuos adultos sintomticos* TABLA ABC) Cuadro 3.1 Criterios de sndrome metablico de acuerdo con la OMS Cuadro 3.2 Identificacin clnica del sndrome metablico (ATP III*) Cuadro 3.3, Criterios para sndrome metablico AACE (para diagnostico se requiere la presencia de un factor predisponente + > 2 componentes sealados). Se excluye a pacientes diabticos Cuadro 3.4, Criterios del EGIR para sndrome metablico Cuadro 3.5, Criterios diagnsticos de la federacin internacional de Diabetes (IDF) Cuadro 3.6, Obesidad central (valores de circunferencia de cintura en grupos tnicos especficos) segn la Federacin Internacional de Diabetes. Cuadro 3.7 Criterios diagnsticos adicionales propuestos por la IDF Cuadro 3.8 AHA/NHLBI Cuadro 3.9 Factores de riesgo (marcadores tempranos) Cuadro 3.10 Comparacin de diagnsticos establecidos por las diferentes organizaciones mundiales Cuadro 1.4.1. Clasificacin y causas de HTA sistmica. Cuadro 1.5.1 Enfermedades cutneas asociadas: Cuadro 1.5.2 Infecciones asociadas a los pacientes con sndrome metablico Cuadro 1.5.3 Complicaciones cutneas crnicas Cuadro 1.5.4 Reacciones cutneas al tratamiento del sndrome Metablico. Cuadro 3.1 Criterios diagnsticos, Diabetes mellitus Cuadro 3.2 clasificacin y criterios diagnostico hipertensin arterial Cuadro 3.3 clasificacin y diagnostico de las dislipidemias Cuadro 3.4 clasificacin diagnostica de obesidad PAGINA 8

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16 16 17 18

19 20 21 22 27 43 44 44 44 89 89 90 90

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IMGENES Imagen 1.5.1 Placas de necrobiosis lipoidea en la cara anterior de la pierna de una paciente diabtica. Imagen 1.5.2 Placa de necrobiosis lipoidea, con reas amarillentas en su interior, localizada en la cara externa del antebrazo. Imagen 1.5.3 A pequeo aumento se observa una infiltracin de todo el espesor de la dermis, con una disposicin en estratos donde alternan horizontalmente reas de infiltrado inflamatorio con bandas horizontales de colgeno degenerado y fibrosis. Imagen 1.5.4 Detalle de un rea de colgeno degenerado rodeado de histiocitos. Imagen 1.5.5 Lesiones eritematosas de contornos anulares y arciformes en dorso de muecas. Imagen 1.5.6 Lesiones papulosas ampliamente distribuidas por el tronco en un caso de Granuloma anular diseminado. Imagen 1.5.7 Granuloma en empalizada en la dermis reticular superficial. rea de necrobiosis y ucopolisacricos central rodeada de histiocitos dispuestos en empalizada. Imagen 1.5.8 Detalle de histiocitos y clulas gigantes del infiltrado adoptando un patrn intersticial entre las fibras de colgena. Imagen 1.5.9 Dermatopata en paciente diabtico Imagen 1.5.10 Se observa esclerodermia localizada en espalda en paciente diabtica Imagen 1.5.11 Bula diabtica de tipo hemorrgico Imagen 1.5.12 Paciente diabtico en la cual se observan uas amarillas, por aumento de carotenos, afectando tanto piel como anexos. Imagen 1.5.13 Paciente con sndrome metablico donde se observa xantomas eruptivos en rostro Imagen 1.5. 14 Placa parduzca con superficie papilomatosa en axila caracterstica de acantosis nigricans. Imagen 1.5.15 Hiperpigmentacin y lesiones verrucosas en la piel facial (signo de Leser-Trlat), que puede asociarse a acantosis nigricans maligna. Imagen 1.5.16 Papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis. Imagen 1.5.17 Mal perforante plantar Imagen 1.5.18 Purpura Pigmentario en miembros plvicos. Imagen 1.5.19 Liquen en mucosa oral, paciente con sndrome metablico. imagen 1.5.20 Paciente en cual se observa vitligo bilateral en manos Imagen 1.5.21 Paciente de 56 aos diabtica e hipertensa la cual muestra el sndrome de Alezzandrini, vitligo unilateral y poliosis Imagen 1.5.22 Paciente donde se observa alopecia en zona de traccin.

PGINA 46 47

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61 63 63 64 65 66

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Imagen 1.5.23 Paciente femenino con sndrome metablico con alopecia Imagen 1.5.24 Pacientes con diferentes formas clnicas de Psoriasis a los que se les diagnostic Sndrome metablico; en ellos se observa obesidad abdominal. Imagen 1.5. 25 Paciente con enfermedad de Dupuytren el cual fue diagnosticado con Sndrome Metablico. Imagen 1.5.26 Paciente diabtica con porfiria cutnea tarda. Imagen 1.5.27 Eritema Necroltico migratorio Imagen 1.5.28 Paciente diabtico en el cual se desarroll ampolla. Imagen 1.5.29 Candidiasis ungueal Imagen 1.5.30 Candidiasis cutnea de localizacin facial Imagen 1.5.31 Celulitis en paciente diabtico Imagen 1.5.32 Paciente diabtico e hipertenso que desarroll otitis externa Imagen 1.5.33 La aparicin de esta imagen en el paladar se asocia a mal pronstico. Imagen 1.5.34 Onicomicosis que afecta todos los lechos ungueales del pie derecho, en paciente con sndrome metablico. Imagen 1.5.35 Tia corporis en paciente Diabtica. Imagen 1.5.36 Telangiectasias en pulpejos de dedos. Imagen 1.5. 37 Lesiones en Astilla Imagen 1.5.38 Mujer que presenta Lipoatrofia en abdomen. Imagen 1.5.39 Lesiones Hiperqueratsicas en planta de pie derecho.

68 72

73 74 75 75 77 77 77 78 79 80 80 82 82 83 84

FIGURAS Figura 1.4.1 Mecanismos de accin de la Angiotensina II Figura 1.4.2 Sistema Renina-Angiotensina Figura 1.4.3 Factores fisiopatolgicos de la HTA

PGINA 29 30 34

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TABLAS Tabla 3.1 Total de la poblacin segn Gnero Tabla 3.2 Trastornos presentados en la muestra Tabla 3.3. Distribucin de la poblacin por edad en mujeres Tabla 3.4. Distribucin de la poblacin por edad en Hombres Tabla 3.5. Pacientes diabticos (Incluidos en cualquiera de las categoras) Tabla 3.6. Determinacin de hemoglobina glucosilada en pacientes diabticos. Tabla 3.7. Pacientes Hipertensos (Incluidos en cualquiera de las categoras) Tabla 3. 8. Determinacin de presin arterial en pacientes hipertensos Tabla 3.9. Pacientes obesos (Incluidos en cualquiera de las categoras) Tabla 3.10. Determinacin de ndice de masa corporal en pacientes obesos. Tabla 3.11. Determinacin de lpidos Sricos (Incluyen cualquiera de las categoras) Tabla 3.12. Determinacin de colesterol srico total. Tabla 3.13. Determinacin de triglicridos sricos. Tabla 3.14. Dislipidemia presentada. Tabla 3.15. Distribucin de lesiones cutneas, anexos y/o mucosas. Relacionadas al trastorno metablico (per se) Tabla 3.16. Distribucin de lesiones cutneas, anexos y/o mucosas. De origen infeccioso. Tabla 3.17. Lesiones cutneas crnicas. Tabla 3.18. Lesiones relacionadas al tratamiento. Tabla 3.19. Seguimiento de las lesiones cutneas de origen metablico. Tabla 3.20. Seguimiento de lesiones de origen infeccioso. Tabla 3.21.Seguimiento de lesiones crnicas. Tabla 3.22. Seguimiento de lesiones secundarias al tratamiento.

PGINA 91 92 93 95 96 96 97 97 98 98 99 99 100 101 102 104 105 106 107 109 110 111

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GRAFICAS Grafica 3.1. Total de poblacin segn Gnero. Grfica 3.2. Proporcin por gnero Grfica 3.3 y 3.4. Nmero de pacientes por gnero en relacin a patologas. Grficas 3.5 y3. 6. Porcentaje de pacientes por gnero en relacin a patologas. Grfica 3.7 Y 3.8. Distribucin de la poblacin por edad en mujeres Grfica 3.9 y 3.10. Distribucin de la poblacin por edad en Hombres Grfica 3.11. Determinacin de hemoglobina glucosilada en pacientes diabticos. Grfica 3.12. Determinacin de presin arterial en pacientes hipertensos Grfica 3.13. Determinacin de ndice de masa corporal en pacientes obesos. Grfica 3.14. Determinacin de colesterol srico total. Grfica 3.15. Determinacin de triglicridos sricos. Grfica 3.16. Dislipidemia presentada. Grfica 3.17. Distribucin de lesiones cutneas, anexos y/o mucosas. Relacionadas al trastorno metablico (per se) Grfica 3.18. Lesiones de origen infeccioso Grfica 3.19. Lesiones cutneas crnicas Grfica 3.20. Lesiones relacionadas al tratamiento Grafica 3.21. Seguimiento de lesiones de origen metablico. Grfica 3.22. Seguimiento de lesiones de origen infeccioso Grfica 3.23. Seguimiento de lesiones crnicas Grfica 3.24. Seguimiento de lesiones secundarias al tratamiento

PGINA 91 91 92 93 94 95 97 98 99 100 100 101 103 104 105 106 108 109 110 111

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