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DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre del nio ___________________________________________________________Sexo_________________
Fecha de nacimiento ______________________________________________________
Fecha de evaluacin _______________________________________________________Edad_________________
Nombre de la madre _______________________________________________________
Estado civil ___________________________________________________________________
PRIMERA SECCIN: EL NIO
A continuacin le voy a leer afirmaciones que describen a los nios. Ante cada frase piense si ello le ha ocurrido a su hijo(a)
_______________________________________________________________________________________________________
En los ltimos 12 meses. Las alternativas de respuesta son tres:
SI
: si lo ha sealado ocurre siempre, o es a gran medida verdadero
A VECES
: si lo ha sealado ocurre con alguna frecuencia, o es parcialmente verdadero
NO
: si lo ha sealado ocurre nunca o casi nunca, o es falso
tem
Respuesta
Puntaje
(0)
(1)
(2)
Factor
1.
NO
A/V
SI
___
2.
NO
A/V
SI
IX
3.
NO
A/V
SI
VII
4.
Matn
NO
A/V
SI
NO
A/V
SI
NO
A/V
SI
IV
5.
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6.
7.
NO
A/V
SI
___
8.
NO
A/V
SI
VI
NO
A/V
SI
9.
10.
NO
A/V
SI
IX
11.
NO
A/V
SI
IX
12.
NO
A/V
SI
NO
A/V
SI
III
13.
14.
NO
A/V
SI
15.
NO
A/V
SI
VI
NO
A/V
SI
VI
NO
A/V
SI
VI
16.
17.
otros
problemas
en
la
piel,
sin
causa
orgnica
(describa)__________________________________________________________________________
18.
Prende fuegos
NO
A/V
SI
19.
NO
A/V
SI
NO
A/V
SI
IX
NO
A/V
SI
VI
NO
A/V
SI
IV
NO
A/V
SI
VIII
20.
21.
22.
23.
24.
25.
tem
Respuesta
Se orina en la noche
Se pellizca (describa) ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Puntaje
Factor
(0)
(1)
(2)
NO
A/V
SI
NO
A/V
SI
VI
26.
NO
A/V
SI
II, IV
27.
NO
A/V
SI
VIII
28.
Llora mucho
NO
A/V
SI
VI
29.
Come demasiado
NO
A/V
SI
IX
30.
NO
A/V
SI
III
31.
Se orina en el da
NO
A/V
SI
NO
A/V
SI
III
32.
(describa)
______________________________________________________________________________________
33.
NO
A/V
SI
II
34.
NO
A/V
SI
IV
35.
NO
A/V
SI
II, III
NO
A/V
SI
36.
37.
Se burlan mucho de el
NO
A/V
SI
VII
38.
NO
A/V
SI
VII
39.
NO
A/V
SI
40.
No tiene amigos*
NO
A/V
SI
II
41.
NO
A/V
SI
III
42.
NO
A/V
SI
43.
Tartamudea
NO
A/V
SI
III
44.
NO
A/V
SI
II
45.
Habla solo con los de la familia. Se niega a hablar con cualquier otro
NO
A/V
SI
II