Guta

Cunotinele moderne despre gut, supranumit din vechime boal a regilor i regin a bolilor poate fi privit astzi ntr-o lumin nou. Personaliti care au suferit de gut: Alexandru cel Mare Regina Ana Leonardo da Vinci Albert Einstein Charles Darwin etc.

Hipocrate (460-357 .e.n.) primul se refer la gut, n special la podagr.

Definiie
Guta se caracterizeaz prin: 1. Hiperuricemie 2. Atacuri recidivante de artrit n care lichidul sinovial conine cristale de urat monosodic 3. Formarea de tofi, n special n jurul articulaiilor extremitilor, sau pe pavilionul urechii 4. Suferin renal parenchimatoas interesnd interstiiul renal, nefronii i vasele 5. Litiaza renal uric (adesea mixt)
3

Epidemiologie
Dintr-o analiz a 19 cazuri reiese c femeile sunt reprezentate doar n proporie de 5,1% (Lally et al., 1986). n alte statistici cifrele sunt diferite, variind de la o inciden feminin de 0,9% n Japonia la una de 17,7% n Olanda (Ter Borg i Rasker, 1987).
4

Epidemiologie
Republica Moldova

la 2,5 % din populaie se ntlnete hiperuricemie asimptomatic,

morbiditatea variaz de la 0,3 pn la 2,1%.
5

Epidemiologie
nc cu 20 ani n urm la 20 brbai bolnavi de gut se nregistra o singur femeie, deobicei la vrsta de 60-65 ani, dar la sfritul secolului XX n SUA, de exemplu, a fost nregistrat o cretere de 7 ori a gutei nu doar printre brbai, dar i printre femei, fapt pentru care exist cauze reale.
6

Epidemiologie
Vrsta incidenei maxime Brbai: 40-50 ani Femei: peste 60 ani

Epidemiologie
Raportul brbai:femei 2-7:1

Epidemiologie
Rata prevalenei (la 1000 cazuri) Brbai: 5-28 Femei: 1-6

Prevalence of gout

10

Epidemiologie
Incidena anual (la 1000 cazuri) Brbai: 1-3 Femei: 0,2

11

Cauze care duc la creterea gutei

1. creterea continu a obezitii, legat de dereglrile de nutriie

12

Relation between serum urate concentration and annual incidence of gout

13

Cauze care duc la creterea gutei

2. creterea ntrebuinrii de alcool

14

Effect of total alcohol intake on relative risk of first attack of gout

15

Cauze care duc la creterea gutei

3. ntrebuinarea medicamentelor care provoac hiperuricemia: diureticelor;

16

Nr.

Diureticul

Clearance-ul uratului
Acut Cronic

Uricemia

1.
2.

Furosemid (lazix)
Spironolacton (alidacton, veropiron) Tiazidice (clortiazid, hidroclortiazid) Triamteren Acetazolamid (diacarb)

crete
nemodificat

scade
scade

crete
nemodificat

3. 4. 5.

crete crete crete

scade scade scade

crete crete crete

6.
7. 8. 9. 10.

Manitol
Idacrinon Acid etacrinic (uregit) Amilorid Acid tienilic

crete
crete crete ? crete

crete scade ? crete

scade crete crete scade

11. 12.

Organomercuriale Bumetanid

crete constant

scade scade

crete crete

17

 Este de remarcat faptul c aproape 80% ale femeilor prezentnd gut utilizau diuretice (Meyer i Monteagudo, 1985) i c 87% prezentau boli asociate; spectrul lor nu este diferit de cel ntlnit la vrstnici i, n general, nu pune alte probleme specifice de terapie; totui, trebuie menionat c riscul de complicaii gastrice este mai mare n cazul folosirii AINS la femeile vrstnice (Duu i Parasca, 1990).
18

 Uzul diureticelor, mult mai frecvent la femei dect la brbaii suferinzi de gut (Meyers i Monteagudo, 1985; Lally et al., 1986; Ter Borg i Rasker, 1987) trebuie limitat n msura posibilitilor. Pe de alt parte, apariia n proporie covritoare a gutei feminine la persoanele tratate cu diuretice pune probleme de clasificare (ca primare sau secundare) a acestor cazuri.

19

Cauze care duc la creterea gutei

3. ntrebuinarea medicamentelor care provoac hiperuricemia: dozelor mici de aspirin; antituberculoase i citostatice; a.nicotinic; vitamina 12 .a.

20

Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut)

alimentaie, cu exces de purine (carne inclusiv de pasre, pete gras, mruntaie) abuz de alcool (n special berea i buturi alcoolice tare, mai rar vinurile roii) pierdere ponderal rapid la hipoalbuminemie dehidratare la expunere la t0 nalte hemoragii masive suprarcirea organismului administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, aspirin n doze mici, warfarin, vitamin B12, citostatice, acid nicotinic) stri patologice, asociate de acidoz sau hipercalciemie intervenii chirurgicale infecii acute suprasolicitri fizice considerabile traume, stres
21

Cauzele hiperuricemiei
congenital (gut primar) 90% din pacieni; dereglarea metabolismului acidului uric determinat de: defect enzimatic la nivel tubular defect al sistemelor enzimatice, ce particip n metabolismul purinelor

22

Cauzele hiperuricemiei
dereglare dobndit (gut secundar) 10% din pacieni:
pe fundalul unei producii excesive de acid uric n caz de:

tumori maligne i afeciuni mieloproliferative tratament cu citostatice i de iradiere anemii hemolitice i pernicioas policitemie hipertensiunea arterial dereglri metabolice (obezitate, dizlipoproteinemii, trigliceridelor) endocrinopatii (hipotireoz, hiperparatireoz, diabet zaharat) psoriazis generalizat, artrit reumatoid sarcoidoz
n: pe fundalul deprimrii renale tubulare a eliminrii acidului uric

intoxicaiile cronice cu plumb, cupru insuficiena renal cronic

23

Patogenie
n patogenia gutei se evideniaz 3 faze: 1. Hiperuricemia i acumularea de urai n organism 2. Depunerea urailor n esuturi 3. Artrit gutoas acut

24

Patogenie
Hiperuricemia (creterea acidului uric i depozitarea urailor n esuturi) srurile de acid uric se sedimenteaz selectiv n articulaii, burse, tegumente, rinichi penetrarea urailor n lichidul sinovial, sedimentarea lor sub form de cristale ptrunderea n cartilaj i membrana sinovial, unde se depoziteaz sub form acicular prin defectele cartilajului acidul uric ptrunde pn la osul subcondral, unde formeaz tofii, care i determin distrucia osului, manifestat radiologic sub aspect de defecte rotunde cu margine sclerozat punched-out .

25

Patogenie

26

Patogenie

27

Patogenie
Mecanismul nemijlocit al sedimentrii spontane al cristalelor de urai de natriu nu este cunoscut. Se presupune c acest mecanism este legat sau de creterea rapid a concentraiei urailor n ser - fapt ce duce la depozitarea cristalelor n lichidul sinovial deja suprasaturat cu urai, sau de creterea rapid a nivelului lor n snge, favorizndu-le mobilizarea din depo. Cristalele sedimentate snt fagocite de ctre neutrofile i sinoviocite: distrugerea lisosomilor, eliberarea structurilor lisosomale, substanelor hemotaxice, activarea complementului, dezvoltarea unui proces inflamator acut, diminuarea pH-lui, depozitarea cristalelor de urai (cerc vicios).

28

Clasificarea gutei (1)

Clasificarea gutei dup etiopatogenie: Primar Secundar Clasificarea gutei dup mecanizmul de acumulare a acidului uric: tip metabolic tip hipoexcretor tip mixt
29

Clasificarea gutei (2)

Clasificarea gutei dup evoluie clinic (ARA): hiperuricemie asimptomatic artrit acut gutoas guta intercritic guta cronic tofacee

30

Clasificarea nefrolitiazei urice (dup Gutman i Yu, 1968):

Nefrolitiaz uric idiopatic
Nefrolitiaz uric asociat cu hiperuricemie Nefrolitiaz uric asociat cu deshidratarea extrarenal excesiv Nefrolitiaz uric asociat hiperuricozuriei, fr hiperuricemie semnificativ
31

Tipuri de afectare ale metabolismului purinic

Semn clinic Mecanismul patogenetic esenial Incidena Excreia acidului uric cu urina Nivelul acidului uric n snge Clearence-ul acidului uric Riscul de precipitare a urailor n tubii colectori renali Particulariti terapeutice Tipul metabolic (guta hiperproductiv) Producere excesiv de acid uric n organism Se ntlnete frecvent Uricozurie nalt (mai mare de 3,6 mmol/24 ore) Nivel foarte nalt, poate ajunge pn la 0,8 0,9 mmol/l Nemodificat nalt Tipul renal (guta hipoexcretorie) Eliminarea insuficient a acidului uric cu urina Se ntlnete rar Sub valori normale (mai puin de 1,8 mmol/24 ore) Cretere moderat

Redus (3,0-3,5 ml pe min.) Moderat

Snt indicate uricodepresantele

Indicate uricozuricele
32

33

Manifestri clinice

34

Hiperuricemia asimptomatic
Hiperurichemia se evideniaz la nivelul acidului uric 0,42 mmol/l i mai sus la brbai i 0,360 mmol/l i mai sus la femei. Conform datelor diferitor autori, hiperurichemia se atest la 5-12% populaiei (Muhin N.., 1997). Hiperurechemia asimptomatica pe parcursul timpului ndelungat a fost examinat ca semnul etapei nceptoare a gutei clasice primare, n special ca simptomul, care este depistat mai devreme de atacurile artritei acute i a tofusurilor. Totodat, cercetrile epidimiologice confirm c la majoritatea persoanelor cu hiperurecemie nici ntrun caz nu se dezvolt guta sau se dezvolt destul de rar (Campion E.W. et al., Mikus T. et al.).

35

Simptoamele accesului acut de gut

instalarea rapid a modificrilor inflamatorii locale articulare - articulaie tumefiat cu hiperemie, tegumente lucioase, tensionate, cu temperatura local durerea n articulaia afectat senzaie de arsur, violent, insuportabil monoartrit>oligoartrit
36

Simptoamele accesului acut de gut

perioada prodromal (parestezii) rar debut subit, de obicei noaptea frecvent cu temperatura corpului pn la 40 oC iniial este afectat a. metatarsofalangiana a halucelui la 20-40% din pacieni articulaia genunchiului, articulaia gleznei, cotului, radiocarpian caracterul accesului acelai regresie rapid a artritei pe fonul tratamentului cu Colhicin i AINS n perioada ntre accese - persoane sntoase
37

Guta intercritic
Aceast perioad apare n urma primului i urmtoarelor episoade acute de boal i se caracterizeaz prin lipsa simptoamelor articulare Durata acestei perioade este variabil (de la 6 luni pn la 2 ani) Hiperuricemia este prezent n majoritatea cazurilor Cristalele de urat se evideniaz n toate lichidele sinoviale la pacienii care nu urmeaz tratamentul hipouricemiant
38

Guta cronic tofacee

se realizeaz pe fonul acceselor repetate de gut intervalul dintre accese se reduce sau dispare sindrom algic permanent limitri funcionale contracturi de flexie deformiti ale labei piciorului - picior gutos, a pumnilor mn pseudoreumatoid accese trenante gutoase status gutos afectare renal (accese de tubulopatie uric acut, urolitiaza, nefropatia uratic cronic ).

39

Guta cronic tofacee

noduli gutoi subcutanai - tofi : 1. indolori 2. deni 3. configuraii ovale 4. delimitai de esuturile adiacente 5. de la 1 mm pn la 3 cm 6. mai frecvente la nivelul pavilionului urechii, regiunea articulaiilor cotului, genunchilor, mnii (preponderent I deget), picioarelor (preponderent I deget), tendoane i burse sinoviale
40

Guta cronic tofacee

Coninutul Tofusurilor la atacuri poate s se lichifieze cu formarea fistulelor, prin care s se scurge o mas albioar (la microscopie se vizualizeaz cristalele tipice ale uratei de natriu). Aceste fisculele snt infectate rar, ce este motivat prin aciunea bacteric a coninutului acid. Poziionarea preferat a fisculelor intradermal este pe antebra, talocrural, mai rar - fese, umr. Fisculele, situate la fundul canalului carpal, lng oasele carpului, n articulaie radiocarpian i pe ligamentele ale carpului, pot deveni o cauz a sindromului canalului carpal. Fisculele caracterizeaz vechime i gravitate a gutei, precum i profunzimea de abatere a schimbului purian.

41

42

43

Variantele primului atac artritei gutoase acute

aspectul de pseudoabces, care apare mai ales la mni, cu durere deosebit de intens, pulsativ atacul mediu, care se manifest de obicei la un gutos insuficient tratat sau care a renunat la tratament alte forme topografice monoarticulare: genunchi sau alt articulaie a membrelor inferioare tenosinovita gutoas cu diferite localizri: tendinita achilean, bursita olecranian sau prepatelar inflamaii non-articulare, cu sediu diferit, care ns reproduce tiparul de baz al artritei acute gutoase: inflamaie paroxistic sensibil la colhicin
44

Nefropatia gutoas
Semnificaie deosebit prezint depozitarea acidului uric n rinichi (rinichi gutos sau nefropatie gutoas) Nefropatia gutoas : 1. Tofi n parenchimul renal (50%) 2. Calculi urici (10-25%) 3. Nefrita interstiial 4. Glomeruloscleroz 5. Arterioloscleroz cu dezvoltarea nefrosclerozei

Tofii i calculii urici favorizeaz infectarea cilor urinare O trstur distinctiv a gutei este nefrita interstiial ce se dezvolt n rezultatul depozitrii generalizate a urailor n esutul respectiv.
45

5mg/dL (0,3 mmoli/l)

46

Variante clinice la femei

Debutul bolii n perioada climacteric are evoluie relativ uoar Debutul patologiei n perioada fertil se caracterizeaz prin evoluie grav, rapid progresiv

47

Particularitile evoluiei gutei la femei

Frecvena mbolnvirii la femei de la 3,4% pn la 13,7% Clearence-ul urailor se poate majora ca urmare a aciunii estrogenilor Testosteronul are efect opus mrind reabsorbia canalicular De aceea hiperuricemia la femei rar se dezvolt pn la menopauz Manifestri clinice se dezvolt peste 15 20 ani dup modificrile hormonale Hiperuricemia mai rar se ntlnete la femeile ce primesc terapia hormonal substitutiv
48

Caracteristica evoluiei artritei gutoase cronic

Formele evoluie i Uoar Criteriile determinrii evoluiei gutei Frecvena crizelor 1-2 pe an Nr. articulaiilo r afectate 1-2 Prezena tofusurilor Lipsesc sau sunt mici Dimensiuni medii Dimensiuni mari Prezen Visceropatii a artrozei Lipsete sau minimal Medie Lipsesc

Medie

3-4

2-4

Nefrolitiaz, Ateroscleroz

Grav

Mai mult de 5

Mai mult de 4

Pronuna Modificri t pronunate de nefrolitiaz, ateroscleroz

49

Investigaiile de laborator
AGS leicocitoz, VSH Hiperuricemie N= - 0,18-0,38 mmoli/l i - 0,27-0,48 mmoli/l) nivelului acidul uric n urin (la o alimentaie obinuit N= 250-750 mg/24ore) Imunologie: T i B limfocite IgA i IgM
50

Lichidul sinovial prezena microcristalelor de urat monosodic

51

Radiografia n evoluie artritei gutoase cronic

Uoar Medie Grav

n regiunea epifizar poate fi remarcat o osteoporoz subcondral nensemnat

1. Geode n regiunile subcondrale ale osului 2. Osteoscleroz subcondral 3. Eroziuni marginale 4. ngustarea spaiului articular

1. Geode mari 2. Eroziuni marginale 3. Osteoliz epifizar 4. Osteoscleroz subcondral marcat 5. ngustarea pronunat a spaiului articular
52

53

Investigaiile paraclinice (1)

II. Aspectele radiografice caracteristice n artrita gutoas cronic 1. Proeminena excentric local a esuturilor moi 2. Eroziuni osoase punched-out 3. Aspect dantelat 4. Marginea osoas care atrn (overhanging margin) 5. Calcificri intraosoase 6. Interesare asimetric 7. Pstrare relativ a spaiului articular 8. Lipsa demineralizrii 9. Rareori artrit mutilant N.B! n primele atacuri acute radiografia este indicat mai mult n scopul de a exclude alte patologii (diagnosticul diferenial), din cauz c guta nu produce modificri radiografice specifice nainte ca boala s fi dezvoltat cel puin 6-8 ani. n stadiul incipient al bolii poate fi remarcat doar osteoporoza epifizar sau microgeod.
54

Investigaiile paraclinice (2)

III. Ecografia articulaiilor 1. n prima zi a atacului acut semne de sinovit acut (lrgirea spaiului articular, ngroarea esuturilor moi periarticulare) 2. Dup 7 zile ale atacului acut n condiiile unei remisiuni complete, semnele ecografice sunt atenuate, comparativ cu primul zi 3. Peste 12 zile atacului acut modificrile de mai sus nu mai sunt detectabile IV. Scintigrafia cu tehneiu pirofosfat are o importan considerabil n diagnosticul diferenial al artritei gutoase. n guta crete captarea radiondicanului (Tc99m) n articulaii (modificri inflamatori, conglomerate de compui urici de diferite dimensiuni), n rinichi (depistarea conglomeratelor de urai) i n coloana vertebral (depistarea focarelor inflamatorii acumularea cristalelor de acid uric). V. Tomografie computerizat permite afirmarea naturii uratice a depunerii prin aprecierea densitii imaginii care se situeaz la n jur de 160 uniti. Poate fi util n evaluarea i urmrirea anumitor cazuri de gut.

55

Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (ARA)

A. Prezena cristalelor caracteristice de acidul uric n lichidul sinovial ( /) B. Prezena tofilor, ce conin microcristale ale acidul uric (confirmat microscopic) , ( .) C. Prezena a 6 din urmtoarele 12 semne enumerate mai jos: 1. mai mult de 1 acces de artrit acut n anamnez - 2 ; 2. inflamaie articular care atinge apogeul ntr-o singur zi - ; 3. monoartrit acut - ; 4. hiperemie deasupra articulaiei afectate - ; 5. afectarea unilateral a tarsului - ; 6. afectarea unilateral a articulaiei metatarsofalangiene I - ; 7. tumefierea asimetric a unei articulaii - ; 8. tumifiere i dureri n articulaia metatarsofalangian I - I ; 9. suspecie de tofi gutoi - ; 10. imagini chistice subcondrale fr eroziuni la examinarea radiologic - ; 11. hiperuricemie - ; 12. culturi negative pentru bacterii n lichidul sinovial - . N.B! La 95,5% bolnavi cu guta n stadiile incipiente se depisteaz nu mai puin de 5 semne de boal dat.
56

Diagnosticul diferenial al gutei

n funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul difereniat cu urmtoarele maladii: Condrocalcinoza Artropatia prin hidroxiapatit Artrita reumatoid Artrita urogenital Acutizarea osteoartrozei Artrita psoriazic Artrita acut septic Flebit Erizipel
57

Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei

Semne Sex Vrsta Articulaia de predicie Uricemia Aspect radiologic Calcificri Eroziuni Cristale Tip Form Birefringen Urat monosodic Acicular Intens negativ Pirofosfat de calciu Beioare mici Slab pozitiv De obicei absente Prezente (condrocalcinoz) Guta 2-7:1 40-50 ani MTF I Crescut Condrocalcinoza 4:1 Peste 60 de ani Genunchiul Normal

Pot fi caracteristice

Adesea degenerative

58

Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i sistemului nervos

Artropatie degenerativ (artroz) secundar Fractur patologic Necroz aseptic (ischemic) Chist popliteu disecant Paraparez prin tofi n spaiul extradural sau ligamentele galbene Sindrom de canal carpian sau tarsian
59

Formulri de diagnostic
1. Gut primar, variant metabolic, artrit acut gutoas a articulaiei metatarsofalangiene I pe dreapt, IFA I. 2. , , , , , II, II, () , III . 3. Gut secundar, variant mixt, artrit gutoas cronic cu afectarea preferenial a articulaii talocrurale i a coatelor, osteoartroz secundar, IFA II, tofi la nivelul pavilionului urechilor, nefropatie gutoas (urolitiaz, pielonefrit cronic) BRCr II (K/DOQI).

60

Principiile de tratament a gutei

colarizarea pacientului Regimul i dieta Cuparea atacului acut Tratamentul hipouricemiant pentru prevenirea complicaiilor tofii, calculii renali, etc. Tratamentul strilor concomitente i al comorbiditilor

61

colarizarea pacientului
Explicaii despre maladie, legtura cu hiperuricemia Maladia este curabil! Diferena ntre tratamentul crizei acute i tratament hipouricemiant Se recomand de meninut uricemia < 60 mg/l (360 mol)/l Tofusurile se dizolv! Tratamentul este pe via!
62

Metodele de tratament n managementul de guta, pentru care exist date publicate de cercetare.

63

Dieta
Guta nu este o afeciune alimentar, dar limitarea purinelor n diet are un rol important n profilaxie i tratament att n acutizarea bolii, ct i n remisie. Pentru tratamentul gutei i diatezei urice se folosete: Dieta nr.6
64

Coninutul chimic al dietei (pe zi): proteine - 80 - 90 gr grsimi - 100 -110 gr glucide - 400-450 gr sare de buctrie - 8-10 gr calorajul - 3000 kkal vitamine: pn la 150 mg 1, 2 cte 3-4 mg, alimentare porionat de - 4-5 ori/zi
65

Regim alimentar echilibrat:

Alimente foarte bogate n purine (150-1000 mg/100 g): drojdie (570-990), momie (viel) (496), icre de hering (484), extracte de carne (236-256), hering (172), barbun (168), midi (154). Alimente bogate n purine (75-150 mg/100 g): bacon (slnin), ficat, rinichi, curcan, gsc, fazan, potrniche, porumbel, pulp de berbec, viel, vnat (cerb, cprioar), molute, cod, macrou, somon, pstrv, anoa (anchiois). Alimente cu coninut mediu de purine (15-75 mg/100 g): porc, vit, pui, unc, iepure, cotlet de oaie, limb, creier, mruntaie, bulion de carne, pateu de ficat, crevei, crabi, homari, ipari, biban, pltic, icre, stridii, ciuperci, spanac, fasole, mazre, linte, sparanghel. Alimente srace n purine sau fr purine (0-15 mg/100 g): buturi (cafea, ceai, cacao, sucuri), unt i grsimi, pine, cereale, finoase, ou, lapte i produse lactate, inclusiv brnzeturi, fructe vegetale (altele dect cele menionate), nuci i alune, zahr i dulciuri.
66

Buturile alcoolice

67

Fitoterapia n gut
n gut se recomand de inclus n raia alimentar urmtoarele fructe i pomuoare: Viine Coacz roie i neagr Merior () Frag ( )

68

urmtorul ceai:
Se iau cte 1 lingur de mas i totul minuios se amestec: floare de tei () flori de romani () iarb de pojarni () flori de soc () Se pun plantele ntr-un vas de ceramic, se acoper cu ap clocotit 500 ml, se nchide cu capac i se pune pentru 15 min. pe baie de aburi Se rcete la temperatura camerei, se filtreaz Se dizolv cu ap fiart n proporie de 1:10 sau 1:20 Se folosete cte 1-2 pahare de 4 ori n zi cu 15 min. nainte de mas Se pstreaz n frigider sau ntr-un loc uscat, ntunecat i rcoros pn la 72 ore

69

Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice

Hiperuricemia asimptomatic necesit tratament medicamentos numai n caz dac: nivelul acidului uric n ser este constant mai mare de 0,54 mmol/l nivelul acidului uric n urin este constant mai mare de 900 mg/24 ore (la o alimentaie obinuit)

Allopurinol n doze 100 300 mg/24 ore.

70

Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice

1. Exerciii fizice moderate. 2. Evitarea exerciiilor fizice musculare. 3. Respectarea dietei. 4. Fitoterapia. 5. Evitarea traumatismului articulaiilor.

71

Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice

Trebuie de meninut diureza adecvat, de circa 2 litri pe zi (consumarea a 2,5 litri de lichid pe zi) de administrat preparatele ce majoreaz urinei (Hidrocarbonat de sodiu, Uralit**, Magrulit**, Soluran**). Reducerea uricozuriei. Prin: Alcalinizarea urinei se administreaz: - Citrat de potasiu n doze de 60-80 mEg/24 ore, repartiznd n 4 ori pe zi. - Acetazolamid pentru alcalinizarea rapid a urinei un comprimat 250 mg/zi (seara).

72

Tratamentul atacului acut de gut

1. 2. 3. 4. Repaos (fizic i emoional), respectarea dietei stricte Medicaie antalgic AINS: Indometacin 100-150 mg/24ore sau Diclofenac 150 mg/24ore sau Nimesulid 100 mg 2 ori pe zi sau Meloxicam 15 mg/24h sau Tenoxicam 20 mg/24h Colhicin n caz de intoleran a AINS per os - cte 0,6 mg fiecare or (doza n 24 de ore de la 4 mg pn la 6 mg)

73

Tratamentul atacului acut de gut

Corticosteroizi doar n caz de ineficien a tratamentului cu AINS i Colhicin. 1. Afectat 1-2 articulaii i/articular Triamcinolon 40 mg n articulaii mari, 5-20 mg n articulaii mici sau Betametazone 1,5-6 mg N.B.! Pe parcursul un an maximal se permite 2 injecii i/articular n aceai articulaie. 2. Afectri multiple articulare administrare sistemic: Prednizolon 40-60 mg per os n 1 zi, dup care treptat de sczut doza pn la anularea preparatului sau Triamcinolon 60 mg /m sau Metilprednizolon 50-150mg i/v Dup necesitatea de repetat peste 24ore

74

Tratamentul gutei perioada intercritic

La unii bolnavi de gut, modificarea stilului de via sau nlturarea medicamentelor care provoac hiperuricemia nu vor rezulta n noi atacuri de gut, n timp ce alii au nevoie de tratamente speciale pentru a reduce concentraiile plasmatice ale uratului. N.B! Proporionalitatea ntre aceste dou afirmaii nu este demonstrat oficial, ns 40% din pacieni nu vor fi supui pericolului unui nou atac pe parcursul unui an de zile, iar 7% din pacieni pe parcursul a 10 ani.
75

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

1. 2. 3. 4. 5. Respectarea unei diete Se vor exclude medicamentele ce nivelul acidului uric ntreinerea unui pH alcalin urinei nu mai mic 400mcmoli/l Colhicina 0,5-1,5 mg/24ore per os (doz profilactic) Medicamente hipouricemiante

N.B! Tratamentul hipouricemiant este necesar de efectuat pe parcursul vieii n afar cnd snt contraindicaii, anume: 1. hiperuricemie asimptomatic 2. intoleran la preparat
76

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

Uricodepresive preparate inhibitorii sintezei . Reduc sinteza acidului uric prin inhibarea xantinoxidazei Allopurinol (Milurit, Xanturyc) Febuxostat Uricozurice - mresc excreia acidului uric prin reducerea reabsorbiei urailor i creterea secreiei lor n rinichi. Probenecid (Benemid, Urocid) Sulfinpyrazona (Anturan, Enturen) Benziodarona (Amplivix, Coronal, Vasadil, Uricovag) Benzbromarona (Desuric) Fenofibratul (Tricor) Losartan (Sentor, Lorista) Uricolitice uratoxidaza sub influen uratoxidazei n organizmul uman se atest degradarea acidului uric. - Uricaza (Uricozyme) - Rasburicaza (Fasturtec) - preparate cu aciune mixt.
77

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

Principii generale de tratament cu preparate care reduc hiperuricemia: Se administreaz timp ndelungat (cu anii). Snt posibile pauze scurte (cte 2-4 sptmni) n perioadele cu nivel normal de acid uric n snge i urin. Este necesar de a lua n consideraie tipul de dereglare a metabolismului purinic (metabolic, renal, mixt). Dac tipul nu este stabilit se recomand aplicarea uricoinhibitoarelor, dar nu uricozuricele. Este necesar de a menine diureza n 24 ore de circa 2 l (consumarea a 2,5 l de lichid pe zi), se vor indica preparate care mresc pH-ul urinei (hidrocarbonat de natriu, uralit, magurlit, soluran) Este indicat n primele zile de tratament de a efectua profilaxia crizelor articulare cu Colhicin (1mg/24 ore) sau AINS.
78

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

5. Pacienilor cu gut hiperexcretorie este necesar de a indica preparate uricozurice, iar n hiperproducerea acidului uric antagoniti de sintez a purinelor. 6. La persoanele cu excreie normal a acidului uric guta poate s se dezvolte n rezultatul asocierii hiperproduciei i a hipoexcreiei urailor. 7. n aceste cazuri snt recomandate preparatele uricozurice, dac excreia diurn a acidului uric este mai mic de 450 mg (2,7 mmol), i a inhibitoarelor, dac excreia este de 450 mg (2,7 mmol) i mai mult.
79

Allopurinol
Doza zilnic de la 100 pn la 600 mg (doza este selectat n dependen de masa corporal a pacientului i nivelul uricemiei), ncepnd de 100 mg/24 ore, ulterior doza poate fi crescut pn ce se atinge normouricemia, dup ce doza poate fi sczut treptat (1-2 sptmni) pe fon de dinamic a uricemiei. Reacii adverse: apar rar, n forme de: tulburri digestive (greuri, vrsturi, diaree), reacii alergice, manifestri hematologice (leucopenie, trombocitopenie), n acest cazuri doza este sczut i n cazul persistenei reacii adverse - allopurinolul se suspendeaz. Contraindicaii: 1. La copii, exceptnd cei suferinzi de tumori i de rarele boli enzimatice 2. n timpul alptrii 3. n timpul sarcinii, cu excepia cazurilor n care beneficiul ateptat este mai mare ca riscul fetal 4. n hemocromatoz i boli hepatice severe 5. n caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate severe
80

Benzbromarona
Benzbromarona - este comercializat n comprimate de 100mg. Iniial doza zilnic este de 50mg, cu creterea progresiv, n funcie de rezultatul terapeutic, pn la 2.0 g/zi, repartizate n dou prize. Benzbromarona poate fi foarte util pentru pacienii care nu pot tolera allopurinolul, cu insuficien renal uoar sau moderat (purificarea creatininei 3060ml/min) sau pentru administrare pacienilor cu transplant renal n cazul cnd este contraindicat allopurinolul. O diet cu un coninut redus de purine, excreie mai puin de 3mmol de urai n 24 h. Efecte secundare: diareea, hepatotoxicitate, necroz hepatic fatal.
81

Febuxostat
Inhibitor non-purinic al xantinoxidazei Metabolismul depinde de funcia renal Posologie: 80 sau 120mg/zi Eficacitate confirmat n studii comparative cu placebo i Alopurinol Sunt posibile efecte adverse rare din partea ficatului i a sistemului cardiovascular
82

83

Canakinumab for the Treatment of Acute Flares in Difficult-to-Treat Gouty Arthritis: Results of a Multicenter, Phase II, Dose-Ranging Study

In this randomized controlled, blinded trial, the study authors investigated the efficacy of various doses of canakinumab, a monoclonal antibody that blocks IL-1beta, for the treatment of acute gouty flares compared with a single intramuscular dose of the steroid triamcinolone acetonide (40 mg). The study authors concluded that the dose of canakinumab 150 mg resulted in improved pain and less rescue drug use when compared with triamcinolone 40 mg.

84

Rilonacept Prophylactic Against Gout Flares

According to the researchers, rilonacept, also known as also known as IL-1 Trap, is a dimeric fusion protein consisting of the extracellular domain of human interleukin (IL)-1 receptor and the FC domain of human immunoglobulin G-1 (IgG1) that binds and neutralizes IL-1. Rilonacept is currently approved for use in cryopyrin-associated periodic syndromes.
85

 In the current study, patients with gout were treated daily with allopurinol to lower urate levels. They also received placebo or 1 of 2 weekly doses (80 mg or 160 mg) of rilonacept for 16 weeks. Prior to enrollment, patients had experienced an average of 4.6 3.3 flares in the previous year. During the study period, rilonacept reduced the number of gout flares per patient to 0.29 in the 80 mg group and 0.21 in the 160-mg group, compared with 1.06 in the placebo group (P < .0001 vs placebo). The authors conclude that rilonacept is less effective for treating an early established acute gout flare than for treating acute gout flairs prophylactically.
86

87

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

Studiile recente ne demonstreaz c asocierea dintre Fenofibratului efect asemntor se observa la administrarea n doza de 200 mg/zi - Lipantil 200 sau n forma micronizat 145 mg/zi Tricor 145 mg odat n zi (diminea) i Allopurinol duce la creterea clearence-ului acidului uric cu 36%, n paralel - se amelioreaz lipidograma.
88

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

Particularitile terapiei hipotensive la bolnavii cu gut Hipertensiunea arterial constituie un factor de risc al gutei de 2-3 ori majoreaz frecvena dezvoltrii acesteia. Din alt parte, hipertensiunea arterial accelereaz dezvoltarea insuficienei renale. La alegerea preparatelor hipotensive n primul rnd este necesar de luat n consideraie aciunea renoprotectiv a acestora i impactul asupra schimbului de acid uric. Din aceste considerente preferina au antagonitii calciului, inhibitorii enzime de converse, efectul inofensiv i moale dau antagonitii receptoarelor antigotenzinei II. Losartan (Cozaar, Lorista) a fost stabilit, c acest preparat are nu numai efect antihipertensiv, dar i efect uricozuric, pe fonul el scade uricemia. Efectul este prezent att la normotensivi, ct i la hipertensivii cu boala esenial sau secundar renal. Amlodipin scade reabsobia a acidului uric.

89

Eficacitatea terapiei hipouricemiante se stabilete prin:

Normalizarea nivelului acidului uric n ser Descreterea frecvenei acceselor acute de gut Atenuarea recidivelor acceselor renale Stoparea progresrii insuficienei renale Micorarea sau dispariia tofusurilor
90

Profilaxia
Profilaxia primar - profilaxia primar a gutei vine n cazul constatrii unor hiperuricemii asimptomatice.
Regim alimentar echilibrat

91

Profilaxia
Profilaxia secundar - se refer la prevenirea unor atacuri urmtoare dup ce diagnosticul de gut a fost declarat. Msurile profilactice micoreaz apariia gutei i progresarea procesului patologic n evoluia maladiei gutei: Evitarea buturilor alcoolice Meninerea unei stri ponderale normale Limitarea administrrii medicamentelor (diuretice .a.) Limitarea eforturile fizice excesive Colchicin 0,5-1mg/zi per os indicarea lui se face mai ales la cazurile severe i cu complicaii Se recomand ca AINS sau Coxibele s fie administrate numai n caz de profilaxie, dac colchicina nu este eficient sau suportat i pentru o perioad limit de 4 6 sptmni n prim instan.
92

Prognosticul gutei
n caz de dezvoltarea rapid a insuficienei articulare, prezena tofusurilor de dimensiuni mari duc la invalidizarea precoce a pacientului. Cauzele decesului in guta: 1. Uremie 2. Insuficien cardiac 3. Accidente cerebrovasculare determinate de hipertensia renal. n caz de tratamentul adecvat a gutei prognosticul este pozitiv cu mortalitatea sczut din cauza complicaiilor ei.
93

Prognosticul gutei
Nivelul mortalitii este direct proporional cu nivelul uricemiei: majorarea concentraiei acidului uric cu 1 mg% majoreaz riscul decesului de cardiopatie ischemic de 1,48 ori.

Compararea mortalitii de cardiopatie ischemic n grupele cu nivelul acidului uric < 4mg% i > 7mg% a demonstrat majorarea riscului de 4,8 ori.
94