Definiciones y Terminologa. La diarrea se puede definir como la prdida de agua y sales por materia fecal en cantidad superior a la normal.

Suele ser un proceso benigno y autolimitado, que se expresa clnicamente como un aumento del nmero de deposiciones y disminucin de su consistencia (Dupont, 1996; Bass, 1996). DIARREA-del griego diarrhoia derivado de diarrhein-, que significa correr o fluir abundante. LACTANTE-del latn lactans, lactantis- esto es, que lacta o que se cra con leche. SNDROME-cuadro o conjunto sintomtico o serie de sntomas que existen a un tiempo y definen clnicamente un estado morboso determinado. La palabra diarrea denota una serie de trastornos del tracto digestivo, los cuales causan alteraciones en la absorcin, secrecin y motilidad intestinal, ocasionando un aumento en la eliminacin de las heces, y alterando la consistencia de las mismas lo cual puede variar de blandas a lquidas. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se define como diarrea a la presencia de 3 o ms evacuaciones, blandas o lquidas en menos de 12 horas, de igual forma a una sola evacuacin lquida contentiva de moco, pus o sangre. Se trata de una patologa de relevante importancia sanitaria, cuyo manejo es relativamente fcil por parte de personal capacitado, pero requiere para su control de provisin de agua potable, condiciones higinicas, alimentarias y adecuado control de las excretas, ya que su propagacin se realiza por va fecal-oral.

Sndrome Diarreico en el Lactante De todas las manifestaciones patolgicas que se presentan ordinariamente en el lactante, ninguna es tan frecuente como la diarrea. Es el sntoma que acompaa a un sin nmero de procesos en el nio, sean stos de causa entrica o paraenteral. Muchas veces es la diarrea el nico sntoma presente y, sin embargo, no es ms que un signo de causa lejana, enmascarando otra afeccin, leve o grave; que ms tarde se manifiesta con todo su cortejo. Otras veces la verdadera causa radica en el intestino, sin que haya diarrea, la cual aparece despus, revelando de esa manera la realidad de la afeccin. En la diarrea verdadera, siempre hay aumento en el peristaltismo intestinal y una produccin ms o menos exagerada de secreciones de su mucosa. Segn el predominio de estos fenmenos, la diarrea puede considerarse motriz o secretora. Segn su duracin, la diarrea se clasifica en aguda y persistente. La aguda comienza sbitamente y tarda menos de dos semanas. La persistente comienza como diarrea aguda, pero dura 14 das o ms. En la diarrea aguda, la capacidad de absorcin intestinal es

prcticamente normal; en la persistente se conserva la absorcin intestinal de agua y electrolitos; tambin se mantiene la capacidad de absorcin para otros nutrientes en ms del 50%, aunque puede haber intolerancia a disacridos, principalmente a la lactosa. La diarrea suele acompaarse de vmitos, fiebre y prdida del apetito. Los vmitos son ms abundantes en los casos de diarrea por Rotavirus y la fiebre elevada persistente es ms frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasoras. En el clera, las evacuaciones son lquidas, abundantes, en ocasiones con aspecto de agua de arroz, de inicio brusco, sin fiebre, acompaadas de vmitos y rpida evolucin a la deshidratacin. La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de la deshidratacin son: a) aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los vmitos, b) falta de aporte de lquidos por la hiporexia (perdida del hambre) y c) aumento de las prdidas insensibles. Los nios con mayor riesgo para deshidratarse son los que tienen diarrea osmtica (por Rotavirus) o diarrea secretora (por Echerichia coli enterotoxignica o por Vibrio cholerae 01). En el sndrome diarreico se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato, en concentracin iso o hipotnica con relacin al plasma. Los vmitos, que casi siempre forman parte de ste sndrome, contribuyen al dficit de agua; en ocasiones constituyen un mecanismo de compensacin a la acidosis metablica ocasionada por la prdida intestinal de bicarbonatos y por la disminucin de la excrecin renal de hidrogeniones. Las prdidas insensibles, que se incrementan con la fiebre, en climas calurosos o en presencia de polipnea o hiperpnea, estn constituidas casi slo por agua y son las soluciones ms hipotnicas que se pierden en pacientes con diarrea. Todo esto genera un dficit de agua mayor que de electrolitos lo que tiende a ocasionar deshidratacin hipertnica o hipernatrmica, con hipokalemia y acidosis metablica. Diferentes mecanismos homeostticos, sobre todo a nivel renal, defienden transitoriamente el desarrollo de hipernatremia a travs de la mayor reabsorcin de agua y produccin de orina concentrada (hipertnica) y escasa (oliguria).

Sndrome diarreico como problema de salud El sndrome diarreico constituye un serio problema de salud en numerosos pases, particularmente en nios pequeos en los que genera elevada morbilidad, mortalidad y es prominente integrante del ciclo desnutricin-infeccin. Las enfermedades diarreicas constituyen un problema de salud pblica en el mundo, especialmente en los pases en desarrollo, donde representan una importante causa de morbilidad y mortalidad en nios menores de 5 aos. Mltiples episodios de diarrea en el primer ao de vida pueden deteriorar el estado nutricional y causar graves secuelas.

Durante los primeros seis aos de vida los nios son muy vulnerables a diferentes tipos de enfermedades, la diarrea es una de las ms frecuentes de ellas. Las enfermedades diarreicas estn asociadas a retardo del crecimiento. La deficiencia de disponibilidad de fuentes seguras de agua y el manejo inadecuado de los alimentos son las principales causas de las enfermedades diarreicas en nios menores de 6 aos.

Caracteres Macroscpicos de las Heces Dlarricas Estos se refieren al aspecto, la consistencia, el volumen, el color, el olor, el nmero y la reaccin. El aspecto es 'sumamente variable. El carcter dominante se refiere a la homogeneidad o heterogeneidad de las heces. En .el primer caso semejan una papilla, lquida o semilquida, pero constantemente bien ligada. En el segundo, las heces contienen grumos, mucosidades y estras, sean viscosas, sanguinolentas o purulentas, segn la causa que las provoca. Por lo regular estos elementos se presentan nadando o mezclados a un lquido, ms o menos abundante, que se adhiere al paal. La presencia de espuma da a las heces un aspecto caracterstico. La consistencia vara, desde el lquido franco, acuoso o seroso, el semilquido, al gelatinoso que permite poderlo recoger, y que no se adhiere al paal o al muco-grumoso, conteniendo parcelas slidas o cogulos de leche sin digerir. El volumen est supeditado al nmero o frecuencia de la diarrea " a la causa que la produce, desde pequesimas cantidades poco apreciables, hasta las abundantes de la diarrea coleriforme. El color tiene una gran importancia y muchas veces revela por s solo un diagnstico de probabilidad y cambia del amarillo claro, al incoloro que puede confundirse con la orina comn; al blanquecino, del verde claro al verde obscuro (hoja molida), al gris color de cemento, y una gran variedad de combinaciones, segn la composicin de las heces, que pueden hacerle variar por la presencia o ausencia de la biliverdina, de sangre, de leche, de grasa. El color puede ser tambin influenciado por la clase de alimentacin del lactante durante el desarrollo de la diarrea, como asimismo con ciertos medicamentos. La presencia de abundantes burbujas de gas, le dan un color musgoso. Respecto al nmero de evacuaciones, hay una gran variedad, segn la causa, la resistencia del nio, la actividad peristltica del intestino, la intensidad de la irritacin de su mucosa, los antecedentes entricos, el grado de virulencia de la infeccin productora de la diarrea; la

concurrencia de otros factores, anteriores, concomitantes o secundarios; la oportunidad, eficacia y constancia en el tratamiento, la institucin de una dieta oportuna, etc. La reaccin es sumamente variable. Por lo regular, si el nio es criado al pecho materno, la reaccin es cida, si lo es artificialmente, es alcalina o neutra. .Sin embargo, pueden presentarse diversas circunstancias que influyan en los cambios, sea por la clase de alimentos ingeridos, sea por procesos relacionados con la causa diarreica. Tampoco es raro ver cambiar la reaccin en el curso de la enfermedad. En ciertos casos esto puede influir en el pronstico. Con frecuencia la reaccin cambia de acuerdo con el color y el olor. Las. heces verdes son ordinariamente cidas " tienen un olor caracterstico. La alcalinidad se acompaa casi siempre de fetidez, indicios ambos de un proceso de putrefaccin. El olor cambia de acuerdo con la alimentacin del nio, la causa de la diarrea y la intensidad de las fermentaciones desarrolladas en el intestino. Olor suigneris, soso, agrio, amoniacal, ftido, pestilente, indican variedades comunes de diarreas.

Sntomas Generales Los sntomas generales o el conjunto de sntomas principales con sus variantes ms comunes, que constituyen el sndrome diarreico del lactante son: Fiebre. - Es frecuente en los procesos agudos, moderada o alta, segn el caso y las complicaciones extraentricas. Falta en algunos casos de diarrea coleriforme (lgida), notndose en ellas una marcada disociacin entre la temperatura central y la perifrica, la cual baja considerablemente. Las infecciones graves se acompaan de elevaciones trmicas apreciables. Sistema Nervioso. - Las diarreas agudas ponen al nio agitado, excitable, nervioso. Con frecuencia se vuelve irritable, sufriendo de crisis de llanto y sueo inquieto, alternando a veces con estados de somnolencia. Es muy frecuente ver signos o manifestaciones de meningitis o de encefalitis, en los casos de diarrea grave con toxemia y deshidratacin, de mayor o menor intensidad, comprometiendo la vida del nio. En los casos benignos los trastornos nerviosos cesan completamente al ceder la causa diarreica. El reflejo cutneo-abdominal se encuentra abolido en los casos graves agudos y es normal o ligeramente aumentado en los sub-agudos o leves. Abdomen. - A la inspeccin, el abdomen se observa por lo regular, crecido, voluminoso en ciertos casos, en otros al contrario, deprimido. A la palpacin, hay dolor en los casos agudos,

especialmente al nivel del intestino grueso. A veces el abdomen: es flcido, pudindose asir los intestinos con nuestras manos, como se observa en los casos de atrepsia y clera infantil. A la percusin se percibe, cuando el abdomen est meteorizado, un timpanismo superior y lateral - del intestino grueso - o timpanismo inferior del intestino delgado. Pueden presentarse dolores espontneos - clicos - antes de evacuar o. acompaando a las evacuaciones y persistiendo despus tenesmo rectal. Vmitos. - Son muy frecuentes, presentndose por lo regular al principio del proceso patolgico y persistiendo en algunos casos raros. Como sntoma inicial, son alimenticios y biliosos despus.

Consideraciones Generales Los trastornos gastrointestinales que se presentan en los nios, cualquiera que sea su causa y la salud anterior de ellos siempre son ms serios y dignos de atencin mientras su edad es menor. En los tres primeros meses de vida, revisten mayor gravedad porque sus defensas no estn an bien desarrolladas y su organismo se encuentra en plena evolucin. La diarrea, siendo el sntoma dominante de la mayora de las afecciones gastrointestinales del lactante, no slo ni siempre su mayor gravedad depende de su propio organismo, sino que tambin influyen en dicho proceso causas ajenas a l, tales como el clima, el ambiente, el gnero de vida de sus progenitores, su situacin econmica y cultural, la edad y la salud de la madre, la legitimidad, la agalactia materna, la herencia, el abandono, etc. En Mxico la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-031-SSA2-1999, PARA LA ATENCION A LA SALUD DEL NIO, es donde se exponen la normatividad para el manejo de las enfermedades diarreicas en el nio. En ella se definen los trminos a considerar: 3.19 Diarrea, a la enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada por evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres o ms en 24 horas. 3.19.1 Diarrea aguda, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por menos de dos semanas. 3.19.2 Diarrea persistente, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por ms de dos semanas. Y especifica en el apartado 7. Prevencin y control de las enfermedades diarreicas 7.1 Medidas de Prevencin 7.1.1 El saneamiento ambiental y la educacin para la salud de la poblacin, en particular de las madres, han comprobado ser las ms importantes medidas de prevencin.

7.1.2 Tales medidas pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de transmisin de la enfermedad; y las que incrementan la resistencia del husped a la infeccin. 7.1.3 Segn lo demuestran diferentes estudios, sobresale la lactancia materna como factor importante para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses y, en general, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas, el lavado de manos y el manejo correcto de las heces, en nios con diarrea. Respecto a la mortalidad, tambin destaca la lactancia materna en cuanto a los menores de seis meses y, asimismo, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas y la vacuna contra el sarampin, que reduce la mortalidad por diarrea hasta en un 22%. 7.1.4 Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas, son: 7.1.4.1 Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin; 7.1.4.2 Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida; 7.1.4.3 Mejoramiento de las prcticas de ablactacin, a partir de los cuatro a seis meses de edad; 7.1.4.4 Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico de los alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea; 7.1.4.5 Vacunacin contra el sarampin; 7.1.4.6 Administracin de vitamina "A" como suplemento, que juega un papel central en la resistencia inmunolgica a la infeccin.

7.2 Medidas de Control 7.2.1 La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales: la administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de cereal y Vida Suero Oral, as como el mantener la alimentacin habitual. Ambas acciones evitan por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin. La tercera est orientada a que la madre o responsable del nio identifique oportunamente la presencia de complicaciones. 7.2.2 Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se clasifican en: casos sin deshidratacin, con deshidratacin, con choque hipovolmico por deshidratacin. 7.2.3 Caso sin deshidratacin, es aquel que presenta generalmente menos de cuatro evacuaciones lquidas en 24 horas, ausencia de vmito, sin signos clnicos de deshidratacin. 7.2.4 Caso con deshidratacin, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones clnicas siguientes: 7.2.4.1 Inquieto o irritable; 7.2.4.2 Ojos hundidos, llanto sin lgrimas;

7.2.4.3 Boca y lengua secas, saliva espesa; 7.2.4.4 Respiracin rpida; 7.2.4.5 Sed aumentada, bebe con avidez; 7.2.4.6 Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos; 7.2.4.7 Pulso rpido; 7.2.4.8 Llenado capilar de tres a cinco segundos; 7.2.4.9 Fontanela anterior hundida (lactantes); 7.2.5 Caso con choque hipovolmico, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones clnicas siguientes: 7.2.5.1 Inconsciente o hipotnico; 7.2.5.2 No puede beber; 7.2.5.3 Pulso dbil o ausente; 7.2.5.4 Llenado capilar mayor de cinco segundos; 7.2.6 El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de tratamiento: 7.2.6.1 Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar: 7.2.6.1.1 Continuar con la alimentacin habitual; 7.2.6.1.2 Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar as como Vida Suero Oral: de este ltimo, en los nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un ao, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de cada evacuacin. 7.2.6.1.3 Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones), con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna. 7.2.6.2 Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud: 7.2.6.2.1 Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas; 7.2.6.2.2 Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, ms lentamente; 7.2.6.2.3 Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C; 7.2.6.2.4 Si los vmitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora. 7.2.6.3 Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin:

7.2.6.3.1 Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann; si no se encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema: PRIMERA HORA 50 ml/kg SEGUNDA HORA 25 ml/kg TERCERA HORA 25 ml/kg

Evale al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusin. Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue lquidos IV. Al completar la dosis IV, evale al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C. Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y adems, alimentarlo en su domicilio.

7.2.6.4 Uso de Antimicrobianos 7.2.6.4.1 Los antimicrobianos no son tiles en el tratamiento de las enfermedades diarreicas en el 90% de los casos. Por otra parte, su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana. 7.2.6.4.2 Los antimicrobianos slo estn indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia, de acuerdo con el cuadro siguiente: USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS DIAGNOSTICO Disentera Shigella MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA

por Trimetoprim, 10 mg/kg/da, con Ampicilina 100 mg/kg/da divididos sulfametoxazol, 50 mg/kg/da, en cuatro dosis diarias, durante divididos en dos dosis diarias, cinco das, va oral. durante cinco das, va oral. Metronidazol, 30 mg/kg/da, Tinidazol, 50 mg/kg/da una vez al divididos en tres dosis diarias, da por 3 das, va oral. durante 10 das, va oral. Metronidazol 15 mg/kg/da, Albendazol 400 mgs por divididos en tres dosis diarias, durante cinco das, va oral. durante cinco das, va oral. da,

Amibiasis intestinal

Giardiasis intestinal

USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS DIAGNOSTICO Clera MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA

Eritromicina 30 mg/kg/da, Trimetoprim, 8 a 10 mg/kg/da con divididos en tres dosis diarias, sulfametoxazol 40-50 mg/Kg/da, durante tres das, va oral. divididos en dos dosis diarias, durante 3 das, va oral.

7.3 Vigilancia Epidemiolgica 7.3.1 La vigilancia epidemiolgica y las notificaciones de casos y defunciones por enfermedades diarreicas se realizar de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. 7.3.2 Para el efecto de notificacin de casos y defunciones por enfermedades diarreicas, se considerar la Dcima Revisin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud que incluye: A00 Clera; A01 Fiebres tifoidea y paratifoidea; A02 Otras infecciones debidas a Salmonella; A03 Shigelosis; A04 Otras infecciones intestinales bacterianas; A05 Otras intoxicaciones alimentarias bacterianas; A06 Amibiasis; A07 Otras enfermedades intestinales debidas a protozoarios; A08 Infecciones intestinales debidas a virus y otros organismos especificados; A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. Por tanto esta es la normativa oficial para la prevencin, tratamiento y control de las enfermedades diarreicas en Mxico.