COLABORACIONES

Enrique Gonzlez Duro

El final de la histeria
El trmino neurosis fue acuado en 1769 por el mdico escocs William Cullen, para designar el conjunto de las llamadas enfermedades nerviosas, enfermedades que cursaban sin fiebre y que no dependan de una afeccin local de los rganos, sino de una afeccin general del sistema nervioso. Segua Cullen la corriente vitalista de la Medicina de la poca, que identificaba el principio vital con una fuerza nerviosa unitaria e irritable, cuya alteracin por atona o espasmo causaba trastornos patolgicos. En sentido amplio, todas las enfermedades eran nerviosas, pero slo las neurosis dependan directamente de una alteracin del sistema nervioso. Subdivididas en cuatro rdenes, incluan la apopleja, las parlisis, el sncope, dispepsias, hipocondra, clorosis, ttanos, epilepsia, mal de San Vito, palpitaciones, disnea, tos ferina, clico, diarrea, hidrofobia e histeria (1). Las neurosis eran enfermedades fisiolgicas y generales, lo que significaba un considerable aumento del nmero de especies consideradas como enfermedades nerviosas. Pero la evolucin posterior del nuevo concepto consisti en ir limitando cada vez ms el nmero de especies incluidas, quedando reducido al cabo de un siglo a la histeria y a las enfermedades emparentadas con ella. El concepto de enfermedad nerviosa haba sido formulado en el siglo XVII por mdicos britnicos, entre los que destac Thomas Sydenham, autor en 1682 de un libro fundamental sobre la histeria. Consideraba que la histeria afectaba tanto a mujeres (histeria sensu stricto) como a hombres (hipocondra), y que consista en un trastorno del funcionalismo nervioso, ocasionado por el desorden de los llamados espritus animales, los cuales, cargando impetuosamente y en gran cantidad en tal o cual parte, causaban espasmos y perturbaban las funciones de los rganos. Los efectos variaban segn la zona afectada, y el mal adoptaba formas muy diversas. En ese sentido, la histeria imitaba a casi todas las enfermedades que afectaban el gnero humano, reproduciendo inmediatamente los sntomas propios de la zona u rgano afectado. Apareca, por tanto, como la ms real y la ms engaosa de las enfermedades, puesto que los sntomas locales no eran sino la apariencia de una perturbacin general. Era como una simulacin del cuerpo, aunque lo que ms se afectaba era el espritu de los enfermos, que desesperaban de su curacin, se llenaban de ideas tristes o pesimistas, perdan la ecuanimidad, etc. (2). A fines del XVII la histeria, adems de modelo de enfermedad nerviosa, es un fenmeno visible para un pblico ciudadano y con libre opinin, tornndose en un instrumento por el que el individuo confirma su identidad humana y social. Lo mdico se implica con lo social, haciendo que todo el mundo hable o escriba sobre la histeria, narrando la propia enfermedad, ofreciendo toda clase de remedios caseros o divulgando el arte de curarse a s mismo (3). Incidiendo en la misma lnea interpretativa, durante el primera mitad del siglo XVIII se estimula la autoconciencia individual y social a travs de la histeria. Y as Blackmore, mdico y periodista, describe el english spleen, una especie de principio de individuacin ubicado en el bazo de los ingleses

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1999, vol. XIX, n. 71, pp. 421-435.

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y determinante de las muchas variedades del genio nacional. Y G. Cheney se refiere a la enfermedad inglesa, ocasionada por la buena nutricin, la abundancia y el bienestar, las ocupaciones sedentarias y el horror de vivir en ciudades grandes e insanas, y caracterizndose por una destemplanza nerviosa y sntomas diversos (convulsiones, espasmos, calambres, abatimiento, tristeza, etc.). En sus distintas formas, la histeria es aceptada como parte constitutiva de la sociedad civil, no slo como un peligro que debe ser reducido por la racionalidad, sino tambin como fuerza autnoma, en lo corporal, en lo moral y en lo social, que slo puede conocerse mirando al propio interior de cada cual. Es como un indicador del genio y de la originalidad individual, y tambin de la debilidad y de los sufrimientos corporales y morales, mostrando adems que es preciso tratarse a s mismo, que cada uno debe regular la estabilidad de los propios sentimientos. En la segunda mitad del XVIII se inicia la Revolucin Industrial, que va a destrozar las condiciones de vida de muchos trabajadores y a extender entre ellos las enfermedades nerviosas. Por otra parte, la doctrina de los espritus nerviosos es lentamente sustituida por modelos de actividad nerviosa fundamentados en la experimentacin psicolgica, sentando las bases para una medicina cientfico-natural. Robert Whytt se refiere a una medicina somticoneurolgica, concibiendo la histeria como un desorden nervioso, que implica una alteracin de la sensibilidad, ocasionada por las modificaciones del rgimen o los bruscos cambios climticos, y que puede transmitirse a todos los rganos por simpata. La nueva concepcin de los desordenes nerviosos es contempornea a la revolucin de la sensibilidad, la revolu-

cin de los sentimientos y el primer romanticismo literario, interpenetrndose mutuamente en sus funciones sociales. En efecto, la revolucin econmica e industrial, comenzada a mediados del XVIII, trajo consigo una reordenacin de la vida civil: la expasin hacia fuera se corresponda con la expansin hacia dentro. Los hombres de letras volcaron su atencin en el hombre, en su naturaleza interior, en su conciencia. Se lamentaba la continuidad de la razn, y como recurso, se reconoca el derecho al sentimiento, de acuerdo con las necesidades de la pujante burguesa. El individualismo, era, de hecho, una protesta contra el mundo aristocrtico, pero tambin contra el mundo que lo haba sustituido, contra la mecanizacin y la despersonalizacin de la mercantilizada sociedad burguesa. Y contra la racionalidad econmica, se fomentaba la irracionalidad sentimental, al tiempo que se revesta a la naturaleza de cualidades morales, frente a una sociedad que la explotaba. Todo esto lo condensaba el escritor romntico Samuel Richardson, en cuyas populares novelas la vida privada, los problemas sentimentales de sencillos y virtuosos ciudadanos se tornaban en un drama empapado de intimidad afectiva, de susceptibilidad y de autoexpresin edificante. El mundo estaba lleno de tentaciones, que, tras dolorosos conflictos de conciencia, deban ser superados por la contencin y la moderacin (4). Richardson, Fielding, Sterne, etc., estos escritores utilizaban los desrdenes nerviosos descritos por los mdicos para hacer entender el sufrimiento de sus personajes. La sociedad era como un conjunto de estmulos que afectaban al ciudadano sensible y por ello, moral. Su sensibilidad le impona la tarea moral de ponerse lmites y efectuar renuncias, lo que le sera pre-

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miado. De este modo, el ciudadano burgus, como el hroe novelesco, el escritor romntico y el mdico de los desrdenes nerviosos, sala triunfante a travs de un medio comn: la huida, el abandono de una vida demasiado laboriosa, del torbellino de la ciudad, de la excitacin nerviosa de los placeres. Por la armona y la inocencia de la naturaleza, el ciudadano llegaba a lo autnticamente humano, a su propia naturaleza interna, a la verdad subjetiva. Como finalidad, se buscaba la naturalidad moral: lo pastoril, las excursiones campestres, la caza, la equitacin, la msica, los balnearios, los pequeos o los grandes viajes, o el contacto con la naturaleza adquiran una importante funcin curativa y moderadora.

Mtodos curativos En la Francia prerrevolucionaria de la segunda mitad del XVIII tambin se hacen socialmente visible los desrdenes nerviosos (la histeria, los vapeurs, la hipocondra, etc.), ocupando a mdicos y pensadores. Los ilustrados utilizan la frecuencia de estos desrdenes como argumento poltico contra el Absolutismo monrquico, la Iglesia y el engao de los sacerdotes. Pero Rousseau muestra la otra cara de la Ilustracin, modificando su crtica del Absolutismo: no hay que atribuir slo a la Monarqua la opresin social, puesto que la produce el hombre y la sociedad, precisamente la sociedad cientficamente ilustrada. Cuestiona la cultura racional, dejando la confrontacin poltica abierta a las fuerzas del corazn y de la volont generale. Y se opone a la naturaleza objetivada y desprovista de todo componente moral, abogando por la naturalidad interiorizada, la

vida sencilla y la fiesta de la individuacin. Denuncia Rousseau la ciencia, la filosofa y la literatura, orientando la atencin de fuera a dentro, al individuo que sufre de su propio yo, que se ha hecho culpable de su estado violento, de su alejamiento de la naturaleza, de su propio padecimiento (5). La curacin debe pasar por el refugio en la intimidad, la naturalidad moral, la vida en el campo y la accin corporal. La medicina de los desrdenes nerviosos adquiere prestigio, siguiendo a Rousseau y adoptando los modelos del sistema nervioso elaborado por los fisiologistas. Y as, Tissot sostiene la tesis de que la perturbacin de un rgano se propaga a travs de la movilidad de la fibra nerviosa, pudiendo alcanzar cualquier parte del organismo. Los desrdenes nerviosos se dan sobre todo en los ms irritables, en los ms sensibles: tenuidad de la fibra nerviosa, delicadeza del organismo, pero tambin alma impresionable, corazn inquieto, simpata demasiado viva para todo aquello que sucede alrededor. Uno se enferma por sentir demasiado; se sufre por excesiva solidaridad con todos los seres que le rodean a uno. Se es vctima de todo aquello que, en el mundo, solicita al cuerpo y al alma. De lo que se desprende que el enfermo es a la vez inocente y ms culpable (6). Toda su vida puede serle juzgada a partir del grado de excitacin: abuso de las cosas no naturales, la vida sedentaria en las ciudades, la lectura de novelas, la aficin al teatro, el celo inmoderado por la ciencia, la pasin exagerada por el sexo, el onanismo, etc. En el fondo, la enfermedad nerviosa es el justo castigo a una profunda culpabilidad, la de preferir el mundo a la naturaleza. Se ha impuesto la crtica rousseauniana de la degeneracin cultural, y la terapia para una sociedad degenerada y para el individuo

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sufriente es la vuelta a los ritmos armoniosos de la vida natural. La Francia prerrevolucionaria fue tambin terreno abonado por el desarrollo del magnetismo animal, un nuevo mtodo curativo practicado en olor de multitudes por el austraco Franz Anton Mesmer. Crea Mesmer en la existencia de un fluido universal, que explicaba el movimiento de los cuerpos celestes y de los hombres, acumulndose en los imanes, que adquiran gran potencia curativa. Al principio utilizaba imanes en sus exitosas experiencias curativas, para sustituirlos luego por su propia fuerza magnetizadora, transmitiendo el fluido al paciente mediante toques, pases, masajes, o por la simple concentracin de su voluntad. En cualquier caso, lo especfico de su mtodo era la accin recproca entre dos individuos: uno, con el don de la irradiacin magntica, y el otro, con la receptividad. Con sus aparatosos montajes escnicos, Mesmer tuvo un xito fulminante entre el pblico, pero no el reconocimiento cientfico que buscaba (7). Le tom el relevo un discpulo que no era mdico, el marqus de Puysegur, quien descubri el fenmeno del sonambulismo provocado o artificial, similar al sonambulismo espontneo. Afirmaba Puysegur que los sonmbulos inducidos estaban dotados de cualidades extraordinarias, tales como la prediccin de acontecimientos futuros, la visin con los ojos cerrados y a travs de cuerpos opacos, y sobre todo el diagnstico de la enfermedad propia o ajena, mediante la visin del estado interno del organismo, lo que permita la eleccin de los remedios ms adecuados para cada caso. Con ello, las curaciones se multiplicaban y creca el nmero de adeptos al movimiento, agrupados en sociedades magnticas, que se fueron extendien-

do por toda Francia y pases vecinos, aunque al margen de la medicina acadmica. Eclipsado por la Revolucin Francesa, el magnetismo animal volvi a surgir con mayor fuerza en los primeros decenios del siglo XIX. Se concentr en el estudio del sonambulismo y de los sonmbulos extralcidos, y en cuanto a la terapia se dio mayor importancia a la influencia de la voluntad para explicar el trnsito de fluido curativo del magnetizador al magnetizado. Pero frente a concepcin fluidista del magnetismo, se desarroll una heterognea y confusa corriente antifluidista, compuesta de interpretaciones espiritualistas, que atribuan la accin magntica a la influencia psquica de un espritu sobre otro; versiones seudorreligiosas, concepciones animistas, etc. No obstante, el magnetismo tuvo un notorio desarrollo durante la Restauracin, expandindose por toda la Europa romntica, hasta que en 1837 un informe condenatorio de la Academia de Medicina lo desacredit, contribuyendo a su rpido derrumbamiento. Mientras tanto, en Inglaterra el concepto de neurosis haba cado en desuso ante el desarrollo de una mentalidad fisiopatolgica en la medicina, que a partir del siglo XIX trataba de librarse de cualquier rasgo especulativo. Las cuestiones clnicas que planteaban las neurosis pasaban a depender de otros rtulos: la irritacin espinal y las enfermedades nerviosas funcionales reflejas. En 1824 el cirujano Benjamin Travers llam irritacin constitucional al mecanismo que explicaba las intensas repercusiones generales de procesos locales mnimos, tales como la repercusin general secundaria a la infeccin de una herida, o el shock traumtico consecuente con una fractura. Posteriormente, diversos autores localizaron esa irritacin en la mdula

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espinal, considerndola como la causante de una serie de afecciones nerviosas y neurlgicas, detectables clnicamente por la sensibilidad dolorosa de las apfisis espinosas. En 1830, Tate extendi el valor semiolgico de estos puntos apofisarios a la histeria, concluyendo que la irritacin de la mdula espinal era la causa determinante de todas las manifestaciones histricas, con un punto de partida uterino (8). De este modo, la histeria perda el carcter sociomoral que se le atribua en pocas anteriores, convirtindose en una enfermedad desindividualizada, a tratar por una medicina que pretenda ser estrictamente cientfico-natural. La otra formulacin que sustituy al concepto de neurosis se basaba en la teora del reflejo espinal, que localizaba el centro de todos los movimientos reflejos en la sustancia gris de la mdula espinal. En esta lnea explicativa, Hall describi alteraciones nerviosas funcionales o secundarias, producidas a partir de lesiones en diversos territorios orgnicos, con integridad de la mdula espinal, pero que eran similares a otras alteraciones nerviosas debidas a lesiones destructivas de la mdula. Lo que le dio base para explicar la patogenia de un gran nmero de procesos patolgicos, tales como los accidentes espasmdicos o paralticos, el asma, el ttanos, la epilepsia y la histeria. Luego, el concepto de trastorno nervioso funcional reflejo adquiri gran difusin, sobre todo en los pases anglosajones, sirviendo de motor para un desmedido intervencionismo teraputico. Se hicieron innumerables intervenciones quirrgicas (sobre todo extracciones dentarias, ovariectomias, e histerectomias), como tratamiento de diversas enfermedades nerviosas, incluida la histeria. Por sus escasos resultados y su cruenta metodologa, fue-

ron ferozmente criticadas, y el concepto terico que la sustentaba cay pronto en desuso, aunque arraig por mucho tiempo en ciertos sectores mdicos de Estados Unidos e Inglaterra (9). Tal vez como reaccin a tanto abuso, otro cirujano ingls, James Braid, mostr creciente inters por el magnetismo animal, que an se practicaba en mbitos marginales. En su obra Neurohipnologa, publicada por vez primera en 1843, expuso con detalle un nuevo mtodo curativo de las enfermedades nerviosas, proponiendo el nombre de hipnotismo para el sueo provocado fijando la atencin del paciente en un pequeo objeto brillante. Lo fundamental era que el organismo hipnotizado posea una especial impresionabilidad, por la que determinados estmulos externos podan producir hondas modificaciones fisiolgicas: excitar o deprimir la funcin cardiaca y el estado de la circulacin, regular o controlar el tono muscular, estabilizar el estado de la circulacin capilar y las secreciones gstricas, aliviar o evitar el dolor en las operaciones quirrgicas, etc. De 1843 a 1860 Braid fue psicologizando su obra, dando el mayor relieve a la concentracin del sujeto y considerando las modificaciones somticas que se producan por esa concentracin de la atencin como la clave patognica de las alteraciones corporales de origen psquico. Se refiri al concepto de atencin expectante y al de idea dominante, explicando el hipnotismo como un estado de concentracin mental en torno a una idea dominante, que poda presentarse en gradaciones sucesivas, desde la vigilia hasta los estados ms intensos del sonambulismo. Fue modificando sus tcnicas teraputicas y abriendo camino, que luego habra de profundizar la escuela de Nancy.

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La contradiccin de la histeria A duras penas se mantuvo el concepto de neurosis en el continente europeo. Su evolucin dentro del marco de la medicina cientfico-natural del siglo XIX estuvo determinada por su abierta contradiccin con la mentalidad anatomoclnica, base fundamental de esa medicina. Era inevitable la contradiccin entre esta nueva patologa, cuyos postulados eran la localizacin y la reduccin a lo anatmico de la enfermedad, con el concepto de neurosis, que desde sus orgenes se aplicaba a enfermedades generales y fisiolgicas. Pero las neurosis quedaron integradas en la nueva sistemtica de las especies morbosas, a lo que no fue ajena la contribucin del francs Philippe Pinel, cabeza visible del grupo de mdicos que en los albores de la Revolucin introdujo en medicina la mentalidad anatomoclnica. En su Nosografa Filosfica, publicada en 1789, Pinel distribua las enfermedades internas o primitivas segn su estructura anatmica bsica, situando a la neurosis junto a la fiebre, la flegmasa, y la lesin orgnica. Siguiendo a Cullen, describa las neurosis como alteraciones de la sensibilidad y de la motilidad, con un criterio vitalista, pero no encontr en ellas otro fundamento unitario que la mera referencia al sistema nervioso, a su supuesto origen enceflico, pero excluyendo toda lesin de la estructura. Aunque distingua las neurosis propiamente dichas, de causas funcionales, secundarias o simpticas, de las neurosis sintomticas, secundariamente dependientes de una lesin orgnica (10). As, las neurosis perdieron su originario carcter de enfermedades generales, aunque seguan mostrndose irreductibles a cualquier formulacin anatomoclnica, tal

islote fisiolgico entre los esquemas morfolgicos de la nueva patologa. Cuando, ms tarde, esa patologa abandon totalmente toda carga vitalista, se pens que las neurosis desapareceran a medida que se fueran descubriendo las lesiones especficas de las distintas entidades nosolgicas agrupadas bajo esa denominacin, lo que de hecho se ira cumpliendo en un alto porcentaje. En 1840, E. J. Georget, destacado miembro de la Escuela Alienista de Esquirol, revis y depur la concepcin de las neurosis, considerndolas como enfermedades de larga duracin, de curso intermitente, poco peligrosas, apirticas, que no ocasionaban sufrimientos violentos y que, despus de la muerte, no dejaban ninguna lesin enceflica. Posteriormente y tratando de incluir el concepto de neurosis dentro del pensamiento anatomoclnico, se inici una lnea de investigacin para la localizacin funcional de estas enfermedades, con resultados finales poco satisfactorios. Esa lnea culmin en Charcot, que, en lugar de la localizacin funcional, se refiri a una presunta lesin transitoria de la histeria. Desde 1870, Charcot y su Escuela de la Salptrire investigaban de un modo sistemtico y en todas sus formas la histeria, creyendo que esta poda ser objeto de una descripcin semiolgica similar a la de las restantes enfermedades neurolgicas y tratando de delimitarla en cuadros clnicos tpicos, regulares e invariables. De la proteiforme fenomenologa histrica se fueron aislando y describriendo las contracturas y las anestesias sistmicas, los trastornos histricos de la visin, la hiperestesia ovrica, el globo histrico, la corea rtmica histrica, anorexia, astasia-abasia, tartamudez, mutismo histerco, trastornos respiratorios, cardiacos, urinarios, vasomotores y trficos. Pero, sobre todo, se destacaba el gran

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ataque histrico, compuesto de cuatro periodos y precedido de un abigarrado prodromo. La prdida del conocimiento sealaba el comienzo del ataque, con un primer periodo o epileptoide, con tres fases (tnica, clnica y de resolucin); el segundo periodo era de contorsiones y grandes movimientos; el tercero, de actitudes pasionales o erticas, con una mmica inconfundible, y el periodo final, con un delirio turbado por alucinaciones. El ataque histrico no era muy difcil de diagnosticar, con signos diferenciales del ataque epilptico: influencia de la compresin ovrica y del frotamiento de las zonas histergenas. Por otra parte, existan signos fsicos o estigmas que permitan el diagnstico en el periodo comprendido entre los ataques (11). En 1882 Charcot estudi el hipnotismo, asocindolo a las neurosis y considerndolo importante para profundizar en el conocimiento de los complejos somatopsquicos. Era como una neurosis provocada, que serva como modelo experimental para el estudio de la histeria y que slo poda darse en pacientes histricos, de igual modo que la sugestin. Era justamente lo contrario de lo que sostena la Escuela de Nancy, nucleada en torno a Liebault, que en 1881 haba expuesto su mtodo del sueo provocado, en el que lo fundamental era la sugestin verbal que lo induca. Interpretaba este sueo provocado de un modo psicolgico, en tanto que dependa de la influencia del espritu sobre el cuerpo, a travs de la concentracin de la atencin del sujeto y requiriendo la previa existencia del rapport entre los dos protagonistas del acto hipntico. Mediante la sugestin, el durmiente o hipnotizado se transformaba en una especie de autmata, al que se poda hacer actuar a capricho. Y la curacin era

posible por la accin del pensamiento sobre el organismo, con la sustitucin de una idea fija morbosa por una idea fija de curacin (12). Sobre la plataforma terica de Liebault, los puntos de vista de Hippolite Bernheim eran por completo opuestos a los de Charcot, siendo duramente combatidos por los discpulos de ste y generando una apasionada polmica, de la que finalmente saldra vencedora la escuela de Nancy. Bernheim difera de Charcot en dos puntos principales: crea que los sujetos normales era, en gran proporcin, susceptibles de ser hipnotizados, y demostraba la inautenticidad de los fenmenos fsicos de la hipnosis descritos por Charcot, considerndolos como meros fenmenos sugeridos. Su argumento principal era que la especial sugestibilidad de los sujetos hipnotizados los hacan muy maleables en manos del hipnotizador, de tal forma que ste provocaba en ellos, sin darse cuenta, los resultados que esperaba encontrar. Por tanto, no existan los signos objetivos de la hipnosis, y los hallazgos de Charcot eran fruto de la induccin inconsciente a que haban sido sometidos los sujetos de sus experiencias. El mismo gran ataque histrico no era sino una histeria de cultivo. Por otra parte, Bernheim afirmaba que los diversos procedimientos utilizados para obtener una estado hipntico se reducan a un comn agente, a la idea dada al sujeto o adivinada por l mismo de que deba dormir: impresionar al sujeto y hacer penetrar la idea de sueo en su cerebro. Las diversas tcnicas hipnticas tenan un valor relativo, y lo nico esencial sera comunicar la sugestin del sueo o de la fenomenologa buscada, directa o indirectamente. En la prctica se encontraban sujetos que eran ms sensibles a unos mtodos que a otros, e igualmente

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cada mdico obtena mejores resultados con una tcnica que con las otras. Haba un factor individual, por lo que se aconsejaba el uso flexible de los procedimientos para adaptarlos a las peculiaridades de los participantes en la relacin hipntica. La falta de regularidad de la fenomenologa hipntica se deba a la decisiva influencia que ejerca la peculiar individualidad del sujeto hipnotizado, su grado y forma especial de sugestibilidad. E igual podra afirmarse con respecto a los fenmenos histricos: la influencia configuradora de la individualidad en los cuadros clnicos de la hipnosis y de la histeria inauguraba un fecundo proceso que iba a conducir a la introduccin del sujeto en la Medicina (13). La consecuencia final de la crtica de la escuela de Nancy fue el hundimiento de la doctrina de Charcot sobre la histeria, fundamentada en fenmenos de cultura. En sus ltimos aos, Charcot hubo de evolucionar, aceptando el valor de la sugestin en la produccin de la histeria y del hipnotismo. En 1885 reconoci la importancia del traumatismo psquico en varios casos de histeria masculina, formulando una teora que enlazaba la histeria traumtica, el hipnotismo y la parlisis psquica. Haba obtenido por sugestin de una enferma hipnotizada la perfecta imitacin de la monoplejia determinada en los varones por la accin de un agente traumtico. La semejanza entra ambos grupos de casos comparados se completaba con una misma relacin patognica: ambos casos eran parlisis psquicas producidas por sugestin. Lo que significaba la psicologizacin de los esquemas de la escuela de la Salptrire (14). Al plantear el nivel patognico de la histeria, Charcot introduca el concepto de psicogenia en la patologa contempornea. Asumiendo las concepciones de la psicolo-

ga asociacionista sobre la accin ideomotora, sus explicaciones psicognicas correspondan a una suerte de psicologa sin sujeto, segn la cual las ideas actuaban sobre el organismo a travs de mecanismos deterministas. Crea, por ejemplo, que las parlisis psquicas se producan segn las leyes fisiolgicas de la neurologa orgnica, es decir, segn la distribucin y conexin de las respectivas redes de enervacin. Lo que, poco tiempo despus, criticaba Freud, afirmando que las parlisis psquicas no seguan una distribucin real, sino la imagen que el propio enfermo tena de esa distribucin. Con ello, se introduca al sujeto en la patologa y haca preciso una psicologa del sujeto, el psicoanlisis por ejemplo.

La histeria negada Babinski, fiel discpulo de Charcot en vida, fue el gran demoledor de la obra del maestro, tras su muerte en 1893. Durante aos hizo una revisin crtica de la compleja estructura de la histeria tradicional, mostrando gran suspicacia sobre la autenticidad de las grandes manifestaciones histricas y tomando a muchos enfermos por simuladores. Pensaba que la mayora de los actos de simulacin era explicables por la anormalidad de los enfermos, encuadrndola en el reciente concepto de la mitomana, caracterizada por un deseo de inspirar asombro, curiosidad o conmiseracin. Por otra parte, sealaba el carcter sugerido de los sntomas centrales de la histeria tradicional y la influencia de la sugestin en la configuracin del resto, reconociendo la falta de espontaneidad de gran parte de las manifestaciones histricas, as como de los clebres estigmas permanentes de la histeria.

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En 1901 expuso Babinski su concepcin personal de la histeria, cuyo nombre propuso sustituir por el de pitiatismo, que tuvo gran difusin sobre todo entre los neurlogos (15). El nico carcter comn que l encontraba en todas las manifestaciones histricas era la posibilidad de ser reproducidas por sugestin en ciertos sujetos y hacerla desaparecer bajo la influencia de la persuasin. La sugestin era en s misma un fenmeno morboso que slo poda producirse en un estado psquico anormal, en sujetos predispuestos. Para Babinski, el factor etiolgico exclusivo de la histeria era una predisposicin morbosa de origen constitucional o hereditario, caracterizada por una exaltacin de la sugestibilidad, por la hipersensibilidad a la sugestin. Pero el factor ambiental tambin era decisivo en el desencadenamiento de los sntomas histricos: el contagio, la imitacin y la influencia del mdico a travs de sus palabras y de sus actos. Babinski negaba cualquier relacin entre la histeria y la emocin, y la distingua netamente de las restantes enfermedades nerviosas o neurticas. Pero la confunda con la simulacin: todos los fenmenos pititicos pueden ser rigurosamente reproducidos con la simulacin. La voluntad del enfermo tena un considerable influjo en la aparicin y mantenimiento de los sntomas histricos. En cierto modo, el histrico era actor de sus manifestaciones morbosas, comportndose como si en parte fuera dueo de su enfermedad, como si su sinceridad no fuera absoluta. Pero todos los sntomas pititicos podan resolverse fcilmente con el mtodo de la persuasin. Si en algn caso el enfermo se resista tenazmente a curarse por la persuasin, deba tratarse de una simulacin. El mtodo de la persuasin fue desarrollado por el mdico

suizo Paul Dubois, que en 1904 public un significativo libro titulado Las psiconeurosis y su tratamiento (16). El tratamiento de los psiconeurticos, que no eran verdaderos enfermos, deba ser psquico: conversaciones ntimas con el mdico, quien daba al paciente lecciones de moral racional, criticaba los errores y falsedades de su mente, enderezando su juicio y estimulando la confianza en s mismo. Casi hasta finales del siglo XIX las neurosis haban sido patrimonio de los mdicos internistas y neurlogos, interesando escasamente a los alienistas o psiquiatras. Pero la introduccin de teoras psicognicas en las neurosis signific un cambio importante, abriendo las puertas de la psiquiatra, de una psiquiatra que, al filo del siglo XX, era de clara supremaca germnica. Su figura ms emblemtica, Emil Kraepelin, no acepto la teora psicgena de la histeria hasta 1904, en la sptima edicin de su famoso tratado de psiquiatra, que, ahora inclua un captulo dedicado a las neurosis psicgenas, comprendiendo la histeria, la neurosis traumticas y la neurosis de ansiedad (17). Pero la psiquiatra alemana tendi siempre a reducir o negar la entidad de la neurosis. En 1913 Karl Jaspers, an reconociendo la realidad clnica de la histeria, introdujo el concepto de reaccin psquica ante una emocin o acontecimiento del mundo exterior. Y distingui entre las psicosis solamente desencadenada, cuyo contenido no estaba en relacin comprensible con la vivencia, y las reacciones legtimas, cuyo contenido s estaba en relacin comprensible con la vivencia, dependiendo en su curso de esa vivencia (18). Siguiendo el mismo enfoque fenomenolgico, Kurt Schneider, mximo representante de la psiquiatra acadmica del periodo de entreguerras y an de la postguerra,

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fue mucho ms restrictivo. Consideraba que las reacciones psquicas, que l denomin reacciones vivenciales anormales, no eran en ningn caso comprensibles. Se apartaban del promedio de las reacciones vivenciales normales, a causa de su extraordinaria intensidad, por no ser adecuadas al motivo o vivencia o por la anormalidad de su duracin. Kurt Schneider rechazaba los trminos psicgeno, histrico o neurosis, considerando adems que en las reacciones vivenciales anormales no haba que hablar de enfermedad (19). De manera que, para la psiquiatra clsica alemana y durante mucho tiempo, las neurosis no existan. Pese a Freud...

Expansin y crisis del psicoanlisis El psicoanlisis tuvo su punto de partida en el mdico viens Josef Breuer, que en 1881 cur, con la ayuda del hipnotismo, a una muchacha enferma de histeria. En estado hipntico, la paciente recordaba traumas olvidados de su infancia al tiempo que reaccionaba con intensa afectividad, desapareciendo as su sintomatologa. Los resultados de Breuer no fueron publicados sino 15 aos ms tarde, despus de haber aceptado la colaboracin de Sigmund Freud, que haba estudiado con Charcot y Bernheim. En 1896 Breuer y Freud publicaron sus Estudios sobre la histeria, en los que sostenan la teora de que el sntoma histrico apareca cuando el afecto de un proceso anmico intensamente vivido era desviado de su normal elaboracin y encauzado por otro sitio. Ese afecto se resolva conversivamente en inervaciones somticas inhabituales, pero poda ser dirigido en otro sentido mediante la reviviscencia del suceso correspondiente con la

hipnosis, obteniendo una curacin catrtica del mismo. Breuer abandon pronto, y Freud sigui profundizando solo el mtodo curativo. Renunci a la hipnosis y puso en prctica la asociacin libre por la que el paciente deca cuanto se le ocurriera, por desagradable, disparatado o impertinente que fuera. Con ello se obtena un rico material de ocurrencias, que, adecuadamente interpretadas, daba muchas pistas sobre lo olvidado por el enfermo. Pero patentizar los elementos olvidados patgenos implicaba pugnar contra una resistencia constante y muy intensa. Del estudio de esa resistencia result una teora de la represin: la represin parta de la personalidad consciente (el Yo) del enfermo, dependiendo de motivos ticos y estticos, y a ella sucumban impulsos de egosmo y crueldad, y sobre todo impulsos optativos sexuales, considerados repulsivos o ilcitos. El magno papel que los impulsos sexuales desempeaban en la vida anmica, llev a Freud a estudiar la naturaleza y la evolucin de esos impulsos, elaborando una teora sexual, definiendo el concepto de la libido y descubriendo la sexualidad infantil. De este modo y sucesivamente, el psicoanlisis fue hacindose con una teora que daba informacin suficiente sobre la gnesis y el sentido de los sntomas neurticos, as como el fundamento racional para una terapia rigurosa. En sentido filosfico, esta teora adopt el punto de vista de que lo psquico no coincida con lo consciente, que los procesos psquicos eran, en s mismos, inconscientes. Como complemento, se aada el complejo de Edipo, la transferencia afectiva del paciente analizado al mdico, etc. (20). Durante 10 aos estuvo Freud construyendo su obra en solitario, encontrando una acogida poco amistosa en el mundo cient-

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fico. Pero ya en 1907 se advirti que el psicoanlisis haba ido despertando calladamente un considerable inters y que contaba con numerosos partidarios en diversos pases, entre los que destacaban el prestigioso psiquiatra suizo Eugen Bleuler, C. G. Jung, A. Adler, etc. En 1908 se celebr el Primer Congreso Psicoanaltico, inicindose la publicacin de la primera revista psicoanaltica. En 1909 Freud habl de su obra en varias universidades americanas, y al ao siguiente se creaba la Asociacin Psicoanaltica Internacional. Y el psicoanlisis se convirti en un movimiento con causa y en constante expansin. Tras el parntesis de la Primera Guerra Mundial, se consolida en sus desarrollos tericos y prcticos, y la obra freudiana adquiere mayor profundidad y proyeccin, enriquecindose con las aportaciones de otros psicoanalistas de gran talla intelectual: Karl Abraham, Otto Rank, Sandor Ferenczi, Grodeck, Tausk, Otto Fenichel, Helen Deustch, Paul Federn, Melanie Klein, Wilhelm Reich, etc. Y el movimiento se expande y se extiende por diversos pases, sobre todo en Estados Unidos, donde a partir de 1930 el psicoanlisis avanza aceleradamente con la llegada de valiosos psicoanalistas centroeuropeos que huyen del fascismo ascendente, evolucionando por cuenta propia. Tras la Segunda Guerra Mundial, hubo en Amrica una gran expansin psiquitrica, con creciente predominio del psicoanlisis y de las ms diversas corrientes psicodinmicas. En 1944 el hngaro Sandor Rado fue nombrado director del Instituto Psicoanaltico de la Universidad de Columbia, primera institucin psicoanaltica universitaria en Estados Unidos. El acontecimiento simbolizaba la incorporacin del psicoanlisis a los planes de estudio de las Facultades de Medicina, y era la expresin

de las especiales desviaciones americanas del psicoanlisis. Rado, por ejemplo, revis a fondo el procedimiento psicoanaltico ortodoxo y propuso su reemplazo por la psicodinmica adaptativa, que recomendaba no alentar la regresin del paciente, quien sobre todo deba adaptarse con xito a su situacin vital (21). En Estados Unidos el psicoanlisis se orientaba cada vez ms hacia el ambientalismo y la adaptacin social. Se buscaba la eficacia y la brevedad del tratamiento (la experiencia emocional correctiva de Alexander, por ejemplo), perdindose inters por el inconsciente a favor del anlisis del yo, desarrollado inicialmente por el austraco Heinz Hartman, autor en 1950 de Psicologa del yo y los problemas de adaptacin (22). Se trataba de prestar la mayor atencin a las funciones del yo que no tenan que ver con los conflictos internos del paciente, contribuyendo a que el yo pudiese dominar su propio medio ambiente. La psicologa del yo, en sus distintas variantes (Franz Alexander, Kubie, Kriss, E. H. Erikson, etc.), tuvo un gran desarrollo en las dcadas de los aos 50 y 60, as como las corrientes culturalistas del psicoanlisis o del neopsicoanlisis (Karen Horney, Eric Fromm, Kardiner, etc.). En Inglaterra el psicoanlisis tuvo una expansin ms limitada, porque se mantuvo siempre en el mbito privado y la mayora de los psiquiatras trabajaban en el sector pblico. No obstante, la teora y las tcnicas de grupo de inspiracin psicoanaltica alcanzaron un importante desarrollo, y la escuela encabezada por Melanie Klein, que centraba el anlisis en los nios y en los estados pregenitales de la personalidad, adquiri un gran nivel y relevancia en todo el mundo. A partir de los aos 60, el psicoanlisis acentu su penetracin en la psiquia-

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tra francesa, a travs de la lectura de Lacan. La conversin lacaniana de Tosquelles, mximo exponente del movimiento de la psicoterapia institucional, contribuy decisivamente a que toda una generacin de psiquiatras, vidos de saber y de cambio, creyese que, incorporando el psicoanlisis con todo rigor, era posible concebir y practicar una psiquiatra avanzada y liberadora. Pero, tras mayo del 68, hubo un fortsimo repliegue de todos los movimientos de liberacin, pretendindose llevar el combate liberador a la otra orilla, a la escena del elitista discurso lacaniano. Los aos 60 marcaron el comienzo de la crisis del psicoanlisis, una crisis que se agrandaba cada vez ms y que an no ha cesado. La crisis estall cuando el psicoanlisis no supo, no pudo o no quiso dar respuestas suficientes y adecuadas al imparable incremento de la demanda social de atencin psiquitrica, y cuando, permaneciendo en su tradicional ghetto dorado, se mantuvo al margen de las profundas transformaciones asistenciales que se produjeron en aquellos aos. El reformismo psiquitrico, impuesto por una tecnocracia seudopolitizante, llev a una progresiva homogeneizacin de los profesionales, forzadamente pragmticos y obligados al manejo inmediato y habilidoso de los productos que el mercado farmacutico les ofertaba constantemente, de un modo casi coactivo y falsamente halagador. En el perfil de los nuevos profesionales, actualmente, la formacin psicoanaltica apenas es valorada. A su vez, el psicoanlisis se repliega autodefensivamente y slo admite pacientes asintomticos. Y la teora psicoanaltica de la neurosis se est diluyendo. La histeria abandona el lecho de la enfermedad, pues el beneficio secundario ya no rinde los frutos de antes.

Escasean cada vez ms las histerias sintomticas de otros tiempos y el mecanismo de conversin histrica tiende a desaparecer, al tiempo que abundan los trastornos del carcter, los llamados trastornos de la personalidad. Este desplazamiento de la neurosis al carcter, al desorden de la personalidad, no hace sino aumentar la confusin, pues tal desorden nunca se presenta puro, sino acompaado de manifestaciones compulsivas, obsesivas, fbicas, narcisistas, paranoides, infantiles o dependientes. La histeria parece desvanecerse, difuminndose y resultando cada vez ms difcil de definir. Se dice ahora que lo especfico de la histeria es la evitacin de la sexualidad genital bajo diferentes disfraces del conflicto conyugal. Sin embargo, el enfoque kleiniano desgenitaliza la histeria, al definir como oral el carcter de sus conflictos subyacentes: el cuadro clnico es smplemente una organizacin defensiva superficial de un trastorno profundo de naturaleza psictica o depresiva. Y los lacanianos universalizan la histeria, constituyendo el ejemplo paradigmtico de una de las formalizaciones ms generales de su teora: el deseo jams puede alcanzar su satisfaccin, no pasa de ser el deseo de un deseo, y la mujer histrica acenta su condicin de sujeto escindido por el lenguaje. Desde esta perspectiva, la histeria, desvinculada de todo contenido psicopatolgico, pasa a formar parte de la condicin femenina (23).

Escuchando al Prozac Parecera que se ha llegado al final de la histeria. En la novena edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS (C.I.E.-9) an se contemplaba la categora del trastorno de

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la personalidad de tipo histrico, admitiendo como sinnimo la personalidad histrica, histrinica o psicoinfantil: la histeria se equiparaba a la condicin infantil. Pero en la C.I.E.-10, publicado en 1992, esa categora ha desaparecido y, siguiendo la pauta marcada por el D.S.M.-III americano, ha sido reemplazada por la de trastorno histrinico de la personalidad: tendencia a la representacin de un papel, teatralidad y expresin exagerada de las emociones, sugestibilidad, afectividad lbil, necesidad de ser apreciado por los dems y desarrollo de actividades en las que ser el centro de atencin, egocentrismo, etc. (24). Tal descripcin, sin embargo, no se corresponde casi en nada con los rasgos del carcter o personalidad histrica, estudiada en profundidad por Abraham, Fenichel, Marmor, Shapiro, Kernberg, etc. La abundante literatura existente indica que en la personalidad histrica se pone de manifiesto una aceptable integracin yoica y superyoica, extensas reas libres de conflictos en las relaciones sociales y predominio del complejo de Edipo, de una represin sexual compatible con el mantenimiento de una posicin estable (25). Pero estos pacientes, si existen, han sido excluidos de las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales. La personalidad histrica se ha diluido por completo en la deliberada ambigedad y superficialidad de los criterios diagnsticos del trastorno histrinico de la personalidad, establecido por el D.S.M.-IV americano, publicado en 1994 (26). De igual modo, las neurosis han sido dispersadas y trasformadas semnticamente, habiendo desaparecido toda relacin entre la histeria de conversin subdividida ahora en trastornos de somatizaciones y trastornos de conversin y los llamados trastornos disociativos. En

lugar de enfermedades mentales, se prefiere hablar de trastornos mentales, conceptualizados como sndromes o patrones de comportamiento con significacin clnica. Lo que quiere decir que, cualquiera que sea la causa, cada sndrome o patrn de comportamiento debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin conductual, psicolgica o biolgica. Ms que la persona enferma, importa el trastorno que padece: es ese trastorno lo que debe ser tratado de un modo despersonalizado, sin tener en cuenta la subjetividad del paciente. Por eso haba que dispersar las neurosis, y acabar con la histeria. Por eso el C.I.E.-10 no mantiene la tradicional distincin entre neurosis y psicosis, y evita en lo posible el trmino histeria, desechado como pautas diagnsticas conceptos tales como la motivacin inconsciente por las ganancias secundarias. Ignorando el inconsciente del paciente, la histeria no es sino histrionismo o burda simulacin. Tal vez todo esto tenga mucho que ver con las abusivas necesidades del mercado farmacutico. Ya en 1977, en la introduccin del DSM-III, se deca que uno de sus principales objetivos era la utilidad clnica para instaurar tratamientos y adoptar decisiones en las diversas situaciones clnicas. Lo que implcitamente resultaba incompatible con el establecimiento de una relacin psicoteraputica, en la que tradicionalmente no se adopta ninguna decisin. Era como si la produccin farmacutica debiera determinar la concepciones psiquitricas ms convenientes, y ordenar los diagnsticos. Lo ha confirmado ms recientemente el celebrado libro Escuchando al Prozac, escrito por el complacido psiquiatra Peter D. Kramer: En Farmacologa clnica, la tecnologa contempornea desempea un importante papel en la remodelacin de la

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ideologa. Lo que hacemos con los pacientes depende en sumo grado de los medicamentos disponibles. Lo que quiere decir que si no existe ningn medicamento disponible para el tratamiento de un determinado trastorno, ste debe ser conceptualmente transformado: as desapareci no hace mucho tiempo la neurosis de ansiedad, cuyos sntomas ms llamativos se convirtieron en ataques de pnico, que respondan perfectamente al tratamiento con un tranquilizante recin salido al mercado. Y casi de inmediato los panick attacks fueron debidamente clasificados en el DSM-IIIR, y luego, en el DSM-IV. Tambin desapareci la neurosis obsesiva, contra la que toda medicacin haba fracasado rotundamente, para diluirse en diversos trastornos obsesivos-compulsivos, para los que se ofertaron modernos y eficaces psicofrmacos. Pero la psiquiatra descriptiva, universalizada por el DSM-IV y el CIE-10, tiene problemas sin resolver. Uno de ellos es la falta de un diagnstico adecuado para un nmero creciente de pacientes que acuden a las consultas mdicas con quejas inespecficas, pero que se alivian con tratamiento farmacolgico. La psiquiatra biologicista no sabe como explicarlo, y desde luego, rehuye hablar del efecto placebo. A este respecto, el ya citado Peter D. Kramer aboga por el retorno a las neurosis. Aunque ese trmino ya no significar lo mismo que antes: la neurosis del siglo XXI ser un trastorno que abarque los efectos de la herencia y el trauma riesgo y stress sobre una diversidad de funciones neuropsicolgicas codificadas con la neuroanatoma y los estados de los neurotransmisores. Ser una nueva teora de las neurosis sin el reverso de un mtodo curativo especfico, que sin duda tendr mucho que ver con los xitos y fracasos de la industria farmacu-

tica. Una neurosis que deber ser tratada por una medicina sin sujeto, y tal vez sin psiquiatra. Lo ha adelantado el mismo Kramer: Resulta fcil imaginar que nuestro papel ser pasivo, que, como sociedad, permitiremos realmente la tecnologa material, las medicaciones, para definir lo que es la salud y lo que es la enfermedad. Podra ser que el final de la histeria estuviese anunciando la muerte de la psiquiatra.
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Enrique Gonzlez Duro. Correspondencia: Enrique Gonzlez Duro. C/ Dr. Esquerdo, 50, 7. B, 28007 Madrid. Fecha de recepcin: 20-I-1999.