TOXOPLASMOSIS

Dr. Alejandro Rivas Castro

Toxoplasmosis
Dr. Alejandro Rivas Castro La toxoplasmosis es una infeccin producida por el Toxoplasma gondii, parsito intracelular de alta prevalencia mundial. De acuerdo al Centers for Disease Control (CDC), solo en Estados Unidos unos 60 millones estaran infectados. La enfermedad es por regla general benigna, cuando los afectados son pacientes previamente sanos. Sin embargo, si se trata de pacientes inmunodeprimidos (cncer, SIDA u otro tipo de inmunodepresin) o durante el embarazo (el feto), el pronstico es severo. La transmisin al hombre suele ocurrir por ingesta de quistes u oocistos provenientes de las heces del gato. El tratamiento es complej, puesto que no existe hasta la fecha ninguna manera de eliminar completamente al parsito del organismo.

Factor etiolgico
Toxoplasma gondii es un protozoario intracelular obligado. Su nombre proviene del griego toxon, que significa arco, y plasma, que significa forma (Figura 1). Existen tres formas infectantes del parsito: 1) el ooquiste u oocisto 2) el taquizoto o trofozoto y 3) el bradizoto.

Ciclo vital
Los felinos son los nicos reservorios completos, en cuyo intestino se cumple el ciclo sexuado y la produccin de oocistos. El ciclo asexuado se realiza en los tejidos extraintestinales de felinos y otros mamferos. (Figura 2) Taquizoto (trofozoto): es la forma activa de replicacin, diseminacin

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Ooquistes fecales
Tanto los ooquistes como los quistes tisulares se transforman en taquizoitos poco despus de ser ingeridos. Los taquizoitos se localizan en el tejido neural y muscular y desarrollan quistes con bradizoitos dentro de los tejidos. Si una mujer embarazada se infecta, los taquizoitos pueden infectar al feto a travs de la corriente sangunea.

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Quistes tisulares

= Etapa infecciosa = Etapa diagnstica

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Suero, LCR

Etapa diagnstica 1. Diagnstico serolgico o 2. Identificacin directa del parsito en la sangre perifrica, lquido amnitico, o en secciones tisulares.

Figura 2. Ciclo Vital toxoplasma

y destruccin tisular. En la infeccin aguda se lo encuentra en la sangre y tejidos. Transmisin vertical, cuando la mujer embarazada se infecta durante la gestacin o pocos das antes de la misma.

Bradizoto: es la forma durmiente, contenida en los quistes. Puede reac- Transmisin transfusional o trasplante de rganos. tivarse cuando se deteriora la inmunidad celular. Accidente ocupacional: son posibles, y as lo prueban experiencias Esporozoto: es la forma de resistende laboratorio, puertas de entrada cia, dentro de los ooquistes. Eliminarespiratoria, mucosa (conjuntival), dos con las heces de los felinos por cutnea; esta ltima puede ser por 1-3 semanas. manipulacin de carnes contaminadas. Vas de contagio Ingesta de carne cruda o mal cocinada que contenga quistes hsticos. Ingesta de agua o alimentos contaminados con heces de gatos infectados que contengan ooquistes.

Patogenia
Por penetracin activa, los trofozotos infectan todo tipo de clulas luego de atravesar la pared intestinal. El proceso de inmunidad se desarrolla de 1 a 2

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semanas despus del ingreso y los bradizotos se enquistan en tejidos como cerebro, retina, miocardio y msculos. Cuando aparecen alteraciones de la inmunidad celular, se produce la ruptura de quistes y, consecuentemente, la reactivacin de la enfermedad.

Hidrocefalia por obstruccin del acueducto de Silvio o del agujero de Monro. Coriorretinitis, hay destruccin de la retina por los trofozotos y reaccin granulomatosa de coroides y esclertica. En la retina pueden encontrarse quistes y trofozotos.

Histopatologa
En pacientes inmunocompetentes: las linfadenitis toxoplsmicas son diagnsticas y se caracterizan por: Destruccin de clulas por los trofozotos.

Clnica
Se pueden observar varios cuadros clnicos:

Toxoplasmosis en el inmunocompe Tejidos necrosados, siguiendo a la tente: ruptura de quistes hsticos, general Perodo de incubacin: 10-17 das. mente durante la infeccin crnica. Infeccin asintomtica u oligosinto Infarto necrtico por lesin accidenmtica benigna, autoresolutiva. tal de un vaso sanguneo en el parn Solo de 10-20% tienen sntomas: quima. fiebre, malestar general, mialgias, En pacientes inmunodeprimidos: astenia, odinofagia, cefalea, erupcin cutnea, hepatoesplenomegalia. La encefalitis es la causa ms frecuente del proceso expansivo en pa- Adenopatas que pueden ser mlcientes con SIDA. tiples y diseminadas, localizadas e Abscesos caracterizados por un rea de necrosis central, rodeados por un infiltrado de macrfagos y proliferacin vascular. En la periferia de estos focos se pueden observar trofozotos libres y quistes hsticos. incluso nicas. Cervicales o supraclaviculares, indoloras o sensibles, blandas o duras, inferiores a 3 cm y no supurativas. Pueden encontrarse adenopatas retroperitoneales y mesentricas causantes de dolor abdominal.

La neumona intersticial es mucho Puede presentarse hepatitis leve menos frecuente. (transaminasas elevadas 2 a 3 veces En toxoplasmosis congnita: sobre lo normal), linfocitosis y trombocitopenia. Lesiones de vasculitis y necrosis calcificadas.

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mones, cuyas lesiones se asemejan Se produce por la reactivacin de a las de la neumocistocis, infeccin una infeccin crnica latente en padiseminada maligna (CD4<50) que cientes bajo quimioterapia o con linconduce a falla multiorgnica y chofocitos CD4 < 100/mm3. En el SIDA que. los abscesos son frecuentes. Estos se presentan como un cuadro encefal- Toxoplasmosis ocular: tico de evolucin subaguda, caracte- Generalmente es congnita, puede rizado por fiebre, signos neurolgicos ser uni o bilateral, aparece antes de focalizacin, raros signos mennde los 40 aos y es recurrente. En geos, trastornos siquitricos y de la el recin nacido es siempre bilateconciencia. ral. La lesin activa es una retinitis focal, necrotizante, de aspecto El compromiso medular es excepcioalgodonoso, blanca amarillenta, de nal: paraparesia, alteraciones de la lmites imprecisos. Pueden enconmotilidad intestinal y vesical. trarse cicatrices plidas, con mrgenes netos y manchas negras de La Tomografa Axial Computarizada pigmento coloidal. de crneo muestra imgenes caractersticas: lesiones hipodensas con Clnicamente se caracteriza por refuerzo anular, efecto de masa y disminucin de la agudeza visual, desplazamiento de tejidos nerviosos fotofobia, dolor ocular y ceguera. (Figura 3). En la Resonancia Magntica Nuclear se observan mejor estas Toxoplasmosis congnita: lesiones. El LCR no aporta al diagns- El riesgo de transmisin fetal y la tico, por ser inespecfico. gravedad vara de acuerdo al perodo de gestacin: el riesgo de transmisin fetal se ha calculado en 17% si la madre se infecta en el primer trimestre (80% de recin nacidos con enfermedad grave); 25% si ocurre en el segundo trimestre (30%) con patologa neonatal grave) y aproximadamente el 65% si es en el tercer trimestre. La mayora de recin nacidos infectados son asintomticos (75 80%). La infeccin congnita puede manifestarse con la triada clsica: coriore-

Toxoplasmosis adquirida o reac- Pueden existir otras localizaciones, como son: la retina (30%), los pultivada en inmunodeprimidos:

Figura 3. Toxoplasmosis cerebral

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tinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales, auque pueden presentar tambin otras manifestaciones como estrabismo, ceguera, epilepsia, ictericia, anemia, trombocitopenia, neumona, microcefalia, microftalma, hepato y/o esplenomegalia.

significa que la mujer no adquiri la infeccin durante los ltimos 3 meses, por lo tanto, no hay riesgo para el feto. La prueba est disponible en forma de kit en Europa. PCR: gran especificidad y sensibilidad. Muy til en las formas congnitas.

Diagnstico inmunolgico

Inmunofluorescencia indirecta: tie- Diagnstico Diferencial ne gran sensibilidad y especificidad. Inmunocompetente: sndrome moDetermina anticuerpos IgG e IgM. Los nonuclesido en el virus de Epstein IgM aparecen en la semana siguiente Barr, Citomegalovirus. Linfadenopade la infeccin, aumentan con rapidez tas en tuberculosis, linfomas. Fiebre y desaparecen a los 3 meses. Los IgG de origen indeterminado. aparecen a los 10 a 15 das, mximo nivel a los 2 a 3 meses, permanecen Inmunodeprimido: encefalitis, coriorretinitis, neumona, sndromes toda la vida en niveles bajos. Los anirritativos motores, sicopatologas. ticuerpos antinucleares (AAN) y el factor reumatoideo (FR), pueden dar Toxoplasmosis congnita: TORCH falsos positivos. Se aconseja hacer (rubola, citomegalovirus, herpes), pruebas comparativas cada 2 semasfilis, listeriosis. nas. Hemaglutinacin indirecta: detecta anticuerpos contra antgenos somticos. Es poco especfica.

Tratamiento

La antibioticoterapia logra la supresin de los sntomas, pero no esteriliza al ELISA: tiene gran sensibilidad y espe- paciente (grmenes latentes en quistes cificidad. Deteccin por perodos ms hsticos). La pirimetamina es la droga de eleccin y se asocia a sulfadiazina para prolongados. potenciarla (6x). Est contraindicada en Avidez: la prueba de avidez de IgG la gestacin (<16 semanas). Por tener fue desarrollada para discriminar un efecto antiflico se debe asociar con entre infeccin pasada y reciente. cido folnico. Se deben realizar controLos resultados se basan en la avidez les hematolgicos cada 2 meses. (afinidad funcional) de toxoplasma especfica de anticuerpos IgG. Un Otras drogas usadas son la claritromiresultado altamente positivo duran- cina, la azitromicina, la clindamicina, la te el primer trimestre del embarazo atovaquona y la espiramicina durante el embarazo.

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Toxoplasmosis adquirida en Inmunocompetentes: Tratar 1.- Sintomatologa clnica relevante 2.- Reagudizacin de crnicos 3.- Coriorretinitis en actividad No tratar: infecciones asintomticas Dosis: (de 2-4 semanas). Pirimetamina 25 mg/d + sulfadiazina 2-3 g + cido folnico 10 mg/d. Alternativas: Cotrimoxazol 800/160 mg 1 tab po q 12h Azitromicina 1 g, seguido de 500 mg q 24h En toxoplasmosis ocular igual + corticoides Toxoplamosis aquirida en Inmunodeprimidos: Tratar: 1.- Paciente con sntomas clnicos 2.- Paciente asintomtico con IgM positiva Dosis: Pirimetamina 200 mg/d (2-3 d), luego 75 mg + sulfadiazina 1-1,5 g q6 h + cido folnico 10 mg/d por 3-6 semanas. Alternativas: Clindamicina 600 mg po q6 h hasta 1200 mg iv q6 h. Trimetroprim/sulfametoxazol (TMPSMX) 10-50 mg/kg/d po q12 h.

Claritromicina 1 g q12 h o azitromicina 1,5 g q24 h. Embarazadas: Tratar: 1.- Si hay seroconversin durante el embarazo 2.- Deteccin de IgM positiva No tratar: 1.- Serologa IgG con ttulos bajos que se elevan durante el embarazo. 2.-Serologa positiva previa al embarazo Dosis: > 20 semanas: Espiramicina 1 g po q8h (3 g/d) > 20 semanas: igual que en la adquirida, hasta terminar el embarazo. Toxoplasmosis congnita: Tratar: 1.- Manifestaciones oculares activas 2.- Recin nacido con IgM positiva No tratar: recin nacido con IgM negativa Dosis: Pirimetamina 2 mg/kg/d (2 primeros das), luego 1 mg/kg/d + sulfadiazina 100 mg/kg/d + cido folnico10 mg/d.

Profilaxis
Consumir carne bien cocinada Lavado correcto de alimentos Las embarazadas deben evitar el contacto con cajas con arena donde los gatos defecan.

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Lavado de manos antes de comer Screening serolgico de embarazadas En pacientes con SIDA, si CD4<200: Trimetoprim/Sulfametoxazol 1 tab po q24h.

SIDA + Antecedentes patolgicos personales de Toxoplasmosis: Pirimetamina + Sulfadiazina + cido folnico o pirimetamina + TMP/ SMX.

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