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Revista Dental de Chile 2002; 93 (2): 14-18

Revisin Bibliogrfica

Autores:
Dra. Sandra Montero R. 1-2 Dra. Adriana Basili E.1-2 Dra. Loreto Castelln Z. 1-2
1. Servicio de Ciruga Mxilo-Facial. Hospital San Juan de Dios. 2. Asignatura de Ciruga. Facultad de Odontologa, Universidad Mayor. Direccin postal: Av. Libertador B. OHiggins 2001.

Manejo Odontolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica


Dental management of the patient with chronic renal failure

Resumen
La presente revisin describe la etiopatogenia, manifestaciones sistmicas y las consideraciones mdicas que debe tener un odontlogo en la atencin de un paciente con insuficiencia renal crnica que recibe dilisis o trasplante renal.

Summary
This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronic renal failure who are under dialysis or renal transplantation. Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation

Introduccin
El rin juega un papel fundamental en la mantencin del volumen normal de los fluidos del organismo (1) , balance electroltico, regulacin del equilibrio cido-base y excrecin de los desechos y compuestos farmacolgicos. Se suman a estas funciones, la produccin y metabolismo de hormonas, vitamina D y prostaglandinas(2). Ambos riones corresponden slo al 0,5% del peso corporal total y reciben cerca del 25% del gasto cardaco total(2). Existen aproximadamente un milln de Nefrones funcionando en cada rin adulto. El nefrn corresponde a la unidad funcional del rin y est compuesto de un glomrulo y tbulos aferentes, por donde circula la sangre.(1) Cuando un nefrn es destruido, este no se regenera. Sin embargo, el rin compensa esta prdida, a travs de la hipertrofia de los nefrones que permanecen funcionando, esta compensacin contina hasta que aproximadamente la mitad de los nefrones han sido destruidos.(1-4) Es en este momento cuando se comienzan a presentar los signos y sntomas de una insuficiencia renal. El paciente en un comienzo puede no manifestar sntomas, y slo es posible detectar anormalidades en los exmenes de laboratorio, con una disminucin en la tasa de filtracin glomerular.(2) Los signos y sntomas de uremia aparecen cuando la tasa de filtracin glomerular (GRF) alcanza 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros sntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre, disminucin en la concentracin de orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez producida la falla renal, se manifiesta con acidosis metablica, hipocalemia e hipofosfatemia, que derivan en el estado final de la enfermedad renal, que se conoce como sndrome urmico.(1-3) Este ltimo es consecuencia de la retencin y acumulacin de productos txicos del metabolismo y de la disminucin de las funciones metablicas y endocrinas del rin. Adems, se detectan cambios importantes a nivel muscular, neurolgico, pulmonar, gnito-urinario, dermatolgico, cardiovascular y alteraciones hematolgicas. A continuacin se enumeran las manifestaciones ms importantes de la insuficiencia renal crnica a nivel de los distintos sistemas del organismo.

Principales Manifestaciones Sistmicas de la Enfermedad(1,2,3,5)


1. Cardiovascular. Es posible observar una falla cardaca congestiva, hipertensin pulmonar y edema perifrico, debido a la retencin de sal y la hipervolemia. Sin embargo, la hipertensin arterial es la complicacin ms comn, llegando a ser la causa de aproximadamente el 33% de todas las muertes en pacientes con insuficiencia renal crnica. Tambin es posible encontrar en menor frecuencia ateroesclerosis con importantes manifestaciones a nivel
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coronario, cerebral y en la circulacin vascular perifrica. 2. Hematopoyticas Es comn encontrar anemia del tipo normocrmica y normoctica, provocada por la disminucin de eritropoyesis en la mdula sea, debido a la baja produccin de eritropoyetina, a causa de una funcin renal alterada, ya que en condiciones normales, estimula la produccin de glbulos rojos desde la mdula. Sin embargo, esta anemia tambin es causada por un aumen-

to de la uremia e hipofosfatemia, que en conjunto con la dilisis producen destruccin de glbulos rojos. 3. Hematolgicas La causa de estos es una adhesin y agregacin anormal de las plaquetas, defectos cualitativos en el factor de von Willebrand y anormalidad del tromboxano y prostaciclina. Debido a estas alteraciones se producen sangramientos excesivos y un aumento en la susceptibilidad de la produccin de hematomas.

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4. Inmunolgico. La elevacin de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfuncin de los granulocitos y disminucin de la inmunidad celular, acortando la vida de los linfocitos. Esta alteracin predispone a los enfermos renales a infecciones de diver-

sos orgenes y corresponde a la segunda causa de muerte en ellos. 5. Dermatolgico. La manifestacin ms frecuente es un prurito generalizado, y su etiologa corresponde a una secuela de la microcristalizacin del calcio en los pacientes en el estado fi-

nal de la enfermedad. Otras manifestaciones son la palidez de piel y mucosas debido a la anemia y la presencia de una hiperpigmentacin cafesosa como consecuencia de la retencin de pigmentos del tipo caroteno y urocromos, que son normalmente excretados por el rin.

Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal crnica (CRF), presentan un nmero considerable de manifestaciones orales, las cuales no son patognomnicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnstico de sta(1). Segn Rossi y col., ms del 90% de los pacientes con afeccin renal presentan signos y sntomas orales de la enfermedad(3). Uno de los primeros sntomas que se presentan es el fetor urmico, debido a una mayor concentracin de urea en la saliva, y su posterior metabolismo a amonio(2,3,6). La presencia de urea salival y los niveles de nitrgeno rico de la sangre (BUN) se correlacionan entre s. Una elevacin de BUN, puede generar una estomatitis urmica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta por una delgada pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN recupera sus niveles normales(2,3,6). Los pacientes presentan Xerostoma, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glndulas salivales, deshidratacin y respiracin bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusin pulmonar(2,6). Las mucosas se presentan plidas debido a la anemia y existe prdida del lmite de la unin mucogingival(2,6,7). A nivel seo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son una demineralizacin con prdida del trabeculado seo, apariencia de vidrio esmerilado, prdida total o parcial de lmina dura, lesiones de clulas gigantes, calcificaciones o lesiones fibroqusticas radiolcidas caracterizadas por depsitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar(1-3,6,7) . La etiologa de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, la cual es el resultado de desrdenes en el metabolismo del calcio y el fsforo, metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratirodea(2,3).

Tratamiento Mdico(4)
1. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crnica(2-5) Se basa en medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metablicas de la insuficiencia renal y preservar el resto de la funcin remanente.(4) a. Modificacin de la dieta, que ayuda a controlar las anomalas metablicas y, a veces, a retrasar la progresin de la insuficiencia renal. b. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin secundaria. c. Tratamiento de la acidosis y tratamiento de la anemia, este ltimo suele iniciarse cuando el hematocrito es inferior al 30%. Por lo tanto, el hematocrito debe medirse por lo menos una vez al mes, en los pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con eritropoyetina. (4) 2. Tratamiento de sustitucin renal(2-4,8) En aquellos pacientes en que se produce un progreso de la enfermedad, y no es posible el control de las anomalas metablicas con las medidas conservadoras.(4) Constituyen esta etapa del tratamiento la dilisis o el trasplante renal. Dilisis La dilisis es un tratamiento que permite de manera artificial la remocin de nitrgeno y otros productos txicos del metabolismo, desde la sangre. Se dispone de dos tipos de dilisis: a) Hemodilisis(2-4) Es la remocin de solutos de bajo peso molecular, como productos txicos y nitrogenados del metabolismo, a travs de una membrana semipermeable. El lquido se extrae por ultrafiltracin. En general se efectan tres sesiones de dilisis por semana, cuya duracin se ajusta para lograr una reduccin mnima del 65% de la urea durante el tratamiento. La mayora de las sesiones dura 3-4 horas. b) Dilisis peritoneal(2-4) Consiste en la ubicacin de un catter a travs del abdomen dentro de la cavidad peritoneal, con el objeto de utilizar el peritoneo como membrana, los solutos se eliminan por difusin en el dializado. Trasplante renal(2-4,8) Hoy en da el trasplante de rin ofrece una calidad de vida cercana a lo normal y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con falla renal irreversible, y donde la dilisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80% al ao del trasplante en el caso de un donante no consanguneo y de un 90% cuando el donante es consanguneo. Al cabo de 5 aos existe una expectativa de vida de aproximadamente un 60-70% de los pacientes trasplantados.(3)

Consideraciones en el Tratamiento Dental


Los pacientes con insuficiencia renal crnica requieren de consideraciones especficas previo al tratamiento odontolgico, especialmente en relacin con el excesivo sangramiento, riesgo de infeccin y medicamentos que se utilizarn.(3) Por lo general, en todos aquellos tratamientos odontolgicos en que se produce sangramiento se producen bacteremias que involucran a diferentes grmenes presentes en la cavidad bucal como los estafilococos, estreptococos, etc.; incluso existen reportes de bacteremias asintomticas despus de un cepillado dental.(5,7) Por lo tanto, es esencial una evaluacin oportuna del estado de salud oral en estos pacientes, con el fin de eliminar todos aquellos focos potenciales de infeccin de la cavidad bucal. Es de fundamental importancia conocer los diVolumen 93. N2 - Pgina 15

ferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento especfico que recibe el paciente, para adoptar las consideraciones adecuadas previo a realizar algn procedimiento odontolgico. I. Pacientes bajo tratamiento mdico conservador El cuidado odontolgico en esta etapa est destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infeccin, as como familiarizar al paciente con la importancia de las tcnicas de higiene oral, y como prevenir los sntomas bucales que se relacionan con estados ms avanzados de la enfermedad.(2) El manejo del paciente predilisis y pretrasplante depende del estado y control de su enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un tratamiento odontolgico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesario una interconsulta con su mdico tratante. Previo al inicio del tratamiento odontolgico debemos pedir un hemograma completo y pruebas de coagulacin. Es fundamental la monitorizacin de su presin arterial por la labilidad que presentan los pacientes. Algunos autores preconizan el uso de terapia antibitica profilctica(9) en esta etapa del tratamiento. II. Paciente dializado En los pacientes que reciben dilisis aumenta considerablemente el riesgo de sangramiento e infeccin.(3) El excesivo sangramiento en estos pacientes se atribuye a una combinacin de factores dentro de los que se incluyen el uso de anticoagulantes como la heparina, utilizada durante el proceso de la dilisis.(7) Adems, los pacientes que reciben dilisis, presentan un hematocrito promedio de 25% y el conteo plaquetario disminuye aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tanto, es comn encontrar en estos pacientes hemorragias gingivales espontneas, as como lceras y petequias.(2) Un tratamiento odontolgico debe realizarse entre dilisis, ya que en este momento nuestro paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratacin, balance electroltico y niveles de urea.(2) A esto

ltimo se agrega que se encuentra libre de heparina, ya que la vida media de este frmaco es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto, los procedimientos quirrgicos deben realizarse por lo menos 8 horas despus de la dilisis. Sin embargo, antes de realizar procedimientos invasivos es importante solicitar un hemograma completo, con el fin de conocer el estado hemosttico y la condicin anmica del paciente.(2,3,7) El uso de estrgenos conjugados, que mejora la hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos semanas. Tambin se plantea el uso de cido tranexmico, un anti-fibrinoltico en forma de enjuague bucal, que reduce el sangramiento postoperatorio. Finalmente una tcnica quirrgica meticulosa, buen cierre primario y la ayuda de agentes hemostticos locales, tales como colgeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada, ayudaran a reducir el sangramiento asociado con la ciruga oral y tratamiento periodontal.(1-3,7) Los pacientes que se encuentran en tratamiento de dilisis tambin son ms susceptibles a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general, depresin del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y sntomas de infeccin por parte de las drogas que utilizan.(7) Estas infecciones son la causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con sndrome urmico y por lo tanto, siempre debemos prescribir una profilaxis antibitica. Existe potencial de desarrollar episodios de endocarditis bacteriana, la cual no corresponde a una complicacin aislada, ya que ocurre entre un 2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3) plantean que los cambios en el volumen de los fluidos y la hemodilisis por s misma afecta el comportamiento del corazn, creando un mecanismo de estrs que podra tener un papel en el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto, cuando consideramos que el tratamiento odontolgico ser invasivo provocando un sangramiento, es importante proteger al paciente con una terapia antibitica, y los antibiticos de eleccin sern aquellos que acten sobre la flora microbiana de la boca. Se recomienda el uso de penicilina o amoxicilina, en pacientes no

alrgicos a ellas, o por el contrario clindamicina o azitromicina en pacientes alrgicos a penicilina.(2,3,5,7) Por otro lado, los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos, por lo cual es importante tener precaucin al excesivo estrs durante la atencin odontolgica, que podra elevar la presin sistlica. El uso de un monitor de presin antes y durante la atencin odontolgica es de importancia y considerar el uso de sedacin para evitar variaciones de la presin arterial causadas por estrs.(3) Debido a que los pacientes bajo dilisis son expuestos a un gran nmero de transfusiones e intercambios sanguneos, as como la inmunosupresin en relacin con su falla renal, existe un mayor riesgo a contraer infecciones como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo tanto, es importante un monitoreo de estas peridicamente.(2,3,7) III. Paciente Trasplantado Renal Cuando realizamos el tratamiento odontolgico a un paciente trasplantado, la consideracin ms importante es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infeccin despus del trasplante.(2,8) Todos los pacientes trasplantados, con excepcin de quienes reciben el rgano de un gemelo idntico, requieren de terapia inmunosupresora de por vida. En general, esta terapia suprime todas las respuestas inmunes, incluidas las dirigidas contra bacterias, hongos, e incluso tumores malignos. Adems, esta terapia puede enmascarar los signos y sntomas clnicos de infeccin, como la inflamacin.(2,7) En aquellos casos que requieren un tratamiento odontolgico convencional sin la presencia de focos infecciosos, no se requiere de una profilaxis antibitica. Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de infeccin, es importante eliminar estos focos de infeccin, previo una profilaxis antibitica, ya sea con amoxicilina o bien eritromicina y clindamicina en casos de alergia a penicilina. Siempre se debe realizar un hemograma completo, pruebas de coagulacin y monitoreo del estado de presin sangunea.(2,5,7,8)

Manejo Farmacolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica


Debido a la alteracin de la funcin renal existen cambios a nivel de la absorcin, excrecin y metabolismo de los diferentes frmacos. La insuficiencia renal afecta el metabolismo de los frmacos no slo a travs de la disminucin de las tasas de excrecin en la orina sino tambin por mecanismos no renales, como son las alteraciones en la unin y concentracin de las protenas plasmticas.(2) Por lo tanto, al
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indicar una terapia farmacolgica debemos considerar: la funcin renal, ajustes de dosis del frmaco, niveles circulantes del frmaco y utilizar aquellos conocidos en cuanto a farmacocintica, interacciones con otros medicamentos, sobrecargas metablicas, interferencias con exmenes de laboratorio y capacidad de eliminarse por la dilisis. En relacin con el uso de terapia

antibitica, al prescribir se debe tener en cuenta el efecto postantibitico (EPA) que representa el tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de que las concentraciones hayan descendido por debajo de la concentracin mnima inhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPA apoya la prolongacin del intervalo posolgico reduciendo el nmero de dosis.

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El uso de aminoglucsidos (gentamicina y estreptomicina), tetraciclina y derivados de la eritromicina, son de gran eficacia pero nefrotxicos, cuando se superan los lmites tolerables. Se eliminan por dilisis, por lo tanto se recomienda administrarlos en dosis habitual al terminar la dilisis con el fin de mantener niveles teraputicos adecuados en el perodo interdialtico. Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibiticos de preferencia. Al ser eliminados en gran porcentaje por va renal, la vida media

plasmtica de estos se prolonga en insuficiencia renal. Con estos frmacos se debe alargar el intervalo posolgico, teniendo en cuenta que una de las dosis debe coincidir con la postdilisis, debido a que la mayora de ellos se eliminan con la dilisis.(2,3,5,7) La mayora de los analgsicos (codena, fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina) son metabolizados en el hgado, por lo que no suelen requerirse modificaciones de las dosis habituales. Sin embargo, en relacin con el uso de cido acetil saliclico, las dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto

antiagregante plaquetario, que potencia el trastorno funcional de las plaquetas de los enfermos urmicos.(2,5,7) Los antiinflamatorios no esteroidales, como indometacina, fenilbutazona, ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sdico, presentan un alto grado de unin a las protenas plasmticas y se eliminan por va heptica. Sus dosis se deben reducir en las fases ms avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a su inhibicin de las prostaglandinas, causando un efecto hipertensor.(2,5,7)

Conclusin
La importancia de un tratamiento odontolgico en los pacientes con insuficiencia renal crnica radica en una evaluacin oportuna de la cavidad oral como fuente de infeccin. La deteccin oportuna de patologas orales y las medidas de prevencin permitiran una rpida correccin con un tratamiento odontolgico convencional sin la necesidad de adoptar medidas teraputicas ms complejas. Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infeccin y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes. Esta enfermedad sistmica tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de muchas formas, que llevan a una prdida de la funcin, esttica y confort. Por lo tanto, el odontlogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad.

Tabla N1. Principales manifestaciones sistmicas en la insuficiencia renal crnica.

Cardiovascular Hematolgico Inmunolgico Metablico Dermatolgico Bucal

Hipertensin arterial, falla cardaca congestiva, cardiomiopata, pericarditis, arritmias Anemia normoctica y normocrmica, alteracin en la agregacin y adhesin plaquetaria, alteracin del factor de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina Disminucin de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfuncin de los granulocitos Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis) Prurito, hiperpigmentacin, equimosis Fetor urmico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries, trtaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas

Tabla N2. Profilaxis antibitica en pacientes bajo hemodilisis.

Amoxicilina Clindamicina

3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 1,5 gr. v.o. seis horas despus del procedimiento 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 150 mg. seis horas despus de la dosis inicial.

Tabla N3. Gua analgsica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Eliminacin y Metabolismo Heptico* (renal) Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico

Funcin Renal Normal (hr) 4 6 4 4 6 8 8

Dao Renal Moderado (hr) 4-6 6 6-8 6 6 8 8

Dao Renal Severo (hr) Suspender 6 8-12 8 6 8 8

Aspirina Ibuprofeno Acetaminofeno Paracetamol Ketoprofeno Diclofenaco Naproxeno

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas. *: Va principal de metabolismo del frmaco.
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Tabla N4. Gua antibitica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Eliminacin y Metabolismo Renal* (heptico) Renal* (heptico) Heptico Heptico Heptico* (renal) Renal Renal Heptico

Funcin Renal Normal (hr) 8 8 24 8 8 12 8 12

Dao Renal Moderado (hr) 8-12 8-12 24 8 8-12 12-24 8-12 12-18

Dao Renal Severo (hr) 12-18 12-18 24 8 12-14 24-48 24-48 18-24

Penicilina G Amoxicilina Azitromicina Clindamicina Metronidazol Cefadroxilo Cefazolina Doxiciclina

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas. *: Va principal de metabolismo del frmaco.

Tabla N5. Gua farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Eliminacin y Metabolismo Renal Renal Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico* (renal) Heptico* (renal)

Funcin Renal Normal (hr) 8 6 8 8 Normal 8 12 Normal Normal

Dao Renal Moderado (hr) 12-24 24 8 8 Normal 8 12 Normal Normal

Dao Renal Severo (hr) 24 48 8 8 50% dosis 8 12 Normal Normal

Acyclovir (v.o.) Acyclovir (i.v.) Diazepam Alprazolam Midazolam Ketoconazol Prednisona Mepivacana Lidocana

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas. *: Va principal de metabolismo del frmaco.

Bibliografa
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