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Presentacin de caso clnico N42: Mujer de 73 aos con debilidad generalizada y sangre oculta en heces positiva
Una mujer de 73 aos de edad, es referida al hospital para evaluacin de su anemia por deficiencia de hierro y prueba positiva para sangre oculta en heces. Entre sus antecedentes se destacan hipertensin arterial, hipercolesterolemia y carcinoma lobulillar de mama para el que se someti hace 3 aos a una mastectoma derecha modificada. La paciente se queja de debilidad generalizada y falta de apetito. Niega disnea, dolor torcico, nuseas, vmitos, constipacin, hematemesis, hematoquecia o melena. Su medicacin en el momento de la admisin incluye amlodipina, valsartn y simvastatina. No hay historia del tabaquismo, consumo de alcohol o drogas ilcitas. No consume antiinflamatorios no esteroides. Al ingreso, aparenta ser una anciana frgil, plida y desnutrida. Su frecuencia cardaca es de 106 /minuto, temperatura de 37,2 C, TA de 155/75 mmHg y frecuencia respiratoria de 14 / minuto. Examen normal de cabeza y el cuello. Auscultacin pulmonar normal, as como el cardiaco. Abdomen blando y sin distensin o dolor. No se aprecia hepatoesplenomegalia. El examen rectal es normal excepto para el marrnla prueba se sangre oculta postiva. No hay edema en sus extremidades. 3 El laboratorio revela recuento leucocitario de 9400/mm , hemoglobina de 6,8 g/dl, volumen corpuscular 3 medio de 63 fl (80-100 fl), ferritina de 86 ng/ml (12-150 ng/ml) y plaquetas de 644.000/mm . Los resultados del panel metablico bsico, funcin heptica y renal se hallan dentro de valores normales. El paciente recibe 2 unidades de glbulos rojos sedimentados y se somete a endoscopa digestiva alta y colonoscopia que no consiguen revelar un sitio de sangrado. A continuacin, se efecta endoscopa por cpsila que resulta normal. Una TAC abdominal posterior muestra engrosamiento nodular asimtrico de la pared de un corto segmento del yeyuno medio/distal. Este bucle del yeyuno se halla es anormalmente dilatado y mide hasta 4 cm de dimetro (Figura 1).

A la luz de estos hallazgos radiolgicos, se revisan a una velocidad ms baja las imgenes la endoscopa por cpsula del intestino delgado, centrando la atencin en las imgenes yeyunales. Despus de un examen cuidadoso, una lesin es efectivamente localizada en un lugar compatible con la descrita por la TAC. A continuacin, la paciente es referida a ciruga.

La paciente en este caso que se presenta con anemia por dficit de hierro que es la explicacin ms probable para la debilidad y malestar general. El resultado positivo de un test de sangre oculta en materia orienta hacia el tracto como fuente probable del problema. Cuando con endoscopa alta y baja no se logr revelar el origen del sangrado, se formula diagnstico de hemorragia gastrointestinal oculta y la atencin se dirige hacia el intestino delgado. Aunque la endoscopa por cpsula se inform al inicio como normal, las imgenes de TAC identificaron un engrosamiento nodular asimtrico de la pared en un corto segmento de yeyuno. Tambin se detect una imagen hipodensa de 0,8 cm de dimetro en la porcin media del rin derecho y ndulos suprarrenales bilaterales. Una revisin posterior del video de la endoscopa por cpsula de intestino confirm la lesin yeyunal y decidi ciruga. En el acto operatorio se identific y se resec una masa exoftica ulcerada de 6 cm de dimetro mayor que ocupa el 90 % de la luz yeyunal. El examen microscpico revel dos enoplasias diferentes morfolgica y inmunofenotpicamente. El tumor principal era una masa potencialmente obstructiva que se extenda de mucosa a subserosa. La otra neoplasia consisti en acmulos de clulas dentro del tejido blando subseroso. El diagnstico patolgico final fue de carcinoma indiferenciado de alto grado de origen renal para la masa principal y adenocarcinoma ductal de mama con diferenciacin para los grupos de clulas de la subserosa. Las caractersticas del la neoplasia de esta paciente son compatibles con un tumor sincrnico en el intestino delgado. Esta lesin se compone tanto de clulas renales y de carcinoma ductal de mama. El componente mamario fue histolgicamente diferente de su carcinoma lobular anterior, lo que conduce a la hiptesis de que este tumor surgi de una neoplasia de mama ductal silencio. A pesar de la lesin que se encuentra en la TAC del rin derecho era pequea, el origen de los componentes principales de la masa no poda ser otro que el rin. No obstante, los mecanismos exactos que llevaron a ambos tumores metastatizan al mismo tiempo para el mismo sitio inusual siguen sin estar claros. El intestino delgado puede ser afectado por tumores primarios o metastsicos. La incidencia de tumores del intestino delgado parece ir en aumento. Los tumores primarios malignos del intestino delgado comnmente incluyen, en orden de frecuencia, adenocarcinomas, carcinoides y los tumores GIST.

Los adenocarcinomas representan hasta el 40% del total de tumores primarios en esta localizacin. Se encuentran generalmente en el duodeno, salvo en la enfermedad de Crohn, en la que su localizacin es en el leon, sitio principal del proceso inflamatorio. Los tumores carcinoides representan el 29-40 % del total de los primarios de intestino delgado y su incidencia parece ir en aumento en los Estados Unidos. A diferencia de los adenocarcinomas, la mayora de estos tumores se presentan en el leon, dentro de los ltimos 60 cm desde la vlvula ileocecal. El tamao es un factor crtico pronstico en los tumores carcinoides. Los < 1 cm tienen riesgo de un 15 % de enfermedad metastsica en el momento del diagnstico, en los > 2 cm, el riesgo de metstasis llega al 50 %. Cuando los tumores carcinoides hacen metstasis, las localizaciones ms comunes son hgado, pulmones y huesos. Los GIST afectan principalmente el yeyuno y el leon distal, con un 25-30 % de todos los GIST ocurren en estos lugares. La clnica comportamiento de estos tumores es muy variable, pero en la actualidad todos los GIST son considerados como tumores potencialmente malignos. El grado de agresividad de un GIST est determinada por dos criterios principales: El tamao y el recuento mittico por campo de alta potencia (HPF). En general, las lesiones > 5 cm con recuento mittico > 5 por cada 50 HPF se consideran lesiones de alto riesgo.

Los tumores que comnmente metastatizan en el intestino delgado incluyen melanomas, mama, pulmn, cuello uterino y adenocarcinomas. El intestino delgado es el sitio ms frecuente de metstasis de melanoma en el tracto gastrointestinal debido a su abundante suministro de sangre. Las lesiones metastsicas se han reportado hasta 21 aos despus del tratamiento aparentemente definitivo del tumor primario. En contraste, la incidencia verdadera de mama y metstasis de cncer de pulmn en el tracto gastrointestinal no est clara. El tipo de cncer de mama parece jugar un papel importante en este fenmeno. Se ha reportado que los patrones de metstasis de carcinoma ductal versus lobular difieren considerablemente, con la mayora de series reportando una mayor propensin a la metstasis del lobular en el tracto digestivo y rganos ginecolgicos. La literatura sobre la presentacin clnica y el pronstico de los pacientes con metstasis de carcinoma de pulmn en el intestino delgado se compone de informes de casos individuales o pequeas series. Se han publicado uy pocos informes de cncer de clulas renales metastsico en el intestino delgado. La metstasis de carcinoma de clulas renales causando tumores del intestino delgado parece ser poco frecuente. En un caso de 2006 de una metstasis del intestino delgado de carcinoma de clulas renales que conduce a la invaginacin intestinal, los autores descubrieron slo 20 casos reportados de metstasis de cncer de clulas renales en el intestino delgado. En raras ocasiones, las lesiones metastsicas se componen de ms de un tipo de clulas malignas, dando lugar a tumores sincrnicos. El trmino tumor sincrnico se refiere a la presencia simultnea en el mismo sitio de dos neoplasias independientes y distintas morfolgicamente. Tales tumores pueden ser adyacentes entre s, con una superficie de coinvasion en el sitio de contacto, en cuyo caso se denominan tumores de colisin. Las clulas dentro de dichos tumores se colocan de lado a lado, pero no se entremezclan fuera de la pequea rea de contacto. Otro tipo de tumor sincrnico est representado por un fenmeno conocido como metstasis tumor a tumor. En tales casos, uno acta como donante y el otro como receptor de clulas malignas. Los donantes comunes incluyen los carcinomas de pulmn seguido del de mama, tracto gastrointestinal, prstata y tiroides. Pese que varios informes recientes muestran carcinomas de clulas renales metastsicos a varios otros tumores (tiroides, pleura y neoplasia endocrina pancretica), el carcinoma de clulas renales es el destinatario (receptor) ms frecuente, habitualmente del cncer primario de pulmn. En tales casos, el tumor metastsico tiene que demostrar el crecimiento real dentro del tumor principal y no invasin contigua, colisin o embolia tumoral. En los pacientes con tumores sincrnicos de mltiples rganos, el diagnstico de un sndrome gentico, tales como neoplasia endocrina mltiple, el cncer de colon sin poliposis hereditario o poliposis adenomatosa familiar, debe ser considerado. Independientemente de su origen, un tumor de intestino delgado puede presentarse como hemorragia digestiva oculta. Con frecuencia son difciles de evaluar con procedimientos endoscpicos tradicionales y tienden a ser diagnosticados slo despus de una extensa investigacin. El papel de la cpsula endoscpica en el diagnstico de tumores del intestino delgado causando sangrado gastrointestinal oculto ha sido informado previamente. Los datos muestran que tan slo el 8-9 % de los casos de hemorragia digestiva oculta con tumores del intestino delgado se diagnostican con este mtodo. Es bien sabido que la cpsula

endoscpica tiene limitaciones inherentes clnicas y tcnicas, tales como el examen incompleto del intestino delgado y las lagunas en la grabacin de las imgenes. La evidencia tambin sugiere que la cpsula endoscpica puede pasar por alto adenocarcinomas y GIST. En los pacientes con una prueba diagnstica, una segunda mirada al video de la endoscopa por cpsula puede detectar lesiones hasta en el 48 % de los casos, lo que suscita dudas sobre cul es la mejor prueba de diagnstico despus de una negativa la cpsula endoscpica. Este tema es objeto de debate en curso y ha llevado a los mdicos a buscar diversas tcnicas de imagen alternativas. La tecnologa moderna ha mejorado la exactitud de imgenes transversales en la evaluacin del intestino delgado. La enterografa por TAC es una de las modalidades emergentes ganando favor en la evaluacin de hemorragia gastrointestinal oculta. Esta tcnica utiliza la TAC multidetector combinada con distensin luminal del intestino delgado y material de contraste oral neutro. La capacidad de este mtodo para representar exquisitamente anormalidades de la pared intestinal, as como la patologa extraintestinal, se ha convertido en una herramienta importante en la evaluacin de la enfermedad del intestino delgado. Los datos preliminares muestran que puede identificar tumores de intestino delgado omitidos en una endoscopa por cpsula, pero no se han realizado ensayos para comparar las tasas de deteccin para ambas modalidades de ocultismo hemorragia gastrointestinal. La calidad de las imgenes de CTE y su capacidad para diagnosticar patologa luminal dependen en gran medida del equipo utilizado, el empleo del protocolo apropiado y la experiencia del radilogo. De manera similar, un gastroenterlogo que toma tiempo adicional para leer un estudio por cpsula es probable que tenga un mejor rendimiento. La enterografa por IRM puede ser otra opcin disponible en algunos centros. Adems, puede considerarse una enteroscopa con baln simple o doble para obtener un diagnstico de la biopsia antes de la ciruga. Despus de la reseccin, la paciente tuvo una recuperacin sin complicaciones. Recibi 4 U de glbulos rojos sedimentados durante su estancia de 9 das en el hospital y se le recet hierro por va oral en el alta. Regres un mes ms tarde para el seguimiento, momento en que su hemoglobina fue de 10,9 g/dl y sin episodios hemorrgicos mayores reportados. Fue referida a su onclogo para las citas de seguimiento. Para nuestro conocimiento, este es el primer caso de un tumor metastsico sincrnico del intestino delgado compuesto tanto de clulas renales y carcinomas ductales de mama. Aunque los tumores metastsicos son raros, debe ser considerado en el diagnstico diferencial de la hemorragia gastrointestinal oculta en pacientes con antecedentes de cncer.