Mini Implantes para Ortodontia

Tpico EspEcial
Ancoragem esqueltica em Ortodontia com miniimplantes

Telma Martins de Arajo*, Mauro Henrique Andrade Nascimento**, Fbio Bezerra***, Mrcio Costa Sobral****
Resumo
A utilizao de dispositivos transitrios de ancoragem, como coadjuvante no tratamento ortodntico, tem demonstrado, nos ltimos anos, alta versatilidade de aplicao clnica, principalmente no que tange o uso dos miniimplantes. Estes aparatos surgem como alternativa para os casos em que a ancoragem se torna fator crtico para o sucesso do tratamento ortodntico. Neste artigo, buscamos uma abordagem ampla do tema, incluindo: locais de instalao, procedimentos cirrgicos, indicaes, cuidados com a higiene e complicaes mais freqentes na utilizao dos miniimplantes.
Palavras-chave: Miniimplantes. Microparafusos. Ancoragem. Ortodontia.
introduo A ancoragem ortodntica tem sido motivo de preocupao para os ortodontistas desde os primrdios da especialidade. Uma terapia ortodntica bem sucedida, na grande maioria das vezes, depende de planejamento criterioso da ancoragem, no sendo exagero afirmar que este fator um dos determinantes quanto ao sucesso ou insucesso de muitos tratamentos. As diversas formas de ancoragem descritas na literatura, como barra-lingual e transpalatina, boto de Nance, elsticos intermaxilares e aparelho extrabucal, apesar de eficientes em muitos casos, permitem certo grau de movimentao da unidade de ancoragem ou so dependentes da colaborao do paciente. Sendo que, para o tratamento de ms ocluses mais severas, otimizao de re-
sultados com mecnicas mais simples ou, ainda, diminuio do tempo de tratamento, atualmente, o ortodontista pode lanar mo de dispositivos transitrios de ancoragem esqueltica. Com a utilizao dos implantes, surge um novo conceito de ancoragem em Ortodontia, denominado ancoragem esqueltica, a qual no permite a movimentao da unidade de reao. Ela obtida devido incapacidade de movimentao da unidade de ancoragem frente mecnica ortodntica55. As cargas ortodnticas de natureza contnua, unidirecional e de baixa magnitude no so capazes de gerar atividade osteoltica na interface ssea do implante, sendo que a ausncia de movimentao nestes aparatos permite maior previsibilidade de tratamentos complexos, independente da cooperao do paciente7,32,34,61.
* Doutora e Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora Titular da FO.UFBA. Coordenadora do Curso de Especializao em Ortodontia - FO.UFBA. Diretora do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. ** Aluno do Curso de Especializao do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor Jos dimo Soares Martins - FO.UFBA *** Professor do Curso de Especializao em Implantodontia da ABO-Bahia. **** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professor do Curso de Especializao do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Professor Jos dimo Soares Martins FO.UFBA.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
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Maring, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006
ARAjO, t. M. ; NAsciMeNtO, M. H. A.; BezeRRA, F.; sOBRAl, M. c.
A ancoragem esqueltica absoluta teve incio com a utilizao de implantes com finalidade prottica1,24,51,52,58, os quais, apesar de bastante eficientes nesta funo, possuem restries sua utilizao, devido ao seu tamanho e complexidade cirrgica para insero e remoo, quando estes no so utilizados como parte de uma reabilitao prottica20. Outros sistemas de ancoragem como os Onplants (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia) e o Orthosystem (Straumann Institute, Waldemburg, Sua) foram criados tentando suprir esta necessidade dos ortodontistas5,13,19,25,62. Porm, por serem de difcil utilizao e alto custo, no ganharam muita popularidade no meio ortodntico. As mini-placas de titnio, originalmente utilizadas para fixao cirrgica, apesar de se prestarem bem como recurso de ancoragem absoluta, possuem algumas limitaes quanto aos locais de fixao, alm de apresentarem maior morbidade cirrgica devido necessidade de realizao de dois procedimentos operatrios (instalao e remoo), e elevado custo devido complexidade tcnica11,14,15,16,17,18,38,54,56,59. Na busca por um recurso de ancoragem esqueltica mais verstil, percebeu-se que os parafusos para fixao cirrgica, apesar de seu tamanho reduzido, possuam resistncia suficiente para suportar a maioria das foras ortodnticas. O inconveniente deste tipo de parafuso residia na dificuldade de se acoplar acessrios ortodnticos cabea do mesmo, alm de no permitirem boa acomodao dos tecidos moles adjacentes. Baseado nesta idia, foram desenvolvidos os miniimplantes especficos para Ortodontia, sendo estes, dentre todos os implantes temporrios, os que melhor se adequam s caractersticas necessrias a este tipo de ancoragem4,20,37. A eficincia da ancoragem ortodntica, conseguida atravs dos implantes, tem sido bem demonstrada na literatura. Para terem boa aceitao por parte dos pacientes e serem idealmente utilizados com esta finalidade, os implantes preci-
sam diferir daqueles utilizados em reabilitaes protticas, devendo apresentar as seguintes caractersticas: tamanho reduzido; fcil colocao; resistncia s foras ortodnticas; capacidade de receber carga imediata; utilizao com as diversas mecnicas ortodnticas; fcil remoo e baixo custo20,23,26,39,41,53,60. Neste artigo, os autores se propem a expor, baseando-se em experincias clnicas e publicaes cientficas, diversos aspectos referentes aos miniimplantes ortodnticos. Dentre eles: suas principais caractersticas, critrios de seleo, procedimento cirrgico, tipos de movimentao ortodntica a que se aplicam, associando a funo especfica aos respectivos locais de insero para otimizar sua utilizao, remoo e principais problemas e dificuldades em sua utilizao. noMEnCLAturA A utilizao de dispositivos ortodnticos para ancoragem esqueltica com diferentes desenhos, formas e metodologias de aplicao tem se mostrado cada vez mais freqente clinicamente, assim como sua referenciao em peridicos especializados. Da mesma forma, diferentes termos como miniimplantes, miniimplantes ortodnticos, microimplantes, microimplantes ortodnticos, miniparafusos e microparafusos tm sido utilizados pelos autores em diferentes publicaes, gerando a necessidade de padronizao quanto terminologia mais adequada para se referir a dispositivos especficos. Em 2005, Mah e Bergstrand36 publicaram os resultados compilados e obtidos atravs de reunio, realizada no ano anterior, envolvendo diversos pesquisadores e clnicos experientes na rea de ancoragem esqueltica, previamente reunio da AAO (American Association of Orthodontics), em Orlando. Um dos tpicos abordados neste encontro foi a definio da melhor nomenclatura a ser utilizada para estes dispositivos, sendo que o termo Dispositivo de Ancoragem Temporria (DAT) refere-se a todas as variaes de implan-
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tes, parafusos, pinos e onplants que so instalados especificamente para promover ancoragem ortodntica e so removidos aps a terapia biomecnica, o que foi aceito pelos presentes. Da mesma forma, apesar de no haver consenso do ponto de vista cientfico, o termo miniimplante parece ser mais adequado do que microimplante, uma vez que micro definido como 10-6. O desenho e a forma destes sistemas de ancoragem podem sugerir o termo parafuso como adequado, mas para evitar conotaes negativas, os autores reunidos demonstraram a preferncia por palavras como pinos, implantes ou dispositivos. CArACtErStiCAS Existe, atualmente, disponvel no mercado nacional e internacional uma srie de DATs com diferentes desenhos, dimetros, comprimentos, graus de pureza do titnio e tratamentos de superfcie. Com o intuito de tornar didticas suas principais caractersticas e critrios de seleo, utilizaremos uma classificao geral e no restrita a detalhes, muitas vezes de apelo mais comercial que cientfico. Tido como um dos maiores avanos da Ortodontia contempornea, e sendo alvo de grande ateno em trabalhos recentes, os miniimplantes ortodnticos so fabricados em titnio com diferentes graus de pureza e tratamento de superfcie, podendo variar entre 4 a 12mm de comprimento por 1,2 a 2mm de dimetro41,50,53 (Fig. 1). Apesar dos diferentes desenhos, formas e medidas, que variam de acordo com a marca comercial, possvel dividirmos a constituio dos miniimplantes em trs partes distintas: A) cabea, B) perfil transmucoso e C) ponta ativa4,41 (Fig. 2). A cabea do implante a parte que ficar exposta clinicamente e ser a rea de acoplamento dos dispositivos ortodnticos, como elsticos, molas ou fios de amarrilho. Tambm sofre variao dependendo do fabricante, mas como regra geral possui uma canaleta circunferencial e uma perfurao transversal que viabilizam a ativao ortodntica4,7 (Fig. 3).
FiGURA 1 - Miniimplantes com diferentes comprimentos da ponta ativa e do perfil transmucoso.
FiGURA 2 - Partes do miniimplante: A) cabea; B) perfil transmucoso e C) ponta ativa.
FiGURA 3 - Modelos de diferentes cabeas de miniimplantes, sendo A, B) autorosqueantes e C, D) autoperfurantes.
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FiGURA 4 - Miniimplantes de titnio: A) grau V; B) grau iV. imagens em microscpio eletrnico de varredura com aumento de 200x: C) sem tratamento de superfcie; D) com tratamento de superfcie.
O perfil transmucoso a rea compreendida entre a poro intra-ssea e a cabea do miniimplante, onde ocorre a acomodao do tecido mole periimplantar36. Usualmente constituda em titnio polido, sua altura pode variar de 0,5 a 4mm e deve ser selecionado de acordo com a espessura da mucosa da regio onde o miniimplante ortodntico est sendo instalado28. Como exemplo, implantes instalados no palato, usualmente, requerem perfis transmucosos mais longos, entre 2 e 4mm, ao passo que na face vestibular da mandbula esta medida restrita a 0,5mm. O perfil transmucoso fundamental para que haja a possibilidade de manuteno da sade dos tecidos periimplantares, sobretudo em regies de mucosa ceratinizada, uma vez que a ausncia de inflamao, nesta rea, fator relevante para a estabilidade do miniimplante39. A ponta ativa a poro intra-ssea correspondente s roscas do implante. Certamente, quanto maior quantidade de roscas, maior ser a resistncia ao deslocamento e a estabilidade primria. O miniimplante pode ser autorosqueante ou autoperfurante (Fig. 3). O primeiro, devido ao poder de corte presente, aps a osteotomia inicial (perfurao da mucosa gengival e cortical ssea com uma fresa), cria seu caminho de entrada no osso. O segundo, por no necessitar de fresagem ssea, tem o processo operatrio mais simples e rpido. Acredita-se que os autoperfurantes apresentam maior estabilidade primria e oferecem maior resistncia aplicao de carga ortodntica imediata27,45.
Segundo Favero, Brollo e Bressan19, a forma do implante deve promover ancoragem mecnica, atravs de superfcie de contato sseo, que permita a distribuio da carga funcional sem causar danos fisiologia do tecido sseo, sendo os formatos mais usados o cilndrico e o cnico. Deve ainda limitar ao mximo o trauma cirrgico no momento da instalao e fornecer boa estabilidade primria. Atualmente, os principais sistemas para ancoragem esqueltica disponveis nos mercados nacional e internacional utilizam o titnio de grau V de pureza em sua fabricao (Fig. 4A), cuja principal caracterstica no viabilizar a formao de interface osseointegrvel. Isto importante porque estes miniimplantes devero ser removidos aps concluda sua funo durante o tratamento ortodntico. A possibilidade, entretanto, de estabelecimento de uma interface osseointegrada, e conseqente aumento de estabilidade titnio/osso, devido unio biolgica entre estas estruturas, tem boa aplicabilidade clnica em casos selecionados, em regies que apresentam baixa densidade ssea, como a tuberosidade maxilar. Os miniimplantes osseointegrveis podem ainda ser usados em reas que j tenham apresentado insucessos com a utilizao dos DATs no osseointegrveis, sendo que este tpico tem sido motivo de estudo para pesquisadores e fabricantes do setor. Algumas empresas, para tanto, tm produzido e comercializado miniimplantes ortodnticos em
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titnio de grau IV, tratados com duplo ataque cido, de forma a permitir osseointegrao (Fig. 4B). Pesquisas laboratoriais e clnicas, a fim de avaliar sua maior efetividade como sistema de ancoragem esqueltica, tm sido implementadas. Nestas pesquisas, uma das principais dvidas est relacionada possibilidade de sua remoo sem que ocorra fratura do mesmo. As figuras 4C e D mostram imagens dos miniimplantes grau V e grau IV de titnio comercialmente puros, obtidos em microscpio eletrnico de varredura, com aumento de 200X. Os de grau V apresentam superfcie usinada e os de grau IV superfcie tratada com duplo ataque cido, proporcionando alteraes de microtopografia de superfcie. SELEo E inStALAo Visando ao sucesso da utilizao dos miniimplantes como recurso de ancoragem, imperativo um planejamento cuidadoso e individualizado para cada caso. Aps a determinao do plano de tratamento para a correo da m ocluso em questo, o ortodontista definir o tipo de movimento desejado, a quantidade e os locais para a instalao dos DATs60. Uma avaliao clnica preliminar, com palpao digital do vestbulo, auxiliar na identificao das razes dos dentes. Em seguida, deve-se fazer um estudo criterioso, analisando radiografias panormica e periapicais, para investigar a disponibilidade ssea para a instalao dos miniimplantes. Atravs da radiografia panormica obtm-se uma viso geral do caso a ser tratado, sendo que uma avaliao cuidadosa, com exame radiogrfico periapical, realizado pela tcnica do paralelismo, proporciona uma informao mais segura quanto ao espao disponvel, de forma a orientar na definio do local e dimetro ideal do implante. Esta ateno evita ou minimiza a possibilidade de leso s estruturas anatmicas, durante a instalao33,41. A seleo do dimetro e comprimento dos mi-
FiGURA 5 - Radiografias periapicais com orientao para a instalao de miniimplantes entre segundos pr-molares e primeiros molares na arco superior, e entre primeiros e segundos molares na arco inferior.
niimplantes fator importante no processo de utilizao destes. Apesar de poderem ser instalados nos mais diversos stios, tanto da maxila quanto da mandbula, em reas onde o espao extremamente reduzido, necessria apurada habilidade manual e a eleio de implantes de dimetro e tamanho adequados rea em questo. Os dispositivos temporrios para ancoragem esqueltica podem ser instalados pelo ortodontista ou implantodontista. Quando forem instalados pelo implantodontista, este dever receber orientao precisa para que no existam dvidas quanto posio eleita. Esta comunicao dever ser por correspondncia, com redao clara, contendo informaes detalhadas, por imagens digitais de radiografias apontando o local da instalao (Fig. 5), sinalizao em modelos de gesso (Fig. 6) ou ainda atravs do fornecimento de guias, sejam em ao, lato ou acrlico (Fig. 7). Em contrapartida, o implantodontista, diante da impossibilidade de instalao no local solicitado, poder sugerir stios alternativos. Poggio et al.50, em trabalho utilizando tomografias, observou que na regio posterior, tanto da maxila quanto da mandbula, a maioria dos espaos interradiculares possui rea suficiente para a instalao de miniimplantes. Na maxila, a maior disponibilidade ssea se localiza entre o primeiro
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FiGURA 6 - Marcao em modelos de gesso indicando a localizao dos miniimplantes, lados direito (A) e esquerdo (B).
FiGURA 7 - tipos de guias utilizadas para a instalao de miniimplantes: A) fio de ao inoxidvel entre as razes dos molares; B) acrlico, no palato.
e o segundo pr-molar, seguidas das reas entre primeiro pr-molar e canino, e segundo pr-molar e primeiro molar, sendo maior por palatina que por vestibular. Na mandbula, as maiores reas interdentrias disponveis para a insero de miniimplantes so entre primeiros e segundos molares, seguidas pelos espaos entre primeiros e segundos pr-molares, segundos pr-molares e primeiros molares, e primeiros pr-molares e caninos, gradativamente. Observou-se, ainda, aumento de cervical para apical, devido forma cnica das razes. Destarte, quanto menor o espao disponvel, menor dever ser o dimetro do implante. Para critrio de seleo, o espao disponvel en-
tre as razes, no sentido mesiodistal, na rea cirrgica eleita, dever ser, no mnimo, o correspondente ao dimetro do implante somado a 1,5 mm. Isso se deve ao fato de o espao periodontal radicular possuir, em mdia, 0,25mm para cada raiz e ser necessrio mais 1mm de margem de segurana51. Portanto, no caso de eleio de um miniimplante ortodntico de 1,4mm de dimetro, a distncia entre as razes dever ser de, no mnimo, 2,9mm. Caso esta distncia no esteja disponvel, h necessidade de se avaliar a possibilidade de utilizao de posicionamentos anatmicos alternativos, modificar a angulao de instalao do miniimplante ortodntico ou, ainda, promover, ortodonticamente,
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FiGURA 8 - Radiografias periapicais da regio posterior superior: A) sem espao para a instalao dos miniimplantes entre os molares; B) presena de espao, obtido ortodonticamente, entre os molares.
o afastamento das razes, de forma a aumentar o espao para que a fixao do miniimplante seja realizada com segurana (Fig. 8). Segundo Schnelle et al.53, que analisaram radiografias panormicas pr-tratamento ortodntico, poucos espaos interdentrios teriam dimenses suficientes para acomodar miniimplantes, com exceo das regies mais apicais, as quais provavelmente estariam em rea de mucosa livre. Nas radiografias ps-tratamento, porm, houve aumento considervel destes espaos. Este fato sugere a necessidade de um alinhamento inicial, em alguns casos, antes da instalao de miniimplantes. Os miniimplantes podem ser usados nos diversos dimetros, desde que o local de eleio apresente espao suficiente. Normalmente, porm, so utilizados os dispositivos de 1,2mm para a instalao entre razes, em reas de alta densidade ssea (palato e mandbula) e quando obtm-se boa estabilidade primria; os de 1,4mm entre razes dentrias que apresentem maior espao, reas com densidade ssea mdia (maxila) ou caso o de 1,2mm no obtenha boa estabilidade primria. Os de 1,6mm so mais usados em regies edntulas, reas de baixa densidade ssea (tuberosidade) ou caso o de 1,4mm no apresente estabilidade inicial adequada41. A estabilidade primria de vital importncia
para a obteno de um sistema de ancoragem confivel. Este dado, no entanto, apresenta alto grau de subjetividade, j que no existem trabalhos cientficos mensurando o nvel de estabilidade destes dispositivos, assim como definindo qual seria o melhor grau de estabilizao inicial. Na prtica clnica, a estabilidade primria do implante poder ser aferida durante o seu assentamento, atravs da avaliao da necessidade de se aplicar maior ou menor fora chave digital, uma vez que, quanto maior a resistncia ao assentamento, maior a estabilidade inicial do dispositivo. Clinicamente, tambm aps a fixao do mesmo, pode-se pressionar a cabea do implante com instrumento metlico em diferentes sentidos e, em casos de baixa estabilidade, haver isquemia na regio periimplantar, denotando necessidade de substituio do aparato por um de maior dimetro ou eleio de outro stio de instalao (Fig. 9). Este teste clnico dever ser realizado no s aps a cirurgia, mas sempre que o sistema for ativado. Isto porque um miniimplante pode ter excelente estabilidade primria e, no decorrer do tratamento, apresentar mobilidade. Para incrementar os ndices de sucesso, a realizao de uma tcnica cirrgica precisa e a utilizao de alguns parmetros so fundamentais. Para instalao dos miniimplantes autorosqueantes,
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FiGURA 9 - Avaliao clnica da mobilidade dos miniimplantes: A) sem mobilidade e B) com mobilidade, evidenciada pela isquemia do tecido periimplantar.
usualmente, o dimetro do implante deve ser em mdia 0,2 a 0,3mm superior ao dimetro da fresa utilizada para a osteotomia. Esta combinao proporciona bom nvel de estabilidade inicial, sem gerar excesso de compresso da interface ssea, que poderia levar isquemia nesta rea, conseqente fibrose por hialinizao e perda de estabilidade do miniimplante ortodntico. A sensibilidade clnica durante a osteotomia em relao densidade ssea da regio operada tambm colabora para a seleo adequada do dimetro do miniimplante. reas que apresentem baixa densidade podem exigir um dispositivo com dimetro 0,4 ou 0,6mm superior ao da fresa para que um bom nvel de estabilidade primria possa ser alcanado. No que diz respeito seleo do comprimento ideal do miniimplante ortodntico a ser utilizado, devero ser levadas em considerao a estabilidade primria e a preservao das estruturas nobres vizinhas rea operada, como razes e feixes vsculo-nervosos43. Como regra geral, quanto mais longo o miniimplante, melhor a rea de contato osso/implante e, conseqentemente, maior a estabilidade7. Os miniimplantes mais utilizados so os de comprimento variando de 6 a 10mm, tanto para a mandbula quanto para a maxila, apesar destas
estruturas apresentarem densidades sseas diferentes4,60. Para a instalao de miniimplantes no palato necessria adequada avaliao da espessura da mucosa, que pode ser mensurada atravs da utilizao de um cursor de borracha transpassado pela agulha da anestesia, permitindo uma aferio satisfatria com o auxlio de uma rgua ou sonda milimetrada28. Como cerca de 6mm do miniimplante devem penetrar no osso, conhecendo-se a espessura da mucosa palatal possvel definir o tamanho do perfil transmucoso e do miniimplante (Fig. 10). Portanto, a seleo do dimetro e comprimento ideais depender da avaliao individualizada do caso a ser tratado, norteando-se pela disponibilidade ssea presente, densidade ssea no local da instalao, estabilidade primria alcanada, demanda ortodntica presente e preservao da integridade das estruturas anatmicas. Aps o planejamento com definio do tamanho do parafuso e eleio do local de instalao, uma consulta deve ser programada para avaliao das condies periodontais e de higiene bucal do paciente. Caso estes tens no estejam a contento, orientao e controle devem ser realizados at que o paciente apresente nvel adequado de sade bucal41. Embora alguns autores6,36 no preconizem
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FiGURA 10 - Aferio da espessura da mucosa palatina: A) agulha anestsica com cursor de borracha e B) avaliao da espessura da mucosa com a sonda milimetrada.
profilaxia medicamentosa especfica para minimizar o risco de infeco ou inflamao dos tecidos periimplantares, temos sugerido a utilizao de cobertura antibitica pr-cirrgica, seguindo o protocolo de profilaxia da endocardite bacteriana (ex: 2g de amoxicilina uma hora antes do procedimento operatrio). Recomendamos, tambm, a utilizao de medicao antiinflamatria (ex: etoricoxib 120mg durante trs dias) que, juntamente com o antibitico, tem o intuito de eliminar variveis que poderiam influenciar nos ndices de sucesso deste tipo de terapia41. Apesar da ausncia de estudos longitudinais controlados, testando a relevncia da prescrio medicamentosa, acreditamos que, sobretudo por se tratar de uma tcnica nova, onde muitas variveis ainda se encontram presentes (como ndices reais de sucesso em diferentes situaes clnicas, tempo e fora ideal para ativao ortodntica, desenho mais adequado e critrios de higienizao, entre outras), a eliminao de fatores como o risco de infeco/ inflamao faz-se necessria para o estabelecimento de um protocolo rgido que possa ser aplicado s diferentes situaes clnicas e aumente os nveis de previsibilidade de resultados. A cirurgia de instalao dos miniimplantes ortodnticos, apesar de extremamente simples e rpida, dever seguir um protocolo cirrgico cui-
dadoso. Para orientao do ortodontista ou implantodontista, um guia cirrgico pode ser confeccionado com fio de lato (0,6mm de espessura) passando atravs do ponto de contato entre as unidades dentrias, com extenso na direo apical. A imagem radiopaca do guia, visualizada na radiografia periapical, representa uma referncia para o correto posicionamento do miniimplante (Fig. 11A, B), minimizando riscos de leses s estruturas anatmicas30,41,44. Vale ressaltar que este ou outros tipos de guias ilustrados na literatura so teis para orientar a instalao dos miniimplantes6,36,40,41,57,60, sendo necessria, no entanto, avaliao radiogrfica criteriosa do marcador radiopaco, uma vez que pequenas distores verticais ou horizontais, no momento da tomada da radiografia, podero gerar imagens falsas no posicionamento do guia. Os dados radiogrficos obtidos com o guia radiopaco em posio devero ser associados experincia profissional e sensibilidade ttil, durante o momento da instalao dos DATs. Um profissional com experincia, porm, na maioria dos casos, no utiliza o guia com fio de lato ou outros tipos citados na literatura, orientando-se apenas pela investigao clnica e radiogrfica. A interveno pode ser realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local infiltrativa subpe-
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FiGURA 11 - seqncia de instalao do miniimplante: A) cursor de lato posicionado; B) radiografia periapical visualizando o cursor entre as razes dos molares; C) perfurao da mucosa e cortical ssea com motor cirrgico e fresa helicoidal; D) miniimplante imediatamente aps a instalao.
riosteal, ou com a utilizao de anestsico tpico periodontal de efeito profundo. Para favorecer a percepo de um possvel contato indesejado com razes, no recomendvel ao anestsica sobre as unidades dentrias vizinhas36. A loja ssea para insero dos miniimplantes poder ser preparada de forma transmucosa, com motor de baixa rotao (mxima de 300rpm), utilizando broca helicoidal sob irrigao profusa com soluo salina, evitandose assim o aquecimento sseo4 (Fig. 11C, D). Em muitos casos, no necessrio o aprofundamento da osteotomia, perfurando-se apenas a cortical alveolar, e ficando por conta do rosqueamento do parafuso a criao do restante do leito6. O miniimplante deve apresentar bom travamento no stio de insero. Havendo mobilidade, este
deve ser removido e substitudo por um de dimetro imediatamente maior, levando-se em considerao o espao existente. Para auxiliar na estabilidade e facilitar a higienizao, deve-se ainda inserir o miniimplante em rea de mucosa ceratinizada, evitando as regies de mucosa no-ceratinizada mais prximas ao fundo de vestbulo36. Com o objetivo de alcanar maior estabilidade primria e evitar proximidade com as razes, recomenda-se, na maxila, a instalao de miniimplantes com inclinao perpendicular ou com angulao de at 30 a 40 graus em relao ao longo eixo dos dentes7,28,50. Esta inclinao proporciona maior rea de contato do implante com o osso, alm de reduzir o risco de atingir razes dent-
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B A FiGURA 12 - instalao do miniimplante: A) chave manual longa; B) chave manual curta e C) motor cirrgico.
FiGURA 13 - Miniimplante com a cabea quase submersa na mucosa palatina.
rias. Quando os miniimplantes so planejados para intruso de dentes pstero-superiores, e necessitem estar posicionados mais altos, estes devem ser instalados perpendicularmente ao osso para evitar uma perfurao do seio maxilar6,50. Na mandbula, devido maior espessura da cortical ssea, pode-se utilizar angulao de perpendicular at 10 a 20 graus em relao ao longo eixo dos dentes. A densidade do osso cortical varia de paciente para paciente, podendo, ainda, num mesmo indivduo, apresentar diferenas entre os lados direito e esquerdo28. Os dispositivos transitrios de ancoragem do tipo miniimplante podem ser inseridos no osso alveolar atravs de chaves manuais curtas ou longas, ou ainda chaves mecnicas acopladas ao motor cirrgico em baixa rotao (20rpm) sob irrigao profusa com soluo salina para evitar aquecimento sseo (Fig. 12). Como cuidado operatrio
vlido alertar que, quando da utilizao da chave curta no palato, devido s suas dimenses reduzidas, deve-se ter a ateno de utilizar uma gaze de forma a impedir um possvel acidente, como a deglutio do instrumento (Fig. 12B). Preferencialmente, a instalao dos parafusos autorosqueantes ou autoperfurantes dever ser realizada com a chave manual longa, uma vez que a mesma facilita a instalao dos miniimplantes e transfere para o operador a sensibilidade ttil em relao densidade ssea e resistncia insero, fundamentais para o perfeito diagnstico da estabilidade primria, assim como para minimizar o risco de leso s razes dentrias vizinhas. Em contrapartida, apesar de menos eficiente quanto sensibilidade ttil no momento da instalao dos miniimplantes, a utilizao da chave mecnica viabiliza a insero dos DATs em locais com difcil acesso para as chaves manuais, como por exemplo o palato, a tuberosidade maxilar e a regio retromolar. Ateno deve ser dada ao rosqueamento do implante para que a cabea deste no fique submersa na mucosa, dificultando a instalao de elsticos, molas ou amarrilhos (Fig. 13). O orifcio presente na cabea deve, preferencialmente, estar com seu eixo no sentido ntero-posterior, de forma a facilitar a penetrao de amarrilhos. Quando a luz do orifcio se encontra no sentido vertical, dependendo da inclinao vertical do implante, pode-se ter dificuldade na insero do amarrilho metlico (Fig. 14). Quanto ao tempo cirrgico, considerando-se a preparao do paciente, insero do miniimplante
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FiGURA 14 - Direo do orifcio da cabea do miniimplante: A) no sentido horizontal, de modo a facilitar a insero de amarrilho metlico; B) no sentido vertical, dificultando a passagem do amarrilho, devido inclinao apresentada.
e orientao sobre procedimentos de manuteno de sade periimplantar, o tempo de atendimento no maior que 30 minutos. importante a realizao de radiografia periapical final da regio com o objetivo de verificar se a colocao do miniimplante foi realizada corretamente28. De acordo com Kyung et al.28, o sucesso do tratamento com miniimplantes depende dos seguintes fatores: a) habilidade do cirurgio; b) condio fsica do paciente; c) seleo do local adequado; d) estabilidade inicial e e) higiene bucal. HiGiEnE PEriiMPLAntAr A orientao de higiene ps-cirrgica importante para evitar inflamao periimplantar, o que pode comprometer a estabilidade futura do miniimplante36,39. Nas primeiras duas semanas, recomenda-se que o paciente higienize o local de insero do implante com escova periodontal extra-macia embebida em soluo ou gel de gluconato de clorexidina 0,12% por 30 segundos, 2 vezes ao dia. A indicao desta escova ps-cirrgica importante, pois possui cerdas extremamente macias, dando ao paciente a segurana de higienizar uma rea que acabou de ser manipulada cirurgicamente (Fig. 15). A partir da terceira semana, a higieniza-
FiGURA 15 - Higiene periimplantar com escova periodontal extra-macia.
o da rea do miniimplante e demais regies deve ser realizada com escova macia e creme dental. Em adio, deve ser recomendado bochecho com colutrio anti-sptico base de triclosan 0,03% por 30 segundos, 3 vezes ao dia, durante todo o perodo do tratamento, tendo em vista seus comprovados efeitos anti-sptico e antiinflamatrio41. Um controle profissional da sade periimplantar dever ser feito semanalmente no primeiro ms e mensalmente durante todo o tratamento, reforando a orientao das medidas de controle de biofilme dento-bacteriano41.
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FiGURA 16 - Utilizao de miniimplantes para retrao de dentes anteriores em duas fases: A) retrao dos caninos; B) retrao dos incisivos.
APLiCAES CLniCAS O tamanho reduzido do miniimplante ortodntico diminui consideravelmente as limitaes quanto aos locais de sua possvel insero. Esta grande variabilidade no que diz respeito s possibilidades de localizao para os miniimplantes permite sua utilizao, como recurso de ancoragem, nos mais variados tipos de movimentao dentria. retrao de dentes anteriores A retrao de dentes anteriores em casos que no permitam perda de ancoragem talvez a indicao mais citada na literatura para o uso dos miniimplantes ortodnticos6,10,23,37,42,46. Biprotruses severas ou Classes II de Angle completas a serem tratadas com extrao de pr-molares, diastemas anteriores generalizados a serem fechados por retrao dos incisivos e caninos, ou ainda quando se deseja retrair e no h unidades de ancoragem suficientes, so situaes nas quais a utilizao de miniimplantes, em posies estratgicas, possibilitaria ou simplificaria muito o tratamento. De acordo com Park43, na maxila, o local de eleio para a insero dos miniimplantes, destinados retrao das unidades anteriores, entre o segundo pr-molar e o primeiro molar por vestibular, enquanto na mandbula entre o primeiro e segundo molar tambm por vestibular43. Estas localizaes, alm de apresentarem normalmente
uma boa distncia entre as razes, permitem que a retrao seja realizada sem o risco de contato das unidades que esto sendo movimentadas com o miniimplante. Estas so ainda reas de fcil acesso para fixao de acessrios. Caso a opo, por algum motivo, seja a extrao do segundo prmolar, pode-se manter a posio do miniimplante na maxila, tomando o cuidado de instal-lo bem prximo do molar, de modo a permitir uma movimentao mxima. Outra opo seria instal-lo entre o primeiro e segundo molares, sendo que esta rea, em muitos casos, no apresenta espao suficiente entre as razes. Um estudo radiogrfico periapical prvio imprescindvel para avaliao individual da rea eleita50. Quanto altura, pode-se ainda instalar os miniimplantes numa posio mais alta ou mais baixa, favorecendo um controle da sobremordida atravs da variao da direo da linha de fora. Instalase o miniimplante mais apicalmente em pacientes com sobremordida exagerada, nos quais se deseja uma intruso dos incisivos durante a retrao, ou mais prximo das coroas dentrias em pacientes com um bom nvel de sobremordida6. A retrao dos dentes anteriores pode ser planejada de duas formas, inicialmente com a retrao dos caninos, seguida de retrao dos quatro incisivos (Fig. 16), ou com retrao em massa dos dentes anteriores (Fig. 17). Miniimplantes resis-
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tem bem retrao dos seis dentes anteriores, tendo como grande vantagem a diminuio do tempo de tratamento (Fig. 18). Mesializao de dentes posteriores A mesializao de dentes posteriores, quando no se quer retrao dos dentes anteriores, representa um problema para o ortodontista. Seja para fechar espaos de perdas dentrias, compensar casos de Classe II ou III de Angle ou descompensar casos cirrgicos, a utilizao de miniimplantes ortodnticos pode ser de grande valia na simplifica-
FiGURA 17 - ilustrao de retrao em massa dos dentes anteriores, com linha de ao de fora horizontal prxima ao centro de resistncia do conjunto que est sendo movimentado.
FiGURA 18 - Retrao simultnea de caninos e incisivos: A, B, C) antes de iniciar a retrao; D, E, F) seis meses aps, com os espaos parcialmente fechados. O miniimplante inferior direito foi substitudo por apresentar mobilidade.
o da mecnica ou na eliminao da necessidade de colaborao por parte do paciente12,30,37. Com esta finalidade, os miniimplantes devem ser inseridos entre canino e primeiro pr-molar ou entre primeiro e segundo pr-molares, por vestibular (Fig. 19). recomendada, porm, sempre que possvel, a instalao de miniimplantes tambm por palatino ou lingual para que, durante a mesializao dos elementos dentrios, tenha-se maior controle de rotaes (Fig. 20). Quando necessria a colocao de miniimplantes por lingual,
na mandbula, se houver presena de torus, esta seria a rea mais indicada30. intruso de incisivos A utilizao de ancoragem esqueltica proporciona intruso de incisivos sem efeitos indesejados em outras unidades podendo, em muitas situaes, simplificar a mecnica ortodntica. Os miniimplantes so especialmente teis para intruso dos incisivos, quando o paciente apresenta ausncia de muitas unidades posteriores.
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FiGURA 19 - ilustrao do uso de miniimplantes entre canino e primeiro pr-molar para a mesializao de molares: A) ativao do sistema; B) molares mesializados.
FiGURA 20 - Mesializao de molares: A) aplicao de fora com mola Niti por vestibular; B) aplicao de fora com elastmero em cadeia por palatino.
A posio ideal para a instalao dos miniimplantes com a finalidade de intruir incisivos depender da inclinao destes. Em casos com incisivos verticais ou retro-inclinados, como na Classe II, 2 diviso de Angle, pode-se utilizar um nico miniimplante na linha mdia prximo espinha nasal anterior (Fig. 21A). Para a intruso de incisivos inferiores, o miniimplante deve ser posicionado o mais baixo possvel, entre os centrais12. Nesta posio, a linha de fora passar bem frente do centro de resistncia do conjunto, gerando um efeito de intruso e proclinao das unidades dentrias superiores e inferiores. Caso no se queira a projeo destas unidades, seja na arco superior ou inferior, podem-se utilizar dois miniimplantes, posicionando-os entre centrais e laterais ou entre laterais e caninos, fazendo com que a linha de ao da fora passe mais prxima do centro de resistncia do conjunto formado pelos dentes que esto sendo movimentados6,26 (Fig. 21B).
intruso de dentes posteriores A intruso de molares , talvez, o movimento mais difcil de se conseguir ortodonticamente. A literatura tem mostrado alguns resultados satisfatrios com a utilizao de aparelhos extrabucais de puxada alta, mentoneiras verticais ou bite blocks. Porm, nem sempre fcil conseguir do paciente a colaborao necessria para atingir o efeito desejado. Isto se deve ao grande desconforto fsico e/ou esttico que esses aparelhos podem causar. Em alguns casos, quando se trata da intruso de uma nica unidade ou de um s lado da arco, seja por perda das unidades antagonistas, seja por assimetria no crescimento, a mecnica pode se tornar ainda mais complexa. O nmero e a posio dos miniimplantes a serem instalados com a finalidade de intruir dentes posteriores podem variar bastante, a depender de quantas e quais unidades sero intrudas. Para a intruso de uma ou mais unidades do mesmo
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FiGURA 21 - ilustrao do posicionamento dos miniimplantes para a intruso de incisivos superiores: A) entre incisivos centrais; B) entre incisivos laterais e caninos.
FiGURA 22 - ilustrao de miniimplantes posicionados por vestibular e palatino para intruso de molares (viso proximal). elsticos em cadeia unindo acessrios fixados na coroa e no miniimplante de cada lado, ativam o sistema.
lado da arco, so necessrios pelo menos dois miniimplantes, sendo um por vestibular e outro por palatino (Fig. 22). A aplicao de fora tanto por vestibular quanto por palatino tem por objetivo conseguir a intruso, controlando-se, ao mesmo tempo, a inclinao das unidades. Podem-se utilizar, ainda, caso se queira a intruso de um nmero maior de dentes, trs ou quatro miniimplantes, estrategicamente distribudos3,37 (Fig. 23). Se apenas um molar superior necessita de intruso, dois miniimplantes so necessrios: um na mesial por vestibular e outro na distal por palatino da unidade em questo. Os miniimplantes assim dispostos proporcionam um movimento dentrio vertical controlado quando da ativao do sistema com elsticos sintticos (Fig. 24). Nos casos em que o ortodontista pretende intruir ambos os lados, como em tratamentos de
FiGURA 23 - ilustrao do posicionamento de miniimplantes para a intruso de um grupo de dentes posteriores: A) viso vestibular; B) viso oclusal.
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aconTEcimEnTos
FiGURA 24 - ilustrao do uso de dois miniimplantes, mesial e distal, para a intruso de um molar: A) ativao com elstico por vestibular e palatino, do miniimplante para cada face do dente; B) com elstico passando por oclusal.
FiGURA 25 - caso clnico com planejamento de intruso de dentes posteriores para correo de mordida aberta anterior, com arco contnuo: A) viso lateral e B) viso do elstico passando de vestibular para palatino.
FiGURA 26 - caso clnico com fechamento de mordida aberta anterior por intruso das unidades posteriores com miniimplantes, utilizando metodologia ilustrada na figura 25. A, B, C) Fotografias iniciais; D, E, F) aps a intruso dos molares e fechamento da mordida.
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mordida aberta anterior por intruso de molares, pode-se utilizar um miniimplante por vestibular e outro por palatino, entre o primeiro e o segundo molar (Fig. 25, 26). Os miniimplantes destinados intruso devem ser instalados o mais apical possvel, respeitando o limite da mucosa ceratinizada. Quanto mais distante das coroas dentrias, maior ser a possibilidade de ativao, sendo que a insero na regio de mucosa livre pode favorecer uma inflamao local, comprometer sua estabilidade ou acontecer o seu encobrimento pelos tecidos moles. Carano et al.6 chamam a ateno, porm, que quanto mais apical estiver o miniimplante ortodntico, mais perpendicular cortical ssea ele dever ser posicionado, evitando assim perfuraes ao seio maxilar50. Quando for necessria a instalao em regio de mucosa alveolar no-ceratinizada, uma alternativa instalar o miniimplante submerso com um fio de amarrilho, proporcionando ligao com o meio externo, de forma a tornar possvel a ativao desejada. Para a intruso de dentes posteriores, podem ser utilizados arcos contnuos ou segmentados. Quando os dentes encontram-se com um nivelamento razovel, deve-se usar arcos contnuos (Fig. 26). Em casos que apresentam extruso de grupo de dentes por perda de antagonistas, resultando em alterao do plano oclusal, o segmento extrudo deve ser movimentado com a utilizao do arco segmentado (Fig. 23). Em ambos os casos, recomendvel a fixao de segmento de arco tambm
por palatino, proporcionando maior controle da movimentao vertical. Correo do plano oclusal A inclinao do plano oclusal, freqentemente encontrada em pacientes com perda de unidades dentrias, portadores de assimetrias faciais, disfunes musculares severas e algumas outras patologias localizadas, tambm uma das difceis condies oclusais a serem corrigidas na clnica ortodntica. Esta condio, sem o auxlio de uma ancoragem esqueltica, implica em extrema dificuldade mecnica6 (Fig. 27). A utilizao de miniimplantes para a intruso de unidades dentrias que estejam desniveladas, comprometendo a inclinao do plano oclusal, pode significar a substituio de uma mecnica extremamente complexa por um recurso simples6. distalizao de molares A necessidade de distalizao de molares extremamente freqente na clnica ortodntica, sendo normalmente utilizada para a correo de ms ocluses de Classe II e III de Angle, sem lanar mo de extraes dentrias. Existe na literatura a descrio de diversas tcnicas visando este objetivo, sendo as principais os aparelhos extrabucais, distalizadores intrabucais e mecnicas de Classe II e III. Estes recursos apresentam como pontos negativos a falta de esttica, a presena de efeitos indesejados nas unidades de ancoragem, alm da necessidade de colaborao por parte do paciente.
FiGURA 27 - A, B) ilustrao da utilizao de miniimplante para a correo da inclinao do plano oclusal.
FiGURA 26 - Mordia aberta.
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FiGURA 28 - A, B) ilustrao da utilizao de miniimplantes para a distalizao de molares atravs de sliding jigs e elastmeros em cadeia.
A utilizao de miniimplantes para distalizar molares esbarra no problema da localizao, uma vez que esses so normalmente posicionados entre razes. O posicionamento dos miniimplantes entre o segundo pr-molar e o primeiro molar seria uma boa opo para este tipo de movimentao, sendo necessrio utilizar-se sliding jigs ou molas abertas para transferir a fora para uma regio mais posterior10 (Fig. 28, 29). Uma vez que a distalizao de molares , na grande maioria dos casos, seguida pela retrao dos dentes a eles anteriores, torna-se necessria a remoo dos implantes para dar seqncia ao tratamento. Ento, para a distalizao de pr-molares e caninos pode-se programar a instalao de aparelhos auxiliares convencionais como recurso de ancoragem ou, se necessrio, proceder a insero de novos miniimplantes entre primeiros e segundos molares. Alguns autores sugerem, para a distalizao de molares, a utilizao de um miniimplante na rafe palatina mediana, com a aplicao de fora atravs de uma barra transpalatina21,28,31,37(Fig. 30). A linha mdia do palato possui osso cortical de excelente qualidade. Porm, devido presena da sutura ssea, o miniimplante para esta regio deve ser mais espesso. Se constatada instabilidade primria aps instalao nesta rea, o DAT deve ser fixado adjacente sutura31. A aplicao de carga para a distalizao de molares acima descrita de difcil controle, pois
o ponto de aplicao de fora acima do centro de resistncia das unidades dentrias leva a uma inclinao destas, com distalizao mais acentuada da poro radicular. Esta condio se agrava em palatos mais profundos. Neste caso, a utilizao de dois miniimplantes no rebordo alveolar palatino, de forma a obter uma linha de ao de fora mais prxima do centro de resistncia dos molares, evitando assim inclinao destas unidades, parece ser uma boa alternativa. Em adio, a localizao de miniimplantes no palato elimina a necessidade de remoo destes para a retrao de dentes localizados anteriormente aos DATs, como acontece quando so instalados por vestibular (Fig. 31). Verticalizao e desimpaco de molares A verticalizao dos molares inferiores est recomendada quando acontece inclinao acentuada destes dentes, devido perda de unidades adjacentes ou em casos de impactao de segundos molares inferiores. Dependendo do grau de angulao que o dente em questo se encontre, e levando em considerao o seu volume radicular, este tipo de movimentao pode tornar-se difcil. A possibilidade de utilizao dos miniimplantes com carga imediata tem modificado a abordagem clnica e biomecnica deste problema. Seja para evitar movimentaes indesejadas nas unidades de ancoragem, seja para impedir a extruso do
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FiGURA 29 - A, B) ilustrao da utilizao de miniimplantes para a distalizao de molares atravs de mola aberta inserida no arco. Ativao realizada com amarrilho metlico do DAt para o gancho deslizante comprimindo a mola.
FiGURA 30 - ilustrao de distalizao de molares com miniimplante na linha mdia do palato, utilizando barra transpalatina: A) incio da ativao; B) molares distalizados.
FiGURA 31 - ilustrao de distalizao de molares com dois miniimplantes no rebordo alveolar palatino, utilizando barra transpalatina: A) incio da ativao; B) molares distalizados.
prprio molar, a utilizao de um ou mais miniimplantes ortodnticos pode ser de grande auxlio22. Uma das opes para a insero de miniimplantes com o intuito de desimpactar e/ou verticalizar molares a regio retromolar (Fig. 32). Neste caso,
o ponto de ancoragem fica posicionado distalmente da unidade em questo, ocorrendo assim uma abertura de espao. A ativao ortodntica pode ser realizada atravs de molas fechadas, elsticos em cadeia ou em fio, do implante a um acessrio
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FiGURA 32 - ilustrao do uso de miniimplante na regio retromolar para a verticalizao de molar com abertura de espao: A) ativao do sistema atravs de elsticos; B) molar verticalizado.
FiGURA 33 - ilustrao da verticalizao de molar inferior com miniimplante entre pr-molares e fio inserido na distal do tubo: A) ativado com elastmero em cadeia e B) aps a mesializao da unidade.
fixado, onde for possvel (faces distal, oclusal ou mesial), no dente a ser movimentado22,37. No existindo espao para a instalao do dispositivo, devido ausncia de mucosa ceratinizada na regio, o miniimplante pode ficar submerso e se utilizar um fio de amarrilho metlico como elo de ligao com o meio externo, de forma a possibilitar a ativao do sistema. Quando a inteno verticalizar um molar, fechando o espao, pode-se lanar mo de um miniimplante numa regio mais anterior. Neste caso, o ponto de aplicao de fora poder ser um fio inserido por distal no braquete do molar, que passe abaixo do seu centro de resistncia, devendo-se, neste caso, ter ateno especial com a profundidade do vestbulo, evitando-se desconforto por parte do paciente37(Fig. 33).
Correo de mordida cruzada posterior O desvio no eixo de irrupo dentria pode levar a uma mordida cruzada posterior. Quando os dentes superiores e inferiores apresentam desvios em suas inclinaes axiais, pode-se lanar mo de elsticos intermaxilares para correo do problema. Estes, porm, alm de apresentarem resultante de fora extrusiva, o que no desejvel para alguns casos, necessitam da colaborao do paciente47. Para descruzamento de mordida posterior, os miniimplantes devem ser posicionados da seguinte forma: para a correo de mordida cruzada lingual, utiliza-se um DAT por vestibular na maxila e outro por lingual na mandbula (Fig. 34); para a correo de mordida cruzada vestibular, utiliza-se um DAT no palato e outro por vestibular na mandbula (Fig. 35). Desta forma evita-se o efeito extrusivo e a neces-
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FiGURA 34 - ilustrao da correo de mordida cruzada posterior lingual: A) miniimplantes instalados por vestibular na maxila e lingual na mandbula, e B) mordida cruzada corrigida, aps ao dos elsticos.
FiGURA 35 - ilustrao da correo de mordida cruzada posterior vestibular: A) miniimplantes instalados no palato e vestibular mandbula, e B) mordida cruzada corrigida, aps ao dos elsticos.
FiGURA 36 - ilustrao de correo da inclinao do segundo molar superior: A) um implante instalado no palato e B) a unidade bem posicionada no arco, aps a ao do elstico em cadeia.
sidade de colaborao do paciente. Caso apenas uma unidade dentria esteja com sua inclinao axial incorreta, utiliza-se um ou dois miniimplantes no lado contrrio inclinao. Este recurso pode tambm representar uma opo para correo da inclinao vestibular dos segundos molares superiores, sem efeito de extruso, mesmo que estes no estejam em mordida cruzada (Fig. 36). tracionamento de dentes inclusos O tracionamento de dentes inclusos pode ser realizado de diversas maneiras como, por exemplo, atravs de arcos segmentados, arcos contnuos super-elsticos ou aparelhos removveis associados
ao uso de elsticos. Nestes casos, ou faz-se necessria a colaborao do paciente ou a montagem do aparelho fixo. O miniimplante ortodntico, estrategicamente instalado, pode proporcionar o tracionamento de dentes inclusos, sem necessidade de montagem do aparelho fixo e sem o conseqente movimento indesejado das unidades de ancoragem. Com a unidade dentria j presente na cavidade bucal a aparelhagem fixa deve ser instalada para a correo de possveis giros e inclinaes6,37,45 (Fig. 37). Neste caso, a grande vantagem a diminuio do tempo de tratamento com aparelho fixo em boca. O posicionamento do miniimplante deve ser pla-
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FiGURA 37 - ilustrao de tracionamento de canino com uso de miniimplante: A) ativao do sistema com elstico e B) canino melhor posicionado no arco.
FiGURA 38 - caso clnico com incio de tracionamento de canino incluso: A, B) ativao do sistema com corrente e elstico em fio; C, D) radiografias evidenciando melhora no posicionamento da unidade dentria.
nejado de acordo com a localizao do dente incluso. Para o paciente ilustrado na figura 38, foi projetada a instalao do dispositivo de ancoragem na mesial do primeiro pr-molar, o mais baixo possvel. Correo de linha mdia Casos que apresentam desvio de linha mdia
dentria e ausncia de dentes posteriores, para servirem como ancoragem, podem se tornar um problema do ponto de vista mecnico para o ortodontista. Nestas situaes, a instalao de um miniimplante distalmente ao espao a ser utilizado para a correo pode simplificar, ou mesmo possibilitar a movimentao dentria no sentido desejado (Fig. 39).
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Elsticos intermaxilares Os miniimplantes posicionados em um dos arcos podem ainda ser de grande valia como recurso de ancoragem para movimentao dentria no arco
antagonista. Pode-se lanar mo dos elsticos intermaxilares, com diversas finalidades, apoiados aos DATs, seja para utilizao de mecnicas verticais, de Classe II, de Classe III, para a distalizao de dentes posteriores ou retrao de anteriores, sem efeito indesejvel sobre o arco oposto6,9 (Fig. 40). AtiVAo do SiStEMA A ancoragem obtida com os miniimplantes pode ser classificada como direta ou indireta. Na primeira, a carga aplicada diretamente no dispositivo (Fig. 41-A), e na ltima, o miniimplante utilizado para a imobilizao de um dente, ou grupo de dentes, e sobre estes a fora aplicada (Fig. 41B). Para que a carga possa ser aplicada, o DAT deve apresentar estabilidade primria e condies de suportar os estresses e as tenses a que ser
FiGURA 39 - ilustrao do uso de miniimplantes para a correo da linha mdia dentria superior, quando da ausncia de dentes posteriores.
FiGURA 40 - ilustrao do uso de miniimplantes servindo de suporte para a aplicao de mecnicas de classe ii (A) e classe iii (B).
FiGURA 41 - Ativao da retrao dos dentes anteriores utilizando miniimplante: A) ancoragem direta aplicada para a retrao do canino; B) ancoragem indireta utlilizada para retrao em massa dos dentes anteriores inferiores.
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submetido19. A aplicao de carga sobre o miniimplante ortodntico pode se dar de forma imediata2,3 aps um perodo de cicatrizao de 14 dias27,35,36,41,46,49 ou aps o perodo de osseointegrao, para os que se aplicam 9,10,26. H, porm, na literatura, certa controvrsia quanto poca ideal desta ativao no que diz respeito a um aumento da estabilidade36. O aguardo de duas semanas seria para a cicatrizao dos tecidos periimplantares, evitando-se assim inflamao que poderia interferir na estabilidade do miniimplante. H relatos na literatura, porm, que, baseando-se em experincias clnicas, afirmam ser este o perodo de ativao que tem demonstrado o maior ndice de falha dos miniimplantes36. A aplicao de fora imediatamente aps a ci-
rurgia, apesar de dificultar a higienizao da ferida cirrgica, devido presena de acessrios acoplados cabea do miniimplante, parece ajudar na estabilidade deste22. Esta tem sido a tendncia atual, fundamentada por relatos de sucesso na aplicao de diferentes situaes clnicas publicadas na literatura2,36. A fora tima para a movimentao dentria ortodntica deve ser aquela que estimula a atividade celular sem ocluir completamente os vasos sanguneos. A resposta do ligamento periodontal determinada no somente pela fora, mas tambm pela distribuio da presso produzida pela fora aplicada por unidade de rea radicular. Ento, quando da definio da carga ideal para a ativao do sistema, importante considerar o nmero de dentes a serem movimentados e o
FiGURA 42 - Recursos para ativao do sistema: A) elastmero em cadeia; B) mola de Niti; C) elstico em fio; D) ala vertical.
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tipo de movimento desejado. Quanto maior o nmero de dentes maior a carga necessria para o deslocamento destes no osso. Por outro lado, para movimentos de intruso, as foras devem ser mais leves que para movimentos de distalizao, por exemplo. Apesar de alguns autores recomendarem a aplicao de foras mais leves nas primeiras ativaes6,37,39, nossa experincia clnica revela que pode-se ativar o sistema imediatamente aps a instalao do miniimplante, de acordo com a necessidade, com carga de at 250g sobre cada dispositivo, sem comprometimento da estabilidade deste. Contudo, recomendamos que se houver necessidade do aumento da carga isto s dever ser realizado aps 30 dias da ativao inicial. importante salientar que uma vez definida a fora necessria para obteno do movimento em questo, esta deve ser aferida com dinammetro. Uma grande variedade de intensidades de fora, entre 50 e 400g, aparece na literatura, sendo aplicadas aos miniimplantes sem comprometimento da estabilidade30,48. A carga mxima a ser aplicada deve ser proporcional rea de superfcie de contato entre o implante e o tecido sseo. Esta deve ser determinada pelo comprimento, dimetro e forma do implante19. De acordo com Kyung et al.29, os miniimplante suportam cargas de at 450g, sendo que em Ortodontia as foras intrabucais desejadas no excedem 300g. Para a ativao do sistema podem ser utilizados elsticos de borracha ou sintticos, molas de ao inoxidvel ou de Niti, alm de alas confeccionadas com diferentes materiais. Mah e Bergstrand36 defendem que prefervel o uso de molas, devido liberao contnua de fora. Os elsticos so de fcil manuseio clnico, oferecem conforto ao paciente, porm, em funo da degradao da fora e das alteraes sofridas no meio bucal, o perodo entre as ativaes deve ser de, aproximadamente, 15 dias, para que a carga seja mantida (Fig. 42).
CoMPLiCAES Apesar dos excelentes resultados alcanados em relatos clnicos, a utilizao dos miniimplantes ortodnticos de maneira rotineira ainda depende de comprovao cientfica. A realizao de estudos prospectivos longitudinais controlados poder fornecer ndices de sucesso a curto, mdio e longo prazos, alm de elucidar de maneira pormenorizada os principais fatores de risco e complicaes decorrentes da utilizao desta tcnica. Descreveremos a seguir as principais complicaes clnicas relacionadas aos miniimplantes. Perda de estabilidade Os DATs proporcionam uma ancoragem estvel para a movimentao dentria, porm, aps a aplicao da fora ortodntica nem sempre permanecem absolutamente fixos como os implantes osseointegrveis. Liou, Pai e Lin35, ao avaliarem a estabilidade de miniimplantes em humanos, aps aplicao de cargas, constataram pequenos deslocamentos. Para evitar que estes dispositivos atinjam algum rgo vital, os autores recomendaram cuidado no planejamento, principalmente quanto avaliao do espao entre as razes, distncia de forame, nervos principais e vasos sanguneos. A perda de estabilidade do miniimplante a complicao mais freqente e pode ocorrer previamente, no momento ou aps a ativao ortodntica23,42. Usualmente est relacionada com a baixa estabilidade primria obtida no momento da cirurgia, aplicao de fora ortodntica excessiva ou ainda devido inflamao dos tecidos periimplantares, gerada por higienizao deficiente39. Por essa razo, deve-se verificar a estabilidade do miniimplante a cada consulta. Uma vez detectada clinicamente a mobilidade do miniimplante ortodntico, o mesmo dever ser substitudo e o diagnstico do agente etiolgico que levou perda dever nortear o novo procedimento cirrgico para evitarem-se futuros problemas. Para minimizao da ocorrncia deste tipo de complicao, a tcnica cirrgica, buscando alta
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estabilidade primria, e orientao rigorosa da higiene periimplantar, conforme descritas previamente neste artigo, devem ser seguidas. Miyawaki et al.39, ao avaliarem a estabilidade de miniimplantes com diferentes dimetros, constataram que a ocorrncia de mobilidade de implantes instalados na cortical vestibular estava relacionada com um dimetro menor ou igual a 1mm, inflamao do tecido perimplantar e com a cortical ssea delgada, presente em pacientes com plano mandibular elevado. No foi observada correlao positiva entre taxa de sucesso e comprimento do miniimplante, tipo de cirurgia, carga imediata de at 2N, local de instalao, idade e gnero. Devido ausncia de trabalhos longitudinais bem controlados, as verdadeiras taxas de sobrevivncia e sucesso desta tcnica aplicada a diferentes situaes clnicas ainda precisam ser definidas cientificamente, sendo que Cheng et al.8 sugerem 89% atravs de estudo retrospectivo, Mah e Bergstrand36 relatam sucesso entre 65 a 85% e Fritz, Ehmer e Diedrich20 de 70%. A perda de estabilidade do miniimplante caracterizada clinicamente pela movimentao recproca do mesmo em direo unidade ativa e est relacionada sensibilidade dolorosa e mucosite periimplantar.
Mucosite periimplantar A mucosite periimplantar definida como uma patologia inflamatria restrita ao compartimento de tecidos moles periimplantares, de origem bacteriana e relacionada higiene deficiente. A falta de controle desta condio poder levar perda do miniimplante (Fig. 43A). Autores como Laboissire Jr. et al.33; Nascimento, Arajo e Bezerra41 recomendam o controle bacteriano atravs de protocolo rgido de higienizao para incremento das taxas de sucesso dos miniimplantes. Leso de mucosa Para viabilizar a ativao ortodntica atravs de dispositivos elsticos, molas ou fios de amarrilhos acoplados cabea do miniimplante, o posicionamento do mesmo muitas vezes apresenta-se saliente por palatino ou vestibular e pode gerar traumatismos e leso de tecidos moles como a lngua ou mucosa jugal (Fig. 43B). O paciente dever ser orientado a relatar desconfortos gerados pelos miniimplantes e o ortodontista avaliar o nvel da leso gerada, podendo optar, inclusive, pela remoo do recurso de ancoragem, caso necessrio. Dispositivos como cera ou resina de proteo
FiGURA 43 - A) Mucosite causada por instalao de miniimplante em mucosa no-ceratinizada; B) leso de mucosa causada por trauma da cabea do miniimplante.
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para tecidos moles, podero ser utilizados, transitoriamente, sobre a cabea do miniimplante, na fase inicial da adaptao, como recurso preventivo. Leso de razes Devido s suas caractersticas, os miniimplantes ortodnticos so freqentemente instalados entre razes, tornando o procedimento arriscado, desde que no sejam obedecidos os critrios de planejamento e protocolo cirrgico j citados. Segundo Park44, as leses causadas por perfuraes radiculares intencionalmente geradas em animais, durante a cirurgia de instalao de miniimplantes, recuperaram-se completamente sem gerar maiores danos vitalidade pulpar dos dentes lesados. Entretanto, todos os cuidados fazem-se necessrios para evitar este tipo de intercorrncia, devido s possveis implicaes clnicas e legais geradas por esta complicao. Sobretudo em instalaes realizados na mandbula, o cirurgio dever estar atento, pois, devido presena de uma cortical alveolar mais espessa, a sensibilidade tctil trans-cirrgica, determinando a transio do tecido sseo cortical para o medular, no to evidente quanto na maxila e assemelhase consistncia do tecido radicular. No entanto, Carano et al.6 afirmam que o contato do miniimplante ortodntico com uma raiz aumentaria a resistncia insero a ponto de par-la. Sugere-se ainda acompanhamento radiogrfico peridico e teste de vitalidade pulpar para os casos onde forem detectados este tipo de complicao. A figura 44 mostra uma radiografia panormica de um paciente com vrias ausncias dentrias. Imagina-se que no tenha havido uma programao cuidadosa de planejamento e instalao dos miniimplantes, o que culminou com trepanao da raiz de um pr-molar superior. Fratura do miniimplante De acordo com Carano6 e Kyung et al.28,29, a resistncia dos miniimplantes supera a maioria das
foras ortodnticas, no sendo a fratura um risco muito relevante durante a ativao, mas sim durante os procedimentos de insero e remoo. A fratura pode ocorrer durante a cirurgia de instalao, o que mais freqente, ou na remoo dos miniimplantes. Usualmente est relacionada ao excesso de presso aplicada chave longa de insero manual ou utilizao de contra-ngulo com torque superior a 10Ncm37. A densidade ssea aliada ou no subperfurao pode influenciar sobremaneira na resistncia ao torque de insero, potencializando o risco de fratura da regio prxima cabea do miniimplante. Outro fator fundamental para minimizar o risco de fratura a realizao de movimentos cntricos para insero ou remoo do miniimplante ortodntico, evitando-se tores ou momentos de fora indesejveis que gerariam uma concentrao excessiva de foras em zonas especficas e possibilitariam a quebra do miniimplante (Fig. 45).
FiGURA 44 - Radiografia panormica ilustrando perfurao da raiz de um prmolar por miniimplante.
FiGURA 45 - Miniimplante fraturado.
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FiGURA 46 - explantao de miniimplantes do palato: A) Aps concludas as ativaes; B) incio da remoo com a chave manual curta; C) Parcialmente removidos; D) Pequenos leitos deixados pelos miniimplantes.
Em caso de fratura, a remoo poder ser realizada atravs da utilizao de instrumentos manuais ou rotatrios delicados, sendo este um procedimento de difcil execuo, porm necessrio na maioria dos casos, j que a poro fraturada do parafuso poderia inviabilizar a continuidade do tratamento ortodntico. EXPLAntAo Uma vez concluda sua funo, os dispositivos transitrios de ancoragem devero ser removidos com a utilizao das mesmas chaves de insero manual ou mecnica, em sentido inverso ao da instalao. Na grande maioria dos casos, no h necessidade de realizao de anestesia no local36, sendo mnimo o desconforto reportado pelos pacientes.
Torna-se desnecessria tambm a realizao de procedimentos de sutura ou cuidados especiais, j que os leitos deixados pelos miniimplantes apresentaro cicatrizao completa em pequeno espao de tempo, devido s suas dimenses reduzidas. Para os pacientes com limiar de dor menor, ou reas de tecido sseo de maior densidade, poder ser necessria a utilizao de anestsico tpico ou mesmo infiltrao anestsica subperiosteal, seguida de remoo dos implantes, sempre com o intuito de evitarem-se desconfortos para o paciente (Fig. 46). ConSidErAES FinAiS A ancoragem esqueltica proporciona um adequado controle de foras, tanto em magnitude quanto em direo. A utilizao dos miniimplantes
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recente na Ortodontia e tem-se mostrado extremamente promissora. Este recurso vem como uma opo a mais no tratamento ortodntico, a fim de simplificar a mecnica e, em alguns casos, viabilizar a terapia, diminuindo o tempo de tratamento. As possibilidades de posicionamento dos miniimplante e de movimentaes dentrias durante sua utilizao vo alm das descritas neste artigo. Estas variaes, porm, devem ser estudadas com cautela a fim de se evitar-se erros que venham a inviabilizar
a funo do miniimplante, ou ainda causar danos a estruturas anatmicas como razes, vasos e nervos. AGrAdECiMEnto Os autores agradecem SempToshiba, pelo apoio constante ao Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. Jos dimo Soares Martins - FOUFBA.
Enviado em: junho de 2006 Revisado e aceito: julho de 2006
Skeletal anchorage in Orthodontics with mini-implants

Abstract Temporary anchorage devices, such as mini-implants, have been widely used over the last few years. These devices are very important where anchorage is a major factor for the successful outcome of orthodontic treatment. The authors will comment on the broader aspects of orthodontic treatment with application of mini-implants, choice of implant sites, discussing their indications, surgical procedures, post-surgical oral hygiene care and the most frequent complications. Key words: Mini-implants. Micro-screws. Anchorage. Orthodontics.
rEFErnCiAS
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Endereo de correspondncia Telma Martins de Arajo Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. Jos dimo Soares Martins - FO.UFBA. Av. Arajo Pinho, 62/7 andar - Canela CEP: 40110-912 - Salvador - BA tmatelma@globo.com
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FiGURA 1 - Miniimplantes com diferentes comprimentos da ponta ativa e do perfil transmucoso.

FiGURA 2 - Partes do miniimplante: A) cabea; B) perfil transmucoso e C) ponta ativa.

FiGURA 3 - Modelos de diferentes cabeas de miniimplantes, sendo A, B) autorosqueantes e C, D) autoperfurantes.

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FiGURA 15 - Higiene periimplantar com escova periodontal extra-macia.

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FiGURA 27 - A, B) ilustrao da utilizao de miniimplante para a correo da inclinao do plano oclusal.

FiGURA 26 - Mordia aberta.

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