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Histria e Exame Fsico

As peculiaridades fisiolgicas e anatmicas do RN o diferenciam de todas as outras faixas etrias. O mesmo ocorre com as tcnicas para a obteno da histria e do exame fsico dessas crianas. A pesquisa de informaes para a estruturao da histria clnica, assim como a realizao do exame fsico, muitas vezes, ocorre em situaes distantes da ideal. Assim, frequente a necessidade de se voltar a pesquisar as informaes no conseguidas numa primeira abordagem. 3.1 Histria A obteno dos primeiros dados importantes relativos ao RN feita num momento muito especial, pouco tempo antes de seu nascimento. Existe o risco de que nem todas as informaes necessrias sejam oferecidas adequadamente por parte da me, que pode estar completamente envolvida com o trabalho de parto. Sempre que possvel, a obteno das informaes deve ocorrer logo aps a entrada da gestante, no incio do trabalho de parto, quando a parturiente ainda tem a possibilidade de refletir sobre os questionamentos. Muitos dos dados necessrios podem tambm ser obtidos a partir do carto do acompanhamento pr-natal da gestante, que traz, quando adequadamente preenchido, informaes relevantes, e do pronturio mdico da paciente, quando houver, restringindo assim a necessidade de longos interrogatrios num momento por vezes inapropriado. A histria clnica do RN dever conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras gestaes, partos e evoluo das crianas. Ainda devero constar a evoluo da gestao atual, e a evoluo do parto e da criana, do nascimento at o momento atual. So todos itens fundamentais para uma compreenso mais ampla do quadro clnico do RN.

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3.1.1 Identificao Informaes sobre o pai da criana, como seu nome, idade, escolaridade, local de trabalho e presena de doenas ou de hbitos inadequados como tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas so importantes para se ter uma dimenso do risco social que esse RN vai enfrentar. Essas informaes posteriormente devem ser utilizadas com fins educacionais, como por exemplo, na preveno do tabagismo passivo domstico. A identificao da me dever conter, alm das mesmas informaes j solicitadas sobre o pai, dados relacionados estabilidade do relacionamento do casal, assim como o endereo completo da me e telefone de contato. importante que se registre o tipo sanguneo dos pais e informaes relativas a doenas, cirurgias e transfuses anteriores gestao, que poderiam trazer implicaes para o RN. Um questionamento que no pode deixar de ser feito a existncia de consanguinidade entre os pais. Essa informao ainda mais importante em casos de malformaes congnitas e/ou de doenas metablicas hereditrias. 3.1.2 Antecedentes obsttricos Com relao aos antecedentes obsttricos, deve-se registrar o nmero de gestaes anteriores, sua evoluo (incluindo abortos e natimortos), tipo de parto, internaes anteriores e diagnsticos. Informaes sobre o tempo de amamentao dos filhos anteriores so muito teis para a preveno de dificuldades na amamentao do ltimo filho. Os dados sobre a gestao atual, com as informaes obtidas durante o seguimento pr-natal, so fundamentais. importante registrar quando foi iniciado esse acompanhamento, quantas consultas foram realizadas e qual o local (caso seja necessrio o resgate de alguma informao). Devem constar ainda a data da ltima menstruao e a idade gestacional aferida por exame ultrassonogrfico, no se esquecendo de registrar quando o exame foi realizado, j que quanto mais precoce a sua realizao (de preferncia antes de 12 semanas) menor a margem de erro no clculo da durao da gestao. Os exames de ultrassom durante a gravidez tambm oferecem informaes importantes sobre a evoluo do desenvolvimento fetal e eventuais malformaes do feto. Esse conhecimento permitir que se ofeream cuidados especiais durante a gestao, assim como na ateno ao RN durante o parto e logo aps o nascimento. Como exemplo, podem-se citar os casos de reconhecimento precoce de onfalocele e meningomielocele, casos em que uma abordagem obsttrica adequada seguida de interveno precoce ou mesmo imediata pela equipe cirrgica podem fazer grande diferena na evoluo da criana. Deve-se sempre registrar os resultados dos diversos exames sorolgicos realizados durante o acompanhamento pr-natal, anotando-se o tipo de reao realizada, o ttulo e a data,

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com nfase para doenas como sfilis, toxoplasmose, rubola, hepatites B e C, e HIV. Todas as informaes sobre vacinao, intervenes cirrgicas, procedimentos, complicaes, medicamentos utilizados e hbitos durante a gestao devem constar na histria. Em partos RN prematuros importante que se anote se a me recebeu corticosteride antenatal e que se busque justificativa para a ocorrncia do parto antes do termo. 3.1.3 Dados do parto A durao do trabalho de parto e da expulso, a apresentao (ceflica, plvica), as alteraes no foco fetal e o tipo de parto, assim como sua indicao, caso operatrio, so informaes bsicas. Deve-se registrar ainda o tempo de ruptura da bolsa e as caractersticas do lquido amnitico. So importantes as informaes sobre a analgesia oferecida durante o trabalho de parto e o parto, detalhando-se as drogas, as doses e o tempo de aplicao antes do nascimento, j que podem interferir no comportamento ps-natal do RN. As caractersticas da placenta tambm devem ser registradas (peso, presena de calcificaes, condies do cordo, nmero de vasos sanguneos e tempo para a ligadura do cordo). 3.1.4 Condies de nascimento Horrio de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira respirao, do primeiro choro e momento de ligadura do cordo devem constar na histria. Os valores registrados na escala de Apgar ao 1 e 5 minutos so importantes registros das condies de nascimento, assim como as eventuais manobras utilizadas durante a recepo da criana: se foi submetida aspirao das vias areas superiores, se recebeu oxignio inalatrio, ventilao com presso positiva, intubao traqueal e drogas. importante registrar, tambm, se o beb foi colocado em contato pele a pele com a me, por quanto tempo e se foi amamentado na sala de parto, registrando-se quando ocorreu a primeira mamada (Ex. aos 20 minutos de vida). Na sala de parto, deve ser feito um exame fsico sumrio do RN, que, dependendo das condies da me e do beb, pode ser feito com o beb sobre o corpo da me. Esse exame necessrio a fim de determinar as condies respiratrias, cardiocirculatrias e malformaes grosseiras. Essa avaliao global, inclusive da idade gestacional, permitir ao profissional decidir qual o destino do RN, se unidade de alojamento conjunto, intermediria ou de cuidados intensivos, alm de nortear os cuidados especficos relativos morbidade prpria de cada grupo.

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3.2 Exame fsico Caso o RN se apresente aparentemente saudvel na avaliao sumria realizada na sala de parto, o exame fsico minucioso dever ser feito aps algumas horas de vida, preferencialmente antes de o beb completar 12 horas de vida. Deve ser realizado, sempre que possvel, com a presena dos pais, o que refora a relao entre mdico e familiares, permitindo o esclarecimento de eventuais dvidas dos genitores. Nunca demais lembrar a importncia da lavagem das mos e dos antebraos antes de manusear o RN, alm da higienizao de qualquer instrumento que entre em contato com a criana. Portadores de doenas infectocontagiosas no devem entrar em contato com a criana. Deve-se estar sempre atento ao controle trmico, cuidando para que o ambiente, as mos e os instrumentos estejam em temperatura adequada. Lembrar que o RN tem pouca capacidade de tolerar alteraes trmicas ambientais, no devendo ser exposto nem ao frio nem s temperaturas elevadas. Um aspecto importante da tcnica de realizao do exame fsico em RN que, apesar do registro escrito do exame mostrar primeiro o exame fsico geral e depois o especial descrito no sentido crnio-caudal, a coleta de informaes geralmente no feita nessa ordem. Devem-se respeitar as condies da criana e atentar para as oportunidades apresentadas para se obter as informaes. Como regra, o RN como um todo ou em seus segmentos corporais admite um exame que vai do externo para o interno e no sentido crnio-caudal. Inspeo, palpao, percusso e ausculta devem ser aplicadas nos diversos segmentos examinados. Se a criana estiver dormindo, essa uma excelente condio para se aferir as frequncias respiratria e cardaca, sem interromper seu sono. Essas avaliaes, se obtidas com o RN chorando, tero seu significado clnico prejudicado. A palpao do abdome tambm mais bem executada com o RN dormindo, e torna-se muito difcil, se no impossvel, com ele chorando. Quando a criana abre os olhos, pode-se examin-los sem forar sua abertura; o mesmo se aplica quando abre a boca. Dessa forma, o exame fsico ser feito numa sequncia de oportunidades que devem ser aproveitadas medida que se apresentem. Por outro lado, importante que o registro do exame seja completo no atendimento ao protocolo proposto, seguindo a sequncia do geral para o especial e crnio-caudal, inclusive para se evitar o esquecimento do registro de algum detalhe. Por vezes, necessrio complementar o exame em outro momento, por exemplo, quando no foi possvel a palpao cuidadosa do abdome em um beb que chorava muito no exame.

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O choro intenso da criana, alm de atrapalhar o exame clnico, tambm perturba os pais e o prprio examinador. recomendvel que se tente confortar o RN, interrompendo-se o exame e procurando-se detectar as eventuais causas do choro prolongado. 3.2.1 Exame fsico geral O exame fsico geral de suma importncia na avaliao clnica do RN. Por vezes traz mais informaes que o exame fsico especial. Pela simples observao do RN, sem toc-lo, j se conseguem diversas informaes importantes, como a presena de malformaes e fcies tpicas de algumas sndromes (como trissomias do 13, 18 e 21 e sndrome de Pierre-Robin). Sinais de angstia respiratria como gemidos ins- ou expiratrios, batimento de aletas nasais, retraes de frcula ou torcica (caso a criana esteja despida), cianose e alterao da frequncia respiratria tambm podem ser observados. A postura do RN, que normalmente simtrica e fletida, semelhante fetal, pode estar assimtrica se houver algum transtorno como fratura de clavcula ou membros, paralisia braquial, lues congnita (pseudoparalisia de Parrot), infeces ou comprometimento neurolgico. O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentao e o estado de hidratao so outras informaes que devem constar do exame fsico geral. O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre varivel; o choro fraco ou gemncia podem estar presentes nas infeces e no desconforto respiratrio. Choro montono, agudo, intermitente (grito cerebral) pode ser encontrado em leses neurolgicas graves. O timbre tambm pode auxiliar no diagnstico de sndromes genticas, como na sndrome do miado do gato (sndrome de Cri du Chat). Essas informaes podero ser obtidas no decorrer do exame fsico, no se recomendando provocar o choro de uma criana que se encontra dormindo, apenas para registrar essa importante informao. 3.2.1.1 Pele A pele apresenta diversas caractersticas que devem ser atentamente observadas durante o exame fsico do RN. Deve-se avaliar: Textura. Umidade. Cor. Presena de milium. Presena de lanugo. Presena de vrnix. Presena de mancha monglica. Presena de ictercia. Presena de anomalias.

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3.2.1.1.1 Textura e umidade A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN pr-termo extremo possui pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante, mida e fina, e o RN ps-termo ou com insuficincia placentria, pele seca, enrugada, apergaminada e com descamao acentuada. Por esse motivo a textura da pele um dos parmetros utilizados na avaliao da idade gestacional. Nos casos de hipotireoidismo congnito pode-se observar pele seca e spera. 3.2.1.1.2 Cor A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianas de pele clara. Crianas filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. No entanto, pode-se detectar nesses RN maior quantidade de melanina nos mamilos, regio periungueal, na pele da borda do umbigo e na genitlia. Pletora observada em RN policitmicos, hiperoxigenados ou com hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnstico de anemia (aguda ou crnica), vasoconstrio perifrica ou choque; traduz situao grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presena de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com colorao normal conhecida como fenmeno de Arlequim. uma ocorrncia em geral benigna, no muito rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora (Figura 7).

Figura 7 - Criana apresentando fenmeno de Arlequim A cianose, colorao azulada decorrente da presena de pelo menos 5g de hemoglobina no saturada, intercorrncia relativamente comum no RN, que frequentemente possui

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nveis de hemoglobina acima de 15g/dL. comum a presena de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Essa condio costuma regredir com o aquecimento. A cianose central, no entanto, preocupante e associa-se geralmente com doenas cardiorrespiratrias. Na vigncia de lquido amnitico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar impregnados, apresentando cor esverdeada caracterstica. Alguns achados comuns como presena de milium, lanugo, vrnix e mancha monglica no tm repercusso clnica. Outros, tambm comuns, como eritema txico, hemangiomas e ictercia devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnstico diferencial e, eventualmente, adoo de medidas. Milium sebceo est presente em 40% dos RN. Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido distenso e obstruo das glndulas sebceas, decorrentes da ao do estrgeno materno; desaparecem em poucas semanas. Lanugo a denominao dada aos pelos finos que costumam recobrir a regio do ombro e da escpula, encontrados de forma mais abundante nos RN prematuros; desaparecem em alguns dias. (Figura 8).

Figura 8 - Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo Os RN prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gorduroso e esbranquiado, o vrnix caseoso, cujas funes primordiais so a proteo da pele e o isolamento trmico. Esse material pode ser retirado aps o estabelecimento do controle trmico, geralmente aps algumas horas do nascimento. Nos RN a termo a quantidade

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costuma ser menor, podendo ser observado em locais protegidos como nas dobras dos membros e na genitlia feminina, entre os pequenos e grandes lbios. Manchas monglicas so manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e nas regies gltea e lombossacra, podendo ser disseminada; traduz imaturidade da pele na migrao dos melancitos, relacionada a fatores raciais. So mais comuns nas raas negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma despertar o interesse das mes (Figura 9).

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Figura 9 - Apresentaes diversas de mancha monglica Deve-se sempre estar atento para no mencionar o nome mancha monglica devido ao estigma que o termo traz, podendo levar a constrangimentos desnecessrios. Eritema txico geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de leses eritematosas multiformes (ppulas, mculas e at algumas vesculas), esparsas ou confluentes. O exame microscpico da secreo contida nas leses mostra migrao eosinoflica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estmulos mecnicos de atrito ou presso na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto facilmente confundvel com impetigo. Impetigo a infeco piognica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus. Inicia-se com leses eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para ve-

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sculas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As leses se propagam por inoculao e, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tomar cuidado para no contaminar outras crianas prximas. O tratamento pode ser tpico com solues antisspticas e cremes antibiticos, chegando, nos casos mais graves, a ser necessria antibioticoterapia sistmica. Mculas vasculares so manchas de cor salmo que desaparecem presso, e esto presentes principalmente na nuca, plpebra superior e fronte. No possuem importncia clnica ou esttica. As mculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem persistir por mais tempo. Esto presentes em 25% dos adultos. Hemangiomas so formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patolgico. Por exemplo, quando localizadas em segmento ceflico e face, com colorao vinhosa, podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (sndrome de Sturge-Weber), estando relacionadas a convulses e hemiplegias. Outra eventualidade a presena de hemangioma cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50% dos hemangiomas desaparecem at os 5 anos de idade e 70% at os 7 anos. Ictercia, cor amarelada da pele decorrente de sua impregnao por bilirrubina, achado comum, especialmente nas crianas com idade entre 48 e 120 horas de vida. Para sua mais fcil deteco o exame deve ser feito sob luz natural. Deve-se descrever a intensidade da colorao amarelada detectada e sua distribuio nos diferentes segmentos do corpo, haja vista a ictercia evoluir no sentido crnio-caudal. A ictercia sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa. Quando detectada mais tardiamente, aps 24h de vida, pode ser fisiolgica ou patolgica. Equimoses so manchas comuns nos RN, sobretudo nos RN prematuros, e sua localizao depende da apresentao e dos traumas sofridos, especialmente durante o parto. Equimose situada na face tem aspecto de cianose localizada e chamada de mscara ciantica ou equimtica, geralmente sem relevncia clnica. Petquias localizadas, especialmente se restritas ao rosto, no so motivo de preocupao, mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsoro do sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos nveis de bilirrubina. 3. 2.1.2 Subcutneo A quantidade de tecido subcutneo pode ser aferida por meio da prega cutnea, que costuma ter cerca de 1cm nos RN a termo e ser uniformemente distribuda pelo corpo. Essa

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prega indica o depsito de gordura da criana, assim como o turgor da pele. Esse ltimo, quando firme, est associado ao bom estado nutricional. Crianas emagrecidas podem apresentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutneo aps pinamento do mesmo, tpico de desidratao em crianas maiores, em RN est mais associado desnutrio ao final da gestao, geralmente por insuficincia placentria. Em locais relacionados apresentao fetal pode ser observado edema, especialmente nas plpebras. Nos RN prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na regio genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema acentuado no dorso das mos e ps, a sndrome de Turner deve ser considerada. 3. 2.1.3 Gnglios Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o nmero de gnglios palpveis, seu tamanho, consistncia, mobilidade e sinais inflamatrios. Quando o ambiente no estiver adequadamente aquecido para a criana, a palpao dever ser realizada medida em que for feito o exame dos diversos segmentos corporais. Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gnglios em torno de 3mm. Lembrar que nas infeces congnitas pode haver hipertrofia ganglionar. 3. 2.1.4 Mucosas Avalia-se cor, umidade e presena de leses. O exame da mucosa conjuntival costuma estar prejudicado devido irritao causada pela soluo de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RN como medida de preveno da conjuntivite gonoccica. O exame da mucosa oral mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criana. 3. 2.1.5 Musculatura So avaliados o tnus e o trofismo. Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexo dos membros. O RN a termo em decbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semifletidos, cabea lateralizada e mos cerradas. O tnus muscular depende da idade gestacional; quanto mais prximo do termo, maior o tnus flexor.

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O trofismo pode ser averiguado pela palpao do msculo peitoral. Devido ao tnus flexor, quando se faz uma leve extenso do brao o msculo peitoral apresenta-se fcil palpao. Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado. 3. 2.1.6 Esqueleto e articulaes Deve-se avaliar cuidadosamente a presena de deformidades sseas, inadequaes de mobilidade e dor palpao de todos os ossos e articulaes do RN. No infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mos, com o dedo extranumerrio fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mnimo (autossmico dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rdio, fmur, tbia, mero, etc.) devem ser atentamente procuradas. No exame das mos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar nica em ambas as mos associada ausncia de prega falangiana no 5 quirodctilo (dedo mnimo) observada em situaes de hipotonia fetal, como na sndrome de Down. A simetria e a adequao da movimentao dos membros devem ser bem avaliadas. Ateno especial deve ser dada movimentao dos membros superiores, que pode estar comprometida por leses traumticas do parto. As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto podem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da leso. O RN fica com o membro superior paralisado, em rotao interna, devendo ser descartadas fraturas de clavcula ou da regio proximal do mero, que podem coexistir com a leso neurolgica ou simul-la. As leses neurolgicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distrbio motor devido ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperao completa da funo. Felizmente essa a forma mais comum. Entretanto, quando h ruptura das fibras nervosas (axonotmese), a recuperao mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves h ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperao espontnea nunca ocorre. A manifestao clnica da paralisia vai depender da topografia da leso. Quando ocorre nas razes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os msculos do ombro e o cotovelo, preservando a mo. Quando a mo afetada e a musculatura do ombro preservada, a leso encontra-se nas razes C7-C8-T1 (paralisia de Klmpke). Na leso total, todas as razes so lesadas e o membro superior balouante, podendo inclusive haver paralisia diafragmtica.

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A fratura de clavcula, intercorrncia ainda mais frequente que as paralisias, pode causar restries de movimentao do membro correspondente devido intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obsttrica. O diagnstico feito pela palpao da clavcula; se houver fratura, pode-se sentir crepitao local e observar manifestao de dor no RN. A evoluo clnica da fratura de clavcula costuma ser benigna e a simples utilizao de tipia e manipulao cuidadosa do membro envolvido j suficiente para o seu tratamento. No necessria realizao de exame radiolgico, j que o achado no muda a conduta clnica. A articulao coxo-femural deve receber ateno especial. importante que se afaste a presena de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condio, h instabilidade da articulao coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetbulo ser mais raso e a cpsula mais frouxa, o que permite mobilizao inadequada da cabea do fmur que fica parcialmente desencaixada do acetbulo. Se no for adequadamente tratada no perodo neonatal por simples imobilizao, a leso poder levar a graves limitaes na deambulao futura e poder at haver necessidade de correo cirrgica. Pode-se encontrar assimetria das pregas glteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral; porm, mais frequentemente a alterao no provoca deformidades, no limita os movimentos e indolor, ou seja, o RN aparentemente normal. Isso significa que a displasia s ser diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de Ortolani, alm do exame ultrassonogrfico, podem auxiliar no diagnstico. Na manobra de Ortolani, a criana colocada em decbito dorsal, segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90 e aduzidos (juntos linha mdia). A partir dessa posio, faz-se a abduo das coxas com leve presso nos joelhos. A manobra deve ser repetida vrias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes presses. Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que a cabea do fmur se encaixe no fundo do acetbulo; esse deslocamento percebido nas mos como um click (Ortolani positivo). O achado de pequenos estalidos (clicks) causados pela movimentao e pelo deslize de fscia ou tendo sobre salincias sseas considerado normal. O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a posio de abduo e flexo do quadril com o uso de aparelhos ortopdicos por 3 meses ininterruptamente. Obtm-se sucesso em 97% dos casos (ver captulo 38 - volume 3 desta obra). No exame dos ps deve-se estar atento a seu posicionamento. No infrequente a deteco de ps tortos. necessrio diferenciar o p torto posicional, decorrente da posio intratero, do p torto congnito.

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Quando o p torto posicional, o examinador, com manobra delicada, pode corrigir a posio do p para uma postura fisiolgica. Assim, trata-se de caso benigno, cuja resoluo se d por meio de fisioterapia por manipulao diria. Por outro lado, o p torto congnito, que em 50% dos casos bilateral e simtrico, no redutvel por manobras e necessita de tratamento ortopdico. As deformidades encontradas no p torto congnito so complexas e diversas. Assim, no p eqino, o calcanhar est elevado e o antep cado; no p varo, h toro do p fazendo com que sua face plantar fique voltada medialmente; no p aduto o antep est desviado medialmente; e no p cavo forma-se uma prega transversal na planta do p. Para mais detalhes sobre problemas ortopdicos, ver captulo 38 volume 3 desta obra. Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha mdia da coluna vertebral na busca de espinha bfida, meningocele e outros defeitos, especialmente na regio sacrolombar. Algumas leses da coluna no so bvias ao exame do RN e so chamadas de disrafismos ocultos da espinha. Em 25% desses casos existem manifestaes cutneas associadas como pilosidades locais, hemangiomas capilares, fossetas ou acmulo anormal de gordura. importante que se verifique a integridade da pele no fundo da fosseta, para se afastar a possibilidade de contaminao da espinha. importante a determinao do sentido (cranial ou caudal) da fixao da fosseta, pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito maior risco de possurem extenso intraespinhal ou intradural. Por outro lado, quando o sentido da fixao caudal h pouca significncia clnica. Para verificar o sentido da fixao da fosseta faz-se um movimento da pele adjacente no sentido cranial e caudal. Quando o defeito fica menos bvio com o movimento na direo ceflica e mais evidente com a trao da pele no sentido caudal, indicativo de que a fixao superior, o que significa maior risco. 3.2.2 Exame fsico especial 3.2.2.1 Crnio Inicia-se o exame verificando assimetrias. Frequentemente encontram-se assimetrias transitrias, que variam de acordo com a apresentao fetal. Assim, o parto normal, especialmente na raa negra, pode causar o aumento do dimetro ntero-posterior (dolicocfalo). Por outro lado, no parto cesreo, o crnio pode apresentar-se mais arredondado, j que a cabea no sofre adaptao ou amoldamento no canal de parto.

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A seguir, faz-se a palpao das suturas cranianas. So comuns as sobreposies das bordas dos ossos do crnio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunes de suturas, sem qualquer expresso patolgica. Por outro lado, quando ocorre a fuso intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com assimetria do crnio, o que constitui a craniossinostose. Essa situao patolgica pode requerer tratamento cirrgico. Na palpao das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho (medido em centmetros nas diagonais), tenso, abaulamentos ou depresses e pulsaes. A fontanela bregmtica, na forma de losango, formada na confluncia dos ossos frontal e parietais, apresenta-se com tamanho varivel no RN a termo. Quando abaulada sugere aumento da presso intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana. Quando deprimida, associa-se desidratao. A lambdide, entre os ossos parietais e occipital, geralmente pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada a doenas como hipotireoidismo e sndrome de Down. Fazendo-se presso suave sobre os ossos do crnio, pode-se detectar uma rea depressvel, assemelhando-se palpao de bola de pingue-pongue (craniotabes). Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida. Na palpao do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequncia, como na bossa serossangunea e no cfalo-hematoma. A bossa representa edema das partes moles na rea da apresentao, no respeita o limite dos ossos do crnio, depressvel e regride nos primeiros dias ps-parto. No cfalo-hematoma h rompimento de vaso subperiostal secundrio ao traumatismo do parto. Sua consistncia de contedo lquido e restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal. O tamanho do cfalo-hematoma deve ser acompanhado, mas rarssimo ser necessria alguma interveno para estancar o sangramento ou drenar eventual abscesso decorrente de contaminao (Figura 10).

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Figura 10 - Aspecto de cfalo-hematoma parietal direito O permetro craniano informao indispensvel e deve ser medido com fita mtrica inextensvel, passando pela glabela e proeminncia occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm. Esse dado, juntamente com o peso e o comprimento, devem ser lanados no grfico de crescimento. Se a criana for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronolgica corrigida. Essa calculada subtraindo-se da idade real da criana o nmero de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas de gestao. 3.2.2.2 Olhos Os RN permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As plpebras geralmente encontram-se edemaciadas devido instilao do nitrato de prata. Deve-se observar a distncia entre os olhos, entre os cantos internos das plpebras (distncia intercantal interna), a posio da fenda palpebral (transversal normal, ou oblqua presente em algumas anomalias congnitas) e a presena de sobrancelhas, clios e epicanto. A fenda palpebral oblqua para cima, por exemplo, est presente na sndrome de Down, e para baixo na de Apert. Elevando-se o RN posio semissentada, em movimento relativamente rpido, consegue-se a abertura dos olhos e verificao da mobilidade das plpebras. Melhor ainda esperar o momento durante o exame em que ocorre a abertura espontnea dos olhos. A conjuntiva pode estar hiperemiada devido irritao pela instilao do nitrato de prata e frequentemente observam-se hemorragias subconjuntivais. A esclera branca ou levemente azulada nos RN pr-termo. Cor azul mais intensa est associada osteognese imperfeita. Na esclertica, tambm so comuns as hemorragias, em sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo. Estrabismo transitrio e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados. Devem-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com crnea menor que 9mm),

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opacificao da crnea, catarata, glaucoma congnito (com crnea maior que 11mm) e lacrimejamento anormal por obstruo do canal lacrimal (dacrioestenose). Com o auxlio de oftalmoscpio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50cm de distncia, deve-se pesquisar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparncia da crnea e cristalino. Esse exame, tambm conhecido como teste do olhinho, j faz parte da rotina obrigatria do exame de RN em vrios estados brasileiros. Pode, ainda, auxiliar na identificao de eventuais massas esbranquiadas intraoculares. Devem ser investigadas a simetria entre as pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estmulo luminoso e a presena de midrase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes). 3.2.2.3 Ouvidos Deve-se verificar a forma, a consistncia e implantao dos pavilhes auriculares, e a presena de condutos auditivos externos, fstulas retroauriculares e apndices pr-auriculares. necessrio tambm avaliar a funo do sistema auditivo. Para se considerar que a forma auricular foge dos padres normais, preciso que haja grande alterao do pavilho, devido variabilidade de formas consideradas normais. A consistncia do pavilho aumenta com a idade gestacional, assim como a presena de dobra na borda superior. Dessa forma, nos RN a termo, o pavilho possui consistncia cartilaginosa, voltando rapidamente posio normal quando solto aps ser dobrado. No RN pr-termo, o pavilho no retorna posio inicial aps ser dobrado e liso em sua borda superior. A adequada implantao pode ser aferida traando-se um plano imaginrio que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direo s orelhas. A borda superior da orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantao baixa da orelha acompanhada de rotao posterior do eixo do pavilho auricular e est associada a defeitos renais, malformao do primeiro arco branquial e anomalias cromossmicas. Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos emisso de um rudo prximo ao ouvido (reflexo ccleo-palpebral). Independente do resultado obrigatrio o rastreamento da deficincia auditiva por meio de medidas fisiolgicas da audio (teste da orelhinha).

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3.2.2.4 Nariz Quando o RN est calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstruo nasal e espirros frequentes so comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspirao das vias areas superiores ao nascimento. Batimentos das aletas nasais so visveis em RN com dificuldade respiratria. Deformidades ou malformaes, quando presentes, ocorrem por defeitos intrnsecos do osso prprio do nariz (observados nas trissomias 18 e 21) ou por presso extrnseca intratero ou no momento do parto. A presena de coriza mucide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta rara e sugere o diagnstico de lues congnita (geralmente em torno da segunda semana de vida). 3.2.2.5 Boca A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o choro e, na maioria das vezes, no h necessidade de se utilizar abaixador de lngua para sua melhor visualizao. O estmulo da presso suave na transio mucosa-pele do lbio inferior e leve trao da mandbula para baixo facilita a abertura da boca do RN. O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado a paralisia facial decorrente de posturas anormais intratero ou trauma de parto, como por exemplo na compresso pelo frceps. Deve-se observar inicialmente as mucosas. Pode-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes de leso traumtica da mucosa por aspirao ou limpeza agressiva logo aps o parto. A presena de saliva espessa indicao de desidratao, e a sialorria pode ser sugestiva de atresia de esfago. A seguir, deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade. Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lbio leporino. No palato pode-se ainda encontrar as prolas de Epstein, que so pequenas formaes esbranquiadas junto rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercusses clnicas. Avaliando-se o palato mole pode-se detectar ainda vula bfida e tumores. Na gengiva, deve-se verificar a presena de cistos de reteno gengival e dentes supranumerrios. Estes devem ser avaliados quanto sua implantao, j que habitualmente so frouxos e com razes fracas. Nessas condies devem ser extrados, devido ao risco de aspirao. O tamanho e a mobilidade da lngua devem ser avaliados; macroglossia sugere hipotireoidismo ou sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalocele e hipoglicemia grave).

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Deve tambm ser avaliado o tamanho da mandbula. Micrognatia ocorre isoladamente ou fazendo parte de alterao gentica (sequncia de Pierre Robin). Nessa situao, pode ocorrer glossoptose (queda da lngua) com obstruo de vias areas e consequente cianose. 3.2.2.6 Pescoo No RN o pescoo curto, dificultando o exame. A discreta extenso da cabea permite sua melhor visualizao. Deve-se palpar a parte mediana do pescoo a fim de se detectar o crescimento anormal da tireide (bcio) e a presena de fstulas, cistos e restos de arcos branquiais. Em sua parte lateral, deve-se verificar a presena de estase jugular e palpar o msculo esternocleidomastoideo a fim de verificar a presena de contraturas (torcicolo congnito). importante verificar a mobilidade e o tnus do pescoo a fim de afastar anomalias das vrtebras cervicais. A presena de pele redundante na nuca pode estar associada sndrome de Down, e na parte lateral (o chamado pescoo alado) sndrome de Turner. 3.2.2.7 Trax Na inspeo do trax do RN pode-se detectar a sua forma normal, cilndrica. No RN a termo seu permetro (passando pelos mamilos) cerca de 2cm menor que o ceflico. Assimetria pode estar associada malformao cardaca, pulmonar, da coluna e do arcabouo costal. O apndice xifide frequentemente saliente. Os mamilos e as glndulas mamrias crescem com a idade gestacional e em RN a termo medem, palpao, cerca de 1cm. Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glndulas mamrias decorrente de estmulo estrognico materno. Em algumas dessas crianas, meninos ou meninas, pode-se observar secreo de leite. Deve-se evitar a expresso das glndulas hipertrofiadas devido ao risco de contaminao e desenvolvimento de mastite, que uma condio grave. 3.2.2.7.1 Aparelho respiratrio importante que o exame do sistema cardiorrespiratrio se faa com o RN calmo, j que o choro costuma alterar os parmetros, que devem ser medidos em repouso. A respirao do RN do tipo costoabdominal. So comuns as variaes de frequncia e ritmo respiratrio, observando-se pausas respiratrias curtas (cerca de 5 segundos) nos RN prematuros. Configura-se apneia quando o tempo de parada respiratria maior que 20 segundos ou menor, mas associada cianose ou bradicardia.

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A frequncia respiratria mdia de 40 a 60 incurses por minuto (contada em 1 minuto). Frequncia acima de 60 caracteriza a taquipneia, que deve ser investigada. Presena de tiragem intercostal supra e infraesternal anormal, mesmo em RN prematuros. A palpao, percusso e ausculta devem ser feitas em toda a rea de extenso do parnquima pulmonar. A percusso deve revelar o som claro pulmonar caracterstico, exceto na rea de projeo do fgado, onde o som pode ser submacio ou macio. Se por um lado a ausculta do murmrio vesicular pode ser facilitada pela pequena espessura da parede torcica, por outro a respirao superficial pode dificult-la. Estertores finos ou crepitantes so comuns logo aps o nascimento, assim como roncos de transmisso, decorrentes de obstruo nasal. Assimetrias detectadas inspeo, palpao, percusso ou ausculta so importantes indicadores de anormalidades, devendo ser investigadas. 3.2.2.7.2 Aparelho cardiocirculatrio O ictus cordis (pulsao do corao) em geral no visvel e, palpao do precrdio, pouco perceptvel. No RN, a posio horizontalizada do corao faz com que o ictus, quando palpvel, encontre-se no 4 espao intercostal esquerdo, lateralmente, esquerda da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus pode indicar doena; se deslocado para a direita, por exemplo, pode ser decorrente de pneumotrax hipertensivo esquerda. Precrdio hiperdinmico pode ser o primeiro sinal de persistncia de canal arterial (PCA) em RN pr-termo. A deteco de frmito sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente se associado a sopro. Em crianas maiores, se for mais intenso na borda esternal esquerda alta, sugere estenose pulmonar e de artrias pulmonares; na borda esternal esquerda baixa, comunicao intraventricular; na borda esternal direita alta, estenose artica; na frcula esternal, estenose artica, persistncia do canal arteriar ou coarctao da aorta. Em RN essa diferenciao difcil. A frequncia cardaca varia, em mdia, de 120 a 140bpm. RN em repouso com frequncia cardaca acima de 160bpm (taquicardia) devem ser mais bem avaliados.

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A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. Assim, a primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) mais bem avaliada nos focos do pice; e a segunda, nos focos da base. A deteco de terceira e quarta bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se frequentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrnico das valvas semilunares, artica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente associado respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou desaparecendo com a expirao. Na ausculta cardaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitrios. Sopro sistlico no nvel do terceiro ou quarto espao intercostal, ao longo da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando um achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose, costuma no ter repercusso clnica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida. Por outro lado, a ausncia de sopros no afasta cardiopatia, j que em cerca de 20% das cardiopatias congnitas graves no se auscultam sopros de imediato. importante lembrar que no tero o ventrculo direito mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicaes intraventriculares pode no se auscultar sopro nos primeiros dias de vida. fundamental a palpao cuidadosa dos pulsos perifricos. Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistncia do canal arterial; pulsos femorais dbeis ou ausentes apontam para coarctao da aorta. A presso arterial de difcil determinao, podendo ser aferida com mais facilidade por meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. Mais detalhes sobre problemas cardiolgicos podem ser encontrados no volume 3 desta obra. 3.2.2.8 Abdome 3.2.2.8.1 Inspeo inspeo, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com permetro abdominal cerca de 2 a 3cm menor que o ceflico. Habitualmente, no se visualizam ondas peristlticas. A presena de abdome globoso, distendido, com ondas peristlticas visveis sugere obstruo. Abdome escavado sugestivo de hrnia diafragmtica.

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A distase dos msculos retos abdominais (aumento da distncia entre os retos com presena de pequeno abaulamento hernirio) observao frequente e sem significado clnico. Habitualmente regride aps o incio da deambulao. Deve-se, ainda, inspecionar as condies do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3 ou 4 dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6 ao 15 dia. Habitualmente o cordo umbilical apresenta duas artrias e uma veia. A presena de artria umbilical nica pode estar associada a anomalias renais ou problemas genticos, principalmente trissomia do 18. importante pesquisar a presena de secrees na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantao umbilical. Secreo purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um tringulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite, infeco de alto risco para a criana. A higiene da regio umbilical com lcool a 70% um importante fator de proteo contra infeco. Imediatamente aps a limpeza pode-se observar hiperemia transitria da pele, o que no apresenta risco para o RN. Na inspeo, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele e a gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniao na linha mdia, recoberta por saco peritoneal, com o cordo umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias ou outras anomalias congnitas. Na gastrosquise o defeito encontra-se direita do umbigo, com as alas intestinais e outros rgos abdominais podendo exteriorizar-se atravs dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o contedo exposto. A eliminao de mecnio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, clulas epiteliais de descamao, sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Aps esse perodo, as fezes, denominadas de transio, tm colorao amarelo-esverdeada, liquefeitas, podendo at ser confundidas com diarreia. O reflexo gastroclico exacerbado, isto , o relaxamento do esfncter anal que ocorre com a distenso do estmago, aumenta o nmero de evacuaes dirias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, que pode evacuar em cada mamada. 3.2.2.8.2 Percusso Com a percusso abdominal (e torcica) pode-se determinar o tamanho do fgado acompanhando o som sub-macio. Caracteristicamente, encontra-se som timpnico no resto

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do abdome. Eventualmente, consegue-se delimitar o tamanho do bao, especialmente quando aumentado. 3.2.2.8.3 Palpao A palpao abdominal fica tecnicamente mais fcil quando realizada com o RN dormindo. Assim, recomenda-se realiz-la logo no incio do exame fsico. Com as mos limpas e aquecidas, a palpao deve ser suave e superficial no incio, partindo-se da fossa ilaca em direo ao rebordo costal. Aps a palpao superficial, pode-se fazer uma palpao mais profunda. Em condies normais no se encontram massas abdominais e possvel a palpao da borda do fgado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na linha mamilar. Devem-se descrever as caractersticas do fgado: consistncia (parenquimatosa, endurecida), superfcie (lisa, granulada) e borda. No RN a borda do fgado um pouco mais arredondada, diferentemente da borda fina encontrada em crianas maiores e adultos. Eventualmente, com a palpao superficial, consegue-se palpar o plo inferior do bao no nvel do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue palpar o bao necessria investigao, devido possibilidade de infeco ou de incompatibilidade sangunea. Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados, principalmente em RN prematuros. Por vezes fica-se em dvida se a massa que est sendo palpada o rim ou o bao. Lembrar que quando se trata do bao, no se consegue palpar depresso entre o rebordo costal e o rgo (ele vem de baixo das costelas). Os rins podem estar aumentados na doena policstica, hidronefrose ou trombose da veia renal, entre outras doenas. A presena de massas abdominais sugere alguma enfermidade. A massa pode ser decorrente de distenso da bexiga (bexigoma) causada por simples reteno urinria ou por uma real obstruo de sada da urina por um fecalito de clon ou por alguma condio mais complexa como cistos ovarianos, cistos mesentricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, entre outras. Deve-se ento descrever a localizao, forma, tamanho, mobilidade, consistncia e eventuais irregularidades de superfcie. Ao auscultar o abdome, verifica-se que no RN os rudos hidroareos so bem frequentes. Rudos aumentados, que ocorrem nas situaes de luta contra obstruo, ou ausncia de rudos so sinais preocupantes que indicam doena grave.

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3.2.2.9 Aparelho geniturinrio A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h. Em mais de 90% ocorrem nas primeiras 24h. Eventualmente observam-se manchas avermelhadas nas fraldas, que devem-se presena de uratos na urina e no tem repercusso clnica. O exame da genitlia deve ser detalhado e sempre que possvel com a presena de um dos pais ou de um auxiliar. Se essa regra fundamental para crianas maiores, no deixa de ser menos importante com um RN. Aps inspeo geral, o exame deve comear com a palpao do canal inguinal para a deteco de massas ou testculo. 3.2.2.9.1 Sexo masculino O pnis normal de um RN mede de 2 a 3cm. A glande no costuma ser exposta, nem com a tentativa de retrao do prepcio, e o orifcio prepucial estreito. A visualizao do meato urinrio na extremidade da glande nem sempre possvel. Existe a possibilidade de anormalidades na sada da uretra. Quando o orifcio de sada encontra-se na face ventral do pnis d-se o nome de hipospdia e, quando na face dorsal, de epispdia. Na hipospdia o orifcio pode localizar-se desde a transio blano-prepucial at a regio pene-escrotal. A rafe peniana deve ser bem observada. Quando a glande estiver naturalmente exposta, deve-se atentar para o diagnstico de epispdia ou hipospdia. A bolsa escrotal rugosa no RN a termo. Sua palpao permite verificar a presena dos testculos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistncia. Os testculos migram da cavidade abdominal para o escroto atravs do canal inguinal durante o final da gestao, sendo que no RN a termo os testculos so habitualmente encontrados dentro da bolsa escrotal. A no palpao dos testculos na bolsa pode significar criptorquidia. Quando a criptorquidia bilateral e os testculos no so palpveis nem na bolsa escrotal nem no canal inguinal, deve-se suspeitar de genitlia ambgua. Os testculos tm consistncia firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1cm, e no so hipersensveis. O aumento dos testculos palpao frequentemente decorrente de hidrocele. Essa condio comum e a reabsoro do lquido se d nos primeiros meses de vida. Deve-se fazer a prova da transiluminao para confirmao do diagnstico. Deve-se estar atento para o diagnstico de genitlia ambgua, toro testicular (colorao azulada e hipersensibilidade), assimetrias testiculares, malformaes anorretais com fstula e eliminao de mecnio pela uretra ou perneo.

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3.2.2.9.2 Sexo feminino No sexo feminino, o tamanho dos grandes lbios depende do depsito de gordura e da idade gestacional da RN. Assim, nas crianas pr-termo pequenas podem ser quase inexistentes, e nas RN a termo os grandes lbios chegam a recobrir totalmente os pequenos lbios. Afastados os grandes lbios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lbios, frequentemente recobertos de vrnix. Aderncias de pequenos lbios so raras e requerem interveno. Afastando-se os pequenos lbios examina-se o hmen. Deve-se observar a perfurao himenal por onde comum a sada de secreo esbranquiada ou translcida em consequncia da ao do estrgeno materno, e que costuma desaparecer ao final da primeira semana de vida. No segundo ou terceiro dia pode ocorrer discreto sangramento vaginal. A imperfurao do hmen leva a hidrocolpos, que se manifesta por hmen abaulado, em forma de bolsa, sendo necessria interveno cirrgica no perodo neonatal (Figura 11). A hipertrofia do hmen, com prolapso da parte distal para fora dos grandes lbios, um achado comum e sem significado clnico.

Figura 11 - Aspecto da imperfurao do hmen O tamanho do clitris pequeno, porm em RN pr-termo, devido ao pouco desenvolvimento dos grandes lbios, ele pode sobressair-se, dando a impresso errnea de clitoromegalia. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana so achados que requerem investigao. importante observar os orifcios uretral e vaginal. Anomalias anorretais podem levar eliminao de mecnio pela vagina ou uretra.

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3.2.2.10 nus O exame do orifcio anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar anomalias anorretais e fstulas. Habitualmente faz-se apenas a inspeo, podendo-se verificar por palpao delicada o tnus anal. O nus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantao do escroto. No se recomenda, de rotina, toque ou introduo de sonda retal para verificao de sua permeabilidade. 3.2.2.11 Sistema nervoso Quando se inicia o exame fsico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliao neurolgica, pois postura, movimentao espontnea, resposta ao manuseio e choro so parmetros importantes dessa avaliao. Ao nascer, a criana costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas, por vezes at 12 horas. Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impresso de comprometimento. Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integridade de vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia do estado de sono/viglia, importante aguardar a criana despertar para uma adequada avaliao. O tnus em flexo relacionado idade gestacional. RN a termo apresentam-se com hipertonia em flexo dos membros, com postura semelhante fetal. Conseguem inclusive manter a cabea no mesmo nvel que o corpo por alguns segundos quando levantados pelos braos. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados. Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informaes importantes sobre seu estado de sade. So caracterizados por resposta motora involuntria a um estmulo e esto presentes em bebs desde antes do nascimento at por volta dos seis meses de vida. So mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o perodo pr-natal. O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturao do sistema neuromuscular nos primeiros seis meses de vida atribudo ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios.

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So diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porm no h necessidade de avaliao de todos durante o exame fsico rotineiro do RN a termo. Os que habitualmente devem ser avaliados so: Suco. A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps 32 a 34 semanas de gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e deglutio, o que torna a alimentao por via oral difcil em RN pr-termo. Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do estmulo. Este reflexo no deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta ao estmulo pode ser dbil ou no ocorrer. Est presente no beb at os trs meses de idade. Preenso. A preenso palmoplantar se obtm com leve presso do dedo do examinador na palma das mos da criana e abaixo dos dedos do p. Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana pelas axilas em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana estende as pernas at ento fletidas. Se a criana for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa. Fuga asfixia. O reflexo de fuga asfixia avaliado colocando-se a criana em decbito ventral no leito, com a face voltada para o colcho. Em alguns segundos o RN dever virar o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente. Cutneo-plantar. O reflexo cutneo-plantar em extenso obtido fazendo-se estmulo contnuo da planta do p a partir do calcneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extenso. Moro. O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido grande quantidade de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada, ou soltar os braos semiesticados quando se faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste numa resposta de extenso-abduo dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, numa primeira fase os braos ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos, com retorno posio original. Tem incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer por volta dos seis meses de idade. A assimetria ou ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas, musculares ou sseas, que devem ser avaliadas.

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Outros reflexos so menos frequentemente pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn (do esgrimista) em que, com a criana posicionada em decbito dorsal, o examinador com uma das mos estabiliza a regio anterior do trax e com a outra vira a cabea da criana para o lado. A resposta esperada a extenso dos membros do lado para o qual a face est voltada e flexo dos membros voltados para o outro lado. Outro o reflexo dos olhos de boneca, que desencadeado quando se promove a rotao lateral da cabea do RN, e os olhos seguem lentamente para o lado da rotao. O reflexo de Babkin uma reao presso simultnea das palmas das mos do beb. Com esse estmulo a criana abre a boca e mantm a cabea na linha mdia levantando sua cabea. Pode tambm haver fechamento dos olhos e flexo do antebrao do beb. Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha ou o prprio dedo do examinador para o estmulo. O reflexo patelar costuma ser facilmente detectvel.

Referncias
1. GODOY, A. J. Desenvolvimento neuromotor. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e prticas: ateno integral sade da criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 55-63. 2. UTHIDA-TANAKA, A. M. Dermatologia. In: RICCO, R. G., DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e prticas: ateno integral sade da criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 385-392 3. VOLPON, J. B. Ortopedia. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e prticas: ateno integral sade da criana e do adolescente. 2. Ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 357-373. 4. AUCOTT, S. W. Physical examination and care of the newborn. In: FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. J. (Ed.). Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 6. ed. St. Louis: Mosby Year book, 1997. p. 403. 5. DHARLINGUE, A. E.; DURAND, D. J. Recognition, stabilization and transport of the high-risk newborn. In: KLAUS, M. H.; FANAROFF, A. A. (Ed.). Care of the highrisk neonate. 5. ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001. p. 65.

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