Ventilacin mecnica

Ventilacin mecnica
La ventilacin mecnica es una estrategia teraputica que consiste en remplazar o asistir mecnicamente la ventilacin pulmonar espontnea cuando sta es inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la ventilacin mecnica se puede recurrir o bien a una mquina (ventilador mecnico) o bien a una persona bombeando la sangre manualmente mediante la compresin de una bolsa o fuelle de aire. Se llama ventilacin pulmonar al intercambio de gases entre los pulmones y la atmsfera. Tiene como fin permitir la oxigenacin de la sangre (captacin de oxgeno) y la eliminacin de dixido de carbono. En la ventilacin espontnea, durante la inspiracin, un individuo genera presiones intratorcicas negativas al aumentar el volumen torcico gracias a la musculatura respiratoria (principalmente el diafragma). La presin en el interior del trax se hace menor que la atmosfrica, generando as un gradiente de presiones que provoca la entrada de aire a los pulmones para equilibrar esa diferencia. La espiracin (salida de aire) normalmente es un proceso pasivo. Durante la ventilacin espontnea se introduce y expulsa un volumen regular de aire llamado volumen tidal, de aproximadamente litro, a una frecuencia respiratoria determinada (12 20 respiraciones por minuto).

Tipos de ventilacin mecnica

Podemos realizar varias clasificaciones de los diferentes tipos de ventilacin mecnica que hay: Segn el tipo de fuerza realizada por el ventilador podemos dividir los tipos de ventilacin en ventilacin de presin negativa y ventilacin de presin positiva. Segn el grado de invasividad en ventilacin invasiva y ventilacin no invasiva. Segn el esfuerzo que realice el paciente: Ventilacin mecnica parcial: Est indicada en pacientes que conservan el estmulo respiratorio y al menos parte de la funcin muscular respiratoria, pero sin embargo tienen una capacidad vital baja, presentan agotamiento general, signos faciales de cianosis o dificultad para descansar o mantener el sueo. Su objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente, y adems puede ayudar a evitar el colapso de ciertas partes de las vas areas; en casos que requieren hospitalizacin prolongada puede adems disminuir la necesidad de sedacin y evitar la atrofia de los msculos respiratorios. Ventilacin mecnica artificial o total: El ventilador lleva a cabo todo el trabajo inspiratorio. Est indicada tanto para pacientes con una disfuncin importante de los msculos respiratorios, como para aquellos que carezcan de estmulo respiratorio o necesiten mantenerse en condiciones de sedacin que inhiban dicho estmulo, teniendo tambin en cuenta a aquellos que tengan problemas pulmonares graves y no sean capaces de realizar una correcta ventilacin autnoma. En estos casos es imprescindible la sedacin del paciente para evitar las interacciones ms que probables y perjudiciales entre posibles estmulos respiratorios y el ventilador.

Ventilacin mecnica

Ventilacin de presin negativa

Fue la tcnica utilizada en los orgenes de la ventilacin mecnica de la medicina moderna. Esta tcnica consista en introducir al paciente en una mquina llamada Pulmn de acero, una cmara sellada hermticamente, dejando fuera la cabeza, creando unas condiciones de presiones inferiores a la atmosfrica, de manera que la caja torcica se expanda de forma parecida a cmo lo hace espontneamente forzando la entrada de aire en los pulmones. Se populariz a principios de siglo XX, pero su uso fue disminuyendo debido a problemas prcticos y a problemas sobre la salud del paciente, principalmente la disminucin del retorno venoso. Est completamente contraindicado en pacientes con apnea del sueo obstructiva y hoy da slo se usa en algunas ocasiones, especialmente en enfermedades musculares neurolgicas. Existen otros tipos de ventilacin negativa, an menos utilizados.

Ventilacin de presin positiva

Se desarroll en el mbito militar durante la Segunda Guerra Mundial, debido a la necesidad de algn sistema que permitiera dar oxgeno a los pilotos a grandes alturas. El sistema de ventilacin de presin positiva se basa en la presurizacin de un volumen de aire hasta presiones superiores a la atmosfrica, esto hace que el aire entre hacia los pulmones, donde la presin es menor. La espiracin es un proceso totalmente pasivo, que se da gracias a la elastancia pulmonar. El aire se puede hacer llegar a los pulmones de diversas maneras. Podemos distinguir entre:
Intubacin

Ventilacin invasiva, en la que introducimos un tubo en la trquea del paciente (tubo endotraqueal) que se sella mediante un baln inflado con aire (neumotaponamineto). El tubo se puede introducir a travs de la boca (intubacin orotraqueal), a travs de la nariz (nasotraqueal) o mediante una traqueotoma. Ventilacin no invasiva, en la que se emplean mascarillas externas para insuflar el aire. Los ventiladores mecnicos son mquinas que toman aire y oxgeno de fuentes presurizadas y los acondicionan, regulan la presin y el volumen del aire insuflado; y miden la presin y el volumen del aire exhalado en espiracin. La ventilacin mecnica actual se hace con presin positiva, la presin negativa slo se usa en contadas ocasiones.

Modos de ventilacin mecnica

Para programar el ventilador con un patrn de respiraciones adecuado para cada enfermo hay que tener en cuenta 3 conceptos: 1.- Mecanismo de control: Es el objetivo a alcanzar en cada respiracin. Puede ser control por volumen , cuyo objetivo es volumen de aire determinado mientras que la presin puede cambiar o control por presin, cuyo objetivo es que la presin del sistema respiratorio alcance un valor concreto, mientras que el volumen puede variar. 2.- Mecanismo de regulacin: Mecanismo que se emplea para alcanzar el objetivo de ventilacin. Puede ser, por ejemplo, regulacin por presin (el ventilador modula la presin hasta alcanzar el objetivo), regulacin por flujo. 3.- Mecanismo de ciclado: Es el mecanismo que usa el ventilador para pasar de inspiracin a espiracin. El ventilador puede ser ciclado por volumen (se detiene la inspiracin al alcanzar un volumen concreto) o por tiempo.

Ventilacin mecnica Los ventiladores modernos pueden detectar esfuerzos inspiratorios del paciente. Los 2 mecanismos bsicos de deteccin de este esfuerzo (mecanismos de trigger) son por presin o por flujo. Presin: Una presin negativa en la onda de presin de la va area indica que el paciente est pidiendo aire. Si este esfuerzo alcanza el valor fijado, se dispara la inspiracin. Flujo: detecta pequeos cambios en un flujo basal que est circulando de manera continua por las tubuladoras. Requiere menos esfuerzo para disparar las inspiraciones. Si el paciente es el que dispara las inspiraciones hablaremos de ventilacin asistida. Si el ventilador est programado para realizar un nmero fijo de inspiraciones hablaremos de ventilacin controlada. En la actualidad, prcticamente todos los modos de ventilacin aseguran un nmero de respiraciones fijo sobre el cual pueden superponerse respiraciones adicionales, esta modalidad se denomina ventilacin asistida/controlada.

Parmetros a tener en cuenta en la ventilacin mecnica

Volumen corriente (tidal): 10 ml/kg en adultos, hoy en da se utiliza algo menos para evitar barotraumas (6 8 ml/kg). Frecuencia respiratoria: 10 25 respiraciones por minuto, vara segn el modo ventilatorio. Dividimos el ciclo respiratorio en 3 partes: tiempo de inspiracin, tiempo de espiracin y tiempo de pausa. El tiempo de inspiracin suele ser la mitad del de espiracin. Emplear una pequea pausa entre inspiracin y espiracin puede ayudar a mejorar el intercambio gaseoso y favorecer los procesos de redistribucin y homogenizacin del gas intrapulmonar. Fraccin inspirada de Oxgeno (FiO2): Porcentaje de oxgeno presente en el aire inspirado. Ha de ser la mnima necesaria para que la saturacin arterial de oxgeno sea mayor de 90 %. Cantidades altas de oxgeno pueden ser txicas, especialmente en nios. PEEP (positive end-expiratory pressure): Presin positiva al final de la espiracin. Se puede programar el ventilador para que la presin al final de la espiracin sea mayor de 0. Una presin un poco por encima de 0 (entre 3 y 5 cmH20) es muy til para evitar el colapso alveolar al final de la espiracin. Presiones algo mayores (>5 cmH20) se utiliza en ocasiones para mejorar la hipoxemia y/o reducir lesiones causadas por el ventilador.

Explicacin de los modos de ventilacin

El modo de ventilacin se elegir en funcin de las necesidades del paciente. CPAP (continuous positive airway pressure) o presin positiva continua en la va area: Es el mtodo ms sencillo de ventilacin. Consiste en la aplicacin de una presin positiva al patrn de ventilacin espontnea normal. Es una respiracin espontnea con PEEP. Es una modalidad de soporte parcial (requiere que el paciente tenga estmulo respiratorio propio). Ventilacin asistida/controlada por volumen: Uno de los modos ms empleados de soporte respiratorio total. Se programan en el respirador el Elise 350 - Ventilador de hospital y volumen de cada respiracin, la frecuencia y el flujo inspiratorio que urgencias generar el respirador (puede ser constante o decelerado). La variable dependiente es la presin, que depende de las caractersticas del sistema respiratorio del paciente. Ventilacin asistida/controlada por presin: Se programa la presin que se quiere alcanzar en cada respiracin, durante cunto tiempo y a qu frecuencia. En cada respiracin entrar una cantidad determinada de aire, que depender del estado del sistema respiratorio. Este mtodo asegura que nunca se sobrepasar un lmite de presin fijado; permitir que un pulmn en mejora el volumen sea cada vez mayor; y evitar riesgos producidos por volmenes demasiado altos.

Ventilacin mecnica Ventilacin asistida/controlada por volumen y regulada por presin: En el ventilador se programan el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio. El ventilador calcula la presin necesaria para alcanzar ese volumen basndose en datos de respiraciones previas. De esta manera cada respiracin se adapta a la situacin del sistema respiratorio. Ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV): Coexisten ventilaciones asistidas/controladas con perodos en los que se permite la respiracin espontnea. Ventilacin con presin de soporte: Es un modo de soporte ventilatorio parcial. Requiere un estmulo respiratorio presente en el paciente y el ventilador no realiza todo el trabajo. Est regulada por presin, el ventilador se dispara cuando detecta un estmulo inspiratorio. El ciclado es por flujo.

Indicaciones de la ventilacin mecnica

La ventilacin mecnica est indicada cuando la ventilacin espontnea de un paciente no es adecuada para la vida, como prevencin de un colapso inminente de las funciones fisiolgicas, o por un intercambio gaseoso deficiente. Por otro lado, puesto que la ventilacin mecnica slo es utilizada para proveer asistencia ventilatoria al paciente y no para curar su enfermedad, nicamente debe ser usado en casos en los que la situacin del paciente sea reversible y/o corregible con el tiempo. La aplicacin de ventilacin mecnica a un paciente es una decisin clnica, no hay ningn parmetro que indique la necesidad de ventilacin mecnica. Hay 2 causas principales de conexin a ventilacin mecnica: 1.- Alteraciones de la ventilacin Alteraciones del estado mental que impidan llevar un ritmo respiratorio adecuado, as como el manejo correcto de las secreciones bronquiales; por ejemplo coma, o enfermedades neurolgicas como distrofia muscular o ALS. Necesidad de sedacin profunda (anestesia para intervenciones, necesidad de analgesia muy potente, traumatismos). Aumento del trabajo respiratorio (de la causa que sea). Apnea con arresto respiratorio. Acidosis respiratoria con una pCO2 mayor de 50 mmHg derivadas de parlisis diafragmtica, en enfermedades como Sndrome de Guillain-Barr, Myasthenia Gravis, o debido a medicamentos anestsicos o relajantes musculares. EPOC. 2.- Alteraciones de la oxigenacin Necesidad de concentraciones elevadas de oxgeno, que no son aplicables mediante una mascarilla convencional. Lesiones pulmonares: Cualquier patologa pulmonar produce una alteracin de la difusin del oxgeno desde la sangre a los capilares. Por ejemplo, sndrome de distrs respiratorio agudo.

Riesgos asociados
Los riesgos pueden depender de 3 factores: la necesidad de mantener una va area artificial, las consecuencias hemodinmicas de la presin positiva intratorcica y la posible lesin pulmonar o diafragmtica producida por el propio ventilador; adems de los posibles fallos mecnicos. Presencia de una va area artificial Por un lado supone una alteracin de los mecanismos de defensa del tracto respiratorio, tanto por la presencia de un cuerpo extrao, que altera la flora microbiana habitual; como por la posibilidad de microaspiraciones, que pueden ser la causa de sobreinfecciones respiratorias (traqueobronquitis o neumonas).

Ventilacin mecnica Por otro lado, la presencia de un tubo endotraqueal puede producir irritaciones en la mucosa traqueal. La irritacin continua puede provocar lesiones de tipo granulomatoso, especialmente a nivel de las cuerdas vocales, el punto ms estrecho de la va area. Por esto, en casos de intubacin prolongada es necesaria la realizacin de una traqueotoma, mediante la cual se accede a la va area por debajo de las cuerdas y minimiza el riesgo de infeccin. Consecuencias hemodinmicas de la presin positiva intratorcica Las altas presiones se transmiten a todo el contenido intratorcico, haciendo que disminuya el retorno venoso, con lo cual disminuye la cantidad de sangre que llega al corazn derecho. La disminucin del retorno venoso aumenta los edemas perifricos, presentes en la mayora de los enfermos que requieren ventilacin mecnica prolongada. Por otro lado la presin positiva intraalveolar se transmite tambin a los capilares pulmonares, con lo que pueden aumentar las resistencias vasculares pulmonares, debido a lo cual el ventrculo derecho tiene que trabajar con presiones elevadas y se dilata. Esta sobrecarga ventricular derecha hace que el tabique intraventicular se desplace y protruya en el ventrculo izquierdo, que ve disminuido su volumen. Todo esto provoca una disminucin del gasto cardaco la mayora de las veces tras la iniciacin de la ventilacin mecnica, acompaada de una disminucin de la presin arterial y de la perfusin perifrica, lo cual puede presentar un problema en pacientes con hipotensin previa. En estos casos es necesario el tratamiento del shock mediante el aporte de lquidos y, si es preciso, drogas vasoactivas. Lesiones pulmonares Existen varios tipos de lesiones pulmonares inducidas por la ventilacin mecnica: Barotrauma: Complicacin producida por la ventilacin mecnica de presin positiva, hace referencia a la rotura macroscpica de espacios areos, que generan una fuga de aire extraalveolar. Mediante este mecanismo se puede producir un neumotrax o un neumomediastino. Volotrauma: La sobredistensin alveolar por aplicacin de volmenes y presiones demasiado altos puede producir lesiones microscpicas en las clulas epiteliales de los alvolos. El colapso cclico de los alvolos (alvolos que se airean en inspiracin, pero que se colapsan en espiracin) puede producir lesiones similares. Estos dos mecanismos son capaces de perpetuar la lesin pulmonar y desencadenar una respuesta inflamatoria que se propague a otros rganos. El empleo de presiones inspiratorias y volmenes bajos que eviten la sobredistensin, as como la aplicacin de un cierto nivel de PEEP (que evitan el colapso alveolar en espiracin). Alteraciones diafragmticas: La aplicacin de la ventilacin mecnica puede causar rpidamente atrofia muscular diafragmtica, pudiendo darse incluso en el primer da de ventilacin mecnica. Este problema suele cursar con distrofia de los dems msculos respiratorios.

Retirada de la ventilacin mecnica

Para plantear la retirada de la ventilacin mecnica se deben dar una serie de condiciones: Generales: La causa del fallo respiratorio se debe hacer resuelto, y el paciente debe estar hemodinmicamente estable. Tambin hay que tener en cuenta el estado neurolgico (en pacientes inconscientes es imposible mantener una ventilacin y un manejo de secreciones adecuados). Aunque se puede desconectar a un paciente cuando tiene fiebre, el aumento de la temperatura aumenta las demandas ventilatorias, con lo que hay ms riesgo de que la extubacin fracase. Respiratorias: El intercambio gaseoso debe ser aceptable. Como mnimo, la PaO2 debe ser superior a 60 mmHg con O2 al 40%. La PEEP debe ser menor de 6 cmH2O.

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Referencias
1. Tim Gould, J M A de Beer. Principles of artificial ventilation. Anaesthesia and intensive care medicine 8:3. 2007. Elsevier. : 91-101 2. Guyton, Hall: "Tratado de Fisiologa Mdica". 11 edicin. Editorial Elsevier. 2006 3. West, John B. "Fisiologa Respiratoria" 7 edicin. Editorial Panamericana. 2005

Fuentes y contribuyentes del artculo

Fuentes y contribuyentes del artculo

Ventilacin mecnica Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?oldid=61292395 Contribuyentes: Bethan 182, Fneira92, Ganmedes, Juan Quisqueyano, Lgsalamandra, Mcapdevila, Molly Sullivan, Roberto Fiadone, 2 ediciones annimas

Fuentes de imagen, Licencias y contribuyentes

Image:Chapter5figure69b-nasotracheal intubation.jpg Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Archivo:Chapter5figure69b-nasotracheal_intubation.jpg Licencia: Public Domain Contribuyentes: -Marcus-, Grook Da Oger, Lennert B, Pierpao, Randroide, Ranveig Image:Elisee350.jpg Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Archivo:Elisee350.jpg Licencia: Public Domain Contribuyentes: myself

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