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Pf. Dr. Reynaldo Manuel Gmez DIVISIN ENDOCRINOLOGA

GLNDULA TIROIDES Anatoma

Lbulo derecho Itsmo Lbulo izquierdo Cartlago tiroides Arteria Cartida Vena Yugular Glndula tiroides Trquea

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EJE HIPOTLAMO-HIPFISO-TIROIDEO

T4

(T3 (T3) (T3) (T3

Deiodinacin perifrica Deiodinasa I

Deiodinacin central Deiodinasa II

T4(T3)
Adaptado de Rizzo y col Manual de Endocrinologa

TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

ADENOHIPFISIS
TBG T4: 70% T3: 70% TRANSTIRETINA T4: 20%

TSH: Estimula la produccin y

secrecin de hormonas tiroideas

T4
T3

TRANSPORTE

ALBMINA T4: 10% T3: 30% LIBRE T4: 0.05% T3: 0.4%

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HIPOTIROIDISMO

Camino a Cafayate-SALTA

HIPOTIROIDISMO: Definicin
Condicin caracterizada por la produccin o accin insuficiente de las hormonas tiroideas. Su grado de expresin clnica vara desde una elevacin asintomtica de la TSH a un hipotiroidismo severo que puede culminar, en raras ocasiones, en un coma mixedematoso.

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HIPOTIROIDISMO: Epidemiologa
El hipotiroidismo es la endocrinopata por dficit hormonal ms

frecuente, afecta al 5-10% de la poblacin general en reas con suficiencia ydica.

Es una de las patologas ms prevalentes en las personas con

sndrome de Down, y sin lugar a dudas es el trastorno endocrinolgico ms frecuente , con una prevalencia estimada del 30% al 40%
Mucho ms comn en el sexo femenino y en la ancianidad. Dado que el hipotiroidismo primario es mucho ms frecuente que el

secundario (1000/1), la determinacin srica de TSH se emplea como mtodo de pesquisa poblacional.
Roberts CGP, Ladenson PW. Lancet 2004; 363: 793-803.

HIPOTIROIDISMO: Signos y Sntomas

Cansancio Disminucin de la memoria Irritabilidad Depresin Falta de concentracin Disfagia Cada de cabello Piel seca, escamosa Aumento de peso Intolerancia al fro Bradicardia Hipertensin Trastornos menstruales Hipermenorrea Infertilidad Constipacin Debilidad muscular/calambres Facies abotagada Edemas palpebrales Bocio Cambios en la voz/ronquera Sequedad o dolor de garganta

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HIPOTIROIDISMO:
Estas alteraciones surgen de:
- Enlentecimiento generalizado de los procesos metablicos:

Fatiga, intolerancia al fro, ganancia de peso (pero no obesidad), bradicardia, lentitud de movimientos y del habla, constipacin, hiporreflexia, entre otros.
- Acumulacin de glicosaminoglicanos en el espacio intersticial de varios tejidos:

Sequedad de cabello y piel, edema facial y perifrico, macroglosia, ronquera, miopata, mixedema en estadio avanzado.

HIPOTIROIDISMO: Causas
o Tiroiditis autoinmune

o o o o o o

a) con bocio (Hashimoto) b) atrfica (Mixedema idioptico) Terapia radioactiva del hipertiroidismo. Tiroidectoma subtotal o total (hipertiroidismo, bocio nodular, cncer de tiroides). Ingesta excesiva de yodo en pacientes susceptibles (frmacos, material de contraste). Otras drogas (litio, citokinas, antiretrovirales) Dficit de yodo. Congnitos (atireosis, errores congnitos en la sntesis de HT, etc.).

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HIPOTIROIDISMO: Causas
Hipotiroidismo Central (Secundario)
Hipopituitarismo por tumor de hipfisis, otros tumores

(craneofaringioma), ciruga o radioterapia hipofisiaria, drogas, traumatismo de crneo, enf infiltrativas, hipofisitis, apopleja, Sheehan, congnito.

Central (Terciario)
Disfuncin hipotalmica o lesiones del tallo (raro).

Otros (Perifrico)
Resistencia perifrica a la accin de las HT (Sndrome de

Refetoff). Hemangioma masivo de hgado.

HIPOTIROIDISMO: Diagnstico
Depende fundamentalmente de las pruebas de

laboratorio: las manifestaciones clnicas son altamente inespecficas (fatiga, aumento de peso, depresin, constipacin, mialgias, alteraciones menstruales).

Determinacin de TSH, T4, T3 y Ac antitiroideos.

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HIPOTIROIDISMO:
Alteraciones en los anlisis de laboratorio sugestivas de una disfuncin tiroidea.
o o o o o o
Hipercolesterolemia Hiponatremia Hiperprolactinemia Hiperhomocisteinemia Anemia CPK alta

HIPOTIROIDISMO
VALORACIN DE LABORATORIO
o o o o o

T4 T4 libre T3 TSH Anticuerpos antitiroideos

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HIPOTIROIDISMO: Estados
Estado 1 2 3 4 T3 N N N D T4 N N D D TSH N A A A TRH-TSH A A A A Clnica ?!?! Subclnico Evidente Florido

N = Normal; A= Aumentado; D = Disminuido

HIPOTIROIDISMO: Tratamiento
De no existir alguna razn especial, el tratamiento del hipotiroidismo debe realizarse exclusivamente con LT4.

Se administra en una sla toma diaria (debido a su vida media de 7 das) y en ayunas (30 minutos antes del desayuno) para optimizar su absorcin. El objetivo es mantener un nivel srico de TSH entre 0,5 a 2,5 mUI/L.

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HIPERTIROIDISMO

Glaciar Perito Moreno- Santa Cruz

HIPERTIROIDISMO: Etiologas ms frecuentes

Enfermedad de Graves Ndulos autnomos (Enfermedad de Plummer)

Sobredosificacin con hormonas tiroideas

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HIPERTIROIDISMO:
ETIOLOGA: CAUSAS POCO COMUNES
Hipersecrecin de TSH Tumor trofoblstico Hiperemesis gravdica Carcinoma tiroideo Estruma ovrico Tiroiditis actnica Infarto de adenoma txico

Enfermedad de Graves: Trada

Sndrome hipertiroideo Oftalmopata Bocio

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HIPERTIROIDISMO:
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sistema Nervioso Nerviosismo y labilidad emocional. Temblor fino de manos. Insomnio. Palpitaciones, taquicardia. Fibrilacin auricaular. Aumento de la presin diferencial. Hipermotilidad gastrointestinal. Diarrea. Hiperfagia.

Cardiovascular

Gastrointestinal

HIPERTIROIDISMO:
MANIFESTACIONES CLNICAS
Musculo-esqueltico Debilidad muscular proximal. Atrofia muscular. Hiperreflexia Piel fina, caliente y hmeda. Onicolisis. Cabello fino y frgil. Prurito. Intolerancia al calor. Prdida de peso. Aumento del apetito

Piel yfaneras

Metablico

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Enfermedad de Graves: Trada

Oftalmopata

Enfermedad de Graves: Trada

Bocio

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Paciente con sospecha de hipertiroidismo Qu laboratorio solicitar?

TSH T3 T4 T4 libre TRAb ?

HIPERTIROIDISMO:
TRATAMIENTOS
MDICO
METIMAZOL -BLOQUEANTES SEDANTES

RADIANTE QUIRRGICO

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TIROIDECTOMA

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Relacin TSH/ T4 libre en diversas situaciones clnicas

Hypothyroidism

Hyperthyroidism

FUNCIN TIROIDEA Y APARATO CARDIOVASCULAR

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Effects of Thyroid Hormone on the Cardiovascular System

SERAFINO FAZIO,* EMILIANO A. PALMIERI,* GAETANO LOMBARDI, AND BERNADETTE BIONDI
Recent Progress in Hormone Research 2004; 59: 31-50

EFECTO GENOMICO

Thyroid hormone and the cardiovascular system IRWIN KLEIN, M.D.,AND KAIE OJAMAA, P H .D.
N Engl J Med 2001; 344 (7) 501-509

EFECTO NO GENOMICO

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Thyroid hormone and the cardiovascular system IRWIN KLEIN, M.D.,AND KAIE OJAMAA, P H .D.
N Engl J Med 2001; 344 (7) 501-509

Termognesis

Resistencia Vascular Sistmica

Volumen llenado arterial efectivo

Triiodotironina
Absorcin renal Na Rendimiento Cardaco

Inotropismo y Cronotropismo

Volumen sanguneo

Effects of Thyroid Hormone on the Cardiovascular System

SERAFINO FAZIO,* EMILIANO A. PALMIERI,* GAETANO LOMBARDI, AND BERNADETTE BIONDI
Recent Progress in Hormone Research 2004; 59: 31-50

HIPOTIROIDISMO

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HIPOTIROIDISMO
Funcin Sistlica N /

Disfuncin endotelial

Frecuencia Cardaca

Resistencia Vasc. Sist.

>Frecuencia de Arritmias ventriculares Disfuncin Sistlica y Diastlica en esfuerzo Disfuncin diastlica del VI en reposo

HIPOTIROIDISMO
Effects of Thyroid Hormone on the Cardiovascular System
SERAFINO FAZIO,* EMILIANO A. PALMIERI,* GAETANO LOMBARDI, AND BERNADETTE BIONDI
Recent Progress in Hormone Research 2004; 59: 31-50

1) La Bradicardia y la HTA sistmica, con disminucin de la presin del pulso y un discreto

incremento en la TA media junto con cierto deterioro de la respuesta al ejercicio son hallazgos frecuentes en sujetos con hipotiroidismo evidente (McAllister et al., 1995; Klein and Ojamaa, 2000).

2) Adems, son ms propensos a arritmias ventriculares, sobre todo en presencia de

enfermedad coronaria (Fredlund and Olsson, 1983; Klein and Ojamaa, 2000)

3) La prevalencia de HTA sistmica es tres veces mayor que en sujetos eutiroideos

(Endo et al., 1979; Saito et al., 1983; Streeten et al., 1988; Klein, 1989; Fletcher and Weetman, 1998; Fommei and Iervasi, 2002).

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HIPOTIROIDISMO

Resistencia vascular perifrica Rigidez arterial

HTA
Disfuncin endotelial Inactivacin de Cortisol a Cortisona

Effects of Thyroid Hormone on the Cardiovascular System

SERAFINO FAZIO,* EMILIANO A. PALMIERI,* GAETANO LOMBARDI, AND BERNADETTE BIONDI
Recent Progress in Hormone Research 2004; 59: 31-50

HIPERTIROIDISMO

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HIPERTIROIDISMO
Effects of Thyroid Hormone on the Cardiovascular System
SERAFINO FAZIO,* EMILIANO A. PALMIERI,* GAETANO LOMBARDI, AND BERNADETTE BIONDI
Recent Progress in Hormone Research 2004; 59: 31-50

1) Las palpitaciones son uno de los sntomas ms comunes en el hipertiroidismo (Nordyke et al., 1988). El MAPA habitualmente muestra que la FC est constantemente aumentada durante las horas del da y responde exageradamente al ejercicio aunque el ritmo circadiano parece estar preservado (von Olshausen et al., 1989; Cacciatori et al., 1996)

2) La TA sistlica est frecuentemente aumentada en tanto que la diastlica, disminuida por lo que la presin del pulso es amplia (Graettinger et al., 1959; Theilen and Wilson, 1967; DeGroot and Leonard, 1970).

3) Estos cambio hemodinmicos estn asociados con un neto aumento del gasto cardaco y una clara disminucin de la resistencia vascular perifrica (Graettinger et al., 1959; Theilen and Wilson, 1967; DeGroot and Leonard, 1970).

HIPERTIROIDISMO
EFECTOS CARDIOVASCULARES Miocrdicos Perifricos Sistema nervioso autnomo

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HIPERTIROIDISMO
MANIFESTACIONES CLNICAS Taquicardia Palpitaciones Hipertensin arterial Disnea de esfuerzo

HIPERTIROIDISMO
ARRITMIAS Extrasstoles SV Taquicardia paroxstica SV Aleteo auricular
5-15% Klein I; Up To Date 9 (3)2001

Fibrilacin auricular
48-67% Donatelli M et al; Int J
Cardiol 2003

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Low Serum Thyrotropin Concentrations as a Risk Factor for Atrial Fibrillation in Older Persons
Clark T. Sawin, Andrew Geller, Philip A. Wolf, Albert J. Belanger, Errol Baker, Pamela Bacharach, Peter Wilson, Emelia J. Benjamin, and Ralph B. D'Agostino
N Eng J Med 1994; 331(19) 1249-1252

Tasa acumulada de F.A. a 10 aos

Sujetos > 60 aos

30
Porcentaje de FA

25 20 15 10 5 0 <0.1 0.1 a 0.4 TSH (mU/L) >0.5

HIPERTIROIDISMO
EFECTOS DE LA TAQUICARDIA
No povoca incremento del rendimiento cardaco si no est acompaada por aumento de la precarga

Por la reduccin del tiempo de sstole la onda de presin antergrada se suma a la onda de presin refleja y provoca hipertensin sistlica

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HIPERTIROIDISMO
EFECTOS DE LA PRECARGA
Aumento del volumen sanguneo Activacin de sistema R-A-A Estimulacin de la eritopoyetina
Evidencia 1 El LVEDV se mantiene igual o ligeramente aumentado en comparacin con quienes tienen taquicardia de otra etiologa Evidencia 2 llenado precoz del VI: > retorno venoso > presin transmitral > succin del VI

HIPERTIROIDISMO
EFECTOS DE LA PRECARGA
FRACCIN DE EYECCIN

NORMALES

TAQUICARDIA

HIPERTIROIDISMO

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HIPERTIROIDISMO
Presin antergrada

Presin refleja

NORMALES

HIPERTIROIDEOS

HIPERTIROIDISMO
EFECTOS DE LA POSCARGA
Fuerza hemodinmica ejercida la pared el VI
FIJA TENSIN ARTERIAL (poscarga vascular) PULSATIL Disminuda por la accin relajadora de las HT sobre el msculo liso vascular Aumentada por la resistencia pulstil

TAMAO Y CONTRACTILIDAD

Aumento de la contractilidad miocrdica por: Efecto inotrpico directo Concurrencia de los cambios producidos por el aumento de la frecuancia cardca y de la precarga

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CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL HIPERTIROIDISMO

HT
RVS Resistencia fija TAD AV SRAA EPYT TA media Presin del pulso FC

Volumen

TAS

Retorno venoso

Presin de succin

LVEDV

LVESV GASTO CARDACO

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