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El corazn debe ser controlado minuciosamente desde el momento mismo de la gestacin. Es normal que una mujer embarazada se realice "monitoreos" con el fin de comprobar el buen estado de la placenta, el ritmo card aco y si existen posibilidades serias de sufrimiento fetal. En un adulto, un electrocardiograma puede prevenir enfermedades relacionadas con este rgano. En este captulo describiremos algunos instrumentos que son empleados por profesionales mdicos para prevenir y/o detectar afecciones cardacas.

El Electrocardiograma El bombeador del sistema circulatorio sanguneo, o sea, el corazn, debe ser controlado minuciosamente, ya que como todos sabemos, si el mismo deja de latir, aunque sea unos pocos minutos, el resultado es la muerte. Esto se debe a que los tejidos del cuerpo humano no pueden continuar funcionando si los mismos estn privados de combustible, en especial el cerebro, ya que todos necesitan su cuota de oxgeno en la sangre. Para saber cmo est trabajando el corazn, necesitamos saber si su mecanismo est intacto y cunta sangre bombea en un tiempo determinado. Estas medidas, como muchas otras necesarias para investigar un organismo, no son muy fciles de realizar a partir de la parte externa del cuerpo y deben concretarse por medios indirectos. Una forma de obtener evidencias sobre el funcionamiento

del corazn consiste en registrar algunas de las seales elctricas que acompaan la contraccin del msculo cardaco. El registro y examen de estas seales se llama electrocardiografa (ECG), y es una de las tcnicas de diagnstico ms utilizadas. Cada clula del msculo cardaco constituye una batera sodiopotasio, internamente negativa y positiva por fuera. Cuando el msculo se contrae estas clulas cumplen un ciclo de polarizacin-repolarizacin y generan una seal elctrica suficiente (debido a la cantidad de clulas) para poder medir su tensin en la superficie de la piel. Figura 1 Estas tensiones son captadas por medio de electrodos metlicos colocados en partes estratgicas del cuerpo, luego se amplifican y se realiza un trazado grfico que comnmente llamamos "electro". En la figura 1, podemos ver una forma de onda basada en los factores amplitud y tiempo, tal como se obtiene prcticamente. La duracin de un ciclo

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es de 600 milisegundos, y la amplitud de ms o menos 1 milivolt. La terminologa mdica, para facilitar la comunicacin, usa determinadas letras para cada seccin de la forma de onda. La onda P es el resultado de despolarizacin de la aurcula derecha. El sector QRS (llamado complejo QRS) es una onda aguda resultante de la repolarizacin de la aurcula y que es simultnea con la despolarizacin del ventrculo. La repolarizacin del ventrculo genera la onda T. Posteriormente algunos pacientes presentan otra onda de baja amplitud llamada U. Conociendo cmo se producen estas ondas, los mdicos pueden determinar si el corazn trabaja normalmente y de no ser as, analizar qu parte anda mal. Electrnicamente, el anlisis sera ste: estamos en presencia de ondas complejas, que tienen su frecuencia fundamental y armnicas y que, para ser estudiadas correctamente, precisan equipos especiales. En un pulso de 60 latidos, la fundamental es de 1Hz y hay otras frecuencias por debajo de los 100Hz. La tensin tan baja que sensibiliza los electrodos crea problemas nuevos, no conocidos en las tcnicas audiovisuales. Debern utilizarse amplificadores diferenciales de entrada, filtros de induccin alternada y alta ganancia. actan sobre la membrana, desplazan el ncleo de ferrite del transformador diferencial, produciendo un desequilibrio elctrico. La salida resultante se amplifica, y modula en un amplificador a la portadora, trazando una curva continua sobre el papel. La figura 2 muestra el transductor y la forma de onda de la presin en el ventrculo izquierdo. Si tuviera que medir la presin en un vaso sanguneo accesible desde la superficie del cuerpo, la conexin puede hacerse con una aguja hipodrmica que es conectada directamente al transductor. Si la cavidad no es fcilmente accesible, como el propio corazn, tendr que usarse un tubo plstico, cuyo extremo se empuja hasta el lugar en el cual se quiere medir la presin. Estos tubos, llamados "catteres", tienen un dimetro que oscila entre una fraccin de milmetro y dos o tres milmetros. Como el transductor es un manmetro de membrana, las presiones aplicadas producen movimientos de la misma, en respuesta a las variaciones de presin. Si el catter fuera fino y largo, aparecern limitaciones a la respuesta en frecuencia, que debern ser tenidas en cuenta. Las presiones de la sangre se encuentran en la regin de los 100 a 200 mm de mercurio. La cmara del medidor y el catter normalmente se llenan de un lquido acuoso que contiene anticoagulante. Para evitar alteraciones en las mediciones, es preciso excluir del lquido todas las burbujas de aire. Si el catter debe permanecer dentro del sistema circulatorio por algn tiempo, es prctica de rutina enjuagar todo el sistema con el lquido que contiene anticoagulante, a intervalos de tiempo bastante frecuentes. Un progreso para la medicin de la presin sangunea, consiste en colocar el transductor bien cercano al catter, o sea, en el propio lugar donde se hace la medicin. Esto evita las dificultades de enjuague y de la eliminacin de las burbujas de aire, porque de ese modo no existe resistencia hidrulica entre el punto de medicin y el diafragma del transductor. Pero en cambio est la dificultad del precio del catter especial y su rpida destruccin con el uso diario.

Las Presiones Cardacas Como ya dijimos, el corazn humano es una autntica bomba hidrulica para mantener la circulacin de la sangre en todo el cuerpo. Sin embargo, el anlisis del corazn como una bomba presenta problemas que no son comunes en la ingeniera prctica. Dado que el corazn no es de cmodo acceso, las mediciones directas de las variaciones que interesan no son muy fciles. Para evitar las alteraciones de comportamiento del corazn, se hace necesaria una exposicin del rgano, y si hay que administrar anestsicos, se hace perfectamente con nuevas tcnicas electrnicas. Estas permiten un estudio continuo de los parmetros bsicos de la funcin cardaca y el trazado de curvas funcionales. La mejor forma de analizar una bomba es analizando estos tres parmetros bsicos: dimensiones, presin y flujo. Hoy estudiaremos la presin. Los transductores de presin industriales son suficientemente sensibles para el registro de las presiones dentro de las cavidades cardacas. Pero no pueden ser instalados dentro del trax, por su tamao, su peso y la posibilidad corrosiva de los lquidos del cuerpo. Para evitar estos problemas se construye un pequeo transductor de presin, consistente en un transformador diferencial, el que se coloca en las proximidades del paciente en estudio. Las diferencias de presin, que

El Cardioestimulador Se dice que el corazn de un enfermo vibra o fibri-

Figura 2

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la, cuando hay una falta de sincronizacin entre las contracciones auriculares y las ventriculares, o falta de armona necesaria para un correcto bombeo sanguneo. Este cuadro se puede presentar como una enfermedad en las personas de edad, o ser consecuencia de algn proceso operatorio. No se descarta un accidente producido por electricidad, como recibir una descarga. La vibracin o fibrilacin auricular, puede ser controlada, pero la fibrilacin ventricular implica una gravedad que atenta contra la vida del enfermo. En estos accidentes, se debe actuar con mucha rapidez, usando el desfibrilador, que es un aparato electrnico con el cual se aplican choques elctricos de duracin e intensidad regulables. Ese instrumento no puede faltar en ninguna sala de ciruga o centro de cuidado intensivo (UTI). Una fibrilacin provocada por accidente se suprime, paradjicamente, y en una mejor foma, por una descarga elctrica. Este choque de alta tensin alterna, entre 110 y 250V, es de alta intensidad. Aunque no haya dosis tpicas, se aconseja una intensidad de 1,5A, con una duracin de aplicacin de 1 2 dcimos de segundo. Lo ms importante es la cantidad de corriente a travs de la masa cardaca, que debe ser apenas suficiente para que despolarice las fibras y permita que el corazn reinicie su actividad sincronizada con el marcapaso. Las "cifras" que hemos indicado pueden tener variaciones, porque hay un elemento cuyo valor se ignora y es la resistencia elctrica ofrecida por el propio corazn, que se supone es de unos 50 ohm. Para evitar quemaduras o lesiones peligrosas, es importante que los electrodos estn en contacto con toda la superficie sobre la que se los apoya. Una variante de estos instrumentos, no reconocida por la medicina aloptica o, al menos, no ampliamente utilizada, es el bifeedback, que si bien establece una relacin entre las ondas cerebrales y la corriente que hace circular el aparato, normalmente altera el ritmo cardaco para tener menos fluctuaciones y mayor energa de "bombeo". aunque no sea ampliamente difundido como instrumento de electromedicina, nos ocuparemos de l ms adelante. grabador con cinta de papel (electrocardigrafo). Pero este sistema no es el ms adecuado para controles prolongados, como por ejemplo en las salas de terapia intensiva, ya que all el control debe ser continuo y durar como promedio varios das. En estos casos, lo ms indicado es el uso del osciloscopio o cardioscopio. Este instrumento muestra en su pantalla el electrocardiograma del paciente. Se lo puede comparar, sin entrar en detalles, con un pequeo televisor, y debe estar colocado en la cabecera del enfermo que se tiene bajo observacin. La pantalla donde se ve el electrocardiograma es un tubo catdico cuyo can emite un haz de electrones. Al golpear la pantalla fluorescente, su energa se convierte en luz, en el lugar del impacto. La ventaja del tubo catdico es que puede moverse en ambos sentidos, horizontal y vertical. Esto se realiza por medio de campos magnticos, creados por unas bobinas llamadas deflectoras o "yugos". El movimiento del punto luminoso a travs de la pantalla se llama "barrido". Al final de cada barrido, hay un retorno rpido o retroceso invisible. A medida que ejecuta el barrido horizontal, recibe una deflexin vertical provocada por las seales del electrocardiograma u otra seal vital. Como su velocidad de barrido es de unos 25 mm por segundo, se pueden observar varios componentes de electrocardiograma. El fsforo de estas pantallas osciloscpicas tiene una particular de "larga resistencia" mediante la cual puede observarlo el trazado. La pantalla puede ser circular o cuadrada, segn el fabricante, y el rea visible es de 10 cm. Algunas veces, la pantalla est protegida por algn plstico transparente y lleva grabada una retcula que permite leer directamente la frecuencia cardaca u otro dato interesante, como valores de presin, etc.

El Biofeedback Tal vez algunos, muy ortodoxos, se escandalicen por esta incursin en un campo en el que se da bastante el charlatanismo; sin embargo, justamente con el "biofeedback" o retroalimentacin biolgica "dicen" que se estn logrando en EE. UU. resultados concretos para ayudar a pacientes de hipertensin, por ejemplo, a dominar su problema. Es innegable que los misterios de la mente explorados con ayuda de la electrnica ofrecen un fascinante campo de trabajo para muchos investigadores serios. Sin embargo, por ms simple que pueda parecer, no basta la conexin de electrodos a un individuo para que podamos estudiar lo que pasa en su interior.

Electrocardioscopio y Electrocardigrafo Uno de los elementos ms usados, an en nuestros das, para controlar el estado de los pacientes, es el

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Adems de existir el peligro de aplicaciones indebidas de potenciales que puedan ser peligrosos para su integridad, existe tambin el problema de saber qu captar con estos electrodos y qu hacer en los experimentos. El "biofeedback" es actualmente uno de los mtodos para integrar la electrnica al individuo con experiencias interesantes que permiten no slo la observacin inmediata de sus efectos sino tambin la posibilidad de controlar la experiencia uno mismo. Bsicamente se pretende que Ud. pueda controlar las pulsaciones de un led con un ritmo que se aproxima a las ondas alfa, y con esto obtener una relacin casi total que permita que el corazn "bombee" con una armona perfecta. Qu es el "biofeedback"? Los estados emocionales y fsicos de un individuo provocan tambin la manifestacin de fenmenos elctricos. La contraccin o relajacin de msculos, o la concentracin en una tarea, son responsables por la aparicin de tensiones elctricas que pueden ser acusadas con cierta facilidad por instrumentos electrnicos sensibles (figura 3). Adems de las tensiones elctricas que se manifiestan, existen alteraciones en la resistencia de la piel que son justamente aprovechadas para el funcionamiento de los denominados detectores de mentiras. Las alteraciones de estos potenciales o resistencias detectadas externamente sirven apenas para tener una idea de lo que pasa en nuestro organismo. Estas variaciones de potenciales indican que siempre que ocurre una accin en nuestro organismo, sea para contraer un msculo o para distenderlo, al mismo tiempo vuelve a nuestro cerebro una informacin sobre el modo en que esta accin est siendo ejecutada. Cuando apretamos un objeto para quebrarlo, al mismo tiempo que los msculos reciben del cerebro la orden de contraccin, el cerebro recibe de los rganos del tacto la informacin sobre la presin que se est ejecutando en un proceso de retorno. En muchos procedimientos, el proceso natural de la informacin es insuficiente para posibilitar con facilidad un control de lo que ocurre. Es lo que sucede en la relajacin, donde cualquier ruido ambiental, cualquier distraccin imposibilita la descontraccin total, y esto slo se consigue con un entrenamiento muy grande que permite obtener altos grados de concentracin. Esta concentracin se podra obtener con ms facilidad si el cerebro del individuo recibiera un retorno reforzado que imposibilite la accin de factores que lo distraigan, consiguiendo con esto los efectos deseados.
Figura 3

Lo que tenemos entonces es una realimentacin de seal que permite al individuo recibir de vuelta informaciones sobre una determinada accin. Esta accin puede ser una tensin muscular, una relajacin o cualquier otra cosa que se pretenda. Este proceso de realimentacin o "feedback" con individuos o incluso con plantas ofrece un campo interesante de investigacin. Ud. se preguntar que tiene que ver esto con el tema propuesto en este captulo: "Medicina del Corazn". Pues bien, le ofrecemos una herramienta para experimentacin que permite que una persona que sufra afecciones cardacas se encuentre tranquilo y sin sobresaltos. Como la realimentacin es un reflejo de un proceso que ocurre en el individuo y puede ser detectado fcilmente, externamente, el investigador tiene un acceso mucho mayor al objeto de investigacin, y permite adems que el investigado controle tambin la experiencia. En la figura 4 mostramos en un diagrama en bloques nuestro "biofeedback" y explicamos su funcionamiento. Electrodos que pueden ser colocados en la piel del paciente, detectan variaciones de su resistencia, las cuales son enviadas a un circuito amplificador sensible. Este circuito controla la frecuencia de un oscilador, convirtiendo por lo tanto variaciones lineales de resis-

Figura 4

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producidos es determinada por el capacitor C. Para obtener bandas de impulsos que pueden ser aplicadas en experimentos diversos, se usan dos capacitores diferentes, los cuales pueden ser cambiados mediante el simple accionamiento de una llave. Los impulsos de este circuito que varan en la proporcin de 1 cada 2 3 segundos, para el funcionamiento ms lento y hasta 4 5 por segundo, en el funcionamiento ms rpido son usados para disparar un SCR. El SCR (diodo controlado de silicio) funciona como un interruptor que puede usarse para accionar una lmpara, o si el lector prefiere, una campanilla. Este es, por lo tanto, el eslabn final del aparato que proporciona la seal de realimentacin al paciente. Una caracterstica importante del aparato es la seguridad de su funcionamiento. El circuito es alimentado por la red local, estando por lo tanto sujeto a potenciales elevados y peligrosos. Para evitar el problema de choques, los electrodos son conectados al circuito por medio de resistencias de valores muy altos que funcionan como limitadores de corriente. Con estas resistencias, la corriente que circula por los electrodos y, por lo tanto, por el paciente, es reducida a un valor muy bajo, insuficiente para causar choques y por eso no presentar peligros. Est claro que, incluso con esta proteccin, se debe tener el mximo de cuidado con su uso, como ya explicaremos oportunamente. En la figura 5, damos el circuito completo del "biofeedback" con los valores de los componentes. La placa de circuito impreso aparece en la figura 6. Para la confeccin de los electrodos tenemos dos opciones que se muestran en la figura 7. La primera se hace con una placa de circuito impreso o si el lector desea el contacto de dos manos, con dos placas separadas. La segunda se hace usando dos trozos de lata o bien hojas de cobre pegadas o clavadas sobre una base de material aislante, como por ejemplo, madera. Los cables de conexin de los electrodos al aparato no deben tener ms de medio metro y sus puntas deben llevar soldadas fichas banana.
Figura 5

Figura 6

tencia en variaciones de nmero de impulsos producidos. Se trata por la tanto de un conversor analgico digital que utiliza un transistor unijuntura. En este circuito la frecuencia bsica de los impulsos

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Con los electrodos listos, revise todo el montaje para despus hacer una prueSCR1 - TIC 106D o MCR106 ba de funcionamienQ1 - BC548 to. Para usar el apaQ2 - 2N2646 rato proceda del D1, D2 - 1N4002 siguiente modo: R1 - 10k x 10W Una vez ajustado R2 - 2k2 x 5W para operar, sintese R3 - 1M en una silla apoyanR4 - 470k do sus manos en el R5 - 5k6 electrodo. Trate de R6 - 470 relajarse al mximo y R7 - 1k sin mover el brazo o R8 - 4k7 la mano haga que el R9, R10 - 220k ritmo de los guios C1 - 220F x 25V se modifique segn C2 - 1F x 16V su voluntad (como C3 - 10F x 16V lmpara coloque un C4 - .001F foco de unos 15W de P1 - Pote de 5M comn. color azul preferenteS1 - Interruptor simple. mente, aunque luego S2 - 2 polos, 2 posiciones. puede variar el color L1 - Lmpara de 15W o led de 5 con fines de investimm en serie con un resistor de gacin). Mantngase 150k. tranquilo, y tal vez le ayude ir contando Varios: placa de circuito impreso, lentamente los guicables, soldadura, caja para mon- os. Cuando haya taje, etc. logrado lo que se propuso, habr conseguido un control ms perfecto de s mismo, con una relajacin profunda. Lista de Materiales del cir cuito de la figura 5:
Figura 7

el TDA7050 en cubierta DIL de 8 pins y que no exige componentes externos. El otro es un CA3140, un amplificador operacional con FET de elevado desempeo que funciona como preamplificador. Las principales caractersticas elctricas son: Tensin de alimentacin: 3V Corriente de reposo: 2mA (tip) Potencia de salida: 150mW (32) Impedancia del micrfono: 200 a 600 Las seales captadas por un micrfono dinmico de 200 a 600 ohm son llevadas a un amplificador operacional con FET del tipo 3140 cuya ganancia es fijada por el resistor de realimentacin R. La seal amplificada es aplicada a travs de C1 y del control de volumen P1 a la entrada del amplificador de audio TDA7050. El TDA7050 est formado por dos amplificadores que pueden ser usados separadamente o bien ser montados en puente. En la aplicacin en puente obtenemos una potencia que llega a los 150mW con slo 3V de alimentacin y carga de 32 ohm, pero sus entradas deben ser conectadas juntas. Las entradas no usadas son puestas a tierra, como en el caso de los pins 2 y 4. El transductor que recibe las seales de audio para la reproduccin debe ser un audfono cuya impedancia debe estar entre 32 y 64 ohm. Recomendamos la utilizacin de un audfono estreo. Cada uno de los reproFigura 8

El Estetoscopio Un amplificador muy sensible puede tener muchas utilidades, tales como, por ejemplo, la investigacin de ruidos extraos que aparezcan en mecanismos delicados, como los usados en grabadores de cinta, microcomputadores, robots, etc. Sin embargo, el aparato que describimos puede ser empleado con fines mdicos, dado que permite detectar con claridad los sonidos emitidos por el corazn, el incluso detectar anomalas, tales como "soplos", "comunicaciones intraventriculares", "arritmias", etc. El circuito que presentamos usa dos integrados y tiene una sensibilidad muy grande. La enorme sensibilidad y excelente potencia de salida que llega a los 150mW en los audfonos es debida al uso de dos integrados especiales. Uno de ellos es

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ductores tiene su conexin en serie, de modo que tendremos la reproduccin CI1- CA3040 simultnea y el CI2 - TDA7050 aumento de impedanMIC - Micrfono dinmico cia para niveles que B1 - 3V (2 pilas chicas) permitan una buena S1 - Interruptor simple. audicin. P1 - Potencimetro con llave de En la figura 8 tene25k. mos el diagrama R1 - 1M completo del estetosR2 - 100k copio. El montaje del C1 - .1F aparato puede hacerC2 - 100F x 16V se en una placa de circuito impreso uniVarios: placa de circuito impreso, versal. Sugerimos la cables, soldadura, caja para mon- utilizacin de zcalos taje, portapilas, etc. DIL para los integrados. Para hacer que el sonido sea menos agudo se puede conectar un capacitor de 1nF en paralelo con R1, lo que va a producir una fuerte realimentacin para altas frecuencias con la reduccin de la ganancia. El micrfono puede ser una cpsula dinmica de telfono, micrfono o grabador. En el caso del micrfono, el cable debe ser blindado. Para experimentar el aparato basta conectarlo y acercar el micrfono a fuentes dbiles de sonido. Se pueden obtener variaciones de ganancia con el cambio de valores de R1. Este resistor puede tener Lista de Materiales del cir cuito de la figura 8: valores en el rango comprendido entre 220k y 2,2M. P1 es el control de volumen, deber usarse para evitar la saturacin con sonidos muy fuertes.

Monitor Fetal Brindamos la oportunidad de poder registrar en la pantalla de una computadora, la secuencia de los latidos del corazn de un beb en el perodo de gestacin, es decir, poder efectuar el monitoreo durante el embarazo. Para lograrlo, proponemos registrar el flujo sanguneo en la panza de una mujer embarazada, dado que ste tiene relacin directa con los latidos del corazn del beb, pero, adems, si se coloca el sensor en un dedo, se estarn registrando los latidos de su propio corazn. Como sensor, empleamos un fotodiodo receptor del tipo BPW104 que se encuentra en el camino de realimentacin de un amplificador operacional. CI1 con sus componentes asociados funciona como amplificador de la seal elctrica producida por el flujo sanguneo detectado que proporciona a su salida una seal tipo diente de sierra que ser amplificada por IC2 y entregada a IC3 que funciona como "disipador", de modo tal que la salida puede conectarse a una computadora con un programa apropiado (ver la seccin ELECTRONICA y COMPUTACION: Herramientas de Instrumentacin Virtual) para que registre el comportamiento de los latidos a travs del tiempo. De todos modos, el latido tambin se hace audible a travs de un zumbador construido con compuertas CMOS. Por otra parte, se coloca un circuito encargado de indicar cuando se ha estabilizado el sistema de modo de obtener una lectura que se corresponda con la realidad, esto se consigue por medio del IC CD4538B y sus componentes asociados que indicar (a una computadora) el momento a partir de la cantidad de latidos por minuto que se visualizar en la pantalla. Como el latido no es cons-

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das posee un convertidor analgico digital, la seal a la salida de IC1 se puede obtener la presentacin virtual del ritmo cardaco. En la figura 9 se muestra el circuito completo del monitor fetal, mientras que en la figura 10 se da el correspondiente diagrama de circuito impreso. Desde ya que lo dado hasta aqu es solo una pequea muestra de lo mucho que puede conseguirse con equipos de estas caractersticas. Queda a criterio del lector utilizar estos equipos con la supervisin de un profesional mdico, que pueda evaluar los resultados conseguidos.

Figura 10

Lista de Materiales del circuito de la figura 10: CI1, CI2, CI3 - CA3130 Integrados CI4 - CD4538 - Integrado CMOS CI5 - CD4093 - Integrado CMOS Q1 - BS250 - Transistor Fet doble comp. Q2 - BC548 - transistor NPN D1 - BPW104 - Fotodiodo D2 a D5 - 1N4148 - Diodos de uso gral. D6 - Led 5 mm Buzzer Piezoelctrico R1 - 470 R2, R3 - 56k R4 - 100k

R5 - 15M R6, R14 - 120k R7, R9 - 8M2 R8 - 68k R10 - 1k R11 - 330k R12 - 12k R13 - 220k R15, R17 - 330 R16 - 2M2 C1, C3, C4 - 820nF Cermicos C2 - 10nF - Cermico C5, C6 - 270nF - Cermicos C7 - 8,2nF - Cermico C8 - .1F - Cermico Va r i o s : placa de circuito impreso, cables, soldadura, portapilas, etc.

Diseo de un Electrocardigrafo Como hemos dicho, el electrocardiograma, por ejemplo, es el registro grfico de las variaciones de potencial elctrico de la actividad del corazn o de sus fibras miocrdicas, en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con electrodos apropiados a nivel de la superficie de la piel, y a travs de los con ductores llega al dispositivo electrnico (electrocardi grafo) que mide las seales de accin del corazn en trminos de potenciales elctricos y lo registra en una pantalla, en una fotografa o en un papel impreso. Este parte del captulo tiene como objetivo brindarle al lector conocimientos bsicos sobre electromedicina que le permita comprender todo lo necesario para encarar la construccin de un electrocardigrafo y comprender su lectura a efectos de poder arrojar datos concretos ti les para un mdico a efectos de diagnstico y trata miento. Introduccin El corazn es el msculo ms importante del cuerpo, su funcin principal es bombear la sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es un rgano hueco que recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arte-

tante, se podrn apreciar las variaciones en el zumbador del monitor. Con un programa apropiado se puede visualizar el valor instantneo (como se muestra en la figura 12), el promedio en 60 segundos y la tendencia en cuanto a la subida o bajada del ritmo cardaco. Si la computadora con sus herramientas apropia-

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Figura 11

trculo izquierdo, para llegar a todo el cuerpo a travs de la aorta.

El Sistema Elctrico del Corazn En trminos prcticos, el corazn es una bomba formada por tejido muscular. Como cualquier bomba, el corazn necesita una fuente de energa para poder funcionar. La energa de bombeo del corazn proviene de un sistema intrnseco de conduccin elctrica. El impulso elctrico se genera en el ndulo sinusal (tambin llamado ndulo sinoatrial o ndulo SA, figura 12), que es una pequea masa de tejido especializado localizada en la cavidad superior derecha del corazn. El ndulo sinusal genera peridicamente un impulso elctrico (de 60 a 100 veces por minuto en condiciones normales). Este estmulo elctrico viaja a travs de las vas de conduccin (de forma parecida a como viaja la corriente elctrica por los cables desde la central elctrica hasta nuestras casas) y hace que las cavidades del corazn se contraigan y bombeen la sangre hacia afuera. Las 2 cavidades superiores del corazn son estimulados en primer lugar, y se contraen durante un breve perodo de tiempo antes de que lo hagan los ventrculos derecho e izquierdo (las 2 cavidades inferiores del corazn). El impulso elctrico viaja desde el ndulo sinusal hasta el ndulo atrioventricular (su acrnimo en ingls es AV), donde se para durante un breve instante, y despus contina hacia los ventrculos por una va (similar a un cable, en cuanto a concepto) que en medicina recibe el nombre de has de His (en verde en la figura 12). El haz de His se divide en la rama derecha y en la rama izquierda, para llevar el estmulo elctrico a los dos ventrculos. En condiciones normales, mientras el impulso elctrico se mueve por el corazn, ste se contrae entre 60 y 100 veces por minuto. Cada contraccin representa un latido. Los atrios (cavidades superiores, figura 13) se contraen una fraccin de segundo antes que los ventrculos para que la sangre que contienen se vace en los ventrculos antes de que stos se contraigan. Cualquier disfuncin o anomala del sistema de conduccin elctrica del corazn puede hacer que los latidos sean demasiado rpidos o demasiado lentos, o que tengan una velocidad irregular, causando una arritmia. La actividad elctrica del corazn se mide en un electrocardiograma. Mediante la colocacin de electro-

rias. Est irrigado por las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la coronaria derecha (figura 11). La sangre del cuerpo llega a la aurcula derecha a travs de dos grandes venas, la vena cava inferior y la vena cava superior. El corazn tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado est dividido en dos cmaras: la aurcula y el ventrculo, separados entre s por las vlvulas que hacen que la sangre fluya en una sola direccin. La sangre es bombeada desde la aurcula derecha al ventrculo derecho; luego pasa a la arteria pulmonar y de ah a los pulmones, donde se oxigena y elimina el dixido de carbono. De los pulmones, la sangre ya oxigenada va a la aurcula izquierda, y de ah pasa al venFigura 12

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dos en la piel, en determinados lugares del cuerpo (el pecho, los brazos y las piernas), se puede obtener una representacin grfica o un trazado de la actividad elctrica del corazn. Los cambios en el trazado normal de un EKG pueden indicar arritmias, adems de otras condiciones relacionadas con el corazn.
Figura 13

Cmo se Hace un Electrocardiograma Por lo dicho, el electrocardiograma (denominado ECG o EKG) es un procedimiento sencillo y rpido que registra la actividad elctrica del corazn. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, as como el tamao y posicin de las aurculas y ventrculos, permitiendo evaluar el estado del corazn y poder detectar cualquier dao al corazn y los efectos que sobre l tienen los medicamentos (drogas). Si bien no entraremos en detalles clnicos, brindaremos algunos aspectos tericos que desencadenarn en la construccin de un equipo electrnico. Para la realizacin de un EKG necesitamos: * Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicacin los polos de un electrolito con el cir cuito. * Electrocardigrafo: consta de un galvanmetro, un sistema de amplificacin y otro de registro en papel milimetrado. A travs de los electrodos situados en el trax, brazos y piernas se puede obtener despus de amplificarlos, un registro de estas descargas elctricas (que estn transmitidas por los tejidos corporales desde el corazn hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG. El indicador del galvanmetro slo se desplaza hacia arriba y hacia abajo (en un electrocardigrafo normal, lo que se desplaza es una aguja cuya tinta marca un papel armando el electrocardiograma). Cuando la corriente elctrica que est registrando un electrodo va en la misma direccin, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que est registrando el electrodo es una corriente elctrica que se aleja de l, lo que se obtendr en el registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanmetro al desplazarse hacia abajo.

Es muy probable que Ud. haya visto el trazado de un electrocardiograma alguna vez, pero sabe qu signifi ca? En la figura 14 se puede apreciar una onda graficada en un electrocardiograma. La primera curva pequea hacia arriba del trazado de un EKG se llama "onda P". La onda P indica que los atrios (las 2 cavidades superiores del corazn) se estn contrayendo para bombear la sangre hacia fuera. La siguiente parte del trazado es una seccin hacia abajo corta que est conectada con una seccin alta hacia arriba. Esta parte se llama complejo "QRS" e indica que los ventrculos (las 2 cavidades inferiores del corazn) se estn contrayendo para bombear la sangre hacia fuera. El segmento corto hacia arriba que sigue se llama "segmento ST". El segmento ST indica la cantidad de tiempo que transcurre desde que acaba una contraccin de los ventrculos hasta que empieza el perodo de reposo anterior a que los ventrculos empiecen a contraerse para el siguiente latido. La curva hacia arriba que sigue se llama "onda T" e indica el perodo de reposo de los ventrculos. Cuando un mdico estudia un electrocardiograma (EKG), observa el tamao y la longitud de cada parte del EKG. Las variaciones en el tamao y la longitud de las distintas partes del trazado podran ser significativas. El trazado de cada derivacin en un EKG de 12 derivaciones ser diferente, pero Figura 14 tendr los mismos componentes bsicos descriptos. Cada derivacin de las 12 derivaciones "muestra" una parte especfica del corazn, por lo que las variaciones en una derivacin podran indicar un problema en la zona del corazn asociada con esa derivacin.

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La mayora de los electrocardigrafos actuales tienen un alto grado de automatizacin, presentando en general buena calidad de registro. Lo ms habitual es que la calibracin del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 milmetros por segundo as como la inscripcin ms corriente se hace por chorro de tinta. El papel del registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo de 0,20 segundos estando este perodo, a su vez, dividido en perodos ms cortos de 0,04 segundos. entramado, y de un adecuado aporte de energa (substratos y oxgeno) que le llega a travs de los vasos. Las clulas de actividad automtica tienen mayor facilidad para la despolarizacin que las de actividad contrctil, por eso aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (ndulo sinusal, ndulo aurculo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el potencial de accin transmembrana se debe a los cambios que continuamente se estn produciendo en la membrana celular. La estimulacin de una clula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios inicos a travs de la misma. El registro en el electrocardiograma de este fenmeno se corresponde con una curva que se llama potencial de accin transmembrana y que consta de dos partes y cuatro fases. FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el interior de la clula predominan los iones de potasio K+ mientras que el exterior est ocupado por los iones de sodio Na+. Esto genera una diferencia de tensin a ambos lados de la membrana que posee una resistencia de 1000 Ohm/cm2, producindose una acumulacin de cargas negativas en el interior y de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la activacin transcurre por la isoelctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarizacin. El impulso de excitacin generado a partir del centro marcapasos (ndulo sinusal) se difunde rpidamente por todo el corazn, produciendo una cada en la resistencia de la membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm aproximadamente, provocando cambios sbitos en la permeabilidad inica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la clula mientras que el K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sita en torno de los 30mV. Estos intercambios rpidos de iones, se producen a travs de unos canales especficos para cada in existentes en todas las membranas celulares, y cuya integridad es bsica para la normalidad de todo el proceso electro-gentico. Durante esta fase ningn estmulo extra podr activar un nuevo PAT (perodo refractario absoluto). FASE I: Es tambin conocida como fase de repolarizacin lenta. En ella todava persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a travs de otro tipo de canales de flujo ms lento, mientras que el K+ sale del interior celular. FASE II: Desde un punto de vista inico se carac-

Nociones de Anatoma y Fisiologa del Corazn Bien tratar de explicar, con mis escasos conocimientos de anatoma, la relacin entre el sistema elctrico del corazn y su fisiologa a efectos de poder definir valores de tensin, resistencia y corriente que se ponen de manifiesto en las diferentes fases del funcionamiento cardaco. La frecuencia de los latidos del corazn est controlada por el sistema nervioso vegetativo de modo que el sistema simptico la acelera y el parasimptico la retarda. Dijimos que los impulsos nerviosos se originan de forma rtmica en el nodo sino auricular, localizado en la aurcula derecha junto a la desembocadura de la vena cava superior (vea la figura 11). Existen distintas vas internodales que conectan el nodo sino auricular con el ndulo auriculoventricular, donde tiene lugar un retardo en la conduccin del impulso nervioso para facilitar el vaciado de las aurculas antes de que tenga lugar la activacin ventricular. El impulso elctrico contina a travs del haz de His que se divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en las llamadas fibras de Purkinge, en el espesor de las paredes ventriculares. El corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas. Clulas de actividad automtica (elctricas). Clulas de actividad contrctil (de trabajo). Tejido conectivo (de entramado). Vasos. Las clulas de actividad automtica, muestran un potencial diastlico de reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contraccin de las clulas de actividad contrctil producindose la fase sistlica del ciclo cardiaco, para cuya dinmica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le sirve de

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teriza por la salida masiva de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina, aumentando progresivamente tambin la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase conocida tambin como "sstole elctrica " tiene su representacin en el ECG de superficie a travs del complejo QRS. FASE III: En esta fase persiste el intercambio inico en el mismo sentido, como en la fase II, pero desde un punto de vista elctrico la capa externa celular comienza a cargarse positivamente, mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarizacin elctrica se identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un estmulo extra potente podra provocar la aparicin de un nuevo PAT (perodo refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocrdico a generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de forma que a menor concentracin mayor vulnerabilidad. FASE IV: En esta fase tambin conocida como de "potencial de reposo" fase diastlica elctrica, se produce la salida del Na+ y la penetracin del K+, a travs de un mecanismo activo conocido como " bomba inica " restablecindose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de reposo de unos 100mV (en realidad -100mV). En el ECG este perodo se corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estmulo se expande por todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera inscripcin grfica del ECG y que recibe en el nombre de onda P. Posteriormente dicho estmulo alcanza la unin atrio-ventricular (AV). La unin AV est a su vez conformada por tejido especializado para el automatismo (nodo AV) y para la conduccin (haz de His), vea las figuras 1 y 2. Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde donde el estmulo elctrico se distribuye por ambos ventrculos a travs del sistema especfico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto ms largo que la izquierda y adems no se ramifica tan precozmente. Cuando el estmulo alcanza el nodo AV sufre un retraso fisiolgico de entre 120 y 220 milisegundos, denominado intervalo PR del ECG, para posteriormente despolarizar ambos ventrculos a travs de la red de Purkinje en un tiempo que vara entre 60 y 100 ms. La despolarizacin ventricular, denominada comnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripcin de mayor voltaje, que aparece tras el segmento PQ PR. Todas las fases que componen la estimulacin cardaca global, estn marcadas por unos tiempos de inscripcin y unas caractersticas morfolgicas que sern decisivas en el anlisis electrocardiogrfico. Para mantener ntegro el sistema de automatismo y conduccin, los vasos coronarios aportan una rica irrigacin a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la irrigacin del ndulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de la irrigacin del nodo AV, el fascculo de His y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de conduccin. La isquemia miocrdica es la principal responsable de la mayora de los trastornos electrocardiogrficos que afectan al sistema automtico y de conduccin del corazn.

Las Bases para el Diseo El funcionamiento del electrocardigrafo, como equipo de diagnstico clnico, se basa en la instalacin de una serie de electrodos en la superficie de la piel del paciente a nivel de la regin torxica. Estos electrodos permiten capturar la seal electrocardiogrfica generada por la actividad del msculo cardaco del paciente y se pueden colocar de acuerdo a las denominadas derivaciones bipolares o derivaciones unipolares. Es decir, la disposicin de las conexiones de cada par de electrodos recibe el nombre de derivacin. En el registro del electrocardiograma se utilizan habitualmente doce derivaciones: las derivaciones de extremidades, las derivaciones de extremidades aumentadas y las derivaciones precordiales. Derivaciones de extremidades aumentadas. Estas derivaciones son unipolares (figura 15) y registran las variaciones elctricas de potencial en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda) respecto a otro punto en que la actividad elctrica durante la contraccin cardaca no vara significativamente. La derivacin est aumentada en virtud del tipo de conexin elctrica, que da como resultado un trazo
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nes son bipolares, porque detectan las variaciones elctricas en dos puntos y ponen de manifiesto la diferencia. DI es una conexin entre electrodos situados en el brazo izquierdo y en el brazo derecho. Cuando el brazo izquierdo est en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo derecho, en DI se inscribe una deflexin hacia arriba (positiva). DII es la conexin entre los electrodos situados en la pierna izquierda y el brazo derecho, Cuando la pierna izquierda est en un campo de fuerzas positivo respecto del brazo derecho, se inscribe una deflexin hacia arriba en esta derivacin. DIII es una conexin entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Cuando la pierna izquierda est en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo izquierdo, se inscribe una deflexin positiva en DIII (figura 16). Derivaciones precordiales. Estas derivaciones son unipolares y se registran en el trax desde la posicin 1 a la 6 (figura 17). Los electrodos mviles registran el potencial elctrico que hay bajo ellos mismos respecto a la conexin terminal central, que se hace conectando los cables del brazo derecho, el brazo izquierdo, y la pierna izquierda. El potencial elctrico de la conexin terminal central no vara significativamente a travs del ciclo cardaco; por tanto, los registros efectuados con la conexin V muestran las variaciones elctricas que tienen lugar debajo del electrodo precordial mvil. La posicin de V1 est en el IV espacio intercostal a la derecha del esternn; V2 est en el IV espacio intercostal a la izquierda del esternn; V4 est a la izquierda de la lnea medioclavicular en el V espacio intercostal; V3 est a medio camino entre V2 y V4; V5 est en el V espacio intercostal en la lnea axilar anterior, y V6 est en el V espacio intercostal en la lnea medioaxilar izquierda. A veces son de utilidad otros emplazamientos de las derivaciones precordiales, por ejemplo, aquellas que estn elevadas 5cm por encima de las posiciones usuales (EV1, EV2, etc.) que pueden ayudar a detectar infartos de miocardio, o aquellas que estn situadas 5cm por debajo de las posiciones usuales (LV1, LV2, etc.) cuando el corazn est anormalmente bajo en el trax, como ocurre con los pacientes con enfisema pulmonar. Gracias a estas derivaciones se obtiene
Figura 16

Figura 17

de amplitud aumentada. La derivacin aVR inscribe los potenciales elctricos del brazo derecho respecto a un punto nulo, que se hace uniendo los cables del brazo izquierdo y de la pierna izquierda. La derivacin aVL registra los potenciales del brazo izquierdo en relacin a una conexin hecha mediante la unin de los cables del brazo derecho y del pie izquierdo. La derivacin aVF revela los potenciales que hay en el pie izquierdo respecto a la conexin hecha con la unin de los cables de los brazos derecho e izquierdo. Derivaciones de extremidades. Estas derivacioFigura 18

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una imagen total de la actividad elctrica del corazn, figura 18. El nodo sinusal produce un impulso elctrico que da una frecuencia aproximada entre 60 y 80 pulsaciones por minuto en un individuo normal en reposo. Este impulso se extiende a lo largo de la aurcula y se dirige de arriba hacia abajo un poco oblicua, de la derecha a la izquierda y de atrs Figura 19 hacia adelante, por lo que los campos elctricos y el vector resultante van a tener una orientacin especial. Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos:

2,5mV. Figura 20 Intervalo PR: Muestra el perodo de inac tividad elctrica Onda P. En condiciones normales es la primera c o r r e s p o n d i e n t e marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llega - al retraso fisiolgico que sufre el estmulo en el nodo da de la seal de activacin a las aurculas. Su dura - auriculoventricular. Su duracin debe estar comprendi cin es menor de 100ms y su voltaje no excede los da entre los 120 y 200ms.
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Figura 22

Complejo QRS: Es la marca ms caracterstica de plejo QRS hasta el inicio de la onda T. la seal electrocardiogrfica. Representa la llegada de Onda T: Corresponde a la repola-rizacin ventricu la seal de activacin a ambos ventrculos. Su dura - lar, aparece al final del segmento ST. cin es de 80 a 100ms. Intervalo QT: Comprende desde el inicio del com Segmento ST: Comprende desde el final del com - plejo QRS hasta el final de la onda T y representa la
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despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su dura Muchos fabricantes de semiconductores disean cin estar entre 320 y 400ms. A continuacin se circuitos especficos para uso en determinadas disciplimuestra una tabla con la relacin entre el ritmo carda - nas, por ejemplo, Texas Instruments propone el circuico y la duracin de este intervalo. to de la figura 21. A la fecha, estamos en espera de que nos lleguen los integrados para poder evaluar su Ritmo cardaco Duracin QT (s) desempeo y oportunamente les comentaremos los 60 0.33 - 0.43 resultados. En Internet tambin puede hallar varios cir70 0.31 - 0.41 cuitos y, entre ellos, podemos destacar el de la figura 80 0.29 - 0.38 22. Este es un diseo muy popular en Internet, se 90 0.28 - 0.36 trata de un electrocardigrafo de 3 canales y fue reali100 0.27 - 0.53 zado por David Fernando Torres de la Mora. En nues120 0.25 - 0.32 tra web: www.webelectronica.com.ar, haciendo click en el cono password e ingresando la clave electroUn Electrocardigrafo Bsico car264 le brindamos ms informacin sobre ste y otros circuitos, asi como los links de los autores y todos Originalmente un ECG incluye filtros que eliminan los elementos (incluso programas para PC) para su ciertas frecuencias como por ejemplo, la de 50Hz o cons- truccin y puesta en marcha. 60Hz de la red de las ondas electromagnticas geneEn la prxima edicin describiremos el montaje radas por los equipos elctricos. Un electrocardigrafo completo de un electrocardigrafo que puede ser utilibsico, como el de la figura 19, no incluye ningn tipo zado en cualquier computadora y que permite la imprede filtro, solo amplificadores, por lo que cuando funcio- sin de los resultados por medio de una impresora na se aprecia una superposicin de ondas y de la pro- comn. Para que vea la sencillez del aparato, en la pia del corazn solo se observa la onda R. Con este figura 23 reproducimos el circuito elctrico y en la figuequipo, en un osciloscopio, se pude tener una grfica ra 24 mostramos la seal que hemos obtenido. En como la mostrada en la figura 20. Las etapas que debe nuestra web, con la clave antes mencionada, tambin poseer un electrocardigrafo son : podr descargar este proyecto si es que no quiere aguardar a la prxima edicin. 1) Adaptador de impedancia. 2)Amplificador de seal (con cir cuito integrado para instrumenta cin como el AD620 INA118P). 3) Proteccin del paciente (optoacoplado). 4) Filtro Notch (60Hz 50Hz dependiendo de la frecuencia de la linea de tensin del pas donde se vaya a utilizar). 5) Filtro pasa banda (0.5Hz a 120Hz ). 6) Circuito de proteccin opcio nal (pierna dere Figura 24 cha).

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