HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GUSTAVO A.

ROVIROSA PREZ

HISTORIA CLNICA
F-DC-08-HC/01/25-02-2011/1-3

Fecha y hora: 08-09-12 Expediente: Nombre del paciente: Ricardo Santiago de la O Ocupacin: Chofer de taxi Religin: Catolico

Servicio: Medicina interna Seguro popular: Sexo: M F Edad: 29 Lugar de Nacimiento: Agua dulce, Veracruz

Domicilio actual: Calle 16 de septiembre # 16 col. el suspiro Agua dulce Veracruz Interrogatorio: Directo Indirecto Antecedentes heredo familiares: Madre: Vivo, Refiere aparentemente sana. Padre: Vivo con aparentemente sano Hermanos: 3 hombre: los refiere sanos Abuela materna: Viva con Dm2 Abuela paterna: Finada deconoce causa Abuelo paterno: Fallecio Desconoce causa Abuelo materno: Fallecio Cardiopatias Hijos 1: mujer 3 aos Informante:

Antecedentes personales no patolgicos: Originario deAgua dulce Veracruz, residente de Aguadulce veracruz. Estado civil: casado. Religin catlico. Escolaridad bachillerato hasta 5to semestre. Ocupacin: Chofer de Tai. Habita en casa alquilada construida a base de losa, paredes de block, piso de cemento, de 2 habitacion, cuenta con los servicios bsicos de urbanizacin (luz elctrica, agua potable y drenaje), con un bao intradomiciliario. Hacinamiento positivo 3 personas. Convivencia con animales negativo. Dieta buena en calidad y cantidad. Carne 3/7, Verduras 4/7, Frutas, 2/7, Lugumbres 2/7, Aseo personal, con bao diario dos veces al dia, lavado de dientes tres veces al dia. Biomasa negativo. Tabaquismo positivo desde los 18 aos de edad fumando de 1-2 cigarrillos cada mes. Alcoholismo positivo desde los 17 aos de edad, ingiriendo cerveza cada 2 a 3 veces a la semana. 4 lts aproximadamente y llegando a la embriaguez. Toxicomanias positivas para mariguana desde los 20 aos de edad utilizandola 2 o 3 veces unicamente. Desconoce grupo sanguineo. Antecedentes personales patolgicos: Fractura positiva de tibia y perone derecha hace 22 aos se corrigio con colocacion de ferula durante 3 meses. Niega quirrgicos. Niega transfusionales. Alergico a los camarones, Hospitalizacin en 2 ocaciones a los 18 y 20 aos por dolor abdominal por gastritis. El paciente niega enfermedades cronico degenerativas como hipertension arterial sistemica, niega enfermedades infectocontagiosas como tuberculosis, VIH, u alguna otra. Zoonosis (-) Cncer: Negado Renales: Negado Cardiacos: Negado Antecedentes Ginecoobsttricos: No Aplica Mtodo de planificacin familiar: No Aplica Antecedentes perinatales: No aplica Padecimiento actual: Paciente el cual inicia su padecimiento en mayo, comenzando con tinte amarillo en escleras, dolor abdominal, administrando analgesicos e inhibidores de la bomba de protones, por prescripcion medica en mayo, se le realizo edoscopia 20/07/12, encontrando ulceras pepticas duodenales, por helicobacter pylori, se le realizo TAC de abdomen 21/07/12, posterior a ello le dieron indicaciones de realizar USG de higado y vias biliares. El dia 07/09/12 ingreso al area de urgencias por dolor abdominal, vomito, ictericia y perdida de 30 Kg desde el mes de mayo. Actualmente el paciente se encuentra tranquilo aferbril, sin dolor abdominal. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS rganos de los sentidos: VISION: Niega diplopia, amaurosis, epifora o fosfenos, OIDOS: Refiere percibir bien los sonidos, sin molestias aparentes, niega acufenos, otalgia u otorrea NARIZ: Percibe bien olores, niega rinorrea, rinorragia, epistaxis GUSTO: Percibe bien los sabores y las texturas dentro de su boca, asegura no presentar gingivitis, gingivorragia, glositis, halitosis TACTO: Percibe bien todas las texturas y temperatura en todas partes de la piel y el cuerpo y reconoce bien cada una de ellas Cardiocirculatorio: Niega palpitaciones, dolor precordial, Respiratorio: Refiere dificultad respiratoria ligera y dolor a la inspiracion , sin disnea paroxistica nocturna Endcrino: No refere bocio, sin trastornos estructurales ni megalias. Musculo-esqueltico: Conserva fuerza muscular 5/5 escala de daniels, no tiene amputaciones ni deformidad de miembros Genito-urinario: Sin edema, dolor, urgencia, disuria, tenesmo, polaquiuria, ardor, sin secreciones
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Hemato-linftico: Niega Edema, Varices en extremidades inferiores, Neurolgico: Orientada en lugar y espacio, sin alteracioes del estado de alerta, Signos meningeos negativos. Psicolgico: Sin episodios de euforia ni hipotimia, se encuentra eutimico, sin datos de depresion ni mania. Piel y faneras: Piel hidratada, sin prurito, sin ictericia, cicatrices de cirugias, lesiones en manos y brazos de forma ocupacional. EXPLORACION FISICA Signos vitales: Peso: 66 Kg Talla: 1.68 TA: 120/70 mmHg FC: 72 x FR: 16 x Temperatura: 36 C

Habitus exterior: Facie normal, despierto, orientado en persona, espacio y tiempo, marcha no valorable, actitud libremente escogida, posicion semifowler, de constitucion fisica delgado, sin movimientos anormales, Cabeza: Normoencefalo con buena implantacin de cabello, sin resequedad, sin presencia de cicatrices, ojos simetricos, pupilas isocoricas de 3 mm reactivas a la luz, nariz sin aleteo nasal, centrica, orejas bien implantadas, boca centrada, cavidad bucal con presencia de dentadura completa, sin edema faringeo Cuello: Cuello corto, con traquea centrica, movil no dolorosa, con pulsos presentes normales, sin presencia de cicatrices y sin presencia de ingurgitacion yugular. Sin presencia de adenomegalias, columna cervical integra sin lesiones, cadenas ganglionales submaxilares y parayugulares no hipertroficos, tiroides no hipertrofico, Trax: A la inspeccion no se presiven lesiones toraxicas, sin telangectacia ni redes venosas colateral, moviientos de amplexion y amplexacion adecuados, respiraciones normales. a la auscultacion no hay presencia de sibilancias, estertores, campos pulmonares bien ventilados, area cardiaca, se palpa apex de torax en 5to espacio intercostal, se auscultan los focos cardiacos, no se escuchan arritmias, ausencia del S3, no se presive cardiomegalia Abdomen: Abdomen plano, sin aumento de la tencion abdominal, no hay telangectasias presentes ni redes venosas, no hay presencia de lesiones o cicatrices, a la palpacion no hay hiperestesia cutanea, no se palpan megalias, no hay dolor a la palpacion superficial ni profunda, a la auscultacion hay peristalsis presente. Dolor a la palpacion con maniobra de Murphi en hipocondrio derecho Genitales: Acorde a edad y sexo adosados a la lnea media, sin presencia de ganglios inguinales, sin prurito, lesiones visibles, se persiben ambos testiculos desendidos y moviles. Extremidades: Extremidades superiores, con buen tono muscular, sin prdida de la fuerza y presencia de sensibilidad, llenado capilar de 5 segundos. Extremidades inferiores con tono muscular normal, sin limitacin al movimiento, llenado capilar de 5 segundos, sin limitacin de movimiento, fuerza muscular 5/5 en escala da daniels. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y/o otros: HB 13.1, HCT 41.7 M.C.V. 95.5 M.C.H. 30.1 M.C.H.C 31.5 PLQ 195 M.P.V. 8.7 Leucocitos 8.2% Neutrofilos: 5.5% Linfocitos: 2.40% Monocitos 0.4% TP 11.6 TPT 30.2 Sodio 144 Potasio 3.7 Cloro: 96 Glucosa 86 Creatinina: 0.95 Urea 31.67 Amilasa 180, Lipasa 73 Proteinas totales 6.4, Albumina 3.6, Globulina 2.8, Cociente A/G 1.29 Teraputica empleada y resultados obtenidos: 20/07/12 Endoscopia de tracto digestivo alto = Buboduodenitis moderada, ulceras pepticas duodenales. 21/07/12 TAC de abdomen = Imagen compatible con vesicula escleroatrofica severa, dilatacion del coledoco, pequeas calcificaciones hepaticas. 24/07/12 Biopsia Gastrica = Gastritis cronica superficial moderada con actividad intensa y helocobacter pylori 06/09/12 USG de Higado y vias Biliares = Datos que estan en relacion con dilatacion importante de las vias biliares intrahepaticas de etiologia a determinar. Descartar pancreatitis, Prob. Hepatopadia cronica difusa. Diagnstico o problemas clnicos: Sx Icterico en estudio a descartar neoplasia

Plan 1.Dieta 2.- Cateter Heparinizado blanda

de sin irritantes, grasas

manejo: y DIETA colecistoquineticos SOLUCIONES

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3.4.

Omeprazol Ketorolaco Butilhioscina SVPT Control estricto de PACIENTE Reportar eventualidades

40mg 100mgs 10mgs liquidos y Y uresis

IV IV IV en ms cada en MEDIDAS por

cada 8 caso CGE anotar en

24 hras de hoja

MEDICAMENTOS hras PRN dolor GENERALES de enfermeria DELICADO

turno,

Comentarios: El cncer de pncreas es el quinto ms frecuente en occidente, con incidencia de 9 por cada 100 000 habitantes. Este tumor es solo superado en frecuencia por el cancer de pulmon, colo rectal, mama y prostata. Se trata de una enfermedad en la que, a pesar de las mltiples modalidades terapeuticas que se han desarrollado, el pronostico sigue siendo sombrio. Menos de 20% de los pacientes afectados sobreviven 1 aos despues del diagnostico y la supervivencia global a 5 aos es solo 3%. La cirugia brinda los mejores resultados, sin embargo, la reseccion curativa definitiva es posible solo en 10% del total de todoos los pacientes afectos de carcinoma pancreatico en el momento del diagnostico. Aproximadamente 95% de los tumores malignos se originan en el pancreas exocrino y generalmente son clasificados histolgicamente como adenocarcinomas, los que en su mayoria provienen del sistema ductal (ms de 90% de los tumores malignos de la porcion exocrina del organo). El cancer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por cancer en mujeres y el segundo o tercero en hombres. La relacin hombre : mujer es de 1 : 3 aproximadamente. La asociacion mas conocida es aquella que se presenta el cancer de la vescula biliar con la presencia de colelitiasis. En diferentes series nacionales esta asociasion vara entre 75-85%. Si se analizan series de pacientes sometidos a colecistectomia electiva por colelitiasis, se encientra un cancer de vesicula en el 2-3% de las piezas resecadas. En pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de cancer vesicular aumeta con la edad, alcanzando su mxima frecuencia entre la septima y octava decadas de la vida. En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una relacion inversa entre la tada de colecistectomia y la tasa de mortakidad por cancer vesicular. Existen situaciones especiales como la vesicula en porcelana que tiene una frecuencia de cancer; esta fructua entre 20 y 60%. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la poblacion general de desarrollo de cancer vesicular. La colectoma total no altera este riesgo. Pronstico: Delicado con probable evolucion favorable

Dr. Angel De La Cruz MIP Nombre completo, rango y firma de mdico que elabora historia clnica F... F...

Dr. Valenzuela R2 MI Nombre completo, rango y firma de mdico que revisa historia clnica

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