Erros de Medicao

Prof. Dr. Marcelo Polacow Bisson

V Congresso Nacional da Sociedade

Brasileira de Farmcia Hospitalar

Sistema de utilizao dos medicamentos

Corresponde ao conjunto dos processos de seleo, prescrio, validao,dispensao,administrao e seguimento de medicamentos que tem como objetivo proporcionar uma teraputica segura, apropriada e eficiente aos pacientes.
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Conceito dos cinco C

Dose correta Medicamento correto Administrada ao paciente correto Atravs da via correta No momento correto As falhas em um ou mais dos cinco C produzem erros
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Trabalhos relevantes sobre erros de medicao

Na dcada de 90 foram publicados quatro trabalhos que demonstraram a importncia do tema e incentivaram todos os farmacuticos hospitalares do mundo a se preocuparem o assunto.
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Trabalhos relevantes sobre erros de medicao

Em 1991 Harvard Medical Practice Study, primeiro estudo relevante, com 30.195 pacientes de hospitais do Estado de Nova York. 3,7% dos pacientes hospitalizados sofreram efeitos iatrognicos derivados das atuaes mdicas durante sua permanncia hospitalar, dos quais 19,4% foram causados por medicamentos. 45% dos casos detectados foram considerados previnveis, ou seja, causados Erros de Medicao - Marcelo Polacow 5 por erros.

Trabalhos relevantes sobre erros de medicao

2 Estudo: 1995 o ADE Prevention Study,

realizado nos hospitais Brigham Womens e Massachusets General Hospital de Boston. 6,5% dos pacientes hospitalizados sofreram um acontecimento adverso por medicamentos durante sua estadia e que aproximadamente um tero deles (28%) eram consequncia de erros de medicao.
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Trabalhos relevantes sobre erros de medicao

Estes acontecimentos adversos aumentavam o custo mdio em 4.700 dlares por paciente e representavam um custo de 2,8 milhes de dlares para um hospital de 700 leitos.
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Trabalhos relevantes sobre erros de medicao

3 Estudo: 1999 Committee on Quality of Health Care in America do Institute of Medicine (IOM) Erros assistenciais ocasionam entre 44.000 e 98.000 mortes ao ano nos E.U.A. Mortalidade maior que a causada pelos acidentes de trnsito, cncer de mama ou AIDS.
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Trabalhos relevantes sobre erros de medicao

Neste estudo verificou-se que os erros de medicao so os de maior magnitude e os mais conhecidos e destaca que ocasionam mais de 7.000 mortes anuais, superando as causadas por acidentes de trabalho. So responsveis por uma em cada 854 mortes em pacientes hospitalizados e de uma em cada 131 mortes em pacientes no hospitalizados.
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Trabalhos relevantes sobre erros de medicao

4 Estudo: Institute for Safe Medication Practices (ISMP-Espanha) Erros de medicao podem motivar 4,7% das entradas em servios mdicos, com um custo mdio por leito prximo a 3.000 Euros. Podem causar acontecimentos adversos em 1,4% dos pacientes hospitalizados. Outro estudo realizado recentemente em Barcelona demonstrou que os erros de medicao so responsveis por 5,3% das entradas hospitalares. - Marcelo Polacow Erros de Medicao 10

TERMINOLOGIA: O QUE UM ERRO DE MEDICAO?

Erro de medicao (EM)

(Medication error, ME)

qualquer erro que se produz em qualquer dos processos do sistema de utilizao dos medicamentos (drug-use-system error).
(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCCMERP)

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Erro de medicao (EM)

Qualquer incidente previnvel que pode causar dano ao paciente ou dar lugar a uma utilizao inapropriada dos medicamentos, quando estes esto sob o controle dos profissionais de sade ou do paciente ou consumidor.
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Erro de medicao (EM)

Estes incidentes podem estar relacionados com a prtica profissional, com os produtos, com os procedimentos ou com os sistemas, incluindo falhas na prescrio, comunicao, rotulagem, embalagem, denominao, preparao,dispensao, distribuio, administrao, educao, seguimento e utilizao.
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Acontecimento adverso potencial (AAP)

(Potencial adverse drug event - PADE)

um EM grave que poderia causar um dano, porm no chegou a causar (por exemplo quando a enfermagem se d conta de que estava prescrito um medicamento ao qual o paciente era alrgico e contactou o mdico para prescrever outro).
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Acontecimento adverso por medicamentos (AAM)

(Adverse drug event, ADE)

Se define como qualquer dano, grave ou leve, causado pelo uso (incluindo a falta de uso) de um medicamento ou qualquer dano resultante do uso clnico de um medicamento
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As AAM podem classificar-se em dois tipos:

AAM previnveis: So aqueles causados por EM. Supe-se dano e erro. AAM no previnveis: So aqueles que se produzem apesar de um uso apropriado dos medicamentos (dano sem erro) e se correspondem com as denominadas reaes adversas a medicamentos (RAM).
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Reao adversa a medicamentos (RAM) (Adverse drug reaction, ADR)

definido pela OMS como todo efeito prejudicial e no desejado que se apresenta depois da administrao de um medicamento com doses normalmente utilizadas no ser humano para a profilaxia, diagnstico ou tratamento de uma enfermidade ou com objetivo de modificar uma funo biolgica.
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Relao entre acidentes com medicamentos, acontecimentos adversos por medicamentos (AAM), reaes adversas a medicamentos (RAM) e erros de medicao (Otero MJ, Domnguez-Gil A. Acontecimientos adversos por Erros de Medicao - Marcelo Polacow medicamentos: una patologa emergente. Farm Hosp 2000; 24:258-66).

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FUNDAMENTOS DA PREVENO DOS ERROS DE MEDICAO

Fundamentos da Preveno de EM
Analisar os erros de medicao como erros do sistema e no de pessoas Criar uma cultura de segurana no punitiva que permita o aprendizado com os erros
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Caso das Enfermeiras de Denver (EUA)

Em Outubro de 1996, um EM ocorrido em um hospital de Denver ocasionou a morte de um recm nascido devido a administrao por via intravenosa de uma dose dez vezes superior a prescrita de penicilina-benzatina. Como consequncia, trs enfermeiras foram levadas a julgamento por homicidio por negligncia
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Caso das Enfermeiras de Denver (EUA)

Verificou-se que ao longo do processo de prescrio, dispensao e administrao do medicamento, que havia conduzido a este trgico acontecimento adverso, foram produzidos mais de 12 falhas do sistema.
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Caso das Enfermeiras de Denver (EUA)

As falhas foram as seguintes: medicamento no necessrio, prescrio ilegvel, falta de verificao da prescrio pelo farmacutico, falha na rotulagem pelo laboratrio farmacutico, inexperincia do pessoal da farmcia hospitalar e da enfermagem.
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Caso das Enfermeiras de Denver (EUA)

Resultado: Absolvio das acusadas (devido a falha ser do sistema e no de uma nica pessoa).

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Falhas apontadas no caso Denver

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SISTEMA DE UTILIZAO DOS MEDICAMENTOS

Estratgias de Preveno
As estratgias de preveno dos EM se baseiam fundamentalmente no desenvolvimento de sistemas de utilizao de medicamentos seguros, a prova de erros. necessrio revisar o sistema, envolver a equipe e implantar processos como os sugeridos a seguir.
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PROCESSO

PESSOAS IMPLICADAS

1. Seleo e gesto 1.1. Estabelecer um Guia Farmacoteraputico 1.2. Estabelecer um procedimento para a proviso de medicamentos no incluidos no Guia Farmacoteraputico

Comit interdisciplinar (incluindo clnicos e gestores)

2. Prescrio Mdico 2.1. Avaliar a necessidade e selecionar o medicamento correto 2.2. Individualizar o regime teraputico 2.3. Estabelecer a resposta teraputica desejada Farmacutico 3. Validao 3.1. Revisar e validar a prescrio
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4. Preparao e dispensao 4.1. Adquirir e armazenar os medicamentos 4.2. Processar a prescrio 4.3. Elaborar/preparar os medicamentos 4.4. Dispensar os medicamentos com regularidade

Farmacutico

5. Administrao 5.1. Administrar o medicamento correto ao paciente correto 5.2. Administrar a medicao no momento indicado 5.3. Informar o paciente sobre a medicao
6. Seguimento 6.1. Monitorar e documentar a resposta do paciente 6.2. Identificar e notificar as reaes adversas e os erros de medicao 6.3. Reavaliar a seleo do medicamento, dose, frequncia e durao do tratamento
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Enfermeira

Todos os profissionais de sade e o paciente ou seus familiares

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