CIRUGA BARITRICA

Carlos Eduardo Carvajal Cabeza. RII Anestesiologia UMNG / HUCSR

Introduccin
Obesidad como epidemia. Terapia dietara limitada
Comorbilidades multiples. Obesidad retos Preoperatorios, Perioperatorios y Posoperatorios

Resultados Ciruga: Perdida excesiva de peso Mejora de comorbilidades Incremento expectativa de vida

BIPAN CHAND, DAVID GUGLIOTTI. Perioperative management of the bariatric surgery patient: Focus on cardiac and anesthesia considerations. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 73 SUPPLEMENT 1 MARCH 2006

Obesos tienen 12 a 30 veces mas riesgo de SAHOS

Eventos adversos cardiopulmonares ocurren hasta 7 das POP Sedacin y analgesia (anestesia) alteracin tono va area.

Obesidad es un factor independiente de hipoxemia POP. Con o sin SAHOS

Vigilancia de SatO2 primeras 24 hr con o sin SAHOS
Shireen Ahmad, Alexander Nagle. Postoperative Hypoxemia in Morbidly Obese Patients With and Without Obstructive Sleep Apnea Undergoing Laparoscopic Bariatric Surgery. Anesth Analg 2008;107:138 43

Epidemiologa
Poblacin IMC >40 kg/m2 USA 1986 2000 se cuadruplico

Cirugia bariatrica

1998: 13.365. 2002: 71,177. 2004: 140.000

Las tasas de morbilidad y mortalidad ciruga baritrica 5% 15%.

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Tcnicas Quirrgicas
IMC >35 kg/m2 Procedimientos Restrictivos: Gastroplastia vertical con banda Banda gstrica ajustable laparoscpica

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Procedimientos Malabsortivos: Bypass yeyunoileal Derivacion bilio pancreatica.

Bypass Gstrico:

Indicaciones y Contraindicaciones
Contraindicaciones. Trastorno cognitivo/mental Cncer activo Enfermedad heptica avanzada con hipertensin portal Enfermedad arterial coronaria inestable SAHOS con hipertensin pulmonar (PASP > 50 mmHg) no controlada. La edad no es una contraindicacin absoluta

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Valoracin Preoperatoria
Indagar: Regmenes nutricionales Historia de Perdida y ganancia Actividad fsica

Identificar: Comorbilidades (diagnosticar y tratar) Causas secundarias de obesidad

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Valoracin Preoperatoria
Valoracin endocrinolgica Mantener glicemias por debajo e 150 mg/dl HBA1C < 7%
Test valorar cortisol y ACTH (enfermedad de Cuching) Funcin tiroidea No ha demostrado impacto realizacin de dichos test. La mayora de las obesidades son exgenas. (Ambientales)
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Valoracin Cardiovascular: Anamnesis: capacidad funcional, historia clnica, sntomas anginosos

Capacidad funcional menor 4 METS. Examen complementario

Perfusin miocrdica Talium 201. limitada IMC > 30 kg/m2.

ECG trasesofgico con estrs farmacolgico. > rendimiento Beta bloqueo previo disminuye riesgo de isquemia perioperat

Prueba de esfuerzo paciente asintomatico coronario: mayor de 50 aos mas 2 de los siguientes Sndrome metablico, DM, HTA, tabaquismo, dislipidemia, historia familiar o personal de enfermedad coronaria, historia de enfermedad valvular, EKG anormal. Se identifican 25 35% asintomtica y 10% conocida enfermedad coronaria. Betabloqueo 1 semana previa y 2 semanas despus.
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Evaluacin Pre Quirrgica

Determinacin del estado cardiaco: guas de la AHA 2007

Valoracin Preoperatoria
Valoracin Pulmonar:

SAHOS. Obstruccin parcial o completa de la va area

durante el sueo Prevalencia en individuos ciruga baritrica 39% 71%.

Uso previo y POP CPAP o BIPAP

Polisomnografia. Diametro cuello y Epworth Sleepiness Scale
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Evaluacin Pre Quirrgica

Polisomnografa:
PSG en pacientes seleccionados, en caso de duda, clnica preoperatoria evaluacin que incluye el gnero, la proporcin entre cintura y cadera, y la circunferencia del cuello (categoras B y D). Tratamiento Intensivo preoperatoria con CPAP para los pacientes con un diagnstico de SAHOS moderado a severo por PSG (categora C). Suspender el habito de fumar 6 meses antes de ciruga para perdida de peso se asocia a menores complicaciones posoperatorias (categora CyD)

Roman Schumann, Stephanie B. Jones, Update on Best Practice Recommendations for Anesthetic Perioperative Care and Pain Management in Weight Loss Surgery, 20042007. OBESITY | VOLUME 17 NUMBER 5 | MAY 2009

Evaluacin Pre Quirrgica

Obesidad: factor independiente de TVP Neumoperitoneo, hipercoagulabilidad POP. Riesgo TVP con tromboprofilaxis es de 0.2% a 3,5% Estudio de tromboprofilaxis dosis adecuadas a peso Tromboprofilaxis y deambulacin precoz.
Profilaxis extendida co HBPM pacientes alto riesgo de TVP.
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Evaluacin Pre Quirrgica

Valoracin Gastrointestinal Obesidad factor riesgo de colelitiasis Mayor frecuencia POP perdida de peso rpida 32% pacientes a los 6 meses.
Colecistectoma de rutina en el tiempo quirrgico baritrica?

Uso de Ursodiol 600 mg da por 6 meses

No se recomienda de rutina ecografa heptica, ni EVDA si no hay clnica.
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Evaluacin Pre Quirrgica

Hgado: Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) Esteatosis 91% nonalcoholic steatohepatitis (NASH) 34% Cirrosis 1,7%
Valorar AST/ALT, perfil lipidico y test virologicos si esta indicado Dietas preoperatorias para disminuir tamao hepatico no son recomendadas.
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Evaluacin Pre Quirrgica

Score de riesgo preoperatorio: Mortalidad de la ciruga baritrica menor 1% Mayores tasa en mayores 65 aos Predictores: experiencia cirujano, edad, genero, IMC

Obesity Surgery Mortality Risk Score (OSMRS) 45 aos, IMC >50 kg/mt2, hombre, HTA, riesgo TEP.
0-1 (0.3%), 2-3 (1,2%), 4-5 (2,4%)
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Manejo perioperatorio
Va area Uso rutinario de> 30 posicin de Trendelenburg inversa durante la induccin de la anestesia (categoras A y D)
Considerar la CPAP de ~ 10 cmH2O durante la preoxigenacin para prolongar la apnea no hipoxemica (categora A). Considerar el uso de dispositivos supragloticos en pacientes con via aerea dificil (categoria A y B)
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Manejo perioperatorio
Mantenimiento anestesia Considerar la clonidina oral preoperatorio a menos que sea mdicamente o quirrgicamente contraindicada (categoras A y C).
Oxygenacion Perioperatoria Se recomienda el uso de PEEP 15cmH2O y maniobras de reclutamiento para mejorar oxigenacion perioperatoria. Monitorizando cambios hemodinamicos (categoria A y B)
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Manejo perioperatorio
Otras intervenciones Mantenimiento de euvolemia (categoria C) Dosis intraoperatoria de medicamentos Administracin de cisatracurio y rocuronio de acuerdo a peso corporal ideal durante induccin estndar de anestesia general (categora A). Dosis succinilcolina 1 mg/kg peso real. (categoria A). Dosis de propofol en TCI TIVA, es mas cercana a el peso real. (categoria C)
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Cuidado Pos anestsico

Postoperatorio inmediato uso de VNI para tratar la hipoxemia en pacientes ciruga perdida de peso en casos seleccionados. (categora A,B y C) Manejo dolor Pos operatorio Usar opioides con precaucin y estrategias de analgesia multimodal, incluidos los anestsicos locales y AINES, a menos que estn contraindicados (categoras A y C)

Las infusiones peridurales para el manejo del dolor deben estar libres de opioides. (categora C)
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