Los retos de la atencin a la salud para adultos mayores en zonas indgenas* Blanca Estela Pelcastre-Villafuerte1 1.

Doctora en Psicologa Social Adscripcin de la autora Instituto Nacional de Salud Pblica Av. Universidad 655, col. Santa Mara Ahuacatitln Cuernavaca, Morelos, Mxico Tel. (777)329-30-00 Ext.5241 Email: blanca.pelcastre@insp.mx *este texto es responsabilidad de la autora, aunque se deriva del proyecto en el que participaron Guadalupe Ruelas, Hortensia Reyes, Sergio Meneses y Alejandra Amaya. RESUMEN Se ubica la necesidad de nuevos esquemas de atencin para poblacin adulta mayor indg ena, considerando el acelerado proceso de envejecimiento, las caractersticas soci oculturales y necesidades particulares de esta poblacin. Objetivo. Identificar un modelo de atencin integral en salud, interculturalmente apropiado, que responda a las necesidades de las y los indgenas adultos mayores de 60 aos y ms. Mtodo. Diseo cualitativo con entrevistas semiestructuradas a hombres y mujeres, adultos mayor es de 60 aos y ms; a prestadores de servicios de salud y a recursos locales de ate ncin a la salud en tres regiones del pas: Tarahumara, Montaa de Guerrero y Maya. Re sultados. Se caracterizan las principales necesidades de salud de esta poblacin, se identifican los elementos facilitadores y obstculos para la atencin. Se propone un modelo de atencin integral. Conclusiones: La generacin de modelos de atencin a la salud dirigidos a poblaciones especficas es un reto que deben encarar hoy en da los sistemas de salud. El enfoque intercultural que aqu se propone, responde a l a necesidad de lograr la equidad en salud. Palabras clave: modelo de atencin, interculturalidad, adultos mayores, indgenas, e quidad. Introduccin Mxico enfrenta hoy da un acelerado proceso de envejecimiento, de acuerdo a datos d el Instituto Nacional de Estadstica y Geografa, en 2010 se registraron 10.5 millon es de mexicanos y mexicanas de 60 aos o ms, esto representaba el 9.2% de la poblac in total. Siete millones de estas personas adultas mayores, vivan en situacin de po breza (INEGI, 2010). De acuerdo a las proyecciones, para el ao 2050 habr 33.8 mil lones de personas adultas mayores en el pas, representando el 27% del total de la poblacin (CONAPO, 2007), y en el caso de Amrica Latina, tanto en Brasil como en Mx ico se registrar el mayor incremento de la poblacin de personas mayores en las prxi mas dcadas (CELADE, 2006: 22). Este crecimiento genera al mismo tiempo, necesidades especficas de la poblacin en todos los mbitos, de salud, econmico, social, que se irn incrementando de manera pa ulatina. Desde el punto de vista de la salud pblica, este panorama poblacional co loca al envejecimiento como un proceso muy importante que es necesario vigilar d e cerca, toda vez que se asocia tambin a una transicin epidemiolgica que genera nec esidades de salud particulares, que demandan la formacin permanente de recursos h umanos especializados, as como tambin sociales, tecnolgicos y econmicos, para cubrir las. El envejecimiento es un proceso que se vive de forma diferente en la poblacin, de pendiendo de las caractersticas que definan el entorno de vida. Para estar en con diciones de hacer frente a este acelerado crecimiento, es necesario distinguir e

ste proceso de acuerdo a los diversos contextos territoriales, por ejemplo la ru ralidad frente a la urbanidad, o bien considerar otras caractersticas sociodemogrf icas como la etnicidad. El inters del presente trabajo se centra en esta ltima car acterstica, toda vez que los ancianos y ancianas indgenas constituyen un sector de la poblacin que ha sido descuidado tanto desde la academia, como desde la accin o perativa y de intervencin de los distintos sectores gubernamentales. Para justificar la necesidad de generar estrategias dirigidas hacia las personas adultas mayores indgenas, debemos partir de la caracterizacin de su contexto de v ida. En las comunidades indgenas del pas convergen condiciones sociales que hacen a estas poblaciones altamente vulnerables, una considerable proporcin de la pobla cin indgena se ubica en localidades con un alto grado de marginacin, 80% vive por d ebajo de la lnea de pobreza y generalmente habita en localidades rurales de menos de 2,500 habitantes (PNUD, 2010), sin acceso a servicios bsicos de saneamiento. Entre los pueblos indgenas se registra tambin un rezago en materia de salud con re specto al resto del pas, por ejemplo, se registra una diferencia de hasta 10 aos e n la esperanza de vida entre los estados de mayor y menor desarrollo y en el cas o de las poblaciones indgenas, esta esperanza apenas supera los 65 aos, segn lo ref iere el Plan Nacional de Salud 2006-2012; 20% de los indgenas est afiliado al Segu ro Popular de Salud y slo 9% cuenta con acceso a servicios del IMSS-Oportunidades (Secretara de Salud, 2006). La falta de derechohabiencia a servicios de salud en tre la poblacin indgena todava es alta, registrndose en 41.8% (CDI-PNUD, 2010), con el consecuente incremento de los riesgos de enfermar y morir. Un factor que contribuye a agudizar la daada situacin de salud de la poblacin indgen a, es que los servicios de salud que se ofrecen no suelen tomar en consideracin l a condicin tnica como factor diferencial en su organizacin y para el diseo de sus ac ciones, sta es la causa por la que la poblacin indgena muchas veces no utiliza los servicios de salud, cuando el acceso geogrfico no es un problema, producindose un desencuentro entre la oferta y la demanda. La poblacin no se identifica con el mo delo de atencin que se le ofrece y su bsqueda de atencin recurre entonces a otras a lternativas ms acordes con su cosmovisin, usos y costumbres, sin tener la oportuni dad de beneficiarse de los avances en materia de prevencin y teraputica del modelo biomdico. Desde el mbito de los sistemas de salud, esta situacin se reconoce como una barrera de tipo cultural (DEGPLADES, 2006). El proceso de envejecimiento en las comunidades indgenas, adquiere as un perfil pa rticular, se envejece de forma diferente a la poblacin que vive en zonas urbanas y a la poblacin no indgena. La falta de un esquema de jubilacin que haga posible un ejercicio real del derecho a la salud, se suma al contexto de vulnerabilidad de scrito anteriormente, produciendo condiciones deterioradas de salud para este gr upo, reflejo de su contexto estructural de vida que se combina con una falta de atencin mdica oportuna que incluya una estrategia especfica con base a las caracte rsticas socioculturales y necesidades de la poblacin. De este panorama se desprende la necesidad de ensayar nuevos esquemas de atencin para poblacin adulta mayor indgena, tomando en cuenta las caractersticas sociocultu rales y necesidades particulares de esta poblacin. En algunos trabajos antecedent es se seala la necesidad de llevar a cabo estudios que permitan comprender la exp eriencia de envejecimiento de los pueblos indgenas y el impacto de la transformac in de prcticas culturales, entre las que se identifican, las relativas al cuidado de la salud (Villasana y Reyes, 2006). En el mismo sentido, el desarrollo de un modelo de atencin a la vejez indgena ha sido recomendado por algunos autores que h an investigado la especificidad de este proceso, bajo una perspectiva etnogeront olgica, un modelo con estas caractersticas debe partir del conocimiento del contex to especfico de vida, de manera que a partir de ello se identifiquen necesidades y se propongan acciones, esquemas generales que no partan de esta estrategia pod ran no tener el xito deseado ya que el proceso de envejecimiento en la poblacin es heterogneo (Reyes, 2001). El desarrollo de estrategias de atencin para las necesidades de salud de una pobl

acin que envejece con caractersticas especficas y que tiene un perfil sociodemogrfic o y cultural igualmente especfico, como es el caso de los grupos indgenas, demanda la incorporacin de una perspectiva intercultural, entendida como la relacin de cu lturas diferentes que promueve la comprensin mutua y propicia la comunicacin (DGPL ADES, 2006); y que requiere una mayor competencia tcnica y humana para brindar at encin en contextos indgenas (Lern, 2004). De esta manera los recursos, humanos y ma teriales, y acciones en salud desarrollados desde el modelo de la medicina biomdi ca, pueden enriquecerse de los conocimientos y prcticas derivados de la medicina tradicional y viceversa, potenciando un mayor beneficio para la salud de la pobl acin. Interculturalidad en salud La sociedad globalizada, seala Salaverry (2010), demanda cada vez ms una nueva prct ica profesional y los sistemas de salud deben responder a este reto incorporando una visin que tome en cuenta las diferencias culturales en la organizacin y prest acin de servicios dirigidos a la atencin de la poblacin. Salud Intercultural o Interculturalidad en Salud es el conjunto de acciones basa das, en primer lugar, en la toma de conciencia de la cultura del paciente o usua rio de servicios de atencin a la salud para poder, a partir de la comprensin, inco rporarla en el proceso de atencin de salud (Carreazo, 2004). De esta manera, una poltica intercultural en el rea de salud, debe incorporar tanto en la planeacin com o en la oferta de los servicios, el reconocimiento de la diversidad cultural par a disminuir la discriminacin que se puede traducir en diferenciales de salud por este motivo y generar brechas entre los grupos poblacionales; la interculturalid ad implica una relacin en la que diversos grupos y poblaciones culturales se vinc ulan, compartiendo espacios territoriales, lingsticos y jurdicos, fomentando la hor izontalidad, la comunicacin, el respeto, la inclusin, la equidad y la reciprocidad , entre otros aspectos (Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud, s/f). Este concepto considera la participacin de la comunidad, el Estado y la sociedad civil organizada; en el caso de los grupos indgenas, se han reconocido un conjunt o de recomendaciones a partir de la reunin de Winnipeg y las resoluciones CD37.R 5 (1993) y CD40.R6 (1997), que establecen cinco principios para el trabajo en sa lud con estas comunidades, a saber: 1. Enfoque integral de la salud 2. Derecho a la autodeterminacin de los pueblos 3. Respeto y revitalizacin de las culturas indgenas 4. Reciprocidad de las relaciones 5. Derecho a la participacin sistemtica de los pueblos indgenas (Organizacin Panamer icana de la Salud, 2008; Organizacin Panamericana de la Salud, s/f). El proceso de envejecimiento de la poblacin indgena plantea desde este momento ret os y desafos para las polticas sociales, pues no slo se trata de ampliar la oferta de servicios ya existentes (lo que en s mismo resulta complicado y costos sobre t odo en aquellos lugares de difcil acceso), sino que deben incorporarse nuevas est rategias y programas que permitan satisfacer las necesidades emergentes con opor tunidad y equidad (Conapo, 2008, p.8). Ante este panorama se propone aqu la necesidad de generar nuevos esquemas de aten cin, con enfoque intercultural que procuren un mayor beneficio a esta poblacin. Co n esta meta en mente, un equipo del Instituto Nacional de Salud Pblica, con el su bsidio del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa , llev a cabo una investigacin c on el fin de identificar un modelo de atencin integral en salud, interculturalmen te apropiado, que respondiera a las necesidades de las y los indgenas adultos may ores de 60 aos y ms, desde el punto de vista de prestadores de servicios de salud, formales e informales, y de los propios adultos mayores indgenas. Uno de los obj etivos especficos de la investigacin fue la identificacin de las principales necesi dades de salud que tenan hombres y mujeres adultos mayores indgenas, que viven en zonas rurales. METODOLOGA

Diseo La estrategia metodolgica empleada fue un diseo cualitativo con entrevistas semies tructuradas a personas indgenas adultas mayores de 60 aos y ms; a prestadores de se rvicios de salud y a recursos locales de atencin a la salud. Esta estrategia se c omplement con una descripcin etnogrfica encaminada a la caracterizacin del contexto estructural de las comunidades, adems de una revisin documental sobre algunos indi cadores sociodemogrficos pertinentes y modelos ya existentes para poblaciones indg enas; de manera que este diseo integr la triangulacin intra-mtodo, es decir, la comb inacin de tcnicas de levantamiento de informacin bajo una misma perspectiva de estu dio (Arias, 2000), con el fin de enriquecer la informacin obtenida. Comunidades de estudio De acuerdo a las regiones indgenas identificadas en el pas (CDIb, 2006), as como a la densidad de poblacin adulta mayor indgena en esas regiones (CDIa, 2006) y el nme ro de municipios indgenas y con presencia indgena (CDIb, 2006), se propuso Chihuah ua para la regin norte del pas identificada como Tarahumara, Guerrero para la regin centro identificada como Montaa de Guerrero y Quintana Roo para la regin sur iden tificada como Maya. Trabajando respectivamente con los grupos tnicos mayoritarios en cada regin: tarahumara, nhualt y maya. A estas regiones corresponden municipio s de alta y muy alta marginacin (CDIa, 2006). De acuerdo al lugar que ocupan en el contexto estatal respecto a su grado de mar ginacin (primeros 10 lugares) (CONAPO, 2005), al porcentaje de la poblacin que viv e en localidades rurales de menos de 5000 habitantes, la densidad de poblacin indg ena y la cercana geogrfica, se ubicaron en Chihuahua los municipios de Guachochi ( 6 lugar estatal) y Balleza (8 lugar estatal); en Guerrero, los municipios de Acate pec (2 lugar estatal) y Atlixtac (6 lugar estatal) que se ubican en la regin geogrfi ca de la montaa; en Quintana Roo, los municipios de Felipe Carrillo Puerto (1er. lugar estatal) y Jos Mara Morelos (2 lugar estatal). La mayora de los informantes fueron hablantes de lengua indgena, por lo que se con t con el apoyo de traductores de las respectivas localidades para la realizacin de las entrevistas. Se entrevistaron tambin profesionales de la salud que prestaban sus servicios en centros de salud de cada regin. Se identificaron mdicos tradicionales por regin qui enes tambin fueron entrevistados con el apoyo de los traductores por ser hablante s de lengua indgena. El proyecto cont con las aprobaciones de las comisiones de tica e Investigacin del Instituto Nacional de Salud Pblica. Anlisis de la informacin La informacin de las entrevistas, as como las anotaciones de campo a partir de la observacin y el anlisis de documentos, fue capturada en formato de texto para su o rganizacin y tratamiento que se llev a cabo con el apoyo del software para anlisis cualitativo Atlas.ti v.5.2. siguiendo los pasos propuestos por la Teora Fundamenta da. Uno de los insumos para la propuesta de un modelo de atencin, fue la caracterizac in de las principales necesidades de salud de esta poblacin, lo que a continuacin s e presenta como principales resultados. Resultados Percepcin de los adultos mayores de Quintana Roo (Grupo maya) Bienestar Hubo dos percepciones diferenciales respecto al estado de bienestar, por un lado los que consideran que no es muy buena debido a que padecen de molestias no esp ecificadas, que los mdicos no han podido identificar, de manera que no tienen un tratamiento para disminuirlas. En el mismo sentido y aunque no reportan enfermed ades crnicas diagnosticadas, s mencionan, por ejemplo, que se sienten dbiles, condi cin que describen precisamente como crnica por el tiempo prolongado que la han pad

ecido, lo que hace que consideren que tiene un mal estado de salud: - Y cmo se ha sentido ahorita? - Que s se siente enfermo - De qu se enferma? - Es debilidad - Debilidad, a qu cree que se deba? - Que no, no sabe - No sabe; es algo temporal o de mucho tiempo que se siente as, dbil? - Es de mucho tiempo Las enfermedades que reportan las mujeres difieren del perfil epidemiolgico para adultos mayores en el pas. Su principal padecimiento es la prdida de la vista, se guido de dolores de cabeza, espalda, piernas y enfermedades gastrointestinales, estas ltimas probablemente debidas a que el agua no es potable. Las races culturales dan explicacin a los padecimientos: indican que sus padecimie ntos son debidos a los malos vientos, al paso del tiempo (refirindose a la poca de calor y de huracanes). Existen otros sntomas como tos, sensacin de falta de aire (que ellos refieren como asma) y flemas, que tambin mencionaron y que relacionaro n con el clima. Por otro lado, hubo adultos mayores que dijeron gozar de buena salud aunque refi rieron tambin la presencia de tos y fiebre. La diferencia respecto a los anterior es es que estas condiciones no les generan preocupacin, y las vinculan a los camb ios de temperatura. Un padecimiento que fue comnmente referido fue problema en los odos, particularmen te algn grado de sordera. Tambin mencionaron malas experiencias con los servicios de salud, vinculadas a una atencin deficiente. Asimismo sealaron problemas de vescu la, con perfil crnico de varios aos, que se acentan cuando comen algo irritante y q ue llegan a afectar tambin la visin. Atencin Ante los problemas de salud que presentan, los adultos mayores acuden a los serv icios de salud en primera instancia, y cuando no resuelven su problema ah, consul tan a mdicos privados, aunque en ningn caso se trata de especialistas en el rea ger itrica y/o gerontolgica. Una opcin tambin disponible para los adultos mayores en su comunidad son los llama dos hierbateros (menes), que son mdicos tradicionales que curan a base de hierbas y a quienes consultan cuando el mdico alpata no puede resolver sus problemas de s alud, no obstante reconocer que el hierbatero tiene un poder mayor. - Que cuando a veces no le cura el doctor, siempre va con el hierbatero porque es ms, l ms cura las enfermedades que, que porque tiene el poder directo del cielo. -Acude al mdico privado? - No. -Acude al centro de salud? - Que s va de vez en cuando. -Cmo le atiende ah? - Pues que le atienden muy bien, pero que no hay remedio para l. Lo comn es que acudan al mdico alpata primero y como segunda opcin al hierbatero. No obstante a veces esta decisin depende ms de su capacidad econmica, pues en el cent ro de salud no les cobran, y los servicios del hierbatero s los tienen que pagar. La cercana puede ser otro factor que influye en esta decisin. En ocasiones ambas opciones, el mdico alpata y el hierbatero, son consultados al m ismo tiempo, pero se establece una diferenciacin del tipo de padecimientos que ca da uno puede curar: - Bueno, a veces pienso ir [al curandero], porque una vez pues me dola mi cabeza y [se me] empez a quitar mi vista. - Con el dolor de cabeza se empez a ir la vista?

- Pues ahorita pues ya [senta] ms como humo [se refiere al efecto que experimenta su vista]. Pienso que es este espritu malo, lo peg en mi cabeza. -Usted piensa que un espritu? - El difunto de su abuela [que] peg en su cabeza, [y] empez el dolor [traductor]. - Porque el curandero con la hierba se llama [sichca]. Lo pega a su cabeza. -Para sacar el espritu? - S ese espritu malo, lo quita. Cuando los adultos mayores presentan alguna enfermedad grave que no puede ser at endida en el centro de salud, son remitidos a la cabecera municipal, asumiendo e llos o la familia el gasto que este traslado representa. En ocasiones venden sus animales, como gallinas o puercos, para poder cubrir este gasto. Obstculos para la atencin Cuentan con un Centro de Salud, siendo el principal problema el idioma, debido a que los mdicos no hablan lengua maya y requieren del apoyo de algunas enfermeras (os) y principalmente de personas de la comunidad que hablen un poco ms el espaol para traducir. Es probable que este problema dificulte la relacin mdico paciente, ya que refieren malos diagnsticos (corregidos, en opinin de las personas, por los mdicos particulares), escasez de medicamentos, largos tiempos de espera bajo el r ayo de sol (a pesar de acudir por alguna urgencia), malos tratos y falta de pers onal que atienda en horario continuo, como bien dicen los adultos mayores: - () en aos pasados no [haba nadie en el centro de salud despus de las tres de la tar de], por eso necesita unos doctores auxiliares, aunque sea para atender cualquie r hora, porque la enfermedad no sabemos en [qu momento se presente], a qu hora, no tiene hora, no tiene da. Los hierbateros, al ser personas de la misma comunidad, suelen hablar en la leng ua local lo que facilita la comunicacin con ellos. Sin embargo, los costos van de sde $50 hasta $2000, dependiendo del tipo de padecimiento que tienen que curar, lo que hace que ellos prefieran el centro de salud porque lo regaan, pero no le co bran. Los gastos que tienen los adultos mayores en medicamentos se ubican en un rango entre $130 y $800; el centro de salud les da algunos gratuitos, pero mencionan que compran otros porque consideran que stos son insuficientes y aqullos son mejor es. Percepcin de los adultos mayores de Chihuahua (Grupo tarahumara) Bienestar Los adultos mayores perciben un buen estado de bienestar, al mismo tiempo que me ncionan enfermarse de tos, fiebre, gripe, dolor de cabeza, sntomas que pudieran e star asociados a las caractersticas del contexto, ya que la sierra es una zona fra , boscosa, con vientos constantes. Atencin Los adultos mayores refirieron acudir siempre al centro de salud o clnica ms cerca na cuando tienen algn problema de salud. Este lugar en ocasiones se ubica a una d istancia considerable, que implica varias horas de camino, sobre todo cuando no se dispone de transporte pblico o de algn conocido que tenga vehculo. - Y dnde est la clnica? - Ah mero Tecorichi, le dicen su nombre, mero Tecorichi onde est la clnica - Pero estamos hablando que de aqu a Tecorichi cmo cunto tiempo es?, caminando, porq ue no hay transporte. - Aqu, aqu onde vivo yo? Media hora pa llegar. - Media hora caminando para llegar a Tecorichi. - S, s. - Y ah va al centro de salud?

- S. En las comunidades no cuentan con prestadores de servicios de salud permanentes y los servicios funcionan en un esquema de visitas regulares que se mueven en un rango de entre cinco y quince das, periodo en el cual acuden a la comunidad y da n consulta mdica a la poblacin. El curandero, aunque est presente en la comunidad, no es un recurso al que los ad ultos mayores refieran acudir frecuentemente, al menos no lo hacen como primera opcin, sino hasta que tienen un problema de salud persistente o ante la imposibil idad de trasladarse al centro de salud. Es comn que los propios adultos mayores tengan conocimiento sobre hierbas medicin ales y sean ellos mismos quienes busquen y preparen algn remedio para sus malesta res. El miedo tambin es un sentimiento que est presente cuando deciden a quin consultar para atender algn problema de salud. Perciben una suerte de distancia cultural qu e hace que no se sientan cmodos con el mdico alpata que los visita, y en este caso prefieren la automedicacin tradicional para resolver su problema de salud. - () comenta l de que muchas veces ellos no acuden a un centro de salud por miedo, a pesar de que los doctores pues s dan buen, buen medicamento. Comenta l que, que muchas veces no acuden a un centro de salud, ya lo comentaba ahorita, de que baj an pues, mdicos a curar aqu dentro de la comunidad, entonces no pueden ir, no pued en ir porque all los dejan solos () y, este, cuando hay as como, [cuando tienen alg una enfermedad], algunas camionetas [van a la cabecera] o [transportan] algn mueb le [aprovechan] para acercarse a Guachochi - Por qu, por qu tiene miedo, a qu tienen miedo? - Dice l que uno de los miedos puede ser que ellos estn as, estn acostumbrados. A pe sar de que hay pues, mdicos, mdicos buenos, saben pues, ellos de que, de que hay u n mdico, as estn pues, acostumbrados. - Y entonces cuando tienen algn problema como el que me mencion de tos o algn dolor , qu es lo que hacen ellos para, para poderse cuidar eso o para poderse curar? - Comenta l que existen algunas hierbas, que hay otras hierbas que sirven pues, q ue estn ms, ms arriba, entre los cerros. Hay hierbas pues, que [sirven para curar]. - l conoce esas hierbas o tiene que consultar a alguien para saber qu tomar? - S [l las conoce]. Obstculos Los mdicos que llegan a la comunidad, adems de que no lo hacen con mucha frecuenci a, por lo general no son hablantes del rarmuri, lo que dificulta la comunicacin co n la gente. Esta situacin les hace consultar al curandero (owiruame), quien s habl a su misma lengua, an cuando la consulta represente un costo para ellos. Las gran des distancias se convierten tambin en un obstculo para poder recibir atencin, much as veces tienen que recorrerlas a pie debido a que no hay transporte pblico dispo nible. Percepcin de los adultos mayores de Guerrero (Grupo nhuatl) Bienestar Los adultos mayores refirieron como principales padecimientos los siguientes: ca lambres, hipertensin arterial, gripa y tos, fiebre, artritis, dolor de huesos, mo lestias en la espalda, dolor en los pies al caminar, pies hinchados. En este sen tido, perciben su estado de salud como regular. El hecho de que tengan hijos no se traduce en un apoyo para atender sus padecimientos; opinan que la red familia r no siempre es garanta de contar con ese apoyo. Se percibe en ellos la presencia de secuelas de alguna enfermedad o dolencia no atendida en su momento. Los problemas de los huesos, producto de cadas muchas vec es o accidentes en el campo, forman parte de su cotidianidad, y con ellos contina n realizando sus actividades domsticas y laborales. Atencin

En aquellas comunidades donde no hay centro de salud, una unidad mvil de salud ha ce visitas mensuales, en las que revisa a todos los adultos mayores. Si antes de la visita ellos tienen alguna necesidad de salud que atender, consultan con la auxiliar de salud que es una mujer de la comunidad. Si ella no puede resolver su problema, entonces van a las cabecera de la comunidad o al lugar ms cercano dond e haya centro de salud; este viaje a veces lo hacen a pie, tardando alrededor de una hora que es lo que demoran en atravesar el cerro que los separa de la cabec era. No refieren la visita a mdicos tradicionales o curanderos, de manera que dependen totalmente de estas acciones, ante la posibilidad de elegir dijeron preferir al mdico alpata. Han tenido que recurrir a la consulta mdica privada, cuyo costo, refieren, es de entre $300 y $400. En la comunidad donde hay centro de salud, los adultos mayore s acuden a ella pero no siempre resuelven sus problemas de salud; algunos dicen que no siempre hay quien los atienda y otros, cansados de tanta visita sin resul tado favorable, eligen usar remedios naturales o automedicarse. - () una vez me ca y no poda sentarme, pues; como vive un hermano ah cerca, ellos me llevaron pall bajo, pues, porque all atienden, pues, ms rpido. - All aqu no atienden bien? - No, es que aqu pues, le dan una calmadita pues, noms, () a veces no est la doctora, como vive en Acapulco y se va de viernes y sbado, el domingo y hasta el lunes en la maana llega y a veces padecir una est enfermo; pues no, no: tiene que esperar h asta el otro da, o tres das cuatro das. - Si se presenta aqu el fin de semana no hay servicios de salud? - No, nams en la semana pues. - Nada ms en la semana entonces ustedes a dnde se van, a Zapotitln? - No, aqu luego, aqu en Acopexco tambin hay un [doctor] (). - Y cunto cobra? - 40 pesos cada inyeccin (). Identifican en la comunidad a pocos mdicos tradicionales (entre ellos un sobador, al que acuden para atender sus malestares del cuerpo) o curanderos, quienes no siempre estn disponibles. No obstante, el principal obstculo es el costo de la con sulta. Obstculos Uno de los principales problemas que identifican es la falta de medicamento disp onible para venta en la comunidad o cerca de ella, de manera que tienen que busc arlo en comunidades alejadas, lo que incrementa el gasto de bolsillo al sumarse el costo del transporte. Esta situacin los orilla a situaciones extremas como lo que se menciona en este testimonio: - () ellos dicen que se ponga algo donde haya medicamento para que, este, la gente [que] se enferma lo van a comprar, pero saben que les va a servir., Ellos no qu ieren comprar las cosas lejos como es Chilapa, Tlapa porque, este, dicen que es un gastadero de dinero y aparte el medicamento, y entonces, si estn las cosas aqu, pues aqu las pueden comprar. - Ah entonces les gustara que hubiera ms, pero aqu? - Aj, s, donde pudieran comprar. - () Y ahora entonces, si tienen ese problema para conseguir medicamento cmo le hac en? - Pues la gente en veces se deja morir pues, no se quieren curar; se deja morir la gente porque como no tienen dinero dicen -voy a ir, ahora paque me atiendan y e l medicamento est bien caro, comprarlo est bien carsimo y luego salir fuera de aqu-. Para hacer frente a estos gastos algunos deben vender lo que siembran: maz o haba . Otro de los obstculos a los que se enfrentan es que los prestadores que los visit an (el mdico y la enfermera) no hablan lengua nhuatl, lo que hace difcil la comunic

acin con la poblacin. La auxiliar mdica, que es una persona de la comunidad, es la que apoya con la traduccin. Cuando deben acudir a otros lugares, como por ejemplo para comprar medicinas, do nde tampoco hablan nhuatl, las personas se llevan a sus hijos, quienes por lo gen eral son bilinges, para que les apoyen; cuando esto no es posible, los hijos les anotan lo que necesitan en un papel, y entonces los adultos mayores muestran est e papel al empleado o encargado del lugar. Percepcin de los prestadores de servicios de salud Los prestadores de servicios mencionaron como necesario para la atencin de los ad ultos mayores lo siguiente: Un consultorio bien equipado, con nebulizador, baumanmetro y medicamentos especfic os para diabticos e hipertensos. Un mdico y una enfermera exclusivos para los adultos mayores. Ms promotores para ir a los domicilios, organizar actividades que necesitan como por ejemplo ejercicios o plticas dedicadas a la alimentacin. Actualizacin del personal para la atencin de los adultos mayores. Un nutrilogo que implemente un programa de alimentacin. Aprender la lengua indgena local. Apoyo de ambulancia o transporte gratuito para cuando se les refiere a las unida des de atencin especial para la atencin a enfermedades crnico-degenerativas y grupo s de autoayuda. Contar con alguna casa en las cabeceras municipales, que brinde atencin integral. Un internista o un gerontlogo. Un psiquiatra o psiclogo y un odontlogo.

Conclusiones En el Plan Nacional de Salud 2007-2012 (Secretara de Salud, 2006), en su apartado sobre la organizacin e integracin de la prestacin de servicios del Sistema Naciona l de Salud, se refiere como estrategia especfica, impulsar una poltica integral pa ra la atencin de la salud de los pueblos indgenas y atender con un enfoque intercu ltural la demanda de servicios de salud en poblaciones indgenas y en su referenci a a la poblacin de adultos mayores, seala tambin la necesidad de extender la atencin ms all de los servicios, a los espacios comunitario y domiciliario (p.62). La generacin de modelos de atencin a la salud dirigidos a poblaciones especficas es un reto que deben encarar hoy en da los sistemas de salud, pues la literatura ci entfica aporta cada vez mayor evidencia de que el proceso salud-enfermedad-atencin no es homogneo para toda la poblacin, haciendo referencia a que es el resultado d e un contexto particular que no slo se basa en la disponibilidad de servicios, si no que tambin est vinculado a un marco propio de creencias y percepciones, a parti r de las cuales se definen necesidades y se elige la forma de satisfacerlas (Sal leras, 1985; Laurell, 1994; Berenzon, Ito y Vargas, 2006; Wong y Daz, 2007; Cabal lero y cols., 2008). Los aspectos relacionados con la bsqueda y obtencin de atencin en salud, estn vincul ados de alguna forma con el proceso de la utilizacin de servicios; sin embargo, e xisten muchos problemas de subutilizacin de estos servicios relacionados con barr eras geogrficas, econmicas y culturales (Family Care International,1998); percepci ones por parte de la comunidad sobre la calidad y la capacidad resolutiva de los mismos; influencia de complejos modelos de toma de decisin de las comunidades pa ra llevar a cabo las medidas necesarias y oportunas y los factores tcnicos de cal idad y acceso (Mendoza, Snchez, Garca y vila, 2002; Checa, 1996; Salcedo, 2000; Me ndoza, Njera, De la Cruz, Gonzlez, Madrazo, 2000; Szasz, Lerner, 1999). La utilizacin de servicios de salud es un proceso dinmico y complejo, en el cual i nteractan tanto el prestador de servicios como la poblacin demandante, este proces o est rodeado a su vez de una serie de variables que constituyen su entorno y que pueden influir en el comportamiento del otorgante del servicio y el usuario, de esta forma se puede decir que la utilizacin de servicios de salud constituye un fenmeno de connotaciones sociales (Donabedian, 1998).

En este sentido, entre las recomendaciones marcadas por organismos internacional es, sealan explcitamente la necesidad de abordar las barreras de clase, culturales y otros obstculos para recibir atencin (MacDonal y Starrs, 2003). Esto demanda el d esarrollo de estudios encaminados a la generacin de modelos de atencin pertinentes a las caractersticas especficas de los grupos poblacionales, haciendo posible la identificacin de acciones que deben ser implementadas de manera prioritaria, para mejorar la respuesta social organizada, tanto de los servicios formales de salu d, como del sistema en su conjunto. El enfoque intercultural que aqu se propone, responde a la necesidad de lograr la equidad en salud, como meta prioritaria para este sector. Algunos de los retos que identificamos para la atencin de las personas adultas mayores en zonas indgena s son los siguientes: Impulsar una poltica integral para la atencin de la salud de los pueblos indgenas Atender con un enfoque intercultural la demanda de servicios de salud en poblaci ones indgenas Desarrollar modelos de atencin pertinentes a las caractersticas especficas de los ueblos indgenas Promover el acceso a condiciones de equidad (jurisdiccional, de salud, de desarr ollo) Construir y consolidar una agenda pblica que posicione la interculturalidad en sa lud a nivel nacional Referencias Arias, MM. La triangulacin metodolgica: sus principios, alcances y limitaciones. E n F. Mercado, D. Gestaldo y C. Caldern (comp.). Paradigmas y diseos de la investig acin cualitativa en salud. Mxico: Universidad de Guadalajara, 2000: 481-499. Berenzon-Gorn S, Ito-Sugiyama E, Vargas-Guadarrama LA. Enfermedades y padeceres por los que se recurre a terapeutas tradicionales de la Ciudad de Mxico. Sal Pb Mx 2006; 48(1): 45-56. Caballero M, Leyva-Flores R, Ochoa-Marn SC, Zarco A, Guerrero C. Las mujeres que se quedan: migracin e implicacin en los procesos de bsqueda de atencin de servicios de salud. Sal Pb Mx 2008; 50(3): 241-250. Carreazo, J. Salud Intercultural: Atisbos de un enfoque multidisciplinario. Paed iatrica 6(2) 2004: 101-107. CDI-PNUD. Sistema de indicadores sobre la poblacin indgena de Mxico con base en INE GI Censo de Poblacin y Vivienda, Mxico, 2010. CDI(a). Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas. Diagnstico soc iodemogrfico de los adultos mayores indgenas de Mxico /Comisin Nacional para el Desa rrollo de los Pueblos Indgenas. Mxico: CDI, 2006. CDI(b). Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas. Regiones indge nas de Mxico / Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas, Program a de las Naciones Unidas para el Desarrollo; coord. Enrique Serrano Carreto. Mxic o: CDI: PNUD, 2006. Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE) Divisin de Poblacin de la CEP AL. Manual sobre indicadores de calidad de vida en la vejez. Santiago de Chile: Naciones Unidas, 2006: p.22 Checa S. Uso y gestin de los servicios de salud pblica en la atencin del embarazo y regulacin de la fecundidad. Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard, 1996; 15(1): 12-16.

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