I.

- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE

A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre___________________ edad________ sexo_______
Estado civil____________ ocupacin____________________
Instruccin_______________________
Aspecto a la primera vista:
Fsico__________________ Emocional__________________
Estado financiero en relacin a la asistencia________________
B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL
Diagnostico mdico_________________
Antecedentes patolgicos familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____
C.-Prcticas de salud recreativa, religiosa, nutricional

Consumo de tabaco y cantidad________________

Alcohol y cantidad_________________________
Ejercicios, tipo y frecuencia__________________
Actividades recreativas_____________________

Nutricin, calidad, hbitos especiales___________

Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________
D.-Profesionales de salud utilizados:
Mdico de familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propsito______________________________
Frecuencia_____________________________
2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIN PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta o problema principal:
B.-Historia de la enfermedad actual:
C.-Antecedentes patolgicos personales:
El examen fsico se realiza en direccin cfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y
vsceras que deben ser evaluadas.
Aspecto general:
Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
Temperatura_______ Pulso_________ Respiracin___________
Presin arterial______________
Estado mental:
Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
Mareado__________
Exploracin de cabeza y cuello:
OJOS:
Lentes_______ lentes de contacto________ Prtesis________
Visin borrosa________ presentacin de cataratas___________
Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
PUPILAS:
Reflejo fotomotor (reaccin a luz)_________________________
Exotropa (desviacin del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
Isotropa (desviacin del ojo hacia el lado nasal)_______________
Diplopa (visin doble)________ Nistagmo (movimiento espasmdico irregualar de los ojos_____________
Midriasis (pupilas grandes)___
_______________ Miosis (pupilas pequeas)_________________
Ceguera________________
OIDOS:
Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secrecin______
Sordera y de qu lado_________ tamao de las orejas__________
Ausencia de uno de ellos_________________
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
Tamao y forma:
Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
Micerocefalia (cabeza pequea)___________________________
Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________
CARA:
Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
Larga______ Acn, barros_______ Paos________
EXPLORACIN DEL CUELLO
Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________
Venas del cuello dilatado____________
VALORACIN NEUROLGICA:
Nivel de conciencia________________ Memoria______________
Orientacin___________ Vrtigo_________ Sncope__________
Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
Tendinosos____________ Babinsky_________________

Valoracin msculo-esqueltica
EXTREMIDADES:
ORIFICIO URETRAL:
Tamao__________ Forma____________ Simetra___________
Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
Secreciones________ Infeccin________
Pigmentacin_______ Prtesis________ Cicatrices____________
Inflamacin_________
Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
Dolor_________
Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
Valoracin del sistema reproductor
Parestesia_________Parlisis_______ Ayuda de sostn________
femenino:
ARTICULACIONES:
GENITALES:
Simetra______________ Movilidad activa__________________
Labios mayores____________ labios
Movilidad pasiva______________ deformaciones______________ menores________________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
Orificio vaginal_______ Secreciones_______
Inflamacin___________ Derrames_________ Dolor__________
Inflamacin_______
Crepitacin___________ Sensibilidad__________
Dolor_______ Sensibilidad_______
MUSCULOS:
Prurito______ Regla_______
Simetra__________ Debilidad___________ Tamao__________
Menopausia____ Papanicolaou_____
Calambres_________________ Contracturas________________
Embarazos____ Cirugas_____
Espasmos_________________ Tono______________________
MAMAS:
Rigidez___________________________
Contorno_______ tamao______
ESPALDA:
Simetra_______ Color_______
Edema de sacro__________________ Dolor_________________
Cicatrices_______ Masas______
Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviacin del raquis con
Movilidad_______ Dolor______
convexidad lateral)_______________ Lordosis
Sensibilidad_______ Tumefaccin________ Piel
(corcova con prominencia anterior)________________
de naranja______
Valoracin tegumentaria:
PEZONES:
Color_________ pigmentacin____________ Sudacin_________
Color______ Secrecin______
Lesiones____________________ sequedad_________________
Hemorragia______ Dolor________
Erupciones e irritaciones________________________________
Grietas_________ Inversin_________
Vascularizacin_______________ Contusiones_______________
Ulceras______________
Equimosis________________ manchas_____________________
AXILAS:
Temperatura_________________ hemorragia________________
Adenopatas__________ Inflamacin_________
Masas_____________ Petequias____________ textura_______
Aumento de tamao____
Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
Sensibilidad________
Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
Prurito____________ Pelo____________ Uas______________
Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
Valoracin respiratoria:
NARIZ:
Simetra_________ Deformaciones__________ tabique________
Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
Dolor nasal__________ Edema_________
TORAX:
Tamao__________ Expansin_________ Forma_____________
Sensibilidad_________ Simetra________ Crepitaciones_______
Deformidades__________________
TRAQUEA:
Desviaciones__________ Anomalas__________ Osteoma_______
PATRONES RESPIRATORIOS:
Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
Sonidos(especficos, tipo y caractersticas)___________________
__________________________________________________
Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________
VALORACIN CARDIOVASCULAR:
Patrones cardiacos:
Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
Marcapasos__________________
Valoracin del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
Olor____________ Garganta____________ caries___________
Inflamaciones__________ Habla__________ Encas__________
Prtesis dentaria________________ Infeccin_______________
Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
Lesiones___________ sensibilidad al fro o al calor____________
Edema_______ Reflejo vmito________ Oclusin dental________
Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________
ABDOMEN:
Tamao__________ Contorno_________ Simetra____________
Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
Ombligo________ Estras___________ Distensin____________ Gases__________ Borde
hpatico__________ Dolor__________
Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirrgicas___________
Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreimiento______
RECTO:
Pigmentacin________ Hemorroides________ lesiones_________
Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazn___________
Valoracin renal:
PATRONES URINARIOS:
Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______Sedimento______ Disuria______
Tenesmo_______ Dolor_______
Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensin vesical______
Retencin___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla vesical)___