Introduzione

In natura sono presen, innumerevoli microrganismi, ma solo una piccolissima parte di ques, in grado di determinare patologia; tu8 gli altri ba:eri non patogenici sono deni, ba#eri tellurici (o ba:eri ambientali). A seconda dellorganismo che viene infe:ato abbiamo diverse branche della microbiologia: Microbiologia animale microbiologia agraria microbiologia medica Non descriveremo la morfologia dei ba:eri, ma studieremo in che modo tali ba:eri determinano la patologia nell'uomo. L'uomo non un terreno di coltura e cercher di difendersi dal microbo infe:ante; quindi studieremo gli agen, infe8vi tenendo conto della loro patogenicit in rapporto alle difese immunitarie dell'uomo--> RAPPORTO PARASSITA/OSPITE

Concetti di patologia generale

Contagio Incontro occasionale tra un parassita e un ospite. Il contagio avviene a:raverso le porte dentrata, che me:ono in comunicazione l'organismo con il mondo esterno: 1. vie aeree (dal naso agli alveoli) 2. apparato digerente 3. cute (1,5mq) 4. apparato urogenitale 5. occhio 6. orecchio. Il sangue non pu essere considerata una porta dentrata poich il suo conta:o con il mondo esterno non siologico ma si ha solo nel caso in cui si abbia una ferita. Inoltre un parassita per penetrare in un vaso deve oltrepassare il mesotelio che una barriera sica non semplice da superare. Colonizzazione Pu avvenire quindi la colonizzazione, ovvero un rapporto stabile parassita-ospite, allorch esistano sul parassita dei rece:ori (adesine) e sulle cellule dellospite dei rece#ori complementari alle adesine. La colonizzazione un evento irreversibile necessariamente preceduto da un fenomeno di contagio (tu:avia un contagio pu essere seguito o meno da una colonizzazione). Se il parassita non ha i rece:ori in grado di legarsi sulle cellule dellospite in contagio non seguito da colonizzazione. Infezione Se il parassita, a:raverso il rapporto stabile avvenuto nella colonizzazione in grado di oltrepassare le barriere dentrata, penetrer profondamente no ai tessu, dellospite. A questo punto avremo l infezione che consiste nella replicazione dellagente infe8vo nei tessu, dellospite.

infezione acuta--> guarigione entro 3 mesi Infezione sub-cronica--> guarigione tra 3 e 6 mesi infezione cronica--> guarigione dopo 6 mesi L'instaurarsi dell'infezione inuenzata da 3 fa:ori: - meccanismi di difesa dell'ospite - dose infe:ante - virulenza del ceppo ba:erico infe:ante. Malattia La mala8a sar data dal danno dei tessu, dell'ospite dovuto alla replicazione del parassita. Ad Esempio: un germe colonizza ed infe:a un organismo ospite, si replica nei suoi tessu, e, dopo aver raggiunto una certa concentrazione chimica, produce le tossine, alcune delle quali sono mortali per l'ospite stesso. Riassumendo: in successione avremo (non necessariamente avviene l'evento successivo): contagio--> colonizzazione--> infezione --> mala8a

Classicazione tassonomica di linneo

famiglia (raggruppamento tassonomico molto ampio): hominidee genere: homo specie (binomio): sapiens sapiens (nella stessa specie gli organismi sono interfecondabili) Propriet condivisa dai germi a trasmissione sessuale che sono molto labili nell'ambiente.

Cavia da laboratorio: porcellino dindia pesante 250g

Micobatteri

Famiglia: micobacteriacee genere: micobacterium specie: mol,ssime specie: - germi tellurici (non patogeni per qualsiasi essere vivente) - agen, patogeni opportunis, in condizioni normali non determinano infezione e quindi neppure mala8a dal momento che non superano le porte di entrata. Quando invece l'organismo ospite va incontro ad alterazione dei proprio meccanismi di difesa, allora il rapporto ospite-parassita si altera in favore del parassita cos da perme:ere l'accesso alle porte di entrata altrimen, invalicabili. (stanno aumentando in conseguenza all'aumento della popolazione di sogge8 immunodepressi, come anziani o mala, terminali). micobacterium tubercolosis (bacillo di Cock) microbacterium leprae (bacillo di Hansen)

Differenze tra bacillo di Cock e di Hansen!

1. Il bacillo di Cock ha uno spe:ro d'ospite ampio a dierenza della Hansen che infe:a solo l'uomo 2. Il bacillo di Hansen un parassita intracellulare obbligato a dierenza del bacillo di Cock un ba:erio intracellulare facolta,vo e quindi pu essere col,vato in vitro. Per questo abbiamo molte pi informazioni sul ba:erio della tubercolosi rispe:o a quelle sul ba:erio della lebbra.

MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS o BACILLO DI COCK Struttura

forma: Forma a bastoncello con diametro longitudinale maggiore di quello orizzontale. Colorazione: alcol-acido resistente Disposizione tassonomica: cordoni Capsula: acapsula, Mo;lit: immobile Sporicazione: asporigeni Metabolismo: aerobio stre:o Parassita intracellulare facolta,vo La parete cellulare estremamente complessa per stru:ura e composizione chimica (ricca di lipidi (60-80% della parete cellulare) quindi fortemente idrofobica). L'idrofobicit causa l'aggregazione in cordoni dei bacilli replica, all'interno delle cellule 1. Resistente alla maggior parte dei disinfe:an, 2. Vive benissimo nellambiente 3. Viene ucciso con il processo di pastorizzazione (gli standard per vericare il corre:o svolgimento della pastorizzazione vanno a vericare la presenza del bacillo tubercolare: se assente si pu aermare che anche tu8 gli altri microrganismi patogeni sono sta, distru8). 4. Sensibile solo a 5 ,pi di farmaci an,microbici (1 chemioterapico e 4 an,biotcici). Ciclo replica,vo molto peculiare (tempo di replicazione di 24h). La parete cellulare per dicilmente penetrabile addiri:ura dai nutrien, stessi: ci porta al fa:o che lo stesso ciclo replica,vo del ba:erio lento: il tempo di generazione di 16-18 ore.

Storia dell'infezione tubercolare

La tubercolosi una mala8a molto an,ca, in par,colare del vecchio con,nente. Nel passato la tubercolosi non mai stata un pericolo pubblico, poich, essendo piccoli gli abita, rispe:o ad oggi, non esistevano grandi substra, epidiemiologici che garan,scono infezioni pi diuse. Quindi nel passato la tubercolosi fu denita mala8a degli intelle:uali, e si riteneva fosse dovuta al tormento interiore; in realt gli intelle:uali erano gli unici che in epoca an,ca frequentavano diverse ci: dove la probabilit di contrarre il bacillo tubercolare era sicuramente maggiore. Leopradi e Chopin ad esempio contrassero la tubercolosi. Con la rivoluzione industriale (1800) avvenne il fenomeno dell'urbanesimo che port all'aumento smisurato della densit di popolazione nelle aree urbane; si venne a creare il substrato epidemiologico che ne favor un contangio smisurato (peste bianca). Dopo la 2 guerra mondiale avvenne un miglioramento delle condizioni socio-economiche che ebbero un immediato riverbero sulle condizioni igenico-sanitarie. Ci favor la prevenzione della trasmissione dell'infezione. Inoltre aument la diusione della streptomicina, an,bio,co ba:ericida. La mala8a venne quindi molto ridimensionata nei paesi industrializza,. Tu:avia regioni come lIndia, il Pakistan, il Bangladesh, lAmerica la,na e lAfrica sub-shariana ancora oggi sono ad alta endemia tubercolare poich le condizioni sono simili a quelle dei paesi occidentali post rivoluzione industriale. Negli anni '70, quando si pensava che la TB fosse debellata dagli an,bio,ci, alcuni fa:ori contribuirono ad aumentare nuovamente il rischio di diusione: agente infe8vo immunodepressivo HIV, ceppi resisten, ai vari farmaci an,micoba:erici, ussi migratori dai paesi poveri del mondo, ad alta endemia tubercolare, a paesi ricchi del mondo a bassa endemia tubercolare mancanza di un vaccino realmente ecace Dagli anni 70 abbiamo un incremento dei casi di tubercolosi nei paesi del nord del mondo del 15% circa.

Epidemiologia

Nonostante la tubercolosi possa svilupparsi nei prima, e in animali da laboratorio come le cavie, luomo lunico serbatoio naturale dinfezione. Mondiale 3 milioni di nuovi casi x anno 2 milioni di mor, x anno tra un terzo e la met della popolazione mondiale sono state esposte al patogeno tubercolare. Italia Non abbiamo da, poich non esistono pi centri epidemiologici tubercolari (sanatori). Tu:avia in tu8 i paesi europei c' un incremento e quindi verosimilmente tale incremento sar avvenuto anche in Italia.

Patogenesi

Il micoba:erio tubercolosis pu superare tu:e le porte di entrata: 1. cute 2. apparato urogenitale 3. apparato digerente (a:raverso linges,one di la:e proveniente da vacche che hanno tubercolosi) 4. apparato respiratorio

Questul,mo (via aerogena) la via di contagio preferenziale, in par,colare a:raverso le goccioline emesse durante la parlata che vengono inalate. Tali goccioline possono essere di dimensioni pi o meno grandi cos,tuite da acqua ed eventualmente da ba:eri che ne rappresentano il coore (tubercolosi aperta). Le goccioline inalate vengono respinte dai sistemi dell'immunit innata: in par,colare vengono imbrigliate dal muco ed eliminate dalle ciglia vibra;li delle vie aeree superiori. Quando le goccioline hanno diametro inferiore ai 6 micron avviene lelusione dellimmunit innata delle vie aeree superiori; le goccioline emesse sono di diametro superiore ai 6 micron, ma essendo cos,tuite essenzialmente da acqua che evapora naturalmente, tendono a ridurre il loro volume. Le goccioline che sfuggono ai meccanismi dell'immunit innata penetrano nelle vie aeree inferiori no agli alveoli. Gli alveoli hanno un epitelio fenestrato, ed il bacillo tubercolare potrebbe penetrare molto facilmente a:raverso queste discon,nuit; a questo livello per sono presen, i macrofagi, altri meccanismi dell'immunit innata che cercano di respingere l'agente infe:ante. (i macrofagi furono scoper/ da Elia Menchicov. Macrofago una denizione funzionale e non citologica, esistono infa< nei vari
tessu/ diversi /pi cellulari ad a<vit macrofagica. - monoci&, macrofagi circolan/, - cellule di Von Kuper, macrofagi residen/. - is&oci& del conne2vo, macrofagi residen/. - polimorfonuclea/ (o granuloci/ neutroli o monoci/), macrofagi residen/ TuBe ques/ /pi di cellule hanno anche delle propriet citologiche in comune: hanno la membrana molto plas/ca, deformabile, in modo da poter estroeBersi (aBraverso pseudopodi) circondando e internalizzando agen/ patogeni; si forma in questo modo fagosoma).

I macrofagi alveolari possono quindi fagocitare il bacillo tubercolare che verr compar,mezzato nel citosol del macrofago allinterno del fagosoma. La8vit ba:ericida del macrofago si svolge a:raverso 3 meccanismi: 1. Formazione del fagolisosoma: Dopo la formazione del fagosoma, i lisosomi contenu, nel citoplasma del macrofago espongono le catepsine (proteine cariche) che instaurano una dierenza di potenziale con il fagosoma; essendo il lisosoma pi piccolo del fagosoma, per la dierenza di potenziale instaurata, viene a:ra:o dal fagosoma e si fonde con esso formando il fagolisosoma: in questa maniera gli enzimi lisosomiali si scaricano all'interno del fagosoma. 2. ACvazione della ossidasi fagoci;ca: enzima presente sulla membrana del fagolisosoma che catalizza la produzione di ioni fortemente ossidan, (ioni superossido, ioni del nitrato) che sono ba:ericidi. 3. Acidicazione dellcitoplasma del fagolisosoma: dovuta alla ossidazione anaerobia del glucosio che porta alla produzione di acido la8co. Ques, meccanismi ba:ericidi dovrebbero degradare anche il bacillo tubercolare. Il bacillo tubercolare tu:avia, nel corso dellevoluzione ha sviluppato capacit in grado di inibire le capacit funzionali del macrofago inibendo la formazione del fagolisosoma, inibendo lossidasi fagoci,ca e resistendo a pH acido. Linibizione della formazione del fagolisosoma data da due meccanismi: - un meccanismo cos,tu,vo dato dalla presenza lipidi della parete cellulare (in par,colare acido micolico) - un meccanismo che viene acquisito nel momento in cui il germe acquisisce a8vit metabolica propria, quando inizia la produzione di acido glutammico Il bacillo tubercolare si replica allinterno del fagosoma con un tempo di generazione di 16-18 ore. Il fagosoma pu contenere no a 40 bacilli dopodich si lisa, poich i lipidi della parete del bacillo (in par,colare lacido micolico) sono tossici. (di solito il bacillo non monodisperso ma aggregato a due o tre; riproducendosi ogni 24h impiegher circa 4 giorni a lisare il fagosoma). Alla ne anche il macrofago viene lisato: se viene lisato a livello del polo che guarda lalveolo i bacilli saranno libera, nello spazio alveolare e saranno fagocita, da altri macrofagi; se viene lisato a livello del

polo ,ssutale I bacilli si liberano nel parenchima polmonare, determinando una risposta inammatoria acuta che consiste in: - iperemia a8va (aumento dellausso di sangue) - vasopermeabilizzazione - diapedesi dei globuli bianchi (microfagi [de8 anche polimorfonuclea, o neutroli] e successivamente monoci,) I polimorfonuclea, fagocitano il bacillo e (come i macrofagi alveolari) non riescono ad ucciderlo; hanno un emivita di meno di 24h quindi i bacilli non fanno a tempo a replicarsi al loro interno. Quando i polimorfonuclea, vanno incontro a morte rilasciano nel parenchima polmonare i bacilli tubercolari e gli enzimi lisosomiali che degradano le cellule parenchimatose formando detri, cellulari. Ci genera un ulteriore azione chemiota8ca con la quale si vanno a reclutare nuovi macrofagi che si dispongono uno accanto all'altro, in stra, concentrici, a:orno al bacillo: questa disposizione ricorda la disposizione delle cellule epiteliali, per questo i macrofagi in questa disposizione sono de8 cellule epitelioidi. Questa risposta data dal sistema immunitario innato de:a risposta granulomatosa primaria ed successiva alla risposta inammatoria acuta (il termine granulomatosa indica una risposta inammatoria cronica).
Susce2bilit allinfezione tubercolare nelle varie specie Nell'uomo la risposta immunitaria innata incapace di ammazzare il bacillo tubercolare (specie naturalmente susce<bile) mentre nel topo la capacit baBericida dei macrofagi pi ecente e la risposta immunitaria innata pu ammazzare il bacillo tubercolare (specie naturalmente resistente). La risposta granulomatosa uguale in tuBe le specie, perch allora il topo pi resistente? Perch i loro macrofagi sono dota/ di maggiore a<vit baBericida; lecienza dei macrofagi gene/camente determinata. Studio sui topi: - Ceppo inbred dato dallaccoppiamento tra fratelli e sorelle, dove la variabilit individuale viene abbaButa - Ceppo randombred dato dallaccoppiamento a caso (anche fratelli e sorelle) - ceppo outbred dato dallaccoppiamento a caso ma mai tra consanguinei. Per studiare la maggiore ecienza baBericida dei macrofagi dei topi sono sta/ usa/ topo inbred. Esiste un gene (in realt un cluster di geni associa/ tra loro) chiamato BCG, bacillo di calmeBe-guerin. Tale gene situato sul cromosoma 1, dominante e codica per una proteina di trasporto (NRAMP) della membrana dei macrofagi del topo, che trasporta nitrato; gli ioni nitrato fungono da baBericida all'interno del fagosoma. La resistenza naturale al bacillo tubercolare presente in alcuni organismi quindi gene/camente determinata. Nelluomo verosimilmente non esiste un correlato gene/co di NRAMP

Dopo la risposta immunitaria primaria innata (5 giorni) che stata incapace di uccidere il microrganismo, l'ospite instaura una risposta immunitaria secondaria specica (20 giorni). Questa consiste in una iperproduzione di an,corpi, ma gi Cock si accorse che gli an,corpi non svolgono alcun ruolo prote8vo verso il bacillo tubercolare. Gli an,corpi sono prodo8 dai linfoci, B, che quando incontrano l'an,gene: - proliferano: abbiamo lespansione clonale e i vari linfoci, si dierenziano il plasmacellule e linfoci, B della memoria. - si dierenziano: abbiamo lo switch feno5pico dove da una produzione di IgM (risposta ancestrale) si passa ad una produzione di IgG (risposta secondaria). I processi di proliferazione e dierenziazione (in par,colare lo switch feno,pico) sono coaudiva, dai linfoci, T helper (CD4+). I linfoci, CD4+ quando vengono a8va, possono dierenziarsi in 2 ulteriori so:opopolazioni (con regolazione crociata): linfoci, TH1, che iniziano la risposta cellulo-mediata, e linfoci, TH2 che collaborano con gli an,corpi delle plasmacellule. Quindi per contrastare l'infezione tubercolare la risposta u;le sar quella cellulo-mediata.

I macrofagi che avevano circondato il bacillo nella risposta primaria, riescono ad uccidere alcuni bacilli (in natura non esiste la legge del tu:o o nulla) ed espongono l'an,gene sulla loro membrana, che viene riconosciuto dai linfoci, T CD4+ tramite il rece:ore TCR. Ques, linfoci, si andranno a dierenziare in linfoci; TH1. I linfoci, TH1 comunque non hanno la capacit di agire dire:amente contro l'agente infe:ante, ma l'azione mediata da altre cellule (risposta cellulo-mediata) a:raverso la secrezione vari ,pi di citochine, interleuchine: IL-2--> fa:ore di crescita ad azione autocrina, che s,mola lespansione clonale dei TH1 IFN---> fa:ore per la reclutazione e istruzione dei macrofagi; il processo di istruzione dei macrofagi consiste: o nell'aumento dei granuli lisosomiali citoplasma,ci o nellaumento della8vit metabolica con accumulo di la:ato che determina diminuzione del pH e accumulo di ioni ossidan, Avviene quindi un'esaltazione dell'a8vit ba:ericida. MIF (migratory inibitory factor)--> fa:ori che impediscono l'allontanamento dei macrofagi e che li man,ene in loco. Quindi il TH1 eme:e molecole che reclutano i macrofagi, li istruiscono, li addestrano, ne impediscono l'allontanamento e li rende arrabbia, Nella risposta primaria c'era stato un coinvolgimento esclusivo dei macrofagi e alcuni di ques, sono riusci, ad ammazzare il bacillo tubercolare: pi macrofagi hanno partecipato alla risposta granulomatosa primaria, pi macrofagi saranno sta, in grado di uccidere il bacillo tubercolare, pi linfoci, Th1 saranno sta, recluta, dal macrofago e pi macrofagi si sono potu, reclutare e istruire. Quindi la risposta granulomatosa primaria, inecace nel controllare l'infezione, non aa:o irrilevante ai ni della risposta immunitaria specica A questo punto i macrofagi si avventano sul bacillo tubercolare determinando la risposta granulomatosa secondaria. A livello istologico non vi dierenza tra le due risposte poich si tra:a sempre di un ammasso di macrofagi. Tu:avia a livello immunologico il processo profondamente diverso poich la prima risposta data dal sistema immunitario innato mentre la seconda data dal sistema immunitario specico. La risposta cellulo-mediata causer quindi due even, stre:amente correla, tra loro: 1. Resistenza acquisita che porta al controllo dellagente invasore 2. ipersensibilit ritardata (DTH) che causa danno ,ssutale in conseguenza alla8vazione macrofagica da parte dei linfoci, T (quando il macrofago muore libera nel tessuto gli enzimi lisosomiali, di cui si era arricchito grazie alla8vazione data dai linfoci, T; il danno ,ssutale sar tanto pi esteso quanto pi i macrofagi sono sta, recluta, ed a8va, dai linfoci, T). Un esempio di danno ,ssutale causato da ipersensibilit ritardata dato da cavitazione polmonare dovuta a diges,one del parenchima polmonare data dagli enzimi li,ci. Tra la risposta primaria e la risposta secondaria sono trascorsi circa 15 giorni, durante i quali l'ospite non ha potuto me:ere in a:o alcun meccanismo di difesa. Durante questo periodo il germe pu replicarsi no a raggiungere una dose potenzialmente letale!

La risposta granulomatosa primaria impedisce il propagarsi dei bacilli tubercolari replica,, in questo modo: le cellule macrofagiche disposte a:orno al bacillo come cellule epitelioidi, nella parte pi centrale iniziano a manifestare segni di soerenza e si fondono tra loro (il fa:o che le cellule si fondono indica soerenza cellulare) formando dei sincizi. Si formano cos le cellule gigan; polinucleate; in queste cellule sono visibili i bacilli tubercolari e ci indica che esse hanno perso qualsiasi capacit ba:ericida, a dierenza delle cellule epitelioidi che conservano una parziale a8vit ba:ericida. Descrivendo il focus inammatorio dal centro verso l'esterno abbiamo: 1. bacilli tubercolari, 2. cellule gigan, polinucleate (o cellule tabernacolo poich contengono i bacilli) 3. cellule epitelioidi 4. linfoci, (nella risposta granulomatosa secondaria) Talvolta queste cellule possono morire determinando una necrosi del tu:o par,colare de:a necrosi caseosa. Questo un danno strategicamente u,le per l'ospite poich la necrosi caseosa si sviluppa a:orno al bacillo tubercolare (che era posto al centro dei macrofagi ammassa,) e in questo contesto di mancanza di ossigeno il bacillo tubercolare sopravvive ma non si replica; l'u,lit data dal fa:o che nei 15 giorni necessari ad alles,re una risposta specica, la risposta granulomatosa primaria impedisce ai bacilli tubercolari di replicarsi. La lesione data da necrosi caseosa, in termini isto-patologici de:a tubercolo; una lesione microscopica, se pi tubercoli si fondono insieme si forma un nodulo tubercolare, visibile macroscopicamente. Azione dei linfoci, T CD8+ Se infe:o topi knokout per i linfoci; T CD4+ con il bacillo tubercolare, mi aspe:o che essi soccombano tu8 poich ques, topi saranno incapaci di me:ere a punto una risposta immunitaria cellulo-mediata. Se infe:o topi knockout per i linfoci; T CD8+ con il bacillo tubercolare, mi aspe:o che essi riescano a sopravvivere; invece essi soccombono; da questo si deduce che i anche i linfoci, T CD8+ sono fondamentali per la risposta immunitaria secondaria. In che modo si a8vano i linfoci, TCD8+? I bacilli che vengono fagocita,, nel fagosoma vengono rido8 ad an,geni che prendono la via dell'esposizione sull'MHC II, riconosciu, dai CD4+. Alcuni bacilli liberano una simil-listeriolisina che determina la formazione di pori sulla membrana del fagosoma, in modo che gli an,geni vengano libera, nel citoplasma e a:raverso la via citoplasma,ca vengono espos, sugli MHC I, riconosciu, dai CD8+. Avviene quindi la maturazione e la proliferazione dei linfoci, CTL a par,re dai CD8+. I CTL sono cellule ee:rici che agiscono, aderendo a cellule bersaglio operando dei fori sulla membrana (con la perforina) Il loro ruolo nel controllo dellinfezione tubercolare controverso, esistono varie ipotesi: Azione dire#a sul bacillo tubercolare, perforando la sua membrana a:raverso perforine e grazimi (sembra strano che ques, enzimi possano perforare la complessa parete del bacillo) Lisi delle cellule gigan; polinucleate che contegono i bacilli tubercolari, i quali vengono libera, ed espos, all'azione di macrofagi e cellule epitelioidi di recente reclutamento e con pi elevata a8vit ba:ericida. Il contributo dei T CD8+ quindi estremamente importante perch consen,rebbe di eliminare queste cellule tabernacolo in cui i bacilli con,nuerebbero altrimen, a sopravvivere indisturba,.

Clinica

Le cellule gigan, polinucleate prima o poi vanno incontro a necrosi che isto-patologicamente de:a necrosi caseosa. L'evoluzione (e l'en,t) della lesione dipender: --> dalla dose infe:ante --> dalla patogenicit del ceppo ba:erico Necrosi caseosa abbastanza limitata (bassa dose infe:ante e/o bassa patogenicit del ba:erio) Tubercolosi primaria Il primo focolaio inammatorio si localizza alla base del polmone, dove: si a8vano i broblas; che formano un cercine broso a:orno allarea di necrosi caseosa. si ha la deposizione di sali di calcio che calcica l'area necro,ca. La Tubercolosi primaria sar accompagnata da una linfangite e da una linfadenite satellite (situazione denita complesso primario). Il linfonodo calcico ben evidenziabile nella radiologia e ci veniva u,lizzato per vericare la presenza di infezione tubercolare. Il ba:erio rimane vivo all'interno delle calcicazioni in uno stato di latenza per anni (per questo il bacillo tubercolare anche de:o germe persistente). In condizioni in cui l'ospite perda le condizioni di rea8vit immunologica: - Vecchiaia, per denizione condizione immunodepressiva. - Tumore, immunodepressiva di per s ed aggravata dalla terapia an,tumorale - mala8e del collagene, che viene tra:ata con farmaci immunodepressivi si pu avere una ria8vazione dei bacilli tubercolari situa, nei tubercoli alla base del polmone: Tubercolosi secondaria (o post-primaria da ria:vazione) --> i bacilli andranno a colonizzare lapice del polmone dove la tensione di O2 pi elevata causando cavitazione. --> i bacilli andranno a colonizzare qualsiasi ,po di tessuto a:raverso il torrente circolatorio (Tubercolosi miliare) ecce:o il tessuto muscolare (si pensa perch ricco di acido la8co che impedirebbe la colonizzazione da parte del bacillo tubercolare) Necrosi caseosa pi estesa (alta dose infe:ante e/o alta patogenicit del ba:erio) In questo caso la tubercolosi primaria determina la produzione di tessuto necro,co nel parenchima polmonare in grandi quan,t; tale tessuto tender ad essere eliminato e rimpiazzato dal tessuto sano. Il materiale necro,co caseoso compa:o e quindi per essere eliminato subisce un azione di uidicazione ad opera di enzimi di derivazione macrofagica e di citochine secrete dai linfoci, TH1 (tubercolosi primaria progressiva). Il uido che si viene a formare tende ad inltrarsi nel tessuto sano per raggiungere o una cavit precos,tuita o lesterno; in qualsiasi distre:o pervenga questo uido, il germe potr ricominciare a replicarsi. Tale uido potr andarsi a depositare: nella cavit pleurica determinando una pleurite tubercolare sulle pare, di un grosso bronco erodendolo (poich nel uido necro,co sono presen, enzimi li,ci provenien, dalle cellule epitelioidi), in modo che il bacillo passi dal parenchima polmonare alla cavit bronchiale. Si determina una bronchite tubercolare che si traduce in una tubercolosi aperta (condizione pi probabile rispe:o alla pleurite tubercolare e che perme:e il contagio a:raverso la via aerogena) sulle pare, di un vaso erodendolo, determinando una ba#eriemia (condizione molto grave) che si pu sviluppare in una diusione sistema,ca ai vari tessu, de:a tubercolosi miliare, o in una diusione localizzata in vari organi (meningite tubercolare, epa;te tubercolare, nefrite tubercolare)

Vaccino an(tubercolare
Tra i vari problemi per cui la mala8a tubercolare tornata ad essere un problema di salute pubblica che non esiste un vaccino ecace. Un vaccino an,tubercolare esiste e si chiama BCG, sigla che sta per Bacillo di Calme#e e Guerin. Sviluppato da Calme:e e Guerin tra il 1908 e il 1924 all'is,tuto Pasteur. Presero un ceppo ba:erico a:enuato della mas,te bovina (micobacterium bovis) e venne fa:o crescere su una patata arricchita di: -bile, con funzione tensioa8va, ovvero impedisce la formazione di grossi ammassi di cellule ba:eriche favorendo gli scambi tra cellule ba:eriche e ambiente -glicerina, poich questo ba:erio preferiva il glicerolo al glucosio come fonte di carbonio Alla 40^ subcoltura si accorsero che l'aspe:o delle colonie era cambiato e che verosimilmente si trovavano di fronte ad un mutante. Di fa:o a:raverso queste subcolture avevano selezionato un mutante, che era gi presente nella coltura di partenza poich non vi sono state mutazioni determinate da un mutageno presente nel terreno. Ebbero l'intuizione che questo mutante fosse un ceppo a#enuato: decisero quindi di inocularlo in alcuni animali da esperimento. Quello che videro fu che l'infezione aveva un decorso decisamente pi benigno: una buona parte di ques, animali sopravvivevano a seguito di infezione del mutante. Inocularono a questo punto gli animali sopravvissu, con un ceppo di bacillo tubercolare virulento: la maggior parte degli animali sopravvissero a questa sda con il ceppo virulento. Tale sperimentazione venne ee:uata su diverse specie animali e in tu:e osservavano che questo fenomeno si ripeteva: questo ceppo ee8vamente conferiva protezione nei confron, di una infezione sostenuta da un ceppo selvaggio. Successivamente passarono alla sperimentazione sulluomo: si veric che all'Hopital de la Charite, la sera della vigilia di Natale, una signora tubercolo,ca doveva dare alla luce un bimbo. I medici predissero che la madre non sarebbe sopravvissuta al parto e il pargolo sarebbe cresciuto con la nonna, anch'ella tubercolo,ca. Il bambino sarebbe stato des,nato a contagiarsi comunque, quindi rappresentava un buon sogge:o per testare il vaccino sull'uomo. Gli fu somministrato il BGC e negli anni a seguire il bambino sopravvisse, non si ammal e verosimilmente non si infe: neppure: questo dimostr oltre ogni ragionevole dubbio che questo BGC lo aveva prote:o nei confron, della mala8a tubercolare e che quindi aveva funzionato come vaccino. Dopo questa prima osservazione Calme:e e Guerin fecero uno studio mirato. Vaccinarono alla nascita 1000 bambini parigini e li confrontarono con un gruppo di controllo formato da coetanei non vaccina, della stessa area geograca. Osservarono che nei 1000 sogge8 non vaccina, il 34-35% svilupparono la tubercolosi, mentre nei bambini vaccina, solo il 4-5% si ammal. Conclusero ragionevolmente che il BGC aveva funzionato nel proteggere i bambini dalla tubercolosi. Da quel momento questa vaccinazione si estese su larghissima scala. Tale vaccino ebbe un gran successo a causa: -della sua corre:a funzione, -delleconomicit e la semplicit di preparazione -dei rarissimi ee8 collaterali come osteomielite e scrofola (linfadenopa,a tubercolare, un po pi frequente) Le vie di vaccinazione sono tu:e equivalen,: (aerogena, alimentare, so:ocutanea); oggi si u,lizza la via so:ocutanea, in modo che qui avvenga il processo infe8vo che porta alla formazione di una cicatrice, la

quale dimostra il corre:o funzionamento del vaccino. Circa 3 miliardi di persone sono state vaccinate con il BCG. Lunica controindicazione seria del vaccino BCG che i bacilli tubercolari contenu, nel vaccino permangono vitali nei tessu, dell'ospite per almeno 10 anni: in caso si immunodepressione ques, bacilli possono tornare virulen,. Verso la ne degli anni 60, su uno studio ee:uato nel sud dell'india si not che i sogge8 vaccina, con BCG contraevano la TB con la stessa frequenza dei sogge8 non vaccina, e il decorso della mala8a era molto simile in entrambi i casi. Questo dimostr che il BCG non aveva alcun ee:o su questa popolazione. Da questo momento par,rono tan,ssimi esperimen, per scoprire l'ecacia di questo vaccino: ad oggi abbiamo capito che il BCG ore una protezione tra lo 0% e l'80%; la protezione varia a seconda di mol,ssimi parametri ma il pi importante il gradiente nord-sud del mondo: -pi ecace nei paesi del nord del mondo -meno ecace nei paesi del sud del mondo Quindi il vaccino BCG poco ecace ed anzi ha contribuito alla recrudescenza della mala8a tubercolare. Le is,tuzioni sanitarie dei paesi ricchi del mondo hanno inves,to su laboratori di micoba:eriologia per lo studio di nuovi vaccini per sos,tuire il BCG; a:ualmente i candida, in fase di studio sono circa 36 e tu8 sono vaccini subcellulari (che quindi non hanno controindicazioni di patogenicit) e hanno capacit vaccinante maggiore del BCG. Nell'a:esa di avere un nuovo vaccino l'OMS ha emanato delle dire8ve: -Nei paesi ad alta endemia tubercolare (paesi poveri), il vaccino in ogni modo viene ee:uato, poich la probabilit di entrare in conta:o con il bacillo tubercolare gi alta di per s. -Nei paesi a bassa endemia tubercolare (paesi ricchi), non viene ee:uato il vaccino poich la probabilit di entrare in conta:o con il bacillo molto bassa; al contempo per si esporrebbe la popolazione da un ceppo a:enuato ma virulento, che potrebbe portare allo sviluppo della mala8a tubercolare, quindi la vaccinazione non assolutamente conveniente. La vaccinazione viene consigliata per le categorie professionali a rischio (ad esempio personale ospedaliero) che hanno una maggior probabilit di entrare in conta:o con il bacillo tubercolare. Come si stabilisce chi vaccinare e chi non vaccinare tra le varie categorie a rischio? Si deve saggiare lo stato di immunit cellulo-mediata di un individuo nei confron, del bacillo. Viene u,lizzato il TEST TUBERCOLINICO, messo a punto da Koch, che non altro che una reazione di ipersensibilit di ,po ritardato: consiste nella iniezione so:ocutanea di an,gene. Si prende la tubercolina o tubercoloproteina, proteina rilasciata dal bacillo tubercolare quando lo facciamo crescere in un terreno di coltura. La tubercoloproteina assieme ad altre componen, del terreno di coltura venne inoculata so:ocute, ma queste altre componen, disturbavano il processo (vecchia tubercolina). Kock allora tent di puricare la tubercoloproteina dalle altre componen, (nuova tubercolina). In epoca recente viene u,lizzato il PPD ( derivato proteico puricato della tubercolina) che viene inoculato per: - scaricazione, - cero:o-reazione, - ,me-test,

- intradermoreazione alla Mantoux (in questo caso si prende un ago da insulina e si inocula per via intradermica il PPD). Per standardizzare le dosi di PPD, da somministrare nel test di Mantoux stata introdo:a una unit di misura de:a Unit Tubercolinica (UT). Una UT corrisponde a 0,000028 mg di PPD. Dopo 48 e 72 ore nel punto in cui abbiamo inoculato 5UT di PPD ci aspe8amo di vedere un arrossamento e un indurimento della cute dovuto alla risposta immunitaria. Viene poi misurato il diametro dell'indurimento: se maggiore di 10 mm il sogge#o ipersensibile--> TUBERCOLINO POSITIVO Larrossamento dovuto ad accumulo di macrofagi (sono tan,) dovuto a risposta cellulo-mediata. Questo ,po di risposta pu essere messa a punto in 48h soltanto nei sogge8 venu, precedentemente a conta:o col bacillo tubercolare. Ques, sogge8 avranno sviluppato linfoci, T della memoria che quando interce:ano PPD proliferano immediatamente e sopra:u:o rapidamente si dierenziano e producono le stesse citochine, richiamano macrofagi, li concentrano dove hanno ricevuto lo s,molo an,genico e li istruiscono. se minore di 10 mm si provano dei dosaggi sempre maggiori di PPD no a 200 UT, no a che non si stabilisce il fa:o che il sogge#o non ipersensibile--> TUBERCOLINO NEGATIVO. Nei sogge8 che non hanno avuto conta:o con il bacillo non hanno linfoci, T di memoria, non ci pu essere reclutamento di macrofagi ed ecco perch la cute non dar luogo a indurimento, ci sar arrossamento perch comunque abbiamo inoculato una proteina inammatoria, ma non accumulo macrofagico. si procede con cautela per evitare di creare danni gravi in sogge8 molto ipersensibili A:ualmente viene ee:uato un test molecolare: QUANTIFERON Si somministra un an,gene tubercolare e si va a vericare se si ha produzione di IFN-gamma (da parte dei linfoci, Th1 della memoria). Se viene prodo:o signica che il sogge8 venuto in conta:o precedentemente col bacillo tubercolare.

Diagnosi
Campione--> espe#orato proveniente dalle vie aeree inferiori, prelevato la ma8na (poich pi facile che ci sia espe:orato), raccolto in un contenitore meglio se sterile e conservato in frigorifero; il campione idoneo se sono presen, poche cellule e poca saliva. Coltura 1. Terreno di coltura liquido (brodocoltura), abbastanza semplice poich non un germe esigente dal punto di vista nutrizionale metabolico. Tu:avia la carica ba:erica del campione sar bassa, quindi un minimo di sostanze nutri,ve servono per non correre il rischio di perdere i pochi ba:eri del campione. Il terreno inoltre con,ene lacido oleico allumina, proteina che neutralizza gli acidi grassi che sarebbero dannosi per il bacillo; lunico acido grasso che tollera proprio lacido oleico. 2. Altri terreni: o fecola di patate, o tuorlo duovo o estra:o di carne o Terreno di Petragnani: agarizzato (quindi solido), terreno sele8vo che inibisce la crescita di germi delle prime vie aeree un colorante verdastro. Il tempo di generazione lento, dalle 2 alle 4 se8mane.

Dopo 4 se8mane le colonie sono dis,nguibili in due ,pi: eugoniche: rigogliose, aspe:o cerebroside o a cavolore (micobacterium tubercolosis) disgoniche: crescita stentata, aspe:o pia:o con margini ne8 (micobacterium bovis) Per le diagnosi possono essere necessarie dalle 2 alle 8 se8mane. Se dopo 8 se8mane non c crescita si scrive: Assenza di bacillo tubercolare nellespe:orato del paziente. Successivamente sono sta, u,lizza, terreni di coltura lebe - stein - geusen (o tuorlo duovo - fecola di patate - estra:o di lievito) con aggiunta di colorante verdastro. Tali terreni sono fortemente sele8vi per via dellaggiunta di farmaci an,-microbici e vi si ricorre quando dovremo isolare i bacilli in campioni contenen, varie ,pologie di ba:eri Oggi la diagnosi viene fa:a molto pi velocemente a:raverso glucosio marcato con sostanze uorescien;: se c crescita del bacillo tubercolare il glucosio viene u,lizzato e si forma anidride carbonica uoresciente che viene quindi rilevata.

Terapia
I farmaci a disposizione sono 4 an,bio,ci e un chemioterapico. La terapia dura almeno 6 mesi. Di lunga durata. Qualche volta 9 mesi. Terapia pesante. 6 mesi minimo. I farmaci a disposizione: streptomicina rifampicina, farmaco scoperto in questo paese, in Itale etambutolo isomiazide (si u,lizzava prima della streptomicina), un chemio-terapico ha ee8 collaterali non trascurabili epato-tossico. Quindi questa terapia di lunga durata pu avere delle conseguenze anche da questo punto di vista questo germe ci crea ancora qualche problema. Ancora ci crea qualche problema. La sua terapia impone un lungo periodo di tra:amento. Importante sapere della lunga durata e che stanno sorgendo sempre pi ceppi resisten, a ques, farmaci (4 an,bio,ci e un chemioterapico).

MYCOBACTERIUM LEPRAE o BACILLO DI HANSEN

tale bacillo stato scoperto circa 20 anni prima che fosse scoperto il bacillo di cock

Classicazione
forma: Forma a bastoncello corto e tozzo Colorazione: alcol-acido resistente Disposizione tassonomica: a palizzata o a mazzo di sigari Capsula: acapsula, Mo;lit: immobile Sporicazione: asporigeni Metabolismo: aerobio stre:o Parassita intracellulare obbligato

Determina la lebbra la mala8a an,chissima (tes,monianze nella bibbia).

Epidemiologia

Agente patogeno che determina mala8a solo nell'uomo. Oggi la lebbra una mala8a che non cos,tuisce unemergenza nei paesi ricchi del mondo, tu:avia su scala mondiale esistono tra i 20 e i 30 milioni di lebbrosi (a parere di Campa il problema quindi tu:altro che marginale.). La distribuzione epidemiologica pressoch sovrapponibile a quella della mala8a tubercolare, interessando sopra:u:o alcune aree geograche povere del mondo. -In Asia pi o meno si sovrappone a quella tubercolare: India, Pakistan, Bangladesh, Nepal e via di questo passo. -Nei paesi dellAmerica La,na -Nei paesi sub-sahariani Dato che la raccolta da, in tali aree geograche dicoltosa, si ri,ene che il numero di lebbrosi sia comunque maggiore di quello s,mato dallOMS. Nei paesi ricchi del mondo la lebbra sempre un fenomeno dimportazione. In Italia cerano delle sacche di lebbra no a qualche anno fa, cerano delle regioni in cui esistevano lebbrosi che venivano cura, nei lazzare8. Queste sacche erano presen, in Puglia, Sardegna e Toscana. In Toscana gli ul,mi lebbrosi sono sta, a Porcari dove cera un lazzare:o no a 15 anni fa circa. Mor, gli ul,mi lebbrosi, la stru:ura diventata un gerontocomio e a oggi dovrebbe esser fa,scente.

Patogenesi

La via di trasmissione aerogena. (Un'altra via di trasmissione quella cutanea, anche se meno probabile). Il germe inalato colonizza la mucosa nasale (poich un mesolo che ha un op,mum di crescita a 32/33 gradi; nella mucosa nasale la temperatura pi bassa di quella corporea a causa del passaggio d'aria, che raredda il muco). Il germe rimane nella mucosa nasale in incubazione per almeno 3 mesi (pu arrivare no a 30 - 40 mesi, comunque sia lungo e variabile). Il germe ha bassa virulenza poich solo il 20% dei sogge8 infe8 manifesteranno segni clinici della lebbra. Questa bassa virulenza data dal fa:o che il bacillo di hansen coevoluto con l'uomo, essendo l'uomo l'unico organismo che il bacillo pu infe:are, suo interesse non uccidere tu8 gli organismi che potranno essere reinfe:a, da altri bacilli. Vi sono due estremi di manifestazione a seconda del ,po di risposta linfocitaria che si sviluppa: lebbra tubercoloide polare (forma clinica meno grave)--> se si sviluppa una risposta cellulo-mediata (linfoci, Th1). I bacilli fagocita, verranno cos uccisi dai macrofagi. lebbra lepromatosa polare (forma clinica pi grave)--> se si sviluppa una risposta umorale (linfoci, Th2); gli an,corpi non orono alcuna protezione e i bacilli potranno replicarsi allinterno dei macrofagi. Tra i due estremi possiamo avere forme intermedie di mala8a.

Clinica
Lebbra tubercoloide Questa forma si manifesta con una macula dalle seguen, cara:eris,che: iperpigmentata monolaterale (agli ar, o al tronco)

 glabra (i granulomi fagocitano i bulbi piliferi) aneste,ca (I granulomi distruggono le terminazioni nervose libere) di grandi dimensioni (da 20 a 30 cm) Dopo un po' di tempo compare una nevrite che si manifesta con un dolore urente e incoercibile con decorso di un nervo--> questo avviene poich il bacillo della lebbra si stabilisce sulle cellule di Schwan: espongono sulla loro membrana Ag micoba:erici (non solo sugli MHC I !!!), venendo quindi riconosciu, dai linfoci, T citotossici. Lebbra lepromatosa Si formano piccoli granulomi che conuiscono tra loro formando noduli e a loro volta pliche cutanee. Dalla cute il germe dionde nella via ema,ca a:raverso cui il germe pu raggiungere: Volto: le pliche danno laspe:o della facies leonina; le infezioni si estendono no al naso e al padiglione oculare, che possono cadere e al bulbo oculare che pu causare cecit. Ar;: perdita totale della sensibilit; il paziente pu subire traumi involontari che orono porte di entrata a gravi infezioni. Organi interni: epa,te, nefrite, glomerulonefrite, insucienza mul,organo. Il citoplasma del macrofago assume unaspe:o schiumoso a causa dellelevata concentrazione di grassi deriva, dalla parete del micoba:erio cellule del Virchow. Il quadro si aggrava a causa dellipergammaglobulinemia in seguito a risposta umorale ed a8vazione dei linfoci, B. Gli an,corpi non svolgono alcun ruolo prote8vo, ma formano immunocomplessi con an,geni liberi che possono portare a eritemi, vasculite, glomerulonefrite. La risposta umorale determina anche la riduzione dei linfoci, T che si manifesta con la scomparsa della paracortex nei linfonodi.

Terapia
Sulfoni, sulfamidici ad ampio spe:ro

Enterobatteri
forma: bastoncello Colorazione: gram-nega,vi Disposizione tassonomica: Capsula: acapsula, o capsula, Mo;lit: immobile o mobile (agelli peritrichi) Sporicazione: asporigeni Metabolismo: fermentano il glucosio producendo acidi e gas (ossidasi nega,vi) Habitat: intes,nale Parassita intracellulare obbligato

Famiglia: Enteroba>eriacee Genere: - La:osio non fermentan, o Salmonella o Scigiella o Proteus La:osio fermentan, - o Coliformi (simili all'escherichia coli). Specie: no a 140 Gli agen, patogeni per l'uomo stanno nei generi salmonella e scigella (anche in coliformi, ma per le vie urinarie) Metodi per determinare il genere: 1. dis,nzione tra ba:eri fermentan, o ba:eri non fermentan,: Me8amo i ba:eri in un terreno di coltura contenete la:osio e con un misuratore di pH: se il germe u,lizza il la:osio, produrr cataboli, acidi e il terreno si acidica. 2. Dis,nzione di proteus: solo proteus dispone dell'enzima ureasi; me8amo i ba:eri in un terreno contenente urea e con un misuratore di pH: se il germe scinde l'urea si forma ammoniaca e il terreno diventa basico. 3. Dis,nzione tra salmonella e scicgella: salmonella mobile, scigella immobile; basta osservare una colonia ba:erica al microscopio. I. Dis,nzione tra salmonella atrica e scigella: caso di una salmonella mutante atrica che sar quindi indis,nguibile dalla scigella: Vedi appun5 gianno

SALMONELLA

Questo genere comprende 2000 siero,pi (de8 impropriamente specie).

SALMONELLE MINORI
Comprendono quasi tu8 i 2000 siero,pi

Patogenesi

Linfezione avviene per via oro-fecale; vi entriamo in conta:o ingerendo cibi contamina, con feci di vari animali (nell'anamnesi dobbiamo quindi chiedere gli alimen, assun,): -animali da cor,le -maliali -vacche -cozze o ostriche (ltrando lacqua di mare concentrano vari ba:eri) Lo spe:ro dospite delle salmonelle minori quindi molto ampio. La dose infe:ante abbastanza alta: circa 100.000 ba:eri I ba:eri, arriva, nello stomaco, vengono contrasta, dal pH acido(esperimento di feifel, bevve una brodocoltura di vibrio colerae la ma8na, e sopravisse, poich i germi furono uccisi dal pH acido dello stomaco; la ma8na infa8 lacidit dello stomaco maggiore). La barriera acida della mucosa gastrica, talvolta pu essere superata e ba:eri giungono nell'ileo: a questo livello o viene eliminato con le feci o colonizza la mucosa dell'ileo determinando un'enterite.

Clinica
i segni clinici saranno da, da: febbre, dovuta alla liberazione dellendotossina (poich il ba:erio un gram nega,vo) diarrea, dovuto allaumento della peristalsi intes,nale che rappresenta un meccanismo di difesa per allontanare il microrganismo

Terapia
Normalmente linfezione auto-limitante, quindi non necessaria la somministrazione di an,bio,ci. La terapia consiste nel reintegro della perdita ele:roli,ca con acqua e succhi di fru:a. La guarigione avviene normalmente entro una se8mana

SALMONELLE MAGGIORI: SALMONELLA TYPHI e PARATYPHI

Patogenesi
Linfezione avviene per via oro-fecale; vi entriamo in conta:o ingerendo cibi contamina, con feci umane, poich lo spe:ro d'ospite molto pi ristre:o e limitato all'uomo. ( facile capire come la diusione di questa mala8a inversamente proporzionale al livello di igiene di una popolazione). La dose infe:ante molto bassa: circa 1000 ba:eri. I ba:eri, arriva, nello stomaco, vengono contrasta, dal pH acido. La barriera acida della mucosa gastrica, talvolta pu essere superata e ba:eri giungono nell'ileo: a questo livello o viene eliminato con le feci o colonizza la mucosa dell'ileo, a:raversandola con un fenomeno di trans-citosi.

I ba:eri a:raverseranno lepitelio, la lamina propria e la muscolaris mucosae, giungendo nella so:omucosa dove saranno drena, dai vasi linfa,ci. I ba:eri giungono cos ai linfonodi mesenterici, dove vengono fagocita,; inibiscono per, la formazione del fagolisosoma riuscendo quindi a superare i linfonodi e giungendo al do:o toracico. Dal do:o toracico viene raggiunta la circolazione venosa, e quindi cuore destro, circolo polmonare, cuore sinistro, circolo arterioso. Essendo pervenuto in circolo arterioso, salmonella , determina una ba#eriemia. Tu:avia per ragioni anatomiche gli organi pi colpi, saranno la milza e il fegato; nel fegato i ba:eri si trovano nelle cellule di Von Kupfer che fagocitano le Salmonelle ma esse, inibendo la formazione del fagolisosoma, si portano fra gli epatoci, in corrispondenza del dominio biliare. I ba:eri tra gli epatoci, verranno drena, dai canalicoli biliari, giungendo nella cis,fellea e quindi nuovamente nellileo dove nisce nelle placche del peyer.

Clinica
Ileo-tifo (febbre tifoide) Esordio della febbre con brividi (,pico della febbre se8ca) Febbre Con,nua 39-40 C dovuta a LPS (il ba:erio Gram- ) liberato con la morte del ba:erio che si replica a8vamente. Durata 4 se8mane (senza tra:amento): -nelle prime 2 se8mane si ha ba:eriemia -nelle successive 2 se8mane il ba:erio si localizza nellintes,no Epato e splenomegalia, dovuta allinibizione delle fagocitosi. Morte: per shock endotossico (causata dagli ee8 biologici di LPS) prima delle 4 se8mane per insucienza mul,organo. Il germe provoca la necrosi delle Placche del Peyer, grazie ad una componente di Ipersensibilit. Si ha la detersione dellescara ovvero lallontanamento del tessuto necro,co. Durante la detersione dellescara, momento cri,co, entro il decorso della mala8a, il paziente ritorna normo-termico ma resta ,foso. Si hanno due esi, diversi: Lescara ha rappor, in,mi con la sierosa peritoneale viscerale; si forma quindi una soluzione di con,nuo (cio un buco) fra lume intes,nale e cavit peritoneale. Si ha una PERITONITE IPERACUTA di dicile controllo e prognos,camente infausta. Si interviene spostando delle anse intes,nali trasformando la peritonite iperacuta in peritonite cronica di pi facile controllo. Lescara ha rapporto in,mo con un vaso (tramite una soluzione di con,nuo). Si ha una EMORRAGIA FATALE. Si pu risolvere qualora unansa intes,nale si por, davan, al vaso anch si formi un trombo che lo occluda. Sono entrambi due even, della storia naturale dellinfezione da S. ,phi, pertanto intra,fosi. Se il sogge:o guarisce, la Salmonella pu persistere nella colecis, per tu:a la vita dellindividuo. Esso diventa portatore sano, eliminandola a:raverso le feci nellambiente. Confronto con la tubercolosi intes;nale Il bacillo tubercolare si localizza nei noduli linfa;ci solitari, dispos, lungo lasse trasverso. La Salmonella si situa nelle Placche del Peyer lungo lasse longitudinale sul margine mesenteriale dellintes,no.

Diagnosi

1. Accertamento dire#o : isolamento dellagente infe8vo o Nelle prime due se8mane (ba:eriemia): emocoltura o Nelle successive due se8mane (intes,no): coprocoltura 2. Accertamento indire#o: ricerca degli an,corpi dellospite (valutazione della risposta immunitaria) Laccertamento indire:o si usa solo quando il dire:o fallisce! Emocoltura Si u,lizza nei primi 15 giorni della mala8a Procedimento: Quan;t di sangue da prelevare: dipende dalla concentrazione ba:erica nel sangue. Nella febbre ,foide, a causa dei fa:ori dellimmunit naturale, la concentrazione ba:erica bassa (0,5 1 U/ml). Si prelevano almeno lmeno 10 ml di sangue (tra 5 e 10 microrganismi). Periodo in cui ee#uare i prelievi: allesordio della febbre (ai primi brividi), quando i germi non si sono ancora lisa,. Allacume della febbre, LPS tanto e mol, ba:eri sono lisa, mentre alla defervescenza ho pochi ba:eri e LPS. Numero dei prelievi: 3 prelievi nell'arco delle 24 ore, lo standard lo prevede ogni 8 ore. Terreno di coltura: 1. Terreno di coltura liquido, (brodo-coltura) ricco e con incubazione a 35-37 gradi. 10 ml di sangue e 90 ml di terreno (diluizione 1:10): la diluizione necessaria per diluire i fa:ori an,ba:erici e le cellule ba:ericide. Necessario lan,coagulante: viene u,lizzata leparina e non il citrato perch ba:ericida 2. Dopo 24h eseguiamo una sub-coltura su terreno solido di solito agar-sangue, anchesso terreno ricco (ricorda che non ho idea di quale germe si tra8 durante la diagnosi). In questo modo possiamo fare l'isolamento del germe. 3. Nel caso sussista un sospe:o diagnos,co eseguiamo un'altra sub-coltura con un terreno solido la#osato, terreno discrimina,vo che iden,ca i Lac fermentan, dai Lac non fermentan,. Il terreno con,ene un indicatore di pH; se il la:osio verr fermentato verranno prodo8 metaboli, acidi e lindicatore segnaler la variazione di pH. Nel caso di S. , non avremo variazione di pH poich un ba:erio lac non fermentante. 4. Nel caso di un ba:erio lac non fermentante eseguiremo unaltra sub-cultura in un terreno contenente urea, terreno discrimina,vo che iden,ca i proteus (contenen, ureasi) dalle shigelle e salmonelle (che non contengono ureasi). Il terreno con,ene un indicatore di pH; se lurea viene scissa ad ammoniaca lindicatore segnaler la variazione di pH. Nel caso di S. , non avremo variazione di pH poich un ba:erio ureasi nega,vo 5. Per evitare di confondere una Salmonella atrica con una Shigella, eseguiremo unaltra sub-cultura in un terreno TSI (three sugar and irons) dove viene ee:uato il test della produzione di Idrogeno solforato. Nel caso di S. Ti avremo la produzione di idrogeno solforato. Inne si va ad iden,care il siero;po: si sfru:ano gli Ag superciali della Salmonella che sono fondamentalmente di tre ,pi: an;gene soman;co O, che corrisponde grossomodo allLPS an;gene agellare H

 an;gene Vi dato da una micro-capsula; (Vi sta per virulenza, si riteneva che le colture che possedevano Vi fossero maggiormente virulente) E ques, Ag possono andare incontro a diverse varian, per cui c un mosaico an,genico, la cui composizione alla ne cara:erizza sierologicamente il ceppo che noi abbiamo isolato. Ci alla base della famosa classicazione di Kaumann-White. Con lindagine sierologica si pu dierenziare il siero,po typhi dagli altri 2000 siero,pi di salmonelle. Coprocoltura Si ee:ua nei secondi 15 giorni della mala8a. vedi appun5 Gianno

Brucelle
forma: forma corta (cocchi) Colorazione: gram-nega,vi Disposizione tassonomica: Capsula: acapsula, Mo;lit: immobile Sporicazione: asporigeni Metabolismo: Aerobi, molto esigen, dal punto di vista metabolico Habitat: Parassita intracellulare facolta,vo Famiglia: ... Genere: Brucelle. Questo nome lo devono a Bruce, uciale medico inglese, che nel 1877 isol una di queste specie da un marinaio che era morto a Malta. Specie: Germi che essenzialmente infe:ano gli animali, luomo un ospite del tu:o occasionale. Per questo , le varie specie, prendono il nome dellanimale che infe:ano: melitensis prende il nome dallisola di Malta dove venne isolata da Bruce; infe:a gli ovini suis infe:a i suini Abortus infe:a i bovini determinando aborto canis infe:a i cani. Sono le specie patogene per luomo; tu:avia linfezione da brucelle canis molto meno frequente rispe:o alle altre tre. Le brucelle sono agen, patogeni degli animali, e dagli animali gli agen, infe8vi possono passare alluomo. Linfezione dagli animali alluomo (zoonosi) un evento del tu:o irrilevante per la sopravvivenza e diusione di ques, agen, infe8vi, ed di responsabilit umana, Il germe da una ba:eriemia e tramite il sangue pu distribuirsi a tu8 gli organi dell'organismo. Il microrganismo preferenziale si distribuisce agli organi re,colo fegato, milza, midollo spinale, ghiandola mammaria dove vi sono mol, macrofagi programma, a fagocitare tali microrganismi. Queste localizzazioni sono funzionali per spiegare la trasmissione dall'animale all'uomo (che un ospite occasionale).

Patogenesi
Negli animali il ba:erio si trasme:e per via sessuale. Dopo linfezione i germi determinano una ba:eriemia ed in par,colare si diondono agli organi dota, di sistema re,colo-endoteliale come fegato, milza, midollo osseo e ghiandola mammaria dove ci sono mol, macrofagi programma, a fagocitare vari microrganismi circolan,. Nelluomo I. Apparato digerente (porta naturale): La trasmissione da animale ad uomo avviene per inges,one di la:e (o formaggi freschi) proveniente da animale infe:o; infa8 negli animali (vacca o capra) una sede privilegiata di infezione la ghiandola mammaria. La mala8a era pi diusa nel passato, poich il la:e non veniva pastorizzato. Oggi la mala8a molto

diminuita per via della pastorizzazione del la:e e della vaccinazione del bes,ame. Ul,mamente c' stato un incremento di casi di brucellosi (circa 1000 all'anno) per il ritorno al consumo di la:e non pastorizzato. Il la:e un potente agente tamponante in grado di inibire il meccanismo di immunit innata dell'acidit gastrica; il germe potr quindi arrivare allintes,no che rappresenta la porta dentrata naturale. II. Apparato respiratorio (porta innaturale): il ba:erio in grado di insediarsi nella placenta degli animali che producono l'eritritolo, fa:ore di crescita per brucella (luomo non produce eritritolo, quindi il germe non pu a:accare la placenta umana). Al momento del parto di un animale infe:o, si ha il distacco della placenta e si crea un aerosol ricchissimo di germi: chi partecipa al parto dellanimale respira l'aerosol e viene contagiato per via aerogena (mala8a professionale). III. Cute non integra a:raverso sui Brucelle pu entrare nellorganismo. Questa via di contagio colpiva gli individui che aiutavano magari a mani nude la vacche, pecore ecc.. a partorire. Comunque con luso di mascherine e guan, le ul,me due modalit di contagio oggi sono minoritarie rispe:o ai casi causa, dallinges,one di la:e infe:o. Il germe causa ba:eriemia ed in par,colare si dionde agli organi dota, di sistema re,colo-endoteliale (fegato, ghiandole mammarie, milza, midollo spinale) dove vi sono le cellule programmate a fagocitare gli agen, invasori. Il germe inibisce la formazione del fagolisosoma, e tende a permanere nei tessu, degli organi dai 3 ai 6 mesi (infezione sub-cronica). Dopo tre mesi lorganismo riesce ad organizzare una difesa specica per liberare il patogeno. Si forma quindi un granuloma, accumulo di macrofagi, is,oci,, monoci, e ba:eri fagocita,. L'uccisione di alcuni germi provoca la liberazione dell'LPS.

Clinica

Febbre ondulante (o febbre maltese): causata dalla liberazione dellLPS. Provoca brividi e febbre che raggiunge i 40 nella no:e; nelle prime ori del ma8no avviene unintensa sudorazione che riporta la temperatura a valori normali. Tale ciclo si ripete per diversi giorni (anche se ogni giorno la febbre tarda sempre di pi lora della sua comparsa): il ciclo febbrile de:o la febbre ondulante (o febbre maltese). Disordini di questo ,po possono essere da, anche da sindrome linfoprolifera,ve (leucemie), quindi deve essere ee:uata una diagnosi dierenziale. Lesioni granulomatose sistemiche agli organi dota, di sistema re,colo endoteliale, in par,colare al fegato.

Diagnosi
Accertamenti diretti: Emocoltura Il prelievo viene ee:uato prima dellinsorgenza della febbre (prima che mol, ba:eri si siano lisa, per liberare LPS). Nel caso di brucellosi, dato landamento periodico del ciclo febbrile, possibile stabilire il periodo preciso in cui ee:uare i prelievi. Il terreno di coltura sar agar sangue o agar cioccolato, terreni molto ricchi poich il ba:erio esigente. La dis,nzione tra le tre specie si basa su: Si eseguono varie sub-culture per individuare le specie (questa ,pizzazione irrilevante dal punto di vista clinico poich tu:e le brucelle si curano alla stessa maniera; tu:avia pu essere u,le, nellambito epidemiologico, sapere se in una data comunit pi diuso un ceppo piu:osto che un altro).

Compiendo unanalisi ba:erica che ,ene conto di ques, tre pun, possiamo stabilire che specie di Brucella con,ene il nostro campione. - una specie ureasi posi,va - alcuni coloran, inibiscono la crescita alcune specie - alcune specie necessitano di CO2 Sarebbe pi immediata la ,pizzazione tramite an,geni. I ceppi di Brucella possiedono solo due an,geni: - an,gene A (abortus) - an,gene M (melitensis) presen, in percentuali diverse a seconda del ceppo specico. Tu:avia, andare a calcolare la percentuale degli an,geni in un campione per determinare il ceppo di appartenenza sarebbe troppo dispendioso. Sono in corso studi vol, allindividuazione di an,geni ( o epitopi ) specici per ciascuno dei ceppi di Brucella. Comunque sino ad oggi non siamo capaci di ee:uare una ,pizzazione sierologica tramite an,geni. Prelevo di midollo osseo Prelevare il midollo osseo da: - sterno con un puntato sternale - spina iliaca. Questo procedimento diagnos,co da ee:uare come ul,mo esame visto che abbastanza invasivo , doloroso e rischioso. Prelevo di parenchima Prelevare parenchima a:raverso la metodica dellago aspirato da: - milza - fegato Anche questo procedimento diagnos,co rischioso specialmente per la milza che un organo molto delicato. Accertamenti indiretti Sierodiagnosi di Wright vedi appun5 Gianno

Treponemi
forma: elicoidale Colorazione: gram-nega,vi (Il germe ha lagge8vo pallidum proprio perch non si colora con i metodi normali, ma si colora con limpregnazione argen,ca). Capsula: Mo;lit: Sporicazione: Metabolismo: anaerobi facolta,vi Parassita intracellulare obbligato (ancora oggi siamo incapaci di col,varlo in vitro).

TREPONEMA PALLIDUM
Famiglia: Spirochete Genere: Treponemi Specie: pallidum

Epidemiologia

Il Treponema pallidum un germe a trasmissione sessuale, agente eziologico della silide. Fu importato dagli europei che ritornarono dallAmerica (daltronde ques, invece esportarono nel nuovo mondo la tubercolosi), si duuse quindi nel 1500 - 1600. In Italia, dove si pensava che fosse la Francia il serbatoio principale del germe la mala8a si chiamava mal gallico e simpa,camente in tu:a risposta i francesi denominarono a loro volta la mala8a come mal italico. Fu una mala8a paritaria che colp egualmente tu:e le classi sociali, dai principi alle regine alla gente comune no addiri:ura ai papi; il papa Giulio II aveva unosteomielite che gli impediva la deambulazione e derivante dalla complicanza della silide. Lintervento dicoltoso sulla mala8a non dato dalla virulenza del germe, esso infa8 sensibile a varie penicilline ma dal fa:o che, essendo legato alla sfera sessuale, la:eggiamento del paziente quello di nascondere a tu8 i cos, la mala8a.

Patogenesi

Lincapacit di T.pallidum di crescere un vitro ha posto dei limi, nellindividuazione dei meccanismi patogene,ci. Si crede che la distruzione dei tessu, sia data dalla risposta immune dellospite

Clinica
SIFILIDE ACQUISITA nella femmina, nel 60-80% dei casi compaiono lesioni asintoma,che (leucorrea non allarmante). nel maschio compaiono lesioni sintoma,che:

- Silide primaria data da un'ulcera ;pica (sli;ca) sui genitali esterni con elevata frequenza nel solco
balano-prepuziale, ricchissima di germi. Lulcera regredisce sponaneamente; si perde cos una facile occasione di diagnosi, infa8 lulcera era ricchissima di germi e facilmente accessibile.

- Silide secondaria, che compare dopo diversi mesi-anni, perch guarisce la lesione primaria ma il germe
permane nellorganismo. Dalla localizzazione primaria, il germe si dionde nellorganismo per via ema;ca. La sintomatologia sar a Questo punto a carico dell'organo colonizzato dal germe: (fegato) epa,te, (rene) nefrite ecc... In par,colare il germe si dionde nella cute su cui compaiono lesioni maculo-papulose, ricchissime di germi, presen, sopra:u:o sul palmo delle mani. Anche in questo caso, tali lesioni regrediscono spontaneamente e si perde unaltra facile occasione di diagnosi. Inoltre anche il medico potrebbe a:ribuire le lesioni cutanee ad altre cause eziologiche (per evitare ci, basterebbe che il paziente dicesse di essere andato a fare gire8 strani)

- Silide terziaria, compare dopo diversi anni-decenni, ed data da lesioni di ,po granulomatoso ricche
di cellule epitelioidi, causate dalla risposta inammatoria cronica. Tu:avia la lesione isto-patologica denita gomma sli;ca, dove il granuloma va incontro a necrosi colliqua,va, trasformandosi in materiale gommoso. Normalmente i distre8 pi colpi, sono: Vascolare: Localizzazione a livello dell'arco aor,co: l'aorta diventa molto meno resistente, tende allo sviluppo di ANEURISMI, un tempo causa di morte. Oggi una diagnosi di aneurisma tu:avia di facile controllo e si pu facilmente intervenire peraltro non necessariamente durgenza. Nervoso: Localizzazione a livello del cervelle:o: il cervelle:o presiede alla sensibilit protopa,ca, primi,va, ancestrale e quindi al movimento. Degenerazioni cerebellari sono facilmente evidenziabili: facciamo camminare il nostro paziente e egli dimostra una par,colare andatura a PASSO DI GALLO, alza infa8 la gamba per poi lasciarla cadere anzich appoggiarla perch il sogge:o ha perso la capacit di percezione della profondit del movimento. (non soltanto dovuto alla silide ma pu avere altra natura) In questo caso si prodo:a una compromissione della funzionalit cerebellare su base infe8va. SIFILIDE CONGENITA. Altra modalit di trasmissione, oltre quella orizzontale, pu essere quella VERTICALE: ha la capacit di a:raversare la placenta e quindi passare dalla madre al feto. Il feto si infe:a e le infezioni fetali sono generalmente tanto pi gravi quanto precoci. Nel primo trimestre di gravidanza le infezioni sono quasi sempre incompa,bili con la vita aborto. Nel secondo semestre sono sempre molto gravi, ma l'esito spesso comunque l'aborto. Nel terzo semestre le infezioni sono compa,bili con la vita, e possono essere pi o meno gravi (morte entro pochi giorni, o aspe:a,va di vita normale). La silide pu essere quindi acquisita perch la madre si infe:a in questo periodo. Si pu nascere sili,ci con gravi malformazioni tali da non consen,re la sopravvivenza del bimbo. certo che il bimbo nato con la silide congenita abbia delle s,gmate: TRIADE DI HUTCHISON, cara:erizzata da: SELLA TURCICA, naso a sella. FRONTE TURRITA. DENTI A SEGA.

Diagnosi

Non c' la possibilit di col,vare il germe e questo complica la diagnosi. Sierodiagnosi di Wasserman (reazione di ssazione e deiezione del complemento)

Clamidie
Famiglia: Clamydiacee (dal greco: mantello) Genere: Clamidie Specie: Chlamydia trachoma5s, Chlamydia pneumonie e Chlamydia psi>aci forma: coccoide Colorazione: gram-nega,vi (la parete priva del pep,doglicano) Capsula: Mo;lit: immobili Sporicazione: Metabolismo: incapaci di produrre ATP (parassi, energe,ci) Parassi, intracellulari obbliga, Similitudine con i virus - Passano a:raverso i ltri ba#eriologici - Ciclo replica,vo dimorco - Parassi,smo intracellulare obbligato in par,colare parassi;smo energe;co (sono incapaci di prodursi autonomamente ATP). - Decit di sintesi di alcuni aminoacidi Ciclo replicativo Corpo infe#ante (o corpo elementare) che trasme:e linfezione di cellula in cellula; piu:osto piccolo ed proprio la forma che passa a:raverso i ltri ba:eriologici. Questo elemento extracellulare e quando trova i rece:ori gius, su di una cellula susce8bile (normalmente cellule epiteliali) ci si lega mediante le sue adesine: successivamente vi penetra determinando cos l'infezione. Corpo re;colare che si sviluppa all'interno della cellula infe:ata. La trasformazione da corpo infe:ante a corpo re,colare si ha perch germe si riempie dacqua e di conseguenza si ingrandisce di 4-5 volte e la sua croma,na si fa molto lassa. Il corpo re,colare rappresenta la forma replica,va dellagente: infa8 il corpo re,colare andr incontro a scissione binaria e si formeranno pi corpi infe:an,. Tale processo avviene nel citoplasma della cellula infe:ata, all'interno di un organulo citoplasma,co delimitato da una membrana endosomica: proprio per questo mo,vo il germe prende il nome di Chlamydia (Il mantello sarebbe appunto questa stru:ura endosomica che avvolge il corpo re,colare). Quando si sono forma, mol, corpi infe:an, la cellula va incontro a lisi; i corpi elementari sono libera, e diventano in grado di infe:are altre cellule. Parete cellulare La parete cellulare delle Chlamydie assimilabile a quella dei ba:eri Gram- : con,ene LPS ma priva del pep,doglicano. La parete cos,tuita da proteine, molte delle quali sono ricche in cisteina. Queste proteine sono denite MOMP "major outer membrane protein" e rappresentano stru:ure fondamentali poich alcune di queste fungono da adesine che servono al corpo elementare per aderire ai rece:ori delle cellule epiteliali. Molte di queste proteine sono ovviamente degli Ag che sfru:eremo per classicare i germi facen, parte di questo genere.

CHLAMIDYA TRACHOMATIS

Nell'ambito di questa specie, sempre sulla base delle MOMP stato possibile dis,nguere almeno 15 siero,pi diversi, che sono sta, indica, con le le:ere A, B, Ba, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L1, L2 ed L3. Lo spe:ro dospite generalmente luomo.

SIEROTIPI A, B, Ba, C --> Tracoma umano Epidemiologia

Rappresenta la seconda causa di cecit al mondo. A:ualmente tale infezione molto diusa nei Paesi poveri del mondo, dove le condizioni igieniche lasciano a desiderare.

Clinica

La mala8a esordisce come una banale congiun;vite che per determina retrazione palpebrale: le ciglia spinte verso l'interno dell'occhio iniziano a sfregare sulla cornea me:endo cos in moto un processo ogis,co ad andamento cronico che porta a vascolarizzazione della cornea, danno corneale e inne cecit. Ci pu essere la compromissione di un solo occhio, ma frequentemente bilaterale. Si tra:a di una mala8a facilmente controllabile, quindi con un minimo di prevenzione si potrebbe migliorare la situazione. molto frequente sopra:u:o nelle popolazioni del Nord Africa.

Sierotipi D, E, F, G, H, I, J, K --> uretrite (nel maschio), cervicite (nella femmina) Epidemiologia

Linfezione sessualmente trasmissibile da Clamidia ,pica dei paesi ricchi del mondo (in par,colare Svezia e Norvegia). Luretrite e la cervicite sono simili ai segni clinici della gonorrea (determinata da Neisseria Gonorrhoeae)., ma questul,ma diusa nei paesi poveri del mondo. La diusione della Clamidia per via sessuale assicurata dalle femmine: nell80-90% dei casi sono inconsapevoli di avere un infezione, poich la cervicite causata dal germe del tu:o asintoma,ca.

Clinica

La via di trasmissione quella sessuale. Nel maschio abbiamo l'infezione del 1/3 anteriore dell'uretra ed frequentemente sintoma,ca: - dolore e bruciore al momento della minzione - emissione spontanea di essudato dall'orizio uretrale. Lemissione di essudato presente anche nella gonorrea. Tu:avia vi dierenza tra i due essuda,: I. Gonococco un germe extracellulare, evoca una risposta inammatoria acuta cara:erizzata da polimorfonuclea, che poi vanno incontro a morte determinando un essudanto di colorito giallastro, consistenza cremosa e odore maleodorante II. Chlamydia invece un parassita intracellulare e quindi non riuscir a determinare una risposta inammatoria cos ecace e correlata da un inltrato cellulare. L'essudato sar quindi biancastro e lante. Il maschio, nei Paesi ricchi del mondo, si so:opone all'osservazione medica e quindi inizia una terapia specica.

Spesso ques, sogge8 possono andare incontro a delle complicazioni dovute - Al ritardo con cui il paziente si rivolge al medico - Ad errori del medico come la somministrazione di farmaci che agiscono sul pep,doglicano (es. pennicellina e cefalosporina Se non tra:ata adeguatamente, da questa iniziale localizzazione, il germe pu risalire determinando : - Epididimite - Prosta;te in genere di pi dicile tra:amento, perch in questo distre:o con maggior dicolt si concentrano a dosi terapeu,che i farmaci che noi somministriamo: la prosta,te da acuta pu diventare cronica e il sogge:o se la porta dietro per tu:a la vita. - Orchite, che porta a sterilit, anche se piu:osto rara Nella femmina abbiamo linfezione della cervice uterina e frequentemente l'infezione decorre in maniera asintoma,ca (nell'80-90% dei casi). Talvolta la sintomatologia sfumata e pu essere ascrivibile ad altre condizioni: ci pu essere leucorrea, un po' di brinoma, ma niente di specico. Se non tra:ata adeguatamente, da questa iniziale localizzazione, il germe pu risalire determinando: - Salpingite (inammazione delle tube uterine) che si pu complicare con una retrazione ,ssutale che determina l'ostruzione della tuba. Se la salpingite bilaterale porta alla sterilit della donna. - PID (mala8a inammatoria pelvica) che si ha se dalle tube uterine il germe raggiunge il peritoneo. - Shock endotossico ed altri ee8 dovu, a LPS. Quindi nel maschio pi grave l'esordio, ma sono meno gravi le complicanze, rispe:o alla femmina. La risposta immunitaria non riesce a debellare l'infezione perch si tra:a di un parassita intracellulare obbligato.

Diagnosi

Si ha il sospe:o diagnos,co di Chlamydia tracoma;s osservando l'essudato dell'uretrite maschile: nellessudato abbiamo la localizzazione primaria del germe. Per prelevare il campione di essudato, il paziente NON deve: - lavarsi le par, in,me, poich il sapone potrebbe uccidere i germi - urinare nelle 3-5 ore preceden, al prelievo, poich anche lurina potrebbe uccidere i germi I germi a trasmissione sessuale sono i pi labili nellambiente, quindi preferibile ee:uare il prelievo dire:amente in laboratorio e processare immediatamente il campione biologico. Nei casi in cui il prelievo debba essere ee:uato lontano dal laboratorio di microbiologia, si pu trasferire il campione u,lizzando un terreno o liquido di trasporto che proteggono il germe nell'intervallo di tempo tra il prelievo e il momento della processazione del campione. Il prelievo consiste in un tampone, cio in un bastoncino con in cima un batuolo composto da sostanze non tossiche per il germe. Nel maschio il tampone viene introdo:o nell'uretra e il comportamento sar diverso nel caso di sospe:a uretrite gonococcica o da Chlamydia:

- nel caso di sospe:a uretrite gonococcica, dobbiamo prelevare l'essudato, in cui si trova il gonococco,
germe extracellulare. - nel caso di uretrite da clamidia, dobbiamo far ruotare il tampone nell'uretra con un minimo di energia per recuperare le cellule epiteliali infe:ate, al cui interno troveremo Chlamydia. Nella femmina eseguiamo lo stesso processo, con il tampone introdo:o nella cervice. Il campione viene immesso in colture cellulari che vengono infe:ate (essendo un parassita intracellulare obbligato si possono u,lizzare i terreni di coltura). Dopo 2-3 giorni andiamo ad esaminare quello che si verica all'interno delle cellule. Si formano i corpi re;colari intracitoplasma,ci, al cui interno il germe andr incontro al ciclo replica,vo. Le varie specie di clamidia possono essere dis,nte sulla base dellaspe:o del corpo re,colare: distanza dal nucleo, forma dell'inclusione e da altre cara:eris,che puramente descri8ve. Colorazione del corpo di inclusione con il Lugol Test che consente di dis,nguere Chlamydia tracoma,s da Chlamydia psi:aci (il Lugol lo stesso mordensante iodo-iodurato che si adopera per la colorazione di Gram). Il Lugol colora di giallo bronzeo il glicogeno, di cui sono ricchi i corpi di inclusione di Chlamydia tracoma,s, mentre il glicogeno non c' nei corpi di inclusione di Chlamydia psi:aci. PCR Ad oggi abbiamo mol, metodi di accertamento diagnos,co molto pi sos,ca, perch abbiamo a disposizione Ac monoclonali uorescen,, che ci consentono non solo di ee:uare la diagnosi di specie, ma anche quella di siero,po, che pu essere importante dal punto di vista epidemiologico. Per alles,re una coltura cellulare sono necessari almeno 2-3 giorni di tempo, mentre con una PCR possiamo teoricamente dare una risposta in 3 ore, se non facessimo conto dei cos,. Ovviamente questo test rapido, specico e adabile ha una limitazione: amplica il DNA di un germe che potrebbe anche essere morto. Quindi non ci dice quando se abbiamo isolato un germe vivo o morto e questa non un'informazione marginale, perch ci dice molto sulla rea8vit dell'ospite nei confron, dell'infezione.

Terapia

Il farmaco di scelta sono le tetracicline.

Sierotipi D, E, F, G, H, I, J, K --> congiuntiviti da corpi inclusi

Cos chiamate poich ques, germi si replicano nel citoplasma delle cellule infe:ate all'interno di un organulo citoplasma,co. Si vericano per autoinoculazione: cio si determina in sogge8 con un'infezione genitale e che si stropicciano gli occhi con le dita sporche.

Sierotipi D, E, F, G, H, I, J, K --> sindrome di Reiter

Colpisce sogge8 caucasici con un background gene,co dato dallaplo,po HLA-B27. Viene considerata una sindrome perch c' sempre un'infezione delle vie genitali (uretrite), un'artrite e un coinvolgimento di un segmento dell'occhio (congiun,vite, uveite o re,nite). La sindrome di Reiter sempre innescata dall'infezione da Chlamydia, ma ci sono artri, rea8ve sostenute da altri microrganismi, tra cui Klebsiella che fa parte della normale ora intes,nale.

Sierotipi L1 L2 L3 --> Linfogranuloma venereo Epidemiologia Clinica

Tipica dei climi subsahariani. In Europa il linfogranuloma venereo un evento rarissimo.

La trasmissione avviene per via sessuale. La localizzazione del germe sopra:u:o a carico dei linfonodi inguinali, i quali vanno incontro ad ulcerazione. I linfonodi inguinali si aprono all'esterno e non tendono a guarire se non molto lentamente, perch l'agente infe8vo tende a permanere nei tessu, dell'ospite e viene eliminato con lentezza.

CLAMYDIA PNEUMONIAE

La via di trasmissione di quest'agente infe8vo la via aerogena. Determina una polmonite di ,po inters,ziale. Lo spe:ro dospite generalmente luomo.

Clinica

Linfezione da Camidia Pneumoniae determina una polmonite inters,ziale il cui quadro radiologico molto pi imponente rispe:o alla polmonite lobare data da stalococco pneumoniae perch coinvolge tu:o l'inters,zio di tu:o il polmone. Tu:avia la polmonite inters,ziale, clinicamente meno grave della polmonite lobare. Originariamente il quadro clinico veniva chiamato "febbre Q", dove Q sta per ques,on: infa8 non si conosceva l'eziologia di questa febbre. Successivamente si visto che le polmoni, inters,ziali possono avere un'eziologia molto diversa; in tu8 i casi il reperto anatomopatologico (cio la lesione polmonare) e la sintomatologia sono le stesse: - Chlamydia pneumoniae - Ricke:sie tra cui Coxiella burne5i - Mycoplasmi Prende questo nome importante da Burnet, premio Nobel per la medicina nel 1960 insieme a Medawar. I due scoprirono la tolleranza immunitaria e de:ero l'avvio alla possibilit di trapiantare gli organi. Burnet scopr anche questo agente eziologico e introdusse per la col,vazione dei virus le uova embrionate, tecnica di grande rilevanza ancora oggi perch sulle uova embrionate si col,va il virus dell'inuenza al ne di cos,tuirne un vaccino.

CLAMYDIA PSITTIACI

responsabile del quadro clinico che va so:o il nome di psi#acosi, od ornitosi. Lo spe:ro dospite di queste specie microbiche dato dagli uccelli, in par,colare i pappagalli, talvolta anche piccioni e colombi. Luomo unospite occasionale e linfezione alluomo avviene a:raverso la via aerogena: - Le feci degli animali che contengono il germe, quando essiccano al sole creano degli aerosol che possiamo inalare. (spesso quest'infezione ha una ricorrenza stagionale, d'estate quando le deiezioni si essiccano al sole) - piumaggio degli animali, crea un aerosol che possiamo inalare.

Clinica

La Chlamydia psi:aci nell'uomo determina una polmonite inters;ziale: il quadro clinico non diverso da quello sostenuto da Chlamydia pneumonie.

Corineba5eri
forma: bastoncellare (a clava) Colorazione: gram-posi,vo Capsula: acapsulato Mo;lit: immobili Sporicazione: asporigeno Metabolismo: aerobi stre8 Disposizione: a palizzata (o a ideogrammi cinesi) La forma a clava data da un estremit del bastoncello con un rigonamento dovuto ad un accumulo e di granuli di metafosfa; o polifosfa; (granuli di Babes-Ernst) che sono il risultato di uno squilibrio metabolico del germe. Ques, granuli sono estremamente importan, ai ni ,ntoriali, perch sono metacroma,ci (infa8 u,lizzando un colorante rosso si colorano il blu): possiamo sfru:are questa cara:eris,ca a ni diagnos,ci.

CORYNEBACTERIUM DIPHTERIE
Famiglia: Genere: Corynebacterium Specie: Corynebacterium diphterie Determina la digerite nelluomo.

Epidemiologia

In passato questa mala8a ha sterminato intere popolazioni. Era una mala8a diusa nell'infanzia, perch i bambini se la trasme:evano l'un l'altro dato che la trasmissione per via aerogena. Nei Paesi poveri dove non viene ee:uata la vaccinazione obbligatoria la mala8a con,nua a persistere ed proprio l che i sogge8 provenien, dai Paesi ricchi possono contagiarsi, infe:arsi e sviluppare la mala8a portando il germe nel proprio Paese. Nei paesi ricchi, con la vaccinazione obbligatoria i bambini raramente vengono colpi,. Molto pi frequente linsorgenza in un sogge:o quarantenne-cinquantenne, che ha fa:o la vaccinazione tan, anni prima e non ha fa:o i richiami, in seguito a un viaggio in paesi ad alta endemia dove pu essere entrato in conta:o con un ceppo tossigeno. Nonostante ques, sogge8 siano parzialmente prote8 possono sviluppare un quadro clinico non cos eclatante, che si denisce frusto, ma che pu portare comunque a morte il sogge:o.

Infezione
un proto,po di microrganismo a bassissima virulenza e a al,ssima patogenicit: infa8 il germe normalmente rimane localizzato alle porte d'entrata, senza dare ba:eriemia, ma da qui pu produrre una tossina mortale. Non invade i tessu, dell'ospite, ma produce una tossina che pu ucciderlo. IL germe viene trasmesso per via aerogena e si localizza a livello di tre distre8:

 NASO dove determina rinite dierica FARINGE dove determina faringotonsillite dierica LARINGE dove determina laringite dierica A ques, livelli si forma un focolaio infe8vo con produzione di essudato: - molto denso e compa:o ricchissimo di brina tanto da simulare una specie di membranella di colore grigiastro - membranella a:accata al tessuto e se si prova a rimuoverla la parte interessata sanguina Questa pseudo-membrana una cara:eris,ca piu:osto u,le a ni diagnos,ci anche se di membrane di questo ,po, sulle tonsille, se ne trovano anche in caso di infezione da Stalococco o da Streptococco. Tu:avia, in ques, ul,mi due casi l'essudato meno compa:o e non grigiastro, ma tende di pi al bianco giallastro, per la presenza massiccia di PMN. La patogenesi dellinfezione iden,ca in tu:e e tre le localizzazioni. La localizzazione laringea per ragioni anatomiche la condizione pi grave. Queste pseudo-membrane, se si formano a livello delle corde vocali, possono occludere la laringe e provocare un soocamento. Conversione dalla forma avirulenta alla forma virulenta. Un C. Dierie per essere virulento (produ:ore di tossina) deve essere lisogeno (lisogenia: fenomeno per cui un virus si integra nel genoma di un ba:erio), per il fago che possiede il gene tox per la sintesi della tossina dierica, Solo i ceppi lisogeni per il fago saranno in grado di produrre tossina e quindi patogeni Questo lo dobbiamo tenere in considerazione quando isoliamo il germe: dobbiamo dimostrare sia che il germe sia ee8vamente C. Diphtheriae, sia che questo germe produca la tossina, e dunque che sia lisogeno. Una volta integrato il gene tox, i meccanismi d'espressione di questo gene sono a carico della cellula ba:erica. Il gene tox tenuto so:o controllo da un repressore della cellula a8vato da alte concentrazioni di ferro. Tu:avia il gene tox si esprime molto frequentemente, perch la concentrazione di ferro bassa. Tossina diHerica Polipep,de con peso molecolare di 62.000 dalton, formato da due subunit: Subunit A (ac,ve) la parte a8va della tossina, svolge un'a8vit enzima,ca (21.500 D) Subunit B (binding) la parte rece:oriale della tossina, a:raverso cui si lega a rece:ori sulle cellule bersaglio (40.500 D). La stru:ura A - B tenuta insieme da pon, disolfuro (S-S), ed composta da 535 amminoacidi. una tossina pantropa (agisce su tu:e le cellule dell'organismo); tu:e le cellule hanno quindi un rece:ore in grado di legarsi alla subunit B della tossina. Dopo che la subunit B viene legata al rece:ore viene a8vato un enzima taglia il ponte disolfuro risolvendo tossina nelle due subunit, e fa penetrare allinterno della cellula la subunit A. La subunit A inibisce la sintesi proteica andando a bloccare il fa:ore di elongazione FE-2; tale fa:ore richiesto per la traslocazione del tRNA sul ribosoma. La subunit A una ATP-ribosil-trasferasi: trasferisce un ADP-ribosio da un donatore (NAD+) ad un acce:ore (FE-2); quando il fa:ore FE-2 riceve l'ADP-ribosio si ina8va, provocando un blocco della sintesi proteica.

Tu:e le cellule fanno sintesi proteica, e quindi tu:e possono potenzialmente andare incontro ad un blocco di questa funzione. Ci sono dei tessu, molto pi sensibili al blocco della sintesi proteica: Cuore (il miocardio, in par,colare), che va incontro ad un processo degenera,vo, de:o miocardiosi, e quindi la morte sopraggiunge per scompenso cardio-circolatorio. Un segno importante lo sdoppiamento del secondo tono cardiaco, che ci indica una soerenza del miocardio. Sistema Nervoso Periferico dove si ha un'alterazione del riesso della chiusura glo8de in modo che il bolo alimentare arrivi nei bronchi e nel polmone, portando a morte (polmonite da inges,one). un quadro dramma,co, perch il sogge:o consapevole della sua situazione, e muore per fame d'aria.

Vaccino

La mala8a pra,camente scomparsa nei paesi ricchi perch esiste un vaccino ecace. Il vaccino formato da unanatossina, tossina dierica tra:ata in un certo modo per cui: - ha perso le capacit tossiche - ha conservato le immunogeniche Viene somministrata per via intramuscolare. Bisogna agitare bene la prove:a in cui si trova l'anatossina, perch se questa rimasta inu,lizzata per un certo periodo di tempo, possiamo osservare due fasi: - una superciale, limpida e trasparente - una sul fondo, pi opaca e biancastra che , l'idrossido d'alluminio con funzione audivante (potenzia la8vit del vaccino). Azione dellaudivante: impedisce una rapida diusione dell'anatossina nei tessu,, tra:enendola nel punto di inoculazione. provoca, nel punto di inoculazione, una risposta inammatoria, richiamando cellule importan, per l'innesco di una risposta immunitaria. Il calendario della vaccinazione prevede la somministrazione di tre dosi di vaccino nel 1 anno di vita (3 5 e 11 mese) e altre due dosi al 5 e al 13 anno di vita. Il primo vaccino viene somministrato con audivante (anatossina adsorbita) in modo da facilitare la prima risposta immunitaria nella quale si creano le cellule della memoria che si andranno a distribuire ai vari distre8 linfa,ci. Nei vari richiami il vaccino viene somministrato senza audivante (anatossina uida). In questo modo lan,gene potr raggiungere le cellule della memoria, dislocate a vari livelli.

Un conta:o con C. Dierie in un sogge:o vaccinato pu rappresentare un richiamo spontaneo. La mala8a non si svilupper, ma questo conta:o con il ba:erio avrebbe il signicato di richiamo, rendendoci pi prote8 alla mala8a.

Anche se tu8 le persone del mondo fossero vaccinate (lo spe:ro dospite di C. dierie ristre:o alluomo) C. dierie non scomparir mai dalla faccia della terra perch pu colonizzare tranquillamente le vie aeree in forma atossigena, in quanto il vaccino an,-tossina, non an,-germe. I germi tossigeni circoleranno meno, avranno meno possibilit di far par,re un'infezione grave, questa decorrer in maniera molto pi rapida e a:enuata. Anche loro verranno ad a:enuarsi, ma non a scomparire.

Terapia

Dopo un periodo di incubazione la mala8a compare, e si ha una forma di digerite frustra. La sintomatologia non eclatante ma la cosa che ci deve far insospe8re una febbre non molto elevata (max 38) accompagnata da una compromissione del sensorio (il sogge:o non rea8vo perch tossiemico. Non appena si ha il sospe:o di infezione da Corineba>erio DiJerie si deve iniziare la terapia senza aspe:are il referto microbiologico perch potrebbe non arrivare in tempo. Si prende comunque un campione, che dato da essudato prelevato con un tampone faringeo sulla tonsilla. Si somministrano an,corpi an,-tossina (un an,bio,co sarebbe inecace poich la patologia data dalla tossina e non dal ba:erio in s) Gamma-globuline umane: non creano nessun problema perch si tra:a di un trasferimento di Ac tra due individui della stessa specie. Tu:avia le gamma-globuline umane sono dicilmente reperibili poich possono essere prelevate in sogge8 che abbiano contra:o la dierite. Siero immune. Si prende un animale di grossa mole, lo si rende immune tramite somministrazione di anatossina e si preleva il suo siero, una volta che l'animale ha prodo:o gli an,corpi. In questo caso c' un problema: si tra:a di un siero eterologo (tra individui si specie diverse), e somministrandolo si ha il rischio di una reazione di ipersensibilit di ,po immediato che pu determinare shock anala8co. Lipersensibilit di ,po immediato un fenomeno mediato da IgE, an,corpi adesi sulla membrana delle cellule basole del conne8vo. - Alla prima somministrazione di un allergene (i sieri sono degli eccellen, allergeni) avviene la produzione delle IgE che si andranno a legare ai rece:ori delle cellule basole. - Alla seconda somministrazione l'an,gene si va a legare dire:amente alla IgE adese alle cellule basole determinando la loro degranulazione con liberazione dei mediatori dellinammazione che causano shock anala8co e broncocostrizione. Il rischio di ipersensibilit di ,po immediato lo si ha solo alla seconda somministrazione quindi si chiede al paziente se ha gi ricevuto un siero (es. siero an,-vipera). - Nel caso non abbia mai ricevuto un siero si somministra il siero immune an,- tossina. - Nel caso labbia gi ricevuto si somministra un siero an,-tossina dierica proveniente da un animale diverso rispe:o a quello che aveva gi ricevuto. Si pu comunque vericare se un sogge:o ipersensibile: si somministra una piccola quan,t di siero, inoculandola, con una siringa da insulina, per via so:ocutanea. - Se il paziente non ipersensibile questa reazione non avviene e si pu procedere alla somministrazione della dose adeguata di siero.

- Se il paziente ipersensibile, nel giro di 30, la parte in cui stato somministrato il siero si goner e diventer eritematosa. L'an,gene si legato alle IgE, le quali a loro volte sono legate ai mastoci, e ai granuloci, basoli, e si ha degranulazione di queste cellule, con liberazione dei fa:ori dell'immunit, e si ha vasodilatazione, iperemia a8va, edema. In questo caso useremo la Desensibilizzazione: Si inoculano nel sogge:o per 3-4 volte a distanza di 30 minu, quan,t modeste ma sempre maggiori di siero (durante le inoculazioni si ha un leggero coinvolgimento dei mastoci, ma non inammazione sistemica). Queste dosi via via crescen, hanno fa:o si che mastoci, e basoli liberassero i mediatori chimici dellinammazione in modo graduale senza quindi causare shock anala8co. Alla ne del processo di densensibilizzazione i mastoci, e i basoli hanno esaurito i mediatori dellinammazione e la dose intera di siero non dar reazioni allergiche.

Diagnosi

La diagnosi di laboratorio avviene dopo che il paziente stato curato, per vericare se ee8vamente si tra:ava di un ceppo tossigeno di C. Diphtheriae. Isolamento e idenIcazione Si isola il germe e lo si fa crescere in un terreno solido seleCvo ricco di potassio (terreno di Loeer): Le colonie sono grigio-nerastre, con varian, de:e mi,s (piccole, lisce, nere), gravis (pia:e e grigie) e intermedia. Test di tossinogenesi Serve a dimostrare che questo germe sia tossigeno e quindi lisogeno. - Metodo in vivo su cavie - Metodo in vitro: prova di Elek si tra:a di un'immunoprecipitazione in agar. Si semina il ceppo che abbiamo isolato su una piastra di agar. Ad un po' di distanza seminiamo un ceppo di controllo, che sappiamo essere sicuramente tossigeno. Al centro si fa un buco e si me:e l'an,-tossina che pu diondere nella piastra. Se il ceppo tossigeno ci sar un punto in cui la tossina e l'an,-tossina (quella del ceppo di controllo e quella del ceppo che ci interessa, se un ceppo tossigeno), verranno in conta:o, formando un complesso immune che precipiter nell'agar determinando una barra di precipitato opaca (l'agar trasparente), secondo un angolo di circa 45. Se il ceppo non tossigeno non avremo questa situazione. La diagnosi di laboratorio ci d la conferma dellavvenuta infezione da corineba:erio dierie; Il paziente verr quindi tra:ato anche con farmaci an,-microbici, che avranno bisogno di qualche giorno per agire, ma che perme:eranno di eliminare anche il germe, oltre che la tossina.

Introduzione cocchi gram-positivi

Il genere Staphylococcus e il genere Streptococcus comprendono la maggior parte dei cocchi Gram-posi,vi patogeni per luomo. Staphylococcus si dispongono in ammassi irregolari Streptococcus si dispongono in catene pi o meno lunghe Test della catalasi permeJe di discriminare stalococchi da streptococchi Si basa sul fa:o che gli streptococchi sono catalasi nega,vi mentre gli stalococchi sono catalasi posi,vi. Gli streptococchi, quindi non sono in grado di conver,te lacqua ossigenata prodo:a dal metabolismo ba:erico allesposizione allossigeno e quindi se fa8 crescere in presenza di ossigeno senza una fonte esogena di catalasi ques, microrganismi non crescono, muoiono (gli streptococchi devono essere fa8 crescere su agar- sangue). --> Viene messo su un vetrino portaogge8 una goccia di acqua ossigenata e successivamente vengono aggiun, i ba:eri alla goccia di acqua ossigenata: se producono catalasi (catalasi posi;vo): si formano delle bollicine di ossigeno perch la catalasi converte il perossido di idrogeno in acqua e ossigeno. se non producono catalasi (catalasi nega;vo) non vedremo quelle bollicine. un test primario di iden,cazione, cio sono i test pi semplici, in pochi secondi, gi consentono di dare delle informazioni al ne di procedere con la iden,cazione del germe, circa lappartenenza di questo a un gruppo o a un altro. Dierenze nel pus prodoJo ci permeJe di discriminare stalococchi da streptococchi Staphylococcus aureus produce un pus compa:o, giallastro-biancastro, inodore che non tende a inltrare. Il germe tende a rimanere localizzato nella massa di pus determinando infezioni di ,po suppura,vo, ascesso (ad esempio il foruncolo che lascesso pi comune e semplice) Streptococcus pyogenes produce un pus uido, verdastro e maleodorante. Che dierenza ci sar nellavere ques, due ,pi diversi di pus. Il germe invade molto pi rapidamente i tessu, grazie a enzimi che possono degradare i tessu, e quindi fanno s che linfezione riesca rapidamente a disseminarsi dal sito di infezione iniziale.

Stalococchi

forma: coccoide Colorazione: gram-posi,vi Capsula: acapsula, (ad eccezione di stalococco aureus) Mo;lit: immobili Sporicazione: asporigeni Metabolismo: anaerobi facolta,vi (fermentano il glucosio ma per loro lossigeno non tossico) non esigen, dal punto di vista nutrizionale (crescono su qualsiasi ,po di terreno) Disposizione: ammassi irregolari (a grappolo duva) poich si dividono in tu8 i piani dello spazio. catalasi pos;vi aloli (crescono ad elevata concentrazione osmo,ca): terreno sele8vo e dierenziale agar sale-mannite Emoli;ci (fa:ori, tossine che perme:ono di degradare le cellule eucario,che), Condizioni ambientali: 10 - 45 C sono in grado di replicarsi in diverse condizioni ambientali; ci pH 4,2 - 9,3 aumenta la diusione del germe Test della coagulasi permeJe di discriminare le varie specie di stalococchi Si basa sulla presenza dellenzima catalasi che converte il brinogeno in brina. - Staphylococcus aureus coagulasi posi,vo - Tu8 gli altri stalococchi sono coagulasi nega,vi Il test ci perme:e di iden,care Stalococcus Aureus che la specie pi patogena per luomo. --> Si u,lizza del plasma fresco di coniglio allinterno del quale venivano inseri, gli stalococchi. - se producono coagulasi (coagulasi posi;vo) determina la coagulazione del plasma di coniglio, siamo di fronte a Staphylococcus aureus - se non producono coagulasi (coagulasi nega;vo) non determina la coagulazione del plasma, siamo di fronte a tu:e le altre specie di stalococco. Alcune specie sono comuni commensali della cute di mammiferi e di alcuni uccelli,quindi si ritrovano sulla cute di mol, animali, tra cui luomo. Stalococco aureus rappresenta uno dei pi frequen, e comuni agen, infe:an, per luomo. meccanismo patogenico basato su tossine Abbiamo parlato in questo periodo dei micoba:eri che sono ba:eri che danno infezioni persisten,, che danno la formazione di lesioni ,piche che sono i granulomi; sono germi un po par,colari e devono la loro patogenicit al fa:o di essere in grado di replicarsi nelle cellule fagocitarie. Sono quindi germi totalmente diversi da ques,. Gli stalococchi, in par,colare Staphylococcus aureus, devono la propria virulenza prevalentemente a fa:ori di supercie e a fa:ori secre,. Quindi completamente diverso il quadro che si genera. Il microrganismo in questo caso ha dei fa:ori associa, alla sua supercie e dei fa:ori che secerne, enzimi e tossine che sono loro le responsabili principali della patogenicit del germe. Quindi linfezione completamente diversa. Staphylococcus aureus il proto,po di microrganismo in grado di dare infezione perch in grado di sinte,zzare e secernere una variet enorme di enzimi e tossine.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Si dierenzia dagli altri staloccocchi sulla base di: Produzione della coagulasi Capacit di fermentare il mannitolo (acidica il terreno agar sale-mannite) Produzione di un pigmento giallo-arancio (da qui deriva il nome della specie aureus) presenza della capsula

Fattori di virulenza

Il ba:erio deve la sua virulenza in parte a fa:ori presen, sulla supercie del ba:erio, in parte a fa:ori che esso secerne. FATTORI DI SUPERFICIE: Capsula lo strato pi esterno con funzione di: o Resistenza alla fagocitosi non immune (quella che avviene prima della produzione di Ac) o Formazione di biolm che si forma dalla fusione delle capsule dei ba:eri in una colonia ba:erica. Il biolm dato quindi da ununica grande capsula ba:erica impermeabile agli an,bio,ci. Di solito queste colonie ba:eriche si situano su superci dicilmente arrivabili come protesi, valvole cardiache... Per ovviare a questo problema a:ualmente vengono impiantate protesi (sia ortopediche che cardiache) contenen, dosi di an,bio,co. PepIdoglicano pluristra,cato con funzione di: o s,molazione della produzione di IL-1 --> azione pirogena o a8vazione del complemento o s,molazione dellaggregazione di polimorfonuclea; Polisaccaride A (acido teicoico) con funzione di: o adesione alle superci mucose mediante il legame alla bronec,na Proteina A con funzione di: o legame con il Fc delle IgG che blocca il processo di opsonizzazione ba:erica. Coagulasi legata (enzima coagulasi che converte il brinogeno in brina formando un coagulo) con funzione di: o Aggregazione degli stalococchi a#orno al coagulo che a sua volta determina: Mime,smo del germe, i ba:eri rives,, da brina non saranno pi riconosci, come an,geni non self dalle APC Infezione di ,pi suppura,vo con il germe che rimane localizzato. FATTORI SECRETI: Coagulasi libera con le stesse funzioni della coagulasi legata Stalochinasi ha a8vit brinoli;ca (converte il plasminogeno in plasmina). In questo modo pu degradare il coagulo di brina e dalla sede iniziale disseminarsi nei vari tessu,.

 Ialuronidasi che degrada lacido ialuronico (presente nella sostanza fondamentale del conne8vo). Agisce da fa:ore diusore, facilitando la disseminazione nei vari tessu, Lipasi che neutralizza laCvit an;ba#erica del sebo. Favorisce la colonizzazione della cute. Nucleasi Comunque non tu8 gli stalococchi producono tu8 gli enzimi in egual misura; di conseguenza vi saranno - ceppi che tenderanno a rimanere pi localizza, (quelli che sinte,zzano pi coagulasi) - ceppi che tenderanno a diondere (quelli che sinte,zzano pi stalochinasi) ESOTOSSINE: Tossine citoliIche tossine che uccidono le cellule eucario,che portandole a lisi. (sono de:e emolisine poich in agar-sangue determinano luccisione dei globuli rossi, messa in evidenza dallalone di emolisi; verosimilmente se uccidono i globuli rossi saranno anche in grado di uccidere altre cellule eucario,che). Lazione citoli,ca delle tossine svolta a:raverso due meccanismi: - formazione di pori: si integra nella membrana cellulare formando dei pori che provocano uno squilibrio ele:roli,co e portano a lisi la cellula. - danneggiamento della membrana: hanno a8vit di ,po enzima,co sui componen, di membrana, per esempio le fosfolipasi oppure la sngomielinasi, cio enzimi in grado di degradare la sngomielina, la fosfa,dilcolina o il fosfa,dilinositolo delle membrane cellulari. o alfa-tossina: forma i pori citoli,ca per vari ,pi cellulari in par,colare per piastrine e monoci,. o beta-tossina: scinde la sngomielina o delta-lisina: forma i pori citoli,ca per macrofagi, linfoci,, polimorfonuclea, o gamma-lisina: (formata da 2 componen,) o leucocidina di Panton-Valen;ne: forma i pori a8va su macrofagi, linfoci,, polimorfonuclea, lazione delle varie tossine sui polimorfonuclea, determina il rilascio dei fa:ori di inammazione che provocano necrosi ,ssutale. Gli S. aureus non producono tu:e le tossine citoli,che: alcuni produrranno alfa-tossina, altri beta-tossina... Comunque tu8 gli S. aureus producono almeno una tossina citoli,ca. Enterotossine: determinano tossinfezione alimentare (vomito e diarrea) Proteina a singola catena polipe,dica: - esistono 8 ,pi an,genici, tu8 con i medesimi ee8 - termostabili (100 per 30 minu,) - Acido-resisten, (resistono ai succhi gastrici) La tossinfezione alimentare stalococcica una intossicazione: non data dallinfezione del S. aureus ma dallinges,one di alimen, dove S. aureus si precedentemente replicato rilasciando lenterotossina; il germe pu non essere ingerito, e se ingerito non ha alcun ruolo nella patogenesi poich a livello intes,nale viene quasi sempre degradato dagli acidi biliari. (si tra:a di una intossicazione alimentare non di una infezione). I cibi dove pi frequentemente si trovano enterotossine sono i cibi che vengono mangia, in un secondo momento rispe:o alla co:ura e dove il ba:erio possa trovare un eccellente terreno di coltura (es: roast beef che pu essere mangiato alcune ore dopo la co:ura dove il ba:erio trova un brodo di carne, terreno

di coltura o8male). Azione delle enterotossine: 1. s,molano i rece:ori della mucosa gastro-intes,nale a produrre impulsi nervosi ai centri so:ocor,cali del vomito a:raverso aerenze centrali. Questa s,molazione non viene inibita da farmaci an,eme,ci. 2. Determinano shock-tossico: le enterotossine sono dei super-an,geni, proteine in grado di a8vare i linfoci, T in maniera policlonale, infa8 non vengono processate dalle APC ma si legano dire:amente al TCR. In questo modo viene meno la restrizione data dallinterazione di si, specici di MHC con i si, specici del TCR e quindi possono a8varsi numerosissimi linfoci, T. La8vazione massiva di linfoci, T determina un enorme rilascio di TNF-alfa, IL-1 e IL-6 che causano shock tossico. 3. Azione pirogena, data dallaumento della concentrazione di IL-1 Tossine dello shock tossico (TSST-1) de:e anche tossine pirogeniche. Condividono le cara:eris,che di pirogenicit e superan,genicit con le enterotossine. Determinano quindi shock tossico. Tossine epidermoliIche determina la sindrome della cute sco#ata da stalococco: la tossina dionde per via ema,ca, raggiunge lo strato granuloso dellepidermide dove si a8va. Agisce provocando la ro:ura dei desmosomi che causa il distacco di ampie zone di epidermide.

Clinica

La patogenicict del ba:erio si esplica si due livelli: mala8e dovute a infezione ba:erica e mala8e dovute alla liberazione di tossine Malattie dovute ad infezione batterica Linfezione avviene per conta:o: S. Aureus un commensale molto abbondante a livello di cute e mucose; se le barriere meccaniche presentano delle lesioni, si aprono le porte dentrata al ba:erio. Infezioni cutanee o Follicolite: inammazione, produzione di essudato e necrosi a livello del follicolo pilifero (es: orzaiolo, quando viene infe:ato un follicolo pilifero alla base delle palpebre). o Foruncolosi: deriva dalla follicolite; vari foruncoli possono unirsi tra loro formando i favi, con estensione dellinfezione al so:ocutaneo. o Impe5gine stalococcica: infezione superciale comune nei bambini. Si forme una pustola che va incontro a ro:ura e formazione di crosta. o infezione di ferite: possibilit di infezione sia nelle ferite da corpo estraneo sia in quelle chirurgiche. Ba#eriemia da stalococco. Pu giungere al distre:o ema,co a par,re da una infezione cutanea o da una ferita infe:ata. Quando il ba:erio nel sangue pu raggiungere vari distre8 determinando: o endocardi5 o osteomieli5 o artrite seQca o ascessi dissemina5 in tuQ gli organi

Malattie dovute alla liberazione di tossine: intossicazione alimentare stalococcica sindrome da shock tossico sindrome della cute sco#ata o Generalizzata: sindrome di ri>er o Localizzata: impe5gine bollosa

Farmaco-resistenza

Gli stalococchi acquisiscono molto facilmente farmaco resistenza. Negli ul,mi 50 anni si sono sviluppa, ceppi resisten, alla penicillina e ai suoi deriva,; ci cos,tuisce una delle principali cause di infezioni nosocomiali (infezioni generate in ambiente ospedaliero) Si ri,ene che oltre il 90% dei ceppi nosocomiali ed il 20-30% di quelli extransocomiali di S. Aureus siano resisten, agli an,bio,ci beta-la:amici. La farmaco-resistenza dovuta a: Plasmidi (extracromosomica) Mutazioni dei cromosomi

Diagnosi di laboratorio

Campione: essudato cutaneo o prelievo di sangue (emocoltura) Terreno: agar-sangue o agar sale-mannite Liden,cazione pu essere ee:uata a:raverso - Test della catalasi: ci dice se il germe uno stalococco - Test della coagulasi: ci dice se la specie di stalococco Aureus - Test della fermentazione della mannite (terreno di agar sale-mannite): ci dice se Aureus

Streptococchi

forma: coccoide (a amma di candela nei S. pneumoniae) Colorazione: gram-posi,vi Capsula: Mo;lit: immobili Sporicazione: asporigeni Metabolismo: anaerobi facolta,vi (metabolismo fermenta,vo omola8co) esigen, dal punto di vista nutrizionale, poich non sinte,zzano alcuni amminoacidi, vitamine, purine, pirimidine. Richiedono terreni ricchi per la crescita ed elevata tensione di CO2. Disposizione: catenelle catalasi nega;vi (infa8 crescono bene su agar sangue poich la catalasi conferita dai GR) Emoli;ci (fa:ori, tossine che perme:ono di degradare le cellule eucario,che)

Classicazione

Esistono due ,pi di classicazione: Classicazione di Brown Si basa sulle propriet emoli;che dei ceppi; ci consente di fare una prima discriminazione quando gli streptococchi vengono fa8 crescere in agar-sangue Alfa-emoli;ci: producono un alone di emolisi incompleto (sono sempre visibili emazie inta:e) di colore verdastro dovuto alla trasformazione metabolica dellemoglobina in biliverdina (per questo vengono anche deni, Viridan5) Tra gli alfa-emoli,ci abbiamo: - Streptococco pneumoniae Beta-emoli;ci: producono un alone di emolisi ben evidente. Tra i beta-emoli,ci avremo gli streptococchi pi virulen, come: - Streptococco Pyogenes - Streptococco AgalaQe Gamma-emol;ci: non producono lalone di emolisi; sono situa, nellintes,no e se escono da questo distre:o possono causare infezioni gravi. Classicazione di Lanceld Si basa sul carboidrato C, carboidrato di parete che determina la specicit an,genica dello streptococco. Esistono 20 gruppi: - gruppo A corrisponde allo S. Pyogenes - gruppo B corrisponde allo S. Agala8ae Tu:avia non vi una stre:a corrispondenza tra specie e carboidra, C, infa8 vi sono numerose specie che hanno diversi carboidra, C e che quindi appartengono a specie diverse.

STREPTOCOCCUS PYOGENES

De:o anche streptococco beta emoli;co di gruppo A. Lo spe:ro dospite ristre:o alluomo. Esiste la possibilit di essere portatori sani: il 15-20% dei bambini e il 5% degli adul, trasportano il ba:erio nella faringe e nella cavit orale senza dare manifestazioni cliniche. A dierenza dello stalococco, un microrganismo molto invasivo: dal sito dinfezione iniziale si dissemina ai vari tessu,.

Fattori di virulenza
FATTORI DI SUPERFICIE: Capsula cos,tuita da acido ialuronico. lo strato pi esterno con funzione di: o Resistenza alla fagocitosi non immune (quella che avviene prima della produzione di Ac) o mime;smo dovuto al fa:o che lacido ialuronico un normale componente dei nostri tessu, PepIdoglicano pluristra,cato con funzione di: o s,molazione della produzione di IL-1 --> azione pirogena o a8vazione del complemento

o s,molazione dellaggregazione di polimorfonuclea;

Acido lipoteicoico (LTA) con funzione di: o adesione alle superci mucose ed un composto tossico per alcuni ,pi cellulari Carboidrato C che cos,tuisce i 2/3 della parete conferendone rigidit. o Cross-reaCvit con una glicoproteina presente nelle valvole cardiache--> determina malaCe autoimmuni post-streptococciche ( Proteina M principale fa:ore di virulenza. Esistono pi di 100 siero,pi di proteina M ed ogni ceppo ne possiede una sola; determina, infa8, la specicit an,genica. Stru:uralmente formato da un dimero: - porzione C-terminale: ancorata alla parete del ba:erio - porzione N-terminale: regione ipervariabile responsabile della specicit sierologica e delle varie funzioni. Rappresenta anche la regione immunogena (su cui agiscono gli an,corpi). Gli an,corpi an,- proteina M sono gli unici an,corpi ecaci contro lo streptococco pyogenes. Esistono proteine M di classe I e di classe II.

o Ha funzione di adesina che a seconda del siero,po pu avere la capacit di legarsi a varie
molecole: brinogeno (blocca la8vazione del C per via alterna,va) - proteina H regolatrice del C (interferisce con la deposizione dei fa:ori - complementari sulla supercie del m.o. e accelera la degradazione di C3b, prevenendo la fagocitosi) o Cross-reaCvit, I ceppi di entrambe le classi possono causare mala8e suppura,ve e glomerulonefrite, ma solo quelli di classe II causano febbre reuma,ca poich contengono una regione altamente conservata con epitopi reumatogeni che inducono una risposta cross-rea8va nei pazien, ae8 da febbre reuma,ca.

FATTORI SECRETI Streptolisina O (ossigeno-labile) si lega alle molecole di colesterolo degradando le membrane di varie cellule tra cui: globuli rossi, macrofagi, piastrine polimorfonuclea,. Opera in condizioni di anaerobiosi. un potente immunogeno (determina la produzione massiccia di an,corpi) che vengono misura, per diagnos,care mala8e post-streptococciche; tale misurazione de:a ;tolo an;streptolisina O Streptolisina S (ossigeno-stabile) ha le stesse funzioni della streptolisina O, operando tu:avia in condizioni di aerobiosi. Streptochinasi ha a8vit brinoli;ca (converte il plasminogeno in plasmina). C5a pepIdasi degrada il C5a riducendo la chemiotassi dei neutroli e dei fagociI mononuclea,

 Deossiribonucleasi ESOTOSSINE: Esotossine pirogeniche streptococciche Prodo:e da ceppi lisogeni per un fago. Esistono 4 ,pi sierologici (speA, speB, speC, speF). Le esotossine pirogeniche sono dei super-an;geni, proteine in grado di a8vare i linfoci, T in maniera policlonale, infa8 non vengono processate dalle APC ma si legano dire:amente al TCR. In questo modo viene meno la restrizione data dallinterazione di si, specici di MHC con i si, specici del TCR e quindi possono a8varsi numerosissimi linfoci, T. La8vazione massiva di linfoci, T determina un enorme rilascio di TNF-alfa, IL-1 e IL-6 che causano shock tossico.

Clinica

Malattie STREPTOCOCCICHE
Infezioni non invasive mucose cutanee Sindrome da shock tossico Batteriemie primitive (senza focolaio riconosciuto) Infezioni invasive con focolaio riconosciuto Scarlattina

Infezioni invasive

Malattie POST-STREPTOCOCCICHE (NON SUPPURATIVE)

Febbre reumatica Glomerulonefrite acuta

MALATTIE STREPTOCOCCICHE
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Localizzate (non invasive) Le mala8e streptococciche non invasive possono essere localizzate a livello di: MUCOSE: Faringotonsillite: de:a anche angina streptococcica poich causa dolore (mal di gola). Cara:erizzata dalla formazione di placche (di solito sulle tonsille) contenen, pus ca8vo. Se il ba:erio si dionde ai tessu, adiacen, pu dare sinusite, mastoidite, o,te. Se non tra:ata con an,bio,ci: - produzione di Ac che possono causare mala8e post-streptococciche - linfezione da localizzata pu diventare sistemica Pi frequente nei bambini; gli adul, tendono negli anni a immunizzarsi grazie allincontro coi vari ceppi di streptococco. CUTE: ImpeIgine o piodermite: infezione cutanea superciale che si presenta come un grappolo di vescicole che progrediscono dando luogo a croste color miele

Erisipela: infezione dei tessu, cutanei e so:ocutanei cutanea e so:ocutanea che progredisce verso gli stra, inferiori. Fascite necroIzzante: linfezione dal so:ocutaneo si estende alle fasce muscolari. Elevata Sistemiche (invasive) Sindrome da shock tossico streptococcica data dalle esotossine pirogeniche streptococciche Febbre puerperale il distacco della placenta crea una porta d entrata per il microrganismo che pu essere presente ad esempio sulle mani di un operatore sanitario. Dallutero, l infezione streptococcica porta immediatamente il germe nel sangue, causando ba:eriemia che porta a morte. Scarla:na: si verica in individui che abbiano sviluppato una ipersensibilit ad un siero,po di esotossina pirogenica (es. speA); linfezione da parte di un altro siero,po di esotossina causer una risposta immune pi violenta contro la componente comune della esotossina ma non causer alcuna risposta contro la compnente tossica (per questo mo,vo la scarla8na si pu vericare anche pi di una volta nello stesso individuo). Si manifesta con un eritema diuso che risparmia la bocca, lingua a lampone, febbre per 5-10 giorni. MALATTIE STREPTOCOCCICHE Febbre reumaIca, coinvolge diversi appara,: cuore, ar,colazioni, vasi sanguigni, tessu, so:ocutanei. Si manifesta con: - Poliartrite nel 75% dei casi - Pancardite (inammazione , tu8 i tessu, cardiaci) che determina malaCa cardiaca reuma;ca nel 30-45% dei casi Con la ,pica la presenza di noduli di Ascho, cos,tui, da linfoci, e macrofagi aggrega, intorno a deposi, di brina. La presenza di correlazioni an,geniche tra alcuni epitopi dei vari siero,pi di proteina M e di altri an,geni streptococcici con componen, del tessuto conne8vale e dei tessu, cardiaci (miosina, tropomiosina, chera,na, laminina...) fornisce un adeguato supporto sperimentale alla ipotesi che a:ribuisce un ruolo patogene,co di rilievo ad una elevata risposta immune nei confron, di alcuni ceppo streptococcici. Verosimilmente vi saranno alcuni siero,pi pi reumatogeni di altri; quelli risulta, pi reumatogeni sono il 5 e il 6. Ad esempio una faringo-tonsillite determina liperproduzione di Ac an,-proteina M. La mala8a reuma,ca insorge quindi 2-3 se8mane dopo linfezione acuta da S. pyogenes quando gli Ac prodo8 si andranno a legare a stru:ure self di cuore e ar,colazioni; a questo livello si instaurer una risposta inammatoria che determiner il danneggiamento del tessuto. GlomerulonefrIte, danno che interessa la membrana basale glomerurale. La patogenesi causata dalla formazione di immunocomplessi in eccesso in seguito a faringo-tonsillite o impe,gine. Tali immunocomplessi si andranno a depositare a livello della MBG dove determineranno una risposta inammatoria che danneggia il tessuto.

La reazione inammatoria induce lesposizione di epitopi crip,ci sulla membrana basale glomerulare che cross-reagiscono con gli an,corpi an,-proteina M aumentando il danno ,ssutale. La patologia insorge dopo 1-4 se8mane la faringo-tonsillite o dopo 3-6 se8mane dopo linfezione cutanea. Si manifesta con edema, ipertensione, ematuria, proteinuria, diminui, livelli sierici di fa:ori complementari. Le lesioni prolifera,ve diuse dei glomeruli in genere si risolvono spontaneamente in se8mane, mesi. A dierenza della febbre reuma,ca non si ri,ene che la prolassi an,bio,ca possa prevenire le sequele glomerulonefri,che.

Diagnosi

Campioni: tampone faringeo, essudato cutaneo, emocoltura Terreno: agar-sangue Iden;cazione: Test di emolisi--> dimostrare che il ba:erio sia beta-emoli,co Test della bacitracina--> solo il pyogenes sensibile a questo an,bio,co Test di Vick Il test posi,vo nel caso che 6-8 ore dopo linoculo di 0.1 ml di tossina in un avambraccio si manifes, una reazione eritemato-indura,va. Nellaltro braccio viene inoculata tossina ina8vata al calore (controllo nega,vo). La posi,vit del test indica mancanza di immunit verso la SPE inoculata, mentre lassenza di reazione signica immunit o assenza di ipersensibilit.

Terapia
In S. pyogenes non sono mai state segnalate resistenze alla penicillina e pi in generale ai -la:amici. Tu:avia, nel 15-20% dei casi di faringo-tonsillite il tra:amento con penicillina non riesce ad eradicare S. pyogenes. Le possibili cause sono: - dosaggio, - compliance, - tolleranza del ceppo infe:ante allan,bio,co, - ina8vazione del farmaco ad opera di -la:amasi prodo:e da ceppi commensali orofaringei, - sede intracellulare. S. pyogenes pu acquisire resistenza verso la eritromicina. Questa resistenza, pi diusa in Italia che nel resto dEuropa, forse dovuta ad un uso esagerato di macrolidi.

STREPTOCOCCO PNEUMONIAE

Ba:eri a trasmissione aerogena normalmente presen, nella ora microbica della naso-faringe. Se determina infezione pu causare polmonite pneumococcica. Pu originare due ,pi di colonie: 1. Piccole e rugose, nel caso in cui il microrganismo sia privo di capsula; 2. Grandi e rugose, nel caso in cui il microorganismo sia in grado di produrre capsula (organismo wildtype). Le colonie invecchiando presentano margini pi eleva, con al centro presentano una depressione: prende il nome di colonia a cratere o a pedina di dama. Questa cara:eris,ca depressione centrale dipende dal fa:o che il microrganismo produce autolisine, enzimi in grado di degradare la parete del microrganismo, quindi capaci di portare a morte il ba:erio stesso,

una volta che questo sia invecchiato. Nella parte centrale della colonia avremo, quindi, pneumococchi pi vecchi rispe:o a quelli nella parte marginale. Le autolisine, inoltre, hanno un ruolo importante nella virulenza del microrganismo: la loro produzione fa s che lo pneumococco liberi un fa:ore di virulenza altrimen, contenuto nel citoplasma.

Su agar-sangue le colonie rilasciano un alone verdastro, dovuto al fa:o che sono ba:eri alfa-emoli,ci. Tu:avia in un campione di espe:orato sono presen, sempre mol, microrganismi propri della cavit orale, anchessi alfa-emoli,ci. Test per discriminare il pneumococco dagli altri alfa-emoliIci: Sensibilit allOptochina, lo pneumococco sensibile e gli altri viridan, no; Fermentazione dellInulina, lo pneumococco l'unico in grado di fermentarla. Reazione di Rigonamento Capsulare, per mezzo di An,corpi contro la Capsula, si saggia il rigonamento o meno della capsula, il test posi,vo per pneumococco; Solubilit in bile: Se sospendo lo pneumococco in un terreno contenente dei sali biliari, il microorganismo va incontro a lisi e la prove:a da torbida diventa limpida. Il saggio importante ed forse il pi specico tra quelli disponibili, perch i sali biliari favoriscono il rilascio di autoilisine e di conseguenza la lisi del microrganismo.

Fattori di virulenza

Capsula, fa:ore di virulenza essenziale, inibisce la fagocitosi non immune (quella non mediata da Ac). La capsula cos,tuita da oligosaccaridi e molto ricca di acqua. Ci sono pi di 100 ,pi sierologici di capsula, indica, da numeri. Non tu8 i ,pi capsula, sono ugualmente patogeni per l'uomo: dall'1 al 23 sono i pi patogeni, dal 24 in poi sono associa, quasi prevalentemente allo stato di portatore. La resistenza alla fagocitosi data dalla presenza di acqua nella capsula: il fagocita non riesce a fagocitare lo pneumococco per la repulsione tra la capsula idrola e la membrana fagocitaria idrofobica A dierenza del bacillo tubercolare, lo pneumococco, se capsulato, in grado di resistere alla fagocitosi alveolare e il microrganismo andr incontro a una a8va mol,plicazione. Uno pneumococco acapsulato non sar in grado di dare alcuna infezione. Pneumolisina si lega alle molecole di colesterolo creando pori nelle membrane di varie cellule tra cui: globuli rossi, macrofagi, piastrine polimorfonuclea,. Viene rilasciata in seguito a lisi del germe. Il microrganismo, nelle fasi iniziali della infezione, sar prote:o dall'a8vit dei fagoci, perch dotato di capsula; nelle fasi successive, invecchiando, va incontro a lisi (ci non accade per tu8 i ceppi) rilasciando la pneumolisina, in grado di distruggere le cellule epiteliali a livello polmonare e gli stessi fagoci,. La virulenza dello pneumococco,quindi, varia nel tempo. Neuroaminidasi, decrementano la viscosit del muco favorendo lesposizione di rece:ori sulle cellule epiteliali Pav-A, adesina ed invasina

Clinica

Streptococcus Pneumoniae un membro transiente della ora normale del nasofaringe di 10-30% di sogge8 adul,, no a pi del 50% nei bambini. I siero,pi 6, 14, 18, 19, e 23 sono i prevalen, (causano 60-80% delle infezioni). Il microrganismo alberga quindi come normale commensale, in un numero piu:osto consistente e variabile di individui. L'infezione vera da pneumococco uninfezione endogena, ovvero, l'individuo portatore di pneumococco, per fa:ori scatenan, o inducen,, inizia a sviluppare la polmonite pneumococcica.

Polmonite Pneumoccica la polmonite che pi comune rappresentando il 75% delle polmoni, contra:e in individui sani Viene denita polmonite lobare poich coinvolge un intero lobo polmonare e in questo lobo interessa la quasi totalit dei tessu,. In prevalenza endogena, anche possibile che l'individuo possa contrarre l'infezione dall'esterno. Comunque, anch linfezione abbia inizio, necessario che si verichi un'alterazione delle normali difese del tra:o respiratorio quali: Rallentamento del riesso dellepigloCde, dovuto ad anestesia o intossicazione alcolica. Esso pu favorire la discesa del germe dalle vie aeree superiori a quelle inferiori; Alterazione dellapparato mucociliare dovuto a fumo di sigare:a, infezioni virali o perfrigerazione (rapido abbassamento di temperatura). Alterazione della fagocitosi alveolare, la repulsione tra capsula idrola e membrana fagocitaria idrofoba accentuata dall'accumulo di uidi negli alveoli che si pu avere in caso di: o insucienza cardiaca o stasi da decubito o polveri inalate irritan, FASI DELLA POLMONITE PNEUMOCOCCICA 1. Fase conges;zia Il ba:erio giunge a livello alveolare dove NON viene fagocitato dai macrofagi e inizia a replicarsi. Si a8va il processo inammatorio con produzione di essudato sieroso che facilita la disseminazione del ba:erio agli alveoli circostan,. 2. Fase di epa;zzazione rossa Gli alveoli si riempiono di PMN, compare uno strato di conges,one vascolare e lo stravaso di globuli rossi. Allesame macroscopico il tessuto appare rossastro, simile al fegato. 3. Fase di epa;zzazione grigia Si ha laccumulo di brina che si associa ai Gb e ai Gb riempiendo gli spazi alveolari. Gli accumuli di brina sono visibili radiologicamente 4. Fase di risoluzione Si ha il riasorbimento dellessudato e la rapida uccisione degli pneumococchi.

Linfezione stata eradicata grazie alla produzione di Ac an, pneumococcici capaci di rendere fagocitabili i ba:eri da parte dei fagoci,

COMPLICANZE DELLA POLMONITE PNEUMOCOCCICA Inammazione e versamento pleurico, empiema Ba#eriemia nel 30% dei casi Meningite purulenta pneumococcica con produzione di essudato Pericardite o Endocardite pneumococcica La mortalit del 30%, se non tra:ata, e del 5% se tra:ata (non par,colarmente bassa nonostante la terapia an,bio,ca). La ba:eriemia presenta invece mortalit del 25% anche se tra:ata. Otite media acuta Rappresenta lo,te pi frequente nei nneuna, (circa 1/3 dei bambini ha un episodio entro i 2 anni). Pu causare mastoidite e meningite Infezione dei seni paranasali L'infezione del seno etmoidale o sfenoidale (sinusite) pu estendersi alle meningi, provocando meningite ba:erica. La sinusite pu divenire cronica Batteriemia Pu accompagnare la fase acuta di una polmonite, o,te, sinusite, endocardite, artrite.

Vaccinazione
La vaccinazione Pneumococcica viene ee:uata u,lizzando i polisaccaridi capsulari. Essendo la capsula il principale fa:ore di virulenza, la produzione di an,corpi an,-capsulari fa s che l'individuo sia prote:o dall'infezione. Il problema della vaccinazione consiste nel fa:o che i polisaccaridi sono ca8vi immunogeni poich sono An,geni T-indipenden, che non innescano una risposta cellulo-mediata, non avremo la produzione di cellule della memoria. La risposta sar di ,po IgM mediata priva di switch iso,pico. La protezione, dunque, di breve durata perch l'individuo, terminate le IgM prodo:e al momento della vaccinazione, non riesce pi a fronteggiare l'infezione, in caso di successiva esposizione. La vaccinazione an,-pneumococcica, non obbligatoria, insieme alla an,-meningococcica viene ee:uata negli infan, anch un bambino, che non ha avuto alcun conta:o con il cocco e pertanto pi susce8bile all'infezione, sia prote:o per un certo periodo di tempo. Si pu u,lizzare per adul, ad alto rischio: - adul, ae8 da anemia falciforme o immunodepressioni varie - adul, con mala8e cardiovascolari (in questo caso molto importante: l'insucienza cardiaca facilita l'accumulo di uidi a livello alveolare predisponendo all'infezione pneumococcica) - adul, sani di oltre 65 anni

Terapia

un germe susce8bile a tu:e le terapie an,bio,che: negli ul,mi anni, tu:avia, sorto un incremento di resistenza alla penicillina e anche alle cefalosporine.

Clostridi

forma: bastoncellari Colorazione: gram-posi,vi Capsula: acapsula, (raramente capsula,) Mo;lit: mobili per la presenza di agelli peritrichi Sporicazione: sporigeni (so:o forma di spora resistono allossigeno) Metabolismo: anaerobi obbliga,, metabolismo di ,po fermenta,vo catalasi nega;vi vengono uccisi dalla presenza di ossigeno Tu8 ques, microrganismi sono cara:erizza, dal fa:o di produrre delle tossine molto poten,: le esotossine dei clostridi sono, infa8, tra i pi poten, veleni che si conoscano. La loro patogenicit dovuta quindi prevalentemente alla produzione di tossine. Per alcuni di ques, microrganismi l'invasivit scarsa: il microrganismo, localizzandosi in una sede par,colare, rilascia le tossine, che diondendo sono responsabili del processo patologico.

Si contano diverse specie, tra le quali: Clostridium Tetani, agente eziologico del Tetano; Clostridium Botulinum, agente eziologico del Botulismo; Clostridium Perfringens responsabile di diverse mala8e: o Infezioni dei tessu, molli (Gangrena Gassosa, Cellulite Anaerobia); o Mala8e Enteriche (Enterite Necrosante, Intossicazione alimentare); Clostridium Dicile, agente eziologica della Colite Pseudomembranosa.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM
Bastoncello GRAM-posi,vo, anaerobio obbligato, mobile, sporigeno. Produce la neurotossina botulinica Classicazione Sulla base della specicit sierologica della neurotossina--> 7 ,pi (A-G) sulla base delle dierenze sierologiche--> 4 gruppi (I - IV)

Epidemiologia

Le spore sono ampiamente diuse nel suolo, nei sedimen, (lacustri, marini), negli intes,ni di mammiferi (uomo incluso), uccelli e pesci. Siero,po A--> Sta, Uni,, Cina, Brasile, Argen,na Siero,po B--> maggior frequenza in Italia ed altri paesi europei Siero,po E--> maggior frequenza in Scandinavia Il Botulismo una mala8a dei paesi fortemente industrializza,, raramente si vedono casi nei paesi poveri. Sempre pi frequente verso il nord Europa, in Giappone, in Italia non molto diusa. Gli alimen, a rischio in Italia sono le conserve di verdura, specie le conserve so:olio. Nel Nord Europa, alimen, a rischio sono gli insacca, in generale.

In Scandinavia, il salmone aumicato(l'aumicatura, infa8, non in grado di uccidere le spore presen, nei sedimen, marini e spesso anche nell'intes,no dei pesci stessi) Molte delle mor, in culla, invece, sono state causate da tossinfezione botulinica, nel caso in cui i neona, venivano nutri, con il ciuccio inzuppato nel miele: questo alimento infa8 ricchissimo di spore di C.Botunilum.

Tossina botulinica
La tossina botulinica formata da ununica catena polipep,dica, ripiegata con un ponte disolfuro che conne:e la catena pesante alla catena leggera. catena pesante C-terminale: lega i rece:ori bersaglio catena leggera N-terminale: cos,tuisce la porzione a8va con a8vit di pep5dasi zinco-dipendente Viene prodo:a so:o forma di pro-tossina che si a8va in seguito ad aCvazione proteoli;ca: proteasi del ba:erio o dellospite tagliano la catena in corrispondenza di uno specico sito di clivaggio tra le due catene; esse rimangono comunque connesse grazie al ponte disolfuro

Azione: 1. Adesione. La tossina entra in circolo e si lega ai rece:ori di membrana di cellule nervose, in par,colare a cellule del SNP a livello della placca neuromuscolare 2. Internalizzazione. Viene internalizzata a:raverso endocitosi mediata dal rece:ore. Qua:ro molecole di tossina si associano in modo che le catene pesan, formino un canale a:raverso il quale passa la catena leggera. 3. Azione intracellulare. Lazione svolta dalla catena leggera che ha a8vit di pep;dasi zinco- dipendente: essa degrada proteine necessarie allesocitosi di Ach determinando quindi PARALISI FLACCIDA. I primi ee8 sono sui nervi pi cor, come i nervi facciali; via via colpisce nervi sempre pi lunghi no ai nervi che innervano la muscolatura respiratoria. In chirurgia este,ca il botulino viene u,lizzato proprio per paralizzare parzialmente i muscoli facciali, in modo da diminuire la presenza di rughe.

Clinica
Botulismo Alimentare. una intossicazione alimentare vera e propria, dovuta alla inges,one di neurotossina botulinica dire:amente preformata nell'alimento. Il botulinismo alimentare la forma pi nota (non pi frequente): infa8 anche il nome botulinum deriva da botolus che signica salsiccia. La salsiccia fa:a con intes,no riempito di carne di maiale e poi sigillata: se al suo interno presente una spora, essa trover le condizioni lambiente ideale per replicarsi e produrre neurotossina. Altri alimen, a rischio sono le conserve di verdura dove si possono trovare residui di terra contenen, spore. Botulismo Neonatale. una tossinfezione: nel neonato, l'inges,one anche solo della spora botulinica pu determinare la mala8a. Un neonato non ha, infa8, una ora microbica intes,nale in grado di limitare lo sviluppo del microorganismo e, quindi, linfezione. Se il neonato ingerisce le spore del C. Botulinum, queste germinano a livello intes,nale e si mol,plicano a8vamente, producendo la neurotossina dire:amente

nell'intes,no. Questo comunemente non si verica nell'adulto, nel quale ci pu essere mol,plicazione dei microorganismi, ma non tale da causare questo ,po di tossinfezione. Botulismo Simil-InfanIle. Forma di botulismo neonatale nell'adulto, che si verica nel momento in cui il sogge:o abbia un forte dis-microbismo intes,nale (carenza di ora microbica). Molto frequente in bambini nutri, con il miele che pu contenere spore. Botulismo da Ferita. Simile, nella patogenesi, al tetano. Il microrganismo prolifera in una par,colare ferita e da l dionde la tossina. L'iniziale sintomatologia aspecica, l'individuo lamenta: -Diplopia, visione doppia; -Disfagia, dicolt nella deglu,zione; -Disfonia, dicolt nel parlare.

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Diagnosi

La diagnosi clinica: bisogna cercare di diagnos,care il prima possibile la patologia e si pu dimostrare in maniera postuma la presenza della tossina nelle feci o nell'alimento. La prova biologica non viene pi ee:uata, un tempo erano molto usate: nel topo si inoculava una aliquota dell'alimento e si vericava la presenza della tossina. Oggi si usano saggi di agglu,nazione in vitro o saggi immunoenzima,ci.

ica

33KDa (HA-33) e 17KDa (HA-II) +

Si somministrano an,corpi an,-tossina (an,siero polivalente A B E) che impediscono alle tossine libere di legare i rece:ori sulle cellule.

Terapia

CLOSTRIDIUM TETANI

Bastoncello GRAM-posi,vo, anaerobio obbligato, mobile, sporigeno. Ha una forma par,colare de:a a racche:a da tennis o a bacche:a di tamburo: questo perch la spora molto grande e provoca il rigonamento sulla membrana dello sporangio.

Epidemiologia

La spora ubbiquitaria; maggiormente diusa nellintes,no di mammiferi, sopra:u:o erbivori e nel suolo. La maggior diusione nellAfrica sub-sahariana dove molto diuso il tetano neonatale dovuto al taglio del cordone ombelicale in condizioni di scarsa sterilit. Nei paesi occidentali si pu entrare in conta:o con le spore in seguito ad inciden, stradali dove si ha penetrazione di schegge e di terra in ferite lacero-contuse necro,che: infa8 fondamentale per la8vazione della spora, un ambiente anaerobio che si ha nelle aree necro,che delle ferite lacero-contuse; una semplice ferita da taglio provoca un rischio di a8vazione della spora pari a zero, poich la ferita sar ben irrorata e quindi ricca di O2 (anche se la spora riuscisse ad a8varsi i ba:eri sarebbero subito uccisi dalle alte concentrazioni O2).

Tossine tetaniche

I microrganismo in grado di produrre due tossine:

Tetanolisina: un emolisina con azione simile alla streptolisina degli streptococchi. Degrada quindi le membrane cellulari portando a lisi vari ,pi di cellule. Tetanospasmina: la tossina che causa il tetano. Formata da una singola catena polipep,dica, cos,tuita da: catena pesante B: lega i rece:ori bersaglio catena leggera A: cos,tuisce la porzione a8va Viene codicata da un gene plasmidico e viene prodo:a so:o forma di pro-tossina che si a8va in seguito ad a8vazione proteoli,ca: proteasi del ba:erio o dellospite tagliano la catena in corrispondenza di uno specico sito di clivaggio tra le due catene; esse rimangono comunque connesse grazie al ponte disolfuro. Azione: 1. Entra nelle terminazioni nervose di un motoneurone della regione dove penetrata (ad esempio la regione in cui vi una ferita lacero-contusa). A dierenza della tossina botulinica non entra in circolo almeno nelle prime fasi. 2. Migra allinterno dellassone per trasporto intra-assonico retrogrado giungendo no al soma del motoneurone 3. Si dionde ai neuroni inibitori presinap,ci e a questo livello inibisce il rilascio di neurotrasme8tori inibitori come GABA o glicina--> si ha una con,nua a8vazione dei motoneuroni che provoca la contrazione spas,ca del muscolo de:a appunto tetano La tossina passando da un interneurone allaltro fa in modo che il tetano da localizzato diven, generalizzato.

Tetano: patogenesi Patogenesi del tetano (schema riassun,vo)(1)

Serbatoio naturale: intestino di mammiferi (erbivori), (uomo compreso,
seppur transitoriamente) spora ubiquitaria, abbondante nel suolo

Spora Penetrazione Germinazione

Ferite Lacerazioni Ulcere cutanee Cordone ombellicale ( t . neona torum) Utero (post - abor tum, post - par tum) Punture da iniezioni (tossico-dipendenti)

Forma vegetativa Moltiplicazione locale Tetanospasmina

T essuto ischemico e / o necrotico I n f ezioni da piogeni Sali di Ca++

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Clinica

Tetano localizzato o ascendente Si verica in individui parzialmente immuni nei confron, della tossina tetanica, come individui vaccina, che non hanno ee:uato i richiami.

Interessa i muscoli della zona della ferita: la diusione della ferita per via nervosa ascendente; la diusione per via ema,ca impedita dalla parziale presenza di an,corpi circolan,. Causa lieve trisma (contrazione spas,ca dei muscoli masseteri) Tetano generalizzato o discendente In individui non immuni la tossina pu diondersi andando a coinvolgere pi terminazioni nervose. La prima manifestazione avviene a livello dei muscoli con un breve decorso neurale - muscoli masseteri--> trisma - muscoli facciali--> riso sardonico Successivamente avremo il progressivo interessamento di tu8 i muscoli (grazie alla diusione linfa,ca ed ema,ca della tossina) che porta a tetano generalizzato, cara:erizzato dalla posizione del paziente a opsitotono. La contrazione simultanea di muscoli agonis, ed antagonis, pu provocare gravi fra:ure ossee. Tetano cefalico forma di tetano localizzato in cui le spore penetrano in una ferita alla testa o per o,te media. Causano morte veloce del paziente Tetano neonatale Contaminazione del moncone del cordone ombelicale. Causa morte nel 95% dei casi.

Vaccino
Il vaccino formato da unanatossina, tossina tetanica tra:ata in un certo modo per cui: - ha perso le capacit tossiche - ha conservato le immunogeniche Si formano an,corpi neutralizzan,, ovvero an,corpi che neutralizzano la8vit della tossina non perme:endo il legame con i rece:ori presen, sulle cellule susce8bili.

CLOSTRIDIUM PERFRIGENS

Ha le cara:eris,che dei clostridi con leccezione che immobile. I C. Perfrigens producono diversi ,pi di tossine (circa 10) Sulla base delle tossine prodo:e i C. Perfrigens vengono classica, in tre ,pi: ,po A, ,po B, ,po C. La spora ubbiquitaria; maggiormente diusa nellintes,no di mammiferi, sopra:u:o erbivori e nel suolo.

TIPO A

Il C. Perfrigens di ,po A produce i seguen, ,pi di tossine: alfa-tossina Principale tossina prodo:a da tu8 i C. Perfrigens. Ha a8vit lec;nasica, cio in grado di digerire la lec,na presente sulle membrane biologiche portandole a degradazione.

 teta-tossina un emolisina con azione simile alla streptolisina degli streptococchi. Degrada quindi le membrane cellulari portando a lisi vari ,pi di cellule. K-tossina Ha a8vit collagenasica Mu-tossina Ha a8vit ialuronidasica Enterotossina Ha a8vit tossica sugli enteroci,

Gangrena gassosa (micronecrosi anaerobica)

Questo processo molto rapido e di dicile controllo a tal punto che spesso si ricorre allamputazione di un arto per bloccare la progressione dellinfezione. La diagnosi facilitata dalla palpazione delle ferite, che producono un cara:eris,co crepi,o.

Tossinfezione alimentare

Causata dallenterotossina che un componente stru:urale dellinvolucro sporale; viene quindi prodo:a nella fase di sporulazione. Si lega ai rece:ori delle cellule intes,nali provocando la formazione di pori con perdita di acqua e proteine nel lume intes,nale; ci causa diarrea profusa e necrosi degli enteroci,. Gli episodi tossinfe8vi causa, da C. Perfrigens sono in genere dovu, allinges,one di carne contaminata con spore magari co:a al sangue (la scarsa co:ura non uccide le spore, ma anzi le a8va alla replicazione). Nella carne parzialmente co:a, magari lasciata rareddare, i ba:eri trovano le condizioni o8mali per replicarsi. Nellintes,no tenue i ba:eri sporulano producendo quindi le enterotossine.

TIPO B e C

Il C. Perfrigens di ,po B e C producono i seguen, ,pi di tossine: beta-tossina Ha azione necro;zzante che determina necrosi trans-murale. sensibilie agli enzimi proteoli,ci intes,nali che di solito sono presen, in un sogge:o nutrito corre:amente.

Enterite necrosante

Causata dalla beta-tossina che pu agire SOLO in sogge8 con gravi decit di enzimi proteoli,ci intes,nali: - malnutrizione proteica - dieta ricche di patate dolci (che contengono inibitori degli enzimi proteoli,ci) La mala8a avviene in seguito ad inges,one di spore contenute nelle carni, che sopravvivono alla co:ura, vengono ingerite e a livello intes,nale germinano con produzione di beta-tossina; essa provoca la perforazione della parete intes,nale che porta alla morte nel 50% dei casi.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

si ritrova come commensale nelluomo nel 5-20% degli individui. Diventa pericoloso nei sogge8 so:o azione prolungata di terapie an,bio,che e in par,colare di ampicillina

e cefalosporine che alterando la ora ba:erica commensale favoriscono il mol,plicarsi e quindi il sopravvento del C. Dicile (per questo di rou,ne viene ee:uato uno screening nei pazien, ospedalizza,). Pu provocare da lieve diarrea a colite pseudomembranosa.

Tossine
tossina A

o azione chemiota8ca o induce la produzione di citochine con ipersecrezione di uidi o necrosi emorragica
Tossina B

o induce la depolimerizzazione dellac,na con perdita del citoscheletro cellulare

Queste due tossine hanno anche a8vit pro-inammatoria per cui oltre a danneggiare dire:amente la mucosa intes,nale provocano un ulteriore danno evocando la risposta inammatoria. Come nel caso di corynebacterium dieriae si pu formare una pseudomembrana dovuta al deposito di

brina insieme a detri, cellulari e ba:erici. La pseudomembrana forma un velo sulla mucosa intes,nale che blocca completamente gli scambi con lintes,no e se la zona dinfezione ampia pu portare anche a morte.

Bacilli
forma: bastoncellari Colorazione: gram-posi,vi Capsula: Mo;lit: mobili per la presenza di agelli peritrichi o immobili Sporicazione: sporigeni (so:o forma di spora resistono allossigeno) Metabolismo: anaerobi obbliga, (talvolta aerobi)

BACILLUS ANTRACIS
Famiglia: Bacilli Genere: Bacillus Specie: Antracis

Struttura
Bastoncellare Gram-posi,vo capsulato--> capsula polipe,dica formata da ac. glutammico immobile sporigeno--> spore ovali disposte al centro che non modicano lo sporangio aerobio Disposizione tassonomica a canna di bamb Pu originare due ,pi di colonie: 1. Piccole e rugose, nel caso in cui il microrganismo sia privo di capsula; 2. Grandi e lisce, nel caso in cui il microorganismo sia in grado di produrre capsula (organismo wildtype).

Fattori di virulenza

Capsula Codicata da geni plasmidici Formata da polimeri di acido glutammico - Inibisce la fagocitosi - poco immunogenica in modo da potersi mime,zzare, sfuggendo al S.I. Tossina carbonchiosa