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DEBATE DEBATE

Autpsias psicolgicas e psicossociais de idosos que morreram por suicdio no Brasil Psychological and psychosocial autopsies of the elderly who committed suicide in Brazil

Ftima Gonalves Cavalcante 1 Maria Ceclia de Souza Minayo 2

1 Laboratrio de Prticas Sociais Integradas, Mestrado Profissional em Psicanlise, Sade e Sociedade, Universidade Veiga de Almeida. Rua Ibituruna 108, Tijuca. 20271-020 Rio de Janeiro RJ. fatimagold7x7@ yahoo.com.br 2 Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Carelli, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.

Abstract The authors analyze 51 cases of suicide among the elderly from ten Brazilian municipalities. The objective is to understand the interaction of variables associated with suicide among the elderly. A bibliographic review gives theoretical support to this study. Based on psychological autopsy, the study begins with a semi-structured interview format, which was applied and analyzed by peer researchers, using the same procedure for gathering, organizing and analyzing the data. This material was reviewed using a psychosocial and qualitative meta-analysis approach based on family interview data, researchers interpretations, socio-anthropological contextualization and relevance categories. Ways of committing suicide, reasons for suicide, associated factors, attributed motives and lethality were studied by sex, age and socioeconomic characteristics. The interaction of major precipitant factors was analyzed. The conclusions showed that there are convergences among epidemiological and qualitative studies. Severe illness, disabilities and mental disorders are the major causes, followed by depression and family and marital conflicts. Close attention to the quality of life of the elderly is recommended, especially of men who constitute the main suicide risk group. Key words Suicide, The elderly, Psychological autopsy, Psychosocial autopsy

Resumo Analisam-se 51 casos de suicdio de idosos em dez municpios brasileiros, visando a conhecer a interao de variveis associadas ao fenmeno. Uma reviso sobre o tema d suporte terico ao estudo. Tendo como base o mtodo da autpsia psicolgica, o estudo parte de um roteiro de entrevista semiestruturada, aplicada e analisada por pares de pesquisadores, mediante um mesmo procedimento de coleta, organizao e anlise dos dados. O conjunto foi reexaminado atravs de uma meta-anlise de enfoque psicossocial e qualitativo sobre dados dos familiares entrevistados, interpretaes dos pesquisadores, contextualizao socioantropolgica e categorias de relevncia. Foram estudadas formas de perpetrao e letalidade por sexo, faixa etria, perfil socioeconmico; fatores associados; e motivos atribudos. Analisou-se a interao de fatores precipitantes relevantes. As concluses apontam convergncias entre estudos epidemiolgicos e qualitativos. Doenas graves, deficincias e transtornos mentais juntos formam as principais causas, seguidas de depresso, conflitos familiares e conjugais. Recomenda-se ateno qualidade de vida dos idosos, especialmente dos homens, que constituem o grupo de maior risco para suicdio. Palavras-chave Suicdio, Idosos, Autpsia psicolgica, Autpsia psicossocial

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Introduo
Este artigo apresenta uma anlise de 51 casos de suicdio em idosos, elaborada de um ponto de vista psicossocial. Resultou de um estudo multicntrico1 desenvolvido em dez municpios brasileiros. O mtodo utilizado chamado autpsia psicolgica incluiu um roteiro de entrevista semiestruturado 2,3, adaptado para a populao acima de 60 anos e submetido a um processo de padronizao, sistematizao e validao por um grupo de pesquisadores4,5. O artigo tambm se baseia em extensa reviso bibliogrfica sobre o tema, de 1980 a 2012, a partir dos descritores suicide and elderly; suicide and older people, feita nas bases de dados da Medline, PsychINFO, SciELO e Bireme. A autpsia psicolgica um mtodo criado por Edwin Shneidman6,7, amplamente difundido nos ltimos quarenta anos8. Foi concebido como meio para auxiliar mdicos legistas a esclarecer a natureza de uma morte tida como indeterminada e que poderia estar associada a uma causa natural, acidental, suicdio ou homicdio. O mtodo tambm foi utilizado para conhecer as razes que motivaram mortes autoinfligidas e para confortar os familiares dos que assim haviam falecido. Em Autopsy of a Suicidal Mind9, Shneidman trabalhou meses numa s autpsia, escutando pais, irmos, ex-esposa, namorada, psicoterapeuta e psiquiatra para compreender as razes que levaram um estudante de filosofia a dar cabo vida. As entrevistas por ele transcritas foram partilhadas com especialistas em suicdio para que pudessem integrar seus pontos de vista sobre o acontecido e se o evento poderia ou no ter sido prevenido. Ao final, Shneidman ofereceu dezoito diferentes hipteses sobre a morte ou a inteno do ato suicida. Shneidman optou por no utilizar um roteiro fixo10,11, mas sugeriu categorias norteadoras, que esto descritas no estudo de Werlang e Botega8. Em sintonia com esse autor que fundou a disciplina cientfica denominada suicidologia, sistematizou-se o mtodo da autpsia psicossocial4,5 visando a compreender razes e circunstncias afetivas, sociais, econmicas e culturais associadas ao suicdio de pessoas idosas. O objetivo do estudo foi conhecer e analisar a relevncia das variveis em interao. As taxas de suicdio variam entre pases, por idade, sexo, raa e etnia. Elas so mais altas na Europa Oriental, medianas nos Estados Unidos, Europa Ocidental e sia e mais baixas na Amrica Central e Amrica do Sul. Na maioria dos pases os homens tm taxas mais elevadas do que

as mulheres, numa variao de 3:1 a 7.5:112. Duas excees so a China e a ndia, em que as taxas referentes a homens e mulheres so semelhantes. Na China, o risco de suicdio para os grupos de idades mais avanadas (homens acima de 70 anos e mulheres acima de 75 anos) de 100/100 mil13. Nos Estados Unidos, h uma mdia 10.8/100 mil mortes por suicdio na populao em geral. Mas, homens brancos alcanam a taxa de suicdio de 23.9/100 mil na faixa de 65 a 69 anos e 49.7/100 mil na faixa acima dos 85 anos12,14. No Brasil, as taxas de suicdio so baixas se comparadas a muitos pases. No ano de 200815, encontrou-se uma mdia de 5.8/100 mil para a populao em geral e de 9/100 mil para a populao idosa, o que revela que os mais velhos configuram a faixa de maior risco. Observou-se que esse aumento no Brasil se deve ao suicdio de homens, numa oscilao entre 8.7/100 mil e 15.4/ 100 mil entre homens abaixo ou acima de sessenta anos, enquanto as taxas relativas s mulheres so baixas, entre 2.4/100 mil e 2.6/100 mil. Os meios utilizados na prtica do suicdio no pas15 entre 1980 e 2006 so enforcamento (51.7% a 56.2%), armas de fogo (13.4% a 16.6%) e o envenenamento (4.8% a 7.5%). Entre as formas mais raras esto a queda de altura (1.7% a 2.8%) e a carbonizao parcial por chamas (2.6 %). Estima-se que haja mais de 600 milhes de pessoas com 60 anos ou mais em todo o mundo e que em 2020 essa populao chegar a um bilho16. No Brasil, estima-se um crescimento de 59.3% da populao idosa com 60 anos ou mais, passando de 8.1% no ano 2000 para 12.9% em 202017, o que representa um aumento de 14 milhes ao longo de 20 anos, numa mdia de 700 mil novos idosos por ano18. Como o risco de suicdio tende a aumentar com a idade, a preveno se torna um desafio para os setores sociais e de sade. Os idosos que atentam contra a prpria vida esto mais suscetveis de no serem nem encontrados e nem ajudados em tempo hbil, pois muitos que compem esse grupo etrio vivem sozinhos embora no estudo que aqui se apresenta todos tinham algum tipo de apoio ou relao com a famlia. Alm disso, eles usam meios mais letais do que pessoas mais jovens e, por isso, suas tentativas costumam ser fatais19,20. Os idosos em idades mais avanadas (acima de 80 anos) explicitam mais facilmente suas ideaes suicidas do que os idosos mais jovens (65-80 anos)20,21 e dados dos Estados Unidos mostram que 75% dos velhos que se suicidaram, nunca haviam feito uma tentativa19. Entre os idosos h cerca de duas a quatro tentativas para cada suic-

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dio consumado21,22, ou seja, a presena de ideao ou de tentativas aumenta neles o risco de mortes autoinfligidas23-25. A maior parte do que se conhece sobre fatores de risco e fatores protetores associados ao suicdio vem de autpsias psicolgicas19,26, com a seguinte distribuio diagnstica: transtornos afetivos (de 54% a 90%) e transtornos por uso de substncias (entre 3% a 46%). H associao do suicdio com uso de lcool e no h com demncia, exceto nas fases iniciais quando existe maior conscincia das mudanas cognitivas e funcionais20,21.

Material e Mtodo
O objetivo foi realizar no mnimo cinquenta autopsias psicossociais com familiares de idosos que haviam falecido por suicdio em dez municpios das cinco regies brasileiras com elevadas taxas desses eventos, escolhidos com base num estudo epidemiolgico sobre a evoluo histrica do fenmeno no mbito nacional, regional e local27. Escolha dos municpios e equipes: A partir de uma anlise descritiva e evolutiva sobre o suicdio em idosos27 optou-se por estudar alguns dos que apresentavam ndices acima de 10/100 mil, maiores propores de idosos e diferentes padres populacionais. Ainda outros critrios nortearam a escolha das localidades para estudo: proximidade com universidades e pesquisadores colaboradores com experincia na temtica, formao em sade pblica ou sade mental e insero universitria. Foram escolhidos: Manaus (Amazonas), na regio norte; Fortaleza e Tau (Cear) e Teresina (Piau), no nordeste; Campo Grande e Dourados (Mato Grosso do Sul), no centro oeste; Campos (Rio de Janeiro), no sudeste e Venncio Aires, Candelria e So Loureno (Rio Grande do Sul), no sul. Amostra selecionada e fontes pesquisadas: Selecionaram-se 51 dos casos de idosos com sessenta anos ou mais que faleceram num intervalo de dois e cinco anos. Foram feitas pelos menos cinco autpsias em cada localidade. As fontes foram: os bancos de dados oficiais sobre mortalidade, laudos periciais, registros de bito em cartrio, registros hospitalares e informaes de profissionais do Sistema nico de Sade. Familiares e vizinhos foram localizados atravs de cartas, contato telefnico, visitas agendadas com ou sem apoio de profissionais da Estratgia de Sade da Famlia (ESF)5. Os contatos s prosseguiram aps assinatura do termo de consentimento aprovado pelo comit de tica da Fiocruz.

Capacitao das equipes: Num primeiro seminrio foram estabelecidos os parmetros para coleta e organizao dos dados, com roteiros explicativos4. Foi feita a capacitao de cinco coordenadores de rea representantes das cinco regies do pas, utilizando-se um manual que padronizou as orientaes e serviu de base para o trabalho. O estudo em cada municpio foi liderado por um pesquisador snior e uma equipe formada por doutores e mestres, alunos de mestrado, especializao e iniciao cientfica. Foi proposto um alinhamento terico21,28 e as capacitaes locais envolveram leituras, dramatizaes e estudo piloto. Coleta de dados: O principal instrumento qualitativo para coleta de dados foi um roteiro semiestruturado, acompanhado de uma ficha de identificao da pessoa que se suicidou e do(s) entrevistado(s) e de um modelo simplificado de genograma para se contextualizar a configurao familiar. O Roteiro4 continha: sete questes sobre caracterizao social; dezoito sobre o perfil e modo de vida da pessoa que se suicidou; sete sobre a descrio do suicdio e da atmosfera que o acompanhou; seis sobre o estado mental do idoso antes do ato final; e cinco sobre a imagem da famlia antes, durante e depois do suicdio, num total de 43 perguntas simples ou compostas. As entrevistas foram realizadas por duplas de pesquisadores, com durao de uma a duas horas5. Tambm foi feita uma contextualizao socioantropolgica de cada municpio. As autpsias realizadas foram sistematizadas num formato padro que continha as categorias comuns4 da pesquisa. Anlise de dados: Numa oficina de trabalho com o grupo de campo e os coordenadores foram compartilhados os resultados elaborados por caso e por localidade num formato de pranlise, feitos ajustes e definidas estratgias para anlise final. As autpsias psicolgicas foram analisadas em profundidade, caso a caso, por duplas de pesquisadores e submetidas a posterior exame dos coordenadores da investigao, numa abordagem que levou em considerao o relato dos entrevistados, as interpretaes dos pesquisadores e os dados de contextualizao para se estabelecer as categorias de relevncia. A anlise local espelhou uma organizao temtica semelhante dos instrumentos. A anlise final consistiu numa meta-anlise aqui entendida como uma forma nova de organizao das informaes quantitativas ou qualitativas que rene e aprofunda resultados e concluses de outros pesquisadores reapreciou os dados em seu conjunto e os estudou por sexo, faixa etria e formas de perpetrao;

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perfil socioeconmico; fatores de risco e protetores; motivos atribudos ao suicdio, letalidade dos mtodos empregados. Ao final, se situou a interao entre os fatores precipitantes mais relevantes. Tambm se fez uma abordagem comparativa entre regies, municpios e casos. A autpsia psicolgica permitiu analisar diferentes graus de perturbao em que uma pessoa pode se tornar inimiga do prprio self, como diz Shneidman9. Ao utilizar esse mtodo que aproxima dimenses histricas, sociolgicas e psiquitricas dentro de uma anlise psicossocial, buscou-se integrar trs perspectivas: (1) a viso psicossociolgica de Bertaux29, segundo o qual, a biografia reflete a vida em sociedade com suas riquezas e contradies; (2) a clssica concepo de Durkheim30, a qual define o suicdio como um evento social em que o contexto econmico e cultural se presentifica na frequncia do evento; (3) a reviso feita por Lester e Thomas31 sobre as pesquisas de suicdio nos ltimos cinquenta anos que recomendam que se examinem em detalhes os relacionamentos sociais de pessoas que se suicidam, observando-se estilos interacionais. Em resposta tendncia atual de se valorizar questionrios estandartizados e variveis distantes, dizem os autores31: as pesquisas esto pobres, faltam teorizaes e novos temas no so apresentados. Assim, a presente anlise aponta a tenso entre fatores psicolgicos e sociais na caracterizao qualitativa dos suicdios de pessoas idosas. claro que os resultados aqui apresentados no podem ser generalizados. Vantagens e limites do mtodo e das estratgias: A capacitao dos pesquisadores responsveis pela investigao nos dez municpios e, localmente, das vrias pessoas que participaram do estudo, visou a padronizao dos instrumentos, a organizao dos dados e a elaborao de categorias, facilitando a circulao de uma linguagem comum para compreenso do fenmeno. A experincia clnica da equipe, a presena de dois pesquisadores seniores na coleta e na anlise, a fala de um ou vrios familiares ou cuidadores por cada caso contriburam para dar fidedignidade e consistncia s informaes. Os limites do mtodo8 esto associados inicialmente ao fato de se trabalhar com um tema que requer equilbrio e domnio emocional dos pesquisadores; ao tempo de estudo reduzido a uma ou duas entrevistas por famlia; e dificuldade de se lidar com discrepncias dos relatos4. Buscou-se minimizar tais limites pelas interlocues compartilhadas numa rede de comunicao, a exemplo de Shneidman9.

Resultados
Breve contextualizao dos locais estudados: Manaus, o stimo municpio mais populoso e o sexto com maior produto interno bruto do pas, localiza-se no centro da maior floresta tropical do mundo, no Amazonas. Do cultivo da borracha zona franca, comercializando produtos internacionais, Manaus se destaca atualmente como Polo Industrial. Capital do Cear, Fortaleza o quinto municpio mais populoso e o dcimo quinto com maior produto interno bruto do pas. Sua economia baseada no turismo, no comrcio e na indstria de produo de calados, produtos txteis e alimentos. Tau, municpio cinco vezes menos populoso do que a capital cearense conhecida como a Princesa dos Inhamuns e a terra do barro vermelho, por localizar-se no semirido nordestino. Sua economia baseada na agropecuria e no comrcio, destacando-se o turismo de Stios Arqueolgicos e Paleontolgicos. Teresina, a primeira cidade planejada do pas, por seus parques ambientais e praas arborizadas chamada de cidade verde. Atravessada por dois rios que se abraam (Parnaba e Poti), a capital do Piau, notabiliza-se pelo ponto turstico do Encontro das guas, manifestaes folclricas e artesanato. Capital de Mato Grosso do Sul, Campo Grande o vigsimo segundo municpio mais populoso do pas e terceiro centro urbano mais desenvolvido da regio centro-oeste e palco de forte migrao interna de descendentes de espanhis, italianos, portugueses, japoneses, srio-libaneses, armnios, paraguaios e bolivianos. A economia baseiase no comrcio e na construo civil. Dourados, tambm em Mato Grosso do Sul, um local com forte tradio das tribos ndigenas Terena, Kaiw e Guaranis e vem atraindo empresrios e agricultores gachos em virtude da fertilidade da terra. Campos do Goytacazes, um dos maiores municpios do Estado do Rio de Janeiro tem forte tradio agropecuria, cultivo da cana de acar e elevada populao rural. No nome traz a origem indgena Goitacs, Guarulhos e Puris. Campos, atualmente, um importante polo de produo de petrleo e gs natural. Venncio Aires, Candelria e So Loureno, no Rio Grande do Sul, so municpios de colonizao alem e se destacam pelo cultivo do fumo e pela diversificada produo agrcola. Venncio Aires a maior produtora de tabaco do pas, enquanto Candelria o municpio menos populoso do estudo e So Loureno so polos tursticos e agropecurios. As duas ltimas localidades foram colonizadas por pomeranos, imigrantes ale-

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mes da Pomernia, regio devastada na Segunda Guerra Mundial. Nesses municpios, as famlias e os idosos vivem muito isolados. Perfil dos casos Nos dez municpios citados foram entrevistadas 84 pessoas, 62 mulheres e 22 homens, a mais nova com 18 anos e a mais velha com 76. A maior parte dos interlocutores foi de parentes (94%), filhos, netos, irmos, esposas e ex-esposas, noras, genros e sobrinhos, havendo ainda vizinhos. A maioria dos entrevistados foram os filhos (45,2%), as esposas e ex-esposas (17,8%), tendo algumas ex-esposas assumido o lugar de cuidadora da pessoa que faleceu, ao final de sua vida. Em 40% das entrevistas foi possvel conversar com dois a cinco integrantes da famlia. Essa entrevista ampliada ocorreu em todos os municpios, com uma, duas ou trs sesses por localidade, exceto em Venncio Aires em que foi entrevistado apenas o filho caula que na cultura local deve assumir a tarefa de cuidar dos pais na velhice. A maioria dos interlocutores era cuidador direto ou indireto da pessoa idosa e mantinha com ela um convvio cotidiano. Foram estudados casos de pessoas com sessenta anos ou mais, sendo 40 homens e 11 mulheres. A maioria dos homens (55%) estava na faixa entre 60 e 69 anos, vindo a seguir, os de 70 e 79 anos (25%) e acima de 80 anos (20%). Entre as mulheres predominaram as de 70 a 75 anos (45,3%), as de 60 e 69 (36,5%) e apenas duas tinham mais de 80 anos. Nas cinco regies do pas foram estudados casos de suicdio em homens, cinco no norte (12,5%), quatorze no nordeste (35%), sete no centro-oeste (17,5%), quatro no sudeste (10%) e dez no sul (25%); e em mulheres: cinco na regio sul (45,4%), trs no centro oeste (27,3%), dois no nordeste e um no sudeste.

Em relao distribuio de faixa etria e sexo por regio, constata-se na Tabela 1 que as regies norte e nordeste concentraram as histrias de suicdio de homens mais jovens, na faixa de 60 a 69 anos (80% de casos no norte e 78,6% no nordeste). No sudeste foram estudados casos de pessoas mais velhas, entre 75 e 84 anos. J o centro oeste e o sul tiveram uma distribuio entre homens e mulheres de diferentes faixas etrias, entre 60 e 84. Em ambas as regies, houve o caso de uma pessoa acima de 85 anos e do sexo masculino. O enforcamento foi o meio mais utilizado para o suicdio tanto por homens (65%) quanto por mulheres (72,7%), seguido de armas de fogo (20%) e envenenamento (10%) em homens. Entre as causas menos frequentes, houve uma morte de homem por facada no peito e outra por afogamento; e dois de mulheres por chamas e um de queda de altura. Os resultados convergem com os estudos epidemiolgicos mais recentes sobre suicdio de idosos no pas15. Essa distribuio dos 51 casos pode ser vista na Tabela 2. Chama ateno a diversidade de formas de perpetrao utilizada por homens idosos mais jovens entre 60 e 64 anos (dez casos), e entre 65 e 79 (quatro casos), nos municpios de Teresina, Fortaleza e Tau no nordeste. Essa regio apresenta o maior percentual de uso de armas de fogo (62,5% se comparado aos demais) e de envenenamento (75% do total de envenenamentos). Convergente com dados da literatura15, o local predominante de ocorrncia do suicdio foi o domiclio quarto, banheiro, varanda, terrao, quintal, garagem - numa proporo de 72,4% entre homens e 63,6% entre mulheres. A quase totalidade dos casos em rea externa ocorreu nos municpios do Sul, em Venncio Aires, Candelria e So Loureno, nos galpes, espaos extensivos de armazenagem dos produtos e instrumentos de trabalho rural.

Tabela 1. Distribuio do nmero e proporo de suicdios de 51 idosos, segundo faixa etria e sexo nas cinco regies do pas. Norte Faixa etria 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 74 anos 75 a 79 anos 80 a 84 anos > 85 anos Total M N % 3 1 1 5 60,0 20,0 20,0 100 F N % Nordeste M F N % N % 10 1 1 2 14 71,5 7,1 7,1 14,3 100 1 50,0 - - 1 50,0 - - 1 100 Centro-Oeste M F N % N % 3 1 1 1 1 7 42,8 14,3 14,3 14,3 14,3 100 1 1 1 3 33,3 33,3 33,3 100 Sudeste M F N % N % 3 1 4 - - - - 1 100 - 1 100 Sul M N % 3 1 2 3 1 10 30,0 10,0 20,0 30,0 10,0 100 F N % 1 1 2 1 5 20,0 20,0 40,0 20,0 100 Total (n=51) M N 19 3 4 6 6 2 40 F N 3 2 2 2 2 11

75,0 25,0 100

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Perfil socioeconmico Uma viso de conjunto do perfil social e econmico de homens e mulheres estudados apresentada nas Tabelas 3 e 4, quanto a estado civil, escolaridade, religio, estilo de vida, atividade profissional e tipo de vnculo do chamado trabalhador ativo ou inativo. A nomeao das pro-

fisses seguiu a Classificao Brasileira das Ocupaes (CBO) do Ministrio do Trabalho e Emprego32. Algumas foram agrupadas em categorias afins. Um primeiro contraste entre homens e mulheres aparece nas diferenas de estado civil. Enquanto a maioria dos homens era casada ou recasada e uma minoria viva, divorciada ou se-

Tabela 2. Distribuio dos meios utilizados pelos 51 idosos, por sexo nas cinco regies do pas. Norte M N % 4 80,0 1 20,0 - - - - - 5 100 F N % Nordeste M F N % N % 6 5 3 14 42,9 35,7 21,4 100 1 50,0 1 50,0 - 2 100 Centro-Oeste M F N % N % 5 1 1 7 71,4 14,3 14,3 100 3 100 - - - - - - 3 100 Sudeste M F N % N % 2 1 1 4 50,0 25,0 25,0 100 1 100 - 1 100 Sul M N % 9 90,0 1 10,0 - - - - - 10 100 F N % 5 100 - - - - - - 5 100 Total (n=51) M N 26 8 4 1 1 40 F N 8 1 2 11

Meios

Enforcamento Armas de Fogo Envenenamento Facada no peito Queda de altura Carbonizao Afogamento Total

Tabela 3. Distribuio dos 51 idosos, segundo estado civil, escolaridade, religio e local de residncia nas cinco regies do pas. Norte M F N N Estado Civil Solteiro(a) (Re)casado ou unio estvel Divorciado ou separado Vivo(a) Subtotal Escolaridade Analfabeto ou Semianalfabeto Alfabetizado Curso primrio Curso fundamental Curso mdio ou tcnico Curso superior No informado Subtotal Religio Catlica Evanglica Esprita Nenhuma No informado Subtotal Local de residncia Meio Rural Meio Urbano Subtotal 1 3 1 5 4 1 5 4 1 5 5 5 Nordeste M F N N 11 3 14 4 1 1 6 2 14 10 1 1 2 14 5 9 14 Centro-Oeste M F N N 7 7 3 1 3 7 2 1 4 7 7 7 1 2 3 1 2 3 2 1 3 3 3 Sudeste M F N N 3 1 4 1 1 1 1 4 1 3 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 Sul M F N N 5 1 4 10 4 1 2 2 1 10 4 3 3 10 10 10 1 4 5 4 1 5 3 1 1 5 5 5 Total (n=51) F M N % N % 27 7 6 40 9 2 3 16 4 1 5 40 21 5 1 5 8 40 67,5 17,5 15,0 100 22,5 5,0 7,5 40,0 10,0 2,5 12,5 100 52,5 12,5 2,5 12,5 20,0 100 1 1 2 7 11 4 1 2 2 1 1 11 6 3 1 1 11 9,1 9,1 18,2 63,6 100 36,3 9,1 18,2 18,2 9,1 9,1 100 54,5 27,3 9,1 9,1 100

15 37,5 25 62,5 40 100

5 45,5 6 54,5 11 100

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Tabela 4. Distribuio dos 51 idosos, segundo atividade profissional e vnculo empregatcio nas cinco regies do pas. Norte M F N N Atividade Profissional Dona de casa Religioso Agricultor Prestador de servios Tcnico Funcionrio de empresa Profissional liberal Administrador do prprio negcio Subtotal Vnculo Ativo ou Inativo Informal Autnomo Aposentadoria Sem vnculo empregatcio Subtotal 1 2 2 5 3 2 5 Nordeste M F N N 3 5 1 4 14 2 5 6 1 14 1 1 2 2 2 Centro-Oeste M F N N 1 1 3 1 1 7 3 2 2 7 3 3 3 3 Sudeste M F N N 1 3 4 4 4 1 1 1 1 Sul M F N N 10 3 2 15 2 8 10 5 5 5 5 Total (n=51) F M N % N % 1 15 14 1 3 1 9 44 2 13 22 3 40 2,3 34,0 31,8 2,3 6,8 2,3 20,5 100 5,0 32,5 55,0 7,5 100 4 5 1 1 11 36,4 45,4 9,1 9,1 100

10 91,0 1 9,0 11 100

parada (32,5), a quase totalidade das mulheres encontrava-se sem companheiro, por estar viva, divorciada, separada ou solteira (90,9%). No nordeste, centro-oeste e sudeste predominaram homens casados ou em unio estvel; no norte, homens separados ou vivos e, no sul, uma metade era casada e a outra viva. Embora a metade dos homens tivesse o ensino fundamental completo ou incompleto, e alguns, nvel tcnico (50%), uma parcela s havia completado o ensino primrio (7,5%), era analfabeta ou semianalfabeta (22,5%) ou no havia informao sobre escolaridade (12,5%). A maior parte das mulheres (63,6%) tinha baixa escolarizao e uma minoria concluiu o ensino primrio (18,2%). Apenas um idoso e uma idosa tinham nvel superior. As regies sul e nordeste concentraram a quase totalidade dos homens e mulheres analfabetos (doze). No nordeste, os analfabetos estavam em Tau, municpio com caractersticas rurais. Nveis melhores de escolaridade foram encontrados entre os idosos que faleceram por suicdio nos centros urbanos de Manaus, Fortaleza, Teresina e Dourados. Observa-se o predomnio da religio catlica entre homens e mulheres (53%), seguida da religio evanglica (15,7%) e uma minoria, especialmente de homens, no tinha religio (12,5%). Em 20% dos relatos no houve informao sobre esse dado. No estudo fica claro que o apoio religioso foi pouco efetivo para os idosos e suas

famlias, em que pese a insero de 68,0% dos homens e 81,5% das mulheres. As idosas que faleceram por suicdio eram donas de casa ou agricultoras. Apenas duas construram carreira profissional de nvel tcnico (estatstica) e superior (odontologia) (Tabela 4). Quanto aos homens destacam-se idosos em trs funes: agricultura (34%); prestao de servios: carpinteiro, pedreiro, serralheiro, estofador, condutor de veculos, garom e despachante (31,8%); e administrador do prprio negcio (20,5%): comerciante, empresrio, produtor rural, fazendeiro, dono de restaurante, de mercado e de loja. Houve ainda casos de homens idosos que haviam tido atividade tcnica (eletrnica), de nvel superior (engenharia), e religiosa (pastor). Trs deles haviam exercido funo pblica. A quase a totalidade das mulheres estava aposentada ou recebia penso do cnjuge. Mais da metade dos homens era aposentado (55%) e 32,5% tinham vnculos funcionais ativos, uma vez que eram idosos jovens (60-69 anos). Alguns aposentados ainda exerciam atividades profissionais, outros no conseguiram ter acesso aposentadoria e uma minoria estava em atividades informais ou sem emprego. Fatores associados A Tabela 5 identifica os fatores de risco para homens e mulheres. Embora detalhe uma diversidade de itens, a anlise os rene em categorias

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por afinidades temticas. Foram encontrados seis principais fatores associados: sobrecarga financeira; abusos e desqualificaes; morte e adoecimentos de parentes; deficincia, doenas fsicas e transtornos mentais; isolamento social e traos depressivos; ideaes, tentativas e suicdio na famlia. O fator de maior frequncia para homens (32,1%) e mulheres (31,7%) foi o isolamento social: quando a pessoa introspectiva apresenta traos depressivos, com ou sem confuso, com ou sem ansiedade e agitao. Entre os homens, o segundo fator de risco mais observado (19,5%) foram doenas ou deficincias que levam invalidez, interrupo do trabalho ou limitao da capacidade funcional. Em terceiro lugar (17,3%) esto as ideaes suicidas, em alguns casos, acompanhadas por tentativas ou pela vivncia de outras mortes autoinfligidas na famlia. Em quarto lugar (13,7%) ressaltam-se os abusos fsicos e verbais, as desqualificaes familiares e as relaes extraconjugais tumultuadas e clandestinas. Esses ltimos fatores esto associados solido e falta de apoio, sentida por alguns ao final da vida. O quinto e sexto

fatores esto relacionados morte ou doena de parentes (8,9%) e ao impacto de sobrecarga financeira (6,3%), por endividamento pessoal ou de membros da famlia. Entre as mulheres, o segundo fator associado mais importante foram as ideaes e as tentativas prvias e a ocorrncia de casos de suicdio na famlia (27,4%). A esse se seguem doenas e deficincias como transtornos fsicos ou mentais incapacitantes (15.2%) e impacto de mortes ou doenas na famlia (15,1%). Os dois elementos menos frequentes foram os abusos e as desqualificaes sofridos por violncia de gnero ou por relaes extraconjugais do marido (6,0%) e endividamento pessoal ou familiar (4,5%). Segundo a representao dos familiares, os fatores protetores associados relevantes para se evitar o suicdio de pessoas idosas so o apoio familiar e de amigos (48,3% para homens e 38,9% para mulheres) envolvendo elos afetivos, amparo social e encontros de sociabilidade e lazer. Para os homens foi destacada a importncia da estabilidade material (26,7%) num momento em que colhem os frutos do que realizaram na vida, sobretudo e tendo em vista a reinante viso patriar-

Tabela 5. Distribuio dos 51 suicdios de idosos, segundo fatores de risco e protetores associados ao suicdio por sexo nas cinco regies do pas. Norte M F N N Fatores de risco Decadncia material Sobrecarga financeira Abusos e laos frgeis Relaes extraconjugais Morte e doena de parentes Deficincia Invalidez Doena crnica ou terminal Transtorno mental Depressivo Isolado Ansioso Ideaes suicidas Tentativas de suicdio Suicdio na famlia Ideaes homicidas Total Fatores Protetores Estabilidade material Apoio sade Apoio religioso Apoio familiar e de amigos Total 2 2 1 5 1 2 1 2 3 8 3 3 1 1 35 1 1 4 6 Nordeste M F N N 1 4 9 4 5 3 3 3 1 4 11 6 2 3 1 60 8 2 3 9 22 3 1 1 1 1 1 2 10 1 3 4 Centro-Oeste M F N N 1 2 2 1 1 2 6 8 1 3 1 28 2 1 3 6 1 3 2 2 5 5 2 2 2 1 25 4 2 4 10 Sudeste M F N N 2 2 2 3 1 3 3 2 2 20 2 2 1 4 9 2 1 1 1 4 Sul M F N N 1 1 5 1 4 4 2 5 1 5 6 1 5 1 3 2 47 5 2 1 9 17 3 5 1 3 2 3 1 4 2 3 27 1 3 4 Total (n=51) F M N % N % 5 7 18 8 17 11 7 14 5 21 36 4 17 9 7 4 190 16 9 6 29 60 2,6 3,7 9,5 4,2 8,9 5,8 3,7 7,5 2,6 11,1 18,9 2,1 8,9 4,7 3,7 2,1 100 26,7 15,0 10,0 48,3 100 3 3 1 10 1 6 3 9 9 3 7 6 5 66 1 8 2 7 18 4,5 4,5 1,5 15,1 1,5 9,2 4,5 13,6 13,6 4,5 10,6 9,2 7,6 100 5,6 44,4 11,1 38,9 100

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cal e o papel tradicional de provedor. Entre as mulheres, foi mencionada a importncia da busca por apoio sade (44,3%) incluindo-se acompanhamento mdico ou psiquitrico. Muitos entrevistados chamaram ateno para o fato de que homens idosos cuidam menos de si e vo menos ao mdico, mesmo sendo o grupo de maior risco para suicdio. Casos ilustrativos da amostra estudada Seis casos ilustram o suicdio no contexto biogrfico. O primeiro narra o histrico de um homem de 61 anos, trabalhador e respeitado na localidade, que havia superado tumor raro na infncia e j estava no terceiro casamento. Dizendo no ter sorte com mulheres, envolveu-se numa trama conjugal permeada por violncia e humilhaes. A ltima esposa o difamava e o provocava publicamente, tinha crises de cimes e lhe fazia difceis exigncias, provocando seu dio. Ele a matou com facadas, envenenando-se em seguida. De homem digno, passou a ser lembrado na localidade como monstro e sua famlia discriminada. Aqui houve a violncia da mulher em oposio tradicionalmente de origem machista, evocando nesse idoso uma fria destrutiva e autodestrutiva. Dois casos de homens de 61anos so contrastados a seguir. Da vida pacata de comerciante de carros e um primeiro casamento em que era bem visto como pai, o primeiro desses homens viveu uma segunda unio tumultuada. Ele e a segunda esposa foram presos por trfico de drogas e houve dvidas sobre a paternidade de um de seus filhos. Nos quatro anos de priso sofreu maustratos e humilhaes. E na sada, lidou mal com o preconceito, a discriminao social e o visvel declnio financeiro. Esse homem fez de sua morte um ritual. Separou as roupas com que queria ser sepultado, telefonou s duas famlias avisando da inteno de suicdio e deixou um bilhete, onde dizia: ele j era. Deitado numa toalha branca deu duas facadas no peito. Outro idoso na mesma faixa etria construiu um patrimnio que dava tranquilidade famlia. Mas seu padro de vida foi afetado pela aposentadoria. Sentiu-se envolvido por uma dvida de grande monta feita pela filha e afetado pela indiferena da esposa que lhe cobrava o padro de vida que tinha antes e o desqualificava. A suas falas dizendo que se mataria ela retrucava: voc um frouxo, no tem coragem de se matar. Esse idoso deu um tiro na boca na frente da esposa e da filha. H em comum nesses dois casos, alm de outros elementos, a dificuldade financeira e a queda de padro de vida, cenrio

que contextualiza os motivos de dois endividados e discriminados sociais. A seguir resumem-se dois casos de mulheres que faleceram em chamas. O primeiro de uma idosa de 72 anos com deficincia auditiva, solteira, com histrico de superao, conquista de autonomia por meio de estudo e emprego pblico e posterior aposentadoria com estabilidade. Aps perda dos pais, essa mulher teve como disparador de ideaes e tentativas de suicdio recorrentes, um incio de doena de Alzheimer que limitava suas capacidades. Nem a famlia, nem o apoio psiquitrico a impediram de tirar a prpria vida. Depois de vrias tentativas frustradas, colocou solvente no corpo, acendeu o fsforo, carbonizando-se no banheiro. Aos 82 anos, outra idosa trazia um histrico de sofrimento por violncia domstica, marcada por silncios, no ditos e fatos traumticos e trgicos. Seu marido matou um empregado na fazenda de sua propriedade e estava foragido; a filha ficou paraplgica, aps ter sido baleada pelo marido que se suicidou em seguida; um filho morreu afogado no rio da cidade e outro tinha transtornos mentais. Essa mulher, era reconhecida pela sua serenidade: sempre sorria, nunca se deixava abater, disse a irm. O suicdio com solvente e o corpo em chamas foi a fala em ato. Chamou ateno dos que a assistiram que, no auge do sofrimento por queimaduras, essa mulher no gemia e nem gritava, nem quando seu corpo foi tocado para os cuidados mdicos, mas revelou-se externamente como se sentia internamente: em carne viva. H nos dois casos distintas marcas sociais: no primeiro, a dor de no ser funcional numa sociedade que tende a excluir os incapacitados. No segundo, o silenciamento permanente de tanta dor evocou na idosa, aparentemente resignada, as larvas vulcnicas de seu sofrimento. Por fim, apresenta-se o caso de um idoso de 92 anos, agricultor de origem alem, semianalfabeto, vivo, evanglico, cuidado pelo filho caula e que vivia nos limites de um corpo e de uma mente que no colaboravam mais. No tinha aposentadoria e dependia de cuidados filiais para se alimentar e realizar as atividades cotidianas. Disse o filho: ele se sentia sem sentido de vida, sem trabalho, sem companheirismo. Enforcou-se no galpo de sua propriedade, aproveitando um pequeno lapso nos cuidados que lhe dedicavam o filho e a nora.

Discusso
A vida como uma ampulheta de tempo. Sabe aquela areia que vai escorrendo? Ento isto o nosso tem-

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po de vida e quando vamos envelhecendo temos duas possibilidades: - ou deixar o tempo escorrer at acabar, ou virar a ampulheta e fazer correr a areia para o outro lado, sacudindo tudo de novo. Quem escolhe se a vida vai acabar na velhice somos ns, assim prefiro aproveitar o mximo possvel antes que a areia esgote33. A metfora da ampulheta relembra que: quem escolhe se a vida vai acabar na velhice somos ns33. Kamkhagi34 assinala dois tempos de vida no perodo do envelhecimento, entre 60 e 85 anos, uma fase ainda de plena atividade e outra acima de 85 anos, etapa em que restries fsicas e globais podem afetar a qualidade de vida. Para a autora, a velhice tanto pode ser um tempo de realizaes como pode se constituir numa histria de frustraes, marcada por defesas psquicas que levam o idoso a se encapsular ou a fugir da vida. Aqui se examina a opo pela morte, discutindo-se a multicausalidade do suicdio de idosos mediante o estudo de uma hierarquia de variveis sob dois pontos de vista: por saturao, baseado numa anlise por frequncia que concentra em um ou mais motivos associados caso a caso, reunindo evidncias dos informantes; e por hierarquia de interaes, o que leva em conta os principais fatores precipitantes, o papel das variveis em interao e as predominncias. Na anlise por frequncia foram estudados 79 motivos para o suicdio, organizados em seis categorias: alteraes de comportamento; impacto de perdas, doenas ou deficincias; conflitos conjugais ou familiares; estilo de vida; aposentadoria ou desemprego; sobrecarga financeira. Momentos antes do suicdio, o fator que mais chamou ateno, tanto no caso de homens (34,2%) quanto de mulheres (38,9%), foi um comportamento depressivo, introspectivo, solitrio e triste19-22, associado perda, doena, deficincia ou traio. Foi intensa tambm a associao entre infelicidade e falta de sentido para a vida entre as mulheres (27,8%) menor entre homens (8,8%) motivada por perdas, deficincias ou violncias. Um fator bastante importante para homens (15,2%) e mulheres (16,7%) foi o ter que lidar com dores intensas19,21,28 quando no se vislumbravam melhoras. Apenas entre homens idosos foram encontrados motivos quanto ao estilo de vida, uma vez que 7,6% assumiram comportamentos de risco, como gosto por orgias e prostituio ou esbanjamento do patrimnio adquirido, o que os deixou em endividamento e decadncia material. A aposentadoria19,21,28 por idade ou invalidez foi desencadeadora de depresso ou isolamento em alguns casos (8,8%), tanto por causa

da reduo do salrio e da queda no padro familiar como pela perda do status social. A sobrecarga financeira21,28 (6,3%) apareceu associada falncia de empresas ou de outras atividades autnomas e dificuldade da advinda para que o idoso se aposentasse; s dvidas e queda na renda familiar, decorrentes de perdas na produo agrcola destruda por condies climticas. Na anlise por hierarquia de interaes entre variveis, reuniram-se 41 hipteses multicausais. Foram identificados fatores centrais e precipitantes do suicdio, numa espcie de laudo das autpsias, tratadas em conjunto. Os fatores de maior impacto, por ordem decrescente de magnitude, foram doenas e deficincias, para 70% dos homens (28 casos) e 54,5% das mulheres (6 casos); depresso e estados depressivos, para 20% dos homens (8 casos) e 18,2% das mulheres (2 casos) e conflitos familiares e crises conjugais, para 10% dos homens (4 casos) e 27,3% das mulheres (3 casos). No grupo doenas e deficincias encontraramse os seguintes fatores precipitantes: (1) doena crnica ou terminal com limitaes fsicas, dependncias e medo do estado geral evoluir para uma vulnerabilidade ainda maior, sentida como intolervel (nove homens e quatro mulheres); (2) adoecimento recente com agonia fsica e ansiedade, associada a dor intensa (quatro homens); (3) deficincia fsica ou sensorial seguida de interrupo do trabalho com quadro depressivo e aposentadoria por invalidez (cinco homens); (4) alcoolismo com alterao de humor e piora progressiva, fragilizando laos e apoios (cinco homens); (5) transtorno mental, associado a perdas por morte trgica, a comportamento de risco, a violncia e a casos de doena mental na famlia (cinco homens e duas mulheres). Este estudo, ao contrrio de uma parte da literatura19,20,21,28 que tende a tratar os transtornos isoladamente, os reuniu em padres psicossociais e aos impactos fsicos, psquicos e sociais. A citada categoria no exclui os traos depressivos, entretanto, aqui eles no tm um papel determinante, sendo um coadjuvante entre inmeras outras variveis. A depresso e os estados depressivos como fatores precipitantes do suicdio apareceram associados s seguintes causas: (1) efeito cumulativo de perdas sociais, tais como: falncia, negcio com pouco retorno lucrativo, diviso de herana, encarceramento e dificuldade de readaptao vida aps a priso, perda de safra e dificuldade para arcar com endividamentos e queda no padro de vida familiar (quatro homens); (2) reao perda afetiva da mulher que morreu por doena que exigiu intensos cuidados e alto custo

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financeiro (um homem); (3) depresso com ideaes suicidas, evoluindo para um quadro de depresso grave14,25, associado insnia e ao isolamento (um homem e duas mulheres); (4) aposentadoria como disparadora de estados depressivos, associada ociosidade, perda de status social e sensao de inutilidade (dois homens). Nessa amostra, a depresso pode, de um lado, ser relativizada14,19,21,25,28 , pois apareceu apenas em 29% dos casos. E, sua existncia, pode ser melhor compreendida e contextualizada em interao com outros fatores. Por fim, um conjunto de conflitos familiares e crises conjugais estiveram entre os fatores precipitantes: (1) crise conjugal ou familiar com dinmica de violncia (dois homens e duas mulheres); (2) separao-individuao na famlia, rgidos papis de gnero, dependncia afetiva entre geraes e reao depressiva19-21,24,28 (um homem e uma mulher); (3) razes morais, no caso de um idoso considerado marido e pai modelo, abatido pelo sentimento de vergonha frente ameaa de revelao de uma relao extraconjugal e de uma suposta gravidez da amante.

Consideraes finais
Analisaram-se quarenta e nove casos de pessoas idosas entre 60 e 85 anos, fase de maior autonomia, e dois casos de maiores de 85 anos, grupo reconhecidamente mais vulnervel e que requer ateno permanente e especializada. Embora no possam ser generalizados, os resultados refletem o que dizem as abordagens epidemiolgicas, como predominncia de suicdio de homens, enforcamento como principal meio para se matar e concentrao de casos em municpios com menos de 100 mil habitantes. Diferenas de gnero marcaram a anlise. Os homens idosos eram mais escolarizados e casados, trabalhavam na agricultura, em servios ou em seus prprios negcios, eram provedores da famlia e tinham funo de poder. As mulheres idosas tinham baixa escolaridade, estavam vivas ou separadas e eram donas de casa ou agricultoras. Os dados indicam que homens e mulheres esto igualmente em risco quando se isolam, se fecham, permanecem calados, deprimidos, introspectivos, solitrios e tristes. Em ambos os grupos se encontravam idosos impactados por doenas, deficincias e dores crnicas. Homens so mais afetados por estados depressivos e mulheres por conflitos familiares e conjugais. Entre os homens encontram-se os efeitos do alcoolismo, da vida social conturbada, da

sobrecarga financeira, da aposentadoria com queda de renda, dos abusos fsicos ou verbais. Mas h histrias de mulheres infelizes, com falta de sentido da vida e afetadas por perdas, doenas e violncia conjugal. Chama a ateno o modo como a dor e o sofrimento fsico desempenham papel importante na fragilizao do idoso e no desencadeamento suicdio, associada ao agravamento de transtornos fsicos. Ressalta-se, tambm, o papel da depresso interagindo com outras variveis. Ela aparece ora como coadjuvante de complicaes fsicas e mentais, ora como principal causa quando associada a perdas, quedas abruptas na vida socioeconmica, aposentadoria, endividamento ou processos existenciais de tristeza e melancolia. Algumas narrativas evidenciaram a importncia da presena dos profissionais do SUS no suporte s famlias. Mas a maioria das histrias de vida revela que falta uma ateno diferenciada pessoa idosa em risco de suicdio e a sua famlia quando o ato fatal ocorre. Os parentes ficam muito fragilizados, discriminados e sem possibilidade de se expressar na comunidade. A diversidade da sociedade brasileira aponta para a necessidade de um cuidado na ateno sade dos migrantes e seus descendentes, dos ndios e seus descendentes e dos pequenos povoados atravessados por diversidade de lnguas, razes culturais, etnias e diferenas de gnero e de tradies e com vida social precria. Recomenda-se ao setor sade o estabelecimento de estratgias preventivas que busquem a qualidade de vida dos idosos e combinem apoio social e programas voltados ao atendimento especfico. Por exemplo, muitos dos que haviam falecido por suicdio tinham dificuldade de comparecer aos servios de sade ou por limitaes pessoais, ou porque os familiares no tinham carro, ou simplesmente porque os cuidados de que necessitavam no estavam accessveis. O crescimento acelerado do nmero de idosos no pas, sobretudo dos grupos acima de 75 anos, exige uma ateno redobrada na preveno do suicdio.

Colaboradores
FG Cavalcante e MCS Minayo trabalharam em conjunto na pesquisa e na elaborao do artigo.

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