Proyecto para la coordinacin de consultorios del rea ambulatoria en efectores de segundo nivel de salud de Secretara de Salud Pblica de la Municipalidad

de Rosario.

Marco conceptual:

La Atencin Primaria de la Salud, es una red de complejidad creciente que abarca todo el sistema de salud.

Los consultorios del rea ambulatoria en efectores de segundo nivel de atencin de la Red, son fundamentales para el Sistema de Salud. Si bien se encarga principalmente del diagnstico y tratamiento de los padecimientos que no pudieron resolverse en el primer nivel, no deben soslayar actividades de promocin, prevencin y rehabilitacin de los mismos.

El primer nivel de contacto de los pacientes con el sistema de salud, en la Ciudad de Rosario realiza al ao, 499751 atenciones y demandan en promedio 130866 consultas al segundo nivel. De las consultas totales de APS, entre el 25 y el 30% son de primera vez, por esto se podr inducir que 124938 y 150000 personas concurren anualmente a los centros de salud con una c cons 3,33.

La gestin de estos servicios debe tener una combinacin de actividades, debe incluir la evaluacin y comparacin de las actividades con los estndares y as realizar una planificacin estratgica de acuerdo a los lineamientos de las polticas de salud de la Secretara, que participe a todos los niveles que de alguna forma inciden en los

resultados,

para

no

solo

procurar

eficiencia,

efectividad

eficacia

sino

fundamentalmente calidad de atencin.

Planteamiento del problema:

La gestin de esas horas no es tan sencilla pues, la distribucin que se puede hacer para cubrir la demanda no siempre puede adecuarse a la variabilidad epidemiolgica de las consultas. Se debe tener en cuenta la problemtica actual que incluye entre otras situaciones una demora inadecuada al otorgar los turnos, contrarreferencias inexistentes o inadecuadas (ilegibles, con expresiones tcnicas de difcil interpretacin, imprecisas, etc),

Si bien la matemticas parecera resolver la demanda, no es corriendo detrs de las consultas que resolveremos los problemas de salud.

Son necesarias otras intervenciones que mejoren indicadores que hacen a la calidad de atencin. La referencia oportuna, la contrarreferencia adecuada, una concentracin de consultas prudente, una discusin permanente para evaluar la eficiencia y efectividad de la utilizacin de los recursos, mejoraran la calidad de atencin tienen una factibilidad administrativa y presupuestaria.

Objetivos: Objetivos generales: Disear una planificacin tendiente a fortalecer la gestin de los servicios de atencin ambulatoria de segundo nivel de la red de salud de la Municipalidad de Rosario, con la

finalidad de mejorar la calidad de atencin optimizando la accesibilidad, aumentando la oferta dentro de las posibilidades con los recursos existentes y desarrollando los procesos especficos necesarios para limitar la espera en la concrecin de las consultas.

Orientar los esfuerzos en la gestin de los recursos de la atencin ambulatoria en el Segundo Nivel, para lograr mayor equidad en la utilizacin de los mismos, buscando la participacin de todos los efectores involucrados en los diferentes niveles de atencin.

Objetivos especficos: 1- Analizar, definir y evaluar dentro del espacio que se asigne como lugar de trabajo:

Los recursos humanos La infraestructura del servicio: construcciones y equipamiento.

2- a- Evaluar los procesos del servicio asignado en referencia a: Su actuacin interna especfica.

Su relacin con el lugar de dependencia. Su articulacin con los efectores dependientes del rea de referencia.
b- Buscar una planificacin concertada entre los distintos actores (trabajadores y beneficiarios, tratando de incluir a la comunidad), en pos del desarrollo de una red sostenible en el tiempo para: Actualizar y adecuar los procesos ya existentes. Definir los procesos faltantes. Unificar metodologas de trabajo. Definir las necesidades de capacitacin.

3- Especificar indicadores para la evaluacin de:

Demanda general y especfica para cada especialidad y su comparacin con los

estndares existentes. Distribucin del recurso humano. Optimizacin de la oferta de turnos. Control de calidad de atencin. Satisfaccin de los usuarios.

Anlisis de situacin y diagnstico estratgico. La ciudad de Rosario segn el censo nacional del ao 2010, cuenta con 1.028.658, 47% son varones y 53% mujeres. El 68,3% posee algn tipo de cobertura social en salud, lo que deja a 326084 personas sin otra cobertura que el sector pblico.

En la red de salud del la Secretara de Salud de la Municipalidad de Rosario, se realizan 1218905 consultas. De estas el 10,73 % pertenecen al segundo nivel de atencin y si bien se pueden apreciar variaciones estacionales, el nmero de consultas se mantiene con oscilaciones interanuales entre 5 y 10000, mostrando un promedio de 130972 en los ltimos 3 aos.

La demanda por efectores se distribuye de la siguiente forma, 55% para el CEMAR, 20% para los hospitales Carrasco, Alberdi y Roque Saenz Pea y el resto para el Hospital de Nios Victor J Vilela. Es importante tener presente que hay consultas al segundo nivel, que se realizan en los efectores provinciales y tambin centros privados como en el caso de quienes tienen obra social.

Del total de consultas al segundo nivel, aproximadamente 70% son demandadas por los distritos Sudoeste, Oeste y Noroeste.

El primer nivel de atencin dependiente de la Secretara de Salud de la Municipalidad de Rosario realiza al ao, 499751 atenciones. De las consultas totales del primer nivel, en promedio el 27,5% son de primera vez.

De esto se podra inferir que hay 137432 personas concurren anualmente a los centros de salud. Considerando que la poblacin sin cobertura asciende a 326084 personas, el primer nivel de atencin cubrira el 42%.

Segn datos recabados en los hospitales de autogestin, las personas con cobertura social que consultan al sector pblico en esas reparticiones, representa en promedio el 25% del total. Si consideramos estos datos, 304726 consultas en toda la red, tendran algn tipo de cobertura social.

Si planteramos una resolucin de la demanda a 4 consultas por hora, se necesitaran 32716,5 hs medicas al ao. Si la distribuimos mensualmente en partes iguales, se necesitaran 2726 hs mensuales para cubrir las mismas.

La oferta de atencin que dispone el segundo nivel genera demoras en la concrecin de los turnos que oscila desde 15 das a 2 meses. Si distribuimos las 130972 consultas en forma mensual no quedaran 10914. si las demoras llegan hasta 2 meses, podemos inferir que hay un deficit de entre 15000 y 22000 consultas. La jerarquizacin de la demanda se hace difcil, juegan un papel importante la subjetividad de los pacientes y los solicitantes. Cuando analizamos los resultados del monto total de consultas, vemos las siguientes situaciones: El 30% de las consultas no llegan a concretarse por desercin o desistimiento por parte de las personas o resolucin de los problemas.

De los turnos otorgados entre un 15 y 25% de los mismos no se realizan por no concurrencia de los pacientes.

Los pacientes buscan resolucin a sus problemas consultando por decisin personal a otras reas como las guardias o a otros efectores, generando circuitos que no pueden controlarse.

Anlisis de la demanda por especialidades y consultas El siguiente cuadro muestra las especialidades que realizan en el 2 y 3 nivel:
Adolescencia Alergia Alimentacin Anestesiologa Cardiologa Ciruga general Clnica Mdica Consultorio Dolor Cuidados Paliativos Dermatologa Endocrinologa Fertilidad Especialidades en efectores del 2 y 3 nivel Flebologa Neurologa Fonoaudiologa Nutricin Gastroenterologa Obstetricia General Gentica Oftalmologa Ginecologa General Oncologa Hematologa Otorrinolaringologa Infectologa Patologa Mamaria Inmunologa Pediatra Kinesiologa Podologa Medicina Transfusional Procreacin Responsable Nefrologa Psicologa Neumonologa Psiquiatra Recreacin y Deporte Reumatologa S.I.D.A. (Control) Terapia Fsica Terapia Ocupacional Tocoginecologa Toxicologa Tratamiento del Dolor Traumatologa General Urologa

Cardiologa, ginecologa, neumonologa, dermatologa y traumatologa son las 5 especialidades mas demandadas el resto de las celdas sombreadas de gris son las completan las 10 especialidades que tienen mayor demanda.

El cuadro que sigue tiene ordenada por diagnsticos la frecuencia de las consultas. Los 5 primeros figuran en los 6 distritos, del 6 al 8 en 4 distritos y 9 al 11 en 3 y el resto solo cuenta con consultas en 1 distrito.
Contacto con los servicios de salud para investigacin y examen Transtornos episdicos y paroxsticos Enferemedad cronica vias respiratorias inferiores Contacto com los servicios de salud para procedimientos especficos Dermatiris y eccema Enfermedad hipertensiva Enfermedad glandula tiroides Dbt Enferm de ls venas y de los vasos linfticos Transtorno de La mama Otras enfermedades de las vias resp superiores EPIA Contacto por otras circunstancias Sintomas y signos generales Sintomas y signos que involucran los sistemas circulatorio y respiratorio Artropatias Transtornos musculos oculares Transtornos de las faneras Tumores malignos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Anlisis FODA Fortalezas: La organizacin de la red de salud. La posibilidad de tener espacios de anlisis organizados por distritos, permite una planificacin local ajustada a las necesidades.

Debilidades: Los informes epidemiolgicos inespecficos y genricos impiden una evaluacin estratgica para la organizacin de la demanda. La desercin de los pacientes desde los centros por ausentismo o agobio burocrtico. Amenazas: La demanda de personas con cobertura social. Esto torna inequitativa la oferta de consultas, generando dificultades en la accesibilidad al sistema. La prdida de turnos por la no asistencia a la consulta. Oportunidades: La posibilidad de desarrollar una planificacin estratgica que sea lo suficientemente adaptable para la cobertura de la demanda en tiempo y forma.

Definicin de actividades y cronograma: Recursos humanos: Relevamiento del recurso humano existente especificando las actividades, carga horaria y cronograma de trabajo en: Administrativos, mdicos, enfermeros y auxiliares y tcnicos.

Este relevamiento es fundamental a la hora de evaluar cobertura y accesibilidad en la diferentes reas adems de ser un elemento fundamental para evaluar la productividad. Relevamiento de la infraestructura: Nmero de consultorios y distribucin horaria entre los profesionales.

Es importante que la distribucin horaria de las actividades cuente con una cobertura matinal y vespertina. Esto permite mejor aprovechamiento del espacio de trabajo y da una accesibilidad mas adecuada para las personas. Espacios para tareas administrativas y reuniones.

Es necesario contar con un espacio de reuniones, donde realizar encuentros con los actores que intervienen en las actividades. Se podran utilizar lugares en comn con otras areas para reuniones numerosas es necesario un lugar de encuentro para realizar tareas de equipo. Instrumental: o Negatoscopios. Tensimetros. Estetoscopios. Escritorios, camillas y sillas. o Colposcpios. Fibroscpios. Espirmetros. Electromiografos. o Electrocardigrafos. Desfibriladores. o Fibroscpios. Espirmetros. Electromiografos. La disponibilidad de estos elementos es fundamental para las prestaciones y condicionan la oferta de atencin. Tambin es importante considerar que la falta o el mal funcionamiento atentan contra la motivacin de los equipos. El relevamiento de la disponibilidad de los elementos as como su funcionamiento en forma peridica, permite definir las necesidades de mantenimiento y reposicin. Cada usuario de los consultorios debera controlar el estado del instrumental que use para aportar mas dinamismo a los controles. Ergmetros. Instrumental para Holter.

2- a- Evaluar los procesos del servicio asignado en referencia a:

Su organizacin interna especfica, considerando las siguientes reas:

Otorgamiento de los turnos actual en los hospitales de segundo nivel tienen dos modalidades, por cupos y por cronograma y se caracterizan por lo siguiente: Por cupos.

o Se distribuyen de acuerdo a la demanda existente en los diferentes centros. Esta modalidad

actualmente, asigna solo al primer nivel la responsabilidad en la distribucin de los turnos lo cual hace difcil una planificacin estratgica ajironada. La demanda y la oferta deben ser de responsabilidad compartida y la eficiencia del proceso de otorgamiento de turnos debe ser

puesta a consideracin peridicamente con los coordinadores territoriales y los jefes de centro, para adecuar la misma de la mejor manera posible considerando no solo la produccin sino tambin las razones de los pedidos. o En referencia a lo anterior, se propondrn espacios de trabajo para definir la manera de distribuir los cupos actualizando tanto las producciones de los centros asignados como el nmero de adscriptos. Se buscar una variable de ajuste lo

suficientemente agil para el aprovechamiento del recurso y la mejora en la accesibilidad. Asignacin por planillas

La asignacin por planillas se da en algunas situaciones, incluso suele combinarse con la modalidad anterior para aprovechar mejor la oferta no ocupada por los centros. Esta modalidad debera evaluarse pues hace difcil la participacin y opinin de todos los actores y genera un espacio de poder frente a la distribucin del recurso.

Segn la premura de los problemas.

Si categorizaramos los diferentes motivo de consultas podramos hacer una divisin de los mismos que siempre chocarn con lo subjetivo de los pacientes y quien genra el pedido. Si planteramos una divisin tradicional en consultas, urgencias y emergencias no podramos adaptar la misma a la realidad del primer nivel. En este se combinan muchos factores que hacen mucho mas dinmica la categorizacin, una categora podra parecerse a las dems y o transfomarse en otra por la influencia de los determinantes. Es difcil tener un visin adecuada de los motivos de consulta cuando no se cuenta con todas las impresiones que permite obtener el primer nivel, es necesario un espacio de abordaje con pocas restricciones en accesibilidad que permitan abordar los problemas para disminuir el riesgo, humanizar la trayectoria por el sistema de salud a los pacientes o En la resolucin de esta problemtica deben estar comprometidos todos los actores. Se debe definir la mejor manera de realizar las consultas que son impostergables y cual sera el proceso para resolverlas.

Su relacin con el lugar de dependencia.

o En base al lugar asignado se evaluara la insercin del servicio dentro hospital y su relacin con las diferentes reas: internacin, guardia,

mantenimiento, farmacia, etc.

Su articulacin con otros efectores: o Evaluar la relacin con los centros asignados en el rea de referencia:

La relacin con los centros de salud del rea de referencia debe contar con actividades peridicas con diferentes caractersticas: Espacios de gestin con los coordinadores territoriales para analizar, rectificar o ratificar las actividades. Reuniones peridicas con los centros de salud, que podran incluir la presencia de los especialistas, para analizar, debatir y acordar la oferta y demanda de atencin al segundo nivel. Reuniones peridicas con los centros de salud y que incluyan a la comunidad para evaluar las actividades.
o Evaluar la relacin con los efectores de la misma reparticin

o Evaluar la relacin con efectores de otras reparticiones

o b- Buscar una planificacin concertada entre los distintos actores (trabajadores y beneficiarios, tratando de incluir a la comunidad), en pos del desarrollo de una red sostenible en el tiempo para: Actualizar y adecuar los procesos ya existentes.

o La entrega de turnos por cupos debe revisarse para evaluar como lograr
una distribucin mas efectiva. Debera evaluarse el funcionamiento y buscar una alternativa para el aprovechamiento de las consultas. Definir los procesos faltantes. o Son necesarios nuevos procesos para el estudio de pacientes que eviten demoras para completar los mismos, evitar complicaciones y facilitar el acceso a las personas.

Unificar metodologas de trabajo y definir las necesidades de capacitacin

o Habra que evaluar el comportamiento de los diferentes centros para revisar criterios de derivacin, consultar las necesidades de capacitacin y planificar en forma conjunta.

Cardio oftalmo neuro otoemisiones

La presentacin del proyecto de Gestin corresponder a la Coordinacin de Consultorios del rea Ambulatoria en un efector de segundo nivel de atencin de la red de Salud Pblica. Dicho proyecto deber hacer explcita la modalidad de trabajo desde el efector de segundo nivel de atencin con los usuarios internos y externos, as como su integracin con la Red asistencia1 de Salud Pblica. El postulante contar con un mximo de veinte (20) minutos para desarrollarlo, durante el cual podr utilizar medios audiovisuales para apoyar su presentacin y luego un mximo de diez (10) minutos para responder a las preguntas del jurado. La presentacin del Proyecto de Gestin tendr carcter pblico, solamente vedada a los otros postulantes. En el anlisis crtico del Proyecto se valorarn los siguientes ejes: 1. Descripcin del marco contextual en el cul el Proyecto se aplicar. 2. Caracterizacin del efector y rea de referencia dentro de la Red de Servicios de Salud Pblica. 3. Diagnstico de situacin del rea ambulatoria. 4. Propuestas de integracin del primer nivel de atencin al efector de segundo nivel de complejidad y propuestas de articulacin con la admisin de la guardia externa desde el rol de Coordinadorla de consultorios del rea ambulatoria. 5. Rol de las especialidades mdicas y no mdicas en el territorio, y en su interaccin con la guardia externa, internacin del efector y centros de salud. 6. Innovacin, factibilidad y viabilidad 7. Modalidades operacionales para llevar a cabo el proyecto de gestin.

8. Propuestas de monitoreo y evaluacin de resultados.

LUGAR DE TRABAJO: Efector de segundo nivel de complejidad en articulacin con otros efectores de la Red de Salud y otras dependencias de la Secretara de Salud. DEPENDENCIA JERARQUICAS: Direccin del Hospital Direccin General de Servicios de Salud INTERRELACIONES JERARQUICAS: Coordinadores territoriales Jefe de Servicio de Guardia Jefe de Sala de Internacin Departamento de Enfermera Mantiene relacin con otras reas afines Integra equipos de trabajo REAS Y SERVICIOS COMPRENDIDOS EN SU COMPETENCIA: Consultorios del primer nivel de atencin de su territorio Consultorios de especialidades mdicas y no mdicas Sector de admisin de Consultorios Externos Sector de Archivo de Historias Clnicas Sector de Vacunacin FUNCIONES PRINCIPALES : La organizacin del trabajo se basa en actividades de gestin, administrativas, docencia e investigacin y eventualmente asistenciales, transversales, de lunes a sbados en el servicio, a saber: Planificar, organizar, redisear y coordinar los procesos de atencin centrados en la poblacin de la zona de influencia como efector de primer nivel bajo la estrategia de atencin primaria de salud. Coordinar los procesos de atencin comprendidos en el rea de especialidades mdicas y no mdicas como soporte matricial de una poblacin definida. Construccion conjunta de diagnsticos clnicos y poblacionales con los profesionales del efector, los equipos de salud de Centros de Salud y Coordinadores Territoriales a fin de disear estrategias de intervencin Planificar con los equipos de salud la implementacin de interconsultas, estudios complementarios u otras estrategias requeridas. Articular con el equipo de auditora y la direccin del efector las estrategias necesarias para garantizar respuestas acordes a las problemticas presentadas. Propiciar vnculos con organizaciones barriales y actores de otros sectores del estado para el abordaje conjunto de las problemticas. Elaborar propuestas de mejoras relacionadas con registros clnicos y/u otra documentacin. Impulsar el mejoramiento de la calidad de atencin a la poblacin usuaria. Asegurar el correcto uso e integridad del equipamiento utilizado en la labor propia del area. Favorecer actividades de actualizacin y profundizacin del conocimiento cientfico, involucrando a diferentes actores del equipo de salud. Facilitar la participacin e implicacin de los profesionales de las distintas especialidades en todo el proceso de atencin e identificar oportunidades de mejoras. Propiciar vnculos con los equipos de referencias de los centros de salud facilitando la adscripcin de la familia a los mismos. Integrar los diferentes Comits que correspondan a la funcin del coordinador del Servicio.

Realizar reuniones cientficas-asistenciales de abordaje interdisciplinario. Elaborar y mantener actualizados los protocolos de atencin en el rea ambulatoria.
4

Elaborar y coordinar, en forma conjunta con la Direccin del efector, planes de accin para cumplir con los objetivos definidos por la Secretara de Salud Pblica. Crear dispositivos de seguridad para el paciente (efectos adversos, fallas , riesgos) Crear y sostener dispositivos de bioseguridad. Gestionar buenos niveles de satisfaccin de los usuarios. Confeccionar anualmente en forma conjunta con la Direccin del efector informes referente a la ejecucin de las tareas y operativos desarrollados, poniendo especial nfasis en la recoleccin y sistematizacin de informacin valiosa para la definicin de polticas y la mejora del desempeo del servicio. RELACIONES EXTERNAS: Sistema Integrado de Emergencia Sanitaria Hospitales de mediana y alta complejidad de la Red de Salud Pblica Internacin Domiciliaria Diagnstico por imgenes Centro de Especialidades Mdicas Ambulatorias de Rosario Area de rehabilitacin Programas Municipales , Provinciales y Nacionales. Subsector privado y Obras Sociales Organizaciones barriales y otros sectores del estado ONGs, escuelas, Centro Territorial de Referencia (CTR) y Centros de Salud Provinciales.