NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

Dr. Fernando I. Fernndez del Villar Dr. ngel Gamboa Lara

CONCEPTO: Se denominan neumonas a aquellas lesiones inflamatorio-infecciosas del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area tubular central (bronquios y bronquolos) y del intersticio circundante. La gravedad y el tipo de compromiso van a depender del agente etiolgico, su virulencia, la edad del paciente y de su estado inmunolgico. En 1994 la OMS define la neumona como la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios y, evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa de trax y; basa el diagnstico en cinco parmetros clnicos:

a. Aumento de la frecuencia respiratoria. b. Retracciones torcicas. c. Cianosis. d. Dificultad para alimentarse. e. Ausencia de sibilantes.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como un cuadro infeccioso pulmonar, de carcter agudo, adquirido fuera de un establecimiento hospitalario, y que representa un proceso incubado en el medio ambiente comunitario. Una condicin es que no haya sido hospitalizado en los 7 das previos al comienzo de los sntomas (14 para algunos autores), o comience en las primeras 48 horas desde su hospitalizacin. NEUMONA ATPICA: El paciente presenta un cuadro clnico de inicio insidioso (das a semanas) de tos, fiebre y disnea. Frecuentemente se acompaa de sntomas extrapulmonares, como cefalea, malestar general y diarrea. La tos es el sntoma predominante. Tienen aspecto menos txico que en la presentacin tpica. Los agentes etiolgicos pueden ser no zoontico, como Mycoplasma Pneumoniae?, Chlamydia pneumoniae?, Legionella pneumophila? y virus, y zoonticos, como Chlamydophila Psittasci?, Francisella tularensis? y Coxiella burnetii?. LA NEUMONA NOSOCOMIAL: Es aquella infeccin del parnquima pulmonar que se desarrolla durante la estancia hospitalaria, que no se encontraba presente ni en periodo de incubacin antes del ingreso al hospital, generalmente se estima un periodo de 72 horas, aunque esta puede ser tan temprana como en las primeras 24 horas en el caso de broncoaspiracin. En el caso del paciente que es egresado del hospital, no est bien definido el tiempo para considerar neumona nosocomial, la mayora de los autores establecen 5 das posteriores al egreso, pero otros mencionan hasta un periodo de 15 das.

La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM), se entiende como la neumona que se presenta en pacientes con asistencia ventilatoria mecnica a travs de un tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma, despus de un perodo mnimo de 48 horas de intubacin o que es diagnosticada en las siguientes 72 horas posteriores a la extubacin. Generalmente son producidas por grmenes Gram negativos: Pseudomona aureuginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia sp, escherichia coli y Staphylococcus meticilino resistente, etc EPIDEMIOLOGA: Las neumonas, segn datos aportados por la OMS, es responsable del 20% de las muertes que se registran anualmente entre los nios y nias del mundo; falleciendo por esta causa alrededor de dos millones de menores de 5 aos, la mayora en frica Subsahariana y Asia Sudoriental. Por esta razn elabora tres estrategias para disminuir la mortalidad por esta causa en los pases en vas de desarrollo:

1. Mejorar la calidad de atencin en los establecimientos de salud pblica de primer nivel y asegurar
que sean accesibles desde los puntos de vista financiero, logstico y geogrfico.

2. Mejorar la calidad de la atencin en el sector privado. 3. Prestar una atencin de calidad a un mayor nmero de usuarios mediante la atencin directa a la
comunidad. En Venezuela en el ao 2001, de 13.722 muertes que ocurrieron en pacientes menores de 15 aos, 90 (6,6%) fueron por NEUMONA, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de mortalidad en las edades peditricas. Desglosando por grupos, la mortalidad por neumonas, ocupa el cuarto lugar en los nios menores de un ao, el tercer lugar en el grupo de 1 4 aos y el quinto lugar en los nios de 5 a 14 aos; el 58% de las muertes por influenza y neumona ocurre en los nios menores de 1 ao (ver grfico I y tabla 1). Las neumonas adquiridas en la comunidad son una de las primeras casas de hospitalizacin en los pacientes peditricos con una mayor incidencia en los meses de invierno y primavera, en nuestro pas se acenta la incidencia en la temporada lluviosa y en los meses comprendidos entre noviembre y febrero. En un estudio realizado en el Hospital Antonio Mara Pineda de Barquisimeto en el ao 1997 por el Dr. Antonio Gonzlez y cols. Sobre la Epidemiologa de las neumonas comunitarias en menores de 13 aos se encontr un predominio en menores de 2 aos (82,33%) y en el sexo masculino (55,16%) y, donde la desnutricin (42,2%), las condiciones socio-econmicas bajas y los esquemas de vacunacin incompletos jugaron una base esencial en la gnesis de esta patologa. ETIOLOGA: Menores de 1 mes: Estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) Bacterias Gram negativas: Escherichia coli Klebsiella sp. Proteus sp.

Enterobacter sp. Listeria monocytgenes. Staphylococcus aureus. Virus respiratorios. 1 3 meses: Enterobacterias Streptococcus agalactiae Listeria monocytgenes Chlamydia trachomatis Virus respiratorios 3 meses 5 aos: Virus respiratorios Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae y sp. Mycoplasma pneumoniae Bacterias anaerobias Chlamydia pneumoniae Mayores de 5 aos: Virus respiratorios Neumococo Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Los virus respiratorios son la causa ms frecuente de neumonas en todas las edades peditricas, exceptuando el perodo neonatal. El neumococo es la bacteria que causa ms frecuentemente neumonas en el nio; siendo adems la primera causa de neumonas complicadas con derrame pleural seguido por el Staphylococcus aureus y el Haemophylus sp. En aquellas zonas donde la tuberculosis tenga una alta prevalencia y, en aquellos pacientes que puedan tener problemas del sistema inmunitario (Sida), se debe investigar esta patologa. El diagnstico etiolgico de las neumonas, an en los mejores centros, se logra en alrededor del 40%; el porcentaje de hemocultivos positivos alcanza el 10 al 15% aproximadamente; los cultivos de expectoracin son difciles de obtener en los pacientes peditricos adems puede ocurrir contaminacin con microorganismos de las vas respiratorias superiores. En caso de derrame pleural el lquido pleural es una buena fuente de aislamiento bacteriolgico y al mismo debe realizrsele adems Gram, estudio citoqumico y, rutinariamente, cultivos para aerobios y anaerobios. FACTORES DE RIESGO:

Edad: quizs sea el aspecto ms contribuyente, al estar establecidos los grmenes que predominan en el neonato, lactante, preescolar y escolar; adems la mayor incidencia y mayor mortalidad de esta patologa se observa en los menores de un ao.

Tabaquismo materno: al igual que el tabaquismo en cualquiera de las personas del entorno familiar donde vive el infante.

Contaminacin ambiental e intradomiciliaria. Prematurez. Bajo peso al nacimiento. Lactancia materna menor de 3 meses. Desnutricin. Ausencia de vacunacin o esquema de vacunacin incompleto. Madre adolescente. Baja escolaridad materna y en el entorno familiar. Inmunodeficiencias y otras enfermedades de base. Asistencia a guarderas. Sexo masculino: mayor incidencia en varones en una relacin 2:1.

NEUMONAS VIRALES: ETIOLOGA: Principalmente el Virus Sincitial respiratorio, parainfluenza 1, 2 y 3, Influenza A y B (en el ltimo ao la aparicin de la pandemia por el virus AH1N1), Adenovirus y el reciente descubrimiento del metapneumovirus humano (hMPV) y su asociacin en infecciones respiratorias bajas es importante causa de hospitalizacin en lactantes y preescolares; abrindose un nuevo campo en el estudio de los agentes virales. Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en los nios, alrededor del 65% del total, y son ms comunes en los menores de 2 aos. FISIOPATOGENIA: La neumona viral se inicia con la adquisicin del microorganismo a travs de la mucosa nasal o conjuntival, replicacin viral durante un perodo de 3 a 5 das, luego pasan a las vas areas inferiores, sobretodo a nivel de los bronquolos y del intersticio, donde presentan nuevas replicaciones y comienzan a producir dao del epitelio, pudiendo llegar hasta la necrosis; disminuye la respuesta inmune del epitelio, hay destruccin ciliar y disminucin de la funcin motora de los mismos, lo que aunado a la mayor produccin de moco por las clulas caliciformes hace que se produzca estasis de secreciones y acumulacin de detritus celulares; la respuesta inflamatoria produce infiltracin mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales; al llegar el proceso infeccioso a los espacios alveolares, las clulas de este sector pierden su integridad disminuyendo la produccin de surfactante. Todo lo anterior produce obstruccin relativa de las vas areas terminales resultando en atrapamiento de aire y disminucin del intercambio gaseoso alveolo-capilar. Al producirse obstruccin completa se establecen mecanismos de vlvula originndose las atelectasias. Algunos agentes virales como el Sincitial respiratorio, los influenzavirus y los metapneumovirus pueden alterar la funcin de los neutrfilos, incluyendo la quimiotaxis, fagocitosis y la estimulacin del metabolismo oxidativo, lo cual contribuye a la invasin bacteriana secundaria.

CUADRO CLNICO: Las neumonas virales se inician con prdromo de 2 a 4d das con congestin nasal, coriza, irritacin en la garganta, hiporexia, malestar general, mialgias y fiebre de grado variable, seguido de tos, taquipnea y dificultad respiratoria; generalmente se asocian sibilancias, estertores hmedos y estridor. Puede haber retracciones, quejido, cianosis y apnea, especialmente en nios pequeos. LABORATORIO: Hematologa que nos pueden reportar desde leve leucocitosis sobretodo cuando el agente es el adenovirus hasta, lo ms frecuente, que es un recuento de leucocitos normales o disminuidos a predominio de linfocitos. La protena C reactiva es negativa o menor de 20 mg/L. La procalcitonina es negativa o menor de 0,5 ng/ml. Hay que solicitar serologa (IgM e IgG) o reaccin en cadena de polimerasa para virus Sincitial respiratorio, Adenovirus y virus Influenza. Radiolgicamente encontraremos infiltrado bilateral difuso con hipertrasparencia pulmonar y abatimiento de hemidiafragmas y, atelectasias segmentarias o subsegmentarias. TRATAMIENTO: Bsicamente es mantener un buen estado de hidratacin ya sea por va oral s el nio tolera y no presenta dificultad respiratoria seria o con fluidoterapia parenteral en caso contrario; igualmente es esencial administrar oxgeno hmedo y tibio por catter nasal, mscara o casco ceflico para mantener una oxigenacin adecuada (Saturacin de O2 >92%). En caso de fiebre administrar Acetaminofn a 60 mg/Kg/da cada 4 a 6 horas y por ltimo mantener despejadas las vas areas superiores aplicando solucin salina normal y realizando una buena aspiracin oro-naso-farngea. NEUMONAS BACTERIANAS: FISIOPATOGENIA: Una vez que los grmenes acceden al pulmn, el dao tisular resulta tanto de la toxicidad bacteriana directa como de la respuesta inflamatoria del husped. La magnitud del dao depende del equilibrio entre la virulencia bacteriana y la respuesta inmune. El pulmn es defendido por los macrfagos alveolares, que ingieren las partculas inhaladas y las eliminan ya sea por trasporte hasta el sistema mucociliar o a los ganglios linfoides regionales. Los macrfagos alveolares fagocitan y digieren las bacterias y liberan pptidos y lpidos mediadores. Estos inician y amplifican la respuesta inflamatoria y reclutan neutrfilos, monocitos y linfocitos en el espacio alveolar. Los macrfagos alveolares tambin estimulan el proceso de reparacin y contribuyen a la resolucin de la inflamacin. Con pequeos inculos bacterianos, los macrfagos y los polimorfonucleares eliminan a los microbios, y la expresin de citoquinas se compartamentaliza en el sitio de infeccin. A medida que el inculo bacteriano aumenta, los organismos proliferan a pesar de la respuesta celular y de citoquinas locales. Cuando la carga bacteriana es grande, las citoquinas se expresan en la circulacin sistmica. En adicin, la ventilacin mecnica puede promover el pasaje de microbios y citoquinas a la circulacin sistmica.

Las citoquinas desempean un rol protector esencial durante la neumona bacteriana. La magnitud de la respuesta es habitualmente controlada y compartamentalizada para prevenir el dao tisular excesivo. Sin embargo, en la infeccin severa que acompaa a la injuria pulmonar, las citoquinas inflamatorias pueden penetrar a travs del epitelio alveolar daado y activar la respuesta inmune sistmica, condicionando en forma secuencial una respuesta inflamatoria sistmica y eventualmente la falla de otros rganos y sistemas. Las bacterias inhaladas, aquellas que se diseminan por va hematgena o por continuidad, penetran y superan los mecanismos de defensa del rbol respiratorio alojndose en los bronquolos terminales, alveolos e intersticio donde se multiplican; se unen a las clulas epiteliales a travs de superficies de adhesin bacteriana (pilis, exotoxinas y enzimas proteolticas). Inicialmente los patgenos alojados en los bronquolos terminales, ductos alveolares y alveolos son inactivados por los macrfagos y los polimorfonucleares, pero s la cantidad de microorganismos o su virulencia superan las barreras de defensa, los macrfagos actan como mediadores inflamatorios produciendo citocinas que atraen neutrfilos al pulmn; lo que aunado a la vasodilatacin y el escape de fluidos produce la primera fase de la neumona o etapa de CONGESTIN, ms tarde hay extravasacin de glbulos rojos y de fibrina en los espacios alveolares y, bandas de fibrina que atraviesan los poros de Kohn, esta etapa, que dura de 2 a4 das, se denomina fase de HEPATIZACIN ROJA. En la tercera etapa, de HEPATIZACIN GRIS, el proceso alcanza el clmax, los alveolos estn ocupados por un exudado ms uniforme con mucha fibrina y presencia de abundantes leucocitos, muchos de ellos con ncleo fragmentado, el tejido comprometido est plido. Al final de esta fase, que dura de 4 a 6 das, se normaliza la circulacin y comienza la cuarta etapa o de RESOLUCIN en la que reaparecen los macrfagos, hay fibrinlisis, fagocitosis de los microbios con posterior destruccin de los mismos, se restablece la circulacin sangunea y el exudado fluidificado es reabsorbido en su mayor parte por va linftica y la otra porcin es expulsada por la expectoracin, esta etapa dura de 6 a 12 das y termina con la restitucin ad integrum del tejido pulmonar. CUADRO CLNICO: Inicio rpido con fiebre elevada, escalofros, tos acompaada de dificultad respiratoria, dolor torcico en caso de irritacin pleural, toxicidad e hiporexia. Un sntoma frecuente en las neumonas basales es el dolor abdominal, que asociado a vmitos y distensin abdominal, confunden fcilmente el diagnstico con un proceso apendicular. Menores de 3 meses Manifestaciones inespecficas Hipotermia o hipertermia Apnea Compromiso del estado general Rechazo a los alimentos

Compromiso de conciencia Diarrea Quejido No esperar mucho del examen pulmonar a esta edad, el cuadro se comporta como una sepsis. Es importante hacer notar la importancia de una radiografa de trax en todo nio de esta edad que presente tos y taquipnea. Lactante Signos y sntomas son ms claros y orientadores de compromiso pulmonar. Fiebre Compromiso del estado general Irritabilidad Palidez Especficos: Dificultad respiratoria, quejido espiratorio, polipnea y tos. Submatidez o matidez a la percusin. Disminucin de los ruidos pulmonares, crepitaciones finas localizadas y respiracin soplante (SOPLO TUBRICO), su presencia nos orienta fuertemente al diagnstico de neumona. Preescolares y escolares Es ms probable encontrar la sintomatologa clsica de neumona lobar Fiebre Decaimiento Dolor latero-torcico a la palpacin y a la inspiracin Quejido Disminucin de los ruidos pulmonares Matidez localizada Broncofona y pectoriloquia Respiracin soplante (Soplo tubrico) Crepitaciones finas al final de la inspiracin Tambin se pueden asociar sntomas abdominales como: dolor, vmitos y distensin. LABORATORIO Hemograma: Nos muestra leucocitos con neutrofilia y presencia de bandas y granulaciones txicas. Aumento de la velocidad de sedimentacin globular y positividad de la protena C Reactiva > 60mg/L. procalcitonina > 2 ng/ml HALLAZGOS RADIOLGICOS ORIENTADORES EN LAS NEUMONAS: Infiltrado bilateral difuso... Virus, Chlamydia y Mycoplasma Infiltrado lobar Bacterias pigenas Derrame pleural.. Neumococo, Estafilococo Neumatocele.. Estafilococo (ms comn)

Adenopatas hiliares.. Tuberculosis y Micosis

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Falla en el tratamiento ambulatorio. Todos los que tienen alta probabilidad de Neumona estafiloccica (Neumatocele en la radiografa).

Todos los que sufren derrame pleural. Todos aquellos con sospecha de neumona por aspiracin. Todos los que no toleran la va oral o tienen riesgo importante de deshidratacin. Todos los lactantes menores de 1 ao con sospecha de neumona bacteriana. Todos los que muestran mnima mejora despus de 48 horas de teraputica ambulatoria. Todos los que tienen poca estabilidad familiar. Todos los que tienen patologa de base (Cardiopata, Fibrosis qustica, etc.).

TRATAMIENTO: Recin Nacidos: 1 opcin: Ampicilina + Amikacina (50 100 mg/Kg/da) + (15 mg/Kg/da) 2 Opcin Ampicilina + Cefotaxime (50 mg/Kg/da) + (100 mg/Kg/da) Lactantes 1 3 meses 1 opcin Ampicilina + Amikacina Claritromicina (100 200 mg/Kg/da) + (15 mg/Kg/da) (15 mg/Kg/da) 2 opcin Ampicilina + Cefotaxime Claritromicina (100 200 mg/Kg/da) + (100 200 mg/Kg/da) (15 mg/Kg/da) 3 meses 5 aos 1 opcin Ampicilina-Sulbactam (150 mg/Kg/da) 2 opcin Cefotaxime (100 200 mg/Kg/da) Mayores de 5 aos

1 opcin Penicilina Cristalina + Claritromicina (200.000 300.000 U/Kg/da) + (15 mg/Kg/da) 2 opcin Cefotaxime + Claritromicina (100 150 mg/Kg/da) + (15 mg/Kg/da) DURACIN DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA La duracin del tratamiento la podemos establecer en lineas generales en: a.- En las neumonas no complicadas: 7 das. b.- En las formas severas la evolucin clnica marcar la pauta. Por lo general se mantendr la antibioterapia parenteral 3 das despus de que se haya producido la mejora clnica. c.- Segn la etiologa: Chlamydia trachomatis (15 - 21das). St. agalactiae (S. GB) (10 - 14 das). Staphylococcus aureus (28 - 46 das). 21 primeros das va parenteral. Buena evolucin 21-28 das va oral. Stpretococcus pneumoniae (7 - 10 das). Haemophilus influenzae (7 - 10 das). Mycoplasma pneumoniae (14 - 21 das). El tratamiento se prolongar en funcin de la respuesta y de la presencia de complicaciones.