Aps Desenvolvimento 2 Prontaaaaaaaaaaa

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Sumrio Introduo .............................................................................................................................. 4

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ANAMNESE ...................................................................................................................... 6 FRATURA DE COLLES................................................................................................ 24 DOENA ARTERIAL CORONARIANA.................................................................... 31 ANGINA INSTVEL ..................................................................................................... 35 FISIOTERAPIA PR-OPERATRIA ........................................................................ 37 FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA ......................................................................... 43 OXIGENIOTERAPIA .................................................................................................... 47 FISIOTERAPIA RESPIRATRIA .............................................................................. 61 POSICIONAMENTO E MOBILIZAO DO PACIENTE EM UTI ...................... 91
10. REABILITAO CARDIOVASCULAR.................................................................... 107 11. INTERRUPO DA VENTILAO MECNICA .................................................. 108 12. 13. 14. 15. EXTUBAO............................................................................................................ 113 ALTERAES DECORRENTES DA CIRURGIA CARDACA ....................... 119 ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ............................................................. 121 FISIOTERAPIA NO CONTROLE DAS INFECES ........................................ 137
Concluso ........................................................................................................................... 138 Bibliografia ........................................................................................................................ 140
Francielle Gimenez Delmondes e Kassya Lorayne Nogueira Soares 6 Semestre do curso de Fisioterapia da FCG Faculdade Campo Grande APS 2012 Orientados pela professora Tnia Conte.
Introduo
A proposta inicial deste trabalho est relacionada por meio de uma pesquisa do assunto. Procurando atravs de uma escrita simples e prtica a compreenso, e servindo como material de apoio para estudos e futuras pesquisas. Com a proposta de esclarecer dvidas e o diagnstico do paciente com as complicaes que nos foi apresentado, alm de uma correta explanao como lidar com o mesmo. Assim, traamos ento uma conduta, visando o seu melhor, devido as muitas complicaes existentes. Sendo o nosso primeiro passo a realizao de uma boa anamnese que de extrema importncia para o exame do paciente na busca de sinais e sintomas da doena e dos efeitos do tratamento, pois sem uma avaliao adequada impossvel desenvolver um plano apropriado de tratamento. Ela deve ser constante para identificar se os objetivos traados anteriormente esto sendo alcanados ou se outras alteraes podem surgir. O fisioterapeuta se responsabiliza por vrios prognsticos do paciente sendo tambm que faz acompanhamento, se houve evoluo com necessidade de suporte ventilatrio, seja ele invasivo ou no, adequando a interface da ventilao (mascaras, tubo endotraqueal ou traqueostomia). O conhecimento de ndices de desmame e de oxigenao tem grande
importncia na avaliao e seguimento do paciente sob ventilao mecnica. Assim como tambm avalia o gral de conscincia do individuo atravs da Escala de Coma de Glasgow. Uma correta realizao do exame fsico foi feita no paciente pois engloba diferentes sistemas e aparelhos: cabea e couro cabeludo, face, pescoo, trax, mamas, sistemas respiratrio, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinrio, neuromuscular, podendo com tal j se ter bons resultados a parmetros a serem avaliados. Devido as vrias complicaes do paciente algumas modalidades da fisioterapia respiratria foram necessrias pois podem atuar tanto na preveno quanto no tratamento das pneumopatias utilizando-se de diversas tcnicas e procedimentos teraputicos tanto em nvel ambulatorial, hospitalar ou na terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padro respiratrio funcional no intuito de reduzir os gastos energticos durante a respirao, capacitando o indivduo sem promover grandes transtornos e repercusses
negativas em seu organismo. Assim como os exerccios respiratrios pois visam promover a aprendizagem de uma padro respiratrio normal, a conscientizao dos movimentos tracoabdominais, o ganho de fora da musculatura respiratria, alm da realizao de atividades fsicas e metablicas de forma satisfatria e com um gasto energtico mnimo, melhorando tambm a reexpanso pulmonar, o aumento da ventilao e da oxigenao e a melhora da mobilidade da caixa torcica.
1. ANAMNESE A anamnese consiste, basicamente, de um conjunto de perguntas ao paciente sobre os aspectos e que giram em torno de sua queixa principal. Visa-se sempre buscar subsdios necessrios para a obteno do quadro clnico e da doena em si. Tal inquirio no deve necessariamente ser fechada, limitando-se a perguntas preestabelecidas, mas deve ser direcionada queixa principal, que varia de paciente para paciente. A participao mais marcante do paciente grave com relao a anamnese consiste no fato de que a obteno das informaes muitas vezes dificultada pela prpria condio clinica do paciente, impedindo-o de relatar seus sintomas. o caso dos pacientes em assistncia ventilatria mecnica, que esto impossibilitados de falar pela presena do tubo endotraqueal, e dos pacientes com alteraes do nvel da conscincia. Por esse motivo, e tambm pela necessidade emergencial do atendimento, precisando muitas vezes fazer uma avaliao rpida do exame fsico antes da anamnese. De qualquer maneira, a anamnese fundamental, no se devendo deixar de realizar-la num segundo momento com um informante, que deve ser uma pessoa da famlia ou que conviva com o paciente. Os dados de identificao como idade, sexo, raa, procedncia, profisso e ocupao so muito importantes e devem ser pesquisados. Conhecer os problemas atuais do paciente com a devida cronologia, procurando relacion-los de fundamental importncia. Investigar alcoolismo e tabagismo como fatores de risco associados DPOC, pneumonia,doenas das artrias coronarianas, tromboembolismo, disseco artica, assim como fatores causais e ou agravantes das patologias pulmonares, Co-morbidades, como diabetes mellitus, asma, DPOC, pneumonia de repetio, Alm do uso de antibiticos, corticides e imunodepressores, devem ser pesquisados e anotados. Doenas neuromusculares podem se manifestar atravs de fadiga dos msculos respiratrios e dispnia. Durante a anamnese devemos considerar a capacidade auditiva do paciente, pois, algumas vezes, paciente com hipoacusia (diminuio da audio) ou anacusia ( ausncia de audio) so avaliados como confusos ou colaborativos. Podemos tambm defrontarmo-nos com pacientes com algum tipo de distrbio da linguagem, definida como dislalia ou com total impossibilidade de falar, a afasia. O conhecimento de qual era o grau de independncia do paciente na realizao de suas AVDs (Atividade de Vida Diria) tambm de grande importncia, para sabermos o que podemos esperar do paciente na evoluo de seu quadro, notadamente o motor.
1.1.Exame Fsico 1.1.1. Inspeo
Condies gerais do paciente
Nos pacientes em terapia intensiva, deve-se observar o nvel do suporte cardiovascular, incluindo drogas para o controle da presso arterial e debito cardaco, presena de marca passo e outros aparelhos mecnicos. A utilizao de oxignio suplementar frequente e deve ser objeto de avaliao e seguimento pelo fisioterapeuta, bem como a adequao da oferta mais conveniente de administrao. O fisioterapeuta tambm acompanha os pacientes que evoluem com necessidade de suporte ventilatrio, seja ele invasivo ou no, adequando a interface da ventilao (mascaras , tubo endotraqueal ou traqueostomia). O conhecimento de ndices de desmame e de
oxigenao tem grande importncia na avaliao e seguimento do paciente sob ventilao mecnica. Cuidados simples como a monitorizao de presso de cuff e posicionamento da cnula so importantes, pois possvel haver broncoaspirao de contedo gstrico ou de alimento administrados por sonda, para as vias areas inferiores, mesmo que o paciente esteja intubado. A adequao da oxigenioterapia e da ventilao mecnica deve estar fundamentada na interpretao de diversas informaes, como exames laboratoriais, monitorizao
hemodinmica, dados relacionados ao transportes de oxignio e demais recursos, como oximetria e capnometria. O braqueteamento digital uma manifestao importante de doenas cardiopulmonar caracterizado por um aumento das falanges terminais dos quirodctilos e dos pododctilos que se desenvolvem no decorrer do tempo. Observa-se tambm a presena ou no de drenos, sondas e cateteres. O estado nutricional do paciente tambm deve ser objeto de verificao.
Avaliao do nvel de conscincia
A conscincia pode ser avaliada traves de estimulo (auditivos, visuais, tcteis, dolorosos) e comandos verbais, que podem ser simples (por exemplo, abrir os olhos).
O paciente consciente tem tal percepo, enquanto o paciente em coma o oposto, havendo diversos estgios entre esses extremos. Esses estgios podem receber denominaes especificas: a) Sonolncia: condio na qual o paciente apresenta dificuldade em manter-se
desperto, mas pode facilmente ser acordado por estmulos pouco vigorosos. b) Estado confusional: caracterizado por graus variveis de desorientao no
tempo e no espao, m interpretao dos estmulos e dificuldade em atender aos comandos. c) Delrio: marcado pela presena de desorientao, irritabilidade, alucinaes e
m interpretao dos estmulos e comandos. d) Torpor: o paciente mantem-se em sono profundo, sendo acordado apenas por
estmulos vigorosos, como os dolorosos, tendendo a voltar a dormir logo que tal cessa. e) Coma: o paciente no responde, independentemente da intensidade do
estimulo, mantendo-se de olhos fechados.
Uma das formas mais difundidas para avaliao do grau de conscincia de um individuo o uso da Escala de Coma de Glasgow. Esta escala varia trs parmetros: estimulo necessrio para que ocorra abertura ocular, melhor resposta motora e melhor resposta verbal em uma graduao de pontos que vo de 3 (mais grave) a 15.
Escala de coma de Glasgow Atividade Resposta verbal - Ausncia - Sons incompreensveis - Termos inapropriados - Paciente confuso - Paciente orientado Abertura Ocular - Ausncia - Somente a dor - Somente ao comando verbal - Espontaneamente 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Pontuao
Resposta Motora - Nenhuma - Extensora - Flexora - Retirada - Localizao - Obedece a ordens 1 2 3 4 5 6
A utilizao de uma escala quantitativa permite que todos os membros da equipe estabeleam os mesmo critrios de avaliao. O nvel de conscincia do paciente tambm deve ser notado. Qualquer paciente com rebaixamento do nvel de conscincia esta sobre risco de aspirao e reteno de secrees pulmonares. Os pacientes sob sedao tambm necessitam de avaliao freqente sendo a Escala Ramsay uma das mais utilizadas. graduada em nveis de 1 a 6 com base na perda progressiva de resposta a estmulos, que vo desde auditivos a dolorosos profundos.
Escala de sedao de Ramsay 1 1 2 2 3 3 4 4 Individuo sedado com resposta rpida a leve toque entre as sobrancelhas ou Individuo sedado, porem responsivo a comandos. Indivduo cooperativo, orientado e tranqilo. Indivduo ansioso, agitado ou inquieto.
estimulo auditivo alto. 5 Individuo sedado responde devagar a estimulo auditivo alto ou a toque entre
as sobrancelhas. 6 Individuo sedado no responsivo.
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Sinais vitais
Os sinais vitais compreendendo a temperatura corprea, a frequncia cardaca, a frequncia respiratria e a presso arterial so as mensuraes clinicas mais frequentemente utilizadas por serem facilmente obtidas e por fornecerem informaes teis sobre a condio do paciente.
Frequncia respiratria
A inspeo dinmica consiste na observao do trax, considerando a frequncia respiratria, que, em indivduos adultos normais em repouso, varia de 12 a 20 movimentos por minuto. Razo importante para essa variabilidade que a frequncia respiratria normal difcil de ser medida, pois, frequentemente, o prprio ato de medir, influencia a medida. Recomenda-se verificar a frequncia respiratria do paciente em repouso, de preferncia em decbito dorsal da forma mais discreta possvel. Define-se taquipnia como a frequncia respiratria igual ou maior que 20 movimentos por minuto, e bradipnia, a frequncia menor que 10 movimentos por minuto. Apnia a ausncia de movimentos respiratrios.
Febre
A febre um sinal frequente entre pacientes internados em terapia invasiva. A febre pode ocorrer em patologias simples como uma infeco viral nas vias areas superiores, ou graves, como a pneumonia bacteriana ou tuberculose. Quando a causa uma infeco a intensidade da elevao da temperatura pode indicar o tipo e a virulncia da infeco. Valores de at 37 C so considerados normais, de 37 a 37,8 C subfebris, e acima de 37,8 C como hipertrmicos.
Frequncia de pulso
Devem ser avaliados a frequncia, o ritmo e a fora do pulso perifrico. A frequncia de pulso normal do adulto de 60 a 100 batimentos por minutos e com ritmo regular.
Presso arterial
A presso arterial a fora exercida contra a parede das artrias quando o sangue se move atravs das mesmas, sendo determina da pela interao da fora de contrao do
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ventrculo esquerdo, da resistncia vascular sistmica e do volume sanguneo. O valor considerado timo, segundo a IV Diretrizes Brasileira de Hipertenso Arterial o de 120-80 mmHg, normal at 130-85 mmHg, limtrofe 130 a 139 85 a 89 mmHg e hipertenso acima de 140-90 mmHg. podemos observar tambm pacientes que cursam com hipotenso. Nos pacientes em terapia intensiva, h uma srie de outros dados de monitorizao, que tambm podem ser realizados, como medida de presso venosa central (PVC), monitorizao cardaca por cateter de Swan-Ganz e presso intracraniana (PIC), alm de oximetria e copnometria.
1.2.Exame Fsico do Trax 1.2.1. Inspeo O exame fsico do trax incluem quatro tcnicas clssicas, a saber: inspeo (esttica e dinmica), palpao, percusso e ausculta. O exame fsico , em grande parte um estudo comparativo: cada regio deve ser comparada com a regio correspondente do hemitrax oposto. Este procedimento muito til para a deteco de pequenos desvios da normalidade. A inspeo esttica consiste na observao do trax sem considerar os movimentos respiratrios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutneo, da musculatura, dos ossos e das articulaes devem-se esquadrinhar os seguintes elementos: a) b) Pele e suas alteraes; Presena de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torcica e
mastectomia e suas descries; c) d) e) f) g) Presena e localizao de fistulas; Sistema nervoso visvel normalmente e circulao venosa colateral; Presena de edema; Presena de atrofias musculares; Alteraes sseas e articulares.
Forma do trax
O trax normal mantm uma relao entre o dimetro Antero-posterior e latero-lateral de 1:2. Entre as patologias torcicas, o trax em tonel destaca-se como o mais comum. Essa anomalia, em que ocorre aumento do dimetro Antero-posterior deve-se, em geral, da
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hiperinsuflao pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da resistncia ao fluxo areo e-ou da perda da retrao elstica pulmonar. Outras variaes anormais da forma do trax menos comum so: 1) frente. 2) Trax escavado: neste tipo, h deslocamento do esterno para trs, de tal Trax em quilha: a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para
maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno. 3) Trax cifoescolitico: decorrente de anormalidades das curvaturas da coluna
torcica que podem ser predominantemente laterais (escoliose), posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose). No exame fsico do trax deve-se observar se existe simetria normal entre os dois hemitrax. Repara-se na presena de retraes ou abaulamentos, bem como na regio que ocupam e em sua extenso.
Expansibilidade torcica
Normalmente a expansibilidade simtrica e igual nos dois hemitrax. Qualquer doena que afete a caixa torcica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmo de um lado pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilatrios, ao se compararem ambos os hemitrax. A assimetria mais facilmente conhecida quando o paciente realiza inspirao profunda. Seja qual for a estrutura doente, o hemitrax comprometido move-se menos. A verificao da expanso da caixa torcica fundamental. Observar o trax olhando dos ps na direo ceflica pode mostrar pequenas variaes da expanso torcica. Assimetria da expanso torcica podem ser por vrias causas, tais como: intubao seletiva, atelectasia, pneumotrax, derrames pleurais, resseco pulmonar total ou parcial ou cifoescoliose.
Configurao toracoabdominal
A simples observao da configurao toracoabdominal e do padro respiratrio o primeiro passo na avaliao dos msculos respiratrios. A ao do diafragma e dos msculos intercostais paraesternais (entre outros msculos) promove o deslocamento para fora do trax e abdome durante a inspirao, retornando esses para a posio de repouso na expirao.
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A ao muscular respiratria expressa pelo movimento toracoabdominal, e seu deslocamento sincrnico resulta da ao integrada desses msculos. A observao desta sincronia o primeiro passo na avaliao dos msculos respiratrios. Podemos descrever como: movimento toracoabdominal sem predomnio, movimento toracoabdominal com predomnio torcico ou movimento toracoabdominal com predomnio abdominal. Quando observada a alterao dessa sincronia, pode-se inferir que h sobrecarga, fraqueza ou paralisia de um ou alguns msculos respiratrios. Alguns padres de alterao respiratrio j so descritos na literatura: a) Respirao anacrnica: ocorre quando h atraso de tempo entre o movimento
do abdome e do trax. b) Alternncia respiratria: quando existe alternncia de deslocamento entre os
compartimentos do trax e do abdome. Esse um mecanismo fisiolgico de defesa contra a fadiga dos msculos respiratrios, correspondendo ao uso intermitente dos msculos diafragma e do intercostal-acessrios com a finalidade de prolongar o tempo de endurance desses msculos. c) Movimento paradoxal: ocorre quando h movimentao oposta do
compartimento abdominal e do trax. Esse movimento pode ocorrer em indivduos sadios, quando submetidos a respirao com altas cargas inspiratrias, ou pacientes com insuficincia ventilatria, fadiga muscular ou paralisia diafragmtica. Os msculos escalenos e esternocleimastoideo so solicitados quando a ventilao est acima de 30% da ventilao voluntria mxima (VVM) e pode-se notar a sua utilizao repetida cronicamente quando existe hipertrofia desses msculos. Quando entubado e sobe ventilao mecnica, a boa adaptao do paciente prtese de fundamental importncia sendo frequente a assincronia do paciente com o ventilador, fato que traduz m adaptao. Suas causas so variveis, tais como o ajuste inadequado da prtese as necessidades do paciente, ventiladores sem qualidade adequada para manter a ventilao assistida, baixa sensibilidade e resposta retardada para iniciar o ciclo respiratrio, baixo fluxo inspiratrio, baixa frao inspirada de oxignio e hipoxemia, alteraes cardiovasculares, secrees nas vias areas ou tubo parcialmente obstrudo, mau posicionamento no leito, alteraes com dependncia do paciente da prtese ventilatria, uso de adaptadores inadequados, dor e febre. Circuitos muitos longos aumentam o espao morto, o esforo e o trabalho muscular respiratrio.
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A avaliao deve tambm abranger a anlise do drive e do padro respiratrio. Vrios padres venlatrios podem ser produzidos como resposta a agrees do sistema nervoso central: a) Apnia ps-hiperventilao: ocorre em leses dienceflicas e caracterizada
por parada respiratria aps perodos de hiperventilao. b) Respirao de Cheyne-Stokes: caracterizada por perodos de respirao em
crescendo, chegando ao pice, seguido por fase em decrescendo; cada um desses perodos intercalado por uma fase de apnia. Esse padro consequente a leso cerebral bilateral ou das suas vias descendentes para a ponte e tambm por alterao metablica. c) Hiperventilao neurolgica: consequente a leses mesenceflicas,
caracterizado por incures rpidas e profundas, de maneira sustentada. d) Respirao apnistica: causada por leses na parte mdia ou caudal da ponte e
determinada pela ocorrncia de pausas inspiratrias prolongadas a cada ciclo. e) Respirao atxica: marcada por um padro completamente irregular e causada
por leses bulbares.
1.3.Sinais e Sintomas de Desconforto Respiratrio Dispneia
A dispnia pode ser classificada em objetiva e subjetiva. Dispnia objetiva a observada pelo examinador. Dispnia subjetiva a conscincia da necessidade aumentada do esforo respiratrio. Ela um sintoma complexo que ocorre em varias condies. Os mecanismos exatos responsveis pela dispnia no so bem compreendidos, mas ela ocorre mais frequentemente quando os pacientes sentem que o trabalho respiratrio torna-se excessivo para o seu nvel de atividade. Em geral, a dificuldade respiratria preocupante quando o estimulo para a respirao excessivo ou quando o trabalho respiratrio aumenta. Aumentos do estimulo respiratrio ocorrem na hipoxemia, acidose, febre, exerccios ou ansiedade. Um aumento do trabalho respiratrio ocorre quando as vias areas se tornam estreitas ( por exemplo, na asma ou na bronquite) ou quando os pulmes apresentam dificuldade de expanso ( por exemplo, na pneumonia, no edema pulmonar ou nas anormalidades da parece torcica). Pode ocorrer manifestao da dispnia somente quando o paciente assume uma posio reclinada , neste caso, ela denominada ortepnia.
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A taquipnia definida como frequncia respiratria maior que 20 rpm e pode ser vista em qualquer forma de doena respiratria. Tambm ocorre nos casos de acidose metablica e ansiedade. A bradipnia definida como frequncia respiratria menor do que 10 rpm, estando relacionada, usualmente, a uma depresso do sistema nervoso central por uso de narcticos ou trauma.
Sudorese e Cianose
A sudorese, importante sinal de alarme no paciente grave, pode acorrer associada agitao, calor, dor, estimulao do sistema nervoso autnomo simptico, febre e uso de antitrmicos, edema pulmonar agudo, hipotenso arterial e baixa perfuso tecidual, hipoglicemia e hepercapnia, entre outras.
A cianose caracteriza-se pela colorao azulada da pele, observada na mucosa bucal ou extremidade digital (unha). A cianose ocorre quando h cerca de 5% de hemoglobina reduzida. Paciente anmico pode apresentar cianose central somente quando houver acentuada dessaturao arterial. A cianose pode ser central ou perifrica. Na central, o sangue j sai do corao com concentrao reduzida de hemoglobina, o que comum em doena cardaca e pulmonar; na perifrica, a reduo da concentrao de hemoglobina se da nas extremidades; como ocorre, por exemplo, na doena de Raynaund. A cianose perifrica dependente da m perfuso. Nos pacientes em uso de oximetro de pulso, quando h m perfuso e cianose perifrica, a oximetria de pulso tem sua acurcia prejudicada. Nesses pacientes necessria a gasometria arterial.
Retraes Inspiratrias
A triagem a depresso inspiratria dos espaos intercostais e das regies supra esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspirao. A tiragem indica a presena de dificuldade na expanso pulmonar. Em consequncia dessa dificuldade, para manuteno da ventilao alveolar necessrio que ocorra uma queda maior da presso intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstruo brnquica regional, obstruo traqueal ou brnquica bilateral ou por condies associadas com a reduo da complacncia pulmonar. Na obstruo brnquica regional, a triagem unilateral e nas outras condies
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mencionadas, bilateral. Deve ser pesquisada em respirao espontnea e natural, sem a realizao de inspirao profunda.
Sinal de Hoover
Observa-se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflao pulmonar grave, cujo diafragma se mantm retificado e rebaixado. Durante a inspirao, a contrao de suas fibras promove, paradoxalmente, a diminuio do dimetro ltero-lateral do trax inferior. Dessa maneira, o que se observa, a inspirao, retrao do tero inferior do trax e no a expanso, como seria esperado normalmente.
Tosse e Aspecto da Secreo
A tosse um dos sinais mais comuns observados em pacientes com doena pulmonar. A tosse uma manobra expiratria forada, a qual expele muco e material estranho das vias areas. Usualmente, ela ocorre quando os receptores da tosse so estimulados por inflamao, muco, materiais estranhos ou gases nocivos. Os receptores da tosse esto localizados principalmente na laringe, na traquia e nos grandes brnquios. Aspectos importantes relativos tosse so sua efetividade e se produtiva ou seca. A tosse ineficaz, associada a uma ausculta pulmonar sugestiva de presena de secreo indicativo de necessidade de medidas mais invasivas, como aspirao nasotraqueal. Em um adulto normal, aproximadamente 100 ml de secreo traqueobrnquica so produzidas diariamente e eliminadas subconscientemente. O escarro excesso de secreo traqueobrnquica que eliminado pelas vias areas por meio da tosse ou do buffing. O escarro pode conter muco, detritos celulares, microrganismos, sangue e partculas estranhas. A avaliao deve determinar a cor, consistncia e quantidade de escarro produzida a cada dia. O excesso de secreo e o aumento da viscosidade impedem o fluxo areo, aumentando a presso inspiratrio, alterando a distribuio e a troca gasosa pulmonar. A tosse de sangue ou de escarro com sangue dos pulmes denominada hemoptise. A hemoptise classificada como macia (mais de 300ml de sangue em 24 horas), sendo uma emergncia medica, ou no macia. Ela deve ser diferenciada da hematemese, que o vomito de sangue do trato gastrintestinal. Entre as causas de secreo sanguinolenta esto trauma das vias areas (por exemplo: o uso inadequado de sondas para aspirao), edema e embolia pulmonar, doenas traqueobrnquicas, vasculites pulmonares, leptospirose e coagulopatias.
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A cor amarelada sugere infeco pulmonar ou traqueobronquite. A secreo mucide abundante ocorre nos estados hipersecretores como nas intoxicaes por organofosforados, nas intoxicaes por organofosforados, nas traqueobronquite, no excesso de fluidificantes e de umidificao das vias areas (umidificadores aquecidos, nevoa mida). No esta comprovado que o excesso de hidratao sistmica, sem haver insuficincia cardaca ou edema pulmonar, aumente a secreo traqueobrnquica. A colorao esverdeada observada quando a secreo pulmonar composta basicamente de muco denso, exsudato e transudato. tpica de quando infeccioso. O aspecto amarronzado ocorre quando a secreo pulmonar composta de muco, transudato, exsudato e fragmento de parnquima pulmonar com substancias estranhas nele aderidas por exemplo, a nicotina. comum em doena crnica do pulmo. J a secreo rsea esta relacionada composio de muco e hemcias destrudas, sendo caracterizada de edema pulmonar. Essas cores podem aparecer isoladas ou combinadas. Alm disso, as cores nem sempre se apresentam exatamente como as mencionadas, com uma cor bem definida ou de um nico tipo. A secreo pulmonar um importante elemento de avaliao e acompanhamento da fisioterapia respiratria. A viscosidade da secreo depende fundamentalmente da quantidade de muco e albumina na secreo, podendo ser classificada como secreo viscosa e secreo fludica. Este ultimo tipo de fcil expectorao. O estado de desidratao e o desequilbrio eletroltico do paciente podem provocar variaes na secreo, tornando-a mais viscosa.
Dor torcica
A maior das dores torcicas pode ser classificada como pleurtica ou no-pleurtica. A dor torcica pleurtica usualmente esta localizada lateral ou posteriormente. Ela piora quando o paciente inspira profundamente e descrita como uma dor aguda tipo pontada. Ela esta associada a doenas torcicas que inflamam o revestimento pleural do pulmo, como a pneumonia ou a embolia pulmonar. A dor torcica no-pleuritica tipicamente esta localizada no centro da regio torcica anterior e pode se irradiar para o ombro ou para o dorso. Ela no afetada pela respirao e descrita como uma dor surda ou tipo presso. Uma causa comum de dor torcica noFrancielle Gimenez Delmondes e Kassya Lorayne Nogueira Soares 6 Semestre do curso de Fisioterapia da FCG Faculdade Campo Grande APS 2012 Orientados pela professora Tnia Conte.
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pleurtica a angina, a qual classicamente uma sensao de presso ao esforo ou ao estresse, e resultante da ocluso de uma artria coronria. Outras causas comuns de dor torcica no-pleurtica incluem o reflexo gastroesofgico, o espasmo esofgico, a dor da parede torcica (como a costocondrites) e colecistopatias.
1.4. Palpao Pode-se utilizar a palpao como tcnica auxiliar na avaliao da mobilidade de uma zona corporal ou segmento, e da consistncia muscular, inclusive a resistncia das mos do examinador.
Palpao do Trax
Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superfcie do trax, nas faces anterior, posterior e lateral. O paciente informado para referir sobre a existncia de pontos e reas dolorosas. Nessa fase do exame verifica-se as condies das partes moles e do arcabouo sseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutneo e arcos costais. Devem-se tomar cuidado de registrar o ponto ou reas em que a alterao foi observada. Os movimentos ventilatrios podem ser analisados por meio da inspeo, mas na palpao que esses movimentos so mais bem avaliados. Pequenas variaes regionais da expansibilidade podem ser detectadas pela palpao, que revela sinais precoce de anormalidades da caixa torcica, pleura ou pulmo subjacente. A expansibilidade pesquisada do modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regies superiores e inferiores do trax, nas faces anteriores e posterior. Na palpao, o fisioterapeuta tem como objetivo sentir com as mos a excurso inspiratria muscular, inclusive podendo utilizar de uma resistncia imposta por suas mos.
Palpao do Diafragma
Na palpao do diafragma deve-se colocar o paciente em posio supina, e as mos podem ser colocadas de trs formas distintas: o Transversalmente sobre a regio epigstrica; o Sobre o abdome, com as pontas dos dedos no rebordo costal; o Com os dedos indicador e polegar em forma de pina sobre o abdome.
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Pede-se ao paciente que inspire profundamente, de maneira suave, para projetar o abdome para cima, enquanto se realiza a palpao.
Palpao dos intercostais
Pede-se ao paciente para pousar em posio supina, enquanto as polpas digitais so colocadas nos espaos intercostais, nas regies torcica superior e inferiores. Durante a inspirao profunda, verifica-se e classifica-se o movimento pelo alargamento dos espaos e pela sensao de presso que a contrao faz sobre as pontas dos dedos.
Palpao dos Escalenos e do Esternocleidomastideo
Quando a aumento do trabalho ventilatrios, os msculos escalenos e o Esternocleidomastoideo podem ser palpados em conjunto. Quando se nota tnus aumentado, no aliviado pelo relaxamento, pode-se inferir que h hipertrofia desses msculos, causada pelo uso prolongado nos pacientes com insuficincia crnica.
Palpao dos Msculos Abdominais
Na manobra de palpao dos msculos abdominais, pede-se ao paciente que realize a manobra de tosse ou expiraes foradas, palpando-se, ao mesmo tempo, a parede abdominal anterior e lateral. A ao dos msculos abdominais oblquos pode ser detectadas durante a palpao da regio entre a linha axilar anterior e media, enquanto o paciente realiza a manobra de tosse.
Frmito Toracovocal
Os sons produzidos pelas cordas vocais so transmitidos pela rvore traqueobrnquica ate a parede torcica. A palpao das vibraes produzidas pelos sons vocais, transmitidos parede torcica, constitui o frmito toracovocal. A palpao sempre realizada com a mesma mo e a mesma regio da Mao, especificamente a metade distal da regio palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mo colocada sobre o trax o paciente solicitado a repetir, em voz alta, as palavras trinta e trs. A pesquisa do frmito toracovocal uma manobra comparativa: examinam-se os hemitrax de cima para baixo, nas faces posteriores e lateral. Na face anterior, a pesquisa feita somente nas regies infraclaviculares. O frmito toracovocal geralmente mais intenso
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nas regies interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a arvore brnquica direita mais calibrosa e esta situada mais posteriormente. A transmisso do som melhor nos meios slidos e dependente da permeabilidade das vias areas. Em consequncia, o frmito toracovocal esta aumentado nas reas de condensao (substituio do ar, nos espaos alveolares, por liquido e/ou clulas) e diminudo nas reas de obstruo brnquica. A presena de barreira entre o pulmo e a superfcie do trax tambm leva a diminuio do frmito toracovocal, por exemplo, presena de ar (pneumotrax) e/ou lquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
1.5. Percusso O terceiro componente do exame fsico do trax a percusso, que consiste em produzir vibraes na parede torcica que transmitem aos rgos e tecidos subjacentes. O trax composto das seguintes estruturas: o arcabouo sseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutneo e pele) e o ar contido nos pulmes. percusso do trax, todas essas estruturas, e, conjunto, produzem um som, que chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relao entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma regio para outra, no mesmo individuo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutneo das mamas e dos msculos. Quando existe desequilbrio na relao normal entre o ar e os tecidos a percusso resulta em sons diferentes. Existindo excesso da quantidade de ar em relao quantidade de tecido, a percusso produz som mais ressonante e com e com durao maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando h hiperinsuflao pulmonar ( como o enfisema), e unilateralmente, quando h pneumotrax. O som produzido nessas condies chamado de hipersonoro; quando o som exageradamente ressonante chamado de timpnico, semelhante ao som que produzido ao se percutir uma vscera oca. Se a relao ar-tecido esta reduzida o som produzido percusso do trax curto e seco, como se a percusso estivesse sendo realizada sobre um rgo solido, como o fgado. Isso ocorre nas seguintes situaes: a) Quando o ar dos pulmes substitudo por liquido e/ou clulas, como acontece
na consolidao (por exemplo, pneumonia).
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b)
Quando o ar reabsorvido dos espaos areos situados distalmente em relao
obstruo completa de uma via area; nessa situao, ocorre colabamento da respectiva regio pulmonar, o que constitui a atelectasia. c) Quando h acumulo de lquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame
pleural) ou espessamento das pleuras. O som assim produzido chamado de submacio ou macio, dependendo do grau de ressonncia. Ao proceder-se percusso do trax, apia-se o segundo ou terceiro dedo da Mao esquerda na parede torcica, preferencialmente sobre os espaos intercostais, mantendo-se o dedo na posio horizontal. A percusso realizada com o terceiro dedo da Mao direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rpidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para no abafar o som. A percusso no pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mo direita deve ocorrer no nvel do punho, mantendo-se o brao e o antebrao imveis e o cotovelo semifletido. A percusso tambm um procedimento comparativo: examinando-se os dois hemitrax do pice para a base, nas faces posterior, lateral e anterior. Convm ressaltar que a percusso permite detectar somente alteraes que ocorrem na parede torcica, no espao pleural e na periferia do pulmo: nenhuma alterao notada se a anormalidade estiver situada alm de 5 cm profundamente a partir da parede torcica.
1.6. Ausculta Pulmonar A Ausculta Pulmonar um recurso semiolgico destinado a detectar os sons normais e patolgicos reduzidos nos pulmes e nas vias areas. A ausculta pulmonar permite a obteno rpida e pouco dispendiosa de numerosas informaes sobre diferentes patologias bronco pulmonares. a fase do exame do trax que fornece mais informaes, podendo confirmar os achados anteriores e avaliar os efeitos da terapia aplicada. Existe, atualmente, grande esforo visando padronizao da terminologia dos sons pulmonares. Alm disso, os recentes recursos tecnolgicos permitem analisar melhor a origem dos sons e, ento, formular hipteses mais compatveis, relacionando sinais com a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.
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No ato da ausculta do trax, o paciente deve permanecer na mesma posio das etapas anteriores e se instrudo a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinador muda o estetoscpio de lugar, percorrendo o trax de cima para baixo, nas faces posteriores, anteriores e lateral. Deve-se ser realizada de forma sistmica e acompanhando ao menos um ciclo respiratrio em cada poro do trax. H variaes considerveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razo, quando se examina o trax, aconselhvel comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma regio, do lado oposto. Rudos Normais
O murmrio vesicular esta relacionado passagem do ar pelas pores perifricas do tecido pulmonar. A alterao mais frequente do murmrio vesicular a diminuio da intensidade, que pode ocorrer em presena da ventilao pulmonar diminuda e de barreiras transmisso do som, como nos casos de derrame pleural. Quando essas alteraes so muito intensas, o murmrio pode encontrar-se abolido. Tambm podemos observar situaes em que o tempo expiratrio esta prolongado, indicando algum grau de bronco espasmo; nos casos mais severos, o murmrio vesicular poder estar diminudo e at mesmo inaudvel em casos extremos. Rudos Adventcios
O fluxo de ar pelo trato respiratrio pode produzir, em algumas situaes, sons anormais, tambm chamado rudos ou sons adventcios. Embora os rudos adventcios possam ser produzidos transitoriamente em pulmes de indivduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando esto presentes em respiraes sucessivas. Os rudos adventcios podem ser caracterizado como sons contnuos e sons descontnuos: a) Sons contnuos: o termo continuo no significa que o som seja continuo
durante todo o ciclo respiratrio, mas que o som dura 950 milissegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distino realizada somente pela analise do registro da onda sonora em relao ao tempo. Esses sons adventcios contnuos so os roncos, os sibilos e o estridor. Os roncos so sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressoar das pessoas. Os sibilos so os sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado. Podem ocorrer na inspeo e/ou na expirao, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas caractersticas devem ser registradas. Os roncos e os sibilos tem o mesmo mecanismo fisiopatolgico; so produzidos quando as vias areas esto estreitadas quase ao
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ponto de fechar-se e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons contnuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quando maior a velocidade area, maior ser o numero de vibraes produzidas e mais agudo ser o som. Se os roncos e sibilos so ocasionados somente por secrees nas vias areas, geralmente ocorre alteraes de sua intensidade aps tosse e expectorao. Os sons adventcios contnuos so mais facilmente transmitidos pelas vias areas que atravs do pulmo e da caixa torcica, sobretudo os sons mais agudos-sibilos-e, portanto, so mais audveis no nvel da boca que sobre o gradeamento costal. Os roncos denotam presena de muco nas vias areas de grossos calibres, produzindo um rudo de tonalidade grave, predominantemente inspiratrio. Os sibilos so rudos de tonalidade aguda, predominantemente expiratrios, lembrando o piar de um pssaro ou o miar de um gato, habitualmente referidos pelo paciente como chiado ou chiadeira. O estridor, tambm conhecido como cornagem, esta relacionado obstruo de vias areas superiores, geralmente de grande intensidade, podendo ser ouvida a certa distancia. b) Sons descontnuos: os sons ou rudos respiratrios descontnuos so
explosivos, de curta durao, inferiores a 20 milissegundos e, portanto, no tem qualidade musical. Os sons descontnuos so produzidos, provavelmente, por vrios mecanismos. O mecanismo mais aceito a reabertura sbita e sucessiva das pequenas vias areas, durante a inspirao, com rpida equalizao de presso causando uma serie de ondas sonoras explosivas. So consideradas pequenas vias areas aquelas com dimetro inferior a 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes lquidos decorrentes de aumento de secreo nas vias areas o mecanismo menos aceito para a gnese desse sons, que so mais audveis nas bases pulmonares, onde a presso pleural, no individuo em posio ortosttica, menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmo. Essa situao facilita o fechamento das vias areas nessas regies durante a expirao. Os estertores crepitantes tem sons semelhantes aos obtidos com o atrito de uma mecha de cabelo junto ao ouvido e so produzidos nas pores terminais, nos alvolos sendo audveis no final da inspirao e, quando muito importantes, tambm no inicio da expirao.Tem alta tonalidade e curta durao. Esto relacionados com a presena de exsudato e transudato intra-alveolar. Os estertores subcrepitantes tem sons semelhantes aos de bolhas estourando e so produzidos nas vias areas medianas, sendo audveis em toda a inspirao. Tem baixa tonalidade e longa durao. Esto relacionados presena de secreo na luz brnquica.
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Atrito pleural
A frico entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratrio, pode causar rudo adventcio, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som durante a inspirao e/ou expirao e pode intensificar-se com o aumento da presso do estetoscpio sobre a parede torcica. Ocorre mais frequentemente em inflamao, traumas e neoplasias de pleura.
Sopros
Existe tambm a ocorrncia de sopros, tubrio e compressivo. O sopro tubrio esta relacionado a processos de intensa consolidao, como atelectasia, sendo audvel na inspirao. O chamado sopro compressivo tem timbre um pouco mais grave, est presente em processos como derrames pleurais e mais audvel na expirao.
2. FRATURA DE COLLES
Fonte: http://aussiesport.ibramed.com.br/punho-e-mao.php. Francielle Gimenez Delmondes e Kassya Lorayne Nogueira Soares 6 Semestre do curso de Fisioterapia da FCG Faculdade Campo Grande APS 2012 Orientados pela professora Tnia Conte.
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2.1.Fratura da Extremidade Distal do Rdio A fratura de Colles mais comum do que qualquer outra leso em clinicas de fraturas. No a fratura mais comum em todo as idades na verdade ocorre com bem menos frequncia em adultos mas certamente a fratura mais comum em pessoas com mais de 40 anos, especialmente em mulheres , o que sugere uma associao com osteoporose. A fratura quase sempre causada por uma queda sobre a mo espalmada. 2.2. Deformidades tpicas. Em alguns poucos casos, h simplesmente um trao, sem desvio, mas na grande maioria a fratura e o desvio so caractersticos. O trao transversal, cerca de 2 centmetros acima da superfcie articular distal do radio. O fragmento distal esta levemente desviado no sentido dorsal e lateral, e angulado para trs, de maneira que a superfcie articular, ao invs de dirigir-se para baixo e discretamente para a frente como no punho normal, esta dirigida para baixo e para trs. O fragmento distal esta tambm desviado para cima e impactado dentro do fragmento proximal. As vezes um prolongamento vertical da fratura transversal principal penetra na articulao do punho. O processo estiloide de cubito esta geralmente, mas nem sempre , arrancado. Este desvio tpico reflete-se em um aspecto clinico caracterizou que foi denominado deformidade em garfo. H uma concavidade ou depresso dorsal no tero distal do antebrao (proximal a fratura), mas imediatamente abaixo, h uma proeminncia acentuada, causada pelo desvio do fragmento distal para trs, levando consigo todo o carpo e a mo. Anteriormente h uma proeminncia onde as partes moles esto sobre o fragmento proximal projetado para a frente. 2.3. Deformidades inversa. Em um pequeno numero de fraturas de extremidade distal do radio, a deformidade inversa que foi aqui descrita. Ou seja, o fragmento distal esta desviado para a frente e tem rotao para a frente, de modo que a superfcie articular esta dirigida muito anteriormente. 2.4. Tratamento. Em fraturas com desvio, o mtodo padro de tratamento efetuar a reduo por manipulao sob anestesia e imobilizar o antebrao e punho em gesso abaixo do cotovelo. Para efetuar a reduo os fragmentos devem principalmente ser desempatados e o osso restabelecido em toda sua extenso, o fragmento distal pode ser reposicionado de maneira perfeita por firme presso sobre sua superfcie dorsal.
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2.5. Tcnica de reduo. Os msculos do antebrao devem estar relaxados, por anestesia geral (suplementao com relaxante, se necessrio) ou anestesia regional. O primeiro passo desimpactar os fragmentos, que em geral se uniram firmemente da posio da deformidade. A desimpactao obtida por trao longitudinal firme sobre a mo e o polegar, contra a contrao de um assistente que segura o brao acima do cotovelo fletido. Quando os fragmentos estiverem desimpactados, sua mobilidade pode ser demonstrada segurando o fragmento proximal da mesma forma com a outra mo. A reduo do fragmento distal pode, ento; ser obtida por firme para a frente (melhor aplicada pela eminncia tnar) sobre o fragmento distal, com contrapresso (dirigida para trs) contra o fragmento proximal logo acima da fratura. Aps reduo aplica-se gesso com o punho em posio neutra, entre flexo e extenso, mas com leve desvio cubital. Enquanto o gesso seca, a manobra de presso tnar repetida a fim de moldar o gesso firmemente aos ossos, tentando assim evitar redeslocamento. 2.6. Imobilizao. O tipo de gesso depende da preferncia individual. Duas variedades so usadas normalmente: o gesso circular e a goteira de gesso dorsal. A goteira de gesso dorsal cobre apenas trs quartos da circunferncia do membro principalmente o dorso e os lados medial e lateral: a face anterior do membro no tem cobertura de gesso. A goteira mantida em posio por ataduras de algodo. As vantagens tericas da goteira dorsal parcial so que ela pode ceder facilmente se ocorrer algum edema grave e portanto pode ser aplicada com segurana imediatamente aps a reduo. Na pratica, a goteira dorsal frequentemente convertida em um gesso circular ao primeiro exame aproximadamente uma semana aps a leso. No tratamento da fratura de Colles importante que a posio dos fragmento seja reexaminadas radiologicamente uma semana aps a reduo inicial e novamente uma semana mais tarde, pois h risco de redeslocamento nos primeiros dias apesar da imobilidade em gesso. Se o exame radiolgico de controle demonstrar que ocorreu perda de reduo, recomenda-se nova reduo manipulativa sob anestesia. Em geral, impossvel corrigir a perda de reduo aps um perodo maior do que duas semanas; assim, importante assegurar que qualquer perda de reduo seja detectada precocemente. Enquanto o membro esta engessado, o paciente deve ser encorajado a utilizar a mo livremente para atividades dirias, e exerccios voluntrios devem ser feitos com os dedos, cotovelos e o ombro.
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O gesso deve ser mantido por 5 a 6 semanas, embora possa ser retirado mais cedo em fraturas sem desvio. Embora a fratura esteja longe de consolidar mesmo no perodo de 6 semanas, ela j esta superficialmente firme para assegurar que no haver nova perda de reduo pois a fora de alavanca que atua atravs do fragmento distal curto discreta. Aps a retirada do gesso, deve-se realizar uma serie de exerccios para mobilizao e fortalecimento muscular e do punho e dos dedos.
2.7. Tratamento Fisioteraputico. Inicialmente, o tratamento mais indicado o conservador ortopdico por reduo sob anestesia e gesso mantido em um perodo de 4 a 5 semanas. Nas primeiras semanas (com o paciente ainda gessado), pertinente que o fisioterapeuta observe se as falanges do paciente permanecem muito edemaciadas. Neste caso, indicado que o paciente permanea algum tempo com o brao em posio de drenagem para que o lquido intersticial seja melhor drenado pelos vasos linfticos. A mobilizao ativa das falanges e a contrao isomtrica intermitente podem ser utilizadas o mais precoce possvel a fim de promover recrutamento das fibras musculares responsveis. Aps a retirada do gesso: Mobilizao de carpos, metacarpos, falanges; Alongamento passivo de flexo e extenso, desvios radial e
ulnar, pronao, supinao (respeitando o limiar lgico do paciente); Contraes isomtricas em mltiplos ngulos para conseguir um
maior recrutamento do complexo msculo-tendneo. Laser. Eletroterapia. Hidroterapia. Crioterapia.
2.8. Fixao externa O tratamento com um fixador externo, defendido em alguns centros, no tem sido muito privilegiado na Gr-Bretanha pelas inconvenincias adicionais e pelo desconforto ao paciente, para no mencionar a necessidade de uma equipe hospitalar grande que ele envolve.
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No entanto, pode ser uma tcnica til em casos excepcionais com comunicao acentuada, ou para manter a posio aps osteotomia por consolidao viciosa.
Fonte: http://www.ortopediabrasil.com.br/index.php?acao=detalhes&id_produto=41.
2.9. Complicaes. A maioria dos pacientes apresentam um progresso rpido na recuperao funcional completa e as complicaes so raras considerando-se grande numero destas fraturas tratadas diariamente. No entanto, registra-se uma desconcertante incidncia de consolidao viciosa. Outras complicaes observadas ocasionalmente so a subluxao da articulao radiocubital distal, rotura do tendo do extensor pollicis longus, compresso do nervo medial, rigidez dos dedos ou do ombro por falta de uso, e a atrofia de Sudeck nos ossos do punho e da mo. 2.10. Consolidao viciosa. J foi mencionado anteriormente que a perda de reduo dos fragmentos pode ocorrer apesar da imobilizao em gesso, especialmente na primeira semana aps reduo. Se esta perda no for detectada, os fragmentos consolidam-se na posio deformada isto , com desvio dorsal e angulao dorsal no fragmento distal. Esta posio esta associada a uma deformidade clinica bastante antiesttica, e a funo do punho prejudicada. 2.11. Tratamento. Cada caso deve ser considerado em seus aspectos prprios. Em geral, a incapacidade pequena e pode ser aceita. Raramente a deformidade e a diminuio da funo so suficientemente graves para justificar uma operao. A sede da fratura exposta atravs de uma inciso dorsal e o osso seccionado com um ostetomo. O fragmento distal realinhado posio normal e fixado com um parafuso, um grampo, ou fios de kirschner; ou ento por fixao externa. Se necessrio, esta cirurgia pode ser combinada com a exciso da extremidade distal do cubito. Aps fixao interna o punho fica imobilizado em gesso at que a consolidao ocorra.
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2.12. Subluxao da articulao radiocubital distal. Esta complicao causada pelo desvio persistente do fragmento distal do radio, que , portanto, levemente encurtado enquanto o cubito mantm o comprimento normal. Clinicamente, h dor na regio da articulao radiocubital, especialmente durante uso ativo do punho. A cabea cubital esta excessivamente proeminente na face posterior do punho e se mantm no mesmo nvel, ou abaixo, do pice do processo radial estiloide, enquanto que normalmente estaria acima do nvel estiloide radial. Os movimentos do punho ficam prejudicados, especialmente a aduo ( desvio cubital) e a rotao. 2.13. Tratamento. Uma grau menor de subluxao pode ser aceito sem tratamento, especialmente e pessoas idosas. Mas se a incapacidade incmoda, recomenda-se cirurgia. Um mtodo simples e confivel ressecar a extremidade distal do cubito (cirurgia de Darronch), incluindo a cabea e cerca de 3 centmetros da difise. 2.14. Rotura do extensor longo do polegar. O tendo extensor longo do polegar as vezes se rompe espontaneamente sem leso previa do punho, mas este acidente muito mais frequente aps uma fratura da extremidade distal do radio. O tendo esta mais sujeito do que seus adjacentes porque forma uma angulao lateral aguda ao deixar seu sulco no dorso da extremidade distal do radio: assim, ele se atrita fortemente contra o osso em seus movimentos de deslizamento quando o polegar utilizado, e este um local comum de rotura. A rotura precedida de um esmagamento de tendo em uma extenso de 2-3 centmetros. A fratura da extremidade distal do radio no necessariamente grave: na verdade, o tendo parece romperse mais frequentemente aps um pequeno trao de fratura do que aps uma fratura grave com desvio acentuado. 2.15. Caractersticas Clinicas. O intervalo habitual entre a fratura do radio e a rotura do tendo de 4 a 8 semanas. Assim, os sintomas podem se desenvolver ou enquanto o punho ainda esta imobilizado em gesso, ou logo aps sua remoo. Em alguns casos o paciente sente algo correr no dorso do punho, e imediatamente percebe no ser capaz de esticar o polegar. Em outros casos o inicio menos dramtico, e o primeiro sinal que chama a ateno para a rotura a dificuldade de utilizar o polegar. Ao exame, h total mobilidade nos movimentos passivos das articulaes do polegar, mas a extenso ativa na articulao interfalangeal impossvel e a extenso ativa na articulao metacarpo falangeana esta altamente prejudicada. Se o gesso foi removido, pode
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haver algum desconforto local hipersensibilidade palpao no trajeto de tendo sobre a extremidade distal do radio. 2.16. Tratamento. A cirurgia indicada. E virtude do esgaramento extenso do tendo no aconselhvel tentar sutura termino-terminal das extremidades lesadas. O mtodo mais seguro transferir o tendo do extensor do indicador para ativar o cabo distal do extensor longo do polegar. O tendo do extensor do indicador seccionado no lado oposto ao colo do segundo metacarpiano, desviado na direo do extensor longo do polegar e suturado ao cabo distal do extensor longo do polegar no nvel da base do primeiro metacarpiano. A perda do extensor do indicador no causa prejuzos visveis extenso do indicador. 2.17. Compresso do nervo medial. O desvio posterior persistente do fragmento distal do radio deixa uma proeminncia anterior da extremidade distal do fragmento proximal que pode se chocar contra o nervo medial. Se houver sintomas bastante evidentes de neuropraxia medial o nervo deve ser liberado cirurgicamente. 2.18. Rigidez dos dedos ou do ombro. Enquanto o punho esta engessado o paciente for encorajado a utilizar a mo sob superviso e com exerccios apropriados para os dedos e ombro, a rigidez por desuso pode ser evitada; porem, se a mo e o ombro no forem exercidos, h serio risco de rigidez, especialmente em pessoas idosas. 2.19. Osteodistrofia ps-traumtica de Sudeck. um quadro no conhecido no qual a mo e os dedos ficam muito edemaciados , de maneira que a pele sobre eles fica muito lustrosa e esticada, as articulaes se enrijecem. Parece ser diferente da rigidez comum, que pode ser decorrente do desuso. A fratura de Colles uma das mais comuns da atrofia de Sudeck nos membros superiores, no entanto, a incidncia pequena. A maioria dos pacientes acaba evoluindo bem com tratamento conservador pela elevao do membro e exerccios ativos, desde que sejam mantidos com perseverana, embora a recuperao total possa levar vrios meses.
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3. DOENA ARTERIAL CORONARIANA
A doena arterial coronariana um distrbio no qual depsitos de gordura acumulamse nas clulas que revestem a parede da artria coronria e obstruem o fluxo sanguneo. As placas de ateroma formam-se gradualmente e desenvolve-se nos grandes ramos das duas artrias coronrias principais causando a aterosclerose. medida que os ateromas crescem, alguns se rompem e fragmentos livres caem na corrente sangunea ou pode ocorrer a formao de pequenos cogulos sanguneos sobre sua superfcie, causando assim obstruo ou o agravamento da obstruo coronariana com consequente isquemia do miocrdio e leso cardaca. A causa mais comum de isquemia do miocrdio a doena arterial coronariana, cujas principais complicaes so a angina e o infarto do miocrdio. A cardiopatia isqumica uma afeco cardaca caracterizada principalmente pela isquemia miocrdica que em 90% dos casos decorrente de aterosclerose coronria, justificando-se as condies em que denominada de cardiopatia aterosclertica ou doena coronria. Essa doena constitui um importante determinante da mortalidade e morbidade no mundo moderno, principalmente nos pases industrializados, tendo como substrato etiopatognico, a arteriosclerose.
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3.1. Fatores relacionados com a doena arterial coronariana Existem vrios fatores relacionados com a gravidade da DAC (doena arterial coronariana), dentre eles pode-se citar: hipertenso arterial sistmica, tabagismo, idade, sexo, raa (principalmente a branca), diabetes mellitus, dislipidemias, hipercolesterolemia, obesidade, sedentarismo, nmero de artrias comprometidas, comprometimento funcional do ventrculo esquerdo, sedentarismo e estresse. Embora haja forte predisposio gentica para o desenvolvimento da doena cardiovascular, os fatores ambientais exercem papel importante sobre os fatores genticos, de forma que o processo aterosclertico inicia-se na infncia e adolescncia sendo acelerado pelos fatores de risco, e a preveno da DAC mais eficaz quando iniciada precocemente.
3.2. Sndromes isqumicas As doenas coronrias que mais despertam interesse so as sndromes isqumicas agudas e o infarto agudo do miocrdio, no s pelos altos ndices de morbi-mortalidade, mas tambm pelo fato da isquemia miocrdica poder ocorrer na ausncia de sintomas o que chamado isquemia silenciosa.
Reduo do fluxo sanguneo miocrdico, com privao de oxignio devido DAC.
A expresso clnica clssica da insuficincia coronria decorrente da DAC a angina pectoris, que se manifesta quando ocorre isquemia miocrdica, devido a uma obstruo arterial parcial, causando uma desproporo entre o fluxo coronrio e a oferta de oxignio, de um lado, e
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demandas metablicas do miocrdio e consumo de oxignio, de outro. A angina pectoris pode ser classificada de acordo com suas manifestaes clnicas como angina estvel, angina instvel e angina de Prinzmetal. A angina estvel caracterizada por dor torcica, desencadeada por esforo fsico, refeies volumosas e estresse emocional, com durao de 30 segundos a 15 minutos e aliviada com o repouso ou com uso de medicamento, no apresentando esses sintomas em pelo menos dois meses. A angina instvel tem vrias formas de apresentao que variam desde a angina do peito de incio recente at dor intensa e prolongada ao repouso, que s vezes chega a ser confundida com IAM (infarto agudo do miocrdio). A angina de Prinzmetal fisiopatologicamente caracterizada por reduo da oferta, e no por aumento do consumo de O2 (oxignio), cuja causa seria um aumento do tnus da artria coronria com estenose crtica. Essa reduo da oferta de O2 (oxignio) secundria ao espasmo de duas ou mais artrias obstrudas, o que pode gerar alto potencial de gravidade, dependendo da durao do espasmo e do nmero de artrias envolvidas (12). Na angina pectoris h um desconforto torcico, ou em reas adjacentes semelhante a uma presso ou sensao de dormncia no peito, causada pela isquemia miocrdica desencadeada pelo esforo associada a distrbios funcionais, mas sem necrose miocrdica. Essa dor geralmente retroesternal, mas pode irradiar para regio ulnar do brao esquerdo, podendo envolver tambm o brao direito e a superfcie externa de ambos os braos. Alm disso, apresenta fadiga, dispnia e tontura. Se a dispnia ocorre devido ao esforo anormal indicador precoce de DAC, mesmo quando a angina est ausente. Mas, quando a dispnia ocorre em repouso ou devido ao esforo pode ser a manifestao de uma isquemia muito grave. Quando ocorre uma estenose de alto grau causando uma ocluso completa das artrias coronrias impedindo que o fluxo sangneo chegue em determinada rea do miocrdio e o mesmo no suprido pela rica rede de colaterais, pode haver uma ruptura da placa de ateroma e esse trombo que interrompe a passagem do fluxo sanguneo gera um desequilbrio entre o fornecimento e a demanda de O2. Se esse desequilbrio for grave e
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persistente, haver necrose do miocrdio e a rea necrosada perde sua capacidade contrtil, prejudicando a funo sistlica do ventrculo esquerdo o que altera sua complacncia e compromete assim, sua funo diastlica. A funo do ventrculo pode ser prejudicada dependendo da extenso do infarto, o que repercute no aumento da pr-carga e da ps-carga na tentativa de recuperar a funo normal do miocrdio. Caso a mesma no seja restaurada est instalada a insuficincia cardaca, decorrente da cardiopatia isqumica. Existem, portanto, dois tipos de infarto de acordo com o ponto de vista anatomopatolgico, que o transmural que atinge mais de 1/3 da parede do ventrculo, em geral com preservao subendocrdica; e o subendocrdico que como prprio nome diz, atinge o subendocrdio.
3.3. Sintomas do IAM Pacientes com IAM apresentam desconforto precordial descrito como aperto no peito, asfixia, dor em pontada ou dor em queimao, semelhante angina pectoris clssica que ocorre em repouso ou em atividade diminuda alm da habitual, podendo ser classificada como angina instvel. Essa dor tem intensidade varivel, na maioria dos pacientes grave e algumas vezes intolervel, a durao prolongada podendo durar mais de 30 minutos e frequentemente por diversas horas. Irradia-se no trajeto ulnar do brao esquerdo, atingindo punho, mo e dedos com sensao de formigamento, em alguns pacientes h irradiao para ombros, maxilar, pescoo e regio supra-escapular no lado esquerdo. Alm desses sintomas o paciente pode apresentar nuseas, vmito, fraqueza, tonturas, palpitaes, sudorese fria, e sensao de morte iminente.
3.4. Revascularizao do miocrdio Pacientes com cardiopatia isqumica, principalmente os que apresentam IAM, angina instvel e a isquemia silenciosa com
comprometimento multiarterial, persistncia da isquemia mesmo com administrao de medicamentos, ou que no obtiveram xito com outros tipos
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de cirurgia, tm indicao cirrgica para RM a qual ser realizada atravs da cirurgia de Bypass. Na dcada de 70, foi proposta a utilizao da artria radial como enxerto na RM, mas devido o alto ndice de ocluso e maus resultados iniciais, a mesma deixou de ser utilizada com este fim, passando-se a utilizar os enxertos venosos (veia safena) e arteriais (artria mamria interna) para promover a atravs das famosas pontes de safena, e ponte mamria, respectivamente. No IAM, a revascularizao do miocrdio deve ser realizada quando h falha da angioplastia com persistncia de isquemia refratria instabilidade hemodinmica; isquemia refratria teraputica medicamentosa; choque cardiognico e certas alteraes mecnicas.
4.
ANGINA INSTVEL
A angina instvel (AI) se situa no centro do espectro de doenas clnicas causadas por isquemia miocrdica. Estas variam da angina pectoris estvel crnica at as sndromes coronrias agudas. As ltimas, por sua vez, consistem em infarto agudo do miocrdio (IAM) associado elevao do segmento ST no eletrocardiograma (ST: segment elevation STEMI) e angina instvel/IM sem elevao do segmento ST (AI/NSTEMI). A primeira causada, costumeiramente, por ocluso coronria total aguda, e a reperfuso urgente a principal teraputica, enquanto a AI/NSTEMI normalmente est associado obstruo coronria grave, mas no ocluso total da artria coronria em questo. Se a esquemia miocrdica resultante da obstruo coronria for de longa durao e/ou de grande gravidade, ocorre necrose miocrdica e o paciente classificado como tendo um IM sem onda Q ou, como atualmente denominado com maior propriedade, NSTEMI (non-ST segment elevation MI). A angina instvel definida como angina pectoris (ou um tipo equivalente de desconforto isqumico), com ao menos uma de trs caractersticas: 1. ela ocorre em repouso (ou com atividade mnima), normalmente durando mais de 20min (se no for interrompida por nitroglicerina); 2. ela intensa e descrita como dor clara de incio recente (isto , num intervalo de menos de um ms); 3. ela ocorre num padro em crescendo (isto , mais grave, prolongada ou frequente que a anterior).
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Alguns pacientes com esse padro de desconforto isqumico, especialmente aqueles com dor prolongada quando em repouso, desenvolvem evidncias de necrose miocrdica com base na liberao de marcadores cardacos e tm, assim, o diagnstico de NSTEMI. Tradicionalmente, este diagnstico tem sido fundamentado no aumento da creatinina cinase srica (CK)-MB, mas, recentemente, exames de troponina T e I tm sido usados para definir dano miocrdico isqumico com base em sua maior sensibilidade para necrose miocrdica e poderosa capacidade prognstica. Por ser a angina instvel uma sndrome clnica, mais que uma doena especfica (mais semelhante hipertenso que pneumonia pneumoccica), e porque ela tem muitas causas potenciais, foi proposta uma abordagem etiolgica. Identificaram-se cinco processos fisiopatolgicos que podem contribuir para o desenvolvimento de angina instvel: 1. Ruptura de placa com trombos no oclusivos superpostos. 2. Obstruo dinmica (espasmos coronrios de uma artria epicrdica, como na angina de Prinzmetal, ou constrio das pequenas artrias coronrias musculares). 3. Obstruo mecnica progressiva 4. Inflamao e/ou infeco 5. Angina instvel secundria, precipitada por maior demanda miocrdica ou menor suprimento de oxignio (por exemplo, tirotoxicose ou anemia). Pacientes podem ter vrios desses processos coexistindo como causa de seu episdio de angina instvel. O uso dessa abordagem diagnstica e ajudar na escolha de estratgias teraputicas para tratar a doena subjacente que precipitou o episdio de angina instvel. A maioria dos pacientes com angina instvel tem aterosclerose coronria obstrutiva significativa. Episdios de isquemia podem ser provocados por aumento na demanda miocrdica de oxignio (por exemplo, precipitada por taquicardia ou hipertenso) e/ou por reduo no suprimento (por exemplo, pela reduo no dimetro do lmen coronrio por trombos ricos em plaquetas ou vasoespasmo). Tem-se relatado progresso rpida da doena das artrias coronrias subjacentes. Uma sequncia de eventos pode ser documentada na angina instvel: primeiro, reduo na saturao de oxignio do seio coronrio (significando reduo no fluxo de sangue coronrio), depois depresso do segmento ST, seguida por desconforto torcico. s vezes, eles so seguidos por aumentos na presso arterial e/ou frequncia cardaca. Um paciente pode ter pequeno aumento na demanda miocrdica de
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oxignio juntamente com reduo no fluxo sanguneo coronrio, levando ao episdio de isquemia. As cinco causas principais destes dois grandes precipitantes de angina instvel so: Ruptura de placa, fissura e eroso; Inflamao e/ou infeco; Trombose; Agregao plaquetria; Homeostase secundria. O perfil clnico de pacientes com angina instvel difere daquele do IM com elevao de ST aguda. Aparece com maior frequncia em mulheres, que constituem 30 a 45% dos pacientes em estudos de angina instvel, em relao aos 25 a 30% de pacientes com NSTEMI e 20% com STEMI. Comparados aos ltimos, os pacientes com angina instvel tambm tm taxas mais altas de IM anterior, revascularizao coronria anterior e doena vascular extracardaca. De fato, aproximadamente 80% dos pacientes com angina instvel tm histrico anterior de doena das artrias coronrias. O sinal padro da angina instvel a descrio de uma dor isqumica. A angina estvel crnica usualmente descrita como desconforto ou presso, raramente como dor; localiza-se, em geral, na regio subesterna, mas por vezes est prxima ao epigstrio e quase sempre se irradia para a frente do pescoo, ombro e brao esquerdos. Na angina instvel, o desconforto que surge em atividade ou em repouso normalmente forte o suficiente para ser considerado doloroso. O exame clnico pode no detectar nada, ou pode sustentar o diagnstico de isquemia cardaca. Os sinais que sugerem angina instvel (ou IM) com isquemia afetando uma frao mais ampla do ventrculo esquerdo so diaforese transitria, pele plida e fria, taquicardia sinusal, terceira ou quarta bulhas cardacas e estertores de bases pulmonares na ausculta. Raramente a gravidade da disfuno do ventrculo esquerdo causa hipotenso.
5. FISIOTERAPIA PR-OPERATRIA
5.1 Avaliao do paciente O fisioterapeuta deve se familiarizar com o histrico do paciente e o exame deve levar em considerao o seguinte:
1. Formato do trax. As deformidades podem ser (a) congnitas ou (b) adquiridas.
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(A)
Deformidades congnitas que afetam o trax incluem
pectus carinatum (peito de pombo) e pectus excavatum (trax infundibiliforme). (B) Deformidades adquiridas que incluem trax
cilndricos, e i.e, o trax fica alto na posio inspiratria com dimetro antero-posterior aumentado, escoliose ou cifose que podem ser idiopticas ou secundrias doena, trauma ou operao, assimetria devido ao movimento irregular. 2. Movimento de respirao. Note a relao entre movimentos torcicos e abdominais e excesso ou no sincronizados e simtricos. 3. Sinais fsicos de insuficincia cardiopulmonar: (a) dispnia, (b) ortopnia, (c) cianose, (d) achatamento de dedos dos ps e das mos (e) edema dos tornozelos, ou edema sacral nos acamados, (f) presso venosa de jugular aumentada (se presente note se sustentada ou se cai na inspirao) 4. Secreo. Note (a) o tipo, p.ex. aquosa mucide, muco purulento, puro pus, mancha de sangue, ou sangue puro, (b) a quantidade, (c) viscosidade. 5. Movimento das articulaes. Amplitude de movimento da coluna vertebral, pescoo, cintura escapular e ombros devem ser examinados e registrados em pacientes que iro se submeter a cirurgia pulmonar. Naqueles que se submetero cirurgia cardaca devem ser examinados tambm os quadris, joelhos, tornozelos e ps. 6. Tolerncia ao exerccio. A distncia e a velocidade com que o paciente capaz de andar devero ser estabelecidas (a) no plano, (b) em rampas e (c) em escadas. 7. Avaliaes especiais. Todos os dados relevantes devem ser examinados. A radiografia deve ser estudada a fim de ser comparada com o quadro ps-operatrio. Os resultados da funo respiratria devem ser considerados. A capacidade vital e volume expiratrio forado em 1 segundo (VEF1) so de importncia especial, quando a
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resseco do pulmo for considerada. Devem ser anotados os resultados da broncoscopia, broncografia, cateterizao cardaca e angiografia. 8. Funo cerebral. Deve ser avaliada se h algumas relaes definidas entre doenas cardacas e acidentes cerebrovasculares. (a) arterosclerose uma doena generalizada e causa bsica de angina pectoris, acidente cerebrovasculares e claudicao intermitente. (b) mbolos podem ser lanados de valvas cardacas afetadas e de trios em fibrilao, resultando em acidente cerebrovascular. Se um paciente esta se preparando para cirurgia cardaca aberta e tem histrico de acidente cardiovascular, os estados motor e sensorial presentes devem ser avaliados e registrados.
5.2 Metas pr-operatrias da fisioterapia 1. (a)exerccios Explicar e ensinar procedimentos ps-operatrios: respiratrios, (b) exerccios de membros
superiores/inferiores e exerccios gerais, (c) conscincia postural. 2. Ensinar ao paciente conscincia da respirao e da
relao entre movimentos torcicos, abdominais e do ar. 3. 4. Aumentar a ventilao se possvel. Garantir bons movimentos das costelas, tronco e
cintura escapular. 5. Melhorar a excurso diafragmtica e o controle
respiratrio e assegurar se h movimentos torcicos e abdominais sincronizados. 6. Limpar secrees para que o paciente esteja habilitado
aos procedimentos de limpeza incluindo presso respiratria positiva intermitente (PRPI) se necessrio.
A maior ateno ao paciente no perodo pr-operatrio pode influenciar na sua possvel e mais rpida recuperao ps-operatria. Os pacientes devem receber orientaes sobre a cirurgia e o ps-operatrio imediato e receber informaes sobre a importncia dos exerccios respiratrios e deambulao precoce a ser
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realizada. Informaes como a histria prvia do paciente, presena de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), tabagismo, obesidade e idade so relevantes, pois a melhor recuperao da funo pulmonar depende de adequada avaliao properatria, com determinao do risco cirrgico. Importantes fatores de risco para a cirurgia cardaca incluem: caractersticas demogrficas e comorbidades dos pacientes: idade > 70 anos, tosse e expectorao, diabete mellitus, tabagismo, doena pulmonar obstrutiva crnica, ndice de Massa Corprea (IMC) > 27 e funo pulmonar (VEF1 < 75% e VEF1/CVF < 70%, sendo FEV 1 o volume expirado forado no 1 segundo e CVF a capacidade vital forada). Historicamente, a fisioterapia respiratria tem sido empregada em pacientes submetidos a cirurgias cardacas com o objetivo de reduzir o risco de complicaes pulmonares, como a reteno de secrees pulmonares, atelectasias e pneumonia, tanto em adultos como em pediatria. A participao dos profissionais fisioterapeutas no preparo e na reabilitao dos indivduos que so submetidos a procedimentos cirrgicos, mostra-se relevante, tendo em vista o grande arsenal de tcnicas disponveis. Leguisamo et al. recomendam que a fisioterapia respiratria deve ser iniciada no pr-operatrio, de forma a avaliar e orientar os pacientes. Leguisamo et al. verificaram a efetividade de um programa de orientao fisioteraputica pr-operatria para pacientes submetidos cirurgia de RM com relao reduo do tempo de internao hospitalar, preveno de complicaes radiolgicas pulmonares, alterao de volumes pulmonares e fora muscular inspiratria. Foi realizado um ensaio clnico randomizado com 86 pacientes divididos em grupo interveno (44 pacientes) e grupo controle (42 pacientes). O grupo interveno foi avaliado e receberam orientao fisioteraputica com material por escrito 15 dias antes da cirurgia. J o grupo controle recebeu cuidados de rotina no dia da internao hospitalar. Observou-se significativa reduo do tempo de internao hospitalar (P<0,05) no grupo interveno. No se verificou diferena para alterao de volumes pulmonares, fora muscular inspiratria e incidncia de complicaes radiolgicas pulmonares entre os grupos. Os autores concluram que
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pacientes instrudos no pr-operatrio estaro melhores preparados para colaborar com o tratamento ps-operatrio. A importncia em se proceder adequada avaliao pr-operatria em cardiopatas deve-se ao fato de ser comum a reduo dos volumes pulmonares no ps-operatrio. A diminuio da capacidade residual funcional (CRF) um dos principais fatores determinantes da hipoxemia e da atelectasia, passveis de ocorrer nesse tipo de cirurgia. A maioria dos fisioterapeutas oferece informaes pr-operatrias para pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva, tais como: mobilizao precoce, restries ps-esternotomia, risco de complicaes pulmonares, tcnicas para entrar e sair da cama/cadeira, exerccios respiratrios, tcnicas de tosse e informaes sobre exerccios dos membros inferiores. Dessa forma, a orientao dada aos pacientes, quanto s suas responsabilidades em relao aos tratamentos, auxilia na participao direta do mesmo, durante o perodo ps-cirrgico. Em razo dos custos crescentes dos servios de sade e do maior nmero de opes para o tratamento das cardiopatias, a identificao dos fatores de risco do paciente para complicaes ps-operatrias pode influenciar a deciso sobre a conduta mais adequada. Do mesmo modo, as organizaes financiadoras dos procedimentos necessitam definir parmetros de risco de complicaes para aprimorar o planejamento dos recursos e o custo final da internao. Torna-se relevante, portanto, identificar no perodo pr-operatrio, os pacientes com maior risco de complicaes ps-operatrias, pois elevado o nmero de variveis que podem interferir em um procedimento cirrgico. Diversas escalas e escores podem ser utilizados nos processos avaliativos da reabilitao cardiorrespiratria envolvidos nas cirurgias cardacas. A Escala de Torrington e Henderson, til na avaliao clnica pr-operatria dos pacientes cirrgicos, consegue estratificar adequadamente os riscos de baixa, moderada e alta intensidade para ocorrncia de complicaes pulmonares e de bito de causa pulmonar no ps-operatrio de cirurgia geral eletiva. Esta estratificao garante que estratgias especficas e medidas profilticas sejam dispensadas aos pacientes de maior risco.
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O Escore de Tuman permite identificar o grupo de pacientes com maior risco de complicaes infecciosas, visto que a infeco continua sendo uma das maiores causas de morbidade e mortalidade em pacientes cirrgicos, havendo um interesse especial em identificar fatores de risco para sua ocorrncia. Pacientes em internao prolongada aguardando a cirurgia de revascularizao do miocrdio esto expostos aos riscos potenciais de imobilizao. Segundo Feltrim et al. a fisioterapia respiratria pr-operatria utilizando a tcnica do treinamento muscular inspiratrio em pacientes de alto risco para cirurgia eletiva de RM capaz de reduzir o risco de complicaes pulmonares pois melhora a fora e o endurance dos msculos respiratrios. Assim, o benefcio obtido pela diminuio das complicaes pulmonares de maior impacto sustenta a indicao de treinamento muscular inspiratrio no pr-operatrio de cirurgia eletiva de RM em pacientes de alto risco. A orientao de exerccios ventilatrios consiste na adequao do tempo inspiratrio e expiratrio, da profundidade ventilatria ao padro muscular ventilatrio mais adequado, tanto no que se refere frequncia respiratria quanto ao volume corrente. A fisioterapia orienta o paciente a utilizar corretamente a musculatura ventilatria e a entender os diferentes tipos de padres ventilatrios, por meio de demonstrao prtica deste processo. A fraqueza muscular respiratria pr-operatria eleva o risco de complicaes pulmonares no ps-operatrio e o treinamento muscular inspiratrio (TMI) pode ajudar a prevenir complicaes no perodo ps-operatrio. Como visto, muitos pacientes apresentam distrbios ventilatrios basais, os quais, associados ansiedade e dor, devido ao procedimento cirrgico, induzem alteraes no ritmo e no padro respiratrio. Somando-se as restries pscirrgicas, a ineficcia da tosse tem influncia negativa no quadro respiratrio do paciente. No que diz respeito fisioterapia respiratria, cada vez mais requisitada, cabe ao profissional verificar a necessidade do paciente e a disponibilidade de recursos e dispositivos, ponderando a individualidade de cada paciente para realizao dos exerccios respiratrios, como foi visto, diferentes tcnicas possuem resultados similares.
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6. FISIOTERAPIA PS-OPERATRIA 6.1.Admisso na UTI Na chegada do paciente unidade de terapia intensiva, deve-se proceder a uma abordagem sistemtica, com o objetivo de identificar e tratar prontamente o surgimento de disfunes orgnicas. O intensivista deve identificar o paciente e obter o mximo de informaes referentes aos antecedentes pessoais, uso de medicaes no pr-operatrio e exames complementares. tambm fundamental o dilogo com a equipe de anestesistas e cirurgies, para coleta detalhada das intercorrncias do intraoperatrio.
Identificao e antecedentes Identificao: nome, sexo, idade, peso, diagnstico. Doenas de base: hipertenso, diabetes, doena arterial perifrica, tabagismo/etilismo, uso de drogas ilcitas, DPOC, doena pulmonar intersticial, doena cerebrovascular, insuficincia renal, doena heptica, alergias, cirurgias prvias, neoplasias. Status funcional: sequela neurolgica, demncia, uso de rteses/prteses, estado nutricional. Medicaes: antiagregantes, anticoagulantes, antiarrtmicos, betabloqueadores,
bloqueadores do canal de clcio, nitratos e IECA. Exames complementares: eletrocardiograma, radiografia de trax, ecocardiograma, coronariografia. DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina.
Dados do intra-operatrio Anestesia Tipo Monitorao Intercorrncias Balano hdrico Diurese Drogas vasoativas CEC: circulao extracorprea.
Cirurgia Procedimento Durao Intercorrncias Drenos Esterno aberto Assistncia
CEC Durao Proteo Hipotermia Tempo de anxia Antifibrinolticos Hemoderivados b
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Exame fsico Inspeo geral Checar dbito de sondas e drenos, posicionamento correto do cateter central, marca-passo epicrdico, tubo orotraqueal e presso arterial invasiva. Avaliar nvel de sedao e curarizao, pupilas e dficits neurolgicos focais. Avaliar colorao da pele e temperatura, perfuso perifrica, presso Cardiovascular arterial, frequncia cardaca e ritmo. Ausculta cardaca procura de sopros, abafamento de bulhas e atrito pericrdico; checar dose de drogas vasoativas. Respiratrio Ausculta pulmonar, avaliar oxigenao, sincronia paciente-
Neurolgico
ventilador, parmetros ventilatrios, presena de dreno pleural. Avaliar jejum, dbito de sonda nasogstrica, sinais de distenso abdominal e reduo de rudos hidroareos. Avaliar volume urinrio, presena de hematria e sinais de bexigoma. Monitorar sinais de sangramento em ferida operatria e dbito dos drenos.
Trato digestivo Trato geniturinrio Hematolgico
Ao final do procedimento cirrgico, os pacientes so transferidos sob ventilao manual a uma unidade de ps-operatrio onde instalada a VM. A recuperao anestsica permite que o paciente reassuma a ventilao espontnea. Durante a VM, recomenda-se a utilizao de volume/corrente de 8 a 10 mL/kg na modalidade volume controlado ou pico/plat de presso inspiratria suficiente para manter este mesmo volume na modalidade presso controlada, e como utilizado em estudo de Ambrozin e Cataneo com PEEP (presso positiva expiratria ao final da expirao) de 5 cmH2O e frao inspirada de oxignio (FiO2) de 100%. Uma ventilao protetora (volume corrente "fisiolgico" e PEEP) tambm pode ser utilizada durante anestesia geral e ps-operatrio. Como avaliada em alguns estudos, observou-se que com o uso da mesma houve reduo na resposta inflamatria na cirurgia cardaca, melhora na funo pulmonar, resultando em uma extubao mais precoce.
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Durante este perodo de VM deve ser monitorizada a FiO2, o fluxo, freqncia respiratria, volume corrente, presso inspiratria, presso final positiva, tempo inspiratrio e expiratrio, alm da oximetria de pulso. Realiza-se a avaliao da expansibilidade torcica e simetria do murmrio vesicular na ausculta pulmonar. Alguns ajustes dos parmetros ventilatrios podem ser realizados a partir dos valores da gasometria arterial. A FiO2 deve ser suficiente para manter uma PaO2 entre 80 e 90 mmHg e uma SaO2 acima de 90%. A partir desta avaliao e anlise da monitorizao, decidido se h necessidade de interveno fisioteraputica para a contribuio na evoluo do desmame ventilatrio, respeitando-se sempre a estabilidade hemodinmica do paciente. Aps a estabilizao hemodinmica completa, o ideal a extubao, realizado aps avaliao clnica e laboratorial adequadas, estando o paciente bem monitorizado. Os critrios utilizados para a extubao so: freqncia respiratria <25 ipm, PaO2/FiO2 >200; PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, presso inspiratria mxima >25cmH2O, respirao espontnea, a presena de reflexos protetores de vias areas, obedincia a comandos verbais simples, saturao perifrica de O2 (SpO2) > 90% com FIO2 = 0, 21, volume corrente > 7 ml/kg, capacidade vital > 10 mL/kg e ndice de FR/Vc < 80. Antes de proceder extubao, a cabeceira do paciente deve ser elevada, mantendo-se uma angulao entre 30 e 45. Tambm indicado que se aspire a via area do paciente antes de extub-lo.
6.2.Avaliao do paciente O fisioterapeuta deve observar o paciente, estudar as fichas e anotar: (a) A operao realizada (b) A inciso (c) Tubos de drenagem (i) Nmeros e posio (ii) Se esta ou no em suco (iii) Quantidade e tipo de drenagem (iv) Se h ou no vazamento de ar (d) Outras linhas, sondas e fios: (i) Tubos nasogstricos
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(ii) Cateter uretral (iii) Fios intravenosos (iv) Fios arteriais (v) Fio atrial esquerdo (vi) Fio arterial pulmonar (vii) Tubo endotraqueal (viii) Tubo de traqueostomia (ix) Cateter contador pulsao intra-aortica (x) Sondas de temperaturas (xi) Fios de marcapasso cardaco (e) Temperatura (f) Pulso (g) ECG (h) Cor (i) Respirao (i) Espontnea - anote a intensidade e ritmo
(ii) Artificial - anote presso, volume, PEEP, VMI, ventilao mandatria intermitente. (j) Gases do sangue (k) Presso sangunea (l) Radiografia (m) Medicamentos receitados, especialmente o horrio da administrao de analgsicos a maneira ideal ser o tratamento coincidir com o horrio do analgsico j que a dor inibe a respirao e a tosse.
6.3.Metas da fisioterapia no ps-operatrio 1. inspiratrios. Expandir o tecido do pulmo e estimular esforos mximos
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2.
Prevenir colapso pulmonar e/ou consolidao e ajudar o
paciente a realizar os exerccios respiratrios e eliminar o excesso de secreo do pulmo. 3. Ajudar o paciente a tomar posies de drenagem para que o
fluido em excesso e/ou o ar seja expelido da cavidade pleural atravs dos tubos de drenagem. 4. Manter mobilidade suficiente para prevenir complicaes
circulatrias e movimentos restritos do trax, cintura escapular e membros superiores. 5. Ajudar para que o paciente volte a uma boa postura e a ter
movimentos livres de dor. 6. Ajudar o paciente a ter uma vida to plena e independente
quanto possvel.
7. OXIGENIOTERAPIA
Em estado normal de sade, o nvel de tenso arterial de dixido de carbono o fator isolado mais importante no controle da frequncia e profundidade da respirao. Um aumento no nvel de dixido de carbono alm da faixa normal produz sensao de intensa dispnia e estimula o indivduo sadio a hiperventilar-se energicamente, removendo desse modo o excesso de dixido de carbono e restabelecendo o nvel ao normal (GASKELL e WEBBER, 1988). Algumas doenas pulmonares crnicas caracterizam-se pela tendncia do paciente a respirar de forma inadequada porque o trabalho da respirao excessivo e a eficcia do intercmbio gasoso diminui pela obstruo das vias areas. Um bom exemplo dessa situao a bronquite crnica com enfisema secundrio. Se a respirao inadequada, o nvel de dixido de carbono no sangue tende elevao e o de oxignio diminuio. O centro respiratrio torna-se lentamente aclimatado a nveis anormalmente elevados de dixido de carbono no sangue arterial e no mais responde, estimulando um aumento na frequncia e profundidade da respirao. Quando o centro respiratrio no mais se combina com o esforo respiratrio para as necessidades do paciente, o nico estmulo que mantm o paciente respirando regularmente a falta de oxignio (hipxia) no sangue (GASKELL e WEBBER, 1988). A hipxia perigosa porque muitos rgos, o corao e os rins, sofrem da falta de oxignio. Se a hipxia aliviada pela administrao de
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concentraes elevadas de oxignio, o ltimo estmulo eficaz para a respirao removido, e a respirao torna-se progressivamente mais superficial e ineficaz, permitindo desse modo que o nvel do dixido de carbono se eleve ainda mais. O nvel elevado de dixido de carbono, a hipercapnia, torna o paciente sonolento e no colaborador e, finalmente, comatoso. Ele incapaz de tossir, e as secrees se acumulam nos pulmes, aumentando assim sua incapacidade respiratria. A falta de oxignio foi aliviada de tal modo que ele retm uma boa colorao e, com frequncia, parece inusitadamente corado e quente devido aos efeitos do excesso do dixido de carbono sobre a pele. Essa situao muito perigosa e pode ser fatal (GASKELL e WEBBER, 1988). A oxigenioterapia controlada e a administrao de concentraes baixas de oxignio (24-35 por cento) aliviaro parcialmente a hipxia, reduzindo desse modo o risco de leso ao organismo, sem eliminar completamente o estmulo respirao. O nvel de dixido de carbono pode elevar-se um pouco, mesmo quando se usam concentraes baixas de oxignio, mas em muitos pacientes possvel alcanar uma posio de equilbrio na qual so aceitveis tanto os nveis de dixido de carbono como de oxignio no sangue. Isso mais bem alcanado pela dosagem seriada dos valores gasosos no sangue; alternativamente, a concentrao de oxignio pode ser aumentada lentamente (em vrias horas) at 28 por cento, observando-se o paciente quanto a alguma deteriorao no nvel de conscincia ou capacidade para tossir e colaborar. Qualquer deteriorao no estado mental indica o uso de oxignio excessivo, e a concentrao deve ser reajustada. Quando no se pode alcanar uma posio satisfatria ou se persiste uma grave hipxia, apesar de todas as tentativas para remover as secrees e aliviar o espasmo, indicam-se geralmente a intubao e a ventilao por presso positiva intermitente (VPPI) (GASKELL e WEBBER, 1988). Nem todos os pacientes com doena pulmonar crnica respondem desse modo. Na asma aguda, o paciente pode at respirar mais profundamente ou com mais frequncia do que o necessrio para manter o nvel normal de dixido de carbono no sangue, numa tentativa para aliviar a hipxia, que sempre um aspecto comum na doena (GASKELL e WEBBER, 1988). Nos grupos etrios mais idosos ou nos com asma crnica e em todos os pacientes fatigados, essa capacidade para hiperventilar se perde e pode seguir-se-lhe uma ventilao inadequada e elevao do nvel de dixido de carbono no sangue. At que se alcance essa fase, a maioria dos pacientes com asma se beneficia do oxignio em concentraes elevadas (GASKELL e WEBBER, 1988).
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Em outro grupo de distrbios (edema pulmonar, alveolite fibrosante, sarcoidose e embolia pulmonar), a capacidade de absorver oxignio se prejudica em um grau muito maior do que a capacidade para excretar dixido de carbono, em grande parte porque uma considervel percentagem do fluxo sanguneo pulmonar para as partes do pulmo que no esto sendo adequadamente ventiladas e as reas boas do pulmo compensam as ms em termos de remoo do dixido de carbono, mas no para a captao de oxignio. Isso se deve s diferentes capacidades difusoras do dixido de carbono e do oxignio. Esses pacientes esto sempre dispnicos. Geralmente, eles respiram mais profunda e frequentemente do que o necessrio para manter um nvel normal de dixido de carbono, numa tentativa para aliviar a hipxia. Eles exigem oxignio na concentrao mais alta possvel, e no h risco de depresso respiratria porque o centro respiratrio nunca perde sua sensibilidade normal ao dixido de carbono (GASKELL e WEBBER, 1988). H uma variedade de mscaras para fornecer a oxigenioterapia. As mscaras que agem sobre o princpio de Venturi fornecem uma percentagem controlada de oxignio, arrastando o ar e a umidade da atmosfera circundante. Pode-se obter uma umidificao adicional por meio de um adaptador ajustado sobre os orifcios captadores de ar e unido por um tubo de grande calibre a um umidificador (GASKELL e WEBBER, 1988). As cnulas nasais e as mscaras que no utilizam o princpio de Venturi fornecem oxignio seco, a menos que se coloque um tipo de umidificao no circuito. O oxignio comprimido que borbulha atravs da gua obtm alguma umidade, mas maior quantidade se perde pela condensao nos tubos de calibre estreito antes que alcancem o paciente. Para favorecer uma umidificao mais eficaz, devem-se ligar tubos de maior calibre entre a mscara de oxignio e o umidificador (GASKELL e WEBBER, 1988).
Se um paciente est recebendo uma oxigenioterapia, a mscara no deve ser removida durante os exerccios de respirao ou drenagem postural, exceto para a expectorao (GASKELL e WEBBER, 1988). importante lembrar que o oxignio um medicamento e, como todos os medicamentos, deve ser cuidadosamente empregado para evitar os efeitos colaterais indesejveis (GASKELL e WEBBER, 1988).
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7.4.
Ventilao Mecnica
Ventilao Mecnica o mtodo de substituio da ventilao normal. A ventilao mecnica pode salvar vidas e usada na ressuscitao cardiopulmonar, medicina de tratamento intensivo, e anestesia. Em muitas situaes o organismo incapaz de manter o ciclo respiratrio, que consiste da aspirao de ar at os pulmes onde este ar absorvido pelos alvolos e transportando pelas hemcias at os tecidos, mantendo a oxigenao tecidual. A ventilao mecnica substitui a aspirao de ar, "empurrando" o ar pulmes adentro (neste caso, ventilao com presso positiva). um mtodo de substituio de funo vital, sendo til como um auxlio ao tratamento de algumas doenas. Tambm apresenta uma srie de complicaes, sendo a principal a infeco respiratria. Ventilao Mecnica Invasiva (VM) um processo invasivo de apoio vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o estado clnico do paciente. Este processo invasivo consiste em uma intubao endotraqueal, que tem como indicaes: manter as vias areas prvias, proteg-las e tornar mais fcil a higienizao pulmonar. A intubao pode ser realizada atravs de tubo nasal ou oral, que devem estar sem os balonetes. As estratgias ventilatrias devem ser desenvolvidas levando-se em considerao as condies patolgicas especficas, idade e peso do paciente, visando melhorar a oxigenao e reduzir o trabalho respiratrio atravs de uma abordagem simples e correspondente com as necessidades do RN, oferecendo maior benefcio e menor risco de complicaes. A ventilao no invasiva (VNI) consiste em um suporte ventilatrio com utilizao de presso positiva empregado em pacientes que no estejam fazendo uso de qualquer tipo de via area artificiais (tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia). A conexo entre o dispositivo ventilatrio e o paciente realizada atravs de uma mscara nasal ou facial. necessrio que se estabeleam critrios de incluso para a seleo de pacientes, assim como dispositivos, interfaces e modos ventilatrios (dependente da capacidade de cada aparelho). Tecnicamente, qualquer ventilador mecnico pode ser utilizado para a administrao de VNI, desde que o seu funcionamento no seja prejudicado pela presena de vazamento. No entanto, na prtica, isso no ocorre. Muitos ventiladores mecnicos invasivos apresentam alto grau de vazamento quando utilizados para a VNI, no estabelecendo uma acomodao satisfatria na interface ventiladorpaciente.
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7.4.1.
Efeitos Fisiolgicos
Se constituem em aumento da capacidade residual funcional (CRF), reabertura de unidades alveolares colapsadas, melhora da troca gasosa, diminuio do esforo respiratrio, redistribuio do lquido extravascular, diminuio do retorno venoso e diminuio do shunt. As contra indicaes se classificam em absolutas e relativas, sendo assim, distribudas: Absolutas Parada respiratria Instabilidade hemodinmica Queda do nvel de conscincia Ps-operatrios recentes de cirurgia facial, esofgica e gstrica Trauma e queimaduras de face Risco de broncoaspiraes (secreo e vmitos) Incapacidade de manter a permeabilidade de vias areas Alteraes anatmicas da nasofaringe Distenso abdominal
Relativas Ansiedade e agitao Obesidade mrbida Hipersecreo Sndrome da angstia respiratria aguda com hipoxemia grave Gestao
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7.4.2.
Tipos Ventilatrios:
A escolha dos parmetros ventilatrios e do tipo de ventilao deve ser orientada pelos objetivos teraputicos traados. Os ventiladores so classificados pelo mecanismo ou processo que provocam a ciclagem do aparelho, ou seja, a mudana da fase inspiratria para a fase expiratria. A maioria dos ventiladores possui at trs dos quatro desses mecanismos de ciclagem: a) Ventilao ciclada a volume - o ciclo ventilatrio termina a inspirao quando um determinado volume preestabelecido liberado no circuito do ventilador. b) Ventilao ciclada a fluxo - a inspirao termina e a expirao comea quando o fluxo cai a uma percentagem pr-determinada do pico de fluxo. c) Ventilao ciclada a presso - a inspirao termina e a expirao comea quando um limite pressrico mximo atingido, podendo haver variao do volume corrente, fluxo e tempo inspiratrio de ciclo a ciclo. d) Ventilao ciclada a tempo - a inspirao termina e a expirao comea aps um determinado intervalo de tempo.
7.4.3.
Modos Ventilatrios:
Ventilao controlada
Neste modo a ventilao fornecida pelo aparelho que insensvel aos esforos do paciente e raramente utilizado fora do centro cirrgico onde os pacientes esto anestesiados e paralisados, este modo de ventilao indicado para crianas com apnia, choque, em algumas situaes que apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenas que se beneficiam da hiperventilao.
Ventilao assistida/controlada
O aparelho cicla com liberao de um volume predeterminado quando detecta uma presso abaixo da linha de base no circuito, sendo esta presso ajustada atravs da sensibilidade. medida que os esforos inspiratrios espontneos se tornam no freqentes ou geram uma presso menor que aquela estabelecida pela sensibilidade, o aparelho entra de forma controlada a uma frequncia preestabelecida. No h diferena significativa na troca gasosa ou na parte hemodinmica quando se compara ventilao assistida/controlada com a controlada, havendo ainda a vantagem em relao ao modo controlado, uma vez que aquela promove o alvio da falta de ar, diminuindo a necessidade de sedao e paralisia.
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Ventilao assistida
O aparelho determina o incio da inspirao por um critrio de presso ou fluxo, mas o ciclo s iniciado com o esforo inspiratrio do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pr-determinada. Se o critrio de presso, o aparelho detecta uma queda na presso expiratria dentro do circuito e se o critrio de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentao de ar em direo ao paciente dentro do circuito, permitindo o incio de novo ciclo. Se a ventilao totalmente assistida, o tempo expiratrio e a frequncia respiratria so determinados pelo drive respiratrio do paciente, enquanto que o volume corrente determinado de acordo com a ciclagem escolhida.
Ventilao com presso de suporte (PSV)
A presso de suporte uma forma de ventilao assistida, que pode ser utilizada durante o desmame e liberada quando uma variao de presso abaixo da linha de base detectada, ou seja, se o paciente inspirou e no conseguiu atingir o volume corrente preestabelecido, a presso de suporte ser liberada para adequar o volume corrente estabelecido.
Ventilao assistida proporcional (PAV)
No h evidncias que demonstrem superioridade da PAV, quanto a PSV, quanto a desfechos clnicos relevantes para pacientes em ventilao invasiva. A PAV oferta suporte ventilatrio atravs de ajustes que geram ganho de fluxo e de volume, tendo por base a elastncia do sistema respiratrio e a resistncia de vias areas do paciente e em proporo ao esforo muscular realizado a cada ciclo respiratrio. Tem, portanto, o potencial de oferecer um suporte ventilatrio individualizado ciclo a ciclo, resultando em maior sincronia, melhorando a interao paciente-ventilador e diminuindo o nmero de esforos musculares ineficazes, isto , aqueles que no consegue disparar o ventilador. Por outro lado, os ajustes do ventilador na PAV so mais complexos e h risco de perda de controle sempre que os ajustes de ganho superam a demanda e a impedncia do sistema respiratrio. Seus resultados sobre o trabalho respiratrio, conforto e drive respiratrio variam em funo do grau de suporte programado.
Ventilao mandatria intermitente (IMV)
A VMI indicada para menores de trs anos de idade e consiste numa ventilao de modo controlado associado respirao espontnea, que oferece um fluxo contnuo de gases que satisfaa a necessidade inspiratria, sendo a respirao liberada independente do padro ventilatrio do paciente.
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Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV)
A SIMV que tambm uma forma de ventilao controlada associada respirao espontnea, possui um sistema de fluxo de demanda, e no recomendado para crianas menores de trs anos, porque a presso negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gs, alm de aumentar o trabalho respiratrio quando comparado com o sistema de fluxo contnuo, afeta adversamente a tolerncia ao sistema, principalmente em recm-nascidos e lactentes pequenos. SIMV + PS: este um modo de ventilao assistida onde se garantem ciclos respiratrios controlados sob a forma de SIMV, permitindo respiraes espontneas auxiliadas pela presso de suporte.
CPAP
Consiste numa modalidade de assistncia respiratria com presso positiva, que alimentado de modo contnuo por uma mistura de ar comprimido medicinal e oxignio, ambos umidificados e aquecidos sendo transmitido para as vias areas do beb prevenindo atelectasias, reduzindo o trabalho respiratrio e melhorando as trocas gasosas, atravs do aumento da capacidade residual funcional e do volume residual.
Ventilao com liberao de presso das vias areas (VLPVA)
uma modalidade de ventilao com fluxo contnuo, ciclada a tempo e limitada a presso em que a presso da via area alterada de um nvel predeterminado de CPAP para outro mais baixo ou para a presso ambiente, permitindo ao paciente respirar espontaneamente nos dois nveis de presso. A VLPA alm de permitir respiraes espontneas, d um suporte ventilatrio mnimo durante o CPAP, permitindo o aumento da ventilao alveolar atravs da abertura de uma vlvula a uma frequncia predeterminada.
Ventilao de alta frequncia
uma modalidade antiga amplamente aceita na terapia intensiva neonatal e peditrica que se caracteriza pela frequncia ventilatria superior a 150 pulsos/min., volume corrente de 1 a 3 ml/Kg e circuito do ventilador no complacente.
7.5.
Oxigenoterapia Suplementar
O objetivo teraputico da administrao de oxignio aumentar a oferta para tecidos isqumicos. O oxignio deve ser visto como uma droga, exatamente como aquelas dadas por via oral ou endovenosa.
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Deve-se utilizar oxignio sempre que houver suspeita de infarto agudo do miocrdio. Alguns especialistas consideram que a qualidade dos cuidados de emergncia pode ser julgada pela rapidez com que o oxignio suplementar oferecido ao paciente. Cateter Nasal um sistema de baixo fluxo de oxignio que deve variar entre 0,5 e 6 litros/min. A concentrao de oxignio suprida pelo cateter no pode ser precisamente controlada e no ultrapassa valores corrente normal. Altos fluxos no resultam em altos nveis de FiO2 e tm efeito irritativo para a mucosa nasal. A oxigenoterapia suplementar iniciada, atravs do cateter nasal, com 4 litros/min, monitorizando-se a saturao arterial de oxignio, que deve se manter entre 97 e 98%. Se o paciente for incapaz de manter nveis de saturao adequados, deve-se substituir o modo de oferta de oxignio. Mscara de Venturi Fornece um alto fluxo de oxignio. A concentrao de oxignio ajustada pela alterao no fluxo e no tamanho do intermedirio, o qual tem um orifcio estreito que produz presso subatmosfrica, permitindo a entrada de ar ambiente no sistema. Oferece maior preciso sobre fraes inspiradas de oxignio, variando entre 24 e 50% e utilizada, com frequncia, em pacientes com nveis de hipoxemia moderada a grave. Mscara Facial de Nebulizao Costuma ser bem tolerada por pacientes adultos. Pode ser conectada na rede de oxignio ou na rede de ar comprimido. O fluxo utilizado dever ser superior a 5 litros/min, para evitar o acmulo de ar expirado no reservatrio, o qual poderia ser reinalado. Esse sistema pode oferecer concentraes de at 50% de oxignio, mas sem a preciso da mscara de Venturi. Mscara Facial com Reservatrio de Oxignio Esse sistema, no qual h fluxo constante de oxignio para o interior de um reservatrio conectado mscara, fornecer concentraes superiores a 60%.
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Quando utilizada apropriadamente, com 10 litros/min de oxignio, a concentrao se aproxima de 100%. adequada para pacientes em respirao espontnea que requeiram as mais altas concentraes de oxignio possveis.
7.6.
Indicaes para a instituio da Ventilao Mecnica
7.6.1. Hipoxemia A hipoxemia o resultado das alteraes na relao ventilao/perfuso (at sua expresso mais grave, o shunt intrapulmonar) e da dificuldade de difuso do oxignio atravs da membrana alvolo-capilar (situao mais difcil de se encontrar clinicamente). A queda na presso parcial arterial de oxignio (PaO2) um dos achados mais comuns na falncia respiratria, e uma das indicaes da ventilao mecnica a de reverter a hipoxemia, mantendo a PaO2 em nveis clinicamente aceitveis. A gasometria arterial um exame rpido e de fcil execuo para diagnosticar hipoxemia, embora isoladamente no exprima apenas as alteraes pulmonares. Uma PaO2 acima de 60 mmHg deve manter uma saturao arterial de oxignio (SaO2) igual ou maior que 90%, desde que no haja alterao na curva de dissociao da oxiemoglobina. A concentrao de hemoglobina, o dbito cardaco, o contedo arterial de oxignio e as variaes do pH sanguneo so alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado de oxigenao arterial. Alguns indicadores do estado de oxigenao utilizados para se iniciar a ventilao mecnica so a diferena alvolo-arterial de oxignio (DA-aO2) e as relaes da presso arterial de oxignio com a frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2) e da presso alveolar de oxignio com a presso parcial arterial de oxignio (PAO2/PaO2). Os sinais e sintomas clnicos da hipoxemia so: dispneia, taquipnia, utilizao da musculatura acessria da respirao, batimentos da asa do nariz, alterao de comportamento, excitabilidade, convulses, coma, vasoconstrio perifrica, aumento da presso arterial e
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cianose (sinal tardio que tambm se apresenta quando h alterao no contedo de hemoglobina). Na hipoxemia grave pode ocorrer vasodilatao perifrica e hipotenso arterial. Pacientes com restrio crnica ao fluxo gasoso, pelas alteraes fisiopatolgicas da prpria doena, apresentam hipoxemia gasometria arterial, sem que esta reduo de oxigenao represente necessidade de ventilao mecnica, devendo-se associar o perfil gasomtrico ao estado clnico do paciente. 7.6.2. Hipercapnia A presso parcial arterial de gs carbnico (PaCO2) o reflexo da ventilao alveolar, portanto, elevaes na PaCO2 (acidose respiratria) mostram que ocorre hipoventilao alveolar, seja de forma aguda ou crnica. A instituio da ventilao mecnica tem como objetivo manter a presso parcial arterial de gs carbnico (PaO2) dentro da faixa da normalidade, especialmente nas elevaes agudas da PaCO2. A acidose respiratria aguda pode ocorrer em pacientes com leses no centro respiratrio, em intoxicaes ou abuso de drogas e na embolia pulmonar. Os quadros de acidose respiratria descompensada tambm ocorrem em pacientes portadores de doenas com limitao crnica ao fluxo de gs em fase de agudizao e na obesidade mrbida. As elevaes crnicas na PaCO2 so acompanhadas de alteraes metablicas que permitem manter o pH sanguneo na faixa da normalidade e, para se indicar o suporte ventilatrio em pacientes com doena pulmonar retentora de CO2, o pH sanguneo deve estar menor que 7,30, levando-se em conta o quadro clnico do paciente face a todas as manobras teraputicas empregadas para reverter a situao. Clinicamente, a hipercapnia pode se apresentar com sonolncia, torpor, coma, dispneia, taquipnia, utilizao da musculatura respiratria acessria, batimentos da asa do nariz, vasoconstrio perifrica e sudorese.
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7.6.3. Alteraes na Mecnica Respiratria A mensurao de alguns parmetros da mecnica respiratria realizada com maior facilidade, auxiliando a indicao da instituio da ventilao mecnica. O volume corrente (VT), o volume-minuto (VM), a capacidade vital (CV) e a ventilao voluntria mxima (VVM) so os volumes pulmonares passveis de avaliao beira do leito. A ventilao voluntria mxima (VVM) mostra a resistncia da musculatura respiratria em manter a respirao continuamente sem fadiga. A presso inspiratria mxima (Pimx) avalia a capacidade da musculatura inspiratria em gerar o volume corrente e a presso expiratria mxima (Pemx) avalia a musculatura expiratria na fora de tossir e eliminar secrees. A frequncia respiratria reduzida ou aumentada ocorre como resposta ao comando respiratrio central, seja por alteraes metablicas ou neurolgicas. A relao espao morto/volume corrente (VD/VT) demonstra alteraes na relao ventilao/perfuso produzidas por reduo no leito vascular pulmonar ou aumento do espao morto. Volume corrente menor que 5ml/kg, capacidade vital menor que 50% do previsto, volume-minuto superior a 10 litros por minuto, presso inspiratria mxima menor que 25cmH2O, presso expiratria mxima menor que + 25cmH2O, ventilao voluntria mxima menor que o dobro do volume-minuto, aumento da relao volume corrente/ espao morto acima de 0,6 e frequncia respiratria maior que 35 incurses por minuto sugerem incapacidade em manter uma ventilao alveolar adequada com consequente hipoxemia e/ou hipercapnia. 7.6.4. Trabalho Muscular Respiratrio Aumentado e Fadiga Muscular A fadiga a incapacidade da musculatura em gerar trabalho efetivo, o que levar incapacidade de manter a ventilao alveolar. O incio precoce da ventilao mecnica poder impedir a instalao da fadiga ou oferecer condies de repouso muscular para revert-la.
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Um aumento no volume-minuto atravs da elevao da frequncia respiratria, com consequente reduo no volume corrente, um mecanismo de adaptao transitrio que se no for revertido levar fadiga muscular, hipercapnia e hipoxemia. A fadiga da musculatura respiratria pode ser provocada pelo aumento na demanda metablica (febre, exerccio, infeco), aumento da resistncia pulmonar (asma, enfisema), reduo na complacncia pulmonar (sndrome de angstia respiratria, atelectasia), fatores obstrutivos intrabrnquicos (secreo, edema), restrio pulmonar (derrame pleural, pneumotrax), alteraes na parede torcica (queimaduras, congelamento), aumento da presso intra-abdominal (distenso abdominal, ps-operatrios, dor (ps-operatrios), distrbios neuromusculares (sndrome de Guillain-Barr, trauma raquimedular, miastenia, esclerose lateral amiotrfica, distrofias musculares) e aumento do espao morto (enfisema, embolia pulmonar).
7.7.
Pacientes em Ventilao Mecnica Invasiva
O uso clnico dos ventiladores mecnicos com presso positiva foi um marco no tratamento da insuficincia respiratria aguda. O entendimento das interaes entre paciente e ventilador mecnico tem sido uma das prioridades do fisioterapeuta que trabalha com ventilao mecnica, considerando-se que a diminuio da sobrecarga no trabalho da musculatura respiratria pode ser uma das peas-chave no tratamento dos pacientes. Nesse sentido, novas tcnicas ventilatrias parecem ser especialmente vantajosas para uma adequada interao entre paciente e ventilador mecnico, tais como: ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV), presso de suporte (PSV), ventilao assistida com presso suporte e volume garantido (VAPSV), presso controlada (PC). O fisioterapeuta avalia a necessidade ventilatria do paciente no momento e ajusta o respirador para sua melhor adaptao, de acordo com os parmetros clnicos, fisiopatolgicos, radiolgicos e gasomtricos. A necessidade de adequado aquecimento e umidificao do circuito do respirador de fundamental importncia para a manuteno da fluidificao e consequente permeabilidade das vias areas, evitando e diminuindo a probabilidade de formao de tampes de muco.
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Caso o sistema de umidificao utilizado seja o umidificador aquecido ou o ativo, deve-se atentar para os seguintes cuidados gerais: o Reabastecimento peridico de gua no reservatrio. o Desprezar gua acumulada no circuito do ventilador (provoca aumento na resistncia ao fluxo de ar e favorece a propagao de bactrias). o Assegurar a temperatura do ar inspirado. o Checar a viscosidade do muco (efetividade da umidificao). Os chamados trocadores de calor e umidade so dispositivos de esponjas e filtros que se destinam a aquecer e umidificar os gases inspirados. Podem ser de dois tipos: higroscpicos, que permitem a passagem do ar exalado, condensando a gua e conservando o calor, que sero reaproveitados na prxima inspirao e hidrofbicos, que repelem a gua de tal forma que o ar inspirado umidificado e aquecido pela gua retida na superfcie interna do filtro. Geralmente funcionam como barreira para bactrias e vrus. A opo por umidificao ativa ou pelo sistema de trocadores de calor e umidade se d considerando-se: custos, tipo de paciente e seu perodo mdio de intubao e a eficcia dos aparelhos de umidificao ou dos dispositivos de troca de calor e umidade disponveis no servio. 7.7.1. Recrutamento Alveolar um recurso utilizado em paciente submetidos ventilao mecnica invasiva com o objetivo de: o Desfazer atelectasias; o Diminuir shunt pulmonar; o Mobilizar secrees brnquicas; o Prevenir colapsos de unidades alveolares; e o Aumentar a capacidade residual funcional.
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Deve ser realizado nos modos ventilatrios que limitam a presso nas vias areas para no haver riscos de barotrauma. A elevao da pausa inspiratria de 15 at 30 segundos umas das maneiras mais acessveis de se realizar o recrutamento alveolar, no se esquecendo de manter a presso de plat inspiratrio abaixo de 35cmH2O. Pode-se tambm optar por elevao transitria da PEEP. Estas tcnicas podem causar repercursses hemodinmicas importantes e s devem ser empregadas com a autorizao do mdico intensivista e sob monitorizao hemodinmica.
8. FISIOTERAPIA RESPIRATRIA
A fisioterapia respiratria pode atuar tanto na preveno quanto no tratamento das pneumopatias utilizando-se de diversas tcnicas e procedimentos teraputicos tanto em nvel ambulatorial, hospitalar ou na terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padro respiratrio funcional no intuito de reduzir os gastos energticos durante a respirao, capacitando o indivduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diria sem promover grandes transtornos e repercusses negativas em seu organismo. Pra que isso ocorra necessrio melhorar o clearance mucociliar, a ventilao e prevenir ou eliminar o acmulo de secrees, favorecendo assim, as trocas gasosas, alm de manter ou melhorar a mobilidade da caixa torcica.
8.1.
Posicionamento do Paciente
A abordagem de doenas pulmonares pode ser beneficiada com o conhecimento fisiolgico do emprego de posicionamento favorveis. A posio corporal adotada durante a aplicao das tcnicas fisioteraputicas pode influenciar o resultado do mtodo e, portanto, deve ser sempre considerada, de acordo com os objetivos traados pelo fisioterapeuta, seja para higiene brnquica, para reexpanso pulmonar ou para favorecimento de padres musculares respiratrios (TARANTINO et al, 2002). Em relao configurao traco-abdominal, na respirao tranqila observa-se um deslocamento proporcional dos componentes torcicos e abdominais na posio sentada.
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J nas posies dorsal e lateral h predominncia de deslocamento abdominal. Alm disso, o volume corrente e o fluxo inspiratrio so maiores na posio sentada e menores nas posies laterais, comportamentos igualmente encontrados tanto em homens quanto em mulheres. As posies laterais, por outro lado, tm efeitos importantes sobre as trocas gasosas e a ventilao. Na doena pulmonar unilateral, a oxigenao melhor quando o pulmo sadio est em posio dependente, porm, quando a doena bilateral, a oxigenao significativamente mais alta na posio de decbito direito, que pode ser explicado pela compresso cardaca e menor volume pulmonar esquerdo. Em todas as posturas, o volume residual (VR), a capacidade residual funcional (CRF) e o volume de reserva expiratrio (VRE) regional so maiores nas regies pulmonares superiores ou nodependentes, quando comparados s regies inferiores ou dependentes. Define-se como regio dependente aquela que sofre maior interferncia da gravidade; como ocorre nas bases pulmonares no paciente sentado e na regio dorsal quando em posio supina. Isso ocorre porque a distribuio da ventilao influenciada pela presso pleural, que est relacionada ao peso dos pulmes. A presso intrapleural menos negativa na zona pulmonar inferior, tornando-se menos insuflada que a regio superior, No entanto, esta se expande bem mais na inspirao, j que est situada em uma poro bastante inclinada da curva presso-volume, o que acarreta maior complacncia do que as regies no-dependentes. Isso significa dizer que, embora a poro inferior do pulmo seja relativamente mal expandida, em comparao com a poro superior, ela mais bem ventilada. Essa explicao serve tanto para as posies de decbitos quanto para a sentada (TARANTINO et al, 2002). Durante uma inspirao lenta, cada regio pulmonar insufla ao longo de sua curva presso-volume; as regies no-dependentes expandem mais facilmente do que as regies no-dependentes. A variao na presso, ocasionada pela contrao local dos msculos inspiratrios, tambm responsvel pela ventilao preferencial para essas regies. Nas posies laterais, por exemplo, o diafragma dependente aumenta a sua rea de aposio, tornando, assim, o acoplamento traco-abdominal mais efetivo e aumentando a sua vantagem mecnica de gerar presso. A maior oscilao na presso pleural, associada maior complacncia dessa regio, favorece o aumento da ventilao na poro dependente (TARANTINO et al., 2002). Em um pulmo com atelectasia, por exemplo, necessrio um maior volume de repouso nessa regio para manter a presso mdia local mais elevada, o que favorece a ventilao colateral. Seguindo esse raciocnio fisiolgico, deve-se posicionar o pulmo atelectasiado para cima, associando a aplicao de tcnicas para favorecer a reexpanso das unidades alveolares colapsadas.
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No entanto, apesar de, fisiologicamente, haver sustentao para essa explicao, ainda no existem evidncias de que isso seja o que realmente ocorra (TARANTINO et al., 2002).
A posio ortosttica como recurso teraputico pode ser adotada de forma ativa ou passiva para estimulao motora, melhora da troca gasosa e do estado de alerta. Deve ser utilizada apenas em pacientes crnicos, estveis clinicamente sob ventilao mecnica prolongada. A adoo da postura ortosttica com assistncia da prancha recomendada para readaptar os pacientes posio vertical, quando estes so incapazes de se levantar ou mobilizar com segurana, mesmo com considervel assistncia. O uso da postura ortosttica na UTI tem sido encorajado como uma tcnica para minimizar os efeitos adversos da imobilizao prolongada. Apesar da falta de ensaios clnicos avaliando o impacto no prognstico nos pacientes crticos, a posio ortosttica foi includa como modalidade de tratamento em recente consenso por fisioterapeutas ingleses. Seus supostos benefcios incluem melhora no controle autonmico do sistema cardiovascular, facilitao da ventilao e troca gasosa, facilitao do estado de alerta, estimulao vestibular e facilitao da resposta postural antigravitacional.
8.2.
Terapia de Higiene Brnquica
A terapia de higiene brnquica utiliza-se de tcnicas que visam auxiliar a mobilizao e a eliminao de secrees, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicaes de um quadro de pneumopatia previamente instalado. Tradicionalmente, a terapia de higiene brnquica s abrangia a vibroterapia, a percusso manual e ao drenagem postural, porm, atualmente, outros mtodos esto sendo utilizados com o intuito de ampliar ou at mesmo substituir a abordagem tradicional. Essas tcnicas no so utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas no s entre si, como tambm a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratrio.
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Como indicaes destacam-se os pacientes com produo excessiva de secreo, aqueles com insuficincia respiratria aguda e que apresentam sinais clnicos de acmulo de secreo (rudos adventcios, alteraes gasomtricas ou de radiografia torcica), pacientes com atelectasia lobar aguda, na presena de anormalidades na relao ventilao/perfuso causadas por pneumopatia unilateral, nas bronquiectasias, sndromes ciliares discinsicas, bronquite crnica e fibrose cstica, alm do emprego preventivo em pacientes acamados no perodo de ps-operatrio ou ainda nos portadores de doenas neuromusculares. Uma tosse ineficaz, uma produo excessiva de muco, diminuio do murmrio vesicular ou surgimento de roncos ou crepitaes, taquipnia, febre ou padro respiratrio exaustivo podem iniciar um quadro de reteno de secreo e necessidade do emprego das tcnicas de higiene brnquica. 8.2.1. Drenagem Postural A drenagem postural utiliza-se da ao da gravidade para auxiliar a movimentao das secrees no trato respiratrio, direcionando-as paras as vias areas centrais onde podero ser removidas atravs da tosse. O uso do posicionamento para drenar secrees baseia-se na anatomia da rvore brnquica e, considerando que h uma tendncia em acumular muco nas vias mais distais pelo prprio efeito gravitacional, a drenagem emprega o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreo para uma poro mais superior da rvore brnquica. Alm de auxiliar a mobilizar as secrees, a drenagem postural tambm promove a melhora da relao ventilao/perfuso. Portanto, pacientes com doenas pulmonares unilaterais podem obter melhoras de gasometria simplesmente com a adoo do decbito lateral com o pulmo no afetado dependente.
A drenagem postural realizada em posio de drenagem por trs a 15 minutos, podendo chegar at a 60 minutos, dependendo da sua tolerncia e do volume de secreo expectorada (TARANTINO et al, 2002). Embora a drenagem postural seja relativamente simples, alguns cuidados so necessrios para a sua execuo: a) o paciente deve ter-se alimentado pelo menos uma hora e meia a duas horas antes para evitar refluxo gastresofgico e broncoaspirao;
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b) aqueles mais graves, internados em UTI, devero estar monitorizados com oximetria de pulso, tendo em vista que pode ocorrer dessaturao; c) a presso arterial tambm sofre alteraes, principalmente naqueles com histria prvia de hipertenso arterial; d) a ausculta pulmonar deve ser realizada durante o tratamento para avaliao dos seus resultados (TARANTINO et al, 2002). Existem doenas em que algumas posies especficas de drenagem postural podem agrav-las, como refluxo gastresofgico, fstulas traqueoesofgicas, hipertenso intracraniana, hidrocefalia, ps-operatrio de cirurgias neurolgicas, edema agudo de pulmo, grandes colees pleurais no drenadas, desconforto respiratrios, anastomose esofgica, leses ortopdicas limitantes, hrnia de hiato, infarto agudo do miocrdio recente, arritmias cardacas, insuficincia cardaca congestiva e angina instvel (TARANTINO et al, 2002).
8.2.1.1.
Posies de Drenagem Postural
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8.2.2. Percusses Pulmonares Manuais
As percusses pulmonares abrangem qualquer manobra realizada com as mos sobre a superfcie externa do trax do paciente proporcionando vibraes mecnicas, as quais sero transmitidas aos pulmes, visando depurao e eliminao das secrees pulmonares. Entre as percusses pulmonares mais utilizadas, destacam-se a tapotagem e a percusso cubital. A tapotagem gera ondas de energia mecnica com a aplicao das mos em forma de concha ou ventosa sobre a superfcie torcica correspondente ao segmento pulmonar a ser drenado, sendo essas ondas transmitidas aos pulmes, provocando um deslocamento das secrees no brnquios de maior calibre na traquia, mobilizando-as e produzindo uma excitao das zonas reflexas da tosse. Para realiz-la o fisioterapeuta deve executar um movimento de flexo-extenso do punho e quase nenhum movimento de cotovelo e nenhum movimento de ombro, percutindo ritmicamente a parede torcica em um movimento de onda, utilizando ambas as mos alternadamente e em sequencia.
Recomenda-se um perodo de trs a cinco minutos da manobra em cada regio, mas alguns estudos referem-se a at dez minutos. Durante a sua realizao, preciso ter cuidado com regies hipersensveis, locais de traumas ou cirurgias, proeminncias sseas, como clavcula e vrtebras, alm de tecido mamrio em mulheres. Embora seja muito utilizada, a tapotagem possui inmeras contra-indicaes; entre elas, as fraturas de costelas, leses medulares, osteoporose, embolia pulmonar, angina instvel, plaquetopenia, ou paciente em terapia anticoagulante, dor torcica aps cirurgia de trax e reas tumorais. Em pacientes obesos, pode-se no alcanar o efeito desejado (TARANTINO et al, 2002).
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O som produzido pela tapotagem um indicativo de acerto ou erro de aplicao da tcnica. Deve-se causar um som ressonante, semelhante ao soar de um bumbo, em uma escala sonora bem menor. A percusso cubital consiste em percutir o trax mediante um movimento de desvio rdio-ulnar com uma das mos semifechadas. Ela pode ser executada de maneira direta com o terapeuta percutindo diretamente sobre o trax do paciente ou indireta pela interposio de uma das mos do terapeuta, a qual ficar acoplada ao trax enquanto a outra realiza a percusso. Embora proporcione uma vibrao menos intensa, a percusso cubital cria maior estmulo tosse, uma vez que sua execuo requer um movimento mais brusco se comparado a tapotagem. Tenting uma adaptao da tapotagem e consiste na superposio do dedo mdio sobre o indicador e o anular, sendo utilizada para percutir a pequena superfcie do trax dos neonatos ou crianas pequenas. 8.2.3. Vibrao Manual
(Fonte: http://www.chirurgiatoracica.org/images/22%20-%20tec%20%20.jpg.)
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A vibrao manual produzida pela tetanizao dos msculos do brao e antebrao e transmitida pelos punhos e mos ao trax do paciente. Consiste em movimentos rtmicos, rpidos, com uma intensidade em torno de 20 a 25 Hz capaz de causar vibrao em nvel bronquial.
Alguns autores citam ainda ao deste procedimento como forma de reduo da dispnia em quadros de exacerbao, j que pode estimular os comandos motores eferentes e as informaes aferentes oriundas do sistema respiratrio (TARANTINO et al, 2002).
Em conjunto com a vibroterapia o terapeuta pode realizar uma presso manual sobre o trax do paciente durante a expirao, no sentido crnio-caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da tcnica. A vibrao manual no deve ser utilizada em indivduos que apresentam um trax rgido ou doloroso. 8.2.4. Shaking (sacudidelas) Para realizar esta tcnica, as mos do fisioterapeuta devem ser colocadas sobre a parede torcica e, durante a expirao, uma ao vibratria na direo do movimento normal das costelas transmitida atravs do trax usando o peso do corpo. Por aumentar o fluxo expiratrio, essa manobra pode auxiliar na mobilizao das secrees. importante intercalar tcnica com exerccios de expanso torcica, pois no se sabe se o fechamento das vias areas se intensifica quando a ao vibratria continua para dentro do volume de reserva expiratrio, o que consistiria em uma medida de segurana. Deve-se tomar cuidado ao aplicar o shaking se existirem sinais de osteoporose ou metstase em costelas e coluna vertebral.
8.2.5. Presso Expiratrio A manobra de presso expiratria consiste em deprimir de maneira passiva o gradil costal do paciente, durante o perodo expiratrio, com a finalidade de aumentar a ventilao.
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As mos do fisioterapeuta devem estar acopladas sobre a regio paraesternal do trax do paciente, caso este encontre-se em decbito dorsal ou apenas com uma das mos posicionada na regio paraesternal enquanto a outra d suporte regio torcica posterior, se o paciente estiver em decbito lateral. A manobra deve acompanhar o movimento respiratrio do paciente, sendo aplicada durante a expirao como uma presso continua no sentido crnio-caudal. Alm de aumentar o volume de ar corrente, uma vez que objetiva desinsuflar o trax e os pulmes, esta manobra propicia tambm um aumento de mobilidade do gradil costal, favorecendo ou ampliando a mecnica pulmonar. contra-indicada em pacientes com fraturas de costelas, edema agudo de pulmo, pneumotrax espontneo no controlado, derrame pleural e cardiopatias valvulares. 8.2.6. Tosse Dirigida uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta. Sem uma tosse eficaz, a maior parte das tcnicas de higiene brnquica no consegue a depurao completa das secrees, sendo um recurso indispensvel dentro da fisioterapia respiratria. Pode ser descrita em trs fases: a primeira, a fase preparatria, obtida pela inspirao ampla e longa; a segunda, marcada pelo fechamento da glote e contrao da musculatura respiratria (abdominais e intercostais), gerando com isso um aumento da presso intratorcica e, por fim, a terceira fase ou expulsiva, durante a qual o ar expulso em alta velocidade acompanhada pela abertura da glote e queda da presso intratorcica. Portanto, para uma boa execuo da tcnica o fisioterapeuta deve instruir o paciente, abordando esses aspectos para potencializar a eficcia da manobra da tosse dirigida. Em primeiro plano o paciente deve assumir a posio sentada, com os ombros rodados para frente, a cabea e a coluna levemente fletidas e antebraos apoiados, sendo que os ps tambm devem ter apoio para garantir um suporte abdominal e torcico. Esse posicionamento auxilia a expirao e permite uma melhor compresso torcica. Caso o paciente esteja inabilitado a assumir esta posio, a cabeceira do leito deve ser elevada, os joelhos fletidos e os ps devem ficar apoiados sobre o colcho.
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O terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respirao, assegurando que as fases de inspirao, compresso e expulso sejam mximas. A inspirao deve ser lenta, profunda e feita pelo nariz, utilizando o padro diafragmtico, sendo a seguir solicitado uma presso contra a glote, atitude semelhante ao esforo de defeco. Por fim, a glote aberta e o ar expulso bruscamente. importante fazer uma demonstrao da tcnica, inicialmente, e apontar os possveis erros e prejuzos obtidos com a utilizao inapropriada da tosse forada ou da limpeza comum da garganta. Outro aspecto fundamental quando qualidade da musculatura abdominal, pois somente msculos fortes podem assegurar uma tosse eficaz. Para isso, fazem-se necessrios exerccios de fortalecimento e condicionamento da musculatura expiratria. No ps-operatrio o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a inciso e imobilizar o stio da operao ou pressionando-o com suas mos ou com o auxlio de um travesseiro e em seguida deve fazer uma inspirao profunda e tossir fortemente usando o suporte abdominal. A boca pode ficar semiaberta, o que auxilia a no forar os pontos de sutura cirrgica, pois impede o aumento demasiado da presso intratorcica. A tosse raramente contra-indicada, devendo haver cautela na presena de aneurismas, presso intracraniana elevada, reduo de perfuso arterial coronariana e leses agudas da coluna, cabea e pescoo. 8.2.7. Tosse Assistida Consiste na aplicao de uma presso externa sobre a caixa torcica ou sobre a regio fornecendo assim um auxlio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mos na regio pstero-superior do trax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mo apia a regio anterior. Pede-se uma inspirao profunda e, em conjunto com a expirao do paciente, o terapeuta exerce uma presso a qual aumenta a fora compressiva durante a expirao, gerando aumento da velocidade do ar expirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse. Com objetivo de ampliar o movimento torcico da tosse, o paciente pode realizar uma extenso de tronco durante a inspirao e efetuar a flexo do tronco durante o ato da tosse.
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A tosse assistida manualmente na regio epigstrica est contra-indicada em gestantes, pacientes com hrnia hiatal ou naquele com patologia abdominal aguda. 8.2.8. Tosse Induzida A tosse pode ser estimulada manualmente atravs da excitao dos receptores da tosse localizados na regio da traquia. Pode ser obtida pela induo manual denominada tictraqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da traquia durante a fase inspirao. Outras tcnicas tambm podem desencadear o estmulo da tosse como a compresso manual brusca do trax, a tosse induzida por meio da vibrao mecnica, posicionando o vibrador na poro externa da cnula traqueal, se houver, via area artificial ou acima da frcula esternal efetuando movimentos circulares, caso no haja via artificial, a tosse induzida por presso manual digital ao nvel das duas primeiras costelas (zona gatilho), a tosse induzida pela troca de decbitos, a instalao de uma soluo contendo 2 ml de gua ou soro. Por tratar-se de um recurso pouco agradvel deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconscincia, confuso mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminudo. 8.2.9. Acelerao do Fluxo Expiratrio Consiste em um movimento tracoabdominal sincronizado, gerado pelas mos do fisioterapeuta sobre o tempo expiratrio que se inicia aps o plat inspiratrio sem ultrapassar os limites fisiolgicos expiratrios do paciente. A tcnica pode ser passiva, ativa-assistida com a colaborao parcial atravs da realizao da expirao com a glote aberta, ou ainda com a colaborao total do paciente para execuo da tcnica. Uma das mos do fisioterapeuta colocada sobre o trax e a outra sobre o abdome, sendo necessrio sensibilidade para pegar o ritmo da respirao e aplicar a tcnica no tempo exato. Pede-se ao paciente uma inspirao mxima e uma expirao normal, sendo que quando atingido o plat inspiratrio o terapeuta auxilia a acelerao do fluxo pela aplicao da manobra. Com a mo torcica, exerce uma presso oblqua de cima para baixo e de frente
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para trs e, ao mesmo tempo, com a mo abdominal, efetua uma presso tambm oblqua, mas em sentido oposto de baixo para cima e de frente para trs. Para deslocar pequenos volumes de secreo, a velocidade do fluxo expiratrio deve ser maior, enquanto que grandes volumes sero deslocados com velocidade manos intensa. indicada sem sequelas pulmonares ps-cirrgicas e problemas respiratrios de origem neurolgica ou traumtica, sempre que a secreo for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefcios para a higiene brnquica da crianas sob ventilao mecnica. 8.2. 10. Drenagem Autognica Esta tcnica outra modificao da tosse dirigida. Baseia-se na utilizao de respiraes controladas para alterar a frequncia e a profundidade da ventilao, visando alcanar um alto fluxo expiratrio. Pode ser realizada pelo paciente de forma independente, desde que ele tenha passado por um perodo de treinamento com o fisioterapeuta. O uso da respirao diafragmtica de fundamental importncia para mobilizar a secreo, promovendo uma variao no fluxo e no volume de ar expirao. A sequencia para a drenagem autognica ocorre em trs fases: primeira fase dedicada ao deslocamento do muco e para isso realizada, primeiramente, uma inspirao profunda at a capacidade pulmonar total (CPT), seguida de uma expirao at o VE; nos prximos ciclos respiratrios as inspiraes so realizadas com baixos volumes e pequenas pausas inspiratrias seguidas por expirao at a VRE; segunda fase tem por objetivo desloca a secreo para vias respiratrias de mdio calibre; nessa ocasio, o paciente dever fazer respiraes com volumes pulmonares mdios e/ou baixos seguidos de pequenas pausas inspiratrias e expirao forada; terceira fase nesta ocorre a expulso da secreo dos brnquios mais calibrosos; isto obtido, fazendo-se inspiraes em volumes cada vez maiores a cada ciclo respiratrio, com pequenas pausas inspiratrias, seguidas da expirao at ao VRE. A aplicao desta manobra depende da extrema colaborao do paciente e de seu status cognitivo, pois o mesmo dever compreender o que est sendo proposto, tendo em vista sua participao ativa durante a execuo da tcnica. O paciente dever estar sentado e, normalmente, realiza-se a tcnica em perodos de 30 a 45 minutos, duas vezes ao dia, com ou sem superviso direta do fisioterapeuta.
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8.2.11. Tcnica de Expirao Forada (TEF) Desenvolvida por Pryor e Webber define-se como a combinao de uma ou duas expiraes foradas (huffs) de volume pulmonar mdio a baixo e perodos de controle diafragmtico e relaxamento. O objetivo desse mtodo promover a remoo de secrees brnquicas acumuladas com a menor alterao da presso pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar. A glote dever manter-se aberta durante a tcnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de huff durante a expirao. O huff manobra forada e a sua durao ou a fora de contrao dos msculos expiratrios podem ser moduladas para ampliar o fluxo expiratrio e diminuir o risco de colapso das vias areas. Um huff de volume pulmonar mdio realizado a partir de uma respirao mdia com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmes pela ao dos msculos da parede torcica e os abdominais. Enquanto um huff de baixo volume pulmonar move secrees perifrica, um huff de alto volume remove muco localizado nas partes proximais das vias areas superiores. Portanto, quando necessrio, o huff deve ser longo o bastante para descolar secrees mais distais, porm no deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxstica desnecessria, ou mais breve uma vez que as secrees j atingiram as vias areas superiores. A pausa entre um ou dois huff muito importante, pois previne um possvel aumento na obstruo do fluxo areo e sua durao varia de acordo com as caractersticas fsicas de cada paciente. A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brnquica de pacientes com tendncia ao colapso das vias areas durante a tosse normal, como o caso dos bronquiectsicos, enfisematosos e portadores de fibrose cstica. 8.2.12. Ciclo Ativo da Respirao (CAR) uma modificao da TEF e traduz-se em ciclos repetidos de controle respiratrio, expanso torcica e tcnica de expirao forada.
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O primeiro passo envolve o controle respiratrio atravs de respiraes relaxadas com volume corrente e predominantemente diafragmticas, objetivando a preveno do broncoespasmo. J os exerccios de expanso envolvem inspiraes profundas com expiraes tranquilas, podendo estar acompanhadas por tcnicas de vibrao e percusso. Devem ser em nmero de 6 a 8 exerccios com a finalidade de remover secrees, melhorar a ventilao e trabalhar um volume de ar adequado para execuo da tcnica de expirao forada. Esses exerccios devem ser divididos em duas etapas de 3 a 4 atividades cada intervaladas por um perodo de relaxamento e controle respiratrio. Por fim, executa-se a TEF para deslocar as secrees em direo s vias areas centrais. O ciclo ativo da respirao pode ser realizado com o paciente na posio sentada ou ainda em associao com a terapia de drenagem postural. Essa combinao consegue minimizar a queda de saturao de oxignio que muito frequente quando aplicada somente a tcnica de drenagem postural, sobretudo em pacientes com fibrose cstica. A tcnica exige a colaborao ativa do paciente, portanto para que seja efetiva, s poder ser aplicada em crianas maiores ou adolescentes. Ela pode ainda ser realizada pelo prprio paciente, de maneira autnoma, acompanhada da drenagem postural e autopercusso. O tempo de execuo da tcnica depender do grau de hipersecreo e da fadigabilidade do paciente. 8.2.13. Ventilao Prona
A adoo do decbito prona durante a ventilao mecnica do paciente portador de SARA vem sendo uma das medidas de tratamento para melhora a troca gasosa. Contudo, o uso de estratgia ventilatria protetora usada em associao com decbito prona. A estratgia protetora consiste em: baixos volumes correntes, PEEP geralmente maior que 10 cmH2O, e obtidos atravs da curva (PEEP/ complacncia ou Presso/Volume) e modo ventilatrio com presso limitada (presso de pico limitada em 40cmH2O), FiO2 mnima para garantir a saturao de oxignio. Em prona, a presso arterial de oxignio e a troca gasosa tendem a melhorar em relao ao decbito supino, usando os mesmos parmetros de ventilao protetora.
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A poro dependente do pulmo em prona tende a perfundir melhor e a poro no dependente tende a ventilar e reexpandir mais do que a dependente. Devido a isto, o decbito deve ser alternado em intervalos de pelo menos 6 horas para que ambas as pores do pulmo possam se beneficiar. A manobra da pronao exige trabalho multidisciplinar de toda equipe. (Cristiane Machado, Meire Toledo, Marcelo Ferreira
<http://www.concursoefisioterapia.com/2010/08/assistencia-ventilatoria-e.html>)
8.3.
Aspirao
A retirada frequente de secrees das vias areas parte essencial no tratamento do paciente que requer cuidados respiratrios intensivos. Alguns pacientes estaro aptos a tossir voluntariamente ou atravs de reflexo, outros no. O paciente grave, que seja capaz de cooperar e tossir, durante o tratamento, pode no estar apto a faz-lo eficientemente para retirada de secrees, todas s vezes. Estas talvez permaneam na faringe e a aspirao ser necessria para remov-las. Se necessrio induzir o paciente a tossir pela estimulao de reflexo, a aspirao ser novamente requerida para remoo das secrees. Outros pacientes incapacitados para tossir por estarem em profundo grau de inconscincia, e at mesmo a estimulao da tosse pelo reflexo no pode ser conseguida, ou devido paralisia dos msculos expiratrios, a aspirao ser requerida para remoo das secrees que devem ser retiradas dos pulmes atravs de drenagem postural e tcnicas manuais. A aspirao deve ser realizada: 1. 2. 3. 4. 5. Quando as secrees possam ser ouvidas. Antes e aps mudana de decbito. Antes e durante a realizao de tapotagem. Quando o paciente parecer angustiado e se tomando ciantico. Quando a presso inspiratria aumentar rapidamente. Isto pode
indicar a presena de uma rolha de muco em um brnquico principal.
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6.
Quando o volume minuto (VM) cair. (Volume Minuto a
quantidade de ar inspirado e expirado em um minuto. comum se medir o VM apenas do ar expirado e este ser considerado um ndice mais confivel). O nvel do VM deve ser anotado pelo fisioterapeuta antes e aps o manuseio do paciente, pois ele serve como indicao do estado do paciente.
8.4. 8.5.
Materiais necessrios para Higienizao Brnquica Aspirao

Aspirador de parede ou porttil com extenses completas; Sondas de aspirao estreis com numerao prpria para a idade; Soro fisiolgico; Gel lubrificante; Luvas estreis.
Tcnica Assptica
Ligar o equipamento para aspirao, checando seu perfeito
funcionamento; Sempre que possvel, explicar ao paciente o procedimento a ser
realizado, pois muitas vezes, com algumas horas de UTI, ele j apresentar melhora no grau de conscincia; Adotar medidas de precauo de contato universal, como pr
luvas, mscara, culos de proteo, etc.; Aumentar FiO2 para 100% e-ou hiperoxigenar o paciente com ambu em tempo superior a 30 segundos; Com a mo dominante, pegar a sonda de aspirao sem tocar nas
superfcies no estreis; Pegar o tubo de conexo (extenso do aspirador) com a mo no
dominante, ligando-o sonda de aspirao; Com a mo no-dominante ou com a ajuda de outro profissional,
lubrificar a extremidade distal da sonda (facilita sua introduo);
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Com a mo no dominante, segurar o tubo endotraqueal; Sem aplicar a aspirao, com a mo dominante, introduzir a
sonda de aspirao no tubo endotraqueal, delicada mas rapidamente, at encontrar resistncia e, depois, tracion-lo de volta cerca de 1 cm; Aspirar intermitentemente com movimentos rotativos, em um
tempo aproximado de 10 a 15 segundos. Em secreo muito espessa, deve-se instalar soro fisiolgico, aproximadamente 2 mL em adultos e de 3 a 5 gotas e bebs; Hiperoxigenar manualmente (com ambu) ou mecanicamente Repetir a aspirao, se necessrio e possvel confirmando com
(dispositivo do prprio ventilador mecnico) com FiO2 a 100%;
ausculta pulmonar, saturao de O2, FC e PA.
8.6.
Exerccios Respiratrios
Em situaes de permanncia prolongada em leito hospitalar, o acmulo de secrees um transtorno ocasionado pela imobilidade. Contudo, a conduta atual de mobilizao precoce, atravs da constante toca de posicionamento e da realizao de exerccios respiratrios, promove no s a limpeza das vias areas, como tambm previne atelectasias e pneumonias ps-operatrias. Adicionalmente, h uma melhora da ventilao e da funo pulmonar, gerando ganho de qualidade de vida desse paciente. Em mbito ambulatorial, os exerccios respiratrios visam promover a aprendizagem de uma padro respiratrio normal, a conscientizao dos movimentos traco-abdominais, o ganho de fora da musculatura respiratria, a realizao de atividades fsicas e metablicas de forma satisfatria e com um gasto energtico mnimo, a reexpanso pulmonar, o aumento da ventilao e da oxigenao e a melhora da mobilidade da caixa torcica. Todos esses aspectos contribuem para a preveno de complicaes adicionais ou reincidivas com exacerbao de sinais e sintomas.
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importante que o paciente receba orientaes sobre o tempo inspiratrio e expiratrio, sobre a profundidade da respirao e quanto ao padro respiratrio mais adequado, bem como a maneira de utilizar corretamente a musculatura inspiratria e o ensinamento de que a inspirao deve ser feita pelo nariz, ao passo que a expirao deve ser efetuada pela boca. Os exerccios de fortalecimento da musculatura respiratria associados respirao so bastante importantes, pois em um momento mais avanado, quando o paciente se submeter a esforos fsicos maiores, representar uma vantagem mecnica indispensvel para se obter um bom desempenho respiratrio. Podem ser realizados atravs da respirao contraresistida, da respirao mantida, da respirao fracionada, da expirao prolongada, de exerccios cinesioterpicos, para a musculatura abdominal, alm do uso de instrumentos como o Threshold, Triflo, Inflex, a coluna dgua e o manuovacumetro para o ganho de fora e resistncia muscular respiratria. A estimulao diafragmtica visa ensinar o paciente a respirar de forma adequada, utilizando o diafragma e, ao mesmo tempo, objetiva promover o relaxamento da musculatura acessria, pois quando solicitada por um perodo prolongado, alm de representar uma desvantagem biomecnica, responsvel por alteraes e deformidades posturais. Para isso, importante a explorao de recursos sensoriais, visuais e proprioceptivos utilizando-se de objetos como pesinhos, espelhos ou at mesmo as prprias mos. Os exerccios devem ser executados na posio mais conveniente e confortvel e podem contar com o auxlio de material adicional como cordas, bolas, bastes, bexigas ou aparelhos mais especficos como incentivadores respiratrios e fortalecedores musculares.
81
8.7.
Exerccios Respiratrios
Fonte: <http://mariosfilho.blogspot.com.br/2011/05/respiracao-diafragmatica-1.html>.
O termo respirao diafragmtica enganador visto que o diafragma tambm representa uma parte importante na expanso torcica inferior. Talvez o controle da respirao pelo uso correto do diafragma descreva mais exatamente a tcnica seguinte. O uso da respirao diafragmtica se destina (GASKELL e WEBBER, 1988): 1. A minimizar o trabalho da respirao. 2. A ajudar a controlar a respirao durante os ataques de dispnia e durante esforo. 3. A melhorar a respirao das bases pulmonares. Para ensinar a respirao diafragmtica, o paciente deve ficar numa posio tal que suas costas e a cabea fiquem completamente apoiadas e sua parede abdominal relaxada. Caso esteja no leito, deve sentar-se o mais alto possvel com os joelhos ligeiramente dobrados ou, quando est fora do leito, mais aconselhvel uma cadeira com encosto alto e sem brao. As mos do fisioterapeuta colocam-se levemente sobre as margens costais anteriores para estimular e palpar o movimento apresentado; posteriormente o paciente aprende a sentir o prprio movimento (GASKELL, WEBBER, 1988). Ele expira o mais tranquilamente possvel enquanto relaxa os ombros e o trax, deprimindo as costelas inferiores para baixo e para a linha mediana. Em seguida, pede-se para inspirar delicadamente e sentir o ar entrando em torno de sua cintura. A parte superior do trax e os ombros permanecem relaxados. Salienta-se a respirao suave com o mnimo de esforo. O paciente deve respirar com seu prprio ritmo e no tentar retardlo at que obtenha uma respirao diafragmtica controlada. prefervel a respirao atravs do nariz para aquecer , umedecer e filtrar o ar, mas,
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quando dispnico, frequentemente mais fcil inspirar e expirar pela boca (GASKELL e WEBBER, 1988).
8.8.
Exerccios de Expanso Torcica
improvvel que os exerccios respiratrios localizados ajudem a ventilao de lobos isolados do pulmo, mas eles so teis para melhorar o movimento da caixa torcica e para ajudar a remover as secrees (GASKELL e WEBBER, 1988).
Aplica-se a presso a reas adequadas da parede torcica; utilizandose estmulos proprioceptivos mais eficazes obtm-se o movimento dessas reas. Uma inspirao ativa segue-se de uma expirao relaxada. O paciente deve estar em posio semi-recostada, com os joelhos ligeiramente fletidos sobre um travesseiro ou, quando possvel, sentado em uma cadeira reta ou tamborete. O fisioterapeuta deve colocar-se de modo a comparar os movimentos de ambos os lados do trax. Posteriormente, alguns desses exerccios podem ser praticados em posio sentada em frente a um espelho (GASKELL e WEBBER, 1988).
Os exerccios de expanso torcica so teis juntamente com a drenagem postural. Enquanto adequadamente posicionado, os exerccios podem ser realizados com percusso ou auto-percusso (GASKELL e WEBBER, 1988). (a) Expanso Torcica Inferior Unilateral Considera-se a expanso torcica inferior unilateral como fazendo uso do movimento de ala de balde das costelas, aumentando desse modo a contrao das fibras externas do diafragma (GASKELL e WEBBER, 1988).
O fisioterapeuta coloca a palma de sua mo encurvada no lado da linha meso-axiliar sobre a stima, oitava e nona costelas. O paciente deve ser instrudo para relaxar-se e expirar, bem como sentir a depresso das costelas inferiores para baixo e para dentro; esse movimento no deve ser forado. No fim da expirao, o fisioterapeuta deve aplicar uma compresso firme rea descrita. O paciente deve ser instrudo para que na prxima inspirao expanda as costelas inferiores de encontro a sua mo. A compresso no deve ser excessiva visto que isso pode mais restringir do que ajudar o movimento. Na inspirao profunda, a compresso liberada e no
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aplicada novamente seno imediatamente antes que o paciente esteja pronto para respirar de novo (GASKELL e WEBBER, 1988). Quando o paciente compreende o movimento localizado necessrio, ensina-se-lhe a aplicar por si prprio a compresso. Isso pode ser feito em uma das maneiras seguintes: 1. Com a palma da mo colocada atrs da linha meso-axilar. Quando a extenso do punho limitada, esse mtodo inadequado. 2. Com as costas dos dedos; sendo o punho mantido na posio mdia ou em ligeira flexo. 3. Com a palma da mo oposta.
Qualquer simulao da expanso costal pela flexo lateral da coluna deve ser reconhecida e corrigida, no se permitindo ao paciente elevar sua cintura escapular ao posicionar suas mos (GASKELL e WEBBER, 1988).
Muitos pacientes com doena obstrutiva das vias areas devem obter primeiramente uma expirao tranqila com relaxamento da caixa torcica superdistendida antes de tentarem a expanso basal. Deve-se salientar nos pacientes cirrgicos a fase inspiratria; til manter a inspirao mxima por um ou dois segundos. Isso ajudar o arejamento dos alvolos perifricos, promovendo a expanso das reas de fraca complacncia (GASKELL e WEBBER, 1988).
(b) Expanso Torcica Inferior Bilateral Os exerccios de expanso torcica inferior bilateral podem ser uma progresso til de tratamento para pacientes ps-operatrios (GASKELL e WEBBER, 1988). Aplica-se a compresso na linha meso-axilar de ambos os lados da parte inferior do trax com as palmas ou costas das mos. A tcnica empregada a mesma da expanso unilateral (GASKELL e WEBBER, 1988). No aconselhvel utilizar esse exerccio para o respirador da parte superior do trax, particularmente quando o paciente aplica sua prpria compresso, j que difcil relaxar adequadamente a cintura escapular (GASKELL e WEBBER, 1988).
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(c) Expanso Apical Essa expanso til quando existe um movimento restrito do trax superior, aps grande derrame pleural ou expanso incompleta do tecido pulmonar, particularmente nos casos de um pneumotrax apical, aps lobectomia (GASKELL e WEBBER, 1988).
Aplica-se a compresso abaixo da clavcula, utilizando-se as extremidades digitais. O paciente inspira, expandindo o trax para diante e para cima contra a presso dos dedos. Os ombros devem estar relaxados, e a expanso reprimida momentaneamente antes da expirao. Se o paciente acha difcil esse exerccio, ele instrudo a reter a respirao durante um momento em inspirao completa e, em seguida, inspirar duas ou trs vezes pelo nariz antes de expirar (GASKEL e WEBBER, 1988).
(d) Expanso Torcica Inferior Posterior Quando o movimento restrito nessa rea, pode ser til esse exerccio. O paciente deve sentar-se inclinado para diante de seus quadris com as costas retas. A compresso feita unilateralmente sobre a face posterior das costelas inferiores, e pode-se ensinar-lhe a fazer sua prpria compresso (GASKELL e WEBBER, 1988).
8.9.
Treinamento Muscular Respiratrio

O treinamento muscular tem como objetivo habilitar msculos especficos a
realizarem com maior facilidade ou desempenho a funo para qual so destinados. Sendo assim, necessrio que esses msculos apresentam mnimas condies fisiolgicas como conduo nervosa integra e circulao sangunea adequada. Os msculos esquelticos constitudo por dois tipos de fibras, classificando
segundo suas caractersticas contrteis e metablicas. Fibras de contrao lenta, denominadas tipo 1, possuem nvel de atividade relativamente baixa capacidade glicoltica e so ricas em mitocndrias , caractersticas estas que se relacionam com sua capacidade para transmisso eletroqumica dos potenciai de ao, alto nvel de atividade de miosina-ATPas, nvel rpido de liberao e captao de clcio por um reticulo sarcoplasmtico altamente desenvolvido e um alto ritmo de renovao das pontes cruzadas, caractersticas estas que se relaciona com
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suas capacidades de gerar energia rapidamente para produzir contraes rpidas e vigorosas, porm mais susceptveis a fadiga. As evidencias cientificas ainda no so suficientes para afirmar que um tipo de
fibra pode ser modificado atravs de treinamento especifico, porm h tendncias sugerindo que tal treinamento especifico(assim como a inatividade) pode induzir a uma transformao verdadeira das fibras do tipo 1 para tipo 2 ou vice-versa. Os msculos respiratrios podem ser treinados como qualquer outro msculo
esqueltico, no entanto , preciso lembrar que o diafragma, principal msculo respiratrio, encontra-se em atividade ininterrupta e portanto, mesmo aps o treinamento, continua em trabalho, o que o torna bastante sensvel fadiga muscular. muscular. Os msculos respiratrios podem estar prejudicados por fraqueza ou fadiga
-FRAQUEZA MUSCULAR: Dificuldade de um msculo em gerar fora refletida como presso inspiratria inferior a -20 cmH2O. A fraqueza no reversvel com o repouso. -FADIGA MUSCULAR: incapacidade do msculo em manter atividade por determinado tempo. A fora pode estar normal, mas o msculo no tem resistncia para se manter em atividade. A fadiga dos msculos respiratrios reversvel com repouso de aproximadamente 24 horas. Os msculos com fraqueza muscular tm maior facilidade fadiga e, portanto, carga, frequncia e sinais de fadiga devem ser bem avaliados e monitorados. Os sinais de fadiga muscular so: aumento da frequncia respiratria, dessaturao , alterao do padro respiratrio, diminuio dos valores de PImx, aumento do ETco2(CO2 expirando) (Knobel et al, 2004).
8.9.1. TESTES DOS MSCULOS RESPIRATRIO Avaliao da fora e endurance dos msculos respiratrios deve ser includa em qualquer avaliao clnica de pacientes com dispnia e falncia respiratria. O comprimento do msculo e sua fora contrtil dependem do volume pulmonar e de sua posio.
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A fora contrtil dos msculos respiratrios normalmente avaliada por medidas de presso que esse msculos podem gerar durante contraes voluntarias que dependem do drive neural. Os testes de endurancer baseiam-se na capacidade dos msculos respiratrios em gerar e sustentar altos nveis de presso. Endurancer a habilidade de sustentar um padro respiratrio constante contra determinada resistncia . A capacidade de endurance depende do tipo de fibras, da adequao do suprimento sanguneo, da integridade dos elementos contrateis e do padro de contrao (fora, durao, TI/T e velocidade de encurtamento durante a contrao). Os testes mais comuns o de carga inspiratria resistida, em que o paciente gera presso para vencer uma resistncia inspiratria por meio de orifcios cada vez menores. Outro teste o de carga inspiratria limite em que o paciente precisa vencer uma presso predeterminada para iniciar a inspirao, e o nvel de presso independe da taxa de fluxo inspiratrio. Em ambos os mtodos, os padro respiratrio afeta a endurance dos msculos respiratrios. Nos aparelhos com presso limitada, o trabalho realizado pode ser alterado pela freqncia respiratria e independe comprovadamente da taxa de fluxo. Medidas com contraes mximas repetidas com via area ocluda, com pequeno perodo de descanso entre as contraes, tambm so consideradas teste de endurance dos msculos respiratrios.
8.9.2. TREINAMENTO DOS MUSCULOS RESPIRATRIOS A fraqueza grave dos msculos respiratrios pode conduzir falncia respiratria, ou esta pode ocorrer quando fraqueza desses msculos so adicionadas cargas como infeco , falncia cardaca etc.
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O treinamento dos msculos respiratrios direcionado para o aumento da fora e endurance devido funo que eles precisam executar, e obedece aos mesmos princpios de treinamento dos msculos esquelticos. A resposta do treinamento de endurance depende da intensidade, da durao e da frequncia dos exerccios. Baixas repeties e alta intensidade de estmulos favorecem o aumento da fora muscular e hipertrofia como resposta da adaptao.A endurance ocorre por meio de estmulos com altas repeties de baixa intensidade. A resposta adaptativa do msculo o aumento da capacidade xidativa e o aumento da resistncia fadiga.
8.9.3. TREINAMENTO DA FORA Os maiores aumentos de fora foram relatados com fortalecimento especfico dos msculos respiratrios. 8.9.4 TREINAMENTO DA FORA O treinamento de endurance para os msculos respiratrios pode ser alcanado por programas de treinamento especifico e no especfico para esses msculos. 8.9.5 TREINAMENTO NO ESPECFICO DOS MSCULOS RESPIRATRIOS Os programas de exerccios no especficos precisam ser precedidos por testes. Para pacientes menos comprometidos, deve-se efetuar o teste ergomtrico para obter a resposta pulmonar integrada demanda metablica.Medidas de frequncia respiratria, observao da dispnia e sintomas relacionadas ao exerccio tm de ser executados. Os objetivos do teste so medir objetivamente a tolerncia ao exerccio ao exerccios, classificar os sintomas relacionados ao exerccios, identificar os fatores que o limitem e sua prescrio. Para pacientes mais incapacitados o teste de caminhada de 6-12 minutos pode ser realizado para avaliar a capacidade funcional.
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Na limitao cardiocirculatria o paciente atingir a freqncia cardaca mxima prevista (FCmax=220-idade),mas a ventilao minuto no exerccio mxima no alcanada a VV(VVM=37,5 x VEF1). A limitao ventilatria ocorre em razo do incremento do trabalho respiratrio necessrio para manter uma ventilao alveolar adequada, associada mecnica pulmonar alterada e ao menor desempenho dos msculos respiratrios. Para pacientes que apresentam esse tipo de limitao em grau moderado, a intensidade de treinamento deve ser por volta de 60% a 80% da VVM prevista. Para pacientes que apresentam um grau de limitao maior , a prescrio de exerccios no especficos pode no conduzir a um treinamento em funo da pequena reserva respiratria. A ventilao mxima do exerccio esta ou excede a VVM . As atividades prescritas precisam ser direcionadas para a eficincia e conservao de energia para a execuo das tarefas dirias.
8.9.6 TREINAMENTO ESPECFICO DOS MUSCULOS RESPIRATRIOS Em pessoas normais o sistema cardiovascular o fator limitante durante exerccios de alta intensidade, quanto o nvel ventilatrio submximo. O mtodo mais comum realizado por meio de aparelhos com orifcios de vrios tamanhos, atravs dos quais o paciente respira. Os pacientes so instrudos a comear a respirao resistida no orifcio maior. Se conseguem tolerar por um tempo predeterminado (em geral 15 minutos), eles passam depois para orifcios menores, consecutivamente. O padro respiratrio altera a resistncia e a carga aplicada aos msculos respiratrios, ou seja, o aumento da taxa de fluxo aumenta a
resistncia inspiratria. Dessa forma, a presso inspiratria gerada do tamanho do orifcio e da taxa de fluxo inspiratria gerada dependente do tamanho do orifcio e da taxa inspiratria. Isso significa que duas pessoas que duas pessoas que treinam em orifcios do mesmo tamanho iro gerar diferentes presses inspiratria se usarem distintas taxas de fluxo.
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Assim os pacientes so orientados a utilizar padres respiratrios com a respirao resistida lenta e profunda. A taxa de fluxo e a frenquncia respiratria reduzidas diminuem o trabalho e o
consumo de 02 dos msculos inspiratrios. Esse padro mais bem tolerado pelo paciente porque a presso de boca reduzida e determinante da sensao de esforo. Com esse mtodo, tanto a fora como a resistncia dos msculos inspiratrios apresentam melhora. A resposta a esse treinamento medida pelo aumento da resistncia tolerada (orifcio menor) sobre um perodo especfico do tempo ou por um aumento no tempo para determinada carga. No treinamento dos msculos respiratrios com carga inspiratria limite, o paciente obrigado a gerar uma presso limite predeterminada a cada respirao para abrir a vlvula e permitir o fluxo areo. O treinamento da fora dos msculos respiratrios pode vencer cargas mecnicas impostas, como a reduo da complacncia e aumento de resistncia da via area, e o treinamento da endurece pode ser til para atrasar ou prevenir a fadiga muscular. No treinamento no especifico para os msculos respiratrios, os vrios fatores que limitam o exerccio precisam ser considerados. O tipo de exerccio a ser aplicado depende do mecanismo de limitao do mesmo. Pacientes com pequenas reservas respiratrias podem no se beneficiar dessa forma de treinamento pois, para aumentar a fora e a endurance dos msculos respiratrios, a ventilao mxima alcanada durante a atividade a atividade insuficiente para promover o treinamento desses msculos. necessrio ento saber determinar o melhor regime de treinamento, numero pequeno da pacientes em cada estudo, falta de superviso do padro respiratria adequando e padro diferentes adotadas entre os exerccios globais e os especficos para musculatura respiratria, podem justificar os efeitos variveis em resposta ao treinamento.
90
8.9.7 TREINAMENTO CARDIOVASCULAR O treino cardiovascular essencial para a melhoria da sua condio fsica. Este pode ser caracterizado em relao durao e intensidade: pode ser de baixa intensidade e longa durao, ou de intensidade mais elevada e curta durao, o ASCM recomenda uma intensidade do exerccio esteja entre 55 a 65% at 90% da frequncia cardaca mxima, para populaes normais. Zona Queima Gordura Para populaes especiais, como idosos, devemos trabalhar com intensidades e duraes baixas e ir aumentando progressivamente. Em indivduos obesos, as intensidades podem variar entre os 40 a 50% at os 70% do VO2max. Os hipertensos no devero ultrapassar os 70% do VO2max., e os diabticos os 85% do VO2max. Benefcios do treino Cardiovascular - Fortalecimento dos sistemas cardiovascular e respiratrio, imunitrio, hormonal. - Reduo dos nveis dos hormnios relacionadas com o stress (ex. catecolaminas) e aumento das endorfinas (hormnio da felicidade). - Diminuio da Presso Arterial e da Frequncia Cardaca de repouso, de esforo e de recuperao aps esforo. - Adaptao do metabolismo, para que se consuma mais gordura como fonte de energia. Melhorando a composio corporal (reduo da massa gorda).
8.10 Exerccios Metablicos

Mesmo no leito, qualquer movimento que requeira elevao de extremidades aumenta o consumo de oxignio pelo organismo, devido ao aumento do dbito cardaco. Porm, essa repercusso clnica no parece ser importante para os movimentos de mos e ps e merecem ser incentivados periodicamente, para a preveno de fenmenos tromboemblicos, complicaes comuns do repouso prolongado no leito. Ainda podem ser citados:
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Diminuio do volume sanguneo causando taquicardia; Hipotenso ortosttica quando o paciente mobilizado; Aumento da viscosidade sangunea, que predispe o paciente a
fenmenos tromboemblicos; Reduo da massa muscular, da fora de contrao e da
eficincia da musculatura esqueltica; Diminuio da capacidade funcional; Alteraes cutneas, como lceras de decbito; Diminuio da capacidade ventilatria, com maior propenso s
infeces respiratrias; Por esses fatores, para os pacientes que permanecem em UTI por um tempo maior, indicado coloc-los sentados o mais precocemente possvel. Alm disso, alivia a ansiedade, a depresso e as dores antlgicas decorrentes da restrio ao leito.
9. POSICIONAMENTO E MOBILIZAO DO PACIENTE EM UTI 9.1 . Movimentao e Transporte de pacientes

Os procedimentos que envolvem a movimentao e o transporte de pacientes so considerados os mais penosos e perigosos para os trabalhadores da sade. Estudiosos da questo defendem que o ensino desses procedimentos deve ser complementado com uma avaliao do local de trabalho e com alternativas para torn-los menos prejudiciais. Um cuidadoso planejamento, antes de se iniciarem esses procedimentos, essencial e imprescindvel. Dentro deste contexto, desenvolveram-se orientaes bsicas e procedimentos que tiveram um suporte terico na literatura internacional. Considerando-se tais aspectos, dividiu-se esta fase em cinco partes:
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9.1.1 Avaliao das condies e preparo do cliente Inicialmente, deve-se fazer uma avaliao das condies fsicas da pessoa que ser movimentada, de sua capacidade de colaborar, bem como a observao da presena de soros, sondas e outros equipamentos instalados. Tambm importante, para um planejamento cuidadoso do procedimento, uma explicao, ao paciente, do modo como se pretende movlo, como pode cooperar, para onde ser encaminhado e qual o motivo da locomoo. Vale a pena salientar que o paciente deve ser orientado a ajudar, sempre que for possvel, que no deve ser mudado rapidamente de posio e tem que estar usando chinelos ou sapatos com sola antiderrapante. Outro ponto muito importante que a movimentao e o transporte de obesos precisam ser minuciosamente avaliados e planejados, usando-se, sempre que possvel, auxlios mecnicos.
9.1.2
Preparo do ambiente e dos equipamentos
Considerando-se que determinados aspectos ergonmicos do posto de trabalho podem prejudicar atividades ocupacionais, tais como os procedimentos relacionados com movimentao e transporte abordam-se, nessa parte, os principais cuidados que necessitam ser observados: movimentos; maca; Travar as rodas da cama, maca e cadeira de rodas ou solicitar Examinar o local e remover os obstculos; Observar a disposio do mobilirio; Obter condies seguras com relao ao piso; Colocar o suporte de soro ao lado da cama, quando necessrio; Elevar ou abaixar a altura da cama, para ficar no mesmo nvel da Verificar se o espao fsico adequado para no restringir os
auxlio adicional; Adaptar a altura da cama ao trabalhador e ao tipo de
procedimento que ser realizado. Devem-se, tambm, utilizar equipamentos auxiliares e adaptar as condies do ambiente a cada paciente em particular. Neste caso, pode ser necessrio: Colocar barras de apoio em banheiros
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Elevar a altura do vaso sanitrio (compensadores de altura para
vasos convencionais ) Utilizar cadeira de rodas prpria para banho ou Higiene
9.1.3
Preparo da equipe
Existem algumas orientaes, especificamente relacionadas com os princpios bsicos de mecnica corporal, que devem ser utilizadas durante a manipulao de pacientes: apropriados; Realizar a manipulao de pacientes com a ajuda de, pelo Deixar os ps afastados e totalmente apoiados no cho; Trabalhar com segurana e com calma; Manter as costas eretas; Usar o peso corporal como um contrapeso ao do paciente Flexionar os joelhos em vez de curvar a coluna; Abaixar a cabeceira da cama ao mover um paciente para cima; Utilizar movimentos sincrnicos; Trabalhar o mais prximo possvel do corpo do cliente, que
dever ser erguido ou movido; Usar uniforme que permita liberdade de movimentos e sapatos
menos, duas pessoas.
9.2 Movimentao de pacientes no leito Lembrar que o paciente deve ser estimulado a movimentar-se de uma forma independente, sempre que no existir contra-indicaes nesse sentido. Outro ponto que no pode ser esquecido procurar ter disposio camas e colches apropriados, dependendo das condies e necessidades do cliente. O ideal so camas com altura regulvel, que possam ser ajustadas, dependendo do procedimento que ser realizado. Durante a movimentao, deve-se, sempre que possvel, utilizar elementos auxiliares, tais como: barra tipo trapzio no leito, plstico antiderrapante para os ps, plstico facilitador de movimentos, entre outros.
9.2.1 Colocar ou retirar comadres

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Quando o paciente pode auxiliar, deve-se utilizar o trapzio, no leito, e solicitar que eleve o quadril, evitando-se assim, a necessidade de ergu-lo :
9.2.2 Trazer o paciente para um dos lados da cama Lembrar que a movimentao no leito deve ser realizada, preferencialmente, por duas pessoas, seguindo-se os seguintes passos :
As duas pessoas devem ficar do mesmo lado da cama, de frente
para o paciente; Permanecer com uma das pernas em frente da outra, com os
joelhos e quadris fletidos, trazendo os braos ao nvel da cama: a primeira pessoa coloca um dos braos sob a cabea e, o
outro, na regio lombar;

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lado da cama.
a segunda pessoa coloca um dos braos tambm sob a
regio lombar e, o outro, na regio posterior da coxa; Trazer o paciente, de um modo coordenado, para este
Se for necessrio mover o paciente sem ajuda, deve-se faz-lo em etapas, utilizando-se o peso do corpo como um contrapeso e plsticos facilitadores de movimentos.
9.2.3 Colocar o cliente em decbito lateral Quando o paciente no obeso, podem-se seguir as seguintes fases:
Permanecer do lado para o qual voc vai virar a pessoa; Cruzar seu brao e sua perna no sentido em que ele vai ser
virado, flexionando o joelho. Observar o posicionamento do outro brao alavancas. Fazer o paciente virar a cabea em sua direo;
Rolar a pessoa gentilmente, utilizando seu ombro e joelho como
Uma outra forma de realizar esse procedimento usando-se plsticos deslizantes e resistentes, da seguinte forma:
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Virar o paciente e colocar o plstico sob seu corpo. Voltar o
paciente e puxar o plstico; Ficar no lado oposto ao que o paciente ser virado; Puxar o plstico, movendo o paciente em sua direo e para a
beira da cama. Manter as costas eretas e utilizar o peso do seu corpo; Elevar o plstico, fazendo o paciente virar cuidadosamente.
Manter, no lado oposto da cama, uma grade de proteo.
9.2.4 Movimentar o cliente, em posio supina, para a cabeceira da cama Se o paciente tem condies fsicas, ele pode mover-se sozinho, com a ajuda de um trapzio. O cliente flexiona os joelhos e d um impulso, tendo como apoio um plstico antiderrapante sob seus ps ou uma pessoa segurando os.
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Pode-se tambm colocar um plstico deslizante sob as costas e a cabea do paciente. Uma outra maneira de movimentao independente colocar um plstico deslizante sob o corpo do paciente e pedir que ele realize o mesmo impulso com os ps. Quando o paciente no pode colaborar, uma alternativa seguir os seguintes passos: Deixar a cama em posio horizontal;
paciente;
Colocar um travesseiro na cabeceira da cama; Colocar um lenol ou plstico deslizante sob o corpo do
Permanecer duas pessoas, uma de cada lado do leito, e olhando
em direo dos ps da cama; Segurar firmemente no lenol ou plstico e, num movimento
ritmado, movimentar o paciente;
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Se a altura da cama for regulvel, pode-se proceder da seguinte maneira :
Abaixar a altura da cama de tal forma que os trabalhadores de
enfermagem possam colocar um joelho na cama e manter a outra perna firmemente no cho; Segurar o plstico e, de uma forma coordenada, sentar sobre
seus calcanhares, movendo ao mesmo tempo o cliente.
9.2.5
Movimentar o cliente em posio sentada para a cabeceira da cama
O paciente deve ser encorajado a movimentar-se sozinho, com a ajuda de um plstico facilitador de movimentos. Neste caso, o paciente fica sentado sobre o plstico, podendo deslizar com o auxlio de blocos de mo antiderrapantes.
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Ele pode, tambm, receber a ajuda de uma pessoa, que segura seus ps, estando suas pernas flexionadas. Neste caso, o cliente apia uma mo de cada lado do corpo e ele prprio d um impulso, ao endireitar as pernas.
Quando o paciente no pode colaborar, duas pessoas devem realizar o procedimento. Deve-se tambm usar um plstico deslizante e procede-se da seguinte maneira: As duas pessoas devem ficar uma de cada lado do leito, olhando
na mesma direo; Abaixar a altura da cama, de uma forma tal que os trabalhadores
de enfermagem possam colocar um joelho na cama, mantendo a outra perna firmemente no cho;
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Segurar a mo do paciente com uma das mos e agarrar no local
apropriado do plstico com a outra; Usando movimento coordenado, sentar sobre os calcanhares,
movendo, ao mesmo, tempo o cliente. Repetir o procedimento, se for necessrio.
9.2.6
Sentar o paciente no leito
O cliente deve ser encorajado a sentar-se sozinho, ficando de lado e levantando-se com a ajuda dos braos. Podem-se, tambm, utilizar materiais simples, como uma corda com ns ou uma escada de cordas que, fixadas nos ps da cama, permitem que o cliente sente sem ajuda.
Quando o cliente auxiliado por outra pessoa, pode-se fazer da seguinte forma :
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A pessoa fica de frente para o paciente, colocando um dos seus
joelhos ao nvel do quadril do paciente e sentando-se sobre seu prprio tornozelo; Segurar no cotovelo do paciente, que tambm apia no cotovelo
da pessoa. O paciente deve se sentar apoiando-se na pessoa.
Se o paciente no consegue auxiliar, uma outra alternativa realizar o procedimento com duas pessoas, da seguinte maneira:
cliente;
Permanecer uma pessoa de cada lado da cama, olhando em
direo da cabeceira; Ficar ajoelhada, mantendo o joelho ao nvel do quadril do
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Segurar nos cotovelos e trazer o paciente para frente, enquanto
senta em seus calcanhares. Pode-se usar, como um auxlio nessa manobra, uma toalha resistente, que colocada nas costas do paciente.
9.2.7 Sentar o paciente na beira da cama No caso do cliente estar deitado, seguir os seguintes passos:
sentado;
Colocar o paciente em decbito lateral, sobre um plstico
deslizante, e de frente para o lado em que vai se sentar; Elevar a cabeceira da cama; Uma pessoa apia a regio dorsal e o ombro do paciente e a
outra segura os membros inferiores; De uma forma coordenada, elevar e girar o paciente at ele ficar
Uma outra alternativa levantar o paciente, apoiando no cotovelo, como descrito anteriormente, estando o cliente sobre um plstico deslizante. Depois, mover os seus membros inferiores para fora do leito.
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9.2.8 Transporte de pacientes O transporte de pacientes deve ser realizado com a ajuda de elementos auxiliares, tais como cintos e pranchas de transferncia, discos giratrios e auxlios mecnicos.
9.2.9 Auxiliar o cliente a levantar de cadeira ou poltrona Nesse procedimento, muito importante selecionar cadeiras ou poltronas de acordo com as necessidades de cada pessoa, levando em considerao a promoo de conforto e independncia. No se deve esquecer tambm os equipamentos auxiliares, como andadores e bengalas. Quando o paciente necessita de ajuda, deve-se usar um cinto de transferncia e proceder da seguinte maneira:
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paciente;
Colocar o cliente para a frente da cadeira, puxando-o
alternadamente pelo quadril; Permanecer ao lado da cadeira, olhando do mesmo lado que o
O cliente deve colocar uma mo no brao mais distante da
cadeira e a outra apoiada pela mo do trabalhador de enfermagem. Com o outro brao, o trabalhador circunda a cintura do paciente, segurando no cinto de transferncia; balano. Levantar de uma forma coordenada, com movimentos de
Dependendo das condies do cliente, pode ser necessria a participao de uma outra pessoa, do outro lado da cadeira.
9.2.10 Auxiliar o cliente a deambular importante fazer uma avaliao cuidadosa para verificar se o cliente tem condies de deambular. A pessoa deve permanecer bem prxima do paciente, do lado em que ele apresenta alguma deficincia, colocando um brao em volta da cintura e o outro apoiando a mo. O ideal, nestes casos, utilizar um cinto especial, colocado na cintura do paciente.
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9.2.11 Transferir o cliente do leito para uma poltrona ou cadeira de rodas O paciente pode executar essa transferncia de uma forma independente ou com uma pequena ajuda, utilizando uma tbua de transferncia, da seguinte maneira:
altura; apoio dos ps; cadeira.
Posicionar a cadeira prxima cama. Elas devem ter a mesma
Travar a cadeira e o leito, remover o brao da cadeira e elevar o
Posicionar a tbua apoiada seguramente entre a cama e a
Um outro modo usar o cinto de transferncia, seguindo-se os passos:
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cama;
Colocar a cadeira ao lado da cama, com as costas para o p da
Travar as rodas e levantar o apoio para os ps; Sentar o cliente na beira da cama; Calar o cliente com sapato ou chinelo antiderrapante; Segurar o cliente pela cintura, auxiliando-o a levantar-se, virar-
se e sentar-se na cadeira.
9.2.12 Transferir o paciente do leito para um maca No existe maneira segura para realizar uma transferncia manual do leito para uma maca. Existem equipamentos que devem ser utilizados, como as pranchas e os plsticos resistentes de transferncias nesse caso, o paciente deve ser virado para que se acomode o material sob ele. .Volta-se o paciente para a posio supina, puxando-o para a maca com a ajuda do material ou do lenol. Devem participar desse procedimento quantas pessoas forem necessrias, dependendo das condies e do peso do cliente. Nunca esquecer de travar as rodas da cama e do leito e de ajustar sua altura.
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10. Reabilitao Cardiovascular

As atividades na unidade de internao devem ser progressivamente aumentadas respeitando se os limites individuais de cada paciente (condies properatrias e evoluo ps-operatria). As terapias devem ser realizadas individualmente ou em grupo, dependendo da rotina de cada instituio. Alm da fisioterapia respiratria clssica, pode-se introduzir um programa de atividade global para o inicio da reabilitao cardiovascular ainda na fase hospitalar, com alongamentos, exerccios calistenicos, caminhada e at treino de escada, aumentando progressivamente a intensidade e a complexidade do exerccio, com durao aproximadamente de 20 minutos por terapia. Sabe-se que o ndice de fibrilao atrial ainda alto at o quinto dia do ps-operatrio e, nesses casos, devese verificar a prioridade de cada paciente, principalmente o conforto respiratrio. Ateno especial deve ser dada aos sintomas ou sinais de intolerncia ao esforo, como dispnia, sudorese fria, sensao de nusea, bradicardia durante o exerccio ou taquicardia persistente aps o repouso. Alm da monitorao dos sinais vitais, o relato de percepo de cansao deve ser anotado a cada sesso na ficha de evoluo fisioterpica. Qualquer intercorrencia (nusea, tontura, arritmia, alterao de PA e hipertermia, etc) ou procedimento especial (como a retirada do fio de marcapasso) deve ser anotado nessa ficha considerando que vrios medicamentos podem estar
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interferindo nas respostas da atividade fsica (betabloqueadores, bloqueadores de canais de clcio, vasodilatadores entre outros), eles tambm devem ser anotados na ficha. O sistema de telemetria (monitorao eletrocardiogrfica a distancia) fornece acompanhamento continuo na FC, o que seria muito interessante em determinados pacientes, mas, por ser um recurso oneroso, seu uso invivel, na maioria das instituies. Concomitantemente deve-se realizar um programa educacional para os pacientes e familiares, conscientizando-os da doena cardiovascular, dos fatores de riscos e dos cuidados para o seu controle, alm dos benefcios do exerccio fsico e outros temas abordados por uma equipe multiprofissional: mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psiclogos e nutricionistas.
11. INTERRUPO DA VENTILAO MECNICA

O termo interrupo da ventilao mecnica (VM) refere-se aos que toleram um teste de respirao espontnea e que podem ou no ser elegveis para extubao. J o termo desmame refere-se ao processo de transio da ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que permanecem em ventilao mecnica invasiva por tempo superior a 24 horas. Normalmente, as cirurgias cardacas com evoluo satisfatria (cirurgia eletiva e sem intercorrncias importantes no centro cirrgico que repercutam na evoluo clnica) apresentam um perodo de estabilizao hemodinmica no ps-operatrio imediato de aproximadamente 4 a 6 horas. Esse intervalo tambm corresponde ao retorno do estado de conscincia, possibilitando, o processo de interrupo da VM. Antes de se interromper a ventilao artificial imprescindvel que alguns itens sejam observados.
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Critrios/ Nveis aceitveis Frequncia cardaca/ adultos (at 110 bpm) Crianas (varivel de 100 a 130 bmp)
Alteraes
Ateno Distrbio ventilatrio? Observar temperatura corprea, perfuso perifrica e dbito urinrio.
Bradiarritmias
Hipovolemia? Dor/ansiedade? Diminuio da demanda de O2 por hipoxia, hipercarbia, acidose? Hipersecreo pulmonar? Mecanismo compensatrio de baixo dbito? Hiperatividade simptica? Distrbio eletroltico? Taquiarritmias Isquemia miocrdica? Sinais de infeco? Apesar de ser um dado inespecfico, estar atento ao aspecto quantidade da secreo traqueal Sndrome psperfuso? Tambm inespecfico, geralmente acompanhando sangramento (distrbio de coagulao) e hipertermia localizada (central) Persistente da cirurgia? Hipovolemia? Baixo dbito cardaco? Observar bradicardia Grau de conscincia; Sangramento repentino (cuidado!) Baixo dbito? Sofrimento miocrdico? Sangramento/tamponamento? Distrbios de coagulao? Deiscncia de sutura?
Temperatura (aproximadamente 37C)
Hipertermia Hipotermia
Presso arterial mdia adultos (90mmHg) Crianas (de 57 a 75 mmHg, conforme a idade)
Hipertenso Hipotenso
Sangramento pelos drenos mediastinais/ pleurais - adultos <50mL/h crianas <1mL/kg/h
Dbito aumentado
Dbito Entupimento do dreno? Mau diminudo posicionamento do dreno? Borbulhamento Pneumotrax? Fstula broncopleural? Diurese - > 1mL/kg/h (0,5 mL/kg/h - mnimo aceitvel Aumentada Diminuda Grau de conscincia - abertura ocular solicitao verbal Irresponsivo Sonolento Eletroltos (perdas) - arritmias? Baixo dbito cardaco (vasoconstrio perifrica)? Perodo prolongado de hipotenso? Ainda sob sedao? AVE peri/ps-operatrio? Hepatopata (metabolismo lento do anestsico pelo fgado)? Efeito anestsico? aguardar algumas horas; Reao ao anestsico? AVE peri/ps-operatrio?
Agitado
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11.1. Estabilidade Hemodinmica

O objetivo primrio do manuseio do ps-operatrio de cirurgia cardaca atingir satisfatrio dbito cardaco. O paciente deve estar quente, bem perfundido e com bom dbito urinrio. Alcanando esse objetivo e com o paciente dentro dos critrios aceitveis, inicia-se o protocolo de interrupo de ventilao mecnica. Caso o paciente apresente baixo dbito cardaco (IC abaixo de 2,2L/min/m, comumente associado PAE > 18 mmHg e resistncia vascular sistmica excedendo 1.500 dinas/s/cm-5), deve-se intervir com drogas e avaliao do comprometimento ventricular investiga-se a causa, por meio de ecocardiograma, por exemplo. A utilizao drogas no ps-operatrio est vinculada interao precisa que deve existir entre elas ao ser indicadas em cada caso.Para os pacientes com sinais de baixo dbito (baixa oxigenao, baixo dbito urinrio, acidose), h tambm indicao para a insero do cateter de Swan-Ganz, com finalidade de adequar o tratamento aos nveis de presso intracavitria.
Medidas Hemodinmicas Normais Variveis Dbito cardaco ndice cardaco Presso de trio direito Presso de trio esquerdo Presso capilar pulmonar Resistncia vascular sistmica Resistncia vascular pulmonar Valores normais 5 a 6 L/min 3 a 3,5 L/min/m 8 a 12 mmHg Criana= 5 a 14 mmHg Adulto= 15 mmHg O que apresenta? Volume de sangue ejetado (volume sistlico) em um minuto (FC) Dbito cardaco por rea de superfcie corporal Estimativa clnica da presso diastlica final do ventrculo direito Estimativa clnica da presso diastlica final do ventrculo esquerdo Estimativa clnica da pr-carga (volume diastlico final) ventricular esquerda Principal determinante da pscarga ventricular esquerda (fora que se ope ejeo ventricular) Principal determinante da pscarga ventricular direita (fora que se ope ejeo ventricular)
12 a 15 mmHg
800 a 1.200 dinas/s/cm
150 a 250 dinas/s/cm
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Presso venosa central
<15 a 18 mmHg (varia entre 0 e 4 mmHg)
Estimativa clnica da pr-carga (volume diastlico final) ventricular direita
11.2. Mtodos de Interrupo da Ventilao Mecnica

O teste de respirao espontnea a tcnica mais simples dos mtodos de interrupo da VM e est entre as mais eficazes para o desmame, mas sem experincia em crianas pequenas. Pode ser realizado de diversas formas: ventilao espontnea em tubo T ou recebendo presso positiva contnua em vias areas (CPAP) de 5 cmH2O ou com ventilao com presso de suporte (PSV) de at 7 cmH2O. a) Tubo T: a utilizao de um conector no formato da letra T, em que se conecta a primeira via ao tubo endotraqueal, a segunda via a uma fonte de O2 umidificada, normalmente um nebulizador, e a terceira via, sem conexo, permite a respirao espontnea. Deve-se ter um fluxmetro conectado ao copo de nebulizao contendo soro fisiolgico ou gua destilada e uma extenso comumente chamada de traquia que ficar ligada pea em T. Esse mtodo deve ser adotado para pacientes sem dependncia de altos nveis de presso positiva no final da expirao (PEEP) e em situaes seguras de estabilidade clnica. Sabe-se que o consumo de O2 pela musculatura respiratria pode, em situaes adversas como broncoespasmo e desmame da ventilao mecnica, aumentar em at 10 vezes o consumo total de oxignio do organismo. A ventilao espontnea com tubo T requer grande trabalho muscular e deve ser aplicado com critrio em pacientes em recuperao de cirurgia cardaca. b) CPAP: a presso positiva contnua nas vias areas
permite a manuteno de uma PEEP na respirao espontnea, garantindo um certo grau de recrutamento alveolar por aumento da capacidade residual funcional. A grande maioria dos ventiladores
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peditricos apresenta a modalidade CPAP, sendo esse um mtodo bastante usado para o perodo de pr-extubao em crianas. c) PSV: modo ventilatrio programado para presso ou
fluxo, em que o paciente determina a frequncia respiratria, o fluxo e o tempo inspiratrio, que esto na dependncia de seu esforo e de sua mecnica respiratria. O volume corrente determinado pelo nvel da presso de suporte, do esforo inspiratrio, da complacncia pulmonar, da resistncia do circuito do ventilador e das vias areas do paciente, podendo variar a cada inspirao. A presso positiva comea logo depois que o respirador sente a deflexo inicial determinada pela contrao dos msculos inspiratrios e finalizada quando o fluxo inspiratrio atinge 25% de seu pico. A presso de suporte atua para complementar o esforo do paciente, possibilita que sejam vencidas as foras resistivas e elsticas do sistema respiratrio e da ventilao, facilitando o processo de retirada da ventilao artificial.
11.3. Desmame da Ventilao Mecnica

Quando o paciente necessita de um perodo maior de VM, opta-se por sua retirada de uma forma mais gradual, ou seja, por um desmame da VM. As evidncias tm demonstrado que a diminuio gradual da presso de suporte tem sido uma das formas mais nesse processo. Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica, as evidncias so fortes para se evitar o modo SIMV (ventilao mandatria intermitente com sincronizada) sem presso de suporte como mtodo de desmame ventilatrio. Vrios aspectos podem interferir no sucesso do desmame desses pacientes: a) As condies prvias pulmonares, incluindo-se tanto
as doenas obstrutivas, que causam o aumento da resistncia de vias areas, como as restritivas, que comprometem a mobilidade elstica da caixa torcica e/ou do gradio costal;
113
b)
Alteraes da elasticidade torcica e expansibilidade
pulmonar por comprometimento neurolgico ou por modificaes musculoesquelticas prvias, como uma cifoescoliose importante; c) Alteraes da oxigenao arterial prpria da cardiopatia principalmente em pacientes que apresentam shunt e foram submetidos a correes cirrgicas paliativas.
A seguir so listados alguns ndices preditivos de sucesso de extubao comumente utilizados, sendo que a FR/VC parece ser a mais acurada. FR/VC ou ndice de respirao rpida < 104. Exemplo: um paciente VM uma FR total de 35 rpm, com VC de 330 mL FR/VC = 35/0,33 = 106 provavelmente ter insucesso na extubao. O mesmo paciente pode apresentar melhora no padro respiratrio, diminuir a FR para 25 rpm e aumentar o VC para 400 mL FR/VC = 25/0,4 = 62,5 provavelmente ter sucesso nessa extubao; Capacidade vital > 10 a 15 mL/kg; VC > 15 mL/kg; FR espontnea < 35 rpm; Presso de ocluso da via area nos primeiros 100 ms da inspirao < 6 cmH2O. Presso inspiratria mxima < -30 cmH2O; Ventilao voluntria mxima < 10 L/min.
12. EXTUBAO a retirada da via rea artificial, ou seja, do tubo endotraqueal.
Requisitos necessrios: Pode-se enumerar alguns requisitos necessrios para a retirada da ventilao artificial: Desaparecimento de efeitos residuais de relaxantes musculares; Sedao reduzida; Ausncia de dficit neurolgicos;
114
Estabilidade cardiovascular ausncia de arritmias complexas e baixas doses de drogas vasoativas; Equilbrio acidobsico corrigido; Funo pulmonar adequada; Infeco sobre controle; Equilbrio fludico (diurese, sangramento-drenagem).
12.1.Procedimento de extubao
Sempre que possvel, deve-se orientar o paciente sobre os procedimentos que sero realizados, pois o estresse pode induzir a hiperventilao, hipertenso e taquicardia, dificultando a extubao. O fisioterapeuta dever estar atento as possveis alterao eletrocardiogrficas e a saturao de oxignio. Deve-se realizar ausculta pulmonar e nova aspirao endotraqueal, se necessrio. Se possvel com o paciente em decbito elevado e aps a retirada da fixao do tubo ET e a desinsuflao total do cuff, retirar rapidamente o tubo endotraqueal no momento da aspirao. Solicitar ao paciente que expectore a secreo contida na garganta e provoque tosse voluntariamente. Na criana o procedimento de retirada do tubo ET exige ainda maior vigilncia. Muitas vezes, logo aps a extubao j necessrio realizar nova higiene brnquica (oro ou nasotraqueal) em rao da hipersecreo. So comuns nas primeiras horas de extubao o edema de glote, a cornagem e o broncoespasmo, exigindo suporte adicional de O2 imediato, posicionamento adequado (hiperextenso do pescoo) e inaloterapia com broncodilatador que dever ser prescrito pelo mdico.
12.2.
Suporte adicional de O2 e ventilao mecnica no invasiva
Aps a retirada do tubo endotraqueal e da ventilao artificial deve se dar continuidade ao suporte ventilatrio, ofertando 10% a mais de suporte de oxignio em relao a ltima FiO2 de uso, de tal forma que se garanta uma SpO2 esperada, prxima do fisiolgico ( ou seja, aproximadamente 98%). So varias as formas de oxigenioterapia existentes. Cabe ao fisioterapeuta a escolha da melhor, adequando as necessidades clinicas (PaO2 e SpO2) e fsicas (bitipo, adaptabilidade e a aceitao) de cada paciente.
115
No ps-operatrio de cirurgia crdica com boa evoluo, pode-se utilizar formas simples de oxigenioterapia, como a mascara de nebulizao ou o cateter nasal em adultos e a tenda de O2 e crianas. a) A mascara de nebulizao uma das formas mais comum de ofertar oxignio.
acoplada a um copo para nebulizao (no qual se introduz soro fisiolgico ou gua destilada) e este ao fluxometro para o controle do fluxo de O2. Este sistema oferece uma FiO2 aproximadamente de 35 a 50% (a um fluxo de 5 a 10 litros por minuto). Para utilizao da mascara, conveniente que o fluxo de oxignio seja superior a 5 L, para que no haja reteno de CO2 por reinalao de ar expirado. Normalmente de boa aceitao, porem seu uso fica restrito aqueles pacientes que no tem necessidade de altas concentraes de oxignio.
b)
Para pacientes peditricos aconselhvel a utilizao das tendas de O2, pois
observa-se melhor aceitao. Deve-se acrescentar O2 em forma de nebulizao ou umidificao com preocupao de ofertar tambm um fluxo acima de 8 L-minuto, para que no ocorra a reteno de CO2. A nebulizao aquecida deve ser uma opo para crianas que evoluem para broncoespasmo.
c)
O uso de cateter nasal tambm destinado aos pacientes que no dependem de
altas concentraes de O2. Oferece FiO2 de 24 a 40%, porem impreciso. Fluxo abaixos de 4 L-min., no necessitam de umidificao. Fluxos acima de 5 L tornam-se desconfortvel ao paciente e podem trazer riscos de ressecamento e irritao da mucosa da cavidade nasal. Pode-se aumentar a concentrao de oxignio em aproximadamente 4%: - 1 L por minuto: 21 a 24% - 2 L por minuto: 25 a 28% - 3 L por minuto: 29 a 32% - 4 L por minuto: 33 a 36% - 5 L por minuto: 37 a 40% - 6 L por minuto: 41 a 44%
Os cateter de material flexvel como os de silicone, so mais confortveis. Seu uso para crianas poder ser feito por meio de sonda de aspirao previamente cortada (retirandoFrancielle Gimenez Delmondes e Kassya Lorayne Nogueira Soares 6 Semestre do curso de Fisioterapia da FCG Faculdade Campo Grande APS 2012 Orientados pela professora Tnia Conte.
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se os orifcios laterais), para que o fluxo de ar seja direcionado uniformemente, caso o servio no possua cateter peditricos.
d)
A mascara de Venturi indicada a pacientes hipoxemicos que foram extubados
com PaO2 abaixo dos nveis normais e FiO2 >40%, pois oferece alto fluxo de gs e maior preciso em sua concentrao. possvel ajustar o oxignio a 24, 28, 35, 40 e 50%. O oxignio ofertado por meio de um orifcio estreito, e ao atravess-lo, produz uma presso subatmosferica, permitindo a entrada de ar no sistema. Diferentes tamanhos desses orifcios e fluxos de oxignio possibilitam ofertar varias concentraes de O2 ( distribudos em diversas cores para facilitar a identificao). Muitas vezes em virtude da gravidade do caso, faz-se necessria a continuidade da utilizao de uma presso positiva logo aps a extubao.
e)
A presso positiva continua nas vias areas (CPAP) a aplicao de presso
positiva durante a respirao espontnea, tanto na inspirao como na expirao, pratica que tambm utilizada em pacientes intubados. Essa tcnica tem efeitos hemodinmicos semelhantes aos da PEEP e deve-se estar atento aos paciente com grande comprometimento da funo ventricular. Em pacientes extubados, esse sistema de pressurizao das vias areas feito por meio de mascara facial, que possui duas sadas: uma para a vlvula expiratria e outra para conectar a extenso do fluxo continuo de O2. A utilizao de um gerador de fluxo ligado ao fluxometro de 15 L provoca um som continuo e pode causar irritabilidade e baixa tolerncia. As crianas por possuerem caractersticas prprias de trax e pulmes, apresentam maior resistncia de vias areas com maior tendncia ao colapso alveolar e a fadigabilidade, necessitando muitas vezes de manuteno - assistncia da ventilao por meio de suporte pressrico. Caractersticas respiratrias da criana: pulmes menos complacentes; caixa torcica mais complacente; costelas cartilaginosas mais horizontalizadas; menor tecido de sustentao; maior resistncia de vias areas;
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diafragma com predomnio de fibras tipo II (90%) baixa
capacidade oxidativa; menor nmeros de poros de Kohn e canais de Lambert, o que
favorece o colapso alveolar; menor nmeros de alvolos e menor quantidade de surfactante; respirao predominantemente nasal at os 6 meses de idade.
A CPAP aplicada na criana por meio de prongues nasais, que podem causar leses nas mucosas quando utilizadas por longos perodos. Da a necessidade de avaliao do custobenefcio para a continuidade desse suporte adicional. A utilizao de CPAP acrescido de presso de suporte do ventilador tem como objetivo aliviar uma inspirao muito trabalhosa, poupando a musculatura respiratria, porem fica a cargo do paciente o controle do tempo inspiratrio e da freqncia respiratria. O fluxo inspiratrio e o volume corrente resultam de quatro variveis: nvel de presso de suporte empregado, nvel de auto PEEP, impedncia do sistema respiratrio (complacncia e resistncia) e esforo muscular. Na pratica, observa-se maior tolerncia do paciente a esse modo que CPAP isoladamente.
f)
O binvel pressrico um mtodo de ventilao mecnica no invasiva em que
se combinam dois nveis de presso possitiva presso positiva expiratria nas vias areas (EPAP) e presso positiva inspiratria nas vias areas (IPAP) e o paciente respira espontaneamente nesses dois nveis. Esse sistema garante o aumento da capacidade residual funcional (CRF) graas a EPAP, que previne a ocorrncia do colapso alveolar, e a IPAP, que garante um volume corrente (VC) satisfatrio. Este, por sua vez, associado a um fluxo adicional de O2 melhora a oxigenao do paciente.
Existem vrios modelos de mascaras no mercado, desenvolvidas para proporcionar maior conforto ao paciente e minimizar as complicaes advindas do seu uso, como leso cutnea, ressecamento de vias areas, vazamento de ar, aerogafia, intolerncia, entre outras.
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12.3. Abordagem fisioteraputica aps a extubao

Dentre os recursos empregados na fisioterapia respiratria esto manobras de higiene brnquica e expanso pulmonar, CPAP, BIPAP (dois nveis de presso na via area), EPAP (presso positive expiratria), RPPI (respirao com presso positiva intermitente) e o uso de inspirmetro de incentivo (EI), que constituem recursos seguros e de fcil aplicao no perodo ps-operatrio. Os exerccios respiratrios aumentam a coordenao e eficincia dos msculos respiratrios e mobilizam a caixa torcica. So realizados na forma ativa, com a orientao e o auxlio do fisioterapeuta na execuo. Os exerccios de inspiraes profundas, com no mnimo cinco incurses seguidas, mantidas por cinco a seis segundos, so eficazes no tratamento e preveno de atelectasias refratrias, com melhora na capacidade vital e complacncia pulmonar. Alm disso, estes exerccios melhoram o volume corrente e facilitam a remoo de secrees. Com o uso de anestsicos, drogas narcticas e a interrupo da ventilao no intra-operatrio durante o perodo de circulao extracorprea, associados dor, h diminuio da funo ciliar, limitao do esforo inspiratrio e prejuzo da eficcia do reflexo de tosse, favorecendo o acmulo de secreo pulmonar. O estmulo da tosse vem sendo empregado como tcnica de higiene brnquica para remoo de secrees em pacientes no ps-operatrio de cirurgia cardaca. A inalao de soluo salina hipertnica com NaCl a 6% associada fisioterapia respiratria convencional mostra-se eficaz no clearance mucoliciliar, induzindo a tosse produtiva. A interveno fisioteraputica na reabilitao cardaca rotineiramente empregada em pacientes que foram submetidos a cirurgia cardaca. A aplicao de exerccios de respirao profunda, estmulo tosse, manobras de vibrao na caixa torcica e o CPAP podem prevenir a deteriorao da funo pulmonar e reduzir a incidncia de complicaes pulmonares. A ventilao colateral importante para o funcionamento normal dos pulmes a aplicao de uma PEEP pode promover uma distribuio mais homognea da ventilao pulmonar atravs dos canais colaterais interbronquiais, prevenindo o colapso na expirao.
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Ento, a interveno fisioteraputica associada aplicao de PEEP por meio de uma mscara em um circuito pressurizado pode ser eficaz para minimizar as complicaes ps-operatrias. A PEEP auxilia na remoo de secrees para os brnquios principais, facilitando a sua expectorao.
13.
ALTERAES DECORRENTES DA CIRURGIA CARDACA

As alteraes respiratrias no ps-operatrio podem estar relacionadas
funo pulmonar e cardaca prvia, ao uso de CEC, ao grau de sedao, intensidade da manipulao cirrgica e ao nmero de drenos pleurais, sendo os fatores intra-operatrios os principais responsveis por alterar a mecnica respiratria no ps-operatrio imediato. A anestesia geral parece reduzir a capacidade residual funcional (CRF) em cerca de 20%; a circulao extracorprea prejudica a troca gasosa e os pacientes, cujas artrias mamrias so dissecadas, apresentam um risco maior de extravasamento de lquido para pleura com subseqentes complicaes pulmonares. A passagem de sangue por um circuito artificial na CEC impe ao organismo um nmero de alteraes importantes, como a mudana do regime do fluxo sanguneo, possvel aumento do gradiente de temperatura e estresse mecnico sobre os elementos figurados do sangue devido ao seu contato com superfcies no endoteliais, filtros, compresso e turbulncias, entre outros. Com este processo, h o desencadeamento de uma cascata de reaes inflamatrias com consequncias pscirrgicas. Estas reaes sempre acontecem, em menor ou maior grau, sendo mais evidentes e deletrias em idosos e neonatos, podendo se manifestar por uma febre ou at mesmo levar ao bito. As complicaes respiratrias aps a cirurgia de revascularizao miocrdica (CRVM) esto associadas inciso (esternotomia) e presena de drenos pleurais que, por sua vez, reduzem o volume residual (VR), a capacidade pulmonar total (CPT), a capacidade vital e a CRF, levando formao de atelectasias, com alteraes da relao ventilao-perfuso (V/Q), da presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2) e presso parcial de oxignio no sangue arterial (PaO2).
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Ocorre nos pulmes um aumento no extravasamento de gua extravascular causado pelas clulas inflamatrias, com preenchimento alveolar, levando inativao do surfactante e ao colapso de algumas regies, modificando a relao V/Q, alterao dos valores de PaO2 e PaCO2, decrscimo na SaO2 com considervel aumento no trabalho respiratrio no perodo ps-operatrio. A exposio hipotermia durante a CEC tambm afeta a funo pulmonar negativamente, causando prejuzo para o endotlio pulmonar. A gravidade da leso pulmonar associada CEC est relacionada com a durao da cirurgia e com a faixa etria, principalmente em crianas mais jovens. Pacientes operados sem uso de CEC demonstram melhor preservao da funo pulmonar e menor tempo de intubao traqueal quando comparados queles operados com CEC. Uma das causas da prolongao do tempo de VM est relacionada ao tempo prolongado de CEC.
Alteraes fisiolgicas no ps-operatrio Sistema Reduo da complacncia e contratilidade miocrdicas cardiovascular Taquicardia sinusal FC 100 a 120 Atrito pericrdico Pneumopericrdio Hipotenso ortosttica Eletrocardiograma: hemibloqueios transitrios Sistema Atelectasia respiratrio Derrame pleural Radiografia de trax com sinais de congesto, a despeito de presses de enchimento normais ou baixas, por causa das alteraes de permeabilidade vascular Sistema Leso de nervo ulnar e mediano causada por: fratura do 1 arco nervoso costal aps esternotomia, leso de plexo braquial, trauma por puno de veia jugular interna, posicionamento inadequado do membro superior Neuropatia do nervo radial, aps retirada da artria radial, em geral de curso benigno Distrbios visuais transitrios: perda de acuidade visual, ofuscamento e escotomas Disfuno cognitiva, em geral transitria Trato Constipao e reteno urinria gastrointestinal e Inapetncia geniturinrio Disgeusia (alterao do paladar) leo paraltico Alteraes Anemia decorrente de perdas e hemodiluio laboratoriais Plaquetopenia < 100.000, reduo da meia-vida das plaquetas induzida pela CEC Leucocitose
121
Hiperglicemia Hipercortisolismo Acidose metablica Hipo/Hipercalemia Hipocalcemia Hipofosfatemia Reduo do nvel srico de folato e homocistena CEC: circulao extracorprea.
14.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
O Acidente Vascular Enceflico (outrora conhecido como AVC) popularmente conhecido como derrame, trombose cerebral ou ainda choque, resulta da interrupo total ou parcial do fornecimento sanguneo destinado ao encfalo, atravs do rompimento de vasos ou da ausncia de sangue causada por um agente indesejado que impede a sua passagem no vaso, aumentando a presso do mesmo. Este tipo de AVE causa leso ao encfalo, na maioria das vezes, irreversvel. Segundo o CEFAE, o AVE consiste em uma ausncia sbita do aporte sanguneo, ou em uma hemorragia, a uma regio do encfalo, sendo que ambas situaes causam leso ao mesmo. O encfalo o centro do corpo humano. Sendo por ele comandadas inmeras aes
122
voluntrias e involuntrias do organismo, sua paralisao considerada o fim da vida, advindo da a importncia do seu perfeito funcionamento, que depende principalmente de um fluxo constante e regular do sangue. A depender de sua causa e da forma como ocorre, o acidente vascular enceflico pode ser caracterizado como hemorrgico e isqumico.
14.1.
AVE de origem hemorrgica (AVH)
Na hemorragia intracerebral e subaracnide, ocorrem ruptura de um vaso sanguneo cerebral com um aumento drstico na presso intracraniana e uma reduo na perfuso cerebral que pode durar alguns minutos. O AVH decorrente da ruptura de algum vaso sanguneo do suprimento endereado ao encfalo, que extravasa sangue entre as clulas, causando morte dos tecidos por elementos qumicos do prprio sangue. Conforme o local onde ocorre a leso (regio do encfalo, vaso sanguneo ou causa) tem sua principal diviso entre Hemorragias Intracerebrais e Subaracnides. O rompimento do vaso sanguneo que manda sangue para dentro do encfalo, constitui o AVE Hemorrgico Intracerebral. No AVE Hemorrgico Subaracnideo, o sangue vaza para o espao subaracnideo, com uma presso que praticamente se iguala presso arterial sistmica. Fatores que concorrem para o aparecimento do acidente vascular hemorrgico: micro aneurismas, aneurismas, malformao das artrias, idade avanada, hipertenso, distrbios hemorrgicos, traumatismos, doena de Moya-moya, tumores, uso de drogas. 14.2. AVE de origem Isqumica (AVI)
Ocorrendo sempre que h interrupo do fluxo sanguneo a uma determinada parte do encfalo, ocasionada por obstruo dos vasos ou diminuio do volume sanguneo, o AVI pode ser dividido (quanto a local e leso) em: AVI Trombtico, AVI Emblico, AVI Transitrio. A maior parte dos AVCs causada por trombose vascular quando a formao de um cogulo superpe a um estreitamento gradual do vaso ou alteraes no revestimento luminal do vaso. A arteriosclerose uma das causas mais comuns de AVC na atualidade. O AVI Trombtico resulta da formao de uma trombose, que provoca uma estenose no vaso, impedindo a circulao normal do sangue. Outras causas de trombose incluem vasculite, disseco, policitemia, estados de hipercoagulabilidade, alm de doenas infecciosas. Leses dos vasos extras cranianos tambm podem produzir sintomas de AVC. Os
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trombos levam a isquemia ou ocluso de uma artria, com um resultante infarto. Os trombos podem ser deslocados sob forma de um embolo artria-a-artria. A interrupo do sangue para o encfalo por corpos estranhos denominados mbolos, denomina-se AVI de origem emblica. Conforme V. S ZINNI. (2004, p.4), as causas mais comuns de AVI emblico so: arritmia, doena cardaca reumtica, endocardites infecciosas. Convm observar que a incidncia destes grande, ficando em torno de 70%, alm de ser muito grave. O AIT (ataque isqumico transitrio) consequente da interrupo transitria do aporte sanguneo ao encfalo, onde os sintomas s iro persistir no tempo em que dure a interrupo. Os sintomas normalmente so inexistentes. Alguns autores apontam como
fatores precursores do AIT a hipertenso arterial crnica, diabetes mellitus, estenose do tronco da artria cerebral mdia e microembolias.
14.3.
Manifestaes Clnicas e Fatores de Risco
Inmeros fatores contribuem para que o nmero alarmante de casos de AVE (isqumico ou hemorrgico) atinjam milhes de pessoas todos os anos. Entre estes esto o sedentarismo, o tabagismo, o colesterol elevado, o diabetes mellitus, sendo a hipertenso arterial a causa mais frequente entre pessoas acima de 40 anos. Os sintomas dependem do local, costumando ser de instalao sbita e cujos sinais, segundo pesquisas, so: - Perda sbita de fora em um lado do corpo - Perda sbita de fora na face, causando desvio da boca para um lado - Perda repentina de sensibilidade em um lado do corpo - Perda de viso sbita de um olho - Perda ou dificuldade repentina da fala - Dor de cabea sbita, forte, sem nenhuma causa aparente - Dificuldade sbita para caminhar
14.4.
Complicaes Ps AVE
O atendimento precoce, tanto clnico como reabilitatrio, a medida mais salutar para diminuir as complicaes muitas vezes evitveis, que se instalam, aps o AVE. Certo que algumas patologias ps AVE so procedentes independentemente de cuidados preventivos. Depresso, regresso intelectual, contraturas com aumento da espasticidade, sndromes
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lgicas, escaras, incontinncia vesical, infeco urinaria, disfuno intestinal, so algumas das complicaes gerais que o fisioterapeuta ter de lidar ao tratar um acometido de AVE. H outros sintomas freqentes que a famlia deve notar: dores no peito ou respirao curta,convulses ou perda de memria, dores ao urinar, febre, piora das foras, entre outras. Uma das atenes da Fisioterapia no ps AVE atuar como cone de preveno em incapacidades decorrentes de complicaes e tentativas de reabilitao nas limitaes j instaladas.
14.5.
Preveno
A preveno est intrinsecamente ligada funo do fisioterapeuta, que deve alertar que a adoo de medidas preventivas primrias importante e, na sua grande maioria, um divisor entre uma vida saudvel e consequncias fatais. O individuo que sofreu os abalos do AVE no est isento de um novo acometimento, sendo necessria a rpida tomada de atitudes preventivas. A prtica de exerccios fsicos, uma alimentao balanceada, visitas peridicas a profissionais de sade, ausncia de vcios como fumo e bebidas alcolicas so apenas cuidados bsicos que devem ser adotados na busca de um melhor condicionamento das funes do organismo, que apontam para o bem estar do indivduo. A preveno tambm engloba, na tentativa de se ausentar complicaes outras, adaptaes do ambiente domiciliar e de trabalho quando necessrio, com equipamentos que facilitem a independncia da mobilizao e evitar possveis acidentes graves, quando a incapacidade adquirida limita seus movimentos.
14.6.
Avaliao Funcional "(...) A responsabilidade profissional exige que coloquemos as necessidades do paciente antes das nossas prprias necessidades, e que atuemos de um modo que nos faa merecedores da confiana do paciente". (M. Davis. 1993)
A qualidade da avaliao passa por um raciocnio clnico que visualiza a integridade do paciente, priorizando suas necessidades, observando a prtica da tica profissional na imposio de escolhas, e adequando o tratamento s expectativas do mesmo, amparado por procedimentos fisioterpicos coerentes. Avaliar os procedimentos utilizados para uma
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funcional avaliao to importante quanto avaliar a eficincia na evoluo dos tratamentos, com perguntas que remetam a repostas elucidativas sobre os sintomas, desmascarando as queixas gerais em suas reais causas, com o objetivo final de uma definio especifica de tratamento para cada caso. Para o incio da reabilitao do paciente de AVE, preciso que haja um enfoque nas limitaes fsicas, neurolgicas e sociais que o mesmo dever enfrentar, objetivando o aumento da capacidade e o grau de independncia subtrados de forma abrupta da vida do acometido. Classifica-se a avaliao do paciente neurolgico em trs etapas: a) Anamnese (queixa principal, histrico da doena); b) Exame fsico (geral e de sinais vitais); c) Exame neurolgico (estado emocional, motricidade, reflexos, equilbrio, at coordenao).
A anamnese comea no momento em que o paciente adentra o consultrio do fisioterapeuta. Uma observao atenta avalia seus movimentos funcionais quando o mesmo no est em alerta, podendo, inconscientemente, mascarar a real situao. Na entrevistas, as perguntas usuais discorrem sobre as queixas mais freqentes (por exemplo, dor intensa), levando-as em considerao para aplicar seus conhecimentos profissionais na resoluo do problema principal e dos complementares. 14.7. Tratamento "A reabilitao aps o acidente vascular enceflico significa ajudar o paciente a usar plenamente toda sua capacidade, a reassumir sua vida anterior adaptando-se a sua atual situao". (V.SZINNI. 2004).
De um modo geral, as pessoas que sofreram de um AVE, freqentemente se encontram fragilizadas pelo estado incapacitante, impedidos de realizar atividades do cotidiano quando repentinamente se vem totalmente dependentes de outras pessoas at para realizar atividades simples, como por exemplo, se alimentar. A Fisioterapia, como agente indispensvel para a reabilitao destas pessoas, atua como instrumento na busca do potencial, do reaprendizado, ajudando-as a aceitar sua real condio e incentivando-as ao
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retorno do convvio social. Susan B. O'Sullivan (1993) enfatiza que a reabilitao pode ter incio to logo o paciente esta clinicamente estabilizado, relacionando as seguintes metas para o tratamento:
- Diminuir os efeitos das deformidades do tnus - Impedir deformidades pela manuteno de uma ADM normal - Melhoria da respirao e funes oromotoras - Nas atividades iniciais, mobilizaes de leito, no sentar-se, ficar de p e tambm nas transferncias - Promover condicionamento - Proporcionar movimentao ativa e a utilizao do lado hemiplgio - Promover equilbrio de tronco e na posio sentada - Incio de atividades com relao a cuidados especiais
A importncia do tratamento imediatamente aps o acometimento do AVE deve ser enfatizado, na busca de resultados satisfatrios para que o paciente alcance mais cedo a mobilidade necessria, evitando possveis complicaes, iniciando assim suas atividades rotineiras e prevenindo uma incapacidade permanente. O tratamento para paciente com AVE depende da origem da manifestao, levando em considerao o diagnstico diferencial, resultando num tratamento individual. Atividades de mobilidade so indicadas desde o incio, no que os pacientes passaro por vrias sesses de fisioterapia, necessrias plena evoluo satisfatria do tratamento. Estas sesses incluem exerccios para: exercitar os membros atingidos, com alongamento e mobilizao treinando o equilbrio e marcha; fortalecimento muscular e complementarmente, indicao de atividades que sero praticadas diariamente que o auxiliaro a aprender a mover-se, deitar-se, levantarse, etc. Durante as etapas de recuperao das dependncias cinsio funcionais, h uma preocupao constante do fisioterapeuta em avaliar os resultados obtidos em cada fase. Esta medida evita a estagnao da reabilitao e o consequente descontentamento do paciente, pois possibilita ao profissional aplicar mtodos eficientes no combate das complicaes tratveis.
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A alta fisioterpica requer cuidados especficos e incluem a tica profissional nas informaes prestadas tanto ao enfermo quanto aos familiares, no que diz respeito a capacitaes maximizadas obtidas. Os programas de reabilitao para pacientes que sofreram AVE mostram-se capazes de melhorar os resultados funcionais, permitindo que parcelas significativas de pacientes retornem ao lar. A Fisioterapia tem conseguido alcanar objetivos cada vez mais altos, no desenvolvimento de um novo padro de vida (em termos de qualidade), em nveis capazes de devolver o paciente ao seu meio social, ao trabalho e conquistar uma independncia de mobilidade, dentro das limitaes de cada caso, buscando satisfao e confirmando os benefcios de uma interveno fisioterpica.
14.8.
Posicionamento
A maioria das pessoas com AVE geralmente apresentam espasticidade e passam todo o tempo em posies fixas que no promovem um desenvolvimento e terminam provocando outras complicaes. Devemos manter o paciente em algumas posies: - decbito dorsal - decbito lateral sobre o lado so - decbito lateral sobre o lado afetado
Podemos realizar exerccios passivos de todas as articulaes do membro superior afetado se este tem hemiplegia. Se o dficit afetado uma hemiparesia, podemos fazer exerccio ativo assistido ou ativo, na medida do possvel. - elevao dos braos com os dedos entrelaados; - movimento para o ombro afetado principalmente; - no membro inferior afetado extenso completa de quadril; - exerccio rotao de tronco; - rotao terminando no apoio de cotovelo afetado; - rotao para a posio sentada na beira do leito; - treinamento de equilbrio em paciente sentado; - transferncia da cama para cadeira;
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O encorajamento para a percepo do lado hemiplgico sempre enfatizado para que o paciente se mobilize, exercitando e adquirindo uma melhora das funes. No estgio agudo, o fisioterapeuta concentra-se nos problemas bsicos, como a funo respiratria e a capacidade de tossir e deglutir. O paciente pode estar inconsciente e, portanto, requer assistncia para manter a funo respiratria normal e a remoo de secrees das vias areas superiores. O estgio intermedirio pode comear em at 24 horas depois do AVC, momento em que importante completar a avaliao fisioterpica, que representa extensa base de dados compreendendo uma variedade de detalhes que dizem respeito ao paciente. Quando possvel, o paciente e as pessoas que cuidam dele, devem participar ativamente na identificao e concordncia com objetivos realistas e atingveis da fisioterapia, em colaborao com todos os membros da equipe multiprofissional (EMP). As tarefas relacionadas com os movimentos funcionais que o paciente pode realizar com independncia devem ser identificadas para que ele se envolva como participante ativo em sua reabilitao. O estgio da alta e da transferncia um perodo crtico na reabilitao do paciente com AVC e requer conduta fisioterpica especfica. No caso de paciente hospitalizado ou internado na Unidade de Reabilitao de AVC, preciso tomar a deciso de faz-lo voltar para casa ou ir para uma casa de repouso. Para o paciente que vai para uma comunidade, este o momento em que termina o contato formal com a fisioterapia. Uma caracterstica importante desse estgio a conduta na habilidade de transferncia. O fisioterapeuta deve fazer visitas casa do paciente e estabelecer as metas no perodo da alta, para possibilitar que suas habilidades motoras sejam mantidas quando estiver em casa. Ao sair do hospital, o contato regular com o fisioterapeuta deve continuar, seja de forma ambulatorial ou na comunidade. Os indivduos portadores de sequelas de AVC seguem, normalmente, uma rotina de interveno e tratamento de acordo com o tipo e causa do acidente vascular cerebral. Esta rotina varia desde a interveno cirrgica ao tratamento clnico, passando, posteriormente, para o tratamento fisioterpico. Este consiste, na medida do possvel, em restabelecer funes e/ou minimizar as sequelas deixadas. No entanto, o quadro tende, com o tempo, a se estabilizar e o paciente apresenta, na maioria das vezes, uma hemiparesia ou uma hemiplegia, dependendo no somente da rea cerebral afetada, como tambm da extenso deste acometimento. Isto faz com que a pessoa torne-se um eterno paciente da fisioterapia,
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desenvolvendo, na maioria das vezes, uma atividade relativa. Outra situao que ocorre habitualmente, e que ainda pior, quando o paciente retorna para casa e permanece no sedentarismo. Este sedentarismo, talvez, tenha sido uma das causas provocadoras do seu acidente vascular e agora poder talvez ser a causa de um novo acidente20. Atualmente, os recursos teraputicos da fisioterapia possuem como base estudos cientficos e, o aprimoramento dos mesmos tem sido observado na ltima dcada. Podemos citar como seus principais recursos: Cinesioterapia (exerccios fsicos teraputicos) que podem ser realizados atravs de movimentao passiva, ativa assistida, ativa e ativa resistida. As formas ativas ocorrem atravs de contrao muscular isomtrica, isotnica concntrica e excntrica. Quando realizada com auxlio de aparelhos mecnicos denomina-se mecanoterapia. Hidroterapia (exerccios teraputicos aquticos). Hipoterapia (exerccios teraputicos com auxlio de equinos). Massoterapia (tcnicas teraputicas de mobilizao dos tecidos superficiais e profundos). Termoterapia (terapia atravs de agentes trmicos e eletromagnticos). Eletroterapia (terapia atravs de agentes eletrofsicos e eletromagnticos); e outros. Tcnicas alternativas (exerccios teraputicos no convencionais).
Para que o programa de tratamento fisioterpico possua congruncia, algumas consideraes bsicas devem ser observadas: Para a elaborao do programa fisioterpico deve-se inicialmente realizar uma avaliao fisioterpica completa. Reavaliaes peridicas devem ser feitas, para que se possa verificar os efeitos do tratamento ministrado, bem como a evoluo neuromotora do paciente; Este programa deve conter objetivos gerais (a serem alcanados a longo prazos) e especficos (a curto e mdio prazos), estes devem ser bem definidos e devem ser traados juntamente com o paciente e seus familiares; O perodo do programa, que inclui o nmero de sesses fisioterpicas, bem como o tempo de cada sesso, devem ser previamente estipulados; Deve-se elaborar um programa de tratamento para atingir ao mximo as expectativas do paciente. Deve-se observar para que as expectativas do terapeuta no intervenham de forma mais significante do que as do prprio paciente;
130
O programa deve conter o esboo dos recursos teraputicos a serem utilizados, ministrando-os de forma a estimular as atividades funcionais, evitando movimentos estereotipados, reaes associadas anormais ou estimular a evoluo das doenas progressivas. Para isso, necessrio observar as funes que o paciente est apto a realizar com a mnima assistncia possvel em cada fase do tratamento e estimul-las, incorporando-as em suas atividades de vida diria e de vida prtica. Tanto a preparao como a prpria atividade funcional devem obedecer uma sequncia construtiva. Devemos considerar que, nas doenas progressivas devem ser evitados exerccios que causem fadiga muscular e, consequentemente, piorem a evoluo da doena. Todo e qualquer programa de tratamento deve conter um conjunto de orientaes bsicas quanto aos posicionamentos adequados tanto nas posturas estticas como dinmicas e tambm quanto realizao das atividades de vida diria e de vida prtica. Estas orientaes devem ser ministradas tanto aos pacientes quanto aos seus cuidadores e/ou familiares.
14.9.
Sugestes e Orientaes
Orientar o cuidador a avaliar a integridade da pele, dos cabelos, das unhas e a higiene bucal do paciente, principalmente quando o mesmo encontrar-se no leito; Para maior segurana e independncia do paciente no banho, recomenda-se o uso de barras de apoio na parede, o uso de tapetes antiderrapantes e a utilizao de uma cadeira no boxe; Orientar quanto ao posicionamento na cama e na postura sentada; O posicionamento adequado do paciente precisa ser considerado em relao ao ambiente, de modo a incentiv-lo a olhar para o lado comprometido, proporcionar-lhe todos os estmulos visuais, auditivos e sensitivos; Orientar os cuidadores a estimular o paciente a utilizar o lado afetado, como por exemplo, ao dialogar com o paciente posicionar-se ao lado do membro comprometido; O uso de chinelo deve ser evitado, pois dificulta o andar do paciente. Utilizar sapatos com solado antiderrapante, fcil de colocar e retirar sozinho; As camas no devem ser muito baixas, pois dificultam os movimentos de sentar e de levantar; Usar fitas adesivas antiderrapantes em pisos escorregadios; Instalar corrimos para oferecer mais segurana ao paciente;
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Estimular sempre o familiar a realizar atividades com o paciente, de modo que ele no fique acomodado ou dependente. Isso evita que o mesmo perca a fora muscular, agilidade, interesse e nimo, essenciais manuteno da independncia funcional e na preveno de quedas; Evitar exerccios que estimulem o padro flexor, como por exemplo, no realizar exerccios de apertar bolinhas com a mo comprometida, pois esses exerccios fortalecem a musculatura flexora que padro no paciente com AVC; No excluir o paciente afsico da conversao ou responder por ele; manter oraes curtas e simples, sem muita informao; proporcionar tempo para o paciente responder e trocar de assunto; organizar as perguntas de forma que elas possam ser respondidas com sim, no, ou alguma outra forma de resposta; A danaterapia um mtodo que fornece estmulos, despertando reas adormecidas, possibilitando autoconhecimento fsico, fazendo com que os pacientes criem conscincia de ultrapassar seus prprios limites, auxiliando no desenvolvimento do cognitivo, memria, bem-estar geral, coordenao muscular. Essa terapia traz grandes benefcios, como diminuio da rigidez muscular, auto-expresso, interao do paciente consigo mesmo e com os outros, incluso social e melhorar a qualidade de vida; Incentivar o treino em aes bimanuais; Manter ambientes bem iluminados, para evitar acidentes domsticos; Cuidados com o ombro comprometido durante manipulaes, visto que frequente a dor e a subluxao devido a anatomia da articulao glenoumeral, que predispe ao quadro; Proporcionar ao paciente ambientes ricos em estmulos visuais, auditivos e sensitivos; Auxlio a deambulao, quando necessrio, com auxlio de andador, bengala, rtese ou muleta, de acordo com o quadro do paciente.
14.10. Proposta de Tratamento Fisioterpico nos diversos estgios do AVC Fase aguda pacientes inconscientes Funo respiratria Objetivos Prevenir a reteno e acmulo de secrees, atelectasia e broncopneumonia.
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Condutas Mudana de decbito, regulares e frequentes; Tcnicas de percusso e vibrao do trax e de reexpanso pulmonar; Drenagem postural, se indicado, ou se o paciente est inconsciente por um perodo prolongado, e se necessrio algumas formas de entubao e suco mecnica.
Integridade musculoesqueltica Objetivos Manter ou ganhar amplitude de movimento; Tratar subluxao de ombro; Prevenir contraturas e deformidades.
Condutas Massagem no ventre muscular, alongamentos passivos, mobilizaes passivas; Tipia e rteses externas; Mobilizaes passivas de membros superiores e membros inferiores.
Trombose venosa profunda (TVP) Objetivos Prevenir TVP, aps liberao mdica.
Condutas Mobilizaes passivas de membros superiores e membros inferiores. lceras de decbito Objetivos Prevenir lceras de decbito.
Condutas Mudana de decbito a cada 2 horas.
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Fase aguda pacientes conscientes Trombose venosa profunda (TVP) Objetivos Prevenir TVP, aps liberao mdica.
Condutas Exerccios passivos de membros superiores e membros inferiores.
Funo respiratria Objetivos Prevenir pneumonia; Manobras de higiene brnquica; Manobras de reexpanso pulmonar.
Condutas Exerccios ativos fora do leito, em p ou sentado; Vibrao, vibrocompresso, tapotagem, acelerao do uxo expiratrio, percusso cubital; Direcionamento de uxo, estimulao costal.
Integridade musculoesqueltica Objetivos Manter ou ganhar amplitude de movimento; Tratar subluxao de ombro; Prevenir contraturas, deformidades e dor articular; Ganhar fora muscular; Propriocepo e melhora do equilbrio esttico e dinmico; Normalizar tnus em hemicorpo; Analgesia.
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Condutas Alongamentos passivos ou ativos-assistidos, de acordo com o quadro do paciente, mobilizaes passivas, massagem no ventre muscular; Facilitao neuromuscular proprioceptiva (Kabat), estimulao eltrica funcional (FES), Bobath (cowboy, gaivota), hidroterapia, tipias, rteses e bandagem elstica (KinesioTaping); Mobilizaes passivas de membros superiores e membros inferiores; Exerccios ativos-resistidos, exerccios isomtricos; Tapping de deslizamento com calor ou frio, escovao, disco proprioceptivo, tbua basculante, exerccios tteis com diferentes texturas; Descarga de peso, pontos chave; Infra-vermelho, neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS).
Fase tardia Integridade musculoesqueltica Objetivos Manter ou ganhar amplitude de movimento; Tratar subluxao de ombro quando necessrio; Prevenir contraturas e deformidades; Ganhar fora muscular; Propriocepo e melhora do equilbrio esttico e dinmico; Normalizar tnus em hemicorpo; Analgesia; Treinar atividades de vida diria (AVDs); Treinar marcha; Treinar memria cinestsica; Reaprendizado motor.
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Condutas Alongamentos passivos, ativos-assistidos e ativos, mobilizaes passivas, massagem no ventre muscular; Facilitao neuromuscular proprioceptiva (Kabat), estimulao eltrica funcional (FES), Bobath, hidroterapia, tipias, rteses e bandagem elstica (Kinesio Taping); Mobilizaes passivas de membros superiores e membros inferiores; Exerccios ativos-resistidos, exerccios isomtricos; Tapping de deslizamento com calor ou frio, escovao, disco proprioceptivo, tbua basculante, exerccios tteis com diferentes texturas, Bobath (cowboy, gaivota), deambulao em diferentes terrenos, hidroterapia (Bad Ragaz, Halliwick, Watsu, Ai chi), tbua basculante sentado e em p entre as barras paralelas e/ou espaldar; Descarga de peso, pontos chave; Infra-vermelho, gelo, neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS); Treinar as trocas posturais (deitado se deslocar no leito, virar para o lado, deitado para sentado, sentado para deitado, sentado para em p e em p para sentado), sedestao, bipedestao, treino para auto cuidados, treino para as AVDs com restrio do membro preservado; Treino entre as barras paralelas, subida e descida de rampa, subida e descida de degraus; Exerccios sincronizados para membros superiores (passivos ou ativos-assistidos), exerccios ativos ou ativos-assistidos com basto, bola, e na roldana; Exerccios mentalizando o movimento.
14.11. Sugestes e Orientaes Orientar o cuidador a avaliar a integridade da pele, dos cabelos, das unhas e a higiene bucal do paciente, principalmente quando o mesmo encontrar-se no leito; Para maior segurana e independncia do paciente no banho, recomenda-se o uso de barras de apoio na parede, o uso de tapetes antiderrapantes e a utilizao de uma cadeira no boxe; Orientar quanto ao posicionamento na cama e na postura sentada;
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O posicionamento adequado do paciente precisa ser considerado em relao ao ambiente, de modo a incentiv-lo a olhar para o lado comprometido, proporcionar-lhe todos os estmulos visuais, auditivos e sensitivos; Orientar os cuidadores a estimular o paciente a utilizar o lado afetado, como por exemplo, ao dialogar com o paciente posicionar-se ao lado do membro comprometido; O uso de chinelo deve ser evitado, pois diculta o andar do paciente. Utilizar sapatos com solado antiderrapante, fcil de colocar e retirar sozinho; As camas no devem ser muito baixas, pois dicultam os movimentos de sentar e de levantar; Usar tas adesivas antiderrapantes em pisos escorregadios; Instalar corrimos para oferecer mais segurana ao paciente; Estimular sempre o familiar a realizar atividades com o paciente, de modo que ele no que acomodado ou dependente. Isso evita que o mesmo perca a fora muscular, agilidade, interesse e nimo, essenciais manuteno da independncia funcional e na preveno de quedas; Evitar exerccios que estimulem o padro exor, como por exemplo, no realizar exerccios de apertar bolinhas com a mo comprometida, pois esses exerccios fortalecem a musculatura exora que padro no paciente com AVC; No excluir o paciente afsico da conversao ou responder por ele; manter oraes curtas e simples, sem muita informao; proporcionar tempo para o paciente responder e trocar de assunto; organizar as perguntas de forma que elas possam ser respondidas com sim, no, ou alguma outra forma de resposta; A danaterapia um mtodo que fornece estmulos, despertando reas adormecidas, possibilitando autoconhecimento fsico, fazendo com que os pacientes criem conscincia de ultrapassar seus prprios limites, auxiliando no desenvolvimento do cognitivo, memria, bem-estar geral, coordenao muscular. Essa terapia traz grandes benefcios, como diminuio da rigidez muscular, auto-expresso, interao do paciente consigo mesmo e com os outros, incluso social e melhorar a qualidade de vida; Incentivar o treino em aes bimanuais; Manter ambientes bem iluminados, para evitar acidentes domsticos; Cuidados com o ombro comprometido durante manipulaes, visto que frequente a dor e a subluxao devido a anatomia da articulao glenoumeral, que predispe ao quadro;
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Proporcionar ao paciente ambientes ricos em estmulos visuais, auditivos e sensitivos; Auxlio a deambulao, quando necessrio, com auxlio de andador, bengala, rtese ou muleta, de acordo com o quadro do paciente.
15.
FISIOTERAPIA NO CONTROLE DAS INFECES
O controle da infeco hospitalar na UTI inclui uma diversidade de profissionais envolvidos na assistncia ao usurio do servio. Embora as teorias sejam as mesmas para todas as profisses, a prtica varia naturalmente, dependendo das funes executadas. Entre essas profisses, segundo Camalionte (2000), encontra-se a Fisioterapia, cujos profissionais vm se dedicando ao paciente crtico desde a dcada de 50. Inicialmente teve seu enfoque na assistncia ventilatria com manuseio dos ventiladores no invasivos. Aps este perodo, vem sendo incorporada ao atendimento dos pacientes, principalmente no aspecto respiratrio, a chamada fisioterapia pneumofuncional e o apoio ao cuidado holstico do individuo. O Fisioterapeuta, como profissional integrado na ateno ao paciente crtico, tem como objetivo, no controle de infeco, como qualquer outro profissional de sade, evitar a transmisso cruzada de microorganismos, cuja transmisso poder ocorrer em falhas no manuseio, na manuteno e limpeza de equipamentos, bem como na tcnica incorreta da lavagem das mos (BRITO, 2006).
138
Concluso
A doena arterial coronariana um distrbio no qual depsitos de gordura acumulamse nas clulas que revestem a parede da artria coronria e obstruem o fluxo sanguneo. A mesma causadora da isquemia do miocrdio, tendo como principal consequncia a angina e o infarto do miocrdio. Essa doena constitui um importante determinante da mortalidade e morbidade no mundo moderno, principalmente nos pases industrializados, tendo como substrato etiopatognico, a arteriosclerose. O papel da fisioterapia no processo de reabilitao cardaca, responsvel pela avaliao da disfuno musculoesquelticas e da mobilidade articular. No caso de uma deteriorao em algumas dessas funes, o mdico pode recomendar exerccios adicionais para atender s necessidades especficas. s vezes necessrio continuar o tratamento aps a alta. Embora a prescrio do tratamento dependa do mdico, muitas vezes valiosas informaes fornecidas pela equipe de reabilitao. Alm de acompanhar o paciente, tanto durante a sesso de tratamento e durante o processo de reabilitao. . A fisioterapia est presente em diferentes estgios da doena e altamente eficaz, mesmo em grupos de risco, h vrias maneiras de faz-lo com qualquer fisioterapia ou educao para a sade, como objetivos: - Preveno primria: as atividades do programa que aborda os fatores de risco para as pessoas sem histria de doena cardiovascular para prevenir a ocorrncia dessas doenas. - Preveno Secundria programa de atividades que trata pacientes com doenas cardiovasculares j conhecidos e que pretende evitar a ocorrncia de complicaes ou o agravamento dos mesmos. - Reabilitao Cardaca : " o conjunto de atividades necessrias para assegurar que os pacientes cardacos de um ideal fsico, mental e social que lhes permite ocupar o seu lugar normal na sociedade ". H uma srie de medidas gerais em que o praticante est envolvido em maior ou menor grau. Estes devem ser considerados antes e durante a doena. Acima de tudo, o paciente deve estar ciente de sua doena e fazer as mudanas necessrias ao seu estilo de vida. muito importante fornecer informaes detalhadas da doena adequadas ao nvel de compreenso do paciente.
139
acidente
vascular
cerebral (AVC),
ou acidente
vascular
enceflico (AVE),
vulgarmente chamado de derrame cerebral, caracterizado pela perda rpida de funo neurolgica, decorrente do entupimento (isquemia) ou rompimento (hemorragia) de vasos sanguneos cerebrais. uma doena de incio sbito na qual o paciente pode apresentar paralisao ou dificuldade de movimentao dos membros de um mesmo lado do corpo, dificuldade na fala ou articulao das palavras e dficit visual sbito de uma parte do campo visual. Pode ainda evoluir com coma e outros sinais. Trata-se de uma emergncia mdica que pode evoluir com sequelas ou morte, sendo a rpida chegada no hospital importante para a deciso teraputica. No Brasil, a principal causa de morte so as doenas cardiovasculares (cerca de 1 a cada 3 casos), com o AVC representando cerca de 1/3 das mortes por doenas vasculares, principalmente em camadas sociais mais pobres e entre os mais idosos. As taxas de incidncia dos Acidentes Vasculares Cerebrais mantm-se, mas a mortalidade diminui com consequente aumento da esperana de vida, o que implica um nmero maior de doentes com sequelas de Acidente Vascular Cerebral e a necessitar de reabilitao, tornando este um problema de sade pblica, nas suas vertentes de integrao bio-psico-social, custos sociedade e prpria famlia do doente. Urge sensibilizar os profissionais para a importncia da interveno multidisciplinar, bem como para a interveno da famlia como elemento facilitador da transio do doente para a comunidade. S quem vive a experincia da partilha da angstia de estar doente ou de ver doente algum que lhe prximo pode avaliar a importncia duma abordagem centralizada na qualidade da existncia. O programa fisioterpico precoce, intensivo, eficaz, sempre necessrio, importante e principalmente capaz de prevenir as possveis complicaes, aumentando assim, a expectativa e a qualidade de vida do paciente mais prxima do normal. Ao aceitar o nosso prprio desafio, estamos conscientes j, da nossa mudana de atitudes perante estes doentes e estas famlias.
140
Bibliografia
UMEDA, Iracema Ioco Kikuchi. Manual de Fisioterapia na Cirurgia Cardaca: guia prtico. Segunda Edio Barueri, SP: Manole, 2010. CARVALHO, Carlos R.R. Ventilao Mecnica. Volume I Bsico. Quarta reimpresso da primeira Edio. So Paulo: Atheneu, 2006. SARMENTO, G.J.V.; VEGA, J.M.; LOPES, N.S. Fisioterapia em UTI Volume I Avaliao e Procedimentos. So Paulo: Atheneu, 2006. KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. Terceira Edio. So Paulo: Atheneu, 2006. BRAUNWALD, Eugene; ZIPES, Douglas P.; LIBBY, Peter. Tratado de Medicina Cardiovascular. Volume 2. Segunda Edio So Paulo: Roca, 2003. REGENGA, Marisa de Moraes. Fisioterapia em Cardiologia: da unidade de terapia intensiva reabilitao. Primeira Edio. So Paulo: Roca, 2000. DOWNLE, Patricia A. Fisioterapia nas enfermidades cardacas, torcicas e vasculares. Terceira Edio. So Paulo: Panamericana, 1987. Doena arterial coronariana. Disponvel em:
http://saude.ig.com.br/minhasaude/enciclopedia/doenca-arterialcoronariana/ref1238131657589.html. Acessado em: 30/08/2012. Doena Arterial Coronariana. Disponvel em: http://www.socergs.org.br/publico/index.php?option=com_content&view=artic le&id=56:doenca-arterial-coronariana&catid=2:habitos-saudaveis&Itemid=4. Acessado 30/08/2012. Fisioterapia no ps-operatrio de cirurgia cardaca: a percepo do paciente. Disponvel em: http://www.bjcvs.org/article/1852/Fisioterapia_no_pos_operatorio_de_cirurgia _cardiaca__a_percepcao_do_paciente. Acessado em 30/08/2012. Cuidados pr e ps-operatrios em cirurgia cardiotorcica: uma abordagem fisioteraputica. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010276382008000300019&script=sci_arttext. Acessado em 30/08/2012.
141
Ps-Operatrio de Cirurgia Cardaca. Disponvel em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3417/pos_operatorio_de_c irurgia_cardiaca.htm. Acessado em 30/08/2012. Fisioterapia respiratria e sua aplicabilidade no perodo pr-operatrio de cirurgia cardaca. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010276382011000400022&script=sci_arttext. Acessado em 30/08/2012. Fisioterapia respiratria no pr e ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010276382011000300022&script=sci_arttext. Acessado 30/08/2012. Fractura do colles. Disponvel em:
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAm9wAB/fractura-colles. Acessado em: 30/08/2012. Fratura de Colles. Disponvel em:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/colle s/colles.htm. Acessado em: 12/11/2012.

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3

Sumrio Introduo .............................................................................................................................. 4

Concluso ........................................................................................................................... 138 Bibliografia ........................................................................................................................ 140

1.1.Exame Fsico 1.1.1. Inspeo

Condies gerais do paciente

Avaliao do nvel de conscincia

estimulo, mantendo-se de olhos fechados.

Resposta Motora - Nenhuma - Extensora - Flexora - Retirada - Localizao - Obedece a ordens 1 2 3 4 5 6

as sobrancelhas. 6 Individuo sedado no responsivo.

do abdome e do trax. b) Alternncia respiratria: quando existe alternncia de deslocamento entre os

por leses bulbares.

1.3.Sinais e Sintomas de Desconforto Respiratrio Dispneia

Tosse e Aspecto da Secreo

Palpao dos intercostais

Palpao dos Escalenos e do Esternocleidomastideo

Palpao dos Msculos Abdominais

na consolidao (por exemplo, pneumonia).

Quando o ar reabsorvido dos espaos areos situados distalmente em relao

maior recrutamento do complexo msculo-tendneo. Laser. Eletroterapia. Hidroterapia. Crioterapia.

3. DOENA ARTERIAL CORONARIANA

Reduo do fluxo sanguneo miocrdico, com privao de oxignio devido DAC.

1. Formato do trax. As deformidades podem ser (a) congnitas ou (b) adquiridas.

Deformidades congnitas que afetam o trax incluem

cintura escapular. 5. Melhorar a excurso diafragmtica e o controle

Cirurgia Procedimento Durao Intercorrncias Drenos Esterno aberto Assistncia

CEC Durao Proteo Hipotermia Tempo de anxia Antifibrinolticos Hemoderivados b

Trato digestivo Trato geniturinrio Hematolgico

Prevenir colapso pulmonar e/ou consolidao e ajudar o

Ventilao com presso de suporte (PSV)

Ventilao assistida proporcional (PAV)

Ventilao mandatria intermitente (IMV)

Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV)

Ventilao com liberao de presso das vias areas (VLPVA)

Ventilao de alta frequncia

Indicaes para a instituio da Ventilao Mecnica

Pacientes em Ventilao Mecnica Invasiva

Terapia de Higiene Brnquica

Posies de Drenagem Postural

8.2.2. Percusses Pulmonares Manuais

indicar a presena de uma rolha de muco em um brnquico principal.

Quando o volume minuto (VM) cair. (Volume Minuto a

Materiais necessrios para Higienizao Brnquica Aspirao

funcionamento; Sempre que possvel, explicar ao paciente o procedimento a ser

superfcies no estreis; Pegar o tubo de conexo (extenso do aspirador) com a mo no

lubrificar a extremidade distal da sonda (facilita sua introduo);

(dispositivo do prprio ventilador mecnico) com FiO2 a 100%;

ausculta pulmonar, saturao de O2, FC e PA.

Exerccios de Expanso Torcica

Treinamento Muscular Respiratrio

8.10 Exerccios Metablicos

fenmenos tromboemblicos; Reduo da massa muscular, da fora de contrao e da

9. POSICIONAMENTO E MOBILIZAO DO PACIENTE EM UTI 9.1 . Movimentao e Transporte de pacientes

Preparo do ambiente e dos equipamentos

auxlio adicional; Adaptar a altura da cama ao trabalhador e ao tipo de

Elevar a altura do vaso sanitrio (compensadores de altura para

vasos convencionais ) Utilizar cadeira de rodas prpria para banho ou Higiene

menos, duas pessoas.

9.2.1 Colocar ou retirar comadres

As duas pessoas devem ficar do mesmo lado da cama, de frente

outro, na regio lombar;

a segunda pessoa coloca um dos braos tambm sob a

Rolar a pessoa gentilmente, utilizando seu ombro e joelho como

Virar o paciente e colocar o plstico sob seu corpo. Voltar o