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El Cambio Posible, Un Caso Clinico: El Hombre De La Barca. Revista de Psicoterapia, Vol.: XIII N.

50/51, 87 98, 2002

IL CAMBIAMENTO POSSIBILE. UN CASO CLINICO: LUOMO SULLA BARCA.

Maurizio Dodet
Associazione di Psicologia Cognitiva , Roma. Laboratorio di Psicologia Cognitiva Postrazionalista, Roma. mdodet@iol.it

ABSTRACT: Lautore descrive il percorso psicoterapeutico di un soggetto con diagnosi di Disturbo di Attacchi di Panico partendo dalle prime ridefinizioni riguardo alla dinamica di scompenso fino alla ricostruzione della storia di sviluppo. Lenfasi posta sui processi di cambiamento intesi, secondo il modello cognitivo-costruttivista, come articolazione del significato personale che rappresenta il nucleo invariante di una Organizzazione del Dominio Emotivo.

The author offers an analisys of the psychoterapic works with a patient with panic disorder. Starting from the first reformulations on dynamic of desballancing, he schows how to reorganize the development of the narrative identity along all the life span. According to the cognitive- constructivistic approach, every process of changing, as the reorganization of the personal meaning is stressed.

PAROLE CHIAVE: S Significato Personale Costruttivismo Cambiamento Organizzazione del Dominio Emotivo -

INTRODUZIONE: Presento un caso clinico che giudico interessante perch esemplificativo di alcuni assunti che reputo fondanti il lavoro della psicoterapia. Ritengo che noi terapeuti ci inseriamo nella vita dei nostri pazienti in un loro momento di crisi che prendendo forma in uno scompenso clinico li spinge a chiedere un aiuto. Levento critico rappresenta un momento di grande generativit individuale che pu portare un soggetto ad una articolazione pi complessa del proprio modo di essere, nello specifico del significato personale nucleo centrale della organizzazione del dominio emotivo. (Guidano 1984, 1987, 1988, 1992; Quinones 2001, 2002,) Utilizzando il Modello Cognitivo Costruttivista (Mahoney 1980, 1988, 1991) obiettivo dellatto terapeutico quello di giungere, nel rispetto della coerenza emotiva e dei temi narrativi che sostengono il sentimento di continuita e di permanenza nel tempo propri dellidentit umana, non solo alla scomparsa dei sintomi (segno del momento critico attuale) ma alla costruzione di strumenti di conoscenza che gli permettano di poter affrontare i momenti critici futuri.

Il cambiamento possibile pu avvenire solo nei confini dellorganizzazione individuale e nel rispetto del significato che d coerenza al sistema; laumento di consapevolezza dellesperienza emotiva, di come viene esperita e di come viene riconosciuta, spiegata e attribuita a s rappresenta il momento centrale dellatto terapeutico.

Io

ESPERIENZA IMMEDIATA
articolazione del significato personale

PSICOTERAPIA

Me

IMMAGINE COSCIENTE DI SE

La conoscenza di s , scondo il modello cognitivista costruttivista avrebbe origine da un processo circolare tra l'"IO" che esperisce ed agisce e il "ME" che osserva e valuta, nell'articolazione coerente di un significato che garantisce un senso di continuit ed unicit sistemica individuale (significato personale) (Guidano Quinones; Mahoney). La psicoterapia porta ad un maggior livello di consapevolezza questo processo potendo agire sui livelli di articolazione ma mai creare cambiamenti di tipo sostanziale rispetto al significato. Non mi soffermer su aspetti tecnici o teorici ci che mi spinge nel racconto di questo caso che mi appare esmplificativo proprio dei limiti che ci sono imposti dalla natura umana sul tipo di cambiamento possibile; Guidano nelle sue lezioni

ripeteva spesso: noi terapeuti non possiamo mai riscrivere la storia di vita dei nostri pazienti.

Il Caso di Carlo:

Carlo viene inviato alla mia osservazione da un collega psichiatra che lo segue da circa otto mesi con una cura farmacologica per un disturbo da attacchi di panico con lindicazione di iniziare una psicoterapia vista la quasi assenza di miglioramenti. Al primo incontro viene accompagnato dalla moglie, una giovane donna di trentadue anni, che esprime grandi aspettative riguardo al lavoro terapeutico e chiede insistentemente riguardo ai tempi di guarigione essendo molto preoccupata delle limitazioni del marito che deve spessissimo accompagnare anche negli impegni lavorativi. Appare fin dalle prime battute molto tesa a ricercare un possibile ruolo di controllo nella relazione terapeutica. Carlo ha 35 anni, figlio unico, gestisce una attivit commerciale che era parte dellattivit paterna al quale subentrato; si dice soddisfatto dei risultati raggiunti nella propria attivit anche se mi sottolinea che si sta progressivamente allontanando dal modo di amministrare che era proprio del padre. Mi descrive lattuale disturbo: ha difficolt ad allontanarsi da casa o dal proprio negozio se solo perch preoccupato di potersi sentire male e non poter essere aiutato da nessuno, in particolare di poter avere un attacco di cuore soffrendo spesso durante la giornata di tachicardia, extrasistoli e sudori improvvisi. Avverte pi volte al giorno nelle situazioni pi
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disparate, prova questa secondo lui, che la loro origine sicuramente di natura organica che peraltro i medici interpellati non riescono a individuare. La prima crisi di panico la ricorda in modo molto preciso: dici mesi fa, lotto di maggio! Era nellintervallo di chiusura per il pranzo a negozio e stava di fronte al computer, improvvisamente una vampata, il respiro corto e il cuore che inizia a correre quindi la paura di morire che da allora non lo ha pi abbandonato. Lo invito a riflettere sul contesto in cui nato quel primo episodio.. si ricorda che era di fronte al computer che era appena tornato dalla banca dove aveva controllato il conto dellazienda e che stava aspettando il padre con cui avrebbe dovuto parlare dellandamento dei propri affari. Mi parla a lungo del padre: 64 anni, imprenditore di successo, o meglio cos lui credeva fino a circa un anno fa quando a seguito di un controllo della finanza si scopre che nellarco degli anni non aveva mai pagato le tasse e il fondo pensione ai dipendenti. Lui e la madre erano dovuti intervenire per salvare lazienda. Inoltre alcuni mesi prima aveva avuto anche un incidente dauto e rimasto immobilizzato era tornato a vivere con la moglie pur essendo separati ormai da pi di venti anni. Strana separazione la loro mai perfezionata da un divorzio, affari in comune e durante le vacanze insieme in una localit vicino Roma in due case una accanto allaltra. I ricordi si succedono velocemente e mi parla di quando a dieci anni veniva mandato dalla madre a controllare il padre sul comportamento che aveva con le commesse o le segretarie.

Il contesto di vita nel periodo in cui si verificata la prima crisi appare caratterizzato da un maggior impegno in ambito lavorativo con il progetto di aprire un altro negozio diversificando anche il tipo di merce; questa idea era duramente criticata dal padre che avrebbe preferito un impegno nella propria attivit visto il proprio stato di salute. Alla domanda riguardo al rapporto con la moglie mi risponde in modo secco e deciso: dottore lunica cosa che funziona nella mia vita, come farei senza di lei! Pensi che avremmo idea anche di fare un figlio se non fosse che io sono ridotto cos; lei mi deve sempre pi spesso accompagnare non riesco pi a stare da solo. Alla fine del primo colloquio gli restituisco una riformulazione con una prima ipotesi riguardo alla dinamica dello scompenso: dalle ricostruzioni fatte emergerebbe che le crisi di ansia sono iniziate in un momento in cui, dopo un netto ridimensionamento dellimmagine del padre, figura protettiva ma allo stesso tempo oppressiva, Carlo si stava spingendo verso una sempre maggiore autonomia che lo esponeva a timori di fallimento oltre che al timore di perdere la vicinanza del padre stesso. Nelle crisi prenderebbero forma emozioni relative alla difficolt a potersi gestire la spinta verso unautonomia che rappresenterebbe anche dover ridefinire i rapporti con le figure significative. Il lavoro che gli propongo di verificare insieme questa ipotesi per capire il significato del sintomo da lui presentato; come primo passo lo invito ad osservare le situazioni in cui gli accadono le crisi di panico per coglierne i contesti. Devo specificargli che non ci interessano le cause dei singoli episodi, in psicologia sarebbe riduttivo pensare ad una linearit causa effetto; ci che dovr col mio aiuto iniziare ad osservare come avviene (che forma prende) e non solo perch
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avviene (la spiegazione) un sintomo e quindi riuscire a inserirlo in un contesto relazionale ed sottende. Alla seconda seduta giunge notevolmente turbato. Le crisi si sono succedute ancor pi frequentemente e con maggiore intensit, mi dice chiaramente che demotivato e che crede che non serva a nulla il nostro lavoro. Lo invito a parlarmi delle crisi e degli appunti che ha preso.mi sorprende: aveva fatto un buon lavoro di auto osservazione. Ricostruiamo insieme tre episodi utilizzando la Tecnica della Moviola (Guidano 1988,1992; Dodet 1998) alla quale inizio ad addestrarlo: due di essi sono caratterizzati da una sintomatologia costrittiva toracica e da tachicadia ed entrambi iniziano in momenti in cui la moglie nellintento di aiutarlo lo esorta a fare delle scelte in ambito lavorativo e familiare rispetto alle quali Carlo si dice confuso; il terzo episodio invece ha sintomatologia diversa caratterizzata da un senso di vuoto alla testa e lievi vertigini ed inizia in un momento di solitudine a negozio dopo aver litigato telefonicamente con la moglie. Mi inizia a parlare della difficolt che ha sempre incontrato nel litigare con persone care e dellangoscia che prova quando i conflitti non si risolvono velocemente. Carlo rimane colpito dal fatto che tutte le situazioni sembrano avere una relazione con la presenza della moglie e inizia a raccontare il rapporto con Giulia dura da circa cinque anni, da tre si sono sposati. Riconosce limportanza che hanno avuto luno per laltra nellaiutarsi a svincolarsi da due famiglie molto ingombranti. Inoltre
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attribuirgli un significato rispetto allattivazione emotiva che lo

descrive la moglie come una persona sicura che lo ha fortemente sostenuto nelle scelte lavorative anche se spesso quando d un consiglio se questo non viene accolto si offende come se fosse un affronto personale. Gli spiego al termine della seconda seduta che laggravamento dei sintomi segno che il lavoro di ridefinizione andato a colpire dei temi importanti inoltre gli ribadisco che io ho consapevolezza di avergli chiesto di aumentare lattenzione sulle attivazioni emotive e i vissuti che sono allinizio della crisi aspetti che lui ha sempre evitato di leggere proprio grazie al sintomo. Gli chiedo di darmi credito; Carlo pur richidendomi rassicurazioni riguardo a una mia pi attenta valutazione su un eventuale causa organica dei suoi disturbi me laccorda e decidiamo di proseguire. Iniziamo nelle sedute successive ad analizzare eventi che accadono durante la settimana tra due sedute e distinguiamo due sitomi che nascono in relazione a contesti diversi e ad attivazioni emotive differenti: una con sintomatologia costrittiva toracica che nasce in momenti in cui una relazione con una persona significativa viene percepita come molto stretta e d vita a un sentimento di costrittivit; una con sintomatologia di tipo vertiginoso che nasce in momenti in cui una relazione con una persona significativa viene percepita troppo allentata e poco protettiva e d vita ad un sentimento di solitudine; nelle due situazioni si genera sempre una profonda angoscia di stare male che porta Carlo a richiedere una vicinanza alla persona significativa con modalit che gli confermi di avere il controllo della relazione. Continuiamo ad analizzare la prima crisi e Carlo si ricorda che in realt quel giorno era stato in banca ma prima di sedersi di fronte al computer era stato molto indeciso
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se andare ad incontrare una ragazza che lavorava in un negozio vicino al suo e che lo aveva colpito non accadeva da molto tempo, figurarsi che ha sempre avuto timore di incontrare altre ragazze oltre a Giulia anche perch preoccupato di poter essere sieropositivo per H.I.V. e di poter infettare; con Giulia diverso lei conosce questa sua angoscia la accetta e la considera come una paura infondata. Appare chiaro come langoscia di infettare sia per Carlo protettiva rispetto alla spinta che sentirebbe verso altre donne e allo stesso tempo un mezzo per mettere alla prova laffidabilit della moglie. Gli propongo una nuova e pi esauriente ipotesi riguardo la dinamica dello scompenso alla base degli attuali disturbi: le crisi dansia sembrano iniziare quando Carlo si sente pi sicuro e autonomo nella dimensione lavorativa ricercando una maggior autonomia rispetto alla figura paterna e inizia a percepire Giulia opprimente. Iniziamo a lavorare sulla crisi del rapporto sentimentale che ritengo possa essere messa in relazione proprio con il cambiamento che in corso nel modo di percepirsi di Carlo. Dopo due mesi di terapia la conflittualit nel rapporto matrimoniale aumenta tanto che Giulia mi chiede notizie telefonicamente e io in accordo con Carlo la convoco per una seduta a tre. Ne scaturisce un incontro con aspetti drammatici: Giulia non comprende il comportamento del marito che sembra stare meglio ma fa cose che non aveva mai fatto come trascorrere intere giornate in barca lontano da lei. Io le propongo una lettura del significato dei sintomi e dei comportamenti di Carlo invitandola a considerare i messaggi che lui le sta mandando e che se raccolti possono essere la base di una mediazione per giungere ad una ridefinizione del
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rapporto da simbiotico a pi adulto e paritario. Giulia insorge e mi urla che sono tutte storie che Carlo malato e che quando sarebbe guarito allora avrebbero ripreso il rapporto come era prima; lei non riuscirebbe ad immaginarsi un altro modo di stare insieme. Iniziano due mesi in cui le liti si susseguono e in terapia nel ricostruirle mettiamo a fuoco le emozioni che ne scaturiscono e i mutamenti in corso dellimmagine di Giulia. Carlo appare fortemente ambivalente: si avvicina alla moglie nella paura della solitudine e del sentimento di vulnerabilit che ne deriva e poi si allontana perch oppresso dalle sue attenzioni e richieste. Giungono a separarsi il giorno in cui Giulia annuncia a Carlo di essere in attesa di un bambino. Non facile in terapia analizzare le ragioni di questa scelta e ci che ne deriver: mettiamo a fuoco limpossibilit di Carlo a reggere il sentirsi vincolato ad una donna che ormai sente come non pi affidabile e che mai gli concederebbe quei margini di autonomia per lui ormai indispensabili. La sintomatologia di Carlo dopo circa tre mesi non pi presente, molto presto non parliamo pi di ansia ma di sentimenti di costrittivit, di solitudine, di maggior o minor vulnerabilit. Inizia a maneggiare bene quel suo modo di essere che lo porta a ricercare una distanza dalle figure significative che gli permetta di sentirsi protetto e supportato ma non oppresso o costretto e allo stesso tempo che gli dia garanzie di autonomia ma che non che gli generi sentimenti di solitudine e di abbandono. Questo modo di essere nasce allinterno delle relazioni familiari, lo ricostruiamo
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ripercorrendo la sua storia di sviluppo (vedi Guidano 1988, 1992): il rapporto con due genitori sempre sfuggenti e fortemente instabili troppo presi dallinstabilit stessa del loro rapporto, la madre in continua crisi personale nella incessante ricerca di un uomo sfuggente e ambivalente bisognoso di altri rapporti con altre donne ma allo stesso tempo bisognoso della sua presenza. Entrambi i genitori che hanno sempre esercitato un controllo sul figlio sottolineando una sua presunta vulnerabilita fisica (asma, allergie, scoliosi) ma che solo raramente si sono rivelati realmente protettivi nei momenti critici di vita. In famiglia lunico modo di essere era quello di assomigliare al protagonista del Giro del mondo in ottanta giorni sempre ipercontrollato che non si lascia mai andare alla minima emozione. La scoperta del mondo emotivo e di come la sua espressione sia uno strumento importante nelle relazioni per Carlo un passaggio in terapia molto importante. Ricostruiamo inoltre la sua carriera sentimentale (vedi Guidano 1988,1992; Dodet 1999): le relazioni significative oltre lultima con Giulia sono state due. La prima tra i diciassette e i ventitr anni con una coetanea Marina conosciuta sui banchi di scuola, la seconda tra i ventiquattro e i ventotto anni con Silvia pi grande di due anni. Nel raccontare questi rapporti Carlo ricorda che in realt lattacco dansia di fronte al computer non stato il primo ma gi gli era accaduto e sempre nel periodo in cui i rapporti con silvia e Marina erano in crisi e stavano per finire: aveva ansia acuta con il timore di poter morire nellallontanarsi fisicamente da loro spesso in auto mentre tornava a casa dove viveva gi da solo.
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Il figlio nasce e Carlo presente e rivendica da subito un ruolo attivo nella gestione del bambino. La terapia si interrompe quando il bambino ha circa due mesi, Carlo ha aperto un nuovo negozio senza laiuto del padre. In quel periodo mi racconta un episodio: laltra domenica ho accompagnato due amici a fare una immersione sub. Siamo andati al mare abbiamo preso una barca e ci siamo spinti a largo dove abbiamo gettato lancora quindi loro si sono infilati la muta le bombole e si sono buttati in acqua. Io sono rimasti l e allimprovviso ho iniziato a sentire unansia, ho inziato ad auscultarmi avevo i battiti acceleratie se. Poi ho capito! Mi trovavo SOLO e SENZA LA POSSIBILITA DI POTERMENE ANDARE VIA.. e quando ho realizzato la situazione lansia scomparsa. Non che mi sia piaciuto stare l ma ci sono stato sopportando la solitudine e il senso di costrittivit.

Due anni dopo Carlo mi chiama e mi chiede un appuntamento, gi lo avevo sentito altre due volte durante quel periodo quando mi aveva telefonato per inviarmi dei suoi conoscenti quasi a ricercare una rassicurazione che io continuavo ad esserci. Mi dice: in questi due anni non ho pi avuto crisi di ansia, ho un buon rapporto con Federico mio figlio, con Giulia va benino anche se mi deve continuamente dire quello che devo fare o non fare con lui ma non mi arrabbio neppure pi; il problema che
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sto con una ragazza Manuela da circa un anno e mezzo e negli ultimi mesi sono diventato estremamente geloso e possessivo cosa che non sono mai stato o almeno non tanto cos. Perch mi sta accadendo? Ho paura di rovinare anche questo rapporto, mi puoi aiutare? Gli chiedo da quando ha iniziato ad essere geloso e che forma prede questa gelosia. Mi racconta che da circa due mesi ha bisogno di sentirla durante il giorno continuamente con il cellulare che non deve mai spegnere e che sempre pi spesso ci litiga quando lei esce con qualche amica. Il rapporto lo hanno impostato fin dallinizio dicendosi in modo chiaro che non avrebbero voluto convivere e che si sarebbero lasciati una discreta libert in nome di una reciproca fiducia. Anche Manuela aveva terminato un rapporto in cui si era sentita troppo vincolata. Tutto iniziato una volta che Carlo si dovuto recare a Bologna per una fiera, per un giorno Manuela non era stata raggiungibile con il cellulare e la sera poi sarebbe uscita con un gruppo di amici. Non aveva resistito, colto da gelosia e da continui pensieri in cui se la immaginava con altri uomini aveva lasciato gli impegni ed era tornato a Roma e quindi si era recato al locale dove stava lei trovandola peraltro in una situazione che non gli aveva generato alcun sospetto. Lavoriamo per sei sedute ed emerge che in quel periodo in realt aveva colto in Manuela dei momenti di noia e disinteresse che lo avevano messo in allarme. Aveva iniziato a sentire il bisogno di sentirla pi presente pi vicina e aveva incrementato i controlli su di lei. NON TROPPO VICINA MA NON TROPPO LONTANA.
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I sentimenti di vulnerabilit che stava sperimentando erano simili a quelli generati dalloppressivit di Giulia non avevano dato vita ad un sintomo come tre anni prima ma gli avevano generato un sentimento come la gelosia che nella sua complessit lo aveva portato a modulare la distanza nel rapporto con Manuela. Riconoscere la coerenza dellattivazione emotiva e la consapevolezza dei motivi che lhanno generata spinge Carlo a prendere atto e ad affrontare i nuovi bisogni rispetto alla sua compagna e a cercare dei cambiamenti nello stare insieme.

Ho incontrato casualmente Carlo pochi mesi fa, convive con Manuela anche se ancora si dicono che non si sposeranno mai; ha un rapporto con il figlio che ormai ha sette anni che molti uomini che vivono con i propri figli non hanno per presenza e continuitla sua attivit con alti e bassi continua a svilupparsi quando si scopre ad auscultarsi il cuore oggi si chiede cosa gli sta accadendo in quel mondo sempre un po fuori controllo delle emozioni.

Conclusioni: Carlo esprime attraverso i sintomi e ancor pi con il suo stile di vita la continua ricerca di un controllo nelle relazioni significative che gli permetta di sentirsi autonomo ma allo stesso tempo protetto cercando di evitare ogni attivazione emotiva relativa ad angosce di solitudine e angosce di costrittivit.
RICERCA DI AUTONOMIA RICERCA DI PROTEZIONE DISTANZA (controllo della relazione) ANGOSCIA DI SOLITUDINE ANGOSCIA DI COSTRITTIVITA 14

Con Giulia sperimenta un profondo sentimento di costrittivit nel momento in cui inizia a sentirsi pi capace di potersi vivere una maggior autonomia provata rispetto al padre sul lavoro che prende forma nella sintomatologia ansiosa a tipo attacchi di panico. Con Manuela sperimenta invece un forte sentimento di solitudine e di assenza di protettivit nel momento in cui si rende conto che lei si sta allontanando emotivamente che prende forma nel sentimento di gelosia. Carlo cresciuto in un clima familiare caratterizzato da una estrema instabilit che lo ha portato a strutturare strategie emotive e comportamentali tese a stabilizzare accanto a s le figure che riconosce come significative. I caratteri brevemente descritti appartengono ad una Organizzazione del Domonio Emotivo di tipo Fobico (vedi Guidano 1988, 1992; Quinones 1991) articolata in modo nevrotico che appare anche caratterizzata da una ricerca di controllo sulle attivazioni emotive che vengono spesso percepite come estranee. Nel percorso terapeutico Carlo ha acquisito una maggior conoscenza del proprio mondo emotivo e ha assunto un maggior livello di astrazione e di flessibilit nel riuscire a riconoscere e a spiegarsi la sua sensibilit rispetto a situazioni che lo elicitano su sentimenti di solitudine e costrittivit; muta larticolazione ma i temi di fondo appaiono stabili essendo sentimento di identit. i nuclei emotivi e cognitivi su cui si fonda il

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Limmagine di Carlo sulla barca mentre aspetta gli amici che si sono immersi ritengo che pu essere esemplificativa di un tema personale che aumenta di complessit e di articolazione ma che non pu essere oggetto di cambiamento.

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