RECIIS R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Sade. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar.

, 2010
[www.reciis.cict.fiocruz.br] e-ISSN 1981-6278

Avano tecnolgico

A experincia da Fiocruz na formao de profissionais em sade global e diplomacia da sade: base conceitual, estrutura curricular e primeiros resultados*
DOI: 10.3395/reciis.v4i1.355pt
Celia Almeida MD, MPH, PhD, Pesquisadora Titular e Professora da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), RJ, Brasil; Diretora do Escritrio Regional da Fiocruz para a frica, Maputo, Moambique. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq calmeida@ensp.fiocruz.br

Resumo
O desenvolvimento de capacidades na rea de Sade Internacional e a formao de recursos humanos para atuar em sade em nvel internacional uma preocupao da Fiocruz h mais de uma dcada. A criao da rea de Sade Global e Diplomacia da Sade, assim como outras iniciativas institucionais, culmina esse processo. Este artigo analisa os referenciais tericos que orientam a formao em sade global e diplomacia da sade desenvolvida pela Escola Nacional de Sade Pblica-Fiocruz, em colaborao com vrios parceiros, internos e externos instituio. A partir de uma breve reviso conceitual, que delimita essas reas como novos objetos de reflexo da sade coletiva, discute-se o eixo central que organiza os contedos da formao as relaes entre globalizao e sade e apresenta-se a estrutura do I Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade, realizado em 2008-2009, em Brasilia. Conclui-se que, apesar dos avanos identificados na ltima dcada, essas reas ainda carecem de maior refinamento conceitual e do desenvolvimento de marcos analticos slidos. E os impactos na sade das populaes, produzidos pelos processos de globalizao, tambm colocam novos desafios para a cooperao internacional. Tendo em vista a prioridade concedida sade pela atual poltica externa brasileira ainda insuficiente tanto a produo de conhecimentos quanto a capacitao de pessoas para lidar com essa nova realidade. Da a importncia do investimento que vem sendo realizado.

Palavras-chave
sade global; diplomacia da sade; bens pblicos globais; governana global; capacitao; Brasil

Sade Global e Diplomacia da Sade: definies e conceitos

Nos ltimos anos, alguns novos termos tais como sade global, bens pblicos globais, governana global em sade e diplomacia da sade passaram a frequentar os discursos polticos, os documentos tcnicos, sobretudo internacionais,

e a literatura cientfica, configurando-se como novos objetos de estudo da sade coletiva.1 Como referem Bunyavanich e Walkup (2001), sade global tornou-se uma expresso dominante nos discursos internacionais da sade pblica (p. 1556). Paralelamente, aumentou o nmero de cursos, seminrios, simpsios e reunies internacionais voltadas para a discusso da

*A formao de profissionais a que se refere este artigo realizada pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP), da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). O I Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade, realizado em 2008-2009, contou com o apoio do Conselho Nacional de PesquisaCNPq (Bolsa de Produtividade em Pesquisa da coordenadora do Curso, Clia Almeida) e de grant da Faperj (No. E-26/110/981/2008 APQ1); e com o suporte operacional do Escritrio da Organizao Panamericana da Sade (Opas/OMS) no Brasil e da representao da Fiocruz (Direb, ambos em Braslia).

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sade global. Entretanto, o que quer dizer sade global? O que so os bens pblicos globais? E para que servem a governana global em sade e a diplomacia da sade? Muitas vezes a expresso sade global aparece em substituio idia de sade internacional, termo criado no incio do sculo passado (em 1913, nos Estados Unidos, no mbito da Fundao Rockfeller) e que at os anos de 1990 foi utilizado para se referir sade como um fenmeno transnacional, mas sem consider-la como algo a ser tratado no mbito das relaes internacionais, isto , das relaes entre estados nacionais integrantes de um sistema mundial hierarquizado e inquo (GODUE, 1992). Para Kickbusch (2000, p.980-1), a Organizao Mundial da Sade (OMS) teria inventado a idia de poltica internacional de sade, no final dos anos de 1970, mais especificamente com a estratgia de Sade para todos no ano 2000 e Ateno Primria de Sade (APS), tal como formulada em 1978. Com essa estratgia, no apenas a OMS teria generalizado a concepo de que os estados nacionais so responsveis pela sade das suas populaes, mas tambm teria difundido a perspectiva de que a sade deve ser pensada de forma articulada com a economia, a poltica e os direitos humanos, alm de ser produto de aes intersetoriais. Ainda que possamos discordar em relao ao nexo histrico da inveno do termo, a correlao pertinente, pois, de fato, Alma Ata significou uma mudana considervel na formulao da sade como produto de uma dinmica que se estende para alm dos limites setoriais, uma ideia, entretanto, ue surge antes dos anos de 1970. Mas a OMS tambm sinalizou que o alcance da meta da Sade para Todos dependia fundamentalmente de aes internacionais . Por
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enfoque de como realizar essa misso tenha mudado ao longo dos anos (BROWN, 2006). E esforos para delimitar um especfico campo de prtica e de capacitao de recursos humanos em sade internacional foram desenvolvidos pela Organizao Pan-americana da SadeOpas, em diferentes conjunturas, praticamente desde sua criao, e, nos anos 1990, consolida-se o termo sade internacional numa perspectiva mais abrangente, mas mantendo a mesma denominao (PAHO, 1992). Discutia-se nessa poca que a concepo tradicional de sade internacional deveria ser revista. Tomando como referncia os processos de internacionalizao e globalizao, j em 1992, Mario Rovere e Ulysses Panisset argumentavam que a questo central no mbito da sade internacional era o diferencial de poder entre os estados nacionais, que se refletia numa via de mo dupla: a sade internacional seria determinada pelo resultado das negociaes em nvel das relaes internacionais e, ao mesmo tempo, as questes de sade internacional influenciariam essas negociaes (ROVERE, 1992; PANISSET, 1992). E, em 1998, Charles Godue chamava a ateno para a necessidade de reconhecer o aprofundamento do conflito inerente s relaes internacionais a necessidade de conciliar os interesses nacionais e a dinmica internacional como um dos aspectos de maior transcendncia na reflexo sobre a sade internacional. Nessa perspectiva, Godue argumentava que a concepo tradicional da sade internacional, muito centrada na cooperao tcnica em sade, deveria ser superada, pois tenderia a apresentar esse campo de conhecimento como expresso de boa vontade (ou solidariedade) e de boa f entre os povos, deixando sem explicitar, ou ocultando deliberadamente, os interesses e intenes particulares e hegemnicos que estabelecem uma dinmica de disputa permanente pelo poder (ou pela sua manuteno) na arena internacional (GODUE, 1998, p.28). Outros autores referem que a rea denominada sade internacional sempre esteve centrada no impacto, principalmente econmico, dos processos de globalizao na sade das populaes, mas a ateno sobre as relaes entre globalizao e sade teve distintas nfases que mudaram no tempo e no espao (LEE et al., 2002, p.10-1). Inicialmente, a preocupao central se referia ameaa de invaso das fronteiras dos estados nacionais por agentes externos que impactavam a sade das populaes, ou seja, s ameaas externas em relao s enfermidades infecciosas, risco de epidemias (ou pandemias) e riscos ambientais; armas biolgicas e qumicas; migrao humana e trfico de drogas, entre outros. Posteriormente, agregam-se a esses

outro lado, historicamente, desde meados do sculo XIX que a cooperao internacional para o combate s doenas motivo de preocupao, sobretudo dos estados europeus3; e a realizao de conferncias internacionais, a criao de instrumentos e mecanismos para ampliar e fortalecer a cooperao em sade significou uma transio radical na forma de conceituar e abordar a sade internacionalmente (FIDLER, 2004, p.1). Esse processo culminou com a criao da Organizao Mundial da Sade, em 1948, juntamente com o Regulamento Sanitrio Internacional. Essas iniciativas combinadas constituem, segundo, Fidler, o primeiro conjunto substantivo de processos, regras e instituies para a governana global em sade (FIDLER, 2001, p.843). Desde ento, trabalhar com as questes de sade na perspectiva da cooperao tcnica internacional sempre foi objeto da OMS e seus branchs regionais, ainda que o

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problemas os impactos diferenciados e as desigualdades provocadas pelos processos atuais de globalizao na sade das populaes, cuja problemtica transcende as fronteiras dos estados nacionais e interfere nas relaes internacionais, e a nfase est posta na relao entre desenvolvimento econmico mundial e sade; no reflexo dos ajustes macroeconmicos nas condies de vida e sade das populaes e no papel dos organismos internacionais nesse processo; nos acordos multilaterais de comrcio internacional e fluxos globais financeiros e comerciais envolvendo produo e comercializao de bens e servios (tais como medicamentos, equipamentos mdicos, servios de assistncia mdica). Duas grandes questes se imbricam tambm nessa problemtica: a diminuio da autonomia dos estados nacionais para definir suas prprias polticas e a impossibilidade de resolverem sozinhos determinados problemas que extrapolam sua capacidade de deciso4. Essa ampliao de foco justificaria a mudana do termo para sade global, em substituio denominao anterior sade internacional, alm de assinalar a necessidade de formulao de uma poltica de sade global (LEE et al., 2002). Em 2000, ao discutir novos caminhos para a OMS recuperar a sua soberania, frente nova conjuntura mundial e perda da liderana internacional na conduo do setor, Kickbusch chamava a ateno para a necessidade de formulao de uma poltica pblica de sade global (p. 984-5), que objetivasse fortalecer e no substituir as polticas nacionais de sade, sublinhando a dinmica interativa entre os dois mbitos nacional e internacional num contexto de responsabilizao (accountability) global. Para essa autora, o global no significa apenas maior interdependncia, mas tambm um novo campo de ao que no pode ser facilmente resolvido em mbito nacional, uma vez que as questes que lhe so inerentes transcendem as fronteiras nacionais (KICKBUSCH, 1999). Sendo assim, uma poltica de sade global por definio inter-setorial e precisa ser articulada com outras reas de polticas, como as de comrcio, propriedade intelectual, segurana alimentar, direitos humanos (fundamentais e de grupos especficos), entre outras. Responsabilizao (accountability) referese aqui ao processo de tornar os diferentes atores mais responsveis pelos seus atos em nivel nacional e internacional (KICKBUSCH, 2000). Essa dinmica tambm mudaria o papel das organizaes internacionais, sobretudo as intergovernamentais, como a OMS, pois uma poltica de sade global transcende as fronteiras geogrficas, refere-se a populaes em geral e a grupos especificos em particular (ie. idosos, jovens, mulheres,

excludos em geral) e no especificamente aos interesses dos estados-membro da organizao. Entretanto, a agenda da sade global tem que ser formulada de forma a atrair os estados nacionais para uma ao conjunta, a exemplo do que vem sendo feito, h mais tempo, no mbito do meio ambiente (KICKBUSCH, 2000, p.985). Acrescentamos que, de fato, a agenda da sade global no tem que levar em considerao as fronteiras geogrficas, mas no pode ignorar as fronteiras geopolticas, que definem os diferenciais de poder entre os estados nacionais e, portanto, sua maior ou menor capacidade de mobilizao de recursos para a defesa de seus interesses particulares e para a negociao na construo de novas parcerias e alianas em situaes determinadas. Para Brown et al. (2006), a expresso sade global no seria uma inveno de anos recentes, embora at ento seu uso fosse limitado e atrelado ao temor das epidemias, alm de ser utilizado de forma espordica em declaraes e documentos oficiais, geralmente voltados para o combate de doenas especficas (p. 625). Na reviso que efetuam sobre uma possvel transio da sade internacional para a global, reiteram o carter transnacional desta ltima e que a sua emergncia seria parte de um processo histrico e poltico mais amplo que envolveria a dinmica da globalizao da sade pblica nas ltimas dcadas. Em 1999, Chen et al. j argumentavam que o processo de globalizao, com seus mltiplos impactos, estaria impulsionando a estruturao da sade como um bem pblico global e duas dinmicas teriam contribudo para isso: a maior transferencia internacional dos riscos e o aumento das ameaas aos recursos naturais comuns. Bens pblicos globais so definidos por Kaul (1999) como aqueles que so no-excludentes, no-rivais em termos dos benefcios que proporcionam e que transcendem as fronteiras, geraes e populaes5. Incluem-se nessa categoria os bens naturais globais (como a camada de oznio), os bens globais criados pelo homem (tais como a informao e o conhecimento) e os bens resultantes das polticas globais, tais como a paz e a sade global, entre outros. Cada categoria de bem pblico global enfrentaria desafios polticos especficos: os bens naturais enfrentam a sua sobre-utilizao e o desperdcio; os bens produzidos pelo homem so sub-utilizados ou inacessveis para grande parte da populao mundial; e a sade, e outros bens que seriam resultados das polticas globais, tm oferta reduzida e so difceis de serem alcanados. Para Deneulin e Townsend (2006), diferente dos bens pblicos comuns, os bens pblicos globais s so alcanveis

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pela coletividade e individualmente compartilhados por seus membros. A partir do conceito de common goods (sinnimo do que Taylor chamou irreducibly social goods), e diferente destes, os autores definem o bem pblico global como aquele que exige uma ao comum constitutiva, no lugar de ser seu produto, e o carter no-exclusivo e no-rival do bens pblicos clssicos so aspectos da gerao do bem pblico global (p. 2).
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reiterados na Declarao de Accra, em 2009.9 Algumas outras parcerias se dirigiram tambm para a rea de pesquisa em sade (como o Global Forum for Health Research e o Council on Health Research and Development COHRED) ou de investigao em polticas e sistemas de sade (Alliance for Health Policy and Systems Research), que atuam em colaborao ou vinculadas OMS. Para alguns autores, o papel crescente das formas de governo supra-estatal, isto , das instituies polticas internacionais, das agncias financeiras, dos blocos polticoeconmicos supranacionais, dos think thanks globais, das GHI, entre outros, nas decises setoriais, se constitui num problema adicional. Embora este fenmeno no seja novo, pois desde o final da segunda grande guerra o sistema internacional ganhou relevncia, o que novo o aumento de poder dessas instituies transnacinais na conduo da vida mundial, sobretudo nas ltimas dcadas10. Alm disso, as regras, instrumentos e forma de atuao das instituies tradicionais na arena internacional no seriam mais adequadas para responder aos desafios impostos pelas mudanas mundiais. Da que o conceito de governana global ganha significado (DENEULIN & TOWNSEND, 2006)11. Segundo Kickbusch (2000), j em 1998, Reinicke avanou na formulao da construo de redes de governana, que desemboca no conceito de governana global em sade. Para estruturar esse ambiente de mudana, a implementao de uma political pblica global dependeria de duas formas de subsidios verticais (pensar globalmente e agir localmente) e horizontais, que implica na construo de parcerias pblicoprivadas, potencializando a melhor capacidade de atuao de cada parceiro, numa dada circunstncia (p. 228). O desafio da responsabilizao estaria em colocar atores divergentes para atuar numa rede de responsabilizao conjunta que refletisse a articulao das relaes de poder vertical e horizontal (p. 984-5). Para essa mesma autora, isso redefine o foco de responsabilidade da OMS, reafirmando a sua misso em nome da sade das populaes e no dos interesses dos estados nacionais que so seus membros, configurando uma nova oportunidade de fortalecimento de sua vocao histrica de condutora do setor em nvel internacional. Por sua vez, Deneulin e Townsend (2006) acrescentam que a idia de governana global no implicaria na criao de um governo mundial supra-nacional, nem de instituies com super poderes, mas sim no aumento da coerncia, efetividade e legitimidade das instituies internacionais j existentes, na perspectiva de identificar e preencher os gaps da arquitetura regulatria das instituies multilaterais. Para que a governana global seja efetiva seriam necessrias novas regras

Uma outra questo consensual neste debate, que constitui uma mudana recente e coloca novos desafios para a sade global, o aumento exponencial de novos atores que atuam no setor, incluidas inmeras organizaes no governamentais (ONG), sobretudo a partir do final da dcada de 1990. Desde os anos 2000 as chamadas Iniciativas Globais em Sade (Global Health InitiativesGHI), previamente conhecidas como Parcerias Pblico-Privadas em Sade Global ou Parcerias em Sade Global (Global Health Public-Private Partnership ou Global Health Partnership) transformaram-se numa resposta concertada, em nvel internacional, ao preocupante aumento da carga de doena global. Muitas dessas organizaes apareceram
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(ou ganharam maior importncia) em funo da urgncia gerada pela adoo mundial dos Objetivos do Milnio. O que mais importante registrar que as GHIs indicam o crescente envolvimento de setores privado, filantrpico e da sociedade civil (no-governamental) na ateno sade. Atualmente, existem cerca de 100 GHI e quatro delas contribuem com parcela substantiva de todo financiamento para a sade proveniente da ajuda externa: o Fundo Global de Luta Contra o Aids, Tuberculose e Malria (Fundo Global); a Aliana Global para Vacinas e Imunizao (GAVI); o Plano de Emergncia dos EUA para o Alvio da Aids (PEPFAR); e o Programa Multi-pases do Banco Mundial para a Aids (MAP) (WHO, 2009)8. Essa proliferao de atores, de recursos e de apoio poltico em prol da sade global ainda no produziu, entretanto, mudanas compatveis com os investimentos realizados, embora existam algumas evidncias em contrrio, pelo menos em algumas reas, como a de controle da aids e da malria (WHO, 2009). Em termos gerais, acentuaram a fragmentao nos sistemas de sade e, em muitas partes do mundo, mesmo em pases com histria reconhecida de sucesso econmico, a sade continua sendo um enorme desafio. Essa constatao levou a um grande debate global sobre a efetividade das ajudas internacionais em sade, provocando iniciativas e mecanismos de coordenao dos doadores, acordados na Declarao de Paris, em 2005, e

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para sua institucionalizao multilateral, assim como para a articulao e formao de parcerias com os novos atores noestatais ou internacionais. E como governar sem os estados nacionais no possvel nem desejvel, os estados seriam os principais atores nessa dinmica mas deveriam compartilhar sua soberania. Sendo assim, as instituies e mecanismo internacionais deveriam complementar a ao dos governos locais, regionais ou nacionais e a responsabilidade nunca seria exclusiva dessas instituies. Portanto, deveria haver a participao democrtica de vrios atores, inclusive noestatais, numa ordem legtima e aceita globalmente. Essa governana global possibilitaria a proviso dos bem pblicos globais, a partir de instrumentos internacionais (acordos convenes) negociados e assinados pelos governos de distintos pases, relativos a questes especificamente problemticas e de interesse global. Potencialmente, esses instrumentos podem funcionar como alavancadores de melhorias nas questes de sade global. Entretanto, a sua assinatura no obriga os governos e pases a nenhuma responsabilidade especfica na implementao de polticas correlacionadas, o que diminui bastante a sua efetividade. Em sintese, a governana global em sade definida de diferentes formas, mas o termo reflete um esforo importante em nvel internacional, h alguns anos, para estabelecimento de um maior controle sobre os riscos que podem afetar a sade das populaes em mbito global e de mecanismos de coordenao de doadores e de ajudas externas. No que concerne diplomacia da sade, a emergencia do termo mais recente, e data do incio deste novo sculo. Alguns autores tm sido pioneiros no apenas no uso da expresso, mas tambm na construo de uma definio e, principalmente, no registro dos fatos e mecanismos que configurariam a sua prtica concreta. Para Kickbusch et al. (2007), o conceito de diplomacia da sade emerge para lidar com questes de sade que transcendem as fronteiras nacionais e expem os pases a influncias globais, induzindo uma coordenao mais estreita e coesa entre as autoridades dos setores de sade e de relaes internacionais. Ao mesmo tempo, a diplomacia da sade seria o principal instrumento da governana global em sade, ou seja, seria o mecanismo que possibilitaria a negociao e estabelecimento de compromissos e novas alianas, sejam bi ou multilaterais; seria o mundo onde a arte da diplomacia se articula com a sade pblica e os interesses nacionais concretos devem ser confrontados com as preocupaes mais amplas da comunidade internacional, num ambiente de intenso lobbying e advocacia, onde os atores so variados e no se restringem aos diplomatas (p. 230)12.

Segundo Novotny e Adams (2007), a diplomacia da sade uma atividade de mudana poltica, com o propsito duplo de melhorar a sade global enquanto mantem e fortalece as relaes internacionais, particularmente em reas de conflito e ambientes com recursos escassos (p. 1). Portanto, em termos gerais, a expresso sade global vem sendo utilizada de diferentes maneiras e articula esses novos conceitos: a) para se referir forma como se est enfrentando a questo da luta contra as doenas endmicas e epidmicas (ex. HIV/Aids, Tuberculose, Malria), sobretudo nos pases do sul do mundo, assim como maneira como se vem efetuando o controle de riscos para a sade, incluidos os de pandemias (ex. gripe aviria, gripe AH1N1), no raro numa perspectiva de segurana global; b) para analisar os impactos da globalizao na sade das populaes, com foco central na poltica de sade, em nvel nacional, e sua interao com o nvel internacional, na possibilidade de criao de uma poltica de sade global, incluindo-se a a discusso dos bens pblicos globais e da governana global; c) para se discutir caminhos que permitam o alcance de uma globalizao mais equitativa em termos de sade, centrada primeiro na discusso das questes macroeconmicas e, posteriormente, nos determinantes da sade; ou ainda d) para construir fora poltica na perspectiva de estruturar uma luta global pela sade. Os enfoques utilizados para a discusso desses temas so variados e vo desde vises mais restritas, funcionalistas, ou perspectivas humanistas amplas, assim como enfoques histricos, de cincia poltica e de economia poltica. A partir dessas referncias, e para os objetivos desta formao, sade global entendida como o resultado da influncia recproca e permanente entre as relaes internacionais e os problemas de sade, o que possibilita abordar o estudo dos determinantes nacionais e internacionais da sade das popuilaes desde uma perspectiva mais ampla e completa, que envolve o saber de distintas disciplinas, com vistas a propor a adoo de polticas sociais que apontan para a soluo desses problemas (GRUPO DE SALUD INTERNACIONAL, 1998, p.9)13. Sendo assim, sade global se refere rea (ou campo de conhecimento) que lida com as questes internacionais que impactam ou se refletem na sade das pessoas e populaes e requerem intervenes e polticas especficas. Essas intervenes frequentemente ultrapassam as fronteiras

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e o mbito de deciso exclusivo dos estados nacionais e dependem da intervenincia de diferentes atores para a sua formulao e implementao. E a diplomacia da sade entendida como os esforos de negociaes mltiplas, das quais participam os mais variados atores, necessrios para impulsionar mudanas relacionadas a questes de sade que, ao mesmo tempo, promovam globalmente a sade das populaes mas sem perder de vista a dinmica dialtica entre os interesses nacionais especficos e a necessidade de manuteno e fortalecimento das relaes internacionais (ALMEIDA & PIRES DE CAMPOS, 2009). Em sntese, de uma forma ou de outra, tomando como referncia os processos de globalizao e internacionalizao, com esses novos conceitos os autores chamam a ateno para a necessidade de se reconhecer o aprofundamento do conflito intrnseco entre as relaes internacionais e o exerccio de conciliao dos interesses nacionais como um dos aspectos de maior transcendncia na reflexo sobre a sade global e a diplomacia da sade. Essa exacerbao de conflitos estaria relacionada distribuio assimtrica de poder entre estados nacionais, tambm potencializada pela globalizao, que resultaria numa capacidade desigual de influncia sobre o sistema global (ROVERE, 1992; GODUE, 1998; PANISSET, 1999; LEE et al., 2002). Portanto, para enfrentar essa complexidade que afeta globalmente a sade das populaes em diversas partes do mundo so necessrias intervens e polticas especficas e ainda no existe suficiente produo de conhecimentos e pessoal capacitado para enfrentar essa nova realidade.

e inerente ao capitalismo, mas os aspectos recentes da globalizao no so fenmenos naturais, nem dinmicas inexorveis, mas sim ativamente produzidos em especficas conjunturas poltico-econmicas (TAVARES & MELIN, 1998), com srias repercusses nos campos econmico, social, poltico e cultural. Enquanto o significado preciso do termo globalizao objeto de debates e disputas tericas, consenso o fato de que o seu desenvolvimento e evoluo, nas ltimas dcadas, transformou profundamente o contexto mundial em praticamente todos os mbitos da vida das pessoas, em todo o planeta. Para o que interessa discutir aqui, assume-se que a globalizao um processo complexo que se refere intensificao das interaes mundiais nas trs ltimas dcadas e atinge as mais diversas reas da vida social: da transnacionalizao dos processos produtivos e financeiros revoluo tecnolgica (informao e comunicao); da suposta eroso do estado nacional redescoberta da sociedade civil; das grandes movimentaes transfronteirias (de pessoas e bens) ao protagonismo das empresas transnacionais e instituies financeiras multilaterais; das novas prticas culturais e identitrias aos estilos de consumo globalizado (SOUZA SANTOS, 2005, p.11; FIORI, 1997). Como afirma Boaventura de Souza Santos uma reviso dos estudos sobre os processos de globalizao mostranos que estamos perante um fenmeno multifacetado com dimenses econmicas, sociais, polticas, culturais, religiosas e jurdicas interligadas de modo complexo (2005, p.26). Nessa perspectiva, a globalizao no se manifesta como homogeinizao e uniformizao, como querem alguns, mas interage de maneira perversa com outras transformaes mundiais aumento dramtico das desigualdades entre ricos e pobres (sejam pases ou pessoas), enorme concentrao de riqueza e poder (financeiro, poltico, tecnolgico), catstrofes ambientais, conflitos tnicos e religiosos, migraes massivas, proliferao de guerras civis, intensificao do crime globalmente organizado etc. (FIORI, 2004; LEGGE, 2007). Longe de ser harmnico, esse processo um vasto e intenso campo de conflitos e de lutas, entre grupos sociais, estados e interesses hegemnicos, de um lado, e grupos sociais, estados e interesses subalternos, por outro (SOUZA SANTOS, 2005, p.27). Ademais, como a globalizao hegemnica produto tambm das decises dos estados, um ato eminentemente poltico (SOUZA SANTOS, 2005, p.50)14. O destaque do aspecto econmico se relaciona ao fato que as modificaes nos arranjos e polticas econmicas, tanto em nvel nacional como internacional, parecem ter

Nosso eixo de discusso e enfoque analtico: relaes entre globalizao e sade

Desde os meados dos anos de 1990 as relaes entre globalizao e sade passaram a merecer crescente ateno e a partir do final dessa mesma dcada expande-se rapidamente o interesse na produo de conhecimentos sobre o tema, assim como se multiplicam os cursos e seminrios voltados para a formao e capacitao de pessoal para lidar com as questes oriundas dessas relaes, tanto na sade quanto na diplomacia. No que concerne ao termo genericamente conhecido como globalizao, alguns autores o utilizam para se referir a um processo antigo, inerente ao capitalismo; e outros o vem como um fenmeno novo, multifacetado, com vrias dimenses interligadas. Concretamente, ambas as percepes se complementam, pois a crescente interdependncia das economias do mundo, de fato, um fenmeno antigo

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desencadeado essas transformaes. Alm disso, o discurso econmico de caracter liberal, subjacente a essas mudanas, ressuscitou a justificativa original a favor da organizao social capitalista. Fiori nos recorda que, a partir do famoso livro de Adam Smith sobre a Riqueza das Naes, de 1776, se consolidou a percepo de que o capitalismo promoveria um avano das foras produtivas, dando lugar a toda uma srie de utopias relacionadas idia de progreso material e homogeinizao social. Entre estas, a mais antiga de todas a liberal, que se manteve viva desde ento e recentemente culminou com a [] a globalizao. Parte dessa utopia previa que o desenvolvimento das foras produtivas e a universalizao da riqueza sob o capitalismo conduziriam ao desaparecimento dos Estados territoriais (FIORI,1999, p.14-5). Essa mesma ideia fora esteve subjacente globalizao. Entretanto, se a utopia permaneceu e recobrou fora com a globalizao, a evoluo histrica no comprovou essa previso, pelo contrrio, como observa Fiori: os ltimos dois sculos mostram um processo de tremenda concentrao do poder poltico e da riqueza num pequeno nmero de estados, bsicamente europeus , ao qual logo
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e institucionais a favor de outra que tivesse como eixo organizador os princpios do livre mercado. Isto o que coloca em evidncia a existncia de uma ordem hierrquica internacional entre os estados nacionais. Seguindo a anlise de Fiori, a ordem econmica e poltica liberal apresenta uma dupla hierarquia internacional de poder econmico e poltico e o renascimento liberal nos anos de 1980 foi uma clara demostrao dessas hierarquias. Este retorno teve dois momentos de acelerao e radicalizao: com a vitria poltica das foras conservadoras no Reino Unido, Estados Unidos da Amrica e Alemanha, desde 1979, e, no comeo da dcada dos noventa, com a dissoluo do mundo socialista e o fim da Guerra Fria. Assim, recobraram foras a aplicao de medidas tendentes a restablecer mercados autorregulados: abertura e desregulao dos mercados internos e externos, particularmente os de trabalho e dinheiro. Os autores chamam a ateno que ao se partir de uma perspectiva analtica que toma a dimenso econmica como predominante, transmite-se a idia de que um processo no apenas linear, mas tambm consensual (TAVARES & MELIN, 1998; FIORI, 1999; SOUSA SANTOS, 2005). Essa percepo, ainda que falsa, dominante e tem sido difundida mundialmente com impactante rapidez (ANDERSON, 1995), mas mesmo no campo hegemnico existem divises internas e divergncias sobre quais seriam as principais dimenses da globalizao. De qualquer forma, a idia de globalizao pautada por determinados consensos fabricados que, conjuntamente, constituem o chamado consenso neo-liberal ou Consenso de Washington (formulado e explicitado nos anos 1980) (FIORI, 1997; SOUSA SANTOS, 2005). Esses consensos no apenas conferem a esse processo suas caractersticas dominantes, mas tambm o legitima como o nico possvel ou adequado, seja em relao interpretao dos fenmenos, seja em relao s prescries de soluo. No plano econmico, esse consenso se pauta por quatro principais inovaes institucionais: restries drsticas regulao estatal da economia; expanso das privatizaes; criao de novos direitos de propriedade internacional para investidores estrangeiros, cientistas e criadores de inovaes passveis de propriedade intelectual; submisso dos Estados nacionais aos ditames das agncias multilaterais (Banco MundialBM, Fundo Monetrio InternacionalFMI, Organizao Internacional do TrabalhoOIT). Isto significa exacerbao da influncia dos organismos internacionais na formulao e implementao impostas pelos de polticas, cujas condicionalidades, bancos credores,

se incorporaram os Estados Unidos e o Japo. Assim, o que no se comprovou foi o pressuposto de que os estados nacionais, com seus poderes e suas competies, seriam substituidos pelos mercados, ao qual desde Adam Smith e David Ricardo, se outorga uma suposta capacidade de estimular o desenvolvimento e equiparar as riquezas (FIORI, 1999, p.14-5). O fracasso econmico liberal do perodo entreguerras e o surgimento de uma disputa entre os sistemas de organizao social competitivos que procuravam extender seus dominios territoriais a Guerra Fria conduziu a um otimismo desenvolvimentista que se difundiu por todo o mundo, sob o auspcio das novas institues multilaterais criadas logo aps a segunda guerra mundial, como as Naes Unidas e o Banco Mundial. Assim, ganhou fora a percepo de que o desenvolvimento econmico se extenderia por todo o planeta. De fato, durante os anos dourados reduziu-se a distncia entre a riqueza dos pases industrializados e a dos em desenvolvimento (FIORI, 1999, p.16). Porm, a partir dos meados dos setenta, esse caminho sofreu uma reverso . As diversas teorias desenvolvimentistas
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elaboradas no imediato ps-segunda guerra foram objeto de duras crticas. Assim, apesar de que foi somente durante essa poca que os pases do Terceiro Mundo conseguiram crescer a uma taxa mdia superior dos pases mais ricos, nas dcadas de 1980 e 1990 estes pases foram estimulados ou compelidos a abandonar suas estruturas econmicas

diminuem de forma importante a autonomia dos Estados nacionais para redefinir suas polticas (GILPIN, 1993; MALLOY,

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1993; KAUFMAN, 1995). Identifica-se assim um importante rearranjo no poder de conduo dessa dinmica global. As receitas advindas dessas premissas foram aplicadas mundialmente, com maior ou menor rigor, e provocaram turbulncias no contrato social, nos quadros legais e nas molduras institucionais, sobretudo nos pases da periferia (SOUZA SANTOS, 2005, p.31), uma vez que so os que mais tem estado sujeitos s imposies e so prejudicados por elas. A perda de capacidade e autonomia dos estados mais dbeis para definir suas prprias polticas significou tambm, dentro do sistema inter-estatal vigente, uma maior submisso aos intereses dos estados mais fortes. Observa-se ainda aumento das doaes e ajudas humanitrias para enfrentar as questes sociais e sanitrias, assim como complexificao dos acordos, tratados e instrumentos que regulam as relaes entre pases, fenmenos mais recentes e decorrentes das medidas tomadas para superar os problemas induzidos por essa dinmica (FIORI, 2004, 2007; GARRETT, 2007). No plano social e poltico, as iniquidades se agravaram, sobretudo nos anos de 1980, e a concentrao da riqueza mundial atingiu propores escandalosas e, de novo, os pases perifricos so os que lideram o ranking mundial nesse quesito. A economia dessocializada, o conceito de consumidor substitui o de cidadania e o critrio de incluso deixa de ser o direito para passar a ser a solvncia [...] (SOUZA SANTOS, 2005, p.43;) ou insolvncia dos pobres, para os quais se preconizam medidas compensatrias que mitigam, mas no eliminam a excluso (ALMEIDA, 1995, 1996, 1997; 2002a, b; 2006). E no plano cultural, observa-se uma mudana de nfase dos fenmenos scio-econmicos para os culturais, reacendendo a questo da primazia causal na explicao da vida social; alm de que se articula com outra temtica igualmente central at que ponto a globalizao acarreta homogeneizao e, principalmente, que relaes de poder produzem a homogeneizao ou a diferenciao (SOUZA SANTOS, 2005, p. 44-6). Enfim, aparentemente transparente e simples, a ideia de globalizao, tal como utilizada de forma corrente e imprecisa, obscurece mais do que esclarece, pois existe na literatura uma pluralidade de discursos que evidenciam a necessidade de que qualquer reflexo terica crtica deve poder captar a complexidade dos fenmenos que ela envolve e a disparidade dos interesses que neles se confrontam (SOUZA SANTOS, 2005, p.54). Boaventura de Souza Santos constata trs aparentes contradies presentes nesses discursos, que identificam

a transio histrica que o mundo estaria vivendo e que poderiam ser utilizadas para uma nova construo terica. A primeira contradio entre globalizao e localizao, pois ao mesmo tempo em que as relaes sociais parecem estar cada vez mais desterritorializadas, emergem novas identidades regionais, nacionais e locais. A segunda entre o Estado-nao e o no-Estado transnacional, que coloca como um dos pontos mais controversos desse debate a questo do papel do Estado num mundo globalizado. E a terceira est referida, por um lado, viso da globalizao como prova da energia renovada e incontestvel do capitalismo; e, por outro, pela percepo da globalizao como oportunidade para ampliar a escala e o mbito da solidariedade transnacional e das lutas anti-capitalista. Essas disjunes assinalariam, para este autor, um perodo transacional no que respeita a trs dimenses principais: transio no sistema de hierarquias e desigualdades do sistema mundial; transio no formato institucional e na complementaridade entre instituies; transio na escala e na configurao dos conflitos sociais e polticos (SANTOS, 2005, p.55-6). Outros autores endossam essa viso, partindo, entretanto, de outra clave analtica, mais referida discusso da hegemonia na conduo do poder global (FIORI, 2004, 2007). Alm disso, contraditoriamente, o retraimento do estado no pode ser obtido seno a travs da forte interveno estatal. O estado tem de intervir para deixar de intervir, ou seja, tem de regular a sua prpria desregulao (SOUZA SANTOS, 2005, p.38). Simultaneamente, tem que se fortalecer para promover as reformas, ao mesmo tempo que reformar-se a si mesmo (FIORI, 1997). As novas relaes mundiais produzidas pelas transformaes vinculadas ao fenmeno globalizatrio significaram alterao importante das formas como se atendiam os diversos mbitos da vida social. Uma das consequncias dessas mudanas, que tem sido objeto de maior ateno, que essas transformaes simultneas tm modificado os determinantes da sade, a partir de alteraes da estratificao social e dos diferenciais de vulnerabilidade e exposio aos riscos, assim como das caractersticas dos sistemas de sade, que se refletem nas desigualdades no acesso aos servios (LABONTE & SCHRECKER, 2007, p.9). O impacto desses processos de mudana levou ao surgimento de novos padres nas relaes entre sade e doena, que no necessariamente se restringem s fronteiras nacionais (LABONTE & SCHRECKER, 2007, p.34), seja pela absurda piora nas condies de vida de importantes parcelas da populao mundial, com aumento exponencial da fome, da pobreza, dos riscos e a consequente insegurana que acarretam, principalmente no sul; seja, pelo

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surgimento de novas questes problemticas, propriamente sanitrias ou que impactam particularmente a sade das pessoas, tambm resultado desses processos, tais como, emergncia e re-emergncia de doenas e epidemias (novas e velhas), desestruturao dos sistemas de servios de sade, enorme aumento dos deslocamentos e migraes (de pessoas e de profissionais), entre outros. Identifica-se um esforo importante, h alguns anos, para construo de marcos analticos amplos que iluminem essas relaes entre globalizao e sade, considerando seus impactos nos determinantes sociais da sade, baseados em evidncias; e para recuperao do enfoque dos direitos humanos e de bem pblico global como marcos de uma melhor governana global em sade. No mbito da OMS, inicialmente, esse esforo se traduziu nos trabalhos da Comisso sobre Macroeconomia e Sade-CMS (criada em 2000, pela OMS, com apoio financeiro do Banco Mundial e da Fundao Bill e Melinda Gates), cujo relatrio foi divulgado em junho de 2001 e apresentado Assemblia Mundial da Sade em janeiro de 2002 . As concluses da CMS
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E, alguns anos depois, em maro de 2005, foi estabelecida a Comisso sobre os Determinantes Sociais da SadeCDSS (Commission on Social Determinants of HealthCSDH)18, tambm pela OMS. A CDSS chama a ateno das sociedades para os determinantes sociais da sade e pretende apoiar os pases, e parceiros na sade global, no enfrentamento dos fatores que levam m sade e s iniquidades, alm de sugerir mudanas polticas que promovam prticas que efetivamente enfrentem os determinantes sociais da sade. Coloca a sade como uma meta a ser partilhada por distintos setores da sociedade, alm de apoiar a construo de um movimento global para a ao em prol da equidade em sade e dos determinantes sociais da sade, interrelacionando governos, organizaes internacionais, instituies de pesquisa, sociedade civil e comunidades. Para levar a cabo seus objetivos, a Comisso trabalhou com uma srie de Knowledge Networking Groups compostos por especialistas do mundo inteiro e que produziram Relatrios temticos especficos19. Em comum, todos esses trabalhos levam em considerao que a questo da sade global est vinculada a dinmicas mais amplas que extrapolam em muito o campo setorial, mas enfocam o problema a partir de diferentes perspectivas. Mesmo assim, esses debates contribuem, ainda que de forma desordenada, para a construo do conceito de sade global, trazem elementos importantes para a reflexo sobre o papel da diplomacia da sade e colocam desafios significativos para atuao nessa rea.

so bastante aderidas ao relatrio do Banco Mundial, de 1993 (Relatrio do Desenvolvimento Mundial: Investir em Sade; World Development Report: Investing in Health, World Bank, 1993), que fez uma anlise da sade no mundo a partir de parmetros estritamente econmicos e estabeleceu o cenrio para reformas nas polticas de sade. A CMS reconheceu as crticas aos programas verticais tradicionais; criou o termo scaling up para designar as intervenes selecionadas para as quais os recursos fluiriam dos pases ricos para os pobres, gerenciados a partir de um Fundo Global para Aids, Tuberculose e Malria. Entretanto, no avanou em relao a propostas que possibilitariam esse desenvolvimento nos pases pobres, nem tampouco discutiu os termos de submisso do sul em relao ao norte, sobretudo no que concerne aos pagamentos das dvidas e s desigualdades estruturais nas negociaes comerciais que esto na base da pobreza e da doena (LEGGE, 2007). Paralelamente, o estabelecimento dos Objetivos do Milnio (ODM, 2000) (MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS REPORT, 2009), estabeleceu 8 metas a serem alcanadas at o ano 2015, que vo desde superar a pobreza extrema, controlar a epidemia de HIV/aids, at alcanar educao primria universal, reduzir mortalidade infantil e melhorar a sade materna, promover a igualdade de gneros e o empoderamento das mulheres, assegurar sustentabilidade ambiental e desenvolver parcerias globais para o desenvolvimento. Tambm aqui, a definio das metas foram precedidas de trabalhos especializados de vrios grupos de profissionais de todo o mundo.

O I Curso de Especializao em Sade Global

e Diplomacia da Sade: estrutura curricular e primeiros resultados

A ideia de estruturar a rea de Sade Internacional na Fiocruz, formando recursos humanos capacitados para atuar em sade em nvel internacional, no nova e remonta aos anos de 1990, uando a Fiocruz participou das discusses promovidas pela OPS para a reviso do conceito de sade internacional e da formao de pessoal nessa rea, (PAHO, 1992).20 De l para c, vrias iniciativas da Fiocruz caminharam nessa direo e, em 2006, essa vontade poltica comeou a se concretizar21 incluindo-se a progressiva maior participao da instituio nos fruns e arenas internacionais da sade. Nesse mesmo ano foi instituido um grupo de trabalho institucional reunindo profissionais de diferentes Unidades da Fiocruz, que discutiu e formulou um programa de trabalho articulando

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pesquisa e ensino na rea de sade global e diplomacia da sade. A realizao do I Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade culminou esse processo de institucionalizao da rea.
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em Braslia. Diplomatas e profissionais do Ministrio das Relaes ExterioresMRE e autoridades do Ministrio da SadeMS, do Brasil, tambm participaram do curso, ministrando conferencias e palestras, ou integrando mesas redondas de debates sobre temas especficos. E profissionais da Opas, de Washington, e da OMS, de Genebra, tambm foram convidados e integraram a equipe de professores. Seus objetivos esto especificados no Box a seguir. O processo de seleo teve 39 profissionais inscritos e foram selecionados 34, dos quais 4 no se matricularam. O Curso contou com 30 alunos e 26 o finalizaram e foram aprovados (87% do total), sendo que 4 desistiram da formao, em distintos momentos, principalmente por limites impostos pelos seus respectivos cotidianos de trabalho. A grande maioria (28 alunos 93,4%) trabalhava no Ministrio da Sade, principalmente em Braslia. No que concerne profisso, 73% tem formao bsica em reas no propriamente da sade, sendo que 36,7% so formados em relaes Internacionais, confirmando o crescimento desse tipo de profissional nos ltimos anos no

Os contedos do Curso vm sendo construdos a partir do trabalho de investigao desenvolvido pelo Grupo de Pesquisa Sade Global e Diplomacia da Sade, registrado no CNPq desde 2008, das discusses conjuntas realizadas entre os professores que participaram do Curso, pertencentes a diferentes Unidades e Instituies, internas e externas Fiocruz, tanto do setor sade, quanto das relaes internacionais e da diplomacia. O I Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade, da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP), realizou-se em Braslia, no perodo de maio de 2008 a abril de 2009 e contou com a participao de diferentes instituies, internas e externas Fiocruz23, assim como com a colaborao operacional do Escritrio de Representao da Organizao Panamericana da Sade no Brasil e da representao da Fiocruz (Direb), ambos

Box - Objetivos do I Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade Objetivo geral Capacitar os alunos para analisar e discutir as relaes entre a dinmica da globalizao e seu impacto sobre as polticas de sade, os sistemas de sade e proteo social e a sade das populaes em nvel nacional e internacional. Objetivos especficos Capacitar os alunos para 1) Analisar e discutir as formas como a globalizao est impactando as polticas de sade, os sistemas de sade e a sade das populaes (em nvel nacional). 2) Analisar e discutir que polticas (em nvel nacional e global) so necessrias para responder aos desafios impostos por esses processos e evitar (ou pelo menos minimizar) o nus que acarretam para a sade das populaes. 3) Analisar e discutir as questes relativas sade global que impactam as relaes internacionais. 4) Identificar e analisar as questes relativas sade que so intrnsecas s relaes internacionais. 5) Desenvolver os conhecimentos necessrios para subsidiar o debate sobre relaes internacionais e sade. 6) Apoiar o processo de deciso para a construo e implementao de polticas voltadas para o alcance de maior equidade nos sistemas de sade e de proteo dos bens pblicos globais capazes de colaborar para o bem-estar da humanidade.
Fonte: Relatrio Final de Avaliao do I Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade, Junho de 2009, e Programa Final do Curso, ENSP/Fiocruz (mimeo).

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Quadro Sntese da Estrutura do Curso e Coordenaes COORDENAO GERAL: Celia Almeida (ENSP/Fiocruz), Rodrigo Pires de Campos (DIREB-Fiocruz/Brasilia) e Jos Paranagu de Santana (OPS/Escritrio de Representao no Brasil, Brasilia)
UNIDADE APRENDIZAGEM UA 1 Introduo ao tema da Sade Global UA 10 Instrumental HORAS 30 horas 4 horas COORDENAO
Celia Almeida, MD, MPH, PhD (ENSP/Fiocruz). Colaborao do CRIS/Fiocruz e de professores do IREL/UNB. Celia Almeida, MD, MPH, PhD (ENSP/Fiocruz) e Jos Paranagu Santana, MD, MPH (OPASRepresentao do Brasil, Braslia/Unidade Tcnica de Polticas de Recursos Humanos). Colaborao de Paulo Buss, do CRIS/Fiocruz. Gilberto Hochman, Doutor em Cincia Poltica (COC/Fiocruz). Colaborao de professores do IRI/PUC, Rio de Janeiro. Celia Almeida e Jos Paranagu Santana. Colaborao de Paulo Buss e do CRIS/Fiocruz. Rodrigo Pires de Campos, Doutor em Cooperao Internacional para o Desenvolvimento, Universidade Catlica de Braslia-PUC, DIREB/Fiocruz. Colaborao da OPAS/Brasilia e do CRIS/Fiocruz. Celia Almeida e Jos Paranagu Santana. Colaborao de Paulo Buss. Andrs Ferrari Haines, Mestre e Doutor em Economia (IEI/UFRJ; FE/UFF; ENSP/FIOCRUZ). Colaborao de professores dos Institutos de Economia da UFRJ e da UNICAMP. Celia Almeida e Jos Paranagu Santana. Celia Almeida, MD, MPH, PhD (ENSP/Fiocruz). Colaborao de Mario da Poz, OMS/Genebra, Cesar Vieira, ex-OPS/Washington Celia Almeida e Jos Paranagu Santana Colaborao de Paulo Buss. Carlos Machado de Freitas, Doutor em Sade Pblica (ENSP/ CESTEH/FIOCRUZ). Celia Almeida e Jos Paranagu Santana Colaborao de Ulysses Panisset e de David L. Heymann, da OMS/Genebra. Claudia Chamas, Doutora em Cincias (Biofsica) (IOC/FIOCRUZ) Celia Almeida e Jos Paranagu Santana Colaborao de Paulo Buss. Clia Pierantoni, Doutora em Sade Coletiva (IMS / UERJ); Jos Paranagu Santana, MD, MPH (OPASRepresentao do Brasil, Braslia/Unidade Tcnica de Polticas de Recursos Humanos); Jos Roberto Ferreira, Doutor Honoris Causa, ENSP/Fiocruz. Colaborao da Secretaria de Recursos Humanos do MS/Brasil. Celia Almeida e Jos Paranagu Santana. Rodrigo Pires de Campos, Doutor em Cooperao Internacional para o Desenvolvimento, Universidade Catlica de Braslia-PUC, Brasilia, e DIREB/Fiocruz, Brasilia. Colaborao de professores do IREL/UNB, diplomatas e profissionais do MRE/Brasil. Celia Almeida e Jos Paranagu Santana.

UA2 Sade Global e Politica Externa Brasileira: 30 horas perspectiva histrica UA 10 Instrumental UA 3 Cooperao Internacional: conceitos e prticas UA 10 Instrumental UA 4 Globalizao e sade UA 10 Instrumental UA 5 Globalizao e reformas do setor sade UA 10 Instrumental UA 6 Transnacionalizao dos riscos UA 10 Instrumental UA 7 Globalizao e Cincia e Tecnologia e Sade UA 10 Instrumental UA 8 Globalizao e recursos humanos em sade 4 horas 60 horas 4 horas 30 horas 4 horas 30 horas 4 horas 45 horas 2 horas 30 horas 2 horas 30 horas

UA 10 Instrumental UA 9 Diplomacia da sade

4 horas 45 horas

UA 10 Instrumental SUB-TOTAL Elaborao do Trabalho de Fim de Curso (TFC)

4 horas 360 horas 100 horas

Apoio e acompanhamento de 12 tutores, de diferentes instituies. TFC apresentados como posters na sesso de encerramento do Curso.

TOTAL

460 horas

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Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade (460 horas)

Brasil. Do total de alunos, 20% possuam ps-graduao (especializao ou mestrado) e dois estavam terminando o Doutorado em reas afins, sendo um no exterior. A maioria dos alunos trabalha com cooperao internacional ou reas correlatas (26 alunos, totalizando 86,6%), sendo que no grupo do Ministrio da Sade apenas 3 no trabalhavam diretamente com essa rea. A montagem do curriculo do curso foi centrada fundamentalmente na perspectiva de estabelecer um dilogo substantivo entre as reas de sade e relaes internacionais (ver Quadro a seguir). Foi estruturado com um

total de 460 horas, sendo 360 horas/aula distribuidas em 10 Unidades de Aprendizagem (UA), com carter modular, ministradas durante 8 meses, de forma concentrada nas primeiras semanas de cada ms. Uma Unidade Instrumental, com um total de 30 horas, foi ministrada durante todo o Curso, distribuida depois de cada uma das Unidades (ver Diagrama do Curso a seguir). Ao fim de cada Unidade os alunos foram avaliados a partir de provas escritas ou trabalhos especficos. Para a elaborao do Trabalho de Fim de Curso (TFC) foram dedicadas 100 horas. Cada aluno trabalhou um tema/

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Exposio dos posters apresentando os Trabalhos de Fim de Curso dos alunos do I Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade. Auditrio da Representao da OPS em Brasilia. Abril, 2009. Designer dos posters e fotgrafo: Heron Ramos.

problema que fosse relevante ou tivesse que ser enfrentado no seu desempenho cotidiano e foi acompanhado nessa tarefa por um tutor, especificamente designado para isso. Os TFC foram apresentados na forma de posters na sesso final de encerramento do Curso (Figura). Foi realizada a avaliao do Curso separadamente, ao fim de cada Unidade, pelos alunos e pelos docentes, e, ao final do curso, de forma comparativa entre as Unidades e do curso como um todo. O resultado dessa avaliao foi, em geral, muito elogioso e positivo, tanto da parte dos alunos quanto dos professores. Realizou-se tambm um Seminrio Final para avaliao do curso e definio dos rumos futuros, com a participao dos docentes, dirigentes e especialistas da rea, e foram discutidos os desafios e dificuldades a serem superadas nos prximos cursos. Alguns temas foram identificados como insuficientemente trabalhados, tais como direito internacional, elaborao de projetos, programas e de instrumentos de sade global e diplomacia da sade (tratados, acordos, convenes etc.). Da mesma forma sugeriu-se introduzir mais exerccios prticos de dinmicas e tcnicas de negociao, simulao de situaes de crise e discusso de casos exemplares. Como desdobramento dessa primeira experincia, a ENSP/Fiocruz pretende iniciar na ps-graduao stricto senso o Mestrado em Sade Global e Diplomacia da Sade, assim como continuar com o Curso de Especializao.

premissas, que, para os efeitos desta formao, podem ser assim sintetizadas: os diferenciais de poder e a maior interdependncia entre os estados nacionais tem colocado novos problemas que repercutem de forma importante na rea social, na qual a sade se insere, e se constituem como desafios nacionais e internacionais, uma vez que extrapolam as fronteiras territoriais dos diferentes estados e necessitam negociaes e acordos para serem superados. As definies desses novos termos exigem refinamento e, principalmente, maior preciso conceitual. A literatura dedicada discusso desse amplo processo multifacetado e, principalmente, documentao de fatos, organizao de dados e descrio de situaes locais particulares, influenciadas ou determinadas por preceitos globais, j numerosa, mas ainda exgua a reflexo mais propriamente terica e anlises empricas que permitam superar vezos explicativos e avanar na elaborao de marcos tericos que possam dar conta dessa nova complexidade. Nessa perspectiva, apesar dos avanos j conseguidos, ainda se faz necessrio o desenvolvimento de marcos analticos slidos que dem conta das contradies e paradoxos que conformam os discursos da globalizao, por um lado e, por outro, das suas inter-relaes com as questes da sade. De forma muito sinttica, pode-se dizer que apesar do aumento, ainda insuficiente, de recursos para o combate pobreza e s doenas, cada vez mais os pases em desenvolvimento dependem das ajudas e da cooperao internacional para superar as dificuldades que se avolumaram nas ltimas dcadas. Em geral, esto pressionados, de forma avassaladora, por recursos financeiros carimbados pelos doadores e programas de cooperao internacional especficos e desarticulados, e tm que lidar com um contexto de graves condies de sade, muito baixa capacidade de implementao e

Para concluir
A breve discusso apresentada neste artigo atesta a conformao de novos objetos na rea de sade coletiva, denominados genericamente pelos termos sade global e diplomacia da sade (ALMEIDA et al., 2007-2008), mais incluem tambm outros conceitos, como o de bens pblicos globais e governana da sade global. Esses objetos vem sendo construdos a partir de determinadas

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de gesto. As ajudas humanitrias acabam por ser mal utilizadas e as cooperaes inefetivas, no se alcanam os objetivos propostos nem tampouco o impacto desejado. As metas mudam ou so redefinidas continuamente, ao sabor das exigncias dos doadores ou dos esforos de coordenao em nvel nacional (UNRISD, 2007). E aqui a outra face dessa moeda. O contexto no qual vrios atores desse drama devem atuar no promissor. Os implementadores das polticas (governos, profissionais de sade, ONG nacionais e internacionais), muitas vezes altamente dependentes de recursos externos, devem seguir as normas e regras globais definidas pelas organizaes internacionais e impostas pelos doadores dos recursos ou financiadores de projetos; trabalham sob presso para mostrar resultados, segundo parmetros do financiador, e no tem tempo para pensar nem entender a especificidade local da situao de sade sobre a qual devem atuar. Os receptores dessas aes (as pessoas e populaes) vivem e trabalham em condies extremamente precrias, onde muitas vezes no existem redes articuladas de servios de sade ou educao e a extensa pobreza concomitante a altas taxas de analfabetismo e desinformao. A desiluso, a falta de confiana nos sistemas de sade, a falta de comunicao, de informao e de esperana so comuns neste contexto (MOONEY & HOUSTON, 2008; THIEDE & MCINTYRE, 2008; ALMEIDA, 2008). Essa situao coloca tambm novos desafios para a cooperao internacional23 e importante capacitar os profissionais para atuarem nessa rea de forma adequada e mais efetiva. Os resultados obtidos com o I Curso de Especializao em Sade Global e Diplomacia da Sade so animadores e confirmam que essa uma rea prioritria para capacitao de profissionais no Brasil, tendo em vista as mudanas recentes da poltica externa brasileira e a prioridade atribuida sade nos projetos de cooperao Sul-Sul que o Brasil vem desenvolvendo24, assim como as demandas que temos recebido para a realizao de outras capacitaes semelhantes. Os conteudos escolhidos mostraram-se acertados, mas tem que ser melhorados, e a metodologia de avaliao forneceu importantes subsdios para a necessria reviso dessa formao, a ser implementada na sua re-edio.

2. Os documentos que laam as polticas e estratgias de Sade para Todos (OMS, Technical Cooperation. 30th World Health Assembly, Genebra, Maio, 1977), Ateno Primria de Sade (OMS. Estrategia Mundial de Salud para Todos em el Ao 2000. Series Salud para Todos No. 3, Genebra, 1981) e a Estratgia Mundial de Sade para Todos (WHO e UNICEF. Atencin Primaria de Salud. Relatrio Final da Conferencia sobre Ateno Primaria de Sade, Alma Ata, USSR, Setembro, 1978), definem claramente que as aes internacionais de sade desempenham papel central no alcance dessa meta (Rodrguez, 1992:128) 3. A realizao da 1a Conferncia Sanitria Internacional um marco histrico da cooperao internacional e ocorreu em Paris em 1851. Pela primeira vez os estados europeus se reuniam para discutir iniciativas coordenadas de cooperao para o combate s ameaas da clera, peste e febre amarela (FIDLER, 2004). 4. Essa argumentao foi adaptada de LEE et al., 2002, mas acrescida da percepo da autora sobre essa discusso. 5. [] as having non-excludable, non-rival benefits that cut across borders, generations and populations. 6. A definio de common goods : A characteristic of common goods is that they cannot be chosen by individuals alone. They can neither be constructed by individuals separately, nor are they a collectively generated resource bank available to individuals to choose, or not choose, from. Yet neither do they exist only because of some kind of forced co-operation. Common goods exist because of a tradition of shared action which makes them possible, and in which people participate freely, thereby sustaining and developing it. Of course particular people may freely choose to begin to participate or to cease to do so. But, rather than being attainable simply by individual choice of a pre-existing resource, such goods exist only in the common action that generates them (DENEULIN & TOWNSEND, 2006, p.12). 7. Segundo Ledge (2007), muito da presso para a constituio dessas parcerias foi desencadeada pela necessidade de mobilizar a caridade corporativa para aliviar a crise dos medicamentos nos pases em desenvolvimento e tentar impedir o risco de uma reforma mais profunda nos regime de propriedade intelectual (LEGGE, 2007, p.14). 8. Os nomes originais so: The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (Global Fund); Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI); the US Presidents Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR); e o World Bank Multi-Country AIDS Program (MAP). Em 2007, o Fundo Global doou US$216 bilhes e o PEPFAR US$ 54 bilhes e, conjuntamente com o MAP, essas trs GHIs contribuiram com mais de dois teros de todo financiamento externo mundial para o controle das epidemias de HIV/AIDS e de malaria, principalmnete nos pases com poucos recursos. Em muitos desses pases, sobretudo na frica, a dependencia de financiamento externo dos oramentos governamentais para a sade de mais de 50% (WHO, 2009, p.2137-38). 9. Para maiores detalhes ver Almeida et al. e Buss & Ferreira, neste mesmo nmero. 10. Entre as instituies das Naes Unidas com influncia direta sobre a sade das populaes a OMS a principal delas, ainda que

Notas
1. Para uma discusso mais detalhada sobre a sade global e a diplomacia da sade como novos objetos da sade coletiva, ver ALMEIDA et al. (2007-2008).

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no hegemnica em muitas conjunturas; mas, muitas outras tambm atuam no setor desempenhando importantes papis Unicef, Unaids, UNDP, Unep e Banco Mundial este ltimo com importante liderana, sobretudo a partir dos anos 1990 (MELO & COSTA, 1995; ALMEIDA, 1995, 2005; BROWN et al., 2007). 11. Segundo Deneulin e Townsend (2006) foi formulado a partir de uma iniciativa do governo belga. 12. Global health diplomacy is at the coal-face of global health governance - it is where the compromises are found and the agreements are reached, in multilateral venues, new alliances and in bilateral agreements. It is a world to which outsiders find it difficult to relate, where the art of diplomacy juggles with the science of public health and concrete national interest balances with the abstract collective concern of the larger international community in the face of intensive lobbying and advocacy. No longer do diplomats just talk to other diplomats - they need to interact with the private sector, nongovernmental organizations, scientists, activists and the media, to name but a few, since all these actors are part and parcel of the negotiating process (KICKBUSCH, 2007, p. 230). 13. Essa definio foi elaborada pelo Grupo de Salud Internacional de la Pontificia Universidad Javeriana - Facultad de Ciencias Polticas y Relaciones Internacionales, Facultad de Ciencias Econmicas e Administrativas, e Facultad de Enfermera, para conceituar sade internacional. Entretanto, nos parece muito apropriada para o conceito de sade global, na perspectiva analisada neste ensaio (GRUPO D E SALUD INTERNACIONAL, 1998, p.9). 14. O facto de as decises polticas terem sido, em geral, convergentes, tomadas durante um perodo de tempo curto, e de muitos Estados no terem tido alternativa para decidirem de modo diferente, no elimina o carcter poltico das decises, apenas desloca o centro e o processo poltico destas (SOUZA SANTOS, 2005, p. 50). 15. No mesmo perodo, exatamente quando a economia capitalista se transformava num fenmeno global e unificado, a Europa assumia o controle poltico colonial de cerca de do territrio mundial e constituam-se as redes comerciais e a base material do que foi chamado mais tarde de periferia econmica do sistema capitalista mundial (FIORI, 1999, p.16). 16. Em poucos anos foram varridos sucessivamente todos os milagres econmicos perifricos: primeiro caram por terra, j nos anos 60, os poucos casos de sucesso africanos; depois, na dcada de 70 e 80, ruram sucessivamente os desenvolvimentismos latinoamericanos; em seguida foi a vez dos socialismos reais e , agora, j no final da dcada de 90, so os milagres econmicos asiticos que comeam a andar para trs. De tal maneira que tambm o sculo XX vai chegando ao seu final deixando a forte impresso de que muito se andou para, na melhor das hipteses, permanecer no mesmo lugar, do ponto de vista da distribuio do poder e da riqueza mundiais (FIORI, 1999, p.23). 17. Essa Comisso foi coordenada por Jeffrey D. Sachs. 18. Essa Comisso foi coordenada por Michael Marmot, da University College, de Londres, e foi composta por 20 membros. O secretariado da Comisso ficou localizado em Genebra, na OMS, no Depto. de

Equidade, Pobreza e Determinantes Sociais da Sade e na University College of London. O Relatrio Final da Comisso de 2008 Diminuindo as distncias numa gerao: equidade em sade a partir da ao nos determinants sociais da sade (Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health) (Genebra, 2008), e est disponvel em: http://www.who. int/social_determinants/en/ (Acesso em 02/08/2009). Na esteira dessa iniciativa, o Brasil tambm estabeleceu a Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade, cujo secretariado est sediado na Fiocruz. Paulo Buss, presidente da FIOCRUZ na altura, tambm o presidente dessa comisso nacional, cujo Relatrio est disponvel em http://www.determinantes.fiocruz.br/ (Acesso em 10 jan., 2010). 19. O trabalho da Comisso focalizou em nove amplos temas que concentram os maiores determinantes sociais da sade. Cada um deles foi trabalhado por uma Rede de Conhecimento (Knowledge Network KN), composta por especialistas no campo especifico que, coletivamente, estudaram os determinantes sociais e as questes de equidade em sade que lhe fossem pertinentes. Os relatrios Finais de cada KN, e outros documentos de apoio, assim como os links para as organizaes que lideraram o trabalho da respectiva, KN est disponvel em: http://www.who.int/social_determinants/themes/en/ index.html (Acesso em 12 mar., 2010). 20. Em outubro de 1985 a OPS lanou em Washington o Programa de Treinamento em Sade Internacional (OPS/OMS, 1985), tambm chamado Residncia em Sade Internacional, para a capacitao de recursos humanos, que contribuiu tambm para a gerao de conhecimentos sobre o tema. Seu objetivo era formar lideres em sade internacional e promover o desenvolvimento da cooperao tcnica nos pases da regio, com vistas ao alcance da meta de Sade para Todos no ano 2000. Esse programa foi desenvolvido durante 8 anos, sendo avaliado e reajustado periodicamente, culminando com a realizao, em 1991, do Seminario Sade Internacional: Um Campo de Estudo e de Prtica Profissional, em Quebec, Canad, 18-20 de maro, promovido pela OPS/OMS, o Ministrio de Sade e Previdncia Socia do Canad e o Ministrio de Servios Sociais, de Quebec. Esse seminrio juntou profissionais de vrias reas de conhecimento e discutiu tanto o conceito quanto a formao de profissionais (RODRGUEZ, 1992: 128-130), e a Fiocruz participou desse proceso de discusso. Os trabalhos apresentados e discutidos no Seminrio e as concluses das discusses foram publicadas em um livro (PAHO, 1992). 21. Essas iniciativas so variadas, mas destacamos o Seminrio Sade e Relaes Internacionais realizado pela Fiocruz em parceria com o Ministrio das Relaes Exteriores, de 05-09 de junho de 2006, no Itamaraty, em Braslia. 22. Foi decisiva nesse processo a participao de vrios colegas, nacionais e internacionais. Dentre os primeiros destacamos Paulo Buss, ento presidente da Fiocruz (2000-2008), mas que j se debruava sobre a rea de sade internacional desde os anos de 1990; Jos Roberto Ferreira, Diretor da ento Assessoria de Cooperao Internacional da Fiocruz (hoje includa no CRISCentro de Relaes Internacionais da Fiocruz), e que pioneiro nessa discusso e na formao de recursos humanos em sade internacional, desde os tempos em que era Diretor de Recursos Humanos da OPS (1974-

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1995); Antonio Ivo de Carvalho, Diretor da ENSP/Fiocruz. E, em nvel internacional, mencionamos Mario Rovere, especialista na rea e consultor da OPS e da Fiocruz, em vrios ocasies, e coordenador de um Seminrio Internacional sobre Sade Internacional, realizado em Rosario, Argentina, em 2007; e Ulysses Panisset, ento trabalhando na OPS em Washington e, atualmente, na OMS em Genebra, que em 1999 publicou sua tese de doutorado sobre o tema e tem dois captulos dedicados a essa discusso (Panisset, 1999). 23. Participaram desse curso diferentes Deptos. da ENSP; outras Unidades tcnicas da Fiocruz (Instituto Oswaldo CruzIOC; Casa de Oswaldo CruzCOC; Centro de Desenvolvimento Tecnolgico em Sade CDTS; e o Centro de Relaes Internacionais da Fiocruz CRIS); o Instituto de Relaes InternacionaisIREL, da Univesidade de Brasilia; o Instituto de Relaes Internacionais da Pontificia Universidade CatlicaPUC, do Rio de Janeiro; alm de professores de distintas reas das relaes internacionais, que atuam em outras instituies. 24. Ver Almeida et al., neste mesmo nmero da RECIIS.

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