Medicina, Ribeiro Preto, 36: 404-408, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS IMUNOLGICAS Captulo II

ASMA MANEJO DA CRISE

ASTHMA - MANAGEMENT OF ASTHMA EXACERBATIONS

Fabola Reis de Oliveira1; Lucienir Maria da Silva1; Paulo Louzada Jr2 & Willy Sarti2

Mdicas Assistente. 2Docentes. Disciplina de Imunologia Clnica. Departamento. Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Fabola Reis de Oliveira. Disciplina de Imunologia Clnica do Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. Av. Bandeirantes, 3900. CEP 14048-900 Ribeiro Preto - SP - Brasil. Telefone (16) 6022566. Fax: 6336695. email: fabiolabi@hotmail.com

OLIVEIRA FR; SILVA LM; LOUZADA Jr P & SARTI W. 36: 404-408, abr./dez.2003.

Asma - manejo da crise. Medicina, Ribeiro Preto,

RESUMO - A asma uma doena inflamatria, crnica, das vias areas, que se tornam hiperresponsivas e obstrudas, causando tosse, sibilncia, dispnia e desconforto torcico, de modo recorrente. Pode ser classificada como leve, moderada ou grave. Crises asmticas so caracterizadas por perodos de piora dos sintomas clnicos e da funo pulmonar, de maneira reversvel, resultando em prejuzo para as atividades usuais do doente e de sua qualidade de vida. A inflamao das vias areas, contudo, permanece cronicamente, mesmo nos perodos intercrticos. As agudizaes tambm devem ser classificadas de acordo com sua gravidade, para que a melhor opo teraputica e os cuidados com o paciente sejam institudos. UNITERMOS - Asma. Diagnstico. Estado Asmtico. Tratamento.

1- DEFINIO A asma uma doena inflamatria, crnica, caracterizada por hiper-responsividade das vias areas e limitao varivel ao fluxo de ar, reversvel espontaneamente ou com uso de medicamentos, e que se manifesta, clinicamente, por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, opresso torcica e tosse, mais comumente durante a noite e ao despertar. A interao entre fatores genticos e ambientais leva ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas (1). 2- EPIDEMIOLOGIA A prevalncia, a morbidade e a mortalidade da asma so crescentes no Brasil e no mundo. Segundo dados do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, de 2002(2), estima-se que sua prevalncia mdia seja de 20%, que ocasione cerca de 350.000 internaes/ 404

ano ( a 4 causa de internao de adultos pelo SUS Sistema nico de Sade) e que ocupe o 3 lugar em gasto anual com doena, atualmente(3). 3- PATOGNESE Participam de sua fisiopatologia trs importantes fatores: broncoconstrico, hipersecreo e inflamao brnquica(4). Esta ltima , sem dvida, um importante fator, que est presente em qualquer paciente, independente da gravidade da doena. Caracteriza-se por desgranulao mastocitria e liberao de mediadores, como a histamina, produo de citocinas e quimiocinas por linfcitos Th2, macrfagos e clulas epiteliais (interleucinas 4, 5, 13, eotaxina, RANTES, TARC, entre outras) e subseqente infiltrao tecidual de eosinfilos e produo de imunoglobulina E (IgE) (5). Em conseqncia, ocorrem hipersecreo de muco e broncoconstrico, respons-

Asma - manejo da crise

veis pela sintomatologia. H leso do epitlio e tentativa de reparo com espessamento da membrana basal, alterao no tnus muscular, com hiperplasia e hipertonia do msculo liso, e na permeabilidade vascular. Cronicamente, tais mudanas acarretam o remodelamento brnquico, que modifica a arquitetura da via area e a reversibilidade da obstruo(6). 4- DIAGNSTICO O diagnstico eminentemente clnico e depende de uma boa anamnese e um bom exame fsico. importante a caracterizao do estigma atpico e dos fatores desencadeantes, a classificao de gravidade e a escolha da melhor opo teraputica. Clnico: sintomas recorrentes de tosse, sibilos, dispnia e desconforto torcico. Funcional: espirometria -Reduo do VEF1 (volume expiratrio, forado no primeiro segundo) abaixo de 80% do previsto e da relao VEF1/CVF (capacidade vital, forada) abaixo de 0,75, o que pode ser melhorado com o uso de broncodilatador ou de corticide (7). Teste de broncoprovocao Consiste na inalao de doses crescentes de um agente broncoconstrictor (metacolina ou histamina) e medidas seriadas da funo pulmonar, at a concentrao que ocasione diminuio de 20% do VEF1. til, quando h dvida a respeito do o diagnstico de asma aps a espirometria, pois os asmticos respondem com broncoconstrico a concentraes da droga, consideravelmente menores. Pico de fluxo expiratrio Variaes do Peak Flow acima de 20% entre as medidas matinais e noturnas, obtidas com o medidor porttil, so tpicas da asma.
Tabe la I - Clas s ificao da gravidade da as ma Gravidade Inte rmite nte 6 0 % d o s c a so s Pe rs is te nte le ve Pe rs is te nte mode rada Pe rs is te nte grave 25 a 30% 5 a 10% D is tribuio

Alrgico: teste cutneo de punctura (Prick Test) e Radioalergosorbent Test (Rast Test), que detecta, no sangue, a presena de IgE especfica, contra determinado antgeno. Diferencial: o diagnstico diferencial feito com as doenas que causam obstruo das vias areas, centrais (obstrues funcionais ou mecnicas da laringe, traquia e brnquios maiores, disfuno de cordas vocais), com doenas que causam obstruo difusa (DPOC, bronquiolites, fibrose cstica), com doenas ou situaes que causam tosse crnica (doena do refluxo gastroesofgico, sndrome de descarga nasal posterior, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, bronquite), com doenas que causam dispnia (insuficincia cardaca e coronria, embolia pulmonar, transtornos de ansiedade) e as vasculites pulmonares, entre outras. A rinite, a sinusite, o refluxo gastroesofgico e a aspergilose broncopulmonar, alrgica so agravantes da asma prexistente. 5- CLASSIFICAO Classificao da gravidade da asma. (Tabela I). 6- TRATAMENTO Os principais objetivos do tratamento da asma so os citados a seguir. Controlar os sintomas. Prevenir a limitao crnica ao fluxo areo. Permitir atividades normais de lazer, de trabalho e escolares. Manter a funo pulmonar normal ou o mais prximo disto. Reduzir a necessidade de uso de broncodilatadores para alvio, e minimizar os efeitos adversos das medicaes. Evitar crises, idas s unidades de emergncias, internaes e prevenir a morte.

Fre q ncia 1 vez / sem > 1 vez/sem e < 1 vez/dia Dirios C ontnuos

Atividade s N ormais Limitao aos esforos Prejudicada Limitao diria

VEF1 80% do previsto 80% do previsto Entre 60 e 80% < 60%

*Adaptado do III C onsenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002

405

Oliveira FR; Silva LM; Louzada Jr P & Sarti W

7- TRATAMENTO DAS EXACERBAES AGUDAS A crise asmtica tambm deve ser classificada de acordo com sua gravidade e tratada imediatamente. (Tabela II) importante a identificao precoce do asmtico de risco. A causa da morte por asma asfixia, na quase totalidade dos casos, sendo rara a morte em decorrncia de tratamento excessivo(8). Alguns fatores que indicam risco so o uso freqente de corticides sistmicos, grave crise prvia, necessitando de intubao orotraqueal, duas ou mais hospitalizaes por asma no ltimo ano, presena de comorbidades, asma lbil e m percepo do quadro obstrutivo pelo paciente. Freqentemente, torna-se importante a soli-

citao de exames complementares, como a gasometria, as radiografias de seios da face e trax, para descartar infeco, pneumotrax ou congesto, o hemograma, que pode ter leucocitose relacionada ao estresse ou ao uso de corticides e a dosagem de eletrlitos sricos. Teraputica (Figura 1) Doses adequadas e repetidas de 2-agonistas (terbutalina, fenoterol ou salbutamol) por via inalatria, a cada 10 a 30 min, na primeira hora, associadas ou no anticolinrgicos (brometo de ipatrpio). O uso de spray dosimetrado, com espaador ou nebulizador equivalente. O limite da dose dever ser estabelecido, considerando-se a freqncia cardaca (FC > 140 bpm), tremor grosseiro e arritmias.

Tabe la II - Clas s ificao da inte ns idade da cris e de as ma e m adultos Achado Gerais Estado mental Dispnia Fala Muito grave C ianose, sudorese, exausto Agitao, confuso, sonolncia Grave Frases curtas, monossilbicas Retraes acentuadas ou em declnio (exausto) Ausentes com MV (murmrio vesicular) diminudos, ou difusos Aumentada Grave Sem alteraes N ormal Moderada Frases incompletas, parciais Retraes subcostais/ esternocleidomastideas, acentuadas Localizados ou difusos Moderada/Leve Sem alteraes N ormal Leve / ausente Frases completas Retraes intercostais leves ou ausentes Localizados, difusos ou ausentes Aumentada ou normal 110 > 50% > 95% N ormal < 40 mmHg

Musculatura acessria

Sibilos Freqncia respiratria (ipm)

Aumentada > 110 30- 50% 91- 95% Ao redor de 60 mmHg < 40 mmHg

Freqncia cardaca (bpm) > 140 ou bradicardia Pico de fluxo expiratrio (% previsto) SatO 2 (ar ambiente) PaO 2 (ar ambiente) PaC O 2 (ar ambiente) < 30% 90% <60 mmHg > 45 mmHg

* A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise. (III C onsenso Brasileiro no Manejo de Asma, 2002).

406

Asma - manejo da crise

Avaliao rpida da gravidade: clnica, medida do pico de fluxo expiratrio (PFE), satO2

At 3 doses de 2-agonista a cada 10 a 30 min. O2 3L/min se SatO2 < 95%

Dificuldade para fala, cianose, exausto, rebaixamento da conscincia

Cuidados Intensivos

Avaliao da resposta aps 30 min

Boa
Sem sinais de gravidade PFE > 70%

Parcial
Reduo dos sinais de gravidade PFE 50 a 70%

Ausente/Pequena
Persistncia dos sinais de gravidade PFE 35 a 50%

Piora
Piora dos sinais de gravidade PFE < 35%

Alta Manter 2 inalatrio, a cada 4 h, por 48h. Prednisona 1 mg/Kg via oral, na sala de urgncia e domiciliar, por 3 a 7 dias

Observao 2 a cada 30 a 60 min, at 4 h. Associar ipatrpio e prednisona 1mg/kg

2 a cada 20 a 30 min. Associar ipatrpio, metilxantina e corticosteride EV: metilprednisolona 40 a 60 mg ou hidrocortisona 200 mg

Observao

Avaliao da resposta entre 1 a 4 h

Boa Sem sinais de gravidade ou fatores de risco. PFE > 70%

Parcial ou ausente Sinais de gravidade ou risco de morte. PFE < 70%

2 agonista e prednisona, 1mg/Kg, por 7 a 10 dias. Referncia para o especialista

Alta

Internao

Nebulizador: soro fisiolgico 3 a 5 ml, 2 agonista: 2,5 mg (10 gotas) e ipatrpio: 250 g (20 gotas). Oxignio 6 L/min em mscara bem adaptada face. Aerossol dosimetrado + espaador de grande volume: 2 agonista: 5 jatos, e ipatrpio: 3 jatos.

Dose dos medicamentos

Figura 1: Algoritmo do tratamento da crise de asma do adulto, no pronto socorro. Extrado do III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma, de 2002.

407

Oliveira FR; Silva LM; Louzada Jr P & Sarti W

Oxigenioterapia em todos os pacientes com saturao de O2 < 95%, iniciando com fluxo de 3 L/min. Aminofilina no formalmente indicada no tratamento inicial, mas pode ser coadjuvante no paciente muito grave. A experincia do Servio de Imunologia recomenda o seu uso (6 mg/ Kg de forma diluda, inicialmente, e manuteno com 0,9 mg/Kg/ h) (9,10). Corticosterides reduzem a inflamao e diminuem o risco de crise fatal. Devem ser administrados precocemente, embora no tenham efeito imediato. A avaliao da resposta ao tratamento inicial

(entre 30 a 60 min) e a reclassificao do avaliao paciente quanto gravidade determinam o prognstico com respeito admisso ou alta hospitalar e necessidade de medicao posterior. Os pacientes com necessidade de internao em UTI tm taxa de bito significativa, e apesar dos modernos ventiladores mecnicos, o pneumotrax ainda um risco (11). A complicao mais comum em tais doentes a sepse. Sempre lembrar que, por ocasio da alta hospitalar, o paciente dever ser orientado a utilizar todas as classes teraputicas que foram necessrias para o controle de sua crise asmtica, e ser encaminhado para um servio especializado, para seguimento.

OLIVEIRA FR; SILVA LM; LOUZADA Jr P & SARTI W. Asthma - management of asthma exacerbations. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 404-408, apr./dec.2003.

ABSTRACT - Asthma is a chronic inflammatory obstructive disease of the airways that become hyperresponsive when exposed to various stimuli, and causes recurrent episodes of coughing, wheezing, chest tightness and shortness of the breath. Asthma can be mild, moderate or severe and requires long term management. Asthma attacks are characterized by periods of increased symptoms and reduced lung function, which may result in diminished ability to perform usual activities. The inflammation is always present, in despite of asthma severity. A large number of irritants and sensitizers may trigger exacerbations. Its very important to estimate the severity of an asthma attack to make decisions that ensure an effective treatment. UNITERMS Asthma. Diagnosis. Status Asthmaticus. Treatment.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - BUSSE WW & LEMANSKE RF. Asthma. N Engl J Med 344:350362, 2001. 2 - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA. III Consenso Brasileiro no Manejo de Asma. J Pneumol 28 :1-28, 2002. Supl.1. 3 - MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade. Estatisticas de Mortalidade, Braslia, 2000. 4 - LOUIS R; LAU LC; BRON AO; ROLDAAN AC; RADERNECKER M & DJUKONOVIC R. Relationship between airway inflammation and asthma severity. Am J Respir Crit Care Med 161:9-16, 2000. 5 - ROBINSON DS; HAMID Q; YING S; TSICOPOULOS A; BARKANS J & BENTLEY AM. Predominant Th2-like bronchoalveolar T-lymphocyte population in atopic asthma. N Engl J Med 326:298-304, 1992. 6 - KUMAR RK. Understanding airway wall remodeling in asthma: a basis for improvement in therapy. Pharmacol Ther 91: 93-104, 2001.

7 - AMERICAN THORACIC SOCIETY. Lung function testing: selection of references values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 144:1202-1218, 1991. 8 - ABRANSON MJ; HAYDN W & THE VICTORIAN ASTHMA MORTALITY STUDY GROUP. Are asthma medications and management related to deaths from asthma? Am J Respir Crit Care Med 163:12-18, 2001. 9 - WEINBERG M & HENDELES L. Drug therapy: theophylline in asthma. N Engl J Med 334:1380-1388, 1996. 10 - YUNG M & SOUTH M. Randomized controlled trial of aminophyline for severe acute asthma. Arch Dis Child 79:405-410, 1998. 11 - GLUCKMAN TJ & CORBRIDGE T. Management of respiratory failure in patients with asthma. Curr Opin Pulm Med 6:7985, 2000.

408