Manual de Sav Inem

MINISTRIO DA SADE
MANUAL DE SUPORTE AVANADO DE VIDA
DEPARTAMENTO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA MANUAL DE FORMAO EM EMERGNCIA MDICA INEM- DIRECO DE SERVIOS DE FORMAO MARO DE 2006 FEVEREIRO DE 2006
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NDICE
1 Suporte avanado de vida em perspectiva 2 Paragem cardiorespiratria: causas e preveno 3 Suporte bsico de vida para profissionais de sade 4 Abordagem da via area e ventilao 5 Monitorizao cardaca e reconhecimento de ritmos 6 Desfibrilhao elctrica 7 Administrao de frmacos 8 Frmacos usados na reanimao 9 Algoritmo de suporte avanado de vida 10 Pacing cardaco 11 Tratamento das disritmias periparagem 12 Paragem cardaca em circunstncias especiais 13 Cuidados ps-reanimao 14 A equipa de reanimao 15 Reanimao Peditrica 16 Aspectos ticos e legais na reanimao 17 Apoio aos familiares da vtima
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MANUAL DE SUPORTE AVANADO DE VIDA INEM Departamento de Formao em Emergncia Mdica Maro de 2006 (Manual em reviso)
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APTULO
SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PERSPECTIVA
INTRODUO: O PROBLEMA
Na Europa, as doenas cardiovasculares, contribuem para 40% de todas as mortes em indivduos com menos de 75 anos. Cerca de um tero das vtimas de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) morrem antes de chegar ao hospital, a maioria na primeira hora aps o incio dos sintomas. O ritmo mais frequentemente encontrado numa primeira avaliao a fibrilhao ventricular (FV) ou a Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp). O nico tratamento eficaz nestas situaes a desfibrilhao elctrica, cuja eficcia decresce em 7 10 %, por cada minuto que passa. Nos doentes hospitalizados por EAM, a incidncia de FV / TV cerca de 5%. A paragem cardiorespiratria (PCR) em contexto hospitalar ocorre na maioria das vezes por ritmos no desfibrilhveis assistolia ou dissociao electromecnica. Nestes casos, a PCR no habitualmente um acontecimento sbito e inesperado mas o resultado de uma falncia progressiva. A melhor estratgia a preveno da PCR.
O CONCEITO DE CADEIA DE SOBREVIVNCIA

luz do conhecimento actual, considera-se que h trs atitudes que modificam os resultados no socorro s vtimas de paragem cardiorespiratria: Pedir ajuda, accionando de imediato o sistema de emergncia mdica; Iniciar de imediato manobras de SBV; Aceder desfibrilhao to precocemente quanto possvel, quando indicado. Estes procedimentos sucedem-se de uma forma encadeada e constituem uma cadeia de atitudes em que cada elo articula o procedimento anterior com o seguinte. Surge assim o conceito de cadeia de sobrevivncia composta por quatro elos, ou aces, em que o
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funcionamento adequado de cada elo e a articulao eficaz entre os vrios elos vital para que o resultado final possa ser uma vida salva. A cadeia de sobrevivncia tem apenas a fora que tiver o seu elo mais fraco, pelo que, idealmente, todos os elos deveriam ser igualmente fortes / resistentes. Os quatro elos da cadeia de sobrevivncia so: 1. Acesso precoce aos servios de emergncia 2. Suporte Bsico de Vida Precoce(SBV) 3. Desfibrilhao precoce 4. Suporte Avanado de Vida Precoce (SAV)/Cuidados ps-Reanimao Crebro/Corao
1. Acesso precoce aos servios de emergncia

essencial o acesso imediato aos Servios de Emergncia, em caso de PCR em contexto extra-hospitalar. O rpido acesso ao sistema de emergncia mdica assegura o incio da cadeia de sobrevivncia. Cada minuto sem chamar socorro reduz as probabilidades de sobrevivncia da vtima. Estes servios so activados por um nmero telefnico nico, na maioria dos pases europeus. O Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC) recomenda a utilizao do nmero 112 para todos os pases da Europa. Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma determinada ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar o sistema de emergncia, ligando adequadamente 112. Nos casos de PCR em meio intra-hospitalar, existe, habitualmente, um sistema interno de comunicao que activa a equipa de reanimao.
2. Suporte Bsico de Vida precoce

As manobras de compresso torcica externa e de ventilao tm como objectivo manter algum grau de circulao com sangue minimamente oxigenado, para preservao da viabilidade do corao e crebro. O SBV tem como funo ganhar tempo at chegada do desfibrilhador e da equipa de SAV.
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Em situaes de PCR testemunhada, o incio de SBV de imediato, aumenta a probabilidade de recuperao e de sobrevivncia. Contudo, s num pequeno nmero de pases da Europa, o SBV praticado por leigos que testemunham a PCR. Na PCR em contexto intra-hospitalar, o SBV deve tambm, ser iniciado de imediato, mas jamais deve atrasar o acesso desfibrilhao.
3. Desfibrilhao precoce
Na PCR em meio extra-hospitalar, o grande objectivo conseguir desfibrilhar (se estiver indicado) nos 3 minutos aps a activao dos servios de emergncia. Na maioria dos locais, isto implica implementar programas de desfibrilhao usando Desfibrilhadores Automticos Externos (DAE). O acesso desfibrilhao por elementos no mdicos, nomeadamente bombeiros, enfermeiros e outros profissionais de sade, devidamente treinados e integrados em organizaes qualificadas, tem permitido a desfibrilhao eficaz e segura, cada vez mais precoce. Em meio intra-hospitalar, desejvel que um nmero cada vez maior de profissionais de sade tenham treino e recursos para desfibrilhar precocemente, mesmo antes da chegada da equipa de reanimao. fundamental que cada vez mais profissionais de sade tenham formao e capacidade para desfibrilhar de imediato, respeitando os algoritmos de reanimao.
4. Suporte Avanado de Vida precoce

Em muitas situaes, apesar de ser possvel recuperar circulao espontnea com a desfibrilhao e com o Suporte Bsico de Vida, estes no so suficientes, sendo necessrias manobras de suporte adicionais que optimizem a funo cardiorespiratria, aumentando a taxa de sobrevivncia, a longo prazo. Sempre que ocorra uma reanimao com sucesso fundamental manter os cuidados ps-reanimao visando preservar fundamentalmente a integridade dos rgos nobre crebro e corao. Isto vai ao encontro dos objectivos do curso de SAV, que pretende transmitir conhecimentos tericos e competncias tcnicas, cada vez mais completas para, em contexto de equipa, permitir a execuo deste tipo de cuidados.
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O CURSO DE SAV
O curso se SAV tem como objectivo criar uma linguagem e metodologias universais para o tratamento da PCR, no adulto. Destina-se a mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade, que participam na reanimao em contexto intra e extra hospitalar. O curso promove o trabalho em equipa e pretende formar operacionais capazes de integrarem uma equipa e de compreenderem as exigncias que implicam uma liderana, neste trabalho. O curso inclui palestras, bancas prticas para aquisio de competncias e simulao de casos clnicos. Os conhecimentos tericos dos formandos so avaliados por um teste de escolha mltipla. As competncias prticas, em suporte bsico de vida, manuseio da via area, desfibrilhao e liderana da equipa de reanimao em simulaes de caso clnico. Aos formandos que concluem o curso com aproveitamento ser atribudo um diploma comprovativo da frequncia e aprovao nesse curso, que vlido por 3 anos. A recertificao permite reavivar e actualizar prticas e conhecimentos.
O algoritmo de SAV
O Algoritmo de SAV o elemento fulcral do curso. passvel de ser executado por reanimadores que trabalhem com desfibrilhadores manuais ou automticos e apresenta a maioria das situaes clnicas que podem ocorrer no contexto da reanimao cardiorespiratria, e ser descrito no captulo 9.
O manual
O contedo deste manual encontra-se em conformidade com as recomendaes, para a formao de operacionais em suporte avanado de vida, publicadas pelo ERC em 2005. Este manual pretende contribuir para o crescente ensino da reanimao, respeitando os algoritmos aprovados pelo ERC e transmitir os contedos tericos e prticos necessrios ao tratamento de adultos em PCR.
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APTULO
PARAGEM CARDIORESPIRATRIA: CAUSAS E PREVENO
OBJECTIVOS: Compreender As causas de PCR no adulto Como identificar os indivduos em risco O papel das equipas de emergncia A abordagem inicial das vtimas em risco de PCR
CAUSAS DE PARAGEM CRDIO-RESPIRATRIA

A PCR pode acontecer no contexto de problemas primrios da via area, respiratrios ou associada a patologia cardiovascular. A maior parte das doenas que implicam risco de vida, leva a compromisso respiratrio e/ou cardiovascular, pelo que se associam a risco de PCR. Por outro lado, os sistemas respiratrio e cardiovascular esto estreitamente ligados. Por exemplo, a hipxia pode condicionar alteraes da funo cardaca, da mesma forma que as doenas cardacas provocam um aumento do trabalho respiratrio e do consumo de oxignio. Da que a falncia cardaca possa ser consequncia de insuficincia respiratria e vice-versa.
1. Obstruo da via area

Pode ser completa ou parcial. A obstruo completa conduz rapidamente a PCR. As obstrues parciais frequentemente precedem as obstrues completas e podem, por si s, condicionar leses cerebrais (edema, hipxia), pulmonares, exausto, apneia ou PCR. Causas de obstruo da via area Sangue; Aspirao de contedo gstrico; Corpos estranhos (dentes; alimentos) Traumatismos da face ou pescoo; Secrees brnquicas;
Depresso do estado de conscincia; Epiglotite; Edema da laringe; Espasmo larngeo; Broncospasmo.

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A depresso do estado de conscincia pode comprometer a proteco da via area com o consequente risco de aspirao ou obstruo da via area. Exemplos desta situao, so: Vtimas de traumatismo cranio-enceflico (TCE) e Score de Coma de Glasgow (GCS) < 8; Outras leses estruturais intracranianas; Depresso do estado de conscincia secundria a hipercpnia, alteraes metablicas, ingesto de lcool ou opiides (...). Em algumas circunstncias poder haver indicao para proteco da via area com valores de GCS mais elevados, desde que se verifique uma deteriorao rapidamente progressiva dos estado de conscincia, no sendo assim necessrio esperar por um Glasgow de 8. Deve ter-se em ateno que a estimulao da via area pode conduzir a espasmo larngeo, sobretudo em doentes com depresso do estado de conscincia mas que mantm intactos os reflexos protectores da via area. Exemplos desta situao so a tentativa forada de colocao de um tubo oro-farngeo em doentes estuporosos ou a aspirao intempestiva de secrees da via area nestes doentes.
2. Falncia respiratria
A falncia respiratria pode ser classificada como aguda ou crnica, contnua ou intermitente, sendo suficientemente grave, nalguns casos, para provocar apneia e PCR subsequente. Nos doentes com reserva respiratria diminuda, apenas pequenas alteraes so suficientes para precipitar complicaes graves, incluindo situaes de PCR. A PCR surge habitualmente da conjugao de vrios factores, por exemplo: o caso de um doente com DPOC e insuficincia respiratria crnica, com uma infeco respiratria aguda ou com uma situao associada a fraqueza muscular ou ainda a associao com uma sndrome restritiva, como a que resulta de uma fractura de costela com dor subsequente. Em qualquer destas situaes pode verificar-se uma descompensao e evoluo para falncia respiratria. Por uma questo de sitematizao podemos agrupar as causas de falncia respiratria a 3 nveis: Centro respiratrio Uma afeco grave do SNC pode significar uma depresso ou uma abolio dos movimentos respiratrios. As causas so semelhantes s descritas para a obstruo da via area de causa central. Esforo ventilatrio Os msculos mais importantes para a ventilao so o diafragma e os msculos intercostais, estes ltimos enervados ao nvel de cada dermtodo intercostal, podem ser afectados na sequncia de leso medular. Por outro lado, o diafragma pode ser afectado por leses medulares entre a 3 e 5 vrtebras cervicais, suficientemente graves para serem incompatveis com ventilao autnoma.
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Mltiplas patologias neuromusculares (miastenia gravis, sndroma de Guillan-Barr, esclerose mltipla, etc...) podem associar-se a alteraes da ventilao, com grau varivel de gravidade. As doenas sistmicas graves e a desnutrio crnica podem implicar fraqueza muscular e limitaes ventilatrias subsequentes. Outras situaes, como a cifoescoliose, fracturas de costelas ou do esterno, podem limitar a amplitude dos movimentos respiratrios e condicionar a eliminao de secrees, afectando a ventilao. Doenas pulmonares A ventilao pode ser afectada pela presena de um pneumotrax ou de derrame pleural. No caso de pneumotrax hipertensivo, se este no for rapidamente drenado, pode surgir restrio respiratria e compromisso hemodinmico. Para alm disto, vrias doenas que afectam o parnquima pulmonar podem comprometer, em menor ou maior grau, a ventilao. Pneumonias, DPOC agudizada, asma, embolia pulmonar, contuso pulmonar, ARDS e edema pulmonar so exemplos comuns deste tipo de compromisso.
3. Patologia cardaca
Em alguns casos de paragem cardaca no possvel determinar a etiologia, no so encontradas quaisquer alteraes estruturais. As afeces cardacas podem ser primrias ou secundrias e a PCR pode ser sbita ou precedida de um estado de baixo dbito com maior ou menor durao. Causas de paragem cardaca primria: Isqumia; EAM; Cardiopatia hipertensiva; Valvulopatias; Frmacos (ex: anti-arrtmicos, antidepressivos tricclicos, digitlicos); Acidose; Desequilbrios electrolticos; Hipotermia; Electrocusso. A PCR pode resultar tambm de insuficincia cardaca, tamponamento cardaco, ruptura cardaca, miocardite ou miocardiopatia hipertrfica.
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Enfarte agudo do miocrdio A ocluso de uma artria coronria e EAM subsequente pode ocorrer sem sintomatologia prvia. Cerca de 50% dos doentes morre na primeira hora aps o incio das queixas, a maioria por ocorrncia de FV, antecedida ou no de TV. O risco mximo de FV ocorre logo aps o incio da sintomatologia, diminuindo nas horas seguintes. Causas secundrias So situaes em que o corao afectado secundariamente por um problema extracardaco, o que pode surgir de forma aguda ou crnica. o que acontece nos casos de PCR secundria a asfixia por obstruo da via area, apneia, pneumotrax hipertensivo ou hemorragia aguda. Noutras situaes, o corao afectado secundariamente no contexto da evoluo de doenas cronicamente hipoxemiantes, anemia, hipovolmia e spsis grave.
IDENTIFICAO DOS DOENTES EM RISCO DE PCR

A mortalidade dos doentes ps-PCR elevada, pelo que, idealmente, os doentes em risco devem ser identificados de forma a serem adoptadas medidas de preveno da PCR em tempo til e exista, assim, uma maior probabilidade de salvar vidas. A identificao tem por base o exame individual com exame clnico complementado por exames auxiliares. No caso dos doentes hospitalizados, a PCR no imprevista nem sbita e em cerca de 80% dos casos verifica-se uma deteriorao progressiva prvia. As manifestaes clnicas mais frequentes so os sinais de dificuldade respiratria, a elevao da frequncia cardaca e a diminuio do dbito cardaco. Igualmente frequentes so manifestaes de hipotenso, prostrao, letargia, estado confusional ou deteriorao do estado de conscincia. Nas horas que precedem a PCR so comuns alteraes metablicas, particularmente acidose. Do ponto de vista respiratrio, os sinais e sintomas mais frequentes so a dispneia, o aumento da frequncia respiratria e a dessaturao. A existncia de pele fria, marmoreada e cianosada, com decrscimo da amplitude do pulso e oligria, sugerem diminuio do dbito cardaco. Alteraes da conscincia tm, neste contexto, significado idntico. Equipa mdica de emergncia A possibilidade de se obter apoio especializado para estes doentes, seja de cuidados intensivos ou de unidades intermdias ou coronrias, com correco precoce das alteraes detectadas, melhora o prognstico. A nvel mundial, foi introduzido, de forma crescente, no funcionamento dos hospitais o conceito de Equipa Mdica de Emergncia (EME) ou Equipa para Doentes em Risco, de forma a melhorar o
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prognstico e prevenir a PCR. Nestas equipas esto includos mdicos e enfermeiros com experincia em cuidados intensivos. So habitualmente definidos critrios de activao da EME, apresenta-se como exemplo os critrios do Liverpool Hospital em Sidney (tabela 1). A actividade da EME inclui a possibilidade de internamento precoce em UCI e correco de disritmias malignas, podendo contribuir tambm para a deciso de considerar o doente como no candidato a reanimao, isto estabelecer a Deciso de No Reanimar (DNR). Parmetros Via area Respirao Circulao Alteraes Em dificuldade Todas as paragens respiratrias FR < 5 cpm FR > 36 cpm Todas as PCR FC < 40 FC > 140 PA sistlica < 90 mmHg Alterao sbita da conscincia com diminuio do GCS > 2 pontos Convulses repetidas/prolongadas Qualquer doente que sem preencher estes critrios apresente situao preocupante
Neurolgico Outros
Tabela 1 Exemplo de critrios de activao da EME
PREVENO DA PARAGEM CARDIORESPIRATRIA 1. Obstruo da via area

Reconhecimento Verificar a permeabilidade da via area constitui uma medida indispensvel na avaliao dos doentes em risco de obstruo. No caso de engasgamento, se o doente estiver consciente, pode queixar-se de dificuldade respiratria ou apresentar um fcies de angstia marcada, levando muitas vezes as mos ao pescoo em sinal de desespero. Na obstruo parcial existe um rudo inspiratrio, mas, se a obstruo total, h silncio respiratrio. Se ainda houver esforo respiratrio, o doente apresenta sinais de grande angstia e pode j estar em exausto. H recurso aos msculos acessrios (adejo nasal e tiragem intercostal e supraclavicular) e o padro dos movimentos abdominais descrito como em barco, com expanso do abdmen e retraco torcica, pois o esforo
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inspiratrio com a via area obstruda provoca movimentos opostos aos da respirao normal. Recomendao Nestes casos a prioridade a permeabilizao da via area, incluindo as manobras bsicas descritas no SBV (ver captulo 3) ou mais avanadas como a entubao endotraqueal (ver captulo 4). A preveno da obstruo da via area centra-se essencialmente na identificao e resoluo do problema que a provoca. Por exemplo: O sangue e secrees devem ser removidos precocemente e o doente colocado em PLS, salvo se houver contra-indicao; Os doentes com alteraes do estado de conscincia tm risco de obstruo da via area, o que significa ser necessrio assumir medidas preventivas, nomeadamente: - Aspirao de secrees; - Posicionamento (alinhamento da cabea e pescoo); - Extenso da cabea; - Colocao de um tubo oro-farngeo; - Entubao traqueal ou traqueostomia.
2. Ventilao inadequada
Diagnstico Os doentes conscientes, com dificuldade respiratria, apresentam habitualmente queixas e a avaliao clnica permite identificar a etiologia: A hipxia manifesta-se muitas vezes por irritabilidade e confuso; A hipercpnia pode provocar letargia e depresso do estado de conscincia; A cianose pode ser evidente; A elevao da FR (> 30 cpm) indica geralmente problemas respiratrios A oximetria de pulso um mtodo simples e til de complementar a avaliao destes doentes, sendo um bom indicador indirecto da oxigenao. No deve dispensar, contudo, a avaliao por gasimetria arterial, que no s fornece informaes mais fidedignas sobre a oxigenao como sobre a PaCO2 e pH. Uma elevao progressiva da PaCO2 e a diminuio do valor de pH, so habitualmente sinais tardios de problemas respiratrios. Tratamento Aos doentes com hipxia deve ser administrado oxignio suplementar e o tratamento dirigido causa subjacente. Por exemplo, num doente em dificuldade respiratria e com histria de traumatismo torcico recente deve considerar-se a possibilidade de
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pneumotrax, que deve ser confirmada ou excluda de imediato. O diagnstico de pneumotrax hipertensivo clnico e implica drenagem imediata, inicialmente atravs da introduo de um catter venoso de grande calibre (ex: G14) no 2 espao intercostal ao nvel da linha mdio clavicular e, depois, pela colocao de uma drenagem pleural, caso se confirme a presena de pneumotrax. Nos casos de pneumonia fundamental a antibioterapia adequada e, de forma complementar, cinesiterapia e teraputica de suporte. Em alguns casos, pode haver necessidade de suporte ventilatrio aps EOT ou a utilizao de ventilao no invasiva.
3. Causas cardacas
Diagnstico A maior parte dos casos de morte sbita ocorre em vtimas com patologia cardaca prvia, desconhecida ou no diagnosticada em alguns casos. Embora o risco seja mais elevado nos doentes com doena cardaca grave, a maioria das mortes sbitas ocorre em doentes com doena ainda no diagnosticada. A cardiopatia hipertensiva, valvulopatia artica, miocardite, fibrose e isqumia silenciosa so formas assintomticas de doena cardaca assintomtica ou silenciosa. Um pequeno nmero de casos de PCR ocorre em doentes sem antecedentes patolgicos conhecidos e com corao aparentemente normal, habitualmente jovens activos e saudveis. Epidemiologicamente possvel caracterizar um conjunto de factores de risco para desenvolvimento a doena cardiovascular. Os factores de risco independentes so: Idade; Sexo masculino; Histria familiar de doena cardiovascular; Tabagismo; Diabetes mellitus; Hiperlipidmia; HTA. Hoje em dia possvel identificar marcadores genticos num nmero crescente de doenas cardacas, como a cardiomiopatia hipertrfica, miocardiopatia do ventrculo direito e sndrome do QT longo. A preveno mais eficaz o controlo da doena de base. A forma mais comum de apresentao da doena coronria o EAM no homem e a angina na mulher. A angina manifesta-se geralmente pela sensao de aperto ou de desconforto restroesternal, com irradiao para a mandbula, pescoo e para um ou ambos os membros superiores. A prova de esforo permite caracterizar a doena coronria em doentes sintomticos. A angiografia caracteriza a doena e ajuda a planificar o tratamento.
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A dor associada ao EAM tem caractersticas semelhantes s da angina, mas mais prolongada no tempo, habitualmente com durao superior a 30 minutos. As manifestaes associadas incluem nuseas e vmitos, angstia e sintomas neurovegetativos. Alguns doentes, nomeadamente os com diabetes mellitus, podem sofrer EAM sem apresentarem sinais ou sintomas. Recomendao As prioridades no tratamento do EAM so: Morfina a analgesia habitualmente efectuada com morfina em blus (2 a 3mg) repetidos at se obter controlo da dor; pode haver necessidade de associar anti-emticos; O2 em concentraes elevadas; Nitratos; Aspirina (150 a 300mg); Tromblise, quando indicada. Nos doentes com doena coronria, o tratamento farmacolgico e a revascularizao por angioplastia, ou cirurgia de by-pass, pode diminuir risco de PCR. De forma similar, o tratamento e monitorizao de outras doenas cardacas, como por exemplo a insuficincia cardaca, poder ter um impacto semelhante. Alguns doentes, nomeadamente os que sofreram EAM prvio, tm indicao para a investigao e estratificao de subgrupos de risco. Entre os mtodos a utilizar, est o ECG contnuo e a avaliao funcional do miocrdio. Nos subgrupos de maior risco a correco da isquemia eficaz na preveno de PCR. As medidas de preveno devem ser individualizadas e dependem da patologia subjacente, mas incluem habitualmente a utilizao de beta bloqueantes, IECAs e vasodilatadores. Anti-arrtmicos ou outras intervenes, tais como a revascularizao e a utilizao de cardioversores/desfibrilhadores implantados, podem ser teis em alguns doentes. Nos casos de risco de PCR secundria, a aco prioritria corrigir o problema primrio, o que no exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular que optimizem a oxigenao do miocrdio e de outros rgos. Problemas especficos como sejam a hipovolmia, anemia, hipotermia e o choque sptico devem se corrigidos. As medidas de suporte cardiovascular incluem ainda a correco dos desequilbrios electrolticos e cido-base, o controlo da frequncia cardaca e das disritmias. Por vezes, para melhor caracterizar estes casos, necessrio recorrer a meios diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artria pulmonar, tentando definir de forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente,
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manipulando para tal as presses de enchimento atravs da administrao de fludos, controle da frequncia cardaca e utilizao de as aminas vasoactivas, etc. Mais raramente poder ser necessrio suporte circulatrio mecnico (ex: balo intraartico) ou mesmo transplante cardaco.
RESUMO: A PCR pode ser secundria a obstruo da via area, alteraes respiratrias ou disfuno cardaca A PCR em doentes hospitalizados habitualmente secundria a outros problemas sendo, com frequncia, precedida de sinais de alarme nas horas precedentes Os doentes com risco de PCR, se identificados em tempo til, devem ser alvo de medidas preventivas eficazes A eficcia da preveno poder ser optimizada pela existncia de equipas mdicas de emergncia
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SUPORTE BSICO DE VIDA PARA PROFISSIONAIS DE SADE
OBJECTIVOS: Compreender Os riscos potenciais para o reanimador e as medidas a adoptar para garantir a segurana O conceito de suporte bsico de vida (SBV) e o algoritmo de actuao em SBV Como colocar uma vtima em posio lateral de segurana As diferentes manobras de desobstruo da via area
RISCOS PARA O REANIMADOR

Todos os reanimadores envolvidos no socorro de uma vtima devem estar familiarizados com os riscos associados reanimao para que os possam minimizar. Regra bsica: O reanimador no deve expor-se a si ou a terceiros a maior risco do que o que corre a prpria vtima. 1. Ambiente No contexto do socorro pr-hospitalar, antes de se aproximar de uma vtima aparentemente inconsciente, fundamental assegurar que no existem riscos ambientais como fogo, matrias perigosas, exploso, electrocusso, derrocadas, trfego automvel etc. No salvamento de vtimas que se encontrem na gua fundamental adoptar medidas que garantam a segurana do reanimador durante todo o processo de salvamento.
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2. Intoxicaes Nos caso de suspeita de intoxicao por fumos ou gases txicos como os cianetos ou o cido sulfrico fundamental no se expor aos vapores libertados. A ventilao s deve ser efectuada usando mscaras com vlvula unidireccional de forma a no expr o reanimador ao ar expirado pela vtima. Os txicos corrosivos como os cidos ou bases fortes ou os organofosforados podem ser facilmente absorvidos pela pele ou pelo sistema respiratrio. Nestes casos mandatrio, para alm de arejar o local, usar luvas e roupa de proteco, de forma a evitar qualquer contacto com o produto, com roupas contaminadas ou com fluidos corporais sobretudo o vmito, bem como mscaras para evitar a inalao. Em resumo, ao socorrer uma vtima que possa ter sofrido uma intoxicao dever cumprir rigorosamente as medidas universais de proteco, isto , usar luvas, bata, mscaras e culos.
3. Infeces
A possibilidade de transmisso de infeces entre a vtima e o reanimador tem sido alvo de grande preocupao, sobretudo com o receio da contaminao pelos vrus da hepatite B e HIV. Embora seja possvel isolar o HIV na saliva, no existe qualquer registo de transmisso do vrus por contacto com saliva, a no ser nos casos de saliva contaminada com sangue. Esto descritos na literatura cientfica cerca de 15 casos de transmisso de infeces durante a realizao de manobras de reanimao. A maioria dos casos refere-se a transmisso de bactrias como, Neisseria Meningitidis, Salmonela, Micobacterium Tuberculosis e tambm Vrus Herpes Simplex. No existem casos documentados de transmisso de infeces por vrus da Hepatite B ou C ou pelo citomegalovirus. Os poucos casos descritos de infeco pelo VIH, ocorreram em contexto de contacto com sangue, dois por ferimento profundo causado por picada de agulha contaminada e um num indivduo com extensos ferimento cutneos nas mos. O reanimador de uma vtima suspeita de ter tuberculose deve ser vigiado no caso de ter efectuado ventilao boca-a-boca. Medidas de proteco Embora o risco de transmisso de infeces durante a reanimao seja baixo, o sangue o principal veculo de contaminao pelo que devem ser adoptados cuidados redobrados, sobretudo com os salpicos de sangue, utilizando roupa de proteco adequada, luvas e proteco para os olhos. Existe um risco pequeno, mas real, de infeco por picada com agulha contaminada, pelo que necessrio adoptar medidas cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os quais devem
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imediatamente ser colocados em contentores apropriados. Para ventilar devem sempre ser usadas mscaras com vlvula unidireccional que protejam efectivamente o reanimador da exposio ao ar expirado pela vtima. As proteces faciais no tm eficcia comprovada para esse fim. Treino de SBV em manequins No existe qualquer registo de que alguma vez tenha ocorrido uma infeco associada ao treino de SBV em manequins (mais de 70 milhes de pessoas s nos EUA). Apesar de tudo recomenda-se que os manequins sejam limpos com regularidade e desinfectados depois de cada sesso. No caso de no serem utilizadas mscaras individuais, as superfcies dos manequins so desinfectadas com um produto apropriado o que minimiza o risco de transmisso de vrus, bactrias ou fungos entre os praticantes.
SUPORTE BSICO DE VIDA

O suporte bsico de vida (SBV) tem como objectivo a manuteno de algum grau de ventilao e de circulao de modo a manter a vtima vivel at que possa ser institudo o tratamento mdico adequado e revertida a causa de paragem. A interrupo da circulao durante 3-4 minutos (ou mesmo menos no caso de uma vtima j previamente com hipoxmia) implica leses cerebrais, que podero ser irreversveis, e cuja traduo clnica pode ser varivel. Qualquer atraso no incio de SBV reduz drasticamente as hipteses de recuperao. Por definio, o SBV implica que seja praticado sem recurso a qualquer equipamento. Se isto inquestionvel quando falamos para leigos, j com os profissionais de sade (em ambiente pr-hospitalar ou numa instituio de sade) no se passa o mesmo. Os profissionais de sade no desempenho da sua profisso devem ter equipamento adequado para lidar com as vtimas de paragem cardio-respiratria. Qualquer pessoa poder, no entanto, ser confrontada com a necessidade de efectuar SBV sem recurso a equipamento, pelo que se justifica uma descrio do tema nessa vertente. Histria da reanimao J em 1878, Bohem descreveu a massagem cardaca externa a qual ter sido utilizada com sucesso espordico nos 10 anos seguintes. S no final dos anos 50 surgiu a publicao de trabalhos sobre a eficcia da ventilao boca a boca (Peter Safar) e nos anos 60 a publicao do clssico trabalho de Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker
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sobre a massagem cardaca externa. A reanimao moderna surge em 1961, por Peter Safar, com a descrio do mtodo de conjugao das duas tcnicas. Durante a reanimao obtm-se algum fluxo antergrado de circulao pela conjugao da compresso do corao (efeito de bomba cardaca) e a elevao da presso intratorcica (efeito de bomba torcica), durante a qual o colapso que ocorre no sistema venoso impede o fluxo retrgrado. Mesmo em condies ptimas a compresso cardaca externa apenas consegue aproximadamente 30% do dbito cardaco normal. At h pouco tempo o diagnstico de paragem cardaca residia na ausncia de pulso central palpvel (carotdeo ou outro). Experincia acumulada tem vindo a demonstrar que se trata de um processo que requer habitualmente mais tempo que o previsto e que tem cerca de 50% avaliaes incorrectas. Por esta razo, a pesquisa de pulso reservada apenas aos profissionais de sade deixando de ser ensinada a leigos.
ETAPAS E PROCEDIMENTOS
O SBV inclui as seguintes etapas: Avaliao inicial Manuteno de via area permevel Ventilao com ar expirado Compresses torcicas
Os trs elementos do SBV, aps a avaliao inicial, so, designados classicamente por ABC A Airway Via Area B Breathing Respirao C Circulation Circulao POSICIONAMENTO DA VTIMA E DO REANIMADOR As manobras de SBV devem ser executadas com a vtima em decbito dorsal, no cho ou sobre um plano duro. Se a vtima se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV, nomeadamente as compresses torcicas, no sero eficazes uma vez que a fora exercida ser absorvida pelas molas ou espuma do prprio colcho. Se a vtima se encontrar em decbito ventral deve ser rodada em bloco, isto , mantendo o alinhamento da cabea pescoo e tronco. O reanimador deve posicionar-se junto da vtima de forma a que, se for necessrio, possa fazer ventilaes e compresses sem ter que fazer grandes deslocaes.
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SEQUNCIA DE ACES
Avaliao inicial consiste em: 1. Avaliar as condies de segurana no local 2. Avaliar se a vtima responde Depois de assegurar que esto garantidas as condies de segurana, aproxime-se da vtima e pergunte em voz alta Est bem? Sente-se bem?, enquanto a estimula batendo suavemente nos ombros;
Est bem ? Sente-se bem ?
3. Se a vtima responder, deixe-a na posio em que a encontrou (desde que isso no represente perigo acrescido), pergunte o que se passou, se tem alguma queixa, procure ver se existem sinais de ferimentos e se necessrio v pedir ajuda. 4. Se a vtima no responder, informe o reanimador 2, caso exista, e prossiga a avaliao. Se estiver sozinho pea ajuda gritando em voz alta Preciso de ajuda tenho aqui uma pessoa desmaiada!. No abandone a vtima e prossiga a avaliao.
Ajudem-me
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A etapa seguinte a via area A Pelo facto da vtima se encontrar inconsciente, h estruturas da via area que perdem o seu tnus habitual (isto , relaxam) o que pode causar obstruo da via area nos doentes posicionados em decbito dorsal. Anteriormente pensava-se que a lngua era a principal responsvel por esta situao mas estudos recentes revelaram que as estruturas que condicionam a obstruo da via area so fundamentalmente o palato mole e a epiglote. Outros factores podem, tambm, condicionar obstruo da via area como sejam o vmito, sangue, dentes partidos ou prteses dentrias soltas. 5. Assim, fundamental proceder permeabilizao da via area. Desaperte a roupa volta do pescoo da vtima e exponha o trax ; Verifique se existem corpos estranhos dentro da boca (comida, prteses dentrias soltas, secrees), se existirem deve remov-los, mas somente se os visualizar; Nota: As prteses dentrias bem fixas no devem ser removidas.
Coloque a palma de uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da outra mo no bordo do maxilar inferior; Efectue simultaneamente a extenso da cabea (inclinao da cabea para trs) e elevao do maxilar inferior (queixo).
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Ao efectuar a elevao do maxilar inferior no deve comprimir as partes moles do queixo, coloque os dedos apenas na parte ssea. Quando existe suspeita de trauma fundamental manter o alinhamento cabea pescoo -tronco pelo que a permeabilizao da via area deve ser efectuada usando a tcnica de sub -luxao da mandbula. Aps ter efectuado a permeabilizao da via area passe avaliao da existncia de sinais de circulao ventilao e pulso. 6. Para verificar se a vtima respira deve manter a permeabilidade da via area, aproximar a sua face da face da vtima e, olhando para o trax, procurar:
VER se existem movimentos torcicos; OUVIR se existem rudos de sada de ar pela boca e nariz da vtima; SENTIR na sua face se h sada de ar pela boca e nariz da vtima. PALPAR Pulso Central
Dever avaliar Sinais de Circulao durante 10segundos. Deve procurar a existncia de movimentos respiratrios normais isto , observar se o trax se eleva e baixa ciclicamente, como numa respirao normal. Algumas vtimas podem apresentar movimentos respiratrios ineficazes conhecidos por gasping ou respirao agnica os quais no devem ser confundidos com respirao normal. Estes movimentos no causam uma expanso torcica normal, correspondem a uma fase transitria que pode preceder a ausncia total de movimentos respiratrios e tendem a cessar rapidamente. Em caso de dvida haja como se a vtima no ventilasse. O pulso que deve ser pesquisado nesta situao o pulso carotdeo. Manter a extenso da cabea com uma mo na testa da vtima e com as pontas dos dedos, indicador e mdio da outra mo, localizar a zona da laringe maa de Ado. Deslizar os dois dedos lateralmente at encontrar o sulco existente entre a laringe e o msculo esternocleidomastoideu. Este local onde passa a artria cartida e onde deve palpar
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o pulso carotdeo.Pressione apenas suavemente de forma a no comprimir totalmente a artria. Procure palpar a artria do mesmo lado em que se encontra, e no do lado oposto, mais fcil e no corre o risco de causar obstruo da via area ao comprimir os tecidos sobre a traqueia. Em caso de dvida haja como se a vtima no tenha sinais de circulao. 7. Se a vtima respira normalmente dever ser colocada em posio lateral de segurana (PLS). Aps a colocao em PLS dever ir pedir ajuda e regressar para junto da vtima reavaliando-a frequentemente. 8. Se a vtima no respira, mas tem sinais de circulao deve ser feito o pedido de ajuda diferenciada e iniciar suporte ventilatrio (10 ventilaes por minuto), reavaliando sinais de circulao a cada minuto.
9. Se a vtima no tem sinais de circulao deve ser feito o pedido de ajuda diferenciada e iniciar de imediato compresses torcicas.
No momento em que se confirma a paragem respiratria ou cardiorespiratria, o reanimador 2 efectuar o pedido de ajuda diferenciada enquanto o reanimador 1 inicia o SBV. Se estiver sozinho, aps verificar que a vtima no respira ou no tem sinais de circulao, ter que abandon-la para pedir ajuda diferenciada. Se quando abandonou a vtima ainda existiam sinais de circulao embora esta no ventilasse, dever reavaliar os mesmos no seu regresso. Este pedido de ajuda diferenciada extremamente importante para que a vtima possa ter SAV o mais rpido possvel, j que improvvel que a vtima recupere apenas com manobras de SBV. Como foi referido anteriormente a causa mais frequente de PCR, num adulto, de origem cardaca, habitualmente devido a uma perturbao do ritmo cardaco fibrilhao ventricular, cujo nico tratamento a desfibrilhao.
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Para iniciar compresses torcicas a vtima deve estar em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida com a cabea no mesmo plano do resto do corpo. Ajoelhe-se junto vtima; Coloque a base de uma mo no centro do trax; Coloque a outra mo sobre esta; Entrelace os dedos e levante-os, ficando apenas a base de uma mo sobre o esterno, e de forma a no exercer qualquer presso sobre as costelas; Mantenha os braos esticados e sem flectir os cotovelos, posicione-se de forma a que os seus ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vtima
Pressione verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe cerca de 4-5 cm; Alivie a presso, de forma que o trax possa descomprimir totalmente, mas sem perder o contacto da mo com o esterno; Repita o movimento de compresso e descompresso de forma a obter uma frequncia de 100/min (um pouco menos de 2 compresses por segundo); O gesto de compresso deve ser firme, controlado e executado na vertical; Os perodos de compresso e descompresso devem ter a mesma durao; Sincronize as compresses com ventilaes: Ao fim de 30 compresses, permeabilize a via area (extenso da cabea e elevao da mandbula). Efectue 2 ventilaes que devero demorar cerca de 1 segundo cada.
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Reposicione as mos sem demoras na correcta posio sobre o esterno e efectue mais 30 compresses torcicas. Mantenha a relao compresses torcicas e ventilaes numa relao de 30:2. Pare para reavaliar a vtima apenas se iniciar respirao espontnea normal; em qualquer outra situao no interrompa as manobras. Se as ventilaes iniciais no promoverem uma elevao da caixa torcica, ento na prxima tentativa deve: o Observar a cavidade oral e remover qualquer obstruo visvel o Confirme que est a ser efectuada uma correcta permeabilizao da via area o No efectue mais de 2 ventilaes antes de reiniciar compresses torcicas. Se estiver presente mais de um reanimador, devem alternar a realizao de compresses torcicas a cada 2 minutos (5 ciclos 30:2) para prevenir a fadiga. A troca dever ser efectuada demorando o menor tempo possvel. Realizar SBV utilizando s compresses torcicas poder ser efectuado nas seguintes situaes: Se no for capaz ou no estiver disposto a efectuar as ventilaes boca-a-boca, efectue apenas compresses torcicas Se forem efectuadas apenas compresses torcicas, estas devem ser realizadas de forma contnua, a uma frequncia de 100 por minuto. Pare para reavaliar a vtima apenas se ela comear a ventilar normalmente; em qualquer outra circunstncia devero ser mantidas as manobras. As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupo at que: Chegue ajuda diferenciada e tome conta da ocorrncia A vtima inicie respirao normal O reanimador esteja exausto
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ALGORITMO DE SUPORTE BSICO DE VIDA ADULTO

GARANTIR CONDIES DE SEGURANA Avalie estado de conscincia Abane suavemente Chame em voz alta Se responde: AVALIE Chame ajuda se necessrio Na ausncia de resposta GRITE POR AJUDA Permeabilize a via area Avalie sinais de circulao Se respira normalmente Coloque em PLS Chame ajuda Reavalie frequentemente Se no respira mas tem pulso Mantenha suporte ventilatrio Reavalie a cada minuto Procure sinais de circulao VOS e palpao de pulso durante 10 segundos Na ausncia de sinais de circulao V BUSCAR AJUDA
INICIE COMPRESSES TORCICAS
Faa 30 compresses seguidas de 2 insuflaes
CONTINUE SBV At chegar ajuda At a vtima recuperar respirao At ficar exausto
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VARIANTES DA TCNICA DE VENTILAO BOCA-A-BOCA

Boca-a-nariz A ventilao boca-a-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o que pode acontecer por: Impossibilidade de abrir a boca da vtima; Existncia de leses graves da face; Dificuldade em conseguir uma boa adaptao da boca boca da vtima;
Para ventilar por este mtodo deve manter a cabea da vtima inclinada para trs, com uma mo na testa, usar a outra mo para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os lbios. Deve, ento, fazer uma inspirao profunda, colocar a sua boca volta do nariz da vtima e insuflar, fazendo duas insuflaes pausadas (tal como descrito anteriormente). Quando retira a boca a vtima expira passivamente, podendo ser necessrio abrir intermitentemente a boca da vtima para permitir a expirao. A tcnica de ventilao boca-a-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente a ventilao no salvamento de vtimas de submerso (afogamento). Neste caso as mos so habitualmente necessrias para suportar a cabea da vtima fora de gua podendo no ser possvel efectuar a ventilao boca-a-boca. Boca-estoma Algumas pessoas, por motivo de doena ou de acidente, so operados laringe, ficando com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruda. Neste casos, as pessoas passam a respirar por um orifcio que comunica directamente com a traqueia e que se situa na base do pescoo, imediatamente acima do esterno (orifcio de traqueostomia ou estoma). O procedimento para ventilao boca-estoma em tudo semelhante ventilao boca-aboca: Inspire profundamente; Coloque a sua boca volta do orifcio do estoma; Sopre lentamente at ver o trax expandir; Retire a boca do estoma para permitir a sada de ar. Nesta situao, no necessrio fazer a extenso da cabea para permeabilizar a avia area, uma vez que o orifcio de traqueostomia se encontra localizado em comunicao directa com a traqueia.
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Pode sair ar pela boca e/ou nariz da vtima durante a ventilao boca-estoma, impedindo a correcta ventilao, o que pode ser evitado encerrando a boca e o nariz da vtima com uma das mos. Pode estar inserida no estoma uma cnula de traqueostomia (tubo de plstico rgido) a qual se no estiver permevel (por ex.: por acumulao de secrees) e no for possvel a sua desobstruo deve ser retirada. Se a cnula estiver permevel a ventilao pode ser efectuada soprando na cnula. As variantes de ventilao com adjuvantes de via area sero descritas no captulo 4.
EXISTNCIA DE DOIS REANIMADORES COM FORMAO EM SBV

Embora a realizao de compresses e ventilaes de forma sincronizada por duas pessoas seja mais eficaz, por reduzir o tempo perdido entre compresses e ventilaes, a realizao de SBV a dois reanimadores requer mais treino do que a aprendizagem da tcnica apenas a um reanimador. Neste caso um dos reanimadores efectua ventilaes e o outro as compresses, devendo colocar-se em lados opostos em relao vtima. Troca de SBV a um reanimador para SBV a dois reanimadores Estando presentes dois reanimadores um deles ter ido ligar 112, aps a confirmao da paragem respiratria ou cardio-respiratria, pelo que o reanimador que ficou junto da vtima poder ter que iniciar SBV (compresses e ventilaes) sozinho. Neste caso o outro elemento quando regressar deve iniciar as compresses torcicas, aproveitando o tempo durante o qual esto a ser efectuadas as 2 insuflaes para localizar o ponto onde dever fazer as compresses. Deste modo reduzem-se as perdas de tempo desnecessrias.
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Deve iniciar as compresses logo que esteja feita a segunda insuflao, aguardando apenas que o outro reanimador afaste a boca da boca da vtima, no esperando que a expirao se complete passivamente. As mos devem ser mantidas sempre em contacto com o trax, mesmo durante a fase das insuflaes, tendo o cuidado, nesta fase, de no exercer qualquer presso, caso contrrio aumenta a resistncia insuflao de ar, a ventilao no eficaz e ocorre insuflao gstrica com a consequente regurgitao. O reanimador que est a fazer as insuflaes dever preparar-se para iniciar as mesmas logo aps a 30 compresso, com o mnimo de perda de tempo possvel. Isto requer treino para que no haja perda de tempo mas sem prejuzo da correcta execuo das manobras. Troca de reanimadores natural que ao fim de algum tempo o reanimador que est a fazer as compresses esteja cansado pelo que se torna necessrio trocar. A troca deve ser efectuada perdendo o menos tempo possvel e idealmente a cada 2 minutos (5 ciclos de 30:2). O reanimador que est a fazer as compresses deve anunciar (ex.: durante as insuflaes) que pretende trocar no final da prxima srie de 30 compresses. Durante essa srie de 30 compresses o reanimador que estava a fazer as ventilaes prepararase para passar a fazer compresses. Logo que complete a srie de 30 compresses o mesmo reanimador deve efectuar de seguida as duas insuflaes. Durante esse perodo o outro reanimador localiza o ponto de apoio das mos, para que uma vez terminada a segunda insuflao possa fazer de imediato compresses.
PROBLEMAS ASSOCIADOS AO SBV

O SBV quando executado correctamente, permite manter a vtima vivel at chegada do SAV. Podem, no entanto, ocorrer alguns problemas. Problemas com a ventilao Um dos problemas que pode ocorrer com a ventilao a insuflao de ar para o estmago, o que pode ter graves consequncias. Tal como j referido anteriormente a entrada de ar para o estmago provoca a sada do contedo do mesmo para a via area. Tambm acontece que a presena de ar no estmago provoca elevao do diafragma a qual restringe os movimentos respiratrios
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tornando a ventilao menos eficaz. Fazer insuflaes com presses facilita a ocorrncia de insuflao gstrica. Se detectar a presena de insuflao gstrica NO DEVE tentar resolver o problema comprimindo o estmago dado que apenas estar a causar regurgitao do contedo do mesmo. No caso de vtimas desconhecidas e na ausncia de algum mecanismo de barreira para efectuar a ventilao, poder haver alguma relutncia em efectuar ventilao boca-a-boca. Neste caso prefervel efectuar apenas compresses torcicas que no efectuar nenhum SBV. Problemas com as compresses As compresses torcicas mesmo quando correctamente executadas, conseguem apenas gerar aproximadamente um do dbito cardaco normal. Efectuar compresses obliquamente em relao ao trax da vtima faz com a vtima possa rolar e diminui a eficcia das compresses. importante permitir que o trax descomprima totalmente durante a realizao de compresses para permitir o retorno de sangue ao corao antes da prxima compresso e optimizar assim o dbito cardaco que se consegue. As compresses torcicas podem causar fractura de articulaes condro-costais (articulao das costelas com o esterno) e consequentemente causar leses de rgos internos como: rotura do pulmo, do corao ou mesmo do fgado. Este risco minimizado, mas no totalmente abolido, pela correcta execuo das compresses. A preocupao com as potenciais complicaes do SBV no deve impedir o reanimador de iniciar prontamente as manobras de SBV dado que, no caso de uma vtima em paragem cardiorespiratria, a alternativa ao SBV a morte. Reavaliaes e suspenso de manobras de SBV As hipteses de uma vtima de paragem cardiorespiratria recuperar actividade cardaca espontnea, apenas com manobras de SBV, so muito reduzidas, pelo que no faz qualquer sentido reavaliar a existncia de sinais de circulao, excepto se a vtima iniciar ventilao espontnea. Caso contrrio no deve interromper as manobras de SBV at chegada de SAV.
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A deciso de terminar os esforos de reanimao uma deciso mdica, mesmo que lhe possa parecer infrutfero no deve suspender as manobras de SBV sem indicao mdica.
SITUAES ESPECIAIS EM SBV

OBJECTIVOS: Compreender a adaptao das tcnicas de SBV a algumas situaes especiais Compreender a justificao para essas alteraes Existem algumas situaes especiais em que se justifica complementar as manobras gerais de suporte bsico de vida com atitudes adequadas situao especfica, podendo haver necessidade de efectuar pequenas alteraes. Afogamento O termo afogamento utiliza-se para designar a submerso num lquido, condicionando sufocao. Quando ocorre paragem cardiorespiratria, existe primariamente uma paragem respiratria, causada pela impossibilidade de respirar submerso num fludo. Por estar muitas vezes associado a hipotermia, algumas recomendaes so comuns, sendo por vezes possvel a recuperao da vtima aps perodos prolongado de paragem. Ao retirar a vtima da gua, necessrio garantir sempre primeiro a segurana do reanimador. A vtima deve ser retirada da gua na horizontal, considerando sempre a possibilidade de traumatismo craniano e/ou da coluna cervical quando existir histria de mergulho ou acidente em desportos aquticos. Nestas situaes necessrio manter sempre o alinhamento da cabea pescoo tronco e, se for preciso, rodar a vtima em bloco. Devem adequar-se as manobras de permeabilizao da via area situao de suspeita de trauma. Iniciar SBV o mais precocemente possvel, devendo o pedido de ajuda diferenciado ser feito apenas aps 1 minuto de SBV (que dever ser iniciado por 5 ventilaes e seguido de compresses torcicas). No devem ser efectuadas manobras de desobstruo da via area, na tentativa de expulsar gua das vias areas inferiores, dado que s vo atrasar o incio do SBV, podendo mesmo causar complicaes. A maioria das vtimas de submerso no faz qualquer aspirao de gua.
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Electrocusso As consequncias de um choque elctrico dependem de vrios factores, nomeadamente, do tipo de corrente, da sua intensidade e do tempo de contacto com a fonte de energia. As leses causadas pela corrente de alta tenso so habitualmente mais graves. No entanto pode ocorrer paragem cardiorespiratria em acidentes com a corrente domstica no momento da aplicao do choque. fundamental garantir a segurana de quem socorre. Desligar sempre a fonte de energia antes de abordar a vtima. No caso de corrente de alta voltagem, h possibilidade de a mesma ser conduzida distncia por um fenmeno de arco voltaico. Iniciar SBV logo que possvel considerando sempre a possibilidade de existncia de traumatismo da coluna cervical e adequando as manobras a essa situao. Gravidez A gravidez uma situao especial pela existncia simultnea de duas vtimas a me e o feto. As probabilidades de sobrevivncia do feto dependem do sucesso da reanimao da me. No ltimo trimestre da gravidez, pelas dimenses que o tero atinge, o retorno de sangue ao corao pode estar comprometido, pela compresso que o tero faz sobre a veia cava inferior. Se no existir retorno de sangue ao corao, no possvel manter circulao. A descompresso da veia cava inferior consegue-se colocando uma almofada (ou algo equivalente) debaixo da anca direita da vtima, para que o tero seja deslocado para a esquerda. As manobras de SBV no sofrem qualquer outra alterao. Hipotermia A hipotermia define-se pela presena de uma temperatura central <35 C, ocorrendo, habitualmente, quando a vtima fica exposta, durante um perodo prolongado de tempo, ao frio. As vtimas que ingeriram lcool ou drogas, ou as que ficam inconscientes so mais susceptveis hipotermia. Sabe-se que a hipotermia confere algum grau de proteco aos rgos nobres, nomeadamente o crebro, pelo que frequente a recuperao total (isto sem sequelas
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neurolgicas) de vtimas que estiveram longos perodos de tempo em PCR (sobretudo as mais jovens). fundamental aquecer a vtima. Para isso devem ser retiradas as roupas frias ou molhadas, cobrir a vtima e coloc-la em local abrigado. Se possvel aquecer o ambiente (ex.: clula sanitria da ambulncia). Caso no exista paragem respiratria fundamental manter a permeabilidade da via area e aquecer a vtima, no esquecendo que no devem ser efectuados movimentos bruscos, por exemplo, na colocao em PLS ou no transporte da vtima, pois podem desencadear arritmias e levar paragem cardiorespiratria. Intoxicaes S abordar a vtima se existirem condies de segurana para o reanimador, nomeadamente, a no exposio ao txico e a existncia de luvas e outras formas de proteco para o corpo. Tentar saber com exactido o que aconteceu, isto , qual o txico, qual a sua forma de apresentao, h quanto tempo ocorreu a intoxicao e por que via (inalado, ingerido, derramado, etc.). Procurar embalagens vazias, restos de medicamentos ou outros produtos, cheiros caractersticos, seringas ou agulhas ou, ainda, sinais de corroso da pele ou da boca de forma a esclarecer com exactido o que aconteceu. Se for necessrio efectuar ventilao com ar expirado a vtima s deve ser ventilada atravs de mscara facial ou outro dispositivo com vlvula unidireccional. Conectar fonte de oxignio, sempre que disponvel, em concentraes elevadas, EXCEPTO na suspeita de intoxicao com paraquato (pesticida ex.: Gramoxone) na qual NUNCA deve ser administrado oxignio. Outras Situaes Especiais Uma vtima de PCR no deve ser movida do local onde foi encontrada apenas por convenincia do reanimador e as manobras de SBV no devem ser interrompidas at chegada de ajuda, a no ser que a vtima mostre sinais de recuperao. Caso o local onde se encontra a vtima no seja seguro, como por exemplo em caso de incndio, risco de agresso ou desmoronamento, esta deve ser removida para um local seguro onde se possa iniciar de imediato o SBV. Na situao em que no possvel deslocar ao local onde a vtima se encontra, uma equipa que possa efectuar SAV, h necessidade de efectuar o transporte da vtima at uma unidade hospitalar onde possa ento ser institudo o SAV. Nestas circunstncias poder haver necessidade de transportar a vtima por locais onde no possvel manter continuamente o SBV (por ex.: escadas). Recomenda-se nestes casos que sejam
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efectuadas manobras de SBV nos patamares e que seja combinado um sinal, ao qual as manobras so interrompidas e a vtima transportada para o patamar seguinte, o mais rapidamente possvel, onde reiniciado o SBV. As interrupes devem ser breves e sempre que possvel evitadas. No interromper o SBV no transporte para a ambulncia nem durante o transporte at ao hospital. SUMRIO A regra geral de abordagem das situaes especiais a mesma de todas as situaes que requerem suporte bsico de vida Conhecer as pequenas modificaes necessrias em funo de cada situao optimiza o suporte bsico de vida A maioria das vtimas de PCR por situaes especiais jovem, o que lhes confere melhor probabilidade de recuperao
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SBV EM AMBIENTE HOSPITALAR Numa unidade de sade deve existir de imediato equipamento auxiliar para a reanimao o que justifica alguma adaptao do algoritmo base do SBV, fazendo a sua integrao nos procedimentos de SAV. Estas adaptaes so igualmente vlidas para o contexto pr-hospitalar quando, o mesmo equipamento e profissionais qualificados no seu manuseamento, se encontram presentes. Quando um profissional de sade se depara com um doente aparentemente inconsciente deve gritar por ajuda e, abordar de imediato o doente, verificando o estado de conscincia. Se outro profissional se encontra no local, vrias aces podem ocorrer em simultneo. De seguida deve avaliar se o doente respira normalmente, enquanto simultaneamente pesquisa a presena de sinais de circulao, nomeadamente pulso, no demorando mais que 10 seg. nessa avaliao. Na ausncia de ventilao espontnea normal e/ou pulso, deve ser activada a equipa de emergncia hospitalar. Os recursos a activar dependem da organizao interna de cada instituio. Enquanto se aguarda pela equipa de emergncia e se inicia o SBV, devem igualmente ser iniciadas outras medidas bsicas dependendo do nmero de elementos e recursos disponveis no local: - Administrao de oxignio - Monitorizao cardaca - Acesso venoso - Mobilizao de carro de emergncia e desfibrilhador para o local Se estiver presente apenas uma pessoa a activao da equipa de emergncia continua a ser prioritria nem que isso signifique abandonar o doente; se estiverem presentes 2 ou mais pessoas podem ser asseguradas as tarefas anteriormente descritas e mantido o SBV. A abordagem da via area deve ser efectuada com o equipamento mais apropriado, de acordo com as competncias dos elementos presentes, o que poder acontecer usando uma mscara de bolso conectada a uma fonte de oxignio ou utilizando o insuflador manual igualmente conectado a uma fonte de oxignio. Enquanto a via area no se encontrar protegida, so recomendados volumes correntes de 400-600 ml, que se considera serem suficientes para assegurar uma oxigenao adequada reduzindo o risco insuflao gstrica e consequente aspirao. A relao compresses: ventilaes deve ser 30:2 enquanto a via area no estiver protegida. Aps a entubao endotraqueal e insuflao do cuff, as compresses devem ser mantidas continuamente a uma frequncia de 100/min e
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a ventilao deve ter uma frequncia de 10/min, sem sincronizao com as compresses. Logo que esteja disponvel o desfibrilhador, o doente deve ser monitorizado e o ritmo analisado decidindo se est ou no indicada a desfibrilhao. No caso de estar presente um ritmo desfibrilhvel, a desfibrilhao prioritria em relao a qualquer outro procedimento incluindo a ventilao e proteco da via area. Aps um choque nico dever ser reiniciar-se de imediato o Suporte Bsico de Vida durante 2 min sem verificar ritmo/sinais de circulao e prosseguir posteriormente com o algoritmo de SAV. Se existirem elementos suficientes, devero ser preparados os frmacos e estabelecido um acesso venoso. Um dos elementos deve ser responsvel pela liderana da equipa e registos. O processo clnico deve estar disponvel para consulta imediata para conhecimento da situao clnica. A transmisso de informao ao leader da equipa de reanimao dever ser o mais precisa e objectiva possvel.
Posio Lateral de Segurana

Tal como foi referido anteriormente, se a vtima respira normalmente mas est inconsciente, deve ser colocada em Posio Lateral de Segurana (PLS). Quando uma vtima se encontra inconsciente em decbito dorsal, mesmo que respire espontaneamente, pode desenvolver um quadro de obstruo da via area e deixar de respirar. A via area pode tambm ficar obstruda por regurgitao do contedo gstrico, secrees ou sangue. Neste caso a vtima deve ser colocada numa posio que mantenha a permeabilidade da via area, garantindo a no obstruo por queda da lngua e que permita a livre drenagem de qualquer lquido da cavidade oral, evitando a entrada do mesmo nas vias respiratrias, nomeadamente no caso de a vtima vomitar. A posio lateral de segurana deve respeitar os seguintes princpios: Ser uma posio o mais lateral possvel e de forma a que a cabea fique numa posio em que a drenagem da cavidade oral se faa livremente; Ser uma posio estvel; No causar presso no trax que impea a respirao normal; Possibilitar a observao e acesso fcil via area; Ser possvel voltar a vtima em decbito dorsal de forma fcil e rpida; No causar nenhuma leso vtima; No exista suspeita de trauma.
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Como deve proceder para colocar uma vtima em PLS: Retirar culos e objectos volumosos (chaves, telefones, canetas etc.) dos bolsos da vtima; Alargar a gravata (se apropriado) e desapertar o colarinho; Ajoelhar ao lado da vtima e estender-lhe os braos e as pernas Permeabilizar a via area, efectuando a extenso da cabea e elevao do maxilar inferior; Colocar o brao da vtima, mais prximo de si, dobrado a nvel do cotovelo, de forma a fazer um ngulo recto com o corpo da vtima ao nvel do ombro e com a palma da mo virada para cima;
Dobrar o outro brao da vtima sobre o trax e encostar a face dorsal da mo face da vtima, do lado do reanimador; Manter a mo da vtima nesta posio segurando com a palma da mo do reanimador;
Com a outra mo segurar a coxa da vtima, do lado oposto ao reanimador, imediatamente acima do joelho e levant-la, mantendo o p no cho, de forma a dobrar a perna da vtima a nvel do joelho;
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Manter uma mo a apoiar a cabea e puxar a perna, a nvel do joelho, rolando o corpo da vtima na direco do reanimador;
Ajustar a perna que fica por cima de modo a formar um ngulo recto a nvel da coxa e do joelho;
Se necessrio ajustar a mo sob a face da vtima de forma que a cabea fique em extenso; Verificar se a via area se mantm permevel, certificando-se que a vtima respira sem fazer rudo, se necessrio reposicionar a cabea; Vigiar regularmente.
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Se a vtima tiver que permanecer em PLS por um longo perodo de tempo, recomendase que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de leses resultantes da compresso sobre o ombro. Se a vtima deixar de respirar espontaneamente necessrio voltar a coloc-la em decbito dorsal.
OBSTRUO DA VIA AREA EM VTIMA ADULTA EPIDEMIOLOGIA

A obstruo da via area uma emergncia absoluta que se no for reconhecida e resolvida leva morte em minutos. Uma das formas mais frequentes de obstruo da via area a resultante de uma causa extrnseca via area alimentos, sangue ou vmito. Qualquer objecto slido, pode funcionar como corpo estranho e causar obstruo da via area obstruo mecnica. A gua no actua como corpo estranho pelo que no esto indicadas manobras de desobstruo da via area em vtimas de afogamento pois podem causar complicaes e apenas atrasam o incio de SBV.
CAUSAS
A obstruo da via area, por corpo estranho, nos adultos ocorre habitualmente durante as refeies, com os alimentos, e est frequentemente associada a alcoolismo ou tentativa de engolir pedaos de comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos com problemas de deglutio esto tambm em risco de obstruo da via area por corpo estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.
RECONHECIMENTO
A obstruo da via area, sobretudo quando ocorre num local pblico, como um restaurante, frequentemente confundida com um ataque cardaco. importante distinguir a obstruo da via area de outras situaes dado que a abordagem diferente. Na obstruo da mecnica da via area existem vrias manobras que podem ser efectuadas, com o objectivo de resolver a obstruo e que, caso sejam bem sucedidas, podem evitar a paragem respiratria.
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CLASSIFICAO
A obstruo da via area pode ser total ou parcial. Na obstruo parcial, onde ainda existe a passagem de algum ar a vtima comea por tossir, ainda consegue falar e pode fazer algum rudo ao respirar. Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se a tosse continua a ser eficaz. A vtima com obstruo parcial da via area pode, logo partida, apresentar uma tosse ineficaz, dificuldade respiratria marcada e cianose, ou estes sinais podem surgir progressivamente se a situao no for resolvida. Nesta situao necessrio actuar rapidamente como se de uma obstruo total se tratasse. Na obstruo total, onde j no existe passagem de ar na via area, a vtima no consegue falar, tossir ou respirar, nem emite qualquer rudo respiratrio. Poder demonstrar grande aflio e ansiedade e agarrar o pescoo com as duas mos. necessrio actuar rapidamente, se a obstruo no for resolvida a vtima poder rapidamente ficar inconsciente e morrer. No caso de obstruo total da via area causada por corpo estranho, deve comear por tentar a desobstruo da via area com aplicao de pancadas interescapulares e, no caso de insucesso, tentar ento compresses abdominais ou manobra de Heimlich
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SEQUNCIA DE ACTUAO NA OBSTRUO MECNICA

Vtima consciente Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se a tosse continua a ser eficaz.
Se uma vtima consciente com obstruo da via area se apresenta com tosse ineficaz, incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato aplicao de pancadas interescapulares: Tcnica para aplicao de pancadas interescapulares 1. Colocar-se ao lado e ligeiramente por detrs da vtima; 2. Suportar o corpo de vtima a nvel do trax com uma mo, mantendo-a inclinada para a frente, numa posio tal que se algum objecto for deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca;
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3. Aplicar pancadas com a base da outra mo, na parte superior das costas, ao meio, entre as omoplatas, isto , na regio interescapular;
4. Cada pancada dever ser efectuada com a fora adequada tendo como objectivo resolver a obstruo; 5. Aps cada pancada deve verificar-se se a obstruo foi ou no resolvida, aplicando at 5 pancadas no total. Se a obstruo no for resolvida com a aplicao das pancadas interescapulares passar aplicao de compresses abdominais Manobra de Heimlich. Esta manobra causa uma elevao do diafragma e aumento da presso nas vias areas, com a qual se consegue uma espcie de tosse artificial, forando a sada do corpo estranho. A ocorrncia de complicaes pode ser minimizada pela correcta execuo da manobra, isto , nunca comprimir sobre o apndice xifide ou na margem inferior da grelha costal, mas sim na linha mdia abdominal um pouco acima do umbigo. Mesmo com uma tcnica totalmente correcta podem ocorrer complicaes.
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Tcnica para execuo da manobra de Heimlich 1. Colocar-se por trs da vtima; 2. Colocar os braos volta da vtima ao nvel da cintura;
3. Fechar uma das mos em punho, e coloc-la com o polegar encostado ao abdmen da vtima, na linha mdia um pouco acima do umbigo e bem afastada do apndice xifide; 4. Com a outra mo agarrar o punho da mo colocada anteriormente e puxar, com um movimento rpido e vigoroso, para dentro e para cima na direco do reanimador;
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5. Cada compresso deve ser um movimento claramente separado do anterior e efectuado com a inteno de resolver a obstruo; 6. Repetir as compresses abdominais at 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou no resoluo da obstruo e o estado de conscincia da vtima. Repetir alternadamente 5 pancadas interescapulares 5 compresses abdominais at desobstruo ou at a vtima ficar inconsciente. A manobra de Heimlich tambm pode ser executada pela prpria vtima de obstruo da via area, no caso de se encontrar sozinha. Para tal dever colocar uma mo em punho um pouco acima do umbigo e com a outra mo em cima da primeira comprimir para cima e para dentro com um movimento rpido. No caso de no obter sucesso poder comprimir a poro superior do abdmen contra uma superfcie rija, como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varo de escadas. A manobra de Heimlich s deve ser aplicada a vtimas de obstruo da via area conscientes. Vtima inconsciente Caso uma vtima com obstruo da via area fique inconsciente durante a tentativa de desobstruo da via area o reanimador deve: 1. Amparar a vtima at ao cho para que esta no se magoe. 2. Activar o sistema de emergncia mdica ligando 112; 3. Iniciar compresses torcicas, seguindo o algoritmo de SBV.
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No caso de uma vtima encontrada inconsciente o algoritmo de actuao mantm-se igual ao algoritmo de SBV.
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ALGORITMO DE DESOBSTRUO DA VIA AREA

Vtima consciente Se tosse ineficaz Incapaz e falar ou incapaz de respirar Se consegue tossir eficazmente Encorajar a tosse Vigiar se resolve a obstruo e Vigiar se a tosse deixa de ser eficaz At desobstruo ou at 5 vezes
At desobstruo ou at 5 vezes LIGAR 112
Continuar alternadamente 5 pancadas interescapulares 5 compresses abdominais at: Resoluo da obstruo ou Vtima ficar inconsciente
Algoritmo SBV
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RESUMO: fundamental conhecer os riscos para o reanimador e adoptar medidas universais de proteco. O suporte bsico de vida uma medida de suporte que permite manter a vtima vivel at chegada do suporte avanado de vida. fundamental saber como e quando pedir ajuda e iniciar o mais precocemente as manobras de SBV. A colocao de uma vtima inconsciente em PLS, permite manter a permeabilidade da via area e minimizar o risco de aspirao do contedo gstrico. Reconhecer uma obstruo da via area e iniciar de imediato as medidas adequadas pode evitar a paragem cardio-respiratria.
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C 4
OBJECTIVOS:
ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO
APTULO
Compreender: Como reconhecer a obstruo da via area Como permeabilizar e manter permevel a via area Como fornecer ventilao artificial usando tcnicas bsicas Como executar a abordagem avanada da via area e ventilao As situaes em que a cricotiroidotomia pode estar indicada
INTRODUO
Os doentes que requerem reanimao, tm frequentemente obstruo da via area, geralmente como resultado da depresso do estado de conscincia, mas, ocasionalmente como causa primria da paragem cardio-respiratria. A avaliao imediata, com controle da via area e o incio precoce de ventilao artificial, essencial, no apenas para prevenir leses hipxicas cerebrais e de outros rgos vitais, mas tambm porque sem uma reoxigenao adequada pode ser impossvel pr em funcionamento um miocrdio parado. A abordagem da via area portanto, a primeira prioridade o A do A B C. Estes princpios podem no ser aplicados quando a paragem cardaca testemunhada e prximo de um desfibrilhador. Neste caso a prioridade a desfibrilhao imediata.
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CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA

A obstruo da via area pode ser parcial ou completa. Pode ocorrer a qualquer nvel desde o nariz e boca at traqueia. No doente inconsciente, o local mais comum de obstruo da via area, ao nvel da faringe. At h pouco tempo esta obstruo era atribuda queda da lngua para trs, resultante da perda do tnus normal dos msculos que ligam a lngua ao maxilar inferior e base da lngua, como consequncia da perda de conscincia. A causa precisa da obstruo da via area em doentes inconscientes foi identificada estudando pacientes sob anestesia geral. Estes estudos em pacientes anestesiados mostraram que a obstruo ocorre devido ao palato mole e epiglote e no lngua. A obstruo tambm pode ser causada pelo vmito ou pelo sangue (resultante de regurgitao do contedo gstrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos. A obstruo a nvel da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via area superior, na sequncia de queimaduras, inflamao ou anafilaxia. O espasmo larngeo pode ainda resultar de uma resposta inadequada estimulao da via area superior, ou devido inalao de um corpo estranho. A obstruo da via area abaixo da laringe menos comum mas pode surgir devido a secrees brnquicas excessivas, edema da mucosa, broncoespasmo, edema pulmonar, aspirao do contedo gstrico, hemorragia pulmonar, pneumotrax secundrio a trauma torcico ou barotrauma.
RECONHECIMENTO DA OBSTRUO DA VIA AREA

A forma mais adequada de reconhecer a obstruo da via area proceder ao V.O.S. (Ver, Ouvir e Sentir): - procurando Ver movimentos torcicos e abdominais, - Ouvir e - Sentir o fluxo de ar saindo pela boca e nariz Na obstruo parcial, a entrada de ar est diminuda e geralmente ruidosa. O estridor inspiratrio sugere obstruo ao nvel ou acima da laringe, enquanto que a existncia de pieira e sibilos expiratrios sugere obstruo das vias areas inferiores que colapsam durante a expirao. Outros sons caractersticos que tambm podero ser ouvidos so: o gorgolejo que sugere a presena de lquido ou material estranho semi-slido na via area principal; o ressonar que surge quando a faringe est parcialmente ocluda pelo palato mole ou epiglote; o estridor som associado ao espasmo larngeo que pode causar grande desconforto ao doente.
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A obstruo completa da via area num doente ainda a fazer esforo respiratrio resulta num movimento respiratrio paradoxal. A observao revela que quando o doente tenta inspirar as paredes torcicas levantam mas o abdmen empurrado para dentro. O padro normal da respirao um movimento sncrono para cima e para fora do abdmen (que empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede torcica. Durante a obstruo da via area, outros msculos acessrios da respirao so chamados a participar, como os do pescoo e os msculos dos ombros, tentando auxiliar o movimento da caixa torcica. necessrio proceder ao exame completo do pescoo, do trax e abdmen para diferenciar movimentos paradoxais que podem mimetizar uma respirao normal. O exame deve incluir a audio, confirmando a ausncia de rudos respiratrios, de modo a diagnosticar correctamente uma obstruo completa da via area. Quando tentamos ouvir o fluxo de ar, devemos lembrar-nos que a respirao normal calma e o som suave, que na obstruo completa h silncio total e que qualquer rudo respiratrio indica obstruo parcial da via area. Se a obstruo da via area no for resolvida em poucos minutos, de forma a permitir ventilao adequada, podem ocorrer leses do sistema nervoso e outros rgos vitais, por hipxia, levando a paragem cardaca a curto prazo a qual pode ser irreversvel.
PERMEABILIZAO DA VIA AREA USANDO TCNICAS BSICAS

Uma vez reconhecido qualquer grau de obstruo, devem ser tomadas de imediato, medidas para permeabilizar a via area. Existem trs manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via area obstruda por estruturas da via area superior, num doente inconsciente: 1. extenso da cabea, 2. elevao do queixo e 3. subluxao da mandbula As duas primeiras tcnicas foram abordadas no captulo de Suporte Bsico de Vida. A gravidade s por si no explica a obstruo da via area num doente inconsciente, j que a obstruo pode ocorrer quando um doente est na posio supina, em pronao ou em posio lateral. A actividade anormal de vrios msculos da lngua, faringe, pescoo e laringe, pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via area quando a cabea est numa posio neutra ou flectida. O uso de um tubo orofaringeo (descrita mais adiante) pode ser de alguma utilidade, mas pode no ser por si s o suficiente para prevenir a obstruo.
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A subluxao da mandbula uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para a frente, aliviando a obstruo causada pelo palato mole e epiglote. Pode tambm ser usada quando h uma obstruo nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma via area. A subluxao da mandbula a tcnica de escolha nos doentes em que h uma suspeita de leso da coluna cervical. Como efectuar a subluxao da mandbula: Identificar o ngulo da mandbula com o dedo indicador; Com os outros dedos colocados atrs do ngulo da mandbula aplicar uma presso mantida para cima e para diante de modo a levantar o maxilar inferior; Usando os polegares abrir ligeiramente a boca atravs da deslocao do queixo para baixo. Estes mtodos simples tm sucesso na maioria dos casos em que a obstruo da via area resulta de um relaxamento dos tecidos moles. Depois de cada manobra deve avaliar-se o sucesso usando o V.O.S.. Em caso de insucesso necessrio procurar outras causas de obstruo da via area. Um corpo estranho slido visvel na boca deve ser removido usando os dedos. Prteses dentrias deslocadas ou partidas devem ser removidas, mas aquelas que tiverem bem adaptadas, no devem ser retiradas j que podem ajudar a manter os contornos da face, facilitando uma boa selagem para a ventilao boca a boca, boca mscara ou insuflador manual - mscara. Abordagem da via area em doentes com suspeita de leso da coluna cervical Nestes doentes a extenso da cabea e elevao do queixo podem resultar em leso da medula cervical. O mtodo recomendado para permeabilizar a via area a subluxao da mandbula em combinao com alinhamento e estabilizao manual da cabea e do pescoo. necessrio que um assistente mantenha a cabea numa posio neutra. essencial, no entanto, permeabilizar a via area, j que a morte por obstruo da via area mais comum do que a leso cervical resultante da manipulao da via area.
ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA

Acessrios simples so muitas vezes teis e, por vezes essenciais, para manter a permeabilidade da via area, particularmente quando a reanimao prolongada. A posio da cabea e do pescoo deve ser mantida com o objectivo de conseguir o alinhamento da via area.
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Os tubos orofarngeos e nasofaringeos evitam o deslocamento do palato mole e da epiglote para trs, num doente inconsciente, mas a extenso da cabea ou a subluxao da mandbula podem tambm ser necessrios. Tubos Orofaringeos Tubos orofarngeos ou de Guedel, so tubos de plstico curvos e achatados, reforados na extremidade oral, para permitir que se adaptem perfeitamente entre a lngua e o palato duro. Os tamanhos mais comuns so o 2, 3 e 4 respectivamente para adultos pequenos, mdios e grandes.
O tamanho do tubo adequado aquele cujo comprimento correspondente distancia entre a comissura labial e o ngulo da mandbula (ou o lbulo da orelha) do doente.
Durante a insero do tubo orofaringeo a lngua pode ser empurrada para trs, agravando a obstruo em vez de a aliviar. Pode ocorrer vmito ou laringospasmo se os
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reflexos glossofarngeo e larngeo estiverem presentes. A insero de um tubo orofaringeo deve ser reservada apenas para doentes comatosos. Como inserir o tubo orofaringeo: Abrir a boca do doente; Assegurar que no h qualquer material estranho presente que possa ser empurrado para a laringe; Introduzir o tubo na cavidade oral em posio invertida (com a cavidade para cima); Rodar o tubo 180 graus medida que ele passa o palato duro para a orofaringe.
Esta tcnica de rotao minimiza a possibilidade de empurrar a lngua para trs. O doente deve, no entanto, estar suficientemente inconsciente para no ter o reflexo de vmito ou lutar contra o tubo. Se o doente tosse ou reage, o tubo orofaringeo deve ser imediatamente retirado. A colocao correcta verifica-se pela melhoria da permeabilidade da via area e pela adaptao da seco achatada reforada entre os dentes do doente. Aps a insero deve-se verificar a permeabilidade da via area e ventilao usando mais uma vez o V.O.S, enquanto se mantm a extenso da cabea e elevao do mento ou a subluxao da mandbula.
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Tubos nasofaringeos So feitos de plstico malevel com uma extremidade em bisel. So, muitas vezes, melhor tolerados do que os tubos orofarngeos em doentes que no esto profundamente inconscientes e podem ser muito teis em doentes com mandbulas fechadas, com trismus ou com leses maxilofaciais. No entanto, no devem ser utilizados em doentes com suspeita de fractura da base do crnio. Os tubos tem tamanhos em milmetros de acordo com o seu dimetro interno e com o comprimento. O comprimento aumenta com o dimetro. Os tamanhos utilizados nos adultos vo de 6 a 8 milmetros, aproximadamente o mesmo dimetro do 5 dedo do doente. A insero pode causar danos na mucosa nasal resultando em hemorragia. Se o tubo demasiado longo pode estimular o reflexo larngeo ou glossofarngeo e provocar laringospasmo ou vmito. Como inserir o tubo nasofaringeo: Verificar a permeabilidade da narina direita; Lubrificar o tubo usando lidocana em gel ou similar; Inserir a extremidade biselada verticalmente ao longo do pavimento do nariz com um ligeiro movimento de toro; Se existir dificuldade na progresso remover o tubo e tentar a narina esquerda; Quando completamente inserido, a ponta deve ficar na faringe atrs da lngua e a extremidade anterior deve ficar ao nvel da narina. Pode ser fixado com adesivo, alguns modelos tm um alfinete de segurana ou um batente de borracha que evitam que o tubo possa progredir distalmente. Uma vez colocado, verificar a permeabilidade da via area e se a ventilao adequada, mais uma vez, pela tcnica de ver, ouvir e sentir. Manter a permeabilidade da via area com extenso da cabea e elevao mento ou com subluxao da mandbula. Se aps a utilizao de tcnicas bsicas, com ou sem adjuvantes de via area, o doente recupera a ventilao espontnea, deve ser colocado na posio lateral de segurana, como descrito no captulo de SBV. Oxignio Se estiver disponvel, deve administrar-se oxignio. Uma mscara de Venturi fornecer uma percentagem de 24 a 60 % dependendo da mascara escolhida. Uma mscara de oxignio standard poder fornecer at 50%, desde que o fluxo de oxignio seja suficientemente alto. A menos que esteja contra indicado por uma doena respiratria preexistente a maior concentrao de oxignio disponvel deve ser administrada. A melhor forma de o conseguir utilizando uma mscara com saco
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reservatrio (mscara de Hudson) que pode fornecer uma concentrao de oxignio inspirado at 85%, com um fluxo de 10 a 15 litros por minuto. Aspirao Deve usar-se uma cnula rgida da aspirao (Yankauer) para remover os lquidos (sangue, saliva ou contedo gstrico) da via area superior. Deve realizar -se a aspirao cautelosamente porque, se o doente tiver ntegro o reflexo do vmito, a aspirao pode provoc-lo.
VENTILAO
Em qualquer doente com respirao expontnea inadequada ou ausente, devemos comear a ventilao artificial assim que seja praticvel e o local seja seguro. A ventilao com ar expirado eficaz mas a concentrao de oxignio fornecida apenas de 16%. Assim que for possvel deve ser substituda por ventilao com ar enriquecido com oxignio. A ventilao boca-a-boca tem o benefcio de no requerer qualquer equipamento. Alguns reanimadores, no entanto, tm relutncia em se colocarem em ntimo contacto com uma vtima desconhecida para eles, e a tcnica particularmente desagradvel se esto presentes vmito ou sangue. Qualquer pessoa pode ter de encarar a possibilidade de reanimar um membro da sua famlia, sendo neste caso, mais provvel a ventilao boca-a-boca. Existem auxiliares simples que podem ser usados para evitar o contacto directo de pessoa a pessoa e alguns desses dispositivos reduzem o risco de infeco cruzada entre o doente e o reanimador. O mais largamente usado a mscara de bolso, tambm conhecida por Pocket mask. A mscara de bolso semelhante a uma mscara anestsica, permitindo a ventilao boca mscara. Tem uma vlvula unidirecional de modo que o ar expirado do doente no volta para o reanimador, isolando portanto as duas vias areas. As mscaras so transparentes de modo que o vmito ou sangue possam ser observados, e algumas, tm uma conexo para oxignio suplementar de forma a enriquecer o ar expirado em oxignio. A principal dificuldade associada ao uso destas mscaras conseguir manter uma selagem perfeita entre a mscara e a face da vtima. Se os volumes correntes forem demasiado altos, podem ser criadas altas presses na via area. Evitar volumes correntes altos reduz, tambm a hiptese de insuflao gstrica e o consequente risco de regurgitao e aspirao pulmonar. A possibilidade de insuflao gstrica est aumentada se houver um mau alinhamento da cabea e do pescoo e a via area no estiver permevel, se houver um esfncter
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esofgico incompetente (o que acontece em todos os doentes em PCR) ou se houver uma presso da via area prximal muito elevada, criada pelo reanimador. Contrariamente, se o volume inspiratrio muito baixo, o tempo da insuflao ser prolongado e o tempo disponvel para efectuar as compresses torcicas reduzido. Cada ventilao deve demorar aproximadamente 1 segundo e fornecer volume correspondente a uma ventilao eficaz. Isto representa um compromisso entre fornecer um volume adequado, minimizando o risco de insuflao gstrica, e permite dar tempo adequado para realizar as compresses torcicas. Durante a reanimao crdiopulmonar, sem uma via area protegida, deve fazer duas ventilaes aps cada sequncia de 30 compresses. Ventilao boca mscara Colocar o doente em decbito dorsal, com a cabea em extenso e elevao da mandbula Aplicar a mscara face do doente usando os polegares e indicadores de ambas as mos Levantar a mandbula com os dedos restantes, exercendo presso atrs dos ngulos da mandbula Ao mesmo tempo que se faz a elevao da mandbula pressionar a mscara contra a face, para conseguir uma selagem perfeita Soprar atravs da vlvula inspiratria e observar a expanso torcica Interromper a insuflao e observar o trax descer
Quaisquer fugas entre a face e a mscara podem ser reduzidas ou abolidas ajustando a presso de contacto, alterando a posio dos dedos e/ou aumentando a subluxao da mandbula. Se estiver disponvel, administrar oxignio ele deve atravs da conexo apropriada a um dbito de 10 l/min. Insuflador manual O insuflador manual pode ser conectado a uma mscara, ao tubo endotraqueal, ou aos dispositivos alternativos, como a mscara larngea e o combitube. Sem oxignio suplementar, durante a compresso do balo, o ar insuflado para os pulmes com ar ambiente (21% de oxignio). O relaxamento do balo permite que o ar expirado saia atravs da vlvula unidirecional e o insuflador enche por uma vlvula na extremidade oposta. O insuflador permite a administrao de oxignio suplementar. Podem obter-se percentagens de oxignio de 45% quando usado um dbito de 5-6 l/min. Alguns modelos tm um reservatrio balo acoplado que permite obter percentagens de 85%, usando 10 l/min.
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A sua utilizao eficaz requer treino continuado dado que necessrio efectuar em simultneo vrios movimentos: extenso da cabea, elevao da mandbula, presso da mscara sobre a face, e insuflao do balo. A m tcnica pode causar hipoventilao ou distenso gstrica e regurgitao. Executar simultaneamente presso na cricide diminui o risco, mas requer a existncia de mais um operador treinado e disponvel. A ventilao com insuflador manual e mscara deve ser executada por dois elementos, sendo que um adapta a mscara e mantm o posicionamento da cabea e o outro insufla o balo.
TCNICAS DE ABORDAGEM AVANADA DA VIA AREA

A entubao endotraqueal o melhor mtodo de ventilar eficazmente mantendo uma via area permevel e segura, mas requer muita experincia e treino para a sua execuo. Tentativas prolongadas para entubao so prejuduciais, uma vez que a interrupo das compresses torcicas durante essas tentativas vai comprometer a perfuso coronria e cerebral. Vrias tcnicas alternativas tm sido tentadas, sendo consideradas vlidas em alternativa ventilao com insuflador e mscara e entubao endotraqueal a Mscara Larngea e o Combitube. Mscara Larngea num tubo de grande calibre que tem numa das extremidades um cuff em forma de elipse, adaptvel abertura larngea. A ventilao com mscara larngea foi introduzida na prtica anestsica nos anos 80 tendo-se revelado um dispositivo fivel e seguro, que pode ser facilmente introduzido com uma alta taxa de sucesso aps um curto perodo de treino e permitindo uma ventilao mais eficiente e mais fcil do que a conseguida com o insuflador manual e mscara. Embora no garantido uma proteco total da via area, a aspirao pulmonar associada com o uso da mascara larngea rara, desde que no se gerem presses de insuflao elevadas. Devem evitar-se presses superiores a 20cm H2O. A insero da mscara larngea no requer extenso acentuada da cabea podendo ser o dispositivo de escolha na presena de leso cervical. Pelo reduzido treino que exige, a mascara larngea mostrou-se fivel, para ser usada na reanimao por mdicos, enfermeiros e paramdicos. Tal como a entubao traqueal requer que o doente esteja profundamente inconsciente. A mascara larngea pode ser usada at 40 vezes, aps esterilizao, existindo modelos de utilizao nica que podem ser especialmente adequados para uso pr-hospitalar. Podem ser administrados frmacos na traqueia atravs da mascara laringea, se necessrio.
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Como colocar a mascara larngea : Escolher a mscara larngea de tamanho adequado e desinsuflar totalmente o cuff (o tamanho 4 ou o 5 so apropriados para a maioria dos adultos); Lubrificar com gel a face externa da zona do cuff (na parte que no est em contacto com a laringe); Colocar o doente em decbito dorsal com a cabea e pescoo alinhados (idealmente o pescoo deve estar ligeiramente flectido e a cabea ligeiramente em extenso); Se o doente no pode ser abordado por trs da cabea a mascara larngea pode ser introduzida pela frente, segurando o tubo como uma caneta introduzir a mscara larngea na boca, com a abertura distal orientada para os ps do doente; Avanar a mscara larngea deslizando-a ao longo do palato duro at parede posterior da faringe Pressionar a mscara para trs e para baixo at sentir resistncia (isso corresponde localizao da mscara na hipofarnge); Insuflar o cuff com o volume de ar adequado (mscara n3 20 ml; mscara n4 30 ml; mscara n5 40 ml) se a insero foi correcta o tubo ser levantado ligeiramente (1 a 2 cm) para fora da boca; Confirmar a permeabilidade da via area e ventilao auscultando e observando a expanso torcica. Se existir grande fuga sugestivo de mau posicionamento da mscara larngea; Se aps 30 segundos no tiver sido conseguido o correcto posicionamento, retirar a mscara larngea e proceder oxigenao com ventilao com insuflador e mscara; Aps colocao bem sucedida, colocar um tubo de Guedel, para evitar a mordedura do tubo e fixar com nastro ou adesivo.
Inconvenientes da mascara larngea: Os doentes que no esto profundamente inconscientes podem reagir mscara larngea tossindo e desenvolvendo espasmo larngeo. Se no for usada uma tcnica rigorosa pode no ser conseguida uma boa permeabilizao da via area com a mscara laringea, pelo que, se tal acontecer a mscara deve ser retirada e recolocada. Nos casos em que as presses nas vias area esto elevadas (broncospasmo, DPOC) pode ocorrer hipoventilao por fuga excessiva de ar, apesar da insuflao do cuff, existindo neste caso risco de insuflao gstrica
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Pode acontecer, embora seja raro, o deslocamento da epiglote para baixo agravando a obstruo da via area por ocluso da entrada da laringe. Retirar e efectuar nova tentativa de colocao. A colocao de mscara larngea requer prtica, a qual deve ser conseguida em ambiente controlado e supervisionado, como o bloco operatrio Combitube um tubo de duplo lumen, introduzido s cegas e que permite a ventilao, quer o tubo seja introduzido na traqueia quer seja introduzido no esfago. A extremidade traqueal tem uma abertura distal enquanto o tubo esofgico, no tem abertura na ponta, mas tem vrios orifcios laterais entre os dois cuffs, um pequeno distal e um grande proximal, desenhado para ser insuflado na hipofaringe. Ao ser introduzido de modo cego habitual que o tubo entre no esfago, o doente ventilado atravs do tubo esofgico pelos orifcios laterais entre os dois cuffs, que ficam ao nvel da laringe ou acima desta. No entra ar para o estmago porque extremidade distal encerrada e o cuff proximal em relao a esta extremidade. O cuff da hipofaringe previne a fuga de ar pela boca. Se, por outro lado, o tubo entra na traqueia a ventilao conseguida atravs do canal traqueal que tem uma extremidade distal aberta. Por ser um tubo de duplo lumen, cada lumen necessariamente estreito e a resistncia ventilao elevada. Como colocar o Combitube: Colocar o doente em decbito dorsal; Efectuar extenso da cabea e elevao do queixo; Lubrificar bem o Combitube; Introduzi-lo s cegas at que a marca existente na parte proximal do tubo esteja ao nvel dos dentes; Insuflar o cuff grande (proximal) com 85-100 mililitros de ar. Pode observar-se algum movimento do tubo para cima e para fora; Insuflar o cuff distal com 15 a 20 mililitros de ar; Ventilar pelo tubo esofgico e observar a expanso torcica e auscultar; Se no houver ventilao, adaptar o insuflador ao tubo traqueal e verificar novamente; Se a ventilao no for conseguida por qualquer das entradas o tubo deve ser removido e outras formas alternativas de ventilao deve ser utilizadas.
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Inconvenientes do Combitube O dispositivo caro e de uso nico. necessria uma abertura adequada da boca. Os cuffs podem ser danificados durante a insero por contacto com os dentes. Pode causar leses dos tecidos moles tendo sido referidos casos de enfisema subcutneo e rotura do esfago. Apenas existem tamanhos de adulto. Entubao traqueal Continua a ser considerada como a tcnica de referncia para manuteno da permeabilidade da via area e ventilao, mas uma tcnica que exige treino e experincia para ser utilizada. considerada superior s outras tcnicas porque: Permite isolar a via area por insuflao do cuff, reduzindo o risco de aspirao; Permite a aspirao endotraqueal se necessrio; Permite ventilar eficazmente, sem fugas, mesmo quando a presso nas vias areas elevada; Permite a administrao de frmacos quando no se consegue obter um acesso venoso. Em alguns casos a laringoscopia e a tentativa de entubao podem ser impossveis ou mesmo pr em risco a vida do doente, como nos casos de epiglotites agudas, patologia faringea, leses intracranianas (por causar aumento da presso intracraniana) ou ainda em doentes com leso da coluna cervical. Nestas circunstncias pode ser necessrio requer ajuda de um perito no manuseamento da via area, para administrao de frmacos anestsicos ou utilizao de laringoscopia de fibra ptica. importante salientar que a entubao traqueal requer aptides e treino que so mais demorados de obter do que qualquer outra tcnica avanada de controle da via area, pelo que no deve ser usada por inexperientes, cujas tentativas repetidas podem ser traumticas e podem comprometer a oxigenao. Equipamento Um conjunto de equipamento em bom funcionamento necessrio para conseguir uma entubao com sucesso. Laringoscpio, geralmente com lmina curva, tipo Macintosh. Existem vrios tamanhos, para a maioria dos doentes o nmero 3 ser o adequado; A lmpada e as pilhas devero ser observadas regularmente, para assegurar o seu correcto funcionamento e devem existir suplentes, disponveis imediatamente;
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Tubos endotraqueais, com cuff, de diferentes tamanhos devem estar disponveis e com os respectivos conectores standard. Os mais usuais para um homem adulto so os tubos 8 a 9, e para uma mulher os de 7 a 8 milmetros de dimetro interno. Na prtica um conjunto de tubos 3, 5, 7 e 8 milmetros devem ser suficientes para as necessidades imediatas de todos os doentes; Seringa para a insuflao do cuff; Aspirador de secrees com cnula rgida.
Outros acessrios: Gel para lubrificao Pina de Maguil Condutores ou introdutores semi-rgidos, que podem ser teis numa entubao difcil Adesivo para fixao Estetoscpio para confirmar a posio do tubo Sondas de aspirao flexveis Sensores de end tidal C O2 Tcnica de entubao traqueal pr-oxigenao - a entubao no deve demorar mais de 30 segundos e deve ser precedida por ventilao, com a concentrao mxima de oxignio disponvel (idealmente pelo menos 85% e no mnimo durante 15 segundos); posicionamento - o pescoo deve estar ligeiramente flectido, colocando uma pequena almofada debaixo da regio occipital, e a cabea deve estar em extenso. Se existir leso da coluna cervical, a cabea e o pescoo devem ser mantidos em posio neutra, com estabilizao manual por um ajudante; Abrir a boca usando a mo direita, enquanto se segura no laringoscpio com a esquerda. Inspeccionar a boca e remover corpos estranhos, nomeadamente dentes partidos ou prteses dentrias e aspirar secrees se necessrio; Identificao dos trs pontos de referencia - fossa amigdalina: colocar o laringoscpio no lado direito da lngua at atingir a terminao do palato mole. Identificar a parede lateral da faringe e a fossa amigdalina, no inserir o laringoscpio em todo o seu comprimento e procurar a vula. Mover a lmina para a esquerda puxando a lngua para a linha mdia. Visualizar a vula na linha mdia. Avanar cuidadosamente o laringoscpio ao longo da base da lngua at visualizar a epiglote; Colocar a extremidade distal do laringoscpio na valcula (espao entre a epiglote e a base da lngua) e fazer um movimento para a frente e para cima no
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sentido do cabo do laringoscpio. Este movimento arrasta a epiglote para a frente e permite visualizar as cordas vocais; Visualizao da laringe tem o aspecto de um tringulo de vrtice anterior, visualizando-se as duas cordas vocais lateralmente, com um aspecto branco nacarado. Pode ser necessria a colaborao de um ajudante para pressionar a cartilagem tiride para melhor exposio das cordas; Aspirar se necessrio;
Introduo do tubo introduzir o tubo apenas aps visualizao das cordas vocais. Deve ser introduzido pelo lado direito da boca mantendo a visualizao directa das cordas vocais, at que a parte proximal do cuff ultrapasse as cordas. A distncia habitual at arcada dentria de 21 cm nas mulheres e de 23 nos homens; Conectar o insuflador manual e insuflar o cuff de modo a no existirem fugas; Confirmar o correcto posicionamento do tubo auscultando em ambos os campos pulmonares. Deve auscultar-se nos vrtices, nas bases e em ambas as linhas axilares mdias para verificar de os sons so simtricos. Se se verificar que a ventilao est selectiva para a direita, significa que o tubo foi demasiado introduzido, devendo retirar-se alguns centmetros (aps desinsuflar o cuff) e voltar a confirmar o posicionamento do tubo. Auscultar o epigastro para detectar fugas de ar para o estmago. Confirmar a localizao conectando a um sensor de End tidal CO2; Fixar o tubo com nastro ou adesivo. Pode ser til a colocao de um tubo de Guedel para evitar mordedura do tubo caso o doente fique mais reactivo; Ventilao manter elevadas concentraes de oxignio. Ateno: Nunca efectuar tentativas de entubao que ultrapassem os 30 segundos sem reoxigenar o doente. Se existem dvidas sobre a correcta localizao do tubo o mesmo deve ser retirado, o doente reoxigenado e feita nova tentativa de entubao. Confirmao da localizao do tubo Existe uma percentagem de entubaes que so feitas para o esfago, cerca de 17%. fcil confirmar que o tubo se encontra na rvore traqueo-bronquica com um sensor de CO2. A existncia de CO2 no ar expirado aps 6 ventilaes confirma que o mesmo se encontra na rvore traqueo-brnquica. A sua correcta localizao acima da carina confirmada pela auscultao pulmonar. Nos doentes em PCR a produo de CO2 muito reduzida, pelo que a ausncia de CO2 no sensor no esclarece a localizao do tubo, mas a sua presena confirma a localizao endobrnquica. Nos doentes com circulao espontnea a ausncia de CO2 confirma a localizao do tubo no esfago.
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Problemas durante a entubao traqueal Variaes anatmicas retrognatismo, pescoo curto, dentes incisivos proeminentes, arcada do palato elevada, reduzida abertura da boca, rigidez do pescoo ou trismus podem dificultar ou impossibilitar a entubao. Se no for possvel visualizar as cordas vocais no deve ser tentada a entubao. Deve ser assegurada a ventilao por tcnicas bsicas enquanto se recorre a ajuda diferenciada. Um mandril de borracha dura mas malevel (bouguie), pode ser mais facilmente introduzido na traqueia e posteriormente o tubo endotraqueal introduzido pelo mandril. Pode tambm ser utilizado um condutor rgido por dentro do tubo para lhe dar uma curvatura adequada. Peas dentrias soltas ou prteses Uma boa tcnica de entubao deve permitir identificar estas situaes e ultrapassar o problema. Regurgitao do contedo gstrico e aspirao Para evitar a entrada de contedo gstrico na rvore bronquica fundamental ter sempre disponvel o equipamento de aspirao. A presso na cricide (descrita adiante pode ser til. Traumatismos faciais e queimaduras da face pode ser impossvel conseguir a ventilao, quer com tcnicas bsicas quer por entubao traqueal. A cricotiroidotomia pode ser a nica medida possvel. Entubao esofgica fundamental que seja reconhecida, o que, se forem seguidas as regras da entubao, no deixar de acontecer. Em caso de dvida retirar o tubo, oxigenar o doente e tentar novamente. Leso da coluna cervical habitualmente uma entubao difcil e requer que a cabea e o pescoo sejam mantidos numa posio neutra com imobilizao manual por um outro operador, na suspeita de leso da coluna cervical.
Presso na cricide Tem como objectivo evitar a regurgitao gstrica e a consequente aspirao. Requer um ajudante treinado e pode ser utilizada durante a ventilao com insuflador manual e mscara. A cartilagem cricide localiza-se imediatamente abaixo da cartilagem tiride. A presso no sentido antero-posterior empurra o esfago contra a coluna vertebral. A presso sobre a cricide deve ser mantida at confirmao do correcto posicionamento do tubo e insuflao do cuff. No deve ser utilizada nos casos de vmito activo pois pode causar roturas esofgicas. No caso de suspeita de leso cervical necessrio apoiar a coluna cervical com outra mo para garantir que o pescoo se mantm em posio neutra. Se for incorrectamente executada, por exemplo fazendo presso excessiva, pode dificultar ainda mais a entubao.
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Outros adjuvantes da entubao Lminas alternativas Embora o tamanho 3 seja habitualmente adequado para a maioria dos doentes necessrio dispor de lminas mais longas para algumas situaes. Poder tambm ser necessrio dispor de lminas rectas. Introdutores J foram descritos anteriormente
Aspirao Para aspirao da via area superior devem ser usadas cnulas rgidas tipo Yankauer, que permitem remover lquidos (sangue, saliva, vmito etc.). Sempre que possvel deve ser feito sob visualizao directa. A aspirao endotraqueal feita com sondas maleveis com o cuidado de ser feita apenas por breves perodos e precedida por pr oxigenao com oxignio a 100%, dado que pode causar hipxia. Cricotiroidotomia por agulha Ocasionalmente pode ser completamente impossvel ventilar um doente que est em apneia. Nestes casos necessrio criar uma via area cirrgica abaixo da obstruo. A traqueostomia de emergncia no um procedimento indicado dado que requer material adequado, treino e tempo. A insero de uma agulha de largo calibre um gesto rpido, que requer apenas equipamento simples e relativamente pouco arriscada. No entanto, apenas uma medida temporria. Como proceder: Colocar o doente em decbito dorsal com ligeira extenso da cabea. Identificar a membrana cricide (entre a cartilagem tiride e a cartilagem cricide) Puncionar na vertical e na linha mdia com uma cnula de calibre 14 G ou maior, ligada a uma seringa efectuando ligeira aspirao. Assim que for aspirado ar a cnula est na traqueia. Mover a agulha, no sentido caudal at fazer um ngulo de 45 com o plano do pescoo e avanar a cnula retirando o mandril. Conectar a cnula a uma fonte de oxignio com alto dbito, 12-15 l/min, usando uma conexo em Y ou um sistema alternativo (ex.: torneira de 3 vias, abertura de orifcio no tubo de oxignio)
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Tapando a abertura do Y durante um segundo (ou at observar expanso torcica) e libertar durante 4 segundos. Se no for dado tempo para a expirao existe risco de aumento excessivo da presso intra-torcica e barotrauma. Se se obtm expanso torcica e expirao adequadas pode fixar-se a cnula.
Este no verdadeiramente um procedimento de ventilao mas permite manter uma oxigenao adequada. J a eliminao de CO2 pode no ser possvel, o que limita o uso da tcnica a 45 minutos. Existe risco de posicionamento inadequado da cnula, hemorragia, enfisema e perfurao esofgica. A cricotiroidotomia cirrgica deve ser programada de imediato para assegurar a ventilao adequada.
RESUMO: Na reanimao essencial dominar correctamente as tcnicas de permeabilizao da via area e ventilao. Podem ser executadas manobras simples e que esto ao alcance de todos. Os profissionais de sade devem saber utilizar adjuvantes de via area e suplementao com oxignio dado que aumentam a eficcia da reanimao. A entubao endotraqueal o melhor mtodo para proteger a via area e ventilar com eficcia, mas exige prtica. Mtodos alternativos como a Mscara Larngea ou o Combitube so considerados vlidos. A cricotiroidotomia por agulha pode ser necessria como medida life saving.
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APTULO
MONITORIZAO CARDACA E RECONHECIMENTO DE RITMOS
OBJECTIVOS: Conhecer as indicaes para monitorizao electrocardiogrfica Executar correctamente a tcnica de monitorizao electrocardiogrfica Reconhecer os vrios elementos do ECG e os principais ritmos Identificar ritmos peri-paragem
INTRODUO
Nos doentes vtimas de paragem cardaca, o principal objectivo da monitorizao ECG a identificao do ritmo para instituir de imediato o tratamento correcto. Nas situaes de disritmia peri-paragem, a monitorizao ECG permite a identificao da arritmia em questo, promovendo o seu tratamento precoce com o objectivo de evitar a sua evoluo para paragem cardaca. A leitura correcta do traado ECG exige experincia, mas o cumprimento sistemtico das regras bsicas de interpretao do traado facilitam a identificao, rpida e correcta do ritmo. A incapacidade de diagnosticar atempadamente ritmos desfibrilhveis, o principal obstculo desfibrilhao precoce e, consequentemente eficcia das manobras de suporte avanado de vida, o que levou criao dos Desfibrilhadores Automticos ou Semi-automticos Externos (DAE). Estes aparelhos fazem a anlise automtica do ritmo e quando identificam ritmos desfibrilhveis, carregam-se automticamente e informam o operador de que se trata de um ritmo desfibrilhvel e de quando possvel accionar o choque elctrico. Desta forma foi possvel aumentar o numero de indivduos com capacidade para desfibrilharem. Estes desfibrilhadores devem ser utilizados por
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elementos que no tm formao suficiente electrocardiogrficos.
para interpretarem
ritmos
A leitura correcta do traado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com compromisso do dbito cardaco, que possam anteceder a paragem cardaca ou complicar o perodo de recuperao ps reanimao de paragem cardaca. Mais importante que identificar o ritmo exacto, saber que se trata de um registo ECG anormal e avaliar a sua repercusso sobre o dbito cardaco, isto , a sua traduo em termos hemodinmicos. Por exemplo, num doente com bradiarritmia essencial saber se existe compromisso hemodinmico e iniciar o tratamento adequado, sendo a identificao exacta do ritmo secundria. De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequncias em doentes com patologia e reserva funcional cardaca distintas. Em concluso, em situaes urgentes/emergentes, o mais importante saber avaliar a repercusso hemodinmica da arritmia, a sua classificao precisa secundria.
TRATAM-SE DOENTES E NO DADOS ELECTROCARDIOGRFICOS Monitores Cardacos Existem vrios tipos de monitores cardacos, tendo em comum vrias caractersticas todas tm um cran para visualizao do ritmo cardaco e alguns permitem imprimir e gravar os registos ECG. H monitores que permitem a anlise automtica do ritmo, (como os DAE) e muitos determinam a frequncia cardaca e tm alarmes automticos pr-estabelecidos.
Elctrodos de monitorizao Quando h tempo para efectuar monitorizao ECG, prefervel usar elctrodos adesivos colados ao trax do doente, em reas previamente depiladas ou limpas com lcool. Estes geralmente tm cores codificadas, o que simplifica a sua utilizao: o vermelho no ombro direito, o amarelo no ombro esquerdo e o verde na regio epigstrica ou por baixo do peitoral esquerdo, de preferncia sobre eminncias sseas para minimizar as interferncias eltricas. A regio precordial deve ficar livre para o caso de ser necessrio fazer compresses torcicas e/ou desfibrilhao.
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DI = no ombro esquerdo e - no ombro direito DII = - na clavcula direita e no trax inferior esquerdo D III = - na clavcula esquerda e no trax inferior esquerdo Estas posies como mostra a figura 6.1 permitem registos semelhantes aos das derivaes DI, DII e DIII do ECG convencional. Habitualmente seleciona-se a derivao DII, que aquela que permite visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a leitura da frequncia cardaca. Monitorizao aps paragem cardaca Em situaes de paragem cardaca, fundamental visualizar o ritmo rapidamente.A maioria dos desfibrilhadores permite monitorizar o ritmo com as ps aplicadas sobre o trax, o que tem vrios inconvenientes, como o registo de vrias interferncias e a interrupo da monitorizao com o incio das compresses torcicas. Deste modo, as ps devem ser aplicadas com presso sobre o trax para anlise rpida e temporria do ritmo cardaco apenas at iniciar monitorizao mais adequada com os eltrodos. Os elctrodos multifunes so seguros e eficazes sendo preferveis em relao s ps, quer para a monitorizao quer para a desfibrilhao. Outra alternativa, a monitorizao com almofadas de gel, que tm a desvantagem de registarem falsas assistolias, aps vrias desfibrilhaes seguidas, por aumento da impedncia do gel. Nestes casos necessrio aplicar os elctrodos de monitorizao clssicos. Monitorizao com DAE Os DAE e vrios desfibrilhadores multifunes utilizam elctrodos multifunes impregnados de gel, que permitem simultaneamente registar o ritmo e desfibrilhar (choque de mos livres ). Os eltrodos devem-se colocar por baixo da clavcula direita e fora da rea do choque da ponta esquerda. Caso no seja possvel, devem ser colocados em posio anteroposterior ( trauma grave nos locais descritos ou pace implantado direita. A maioria dos desfibrilhadores automticos e semi-automticos externos (DAE) permitem a monitorizao cardaca com eltrodos aplicados nos locais onde se colocam as ps para a desfibrilhao, desempenhando em simultneo as funes de elctrodos e ps de dfsfibrilhao.
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Diagstico baseado no registo do monitor cardaco A imagem do cran e os registos impressos a partir dessa imagem s permitem identificar o ritmo cardaco, no permitindo a avaliao do segmento ST ou outras interpretaes mais elaboradas. fundamental registar uma tira de ritmo, para documentao das ocorrncias durante a reanimao. O ECG de 12 derivaes deve ser obtido assim que seja possvel, porque no pode ser feito um diagnstico preciso apenas com a imagem do monitor. S um registo de 12 derivaes permite obter toda a informao ECG possvel, para iniciar o tratamento adequado. Da mesma forma, deve ser registado de forma contnua a resposta ao tratamento, nomeadamente aos antiarrtmicos, pela possibilidade de nos dar informaes importantes sobre a natureza e origem da disritmia. Conceitos bsicos de electrofisiologia A contraco do msculo cardaco resulta da despolarizao das membranas celulares. Em repouso, a clula miocrdica e o tecido de conduo esto polarizadas, apresentando uma diferena de potencial de aproximadamente 90 mv, entre o interior e o exterior da clula. O processo de despolarizao anula este diferencial com entrada e sada de ies a que se segue a contraco muscular. Na ausncia de patologia, a despolarizao inicia-se no n sino-auricular, tecido de conduo dotado de despolarizao automtica localizado na auricula direita, e propagase a toda a aurcula desencadeando a sua contraco. A onda de despolarizao atinge o n auriculo-ventricular, onde sofre um atraso de conduo, propagando-se posteriormente para o ventrculo, atravs do Feixe de His. Este divide-se em ramo direito ( despolarizao do ventriculo direito ) e em ramo esquerdo, que se subdivide em feixe anterior e posterior. Os ramos do feixe de His vose subdividindo at formarem a rede de Purkinje. O complexo QRS corresponde despolarizao ventricular e a onda T, que se segue ao complexo QRS, corresponde repolarizao ventricular.
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Como ler uma tira de ritmo A interpretao correcta do ritmo, pode ser facilitada pela aplicao de princpios bsicos.
Colocar as seguintes questes, para interpretao de qualquer traado: H actividade elctrica? Qual a frequncia ventricular ( do QRS ) ? O ritmo regular ou irregular? A durao do QRS normal ou est alargada? H actividade auricular? Qual a relao da actividade auricular com a ventricular?
H actividade eltrica? Na ausncia de sinais elctricos, primeiro confirmar todas as conexes e aumentar o ganho do ECG, para eliminar a hiptese de se tratar de um artefacto. Se se confirma a ausncia de actividade elctrica, estamos perante uma assistolia. Quando coexistem a assistolia auricular e ventricular, o traado uma linha sem defleces, mas que tem frequentemente interferncias do registo de base ou do movimento da vtima causado pelos reanimadores. O aparecimento de uma linha recta no monitor significa que este no est ligado aos eltrodos, o que obriga a verificar as conexes. fundamental reconhecer o ritmo em que persista actividade auricular ( traduzida por ondas P) apesar da assistolia ventricular ( ausncia de complexos QRS ), por breves instantes, porque uma indicao formal para aplicao de pacemaker. Quando se reconhece que h actividade elctrica, a prxima etapa tentar identificar complexos QRS. Na fibrilhao ventricular no se identificam complexos QRS, o ritmo ventricular catico e no existe contraco muscular eficaz. No traado so visveis ondas disformes, sem regularidade ou ritmicidade. Pode ser classificada em grosseira ou fina, de acordo com a amplitude das ondas. O tratamento o mesmo, para as duas situaes.
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Aps concluirmos que existem complexos QRS, segue-se a seguinte pergunta: Qual a frequncia ventricular? A frequncia ventricular normal situa-se entre os 60-100 batimentos/minuto. Na bradicardia as frequncias so inferiores a 60 bat/min e na taquicardia so superiores a 100 bat/ min. O papel electrocardiogrfico convencional est calibrado em milmetros, com linhas reforadas cada 5 mm ( 0,5 cm ). No papel padro 25 mm ( 2,5 cm ) equivalem a um segundo, ou seja a 5 quadrados largos. Para determinar a frequncia ventricular, conta-se o nmero de QRS durante um certo tempo e calcula-se a frequncia por minuto. Por exemplo, se se contam 15 complexos em 50 quadrados largos ( 10 segundos), a frequncia de 15 x 6 = 90 bat/min. Uma forma mais rpida, contar o nmero de quadrados largos (5 mm ) entre dois complexos QRS consecutivos, e dividir 300 por esse nmero, o que d a frequncia dos QRS por minuto. Outra forma de determinar a frequncia contar o nmero de quadrados pequenos ( 1mm ) entre dois QRS consecutivos e dividir 1.500 por esse valor.
Exemplo do clculo da frequncia cardaca: 1. Em 6 seg contam-se 10 complexos QRS, ou seja a frequncia cardaca de 10 x 10 = 100 bat / min; 2. Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequncia ser de 300 : 5 = 60 bat / min; 3. Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequncia ser de 1500 : 20 = 75 bat / min. O padro ritmico ou arrtmico? Para frequncias cardacas elevadas por vezes difcil perceber se se trata de uma arritmia, por os complexos QRS se encontrarem muito prximos. Por exemplo, uma fibrilhao auricular pode ser claramente irregular se a frequncia for baixa, mas parecer regular para frequncias de 170 bat / min. Nestes casos, devem-se comparar minuciosamente os intervalos R-R de complexos adjacentes, em diferentes momentos
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do registo, para tentar identificar um ritmo irregular. Esta tarefa pode ser simplificada pela utilizao de uma rgua. Alternativamente, marca-se a posio de quatro pontos (por ex: a ponta da onda R ) idnticos e adjacentes no ciclo cardaco, numa tira de papel e sobrepem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo. Se o ritmo for regular as marcas coincidem com as pontas das ondas R, se o ritmo for irregular alguns complexos no iro coincidir. Em casos mais complicados, pode ser til registar uma tira de ritmo adicional durante a massagem do seio carotdeo ( diminui transitoriamente a frequncia cardaca ). Aps se concluir de que se trata de um ritmo irregular, deve-se mencionar se o ritmo totalmente irregular ou se existem variaes ciclcas nos intervalos R-R. Nas arritmias completas, sem onda P visvel, mas com complexos QRS de morfologia semelhante, o diagnstico mais provvel de fibrilhao auricular. Se o ritmo dos complexos QRS regular, deve-se pesquisar a presena de complexos ectpicos ( com origem em focos anormais ). Se estes complexos surgem precocemente ( antes do QRS antecipado ), dizem-se prematuros e designam-se de extra-sstoles. Se surgem tardiamente, aps falhar um complexo do ritmo de base, chamam-se complexos de escape. A morfologia do QRS depende do foco que o originou. A ocorrncia de complexos de escape, traduz a falncia intermitente do pacemaker que comanda o corao, tendo o complexo de escape origem num pace auxiliar. Os complexos ectpicos podem ocorrer de forma isolada, aos pares ou em salvas. Se ocorrem trs ou mais complexos em sucesso rpida, trata-se de uma taquicardia ; se ocorrem em salvas e so autolimitadas, designam-se complexos paroxsticos. A durao do QRS normal ou est alargada? Em condies normais, o QRS tem uma durao inferior a 0,12 seg ( 3 quadrados pequenos ). Se os QRS so estreitos ( < 0,12 seg ), o ritmo tem origem supraventricular, se os complexos so largos ( > 0,12 seg ), podem ter origem nas auriculas ou no ventrculos. Se os complexos alargados tm origem nas auriculas, isto significa que existem distrbios na conduo auriculo-ventricular ( feixes de conduo aberrante ), ou seja o estmulo no conduzido directamente ao tecido de conduo ventricular. Neste caso, o QRS surge aps uma onda P. Nos bloqueios completos de ramo, os complexos QRS alargados tm origem nos ventrculos. H actividade auricular? Deve-se pesquisar sistemticamente a existncia de actividade auricular, em todas as tiras de ritmo, o que pode ser complicado pois as ondas T podem ser ponteagudas,
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bifsicas ou invertidas e podem preceder ou suceder o QRS. Esta anlise deve ser feita num ECG de 12 derivaes, para se observar as diferentes morfologias da onda P, nas vrias derivaes. Se necessrio registam-se tiras de ritmo. As ondas P podem alterar a configurao dos complexos QRS, segmento ST ou ondas P. As ondas P podem ficar ocultas pelas ondas T ou U . A derivao DII, porque coincide com o maior eixo da despolarizao auricular, a melhor derivao para analisar a onda P. Existem outras derivaes adicionais, como a V1, que permite um bom registo da actividade auricular. Esta obtm-se colocando uma p sobre o segundo espao intercostal direito e outra no quarto espao intercostal direito. Outra forma de revelar a actividade auricular provocar a reduo da frequncia do QRS. Nas taquicardias supraventriculares, pode-se provocar bloqueio auriculoventricular pela realizao de manobras vagotnicas ou pela administrao endovenosa de adenosina. Por exemplo, uma taquicardia de complexos estreitos a 150 bat / min pode corresponder a um flutter 2 : 1, evidenciado por estas manobras. As ondas em dente de serra , tpicas do flutter auricular, identificam-se melhor nas derivaes DII, DIII e AVF, para frequncias de 300 bat / min. Por vezes a amplitude da actividade auricular na fibrilhao auricular to baixa, que parece no existir. Da mesma forma que para os complexos QRS, assim se determina a frequncia e a regularidade da onda P. fundamental analisar a relao entre a onda P e o QRS. A morfologia da onda P, pode dar informaes importantes quanto ao ritmo. Se a despolarizao tem incio no n sino-auricular, as ondas P so ponteagudas em DII e AVF. Se o ritmo juncional ou tem origem ventricular, pode ocorrer estimulao retrgrada da auricula atravs do n auriculo-ventricular, pelo que as ondas P so invertidas nestas derivaes ( a despolarizao auricular ocorre em sentido inverso ao normal ). Como se relaciona a actividade auricular com a ventricular? Se o intervalo entre a onda P e o complexo QRS que se lhe segue sempre o mesmo, o mais provvel que a actividade auricular e ventricular estejam relacionadas. Na fibrilhao auricular, a actividade ventricular determinada pela actividade auricular mas no existe qualquer relao sistemtica entre si, com arritmia e irregularidade dos QRS. Existem ritmos em que a actividade auricular e ventricular so independentes. Noutros casos, existem focos auriculares mltiplos e bloqueios auriculoventriculares ( bav )
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variveis, que complicam a anlise dessa relao. Nestes traados convem analisar as ondas P em mais do que uma derivao, quanto sua forma, frequncia e ritmo, de forma independente dos complexos QRS. No fim, comparar as duas observaes e concluir pela relao ou no entre as ondas P e os complexos QRS. Ritmos de paragem cardaca Os ritmos associados a paragem cardaca so: Fibrilhao ventricular ( FV ) Taquicardia ventricular sem pulso ( TV sp ) Assistolia ventricular Dissociao electromecnica ( DEM ) Bradicardia extrema
Fibrilhao ventricular Na fibrilhao ventricular, o miocrdio ventricular sofre despolarizaes mltiplas, sem qualquer coordenao da actividade elctrica. um ritmo irregular, rpido e bizarro, com uma frequncia e amplitude sem qualquer regularidade aparente. Pode ser classificada em grosseira ou fina, dependendo da amplitude dos complexos. A fibrilhao fina pode confundir-se com a assistolia. O seu tratamento o mesmo: desfibrilhao. O traado da fibrilhao ventricular habitualmente tipco, mas pode-se confundir com a taquidisritmia com conduo AV aberrrante do Snd. de Wolff-Parkinson-White e com a taquicardia ventricular polimrfica, porque ambas tm traado ECG irregular, varivel e podem-se acompanhar de compromisso hemodinmico. Na suspeita de fibrilhao ventricular fina, aumentar o ganho do monitor, mudar de derivao e verificar todas as conexes. Contudo, no se deve desfibrilhar de imediato se persistirem dvidas entre assistolia e FV fina, devendo manter-se as compresses e as ventilaes. Efectivamente as manobras de SBV continuadas e eficazes podem aumentar a amplitude e a frequncia da FV e aumentar a probabilidade de sucesso da desfibrilhao na recuperao do ritmo de perfuso.
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Taquicardia ventricular A taquicardia ventricular ( TV ) pode cursar com ausncia do dbito cardaco, se a frequncia ventricular for muito elevada ou se a funo ventricular j estiver comprometida. O tratamento da TV sem pulso o mesmo da fibrilhao ventricular: desfibrilhao imediata. Se o doente tem pulso e os complexos QRS so alargados, trata-se de TV de complexos largos cujo tratamento est descrito no captulo das disritmias pri-paragem. Na taquicardia ventricular monomrfica, o ritmo regular com frequncias entre os 120 170 bat / min. A actividade auricular geralmente mantm-se e pode ser visvel no traado ECG, gerando complexos de fuso ou de captura, quando pontualmente ocorre conduo da actividade auricular para os ventrculos. Pode ocorrer taquicardia ventricular de complexos largos mas de origem supraventricular, quando existem distrbios da conduo intraventricular, como o caso dos bloqueios completos de ramo, direito ou esquerdo. Aps o enfarte agudo do miocrdio, os QRS largos devem ser interpretados como de origem ventricular, devendo-se ignorar a hiptese de ritmo supraventricular com conduo aberrante. A torsade de pointes uma variante de taquicardia ventricular polimrfica, em que os complexos so ponteagudos, com uma variao regular do eixo, o que lhe confere um aspecto sinusoidal. Este ritmo mais frequente em doentes com sndrome de QT longo ou com repolarizao anormal ( onda T profunda e invertida e algumas bradicardias). A fibrilhao ventricular tambm pode ter um aspecto sinusoidal, sobretudo no incio e de curta durao; mas a anlise contnua do traado mostra uma maior variabidade da morfologia do QRS. A identificao do ritmo de torsade de pointes fundamental, porque o seu tratamento (com B-bloqueantes, magnsio ou pace ) distinto do tratamento recomendado para outras taquiarritmias ventriculares. No raramente, esto na sua origem distrbios electrolticos como a hipocaliemia e / ou hipomagnesmia, que devem ser corrigidos. No esquecer que a torsade de pointes pode desencadear uma fibrilhao ventricular. Assistolia Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem, pelo que o traado uma linha sem deflexes. Contudo podem-se observar deflexes por interferncias mltiplas, anteriormente descritas, podendo confundir-se com fibrilhao ventricular fina.
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Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos elctrodos est desligado ou existe um problema com as conexes. Se possvel, avaliar uma derivao diferente e interromper o contacto com o corpo do doente por instantes, para excluir interferncias. Recomendao - Se existe dvida de que o ritmo possa ser uma fibrilhao ventricular fina e no uma assistolia, o primeiro tratamento deve ser a desfibrilhao. Recomendao para confirmar o diagnstico de assistolia deve-se : Confirmar se as derivaes esto colocadas correctamente Aumentar o ganho ( amplitude ) do registo Mudar de derivao
Ateno: A actividade auricular pode ocorrer por um curto perodo de tempo aps o incio da assistolia ventricular. Neste caso o traado ECG, mostra uma linha interrompida por ondas P, sem sinais de despolarizao ventricular. Dissociao electromecnica ( DEM ) A dissociao electromecnica significa a existncia de actividade elctrica normal ou quase, mas com diminuio acentuada do dbito cardaco, que na clnica equivale a paragem cardaca. O diagnstico de DEM implica a identificao de um ritmo ECG que habitualmente se acompanha de funo ventricular normal ou quase mas que se acompanha de ausncia de dbito cardaco eficaz, ou seja, ausncia de pulso. Bradiarritmias O diagnstico de bradicardia implica frequncias cardacas inferiores a 60 bat / min e o seu tratamento de emergncia a Atropina e / ou pacemaker e / ou frmacos simpaticomimticos como a Adrenalina e/ou a aminofilina. Em primeiro lugar, analisar as repercusses hemodinmicas da bradicardia e posteriormente esclarecer a causa da bradiarritmia. A emergncia do tratamento da bradiarritmia avaliada pelo risco de assistolia. No esquecer que a bradiarritmia pode preceder uma paragem cardaca.
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A bradiarritmia mais importante o bloqueio AV completo adquirido ( bloqueio AV de 3 grau ). A presena de um ritmo de escape ( 25 50 bat / min ) , sem qualquer relao com o ritmo auricular ( fibrilhao / flutter auricular ou outro ritmo supraventricular ), sugere o seu diagnstico. Bloqueios auriculo ventriculares ( BAV ) BAV de 1 grau No BAV de 1 grau, o intervalo PR ( incio da onda P ao incio do QRS ) superior a 0,20 seg e um achado frequente. Ocorre por lentificao da conduo AV ( n AV ou feixe de His ) e pode ser fisiolgico em alguns indivduos ( atletas de competio ). Outras causas de BAV de 1 grau, so: leso isqumica do miocrdio, fibrose do miocrdio e alguns frmacos. BAV de 2 grau No BAV de 2 grau nem todas as ondas P so conduzidas e podem ser de 2 tipos: BAV Mobitz tipo I, com fenmeno de Wenckenbach BAV Mobitz tipoII
No BAV de 2 grau com fenmeno de Wenckenbach, o intervalo PR vai aumentando de sstole para sstole, at que a onda P deixa de ser conduzida e isto repete-se ciclicamente. um fenmeno frequentemente observado aps EAM inferior. Se assintomtico no tem indicao para tratamento, mas a presena de fenmeno de Wenckenbach aumenta o risco de evoluo para BAV completo. No BAV de 2 grau Mobitz tipo II, nem todas as ondas P so conduzidas, sem que haja uma relao AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P s uma conduzida diz-se que um bloqueio de 2 : 1 ou se em cada trs ondas P s uma no conduzida, diz-se que o bloqueio de 3 : 1. BAV 3 grau ou completo No BAV completo a actividade auricular ( onda P ) independente da actividade ventricular ( complexo QRS ). A frequncia do pace ventricular depende da sua localizao. O pace com origem no n AV ou no feixe de His tem uma frequncia de 40
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50 bat / min e aquele com origem nas fibras de Purkinge tem uma frequncia de 30 40 bat / min, tendo maior risco de falncia sbita. Ritmos de escape Se o pacemaker natural do corao falhar, outra parte do tecido de conduo do corao dotada de automaticidade dispara, assumindo o controle da despolarizao cardaca. Surge assim um ritmo de escape, habitualmente mais lento que o ritmo sinusal normal. O ritmo de escape idioventricular descreve um ritmo com origem no miocrdio ventricular, mas com frequncia cardaca normal. Observa-se frequentemente com a reperfuso miocrdica ps tromblise e no afecta o prognstico, desde que a frequncia se mantenha elevada. O complexo QRS de um ritmo idioventricular largo (superior a 0,12 seg ) enquanto que o QRS dos ritmos juncionais so estreitos ou largos, consoante haja ou no distrbios da conduo intraventricular. Ritmo agnico O ritmo agnico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com morfologia varivel. Observa-se com frequncia, na fase final da tentativa de reanimao sem sucesso. Os complexos vo ficando cada vez mais largos, at desaparecerem todos os vestgios de actividade elctrica. RESUMO: Durante as manobras de reanimao fundamental a monitorizao adequada do ritmo cardaco. essencial o conhecimento bsico da monitorizao ECG, porque as decises teraputicas so feitas em sua funo. A avaliao ECG requer treino e experincia, pelo que deve ser feita de forma sistematizada. A Desfibrilhao Automtica Externa ( DAE ) permite ultrapassar o problema da interpretao ECG e identificar mais rpida e correctamente os ritmos desfibrilhveis.
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Ritmo sinusal .
Assistolia .
Fibrilhao ventricular fina .
Fibrilhao auricular
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Extrasistoles ventrilculares
Ritmo juncional .
Flutter auricular com grau de bloqueio elevado .
Taquicardia ventricular .
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Torsades de pointes .
Bradicardia sinusal .
Ritmo de pacemaker .
Bloqueio AV 1 grau .
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Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo I .
Bloqueio AV 2 grau 2 :1 .
Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo II .
Bloqueio AV completo ou BAV 3 grau .
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Ritmo agnico .
Taquicardia supraventricular .
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C 6
APTULO
DESFIBRILHAO ELCTRICA
OBJECTIVOS: Compreender O que se entende por desfibrilhao elctrica Como e quando est indicada a utilizao da desfibrilhao Como garantir condies de segurana para o doente e toda a equipa durante a desfibrilhao O modo de funcionamento dos diferentes tipos de desfibrilhadores
INTRODUO
Quando ocorre uma fibrilhao ventricular ou uma taquicardia ventricular sem pulso, cessa de imediato o dbito cardaco e, consequentemente, interrompida a circulao cerebral, surgindo leses de hipxia em apenas 2 minutos. Para que se possa conseguir uma recuperao neurolgica total necessrio restaurar, o mais precocemente possvel, o dbito cardaco. Para tal a desfibrilhao deve ser efectuada de imediato. Na eventualidade de um desfibrilhador no estar de imediato disponvel deve ser iniciado SBV. O SBV uma situao de suporte que permite manter algum dbito cardaco e algum grau de oxigenao, com o objectivo de manter uma perfuso mnima dos rgos nobres at que o tratamento definitivo, a desfibrilhao elctrica, possa restaurar o dbito cardaco. Quanto mais curto for o tempo decorrido entre a FV ou TV sem pulso e a aplicao do choque maior a probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e, em simultneo com um SBV adequado, restaurar um dbito cardaco eficaz melhorando o prognstico do doente.
MECANISMO DA DESFIBRILHAO ELCTRICA

A desfibrilhao consiste na aplicao de um choque elctrico, habitualmente externamente a nvel do trax, de forma a que a corrente elctrica atravesse o miocrdio, causando uma despolarizao de toda, ou quase toda, a massa muscular cardaca. Isto
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permite ao corao retomar um ritmo normal atravs da entrada em funcionamento da sua estrutura de comando habitual, o ndulo sinusal. Uma desfibrilhao com sucesso , habitualmente, a que consegue despolarizar uma massa crtica de miocrdio. O sucesso depende mais da corrente, que efectivamente atinge o miocrdio (medida em Amperes), do que da energia do choque (medida em Joules). A corrente, por sua vez, influenciada pela impedncia transtorcica, pela posio dos elctrodos e pela energia do choque.
IMPEDNCIA TRANSTORCICA
A magnitude da corrente que atravessa o miocrdio depende da voltagem aplicada e da resistncia oferecida passagem do choque pelos vrios tecidos (parede torcica, pulmes e miocrdio). A impedncia transtorcica influenciada: pelo tamanho dos elctrodos ou das ps - o dimetro dos elctrodos ou ps para a desfibrilhao em adultos pode variar de 10 a 30 cm, sendo o mais frequente 12 cm. pela interface elctrodos/pele ou ps/pele - a impedncia entre as ps e a pele pode ser reduzida pela aplicao de gel lquido. No entanto o excesso de gel sobre o trax do doente pode levar a fenmenos de arco voltaico. Elctrodos autocolantes com gel condutor na forma semi-slida so preferveis, devendo ser cuidadosamente colados. pela presso exercida sobre as ps - a aplicao de presso sobre as ps (por exemplo cerca de 8 Kg no adulto) melhora o contacto e permite tambm reduzir a impedncia. pela fase da ventilao - a impedncia menor na expirao, por ser menor o volume de ar nos pulmes, pelo que a desfibrilhao deve ser feita nesta fase (o que o usual). pela existncia de plos torcicos - quando necessrio deve efectuar-se uma depilao rpida no local de aplicao das ps/elctrodos mas se tal no for possvel a desfibrilhao no deve ser atrasada por este motivo.
Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4%), da corrente aplicada no trax atinge efectivamente o miocrdio. Alguns desfibrilhadores actuais tm capacidade de medir a impedncia transtorcica e ajustar a corrente impedncia medida.
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O tamanho corporal tambm influencia a impedncia e a energia necessria para a desfibrilhao; no entanto, a variao ponderal habitual no adulto no justifica qualquer ajuste em funo do peso. Outros factores como o estado metablico do organismo, a isquemia miocrdica ou a utilizao de determinados frmacos influenciam o sucesso da desfibrilhao mas no habitual fazer modificaes em funo destas variveis.
POSIO DOS ELCTRODOS

A posio ideal dos elctrodos aquela que permite a passagem do mximo de corrente pelo miocrdio. O posicionamento standard colocar um elctrodo direita na regio infra-clavicular direita e outro esquerda a nvel do 5 espao inter-costal esquerdo na linha axilar anterior/mdia ou seja no local correspondente (aproximadamente) localizao do elctrodo V5/V6 do electrocardiograma. Apesar de os elctrodos estarem marcados como positivo e negativo ou as ps com esternal e apical a sua colocao indiferente no que concerne ao sucesso da desfibrilhao. Na eventualidade de vrias tentativas sem sucesso, justifica-se tentar locais alternativos, como a posio antero-posterior. Neste caso um dos elctrodos colocado esquerda do bordo esternal na sua poro inferior e o outro no dorso abaixo da omoplata esquerda. Esta tcnica implica o rolamento do doente para a direita, interferindo com a compresso cardaca, e pode no ser possvel num doente obeso. A posio anteroposterior s prtica no caso de se usarem elctrodos autocolantes. Se o doente portador de um pacemaker ou de um CDI, so necessrias algumas modificaes em relao ao posicionamento standard dos elctrodos. Os pacemakers actuais tm mecanismos de proteco em relao a interferncias externas no seu funcionamento. No entanto, a corrente aplicada na desfibrilhao encontra no circuito do pacemaker-elctrodo um local de passagem facilitada, podendo percorrer o elctrodo e causar queimaduras no local de contacto deste com o miocrdio. Se isto acontecer, a resistncia corrente elctrica no local da queimadura, aumenta, condicionando um aumento do limiar de estimulao do pacemaker. A colocao dos elctrodos ou ps de desfibrilhao pelo menos 12,5 cm afastados dos dispositivos elctricos minimiza os riscos. No caso de pacemakers provisrios deve ser evitado o contacto dos elctrodos ou do gel condutor com o elctrodo de pacing. No que concerne aos CDI, quando estes dispositivos detectam uma FV/TV efectuam no mximo seis descargas elctricas. Para alm deste nmero o CDI apenas dar novos choques caso seja detectado um novo episdio de FV/TV.
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Em algumas circunstncias, embora raras, por avaria do dispositivo, podem ocorrer disparos ocasionais repetidos sem que o doente possua um ritmo desfibrilhvel. Para desligar o CDI bastar colocar em cima do mesmo um magnete. Contudo, esta manobra no deve ser realizada sem se confirmar previamente que o doente no est efectivamente em FV/TV. Aps desfibrilhao externa, se as manobras de reanimao tiverem sucesso, quer os CDI quer os pace-maker devem ser objecto de uma reviso.
ENERGIA DO CHOQUE
A energia do choque habitualmente expressa em Joules. Se a energia do choque for demasiado baixa a desfibrilhao no ser eficaz, no entanto, o uso de energia excessiva pode lesar o miocrdio comprometendo a sua funo ou causando o aparecimento de arritmias refractrias.
CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA

A cardioverso elctrica sincronizada pode ser usada para converter taquicrdias supraventriculares ou ventriculares. Sempre que o doente se encontre consciente deve ser previamente sedado. A sincronizao consiste na aplicao do choque exactamente sobre o complexo QRS, evitando a sua aplicao ao acaso e o risco de que o mesmo ocorra sobre a onda T em perodo refractrio relativo, o que pode induzir fibrilhao ventricular. A maioria dos desfibrilhadores manuais tem um boto de sincronizao do choque que associa um sinal elctrico a cada complexo QRS de forma a que a aplicao de energia seja feita apenas quando surge esse sinal. O gel colocado no trax do doente e o procedimento em tudo semelhante ao da desfibrilhao, mas o operador deve estar alerta para a existncia de um atraso entre o momento em que pressiona os botes de descarga e o momento da aplicao efectiva do choque, que apenas ocorrer quando for detectado um complexo QRS. Durante este perodo de espera, as ps no devem ser mexidas do trax do doente e devem manter-se pressionados os botes de descarga. Quando se trata de uma TV sem pulso deve ser feito de imediato um choque no sincronizado tal como anteriormente referido para a FV. Ateno: Com alguns desfibrilhadores necessrio voltar a pressionar o boto de sincronizao para efectuar nova cardioverso sincronizada, outros mantm o boto de
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sincronizao ligado. Neste caso, deve ser tido todo o cuidado para no deixar o desfibrilhador com a sincronizao ligada, pois isso impede a aplicao do choque no caso de o doente entrar em FV, uma vez que no so detectados complexos QRS.
SEGURANA
A desfibrilhao deve ser segura, no pondo em risco os elementos da equipa. fundamental que ningum esteja em contacto directo ou indirecto com o doente. necessrio ter o maior cuidado com a gua. Se o doente estiver molhado, deve ser limpo previamente e serem retiradas as roupas molhadas ou hmidas. necessrio retirar os autocolantes de medicao transdrmica, pois a aplicao das ps sobre os mesmos acarreta riscos de exploso (ex: nitroglicerina transdrmica), queimaduras locais (se os autocolantes contiverem partes metlicas) ou ainda, resistncia aumentada passagem da corrente. Ningum pode estar em contacto com a cama ou maca do doente, nem tocar ou manipular os sistemas de perfuso de soros (seringas infusoras ou outros). O elemento da equipa responsvel pelo manuseamento da via area deve assegurar que no existe fluxo de oxignio nas proximidades, (distncia mnima de segurana 1 metro) no momento da aplicao do choque, dado o risco de arco elctrico e exploso. No deve ser aplicado gel em excesso nem ser espalhado por todo o trax pelos riscos j anteriormente referidos. A utilizao de elctrodos autocolantes reduz o risco. O operador deve ter o cuidado de no tocar em qualquer parte dos elctrodos e gritar AFASTAR confirmando visualmente que essa ordem cumprida. Regra bsica de segurana: Um desfibrilhador manual s deve ser posto em carga com as ps j colocadas no trax do doente ou no seu local de fixao no desfibrilhador. Quando inicialmente colocadas em cima do trax do doente podem ser usadas apenas para monitorizao do ritmo, devendo o operador informar o resto da equipa se vai carreg-las ou no. Se o desfibrilhador tiver sido carregado e j no estiver indicada a aplicao do choque, a mesma pode ser anulada colocando o selector de energia na posio zero J. Alguns aparelhos perdem automaticamente a carga se a energia no for administrada durante um determinado perodo de tempo.
DESFIBRILHADORES
Existem vrios tipos de monitores cardacos que tm em comum um ecrn, para visualizao do ritmo cardaco. Alguns permitem ainda imprimir e/ou gravar os registos
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electrocardiogrficos, detectar a frequncia cardaca e estabelecer alarmes para vrios parmetros. Outros desfibrilhadores permitem a anlise automtica de ritmos, como os DAE. Os desfibrilhadores convencionais permitiam apenas a aplicao de choques com ondas de corrente monofsicas, existem actualmente desfibrilhadores que permitem a aplicao de corrente com ondas bifsicas.
DESFIBRILHADORES MANUAIS
Com um desfibrilhador manual o operador tem que interpretar o ritmo e decidir se est ou no indicada a aplicao do choque. A seleco de energia, carga e aplicao do choque so igualmente determinadas pelo operador. Embora tenham a vantagem de permitir efectuar cardioverso sincronizada e permitir a aplicao do choque qualquer que seja o ritmo do doente (o que pode ser til nas situaes de FV fina, que pode ser interpretada como assistolia por um desfibrilhador automtico, no permitindo aplicao de choque), tm a desvantagem de s poderem ser utilizados por operadores com a capacidade de interpretar o ritmo o que requer treino prolongado. A sequncia de aces reporta-se ao algoritmo de suporte avanado de vida: 1. Confirmar a paragem cardaca. 2. Confirmar a existncia de ritmo desfibrilhvel (FV/TV) a partir do ritmo do monitor (doente j previamente monitorizado) ou do ritmo obtido com a aplicao das ps no trax do doente. 3. Aplicar os elctrodos de desfibrilhao no trax do doente, um abaixo da clavcula direita e o outro no 5 espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior, ou aplicar gel no mesmo local e apoiar firmemente as ps do desfibrilhador sobre o gel. 4. Seleccionar a energia 150-360 Joules nos desfibrilhadores bifsicos. 5. Afastar fontes de oxignio da zona de desfibrilhao.(Distncia mnima 1 m) 6. Pr em carga a energia seleccionada. 7. Avisar toda a equipa para se afastar e confirmar visualmente que essa ordem cumprida. 8. Confirmar no monitor se se mantm o ritmo desfibrilhvel e aplicar o choque. 9. Iniciar de imediato dois minutos de suporte bsico. 10. Analisar o ritmo. Palpar o pulso se houver alterao de ritmo e o mesmo for compatvel com pulso. 11. Se o ritmo continuar a ser desfibrilhvel aplicar novo choque (150-360 Joules nos desfibrilhadores bifsicos). 12. Retomar de imediato o suporte bsico, continuando a actuar de acordo com o algoritmo de SAV.
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Se o ritmo no for desfibrilhvel colocar as ps no desfibrilhador e monitorizar o doente com elctrodos ou confirmar o contacto dos elctrodos se j monitorizado. Em caso de assistolia confirmar sempre em pelo menos duas derivaes.
DESFIBRILHADORES BIFSICOS
Com as ondas monofsicas o fluxo de corrente entre os elctrodos tem apenas uma direco. As ondas bifsicas fornecem inicialmente energia numa direco positiva e depois invertem a direco da corrente negativa, durante a ltima fase de descarga de energia.
Exemplo de onda bifsica . A utilizao deste tipo de onda nos desfibrilhadores implantados mostrou reduzir o limiar de desfibrilhao e a quantidade de energia necessria para obter uma desfibrilhao com sucesso. Sabe-se ainda que, aps a aplicao de um choque com onda bifsica, o perodo refractrio maior o que ajuda a bloquear potenciais fontes de fibrilhao. Como a desfibrilhao bifsica requer menor energia, os desfibrilhadores bifsicos precisam de baterias e acumuladores de menores dimenses o que lhes permite serem mais pequenos e mais leves. O perigo e as potenciais complicaes com a desfibrilhao ficam tambm reduzidas.
RESUMO: A desfibrilhao o nico mtodo para restabelecer circulao espontnea no doente em fibrilhao ventricular. Para ser eficaz, a desfibrilhao deve ser o mais precoce possvel, eficiente e segura.
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ADMINISTRAO DE FRMACOS
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OBJECTIVOS: Reconhecer as razes da necessidade de um acesso venoso. Conhecer as tcnicas de cateterizao central e perifrica. Saber as potenciais complicaes da cateterizao venosa. Reconhecer as vantagens e desvantagens das diferentes vias. Na reanimao cardiopulmonar h necessidade de assegurar um acesso venoso para a administrao de frmacos e fluidos, colheita de amostras de sangue e quando indicado, insero de electrocatteres de pacing.
ACESSOS VENOSOS
Durante a reanimao cardiopulmonar, a via endovenosa a que melhor garante a administrao de frmacos. A escolha entre veia central ou perifrica quando necessrio obter um acesso venoso, determinada pela experincia do operador e pela disponibilidade de equipamento. A eficcia dos frmacos durante a reanimao directamente proporcional velocidade com que atingem a circulao, pelo que o acesso de escolha ser uma veia central. Material Existem diferentes dispositivos para estabelecimento de acesso venoso, utilizando-se duas escalas para a medio do tamanho em termos de dimetro externo:
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Standard wire gauge: dimetro do catter aumenta com a reduo do valor do gauge (14G > 18G) French gauge: dimetro aumenta com o aumento do valor do gauge (7FG < 8FG)
O comprimento do catter aumenta medida que o dimetro aumenta. Existem as cnulas que tm <7 cm de comprimento e os catteres >7 cm. Catter sobre agulha (Abocath) Cnula plstica montada sobre uma agulha metlica de reduzido dimetro, o bisel ultrapassa e exterioriza a cnula. A outra extremidade da agulha est acoplada a um reservatrio transparente que se preenche de sangue quando o bisel penetra o leito vascular. Existe uma variedade de tamanhos e calibres, podendo ser utilizados para acessos perifricos ou centrais. Cateterizao com agulha Procede-se puno da veia com uma agulha metlica de grande calibre, o catter ento introduzido na veia atravs do lmen da agulha. Retira-se a agulha e fixa-se o catter. utilizada em vasos centrais (directamente ou atravs de veias perifricas). Complicaes: Lacerao ou mesmo seco do catter, com o risco de embolia do catter, quando o catter recua com a agulha. Tcnica desaconselhada durante a reanimao. Tcnica de Seldinger Utiliza-se uma agulha relativamente pequena na puno da veia atravs da qual introduzido um fio guia metlico, flexvel, de extremidade romba. Depois introduzido um catter de maior dimetro atravs do guia na veia. Esta tcnica utilizada predominantemente na cateterizao de veias centrais.
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ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS

As veias superficiais dos membros superiores so as veias mais utilizadas. Uma ptima alternativa a veia jugular externa. As veias da fossa antecubital permitem um acesso vascular rpido e seguro para a administrao de teraputica na reanimao. Embora os catteres longos possam ser inseridos nas veias antecubitais e avanados at veia cava superior, estes catteres venosos centrais inseridos perifericamente so mais apropriados para a teraputica de infuso no domicilio que para tratar doentes crticos. Os catteres curtos (5-7 cm) so preferidos para a reanimao atravs das veias antecubitais, pois so mais facilmente inseridos e permitem velocidades maiores de infuso que os catteres mais longos. A veia baslica segue ao longo da face mediana da fossa antecubital, e a veia ceflica est situada no lado oposto. prefervel a veia baslica porque segue um trajecto mais recto e menos varivel no brao do que a veia ceflica.
VEIA JUGULAR EXTERNA

fcil de identificar no pescoo e muito acessvel. Relativamente superficial, coberta por uma fina camada muscular, fascia e pele. A veia jugular externa segue ao longo de uma linha, estendendo-se do ngulo da mandbula at um ponto mdio ao longo da clavcula. Ela corre obliquamente atravs da superficie do msculo esternocleidomastoideu e une-se veia subclvia num angulo agudo. Tcnica de insero Coloca-se o doente em posio supina ou Trendelenburg, com cabea voltada para o lado oposto ao de insero. Se necessrio, a veia pode ser ocluda logo acima da clavcula (com o indicador da mo no dominante) para engurgitar o stio de entrada. A veia jugular externa possui pouco suporte pelas estruturas circundantes, de modo que deve ser ancorada entre o polegar e indicador quando a agulha inserida. O bisel da agulha deve ser apontado para cima quando ela penetra na veia. O ponto de insero recomendado a meio caminho entre o ngulo da mandbula e a clavcula. Recomenda-se usar um catter de calibre 16, de lmen nico, com 10 a 15 cm de comprimento.
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VEIA SUBCLVIA
A veia suclvia uma continuao da veia axilar quando ela passa sobre a primeira costela. A pleura apical fica a cerca de 5mm de profundidade da veia subclvia. Corre a maior parte do seu curso ao longo do bordo inferior da clavcula. A veia segue ao longo da superficie externa do msculo escaleno anterior, que separa a veia da sua artria acompanhante na parte inferior do msculo. A nvel torcico, a veia subclvia encontra a veia jugular interna para formar a veia braquioceflica. A convergncia das veias braquioceflicas direita e esquerda formam a veia cava superior. Material e tcnica de cateterizao Pode ser usado um dispositivo de catter sobre agulha (mais longo que o utilizado na cateterizao perifrica), mas a Tcnica de Seldinger a mais usada. 1- Procede-se insero de uma agulha fina na veia. 2- Confirma-se a colocao correcta atravs da aspirao de sangue em seringa acoplada. 3- Retira-se a seringa e introduz-se o fio guia pela agulha at veia. 4- Retira-se a agulha, deixando o fio guia. 5- Procede-se dilatao pelo fio guia que depois retirado.
VEIA FEMURAL
a estrutura mais mediana na bainha femural e est situada medianamente artria femural. No ligamento inguinal, os vasos femurais esto poucos centmetros abaixo da superfcie da pele. a mais fcil de canalizar e tambm a que tem menos riscos. De difcil localizao na ausncia de pulso durante a paragem cardaca. Tcnica de insero Palpa-se a artria femural logo abaixo da prega inguinal e insere-se a agulha (bisel para cima) 1 a 2 cm medianamente ao pulso palpado. Avanamos a agulha formando um angulo de 45, penetrando na veia a uma profundidade de 2-4 cm. Complicaes: 1- Precoces: Insucesso Hematomas Extravasamento
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Embolia gasosa (mais frequente na veia jugular externa ou centrais) Fractura das cnulas 2- Tardias: Tromboflebite Celulite
ACESSOS VENOSOS CENTRAIS

A cateterizao venosa central apresenta algumas vantagens em relao perifrica, principalmente na rapidez de actuao dos frmacos, apresentando como principais desvantagens a interrupo das manobras de reanimao cardio-respiratria e maiores riscos. A cateterizao perifrica parece ser mais fcil, exigindo menos treino. Existem catteres de lmen nico ou mltiplo (2 a 4 vias) que permitem a monitorizao da presso venosa central e infuso de frmacos.
VEIA JUGULAR INTERNA

A veia jugular interna est localizada sob o msculo esternocleidomastoideu no pescoo, segue um curso oblquo medida que desce pelo pescoo. Quando a cabea virada para o lado oposto, a veia forma uma linha recta do lbulo da orelha articulao esternoclavicular. Junto base do pescoo, a veia jugular interna torna-se a estrutura mais lateral na bainha carotdea. Tcnica de cateterizao O lado direito preferido, pois os vasos seguem um curso mais direito auricula direita. Doente em posio supina ou Trendelenburg. Rotao da cabea do doente para o lado contralateral do local a puncionar. Puno no pex do tringulo que formado pelas duas cabeas do esternocleidomastoideu. Existem vrias abordagens para proceder puno da veia jugular interna (abordagem anterior e posterior). A veia superficial (profundidade 1-2 cm), devendo orientar a agulha lateralmente e para baixo. Complicaes da cateterizao venosa central 1- Precoces: Puno arterial Hematomas Hemotrax Pneumotrax Arritmias Embolia do guia
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Perda do guia Leso do canal torcico 2- Tardias: Embolia gasosa Spsis
VIA ENDOTRAQUEAL
Quando o acesso venoso perifrico difcil por situaes clnicas graves, associado tambm falta de experincia do operador na cateterizao venosa central, no devemos perder tempo e poderemos administrar frmacos por via endotraqueal. A dose do frmaco deve ser 2 a 3 vezes superior dose endovenosa para obter concentraes plasmticas teraputicas, embora especificamente para a adrenalina esteja recomendada uma dose trs vezes superior. A administrao endotraqueal de frmacos implica a sua diluio at 10 ml de gua destilada e no em soro fisiolgico, como era preconizado anteriormente, porque tal permite obter uma melhor absoro do frmaco e provoca uma menor reduo da Pa O2. Podem ser administrados: Adrenalina, Atropina, Lidocana, Naloxona, Vasopressina No podem ser administrados: Sais de clcio, Bicarbonato de Sdio, Amiodarona
VIA INTRASSEA
Mais usada na criana, podendo ser utilizada em adultos. Tecnicamente simples, requer treino e equipamento especfico.
RESUMO:
A via endovenosa perifrica a via de escolha inicial, excepto se j h uma via central colocada. O acesso venoso central o de eleio mas requer pessoal treinado assim como material. A via endotraqueal uma alternativa vlida (com o ajuste conveniente da dose).
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C 8
APTULO
FRMACOS USADOS NA REANIMAO
NOTA INICIAL: Este captulo contm informao considerada essencial para a correcta utilizao dos diversos frmacos no contexto da paragem crdio-respiratria (PCR) e no perodo priPCR. No sendo exaustiva, remete para os tratados de Farmacologia a obteno de conhecimentos mais exaustivos sobre os frmacos aqui abordados. Encontra-se dividido em trs subcaptulos: 8.1 Frmacos utilizados no tratamento da PCR 8.2 Frmacos anti-arrtmicos a utilizar no perodo pri-paragem 8.3 Outros frmacos usados no perodo pri-paragem
Subcaptulo 8.1
FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PCR

OBJECTIVOS: Conhecer as indicaes, aces e doses dos frmacos usados em reanimao Conhecer as precaues e contra-indicaes dos frmacos usados na reanimao Utilizar correctamente os vrios frmacos para tratamento da paragem crdiorespiratria, taquidisritmias e bradidisritmias
INTRODUO
O nmero de frmacos com indicao formal para a sua utilizao em situao de PCR limitado, de acordo com as evidncias publicadas. A sua utilizao deve ser efectuada de acordo com o estabelecido no algoritmo de SAV, devendo ser
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administrados apenas aps desfibrilhao (se indicada)/compresses cardacas e ventilao.
OXIGNIO
A administrao de oxignio (O2) mandatria na abordagem de uma vtima em PCR, com dbitos suficientes para se conseguir uma FiO2 capaz de produzir Sat.O2 > 95%. O suplemento de O2 no deve ainda ser esquecido aps a recuperao da situao de PCR e na abordagem das disritmias pri-paragem.
ADRENALINA/EPINEFRINA
Mecanismo de aco: A adrenalina uma amina simpaticomimtica, com aco agonista alfa e beta. Mediante estimulao dos receptores alfa1 e alfa2, causa vasoconstrio perifrica, com aumento das resistncias vasculares perifricas e da presso arterial, aumentando a perfuso cerebral e coronria. O efeito beta adrenrgico pode tambm aumentar a perfuso coronria e cerebral, independentemente dos mecanismos referidos anteriormente. Dados os efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos, a adrenalina pode aumentar o consumo de O2 pelo miocrdio, com agravamento da isqumia. Por outro lado, ao aumentar a excitabilidade miocrdica, a adrenalina pode causar arritmias ventriculares ectpicas, especialmente no contexto de acidose e devido a shunt arteriovenoso pulmonar pode provocar hipoxmia transitria. No esquecer que em situao de PCR no contexto do consumo de cocana ou de outros frmacos simpaticomimticos, o uso de adrenalina deve ser cauteloso. Indicaes: 1. A adrenalina o primeiro frmaco a utilizar em PCR de qualquer causa (vid Cap.9 Algoritmo de SAV) 2. Anafilaxia (vid Cap.12) 3. Segunda linha no tratamento do choque cardiognico (vid subcaptulo 8.3) Dose: Em situao de PCR, a dose a utilizar 1 mg e.v. a cada 3 minutos, at que as manobras de reanimao tenham sucesso ou sejam abandonadas. Em alternativa, nos casos de acesso venoso difcil, pode ser administrada por via endotraqueal, devendo-se administrar 3 mg diludos em 10 cc de gua destilada. No existem dados que suportem a utilizao de doses superiores em situaes de PCR refractria s medidas efectuadas.
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Aps o retorno de circulao espontnea, doses excessivas de adrenalina (> 1 mg) podem induzir taquicardia, isqumia do miocrdio, TV ou FV. Assim, se durante os cuidados ps- reanimao for necessrio administrar uma dose subsequente de adrenalina esta deve ser cuidadosamente calculada para que se obtenha uma presso arterial adequada (50-100 mcg so habitualmente suficientes para doentes com hipotenso). Utilizao: As formulaes de adrenalina habitualmente disponveis so: 1:10000 (10 ml contm 1 mg); 1:1000 (1 ml contm 1 mg). As solues utilizadas em reanimao diferem, na Europa, de pas para pas.
ATROPINA
Mecanismo de aco: A atropina um parassimpaticoltico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos receptores muscarnicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o ndulo sinusal e aurculo-ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a conduo AV. Outras aces da atropina, como alteraes da viso, midrase, xerostomia, e reteno urinria, so acentuadas pelo aumento da dose, no sendo contudo relevantes em RCR. Aps administrao e.v. pode ser responsvel pelo surgimento de quadros confusionais agudos, sobretudo nos idosos. De salientar ainda que, ps-PCR, o surgimento de dilatao pupilar no deve ser atribuda exclusivamente administrao de atropina. Indicaes: 1. Assistolia 2. Actividade elctrica sem pulso (DEM) com frequncia < 60 complexos/minuto 3. Bradicrdia sinusal, auricular ou juncional com repercusso hemodinmica (vid subcaptulo 8.2) Dose: Nos casos de assistolia, ou de actividade elctrica sem pulso (DEM) com frequncia < 60 complexos/minuto, deve ser administrada dose nica de 3 mg e.v., considerada a dose vagoltica mxima. A sua utilizao na abordagem das bradidisritmias discutida na subcaptulo 8.2. Utilizao: Apesar de no existirem dados conclusivos sobre a utilidade deste frmaco em casos de PCR em assistolia, justifica-se a sua utilizao dada a gravidade do prognstico da situao e pelo facto de existirem algumas referncias bibliogrficas que relatam casos
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de sucesso aps a administrao de atropina, no sendo evidente que tenha algum efeito deletrio.
AMINOFILINA
A aminofilina tem um efeito cronotrpico e inotrpico positivo. Embora no exista um nmero suficiente de estudos comprovativos da sua eficcia no retorno da circulao espontnea ou mesmo da sobrevivncia at alta hospitalar, nas situaes de assistolia ou de bradicardia peri-paragem, o facto que no est igualmente demonstrado que possua qualquer efeito deletrio. Indicaes: 1. Assistolia 2. Bradicardia peri-paragem refractria atropina Dose: - 250-500 mg (5mg/Kg) EV lento A margem teraputica da aminifilina estreita pelo que doses superiores s indicadas podem ser arritmognicas e provocar convulses, sobretudo se administradas por injeco EV rpida.
AMIODARONA
Mecanismo de aco: A amiodarona provoca uma maior durao do potencial de aco miocrdico, com prolongamento do intervalo QT. Ao ser administrada por via endovenosa causa vasodilatao perifrica por aco bloqueadora alfa-adrenrgica no-competitiva, e possui um discreto efeito inotrpico negativo. Indicaes: 1. Fibrilhao ventricular e taquicrdia ventricular sem pulso refractrias 2. Taquicrdia ventricular com estabilidade hemodinmica, assim como outras taquidisritmias resistentes (vid subcaptulo 8.2) Dose: No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir aps a administrao de trs choques, deve ponderar-se a administrao de um blus e.v. de 300mg de amiodarona, diluda em 20cc de dextrose a 5% em H20 imediatamente antes do 4 choque. Em situao de PCR, este blus pode ser administrado por via perifrica; contudo, se estiver colocado um acesso venoso central, esta deve ser a via preferencial.
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A sua aplicao no tratamento de outras disritmias abordada mais detalhadamente na subcaptulo 8.2. Utilizao: Como acontece com todos os frmacos utilizados para o tratamento das disritmias, a amiodarona pode ter aco pr-arrtmica, sobretudo quando administrada em conjunto com outros frmacos que condicionam o prolongamento do intervalo QT. Contudo, esta aco menos marcada, comparativamente a outros anti-arrtmicos utilizados nas mesmas circunstncias. Os principais efeitos secundrios imediatos, associados administrao de amiodarona, so bradicrdia e hipotenso. Estes podem ser prevenidos pela realizao de uma administrao lenta do frmaco e pela instilao de fludos ou inotrpicos positivos. Os efeitos secundrios da administrao prolongada por via oral (disfuno tirideia, microdepsitos na crnea, neuropatia perifrica, infiltrados pulmonares e hepticos) no so relevantes no contexto da utilizao pontual.
SULFATO DE MAGNSIO
Mecanismo de aco: Associada com frequncia hipocalimia, a hipomagnesimia pode ser um factor contributivo para o surgimento de disritmias, inclusiv de paragem cardaca. O magnsio um dos constituintes essenciais de vrias enzimas envolvidos na produo de energia muscular, desempenhando um papel importante na transmisso do impulso nervoso, j que est associado reduo da libertao de acetilcolina, com diminuio da sensibilidade da placa motora. O excesso de magnsio um depressor das funes miocrdica e neurolgica, actuando como um bloqueador fisiolgico do clcio, tal como acontece com o potssio. Indicaes: 1. Fibrilhao ventricular refractria desfibrilhao, na presena hipomagnesimia provvel 2. Taquicrdias ventriculares, na presena de hipomagnesimia provvel 3. Torsade de Pointes 4. Intoxicao digitlica de
Dose: No caso de FV refractria, pode ser administrada por via perifrica uma dose 2g, podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 4ml de uma soluo de sulfato de magnsio a 50%). Nas outras situaes, pode ser adequada a administrao em perfuso de 2,5g (5ml de sulfato de magnsio a 50%), durante 30 minutos.
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Diferindo a forma de apresentao entre vrios pases europeus, em Portugal existem solues de sulfato de magnsio a 20% e a 50%. Utilizao: Os doentes com hipocalimia tm tambm, frequentemente, hipomagnesimia. No caso de surgimento de taquidisritmias ventriculares, o uso de magnsio por via endovenosa seguro e eficaz. Em situao de enfarte agudo do miocrdio, o seu papel , ainda, duvidoso. Apesar de ser excretado pelos rins, so raros os efeitos secundrios associados hipermagnesimia, mesmo na presena de insuficincia renal. O magnsio inibe a contraco do msculo liso, causando vaso-dilatao e hipotenso dosedependente que habitualmente transitria e que responde fluidoterapia e aos vasopressores.
LIDOCANA
Mecanismo de aco: Para alm de ser um anestsico local, a lidocana reduz a automaticidade ventricular, suprimindo a actividade ectpica dos ventrculos. Ao elevar o limiar para o surgimento de FV, reduz a sua incidncia nas situaes de enfarte agudo do miocrdio. Apesar destes dados, a sua utilizao de forma sistemtica no est associada a uma diminuio da mortalidade, no estando indicado o seu uso de forma profiltica, mesmo no caso de enfarte agudo do miocrdio. Os efeitos secundrios associados utilizao de doses txicas de lidocana incluem parestesias, obnubilao, confuso mental, mioclonias e convulses. Quando surgem, implicam a suspenso imediata do frmaco e o tratamento das convulses. Apesar de deprimir a funo miocrdica, no so previsveis aces sobre a conduo aurculoventricular, excepto no caso de doena prvia ou de utilizao de doses elevadas. Indicaes: 1. Fibrilhao ventricular/Taquicrdia ventricular sem pulso refractrias (na ausncia de amiodarona) 2. Taquicrdia ventricular sem instabilidade hemodinmica (em alternativa amiodarona) Dose: Na FV/TV sem pulso, persistente aps a administrao de trs choques, na indisponibilidade de amiodarona, podem administrar-se 100mg de lidocana (1 a 1,5mg/Kg) em blus inicial, podendo ser repetida uma segunda administrao de 50mg. Contudo, no deve ser excedida a dose total de 3mg/Kg na primeira hora.
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Utilizao: Deve ser considerada a utilizao de lidocana no tratamento da FV/TV sem pulso, quando refractrias e na ausncia de amiodarona disponvel. A lidocana constitui uma alternativa amiodarona no tratamento da TV na ausncia de sinais de gravidade (vid subcaptulo 8.2). Ao ser metabolizada no fgado, na presena de reduo do fluxo heptico, como acontece nos casos de baixo dbito cardaco, doenas hepticas ou no idoso, a semi-vida da lidocana est prolongada. No caso de PCR, os mecanismos habituais de eliminao do frmaco no funcionam, podendo atingir-se concentraes plasmticas elevadas aps dose nica. Tambm se verifica um aumento significativo da semi-vida plasmtica nos casos de perfuso contnua ao longo de 24 horas. Nestes casos, so necessrias doses menores, devendo reavaliar-se regularmente as indicaes para a continuao da teraputica. Na presena de hipocalimia e hipomagnesimia, verifica-se uma diminuio da eficcia da lidocana, pelo que devem ser corrigidas.
BICARBONATO DE SDIO
Mecanismo de aco: Como sabido, em PCR surge acidose respiratria e metablica, na sequncia do metabolismo anaerbio celular, dada a interrupo de trocas gasosas a nvel pulmonar. A melhor forma de tratamento para a acidmia, neste caso, a compresso torcica, podendo obter-se benefcios adicionais com a ventilao. Se o pH arterial for inferior a 7,1 (ou BE < -10mmol), pode ser til a administrao de bicarbonato de sdio em pequenas doses (50ml de bicarbonato de sdio a 8,4%), durante ou aps a reanimao. Contudo, deve ter-se em ateno que durante a PCR a avaliao da gasimetria arterial pode ser enganadora, tendo pouca relao com os valores do pH intracelular. Para alm disto, a administrao de bicarbonato de sdio conduz produo de dixido de carbono, que se difunde rpidamente para o interior das clulas, com os seguintes efeitos: 1. Agrava a acidose intracelular; 2. Tem efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico; 3. Constitui uma sobrecarga de sdio, osmticamente activa, sobre a circulao e o crebro j comprometidos; 4. Provoca um desvio esquerdo da curva de dissociao da hemoglobina, inibindo ainda mais a libertao de O2 a nvel tecidular. Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatao, podendo aumentar o fluxo cerebral, pelo que a total correco do pH arterial pode conduzir a uma diminuio do fluxo cerebral numa altura particularmente crtica. Como o io bicarbonato excretado pelo pulmo, sob a forma de dixido de carbono, deve-se
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aumentar a ventilao. Por tudo isto, s se justifica a administrao de bicabornato de sdio se a acidose metablica fr grave. Deve ter-se ainda em ateno que o extravasamento subcutneo do frmaco provoca leso tecidular grave e que o bicabornato de sdio incompatvel com as solues de sais de clcio, uma vez que provoca a sua precipitao. Indicaes: 1. Acidose metablica grave 2. Hipercalimia Dose: Uma dose de 50mEq (50ml de bicarbonato de sdio a 8,4%) administrada por via e.v. pode ser adequada no tratamento da PCR em algumas situaes particulares (acidose prvia grave, PCR associada a hipercalimia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos). Pode ainda ser repetida, se necessrio, com a monitorizao apropriada.
VASOPRESSINA
A vasopressina, ou hormona antidiurtica, , em doses elevadas, um vasoconstritor potente, actuando pela estimulao dos receptores V1 do msculo liso. Em caso de PCR, a sua semi-vida de cerca de 10 a 20 minutos, consideravelmente superior da adrenalina. Em estudos realizados com modelos animais, demonstrou-se que a vasopressina mais eficaz que a adrenalina na manuteno da presso de perfuso coronria acima do limiar crtico, correlacionado com o restabelecimento de circulao espontnea. Contudo, considera-se que no existe evidncia suficiente que suporte ou refute o uso de vasopressina como alternativa , ou em combinao com, adrenalina em qualquer ritmo de paragem cardaca. A prtica corrente continua a apoiar a adrenalina como o principal vasoconstritor para o tratamento da paragem cardaca em qualquer ritmo.
FLUDOS
A utilizao de fludos por via EV est indicada no perodo de PCR e ps-reanimao, sendo de particular importncia nos casos de hipovolmia (por ex.: trauma e outras causas de hemorragia). A reanimao com fludos iniciada normalmente com cristalides e/ou colides (dependendo dos protocolos locais). No adulto, quando as perdas excedem 1500 a 2000 ml, ser necessrio, provavelmente, recorrer administrao de sangue. Nas situaes em que o doente no esteja em hipovolmia no deve administrar-se um volume excessivo de soros para alm do fluxo de manuteno
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habitual, utilizando-se apenas pequenos blus no momento da administrao dos frmacos. Dado que a hiperglicmia tem efeitos neurolgicos deletrios aps PCR, os cristalides de uso preferencial em reanimao so o Soro Fisiolgico ou o Lactato de Ringer.
CLCIO
Mecanismo de aco: Apesar de possuir um papel fundamental no mecanismo celular de contraco miocrdica, existem poucos dados que suportem o efeito benfico da administrao de clcio na maior parte das situaes de PCR. Por outro lado, as elevadas concentraes plasmticas obtidas aps administrao e.v. podem ter efeitos deletrios sobre o miocrdio isqumico e afectar a recuperao cerebral. Assim, s deve ser administrado clcio durante a RCR quando existam indicaes especficas, nomeadamente actividade elctrica sem pulso (DEM) originada por: Indicaes: 1. Hipercalimia 2. Hipocalcmia 3. Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio Dose: A dose inicial de 10ml de cloreto de clcio a 10% (6,8mmol de Ca2+), podendo ser repetida, se necessrio. Utilizao: O clcio pode lentificar a frequncia cardaca e precipitar o surgimento de arritmias. No caso de PCR pode ser administrado por via e.v. rpida, enquanto que na presena de circulao espontnea este deve ser dado lentamente. As solues de bicarbonato de sdio no podem ser administradas simultaneamente, na mesma via, que as solues de clcio.
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Subcaptulo 8.2
FRMACOS ANTI-ARRTMICOS A UTILIZAR NO PERODO PRI-PARAGEM

OBJECTIVOS: Compreender As indicaes, doses e efeitos secundrios dos frmacos anti-arrtmicos a utilizar no perodo pri-paragem No tratamento das disritmias, no se deve esquecer que os frmacos anti-arrtmicos podem eles prprios desencadear disritmias. Nesta seco encontra-se informao relativa aos frmacos usados no tratamento das disritmias pri-paragem (vid captulo 11). A utilidade da atropina, amiodarona e lidocana em PCR foi indicada na subcaptulo 8.1.
ADENOSINA
Mecanismo de aco: A adenosina provoca um atraso na conduo ao nvel do ndulo auriculo-ventricular, exercendo pouco efeito sobre as outras clulas miocrdicas, o que a torna particularmente eficaz no tratamento de taquicrdias supraventriculares paroxsticas com via de reentrada que envolva o ndulo AV. Dada a sua curta semi-vida (10 a 15 segundos) e durao de aco, este efeito pode ser temporrio. Nos doentes com este tipo de disritmias, o bloqueio AV provocado pela adenosina, ao lentificar a resposta ventricular, pode revelar o ritmo auricular subjacente. Pela mesma razo, pode auxiliar no diagnstico da existncia de vias de pr-excitao. Indicaes: Taquicrdia supraventricular paroxstica (TSVP) e taquicrdias de complexos estreitos sem diagnstico. Dose: A dose inicial de 6 mg administrada em blus rpido, numa veia central ou perifrica de grande calibre, seguida de um flush de soro fisiolgico. Se houver necessidade, podem ser administradas mais dois blus de 12mg, com intervalos de 1 a 2 minutos, tendo em ateno que a injeco deve ser rpida para que se mantenha os nveis sricos eficazes.
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Utilizao: A administrao de adenosina deve ser feita sob monitorizao, uma vez que podem surgir perodos de bradicrdia sinusal grave, embora transitria. A grande vantagem da adenosina que, contrariamente ao que acontece com o verapamil, pode ser administrada a doentes com quadro de taquicrdia de complexos largos, cuja etiologia no est esclarecida. Verifica-se que a frequncia ventricular lentificada transitoriamente no caso de uma taquicrdia supraventricular, continuando inalterada no caso de se tratar de uma taquicrdia ventricular. Este frmaco tambm eficaz para terminar a grande maioria das taquicrdias juncionais. Outra vantagem da adenosina prende-se com o facto de no possuir efeito inotrpico negativo significativo, no condicionando uma diminuio do dbito cardaco nem hipotenso. A adenosina pode ser administrada com segurana a doentes medicados com betabloqueantes. A administrao deste frmaco est associada ao surgimento de sintomatologia transitria, inclundo dor torcica intensa, pelo que os doentes devem ser alertados, assegurando que so auto-limitados. Em asmticos, a adenosina pode induzir ou agravar o broncospasmo. As suas aces so potenciadas pelo dipiridamol e antagonizadas pela teofilina. preciso ter em ateno que nos casos de fibrilhao auricular ou flutter com via acessria, a adenosina pode levar a uma aumento paradoxal da conduo pela via anmala, o que pode resultar em frequncia ventricular perigosamente elevada.
ATROPINA
Indicaes: 1. Bradicrdia sinusal, auricular ou nodal na presena de sinais de gravidade (vid captulo 11) 2. Assistolia (vid subcaptulo 8.1) 3. Actividade elctrica sem pulso, com frequncia < 60 complexos/minuto (vid subcaptulo 8.1) Dose: A dose inicial adequada de 0,5 a 1mg e.v., podendo ser necessrio administrar doses repetidas. Se ineficazes, deve considerar-se a colocao de pace (vid captulo 10). Utilizao: Os distrbios da conduo ou a bradicrdia associadas a tnus vagal aumentado, podem responder administrao de atropina.
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AMIODARONA
Indicaes: 1. Taquicrdia ventricular com estabilidade hemodinmica 2. Outras taquidisritmias resistentes 3. FV/TV sem pulso refractrias (vid subcaptulo 8.1) Dose: Administrar 300 mg de amiodarona durante 20-60 min. Perfuses adicionais de 150 mg podem ser repetidas no caso de arritmias recorrentes at um mximo de 2 gr/dia. Um dos efeitos secundrios mais relevante da amiodarona a hipotenso e a bradicardia mas tal pode ser prevenido dimunuindo a velocidade de perfuso. Na ausncia de acesso venoso central, pode ser utilizada uma via perifrica de grande calibre, devendo substituir-se por uma via central logo que possvel. Utilizao: Os nveis plasmticos de digoxina e varfarina so aumentados pela administrao de amiodarona, sendo necessrio fazer um ajuste da dose utilizada (reduo para cerca de metade). Tendo um efeito aditivo ao dos bloqueadores dos canais de clcio e betabloqueantes, provoca uma potenciao do nvel de bloqueio ao nvel do ndulo AV.
DIGOXINA
Mecanismo de aco: Trata-se de um glicosdeo que provoca lentificao da frequncia ventricular cardaca, atravs de trs mecanismos: Aumento do tnus vagal Reduo do drive simptico Prolongamento do perodo refractrio do ndulo AV Para alm disto, ainda potencia a contractilidade do miocrdio e reduz a velocidade de conduo das fibras de Purkinje. Indicaes: 1. Fibrilhao auricular com resposta ventricular rpida Dose: Para se conseguir uma rpida digitalizao, pode realizar-se a administrao endovenosa isoladamente ou em combinao com a via oral. Deve utilizar-se uma dose mxima de 0,5mg de digoxina, diludas em 50ml de dextrose a 5% em H2O, via e.v. durante 30 minutos, podendo ser repetida uma vez, se necessrio. No caso de se tratar
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de um doente idoso, com baixo peso ou debilitado, deve utilizar-se uma dose de carga inferior. A dose a administrar por via oral deve ser de 0,0625 a 0,5mg/dia. De salientar ainda que a semi-vida da digoxina, habitualmente de 36 horas, se encontra prolongada nos doentes com insuficincia renal. Utilizao: A digoxina tem limitaes na sua utilizao como anti-arrtmico. Apesar de diminuir a frequncia cardaca em doentes com FA e resposta ventricular rpida, o seu incio de aco lento, sendo menos eficaz que outros anti-arrtmicos, como sejam a amiodarona ou os beta-bloqueantes. Os seus efeitos secundrios variam directamente com a elevao das concentraes sricas, consistindo em nuseas, diarreia, anorexia, confuso mental e vertigens, podendo ainda precipitar o surgimento de arritmias. A sua toxicidade aumentada pela presena de hipocalimia, hipomagnesimia, hipxia, hipercalcmia, insuficincia renal e hipotiroidismo. A presena de toxicidade provocada pela digoxina pode ser confirmada directamente pelo doseamento srico do frmaco.
LIDOCANA
Indicaes: 1. Taquicrdia ventricular com estabilidade hemodinmica (em alternativa amiodarona) 2. Fibrilhao ventricular/taquicrdia ventricular sem pulso, refractrias (na ausncia de amiodarona disponvel vid subcaptulo 8.1) Dose: A dose e.v. inicial de lidocana deve ser de 50mg, que rpidamente distribuda pelo organismo, podendo ser eficaz durante 10 minutos. A dose inicial pode ser repetida de 5 em 5 minutos, at dose mxima de 200mg.
Utilizao: No havendo sinais de gravidade, uma alternativa utilizao de amiodarona no tratamento inicial da taquicrdia ventricular.
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VERAPAMIL
Mecanismo de aco: Bloqueando os canais de clcio, o verapamil provoca vasodilatao perifrica e coronria, diminuindo a conduo ao nvel do ndulo auriculo-ventricular. De salientar que este frmaco pode provocar a instalao de hipotenso refractria quando utilizado em conjunto com outros anti-arrtmicos. Associado a beta-bloqueantes pode provocar assistolia, quando administrado por via e.v., pelo que esta associao deve ser evitada. Contudo, a associao de antagonistas do clcio (como o verapamil) por via oral e beta-bloqueantes, pode ser muito eficaz no tratamento da hipertenso e angina, sendo necessria, contudo, alguma cautela. Ao aumentar a concentrao plasmtica da digoxina, pode provocar uma intoxicao digitlica. Indicaes: Taquicrdia supraventricular Dose: A dose de verapamil e.v. de 2,5-5mg, administrados durante 2 minutos, podendo ser repetida ao fim de 5 minutos se necessrio. Utilizao: Este frmaco utilizado no tratamento da taquicrdia supraventricular quando existe um diagnstico de certeza. Possui efeito inotrpico negativo importante, no devendo ser administrado a doentes com taquicrdia de complexos largos de origem ventricular ou duvidosa. Os efeitos secundrios so comuns a outros vasodilatadores, incluindo flushing, cefaleias e hipotenso. A hipotenso dura apenas 5 a 10 minutos, mas pode ser crtica; a aco anti-arrtmica mantm-se ao fim de 6 horas aps uma dose e.v.
ESMOLOL
Mecanismo de aco: O esmolol um beta-bloqueante de curta durao de aco (semi-vida de 9 minutos), para ser usado apenas por via e.v. Tem um rpido incio de aco e cardio-selectivo, caracterstica que desaparece com doses elevadas. Ao bloquear os receptores 1, leva a uma reduo da frequncia cardaca, pela aco combinada de antagonismo de catecolaminas circulantes e de reduo da conduo ao nvel do ndulo AV. Sendo um beta-bloqueante, deprime a contractilidade miocrdica.
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Indicaes: 1. Tratamento de segunda linha da taquicrdia supraventricular 2. Taquicrdia sinusal sintomtica Dose: A dose inicial e.v. de 40mg (0,5 mg/Kg) administrada durante 1 minuto, sendo seguida de uma infuso de 4mg/minuto (50 microg/Kg/minuto). Se necessrio, pode ser administrada uma segunda dose de carga (40 mg) e a perfuso gradualmente aumentada at 100 microg/Kg/minuto. Utilizao: O esmolol constitui uma alternativa de segunda linha para o tratamento da taquicrdia supraventricular, aps a utilizao de adenosina (vid captulo 11). Ter em ateno que o uso de qualquer beta-bloqueante pode desencadear falncia ventricular esquerda em doentes com insuficincia ventricular, hipotenso ou bloqueio AV. Pode ainda provocar bradicrdia extrema de reverso difcil. O risco de surgimento destas complicaes aumenta quando o esmolol associado ao verapamil administrado por via e.v. e nos doentes j medicados com beta-bloqueantes, sobretudo se administrado por via e.v. Pelas mesmas razes, deve ser evitada a combinao deste frmaco com outros antiarrtmicos, como a lidocana. No tratamento de doentes com taquicrdia supraventricular, deve haver o cuidado de no transformar uma situao sem risco de morte numa ameaa vida do doente pela utilizao indiscriminada de frmacos. Subcaptulo 8.3
OUTROS FRMACOS USADOS NO PERODO PRI-PARAGEM 1 - FRMACOS INOTRPICOS DOBUTAMINA

Mecanismo de aco: uma catecolamina sinttica, cujas aces so mediadas pelos receptores beta1, beta2 e alfa; o seu efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio ocorre pela estimulao dos receptores beta2. A nvel vascular perifrico, a estimulao dos receptores beta2 leva a vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. O resultado final uma elevao do dbito cardaco, com diminuio da resistncia arterial perifrica e da presso de ocluso da artria pulmonar.
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A nvel renal, verifica-se geralmente um aumento do fluxo sanguneo. A dobutamina provoca um aumento do consumo miocrdico de O2 menos marcado, comparativamente a outros inotrpicos, com menor potencial arritmognico. Indicaes: 1. Hipotenso na ausncia de hipovolmia 2. Choque cardiognico Dose: Dada a sua curta semi-vida, a dobutamina tem de ser administrada em perfuso e.v. contnua. A dose habitual situa-se entre os 5 e os 20 microg/kg/minuto, devendo ser ajustada de acordo com a presso arterial e/ou o dbito cardaco. Utilizao: A dobutamina usada como inotrpico de primeira escolha no perodo ps-PCR, estando indicada quando a perfuso tecidular insuficiente se deve a um dbito cardaco baixo e/ou hipotenso. Tem particular importncia na presena de edema agudo do pulmo em que o grau de hipotenso no permite a utilizao de vasodilatadores. Em ambiente de cuidados intensivos implica monitorizao hemodinmica. Quando possvel, devem ser evitadas elevaes da frequncia cardaca > 10% de forma a evitar um aumento do risco de isqumia do miocrdio. Pode ainda ser responsvel pelo surgimento de disritmias, sobretudo quando so utilizadas doses elevadas. A sua retirada deve ser gradual, com reduo das doses de forma progressiva, evitando o surgimento de hipotenso.
ADRENALINA (EPINEFRINA)
Mecanismo de aco: As suas propriedades agonistas alfa e beta tm um efeito positivo sobre a contractilidade miocrdica e vasoconstrio, o que se traduz num aumento da presso arterial e do dbito cardaco. Contudo, a taquicrdia e o aumento da ps-carga resultantes podem condicionar a instalao de isqumia do miocrdio. Igualmente, pode ser responsvel por isqumia intestinal. Indicaes: 1. Frmaco de segunda linha para o tratamento do choque cardiognico 2. Alternativa ao pace externo na bradicrdia 3. Paragem cardaca (vid subcaptulo 8.1)
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Dose: Ao ser utilizada em perfuso no perodo ps-PCR, a dose varia entre 0,1 e 1 microg/Kg/minuto. A dose inicial deve ser baixa, sendo aumentada gradualmente de acordo com os valores de presso arterial mdia e/ou dbito cardaco. No tratamento das bradicrdias resistentes atropina a dose habitual de 2 a10 microg/minuto. Utilizao: No perodo ps-PCR, a perfuso de adrenalina pode estar indicada quando outros inotrpicos menos potentes (como a dobutamina) no foram eficazes no aumento adequado do dbito cardaco. Tem tambm indicao como alternativa ao pace externo, nas situaes de bradicrdia com sinais de gravidade, ou risco de assistolia, sem resposta atropina.
NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)
Mecanismo de aco: uma catecolamina que apresenta um efeito alfa agonista marcado, possuindo ainda efeito beta significativo, o que resulta em vasoconstrio marcada e algum efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio. Os efeitos da noradrenalina sobre o dbito cardaco devem-se a mltiplos factores (volmia, resistncias vasculares, etc.), mas resultam geralmente no seu aumento. Como acontece com os outros inotrpicos, pode verificar-se um aumento do consumo de O2 pelo miocrdio. Indicaes: 1. Hipotenso grave associada a resistncias vasculares reduzidas (por ex.: choque sptico), na ausncia de hipovolmia 2. Alternativa adrenalina no tratamento do choque cardiognico Dose: Devido sua curta semi-vida, a noradrenalina deve ser administrada em perfuso e.v. contnua, utilizando-se a menor dose eficaz, iniciando-se habitualmente com 0,1 microg/Kg/minuto, com aumentos graduais de acordo com a presso arterial mdia. Utilizao: A noradrenalina tem indicao no perodo ps-reanimao, quando a hipotenso e baixo dbito cardaco esto associados a baixa da perfuso tecidular. No caso de estar presente, deve ser corrigida prviamente a hipovolmia. Este frmaco tem importncia particular nos casos em que a PCR est associada a vasodilatao perifrica marcada (spsis ou outras situaes com sndroma de resposta inflamatria sistmica SIRS).
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Pode ser usada em associao com dopamina e dobutamina, sob monitorizao hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos. A noradrenalina deve ser administrada atravs de um acesso venoso central. Deve ter-se em ateno que se houver extravasamento subcutneo provoca necrose tecidular.
DOPAMINA
Mecanismo de aco: A dopamina o percursor natural da adrenalina e noradrenalina, tendo efeito inotrpico positivo, dose dependente, mediado pelos receptores dopaminrgicos (D1 e D2) e alfa1 e beta1. Doses baixas (1 a 2 microg/Kg/minuto) provocam vasodilatao da artria renal (via receptores D1), com aumento da taxa de filtrao glomerular e de excreo de sdio. Contudo, mesmo baixas doses exercem efeitos mediados pelos receptores alfa e beta. Doses intermdias (2 a 10 microg/Kg/minuto) provocam um aumento do dbito cardaco, da presso arterial sistlica e da resposta renal (via receptores beta1). Com doses mais elevadas (> 10 microg/Kg/minuto), so activados os receptores alfa1 e alfa2, com vasoconstrio generalizada. Este frmaco pode desencadear disritmias cardacas, aumentar o consumo miocrdico de O2 e agravar a isqumia. Indicaes: 1. Hipotenso na ausncia de hipovolmia Dose: Administrada por perfuso e.v., a dose inicial de 1 a 2 microg/Kg/minuto. As doses a usar para o aumento do dbito cardaco e da presso arterial so de 5 a 10 microg/Kg/minuto. Utilizao: Dada a grande variabilidade individual da resposta dopamina, no possvel seleccionar uma dose para a activao de receptores especficos. Qualquer aumento da pr e ps-carga ventricular pode comprometer o corao com entrada em falncia. A dopamina permite aumentar frequentemente o dbito urinrio, sem ter efeito benfico sobre a funo renal per se. Deve ser administrada por acesso venoso central em perfuso contnua com bomba infusora. A sua utilizao exige monitorizao hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos.
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2 - FRMACOS NO INOTRPICOS NITRATOS

Mecanismo de aco: Provocam relaxamento da musculatura lisa vascular, mediada pela converso dos nitratos em xido ntrico, com vasodilatao que mais marcada no compartimento venoso do que no arterial. Assim, verifica-se uma reduo mais marcada da pr-carga do que da ps-carga. Os nitratos tambm provocam dilatao das artrias coronrias, aliviando o espasmo e permitindo a redistribuio do fluxo das regies epicrdicas para as endocrdicas pela abertura de colaterais. Indicaes: 1. Profilaxia ou tratamento da angina 2. Angina instvel 3. Enfarte do miocrdio 4. Falncia ventricular esquerda aguda ou crnica Dose: O trinitrato de gliceril, pode ser administrado por via sublingual (300 a 600 microg), spray doseado (400 microg), via oral (1 a 5 mg) ou via transdrmica (5 a 15 mg), sendo repetido, se necessrio. Pode ainda ser administrado por via endovenosa (10 a 200 microg/minuto). O mono e dinitrato de isossorbido podem ser administrados por via oral (10 a 60 mg/dia), este ltimo tambm por via e.v. Utilizao: A durao de aco do frmaco depende do nitrato usado e da via de administrao. Por via oral e sublingual, o incio de aco ao fim de 1 a 2 minutos. No caso de surgirem efeitos secundrios, podem ser resolvidos pela simples remoo do comprimido. Uma vez que pode condicionar hipotenso importante, a utilizao de nitratos e.v. implica monitorizao hemodinmica, no devendo ser usados em doentes j com hipotenso significativa. Outros efeitos secundrios so flushing e cefaleias.
CIDO ACETILSALICLICO
Mecanismo de aco: O cido acetilsaliclico melhora significativamente o prognstico de doentes com suspeita de EAM ou angina instvel, reduzindo a morte de causa crdio-vascular, o que resulta da sua actividade anti-plaquetria e proteco anti-trombtica.
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Indicaes: 1. Enfarte do miocrdio (efeito anti-trombtico) 2. Angina instvel (para reduzir o risco de enfarte) 3. Profilaxia secundria aps enfarte do miocrdio Dose: A dose de cido acetilsaliclico de 150 a 300 mg por via oral. Utilizao: Uma vez que a sua eficcia parece ser semelhante em doentes tratados precoce ou tardiamente, deve ser administrado a doentes com sndromas coronrios agudos (vid captulo 2), independentemente do atraso em relao primeira avaliao do doente. Os efeitos secundrios da utilizao de cido acetilsaliclico (hemorragia gastro-intestinal e possvel agravamento da doena ulcerosa pptica) podem surgir na sequncia da teraputica de longo prazo, mesmo quando se utilizam doses baixas. Dado que a actividade anti-plaquetria se inicia em 30 minutos, no deve ser protelada a sua administrao at chegada ao hospital, excepto se houver contra-indicaes. A sua administrao fcil e uma dose nica geralmente bem tolerada. Se efectuada teraputica tromboltica precoce, deve administrar-se cido acetilsaliclico concomitantemente para diminuir o risco de reocluso precoce.
TROMBOLTICOS
Mecanismo de aco e utilizao: O benefcio da teraputica tromboltica resulta do restabelecimento da patncia da artria implicada na rea de enfarte e da melhoria do processo de remodelling, o que est dependente de quo rpida e completa a reperfuso. Da que o incio da teraputica tromboltica seja quase to urgente como o tratamento da paragem cardaca. Portanto, deve ser evitado qualquer atraso na instituio de teraputica tromboltica em doentes com EAM. Em muitos sistemas de sade a tromblise iniciada no servio de urgncia. Mas, se previsvel o atraso na transferncia do doente para o hospital, a tromblise deve ser iniciada no pr-hospitalar. A escolha do tromboltico depende dos protocolos locais. Indicaes: 1. Elevao do segmento ST > 0,1mV em duas ou mais derivaes adjacentes dos membros e/ou >0,2mV em duas ou mais derivaes precordiais adjacentes. 2. Bloqueio completo de ramo esquerdo de novo ou presumivelmente de novo (impedindo anlise do segmento ST) e clnica sugestiva de EAM
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MORFINA
Mecanismo de aco: A morfina um opiide analgsico. Provoca uma reduo da pr e ps-carga ventricular pelo aumento da capacitncia venosa e ligeira vasodilatao arterial, respectivamente, diminuindo o consumo miocrdico de O2. Indicaes: 1. Analgesia 2. Falncia ventricular esquerda aguda Utilizao: A sua administrao por via e.v. deve ser lenta, sendo a dose ajustada s necessidades do doente em causa, o que evita a depresso respiratria profunda, hipotenso ou bradicrdia. A dose depende da idade e peso do doente. A depresso respiratria ou hipotenso podem ser revertidas com naloxona, em caso de necessidade. Concomitantemente ao opiide, devem ser administrados anti-emticos para suprimir as nuseas e vmitos por ele induzidos.
NALOXONA
Mecanismo de aco: A naloxona um antagonista competitivo especfico dos receptores opiides miu, delta e kappa. Indicaes: Sobredosagem com opiides. Dose: A dose inicial do adulto de 0,4 a 0,8 mg por via endovenosa, podendo ser repetida ao fim de cada 2 a 3 minutos se necessrio, at um mximo de 10 mg. Em alternativa, pode ser administrada por via endotraqueal ou em perfuso contnua, com ajuste de dose at se obter o efeito desejado. Utilizao: A naloxona reverte todos os efeitos dos opiides exgenos, especialmente a depresso cerebral e respiratria. A sua durao de aco muito curta, sendo necessrias doses repetidas. De salientar o facto de a reverso dos efeitos opiides poder desencadear dor ou agitao nos indivduos com dependncia.
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APTULO
ALGORITMO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA
OBJECTIVOS: Saber tratar os doentes em paragem crdio respiratria com: Fibrilhao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso Ritmos no desfibrilhveis: Assistolia ou Dissociao Electromecnica
INTRODUO
Os ritmos inerentes paragem cardaca dividem-se em dois grupos: 1. Os ritmos desfibrilhveis - Fibrilhao ventricular e a Taquicardia Ventricular sem pulso 2. Os ritmos no desfibrilhveis - que incluem a Assistolia e a Dissociao Electromecnica (DEM) A principal diferena, na actuao destes dois grupos de paragem cardaca, a necessidade de desfibrilhao imediata na presena de Fibrilhao ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso. Os procedimentos a seguir, so comuns aos dois grupos e obedecem aos mesmos objectivos e princpios: Efectuar Suporte Bsico de Vida com Permeabilizao da via area de modo a assegurar oxigenao dos orgos nobres atravs de Ventilao
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Estabelecer acessos venosos Administrar adrenalina Identificar e corrigir, se possvel, causas potencialmente reversveis
Embora o algoritmo do Suporte Avaado de Vida se aplique a todas as situaes de paragem cardaca, algumas atitudes adicionais podem estar indicadas em paragens causadas por circunstncias especiais (ver captulo 12). A actuao que se revela da maior importncia na sobrevivncia do doente, aps uma paragem cardaca, a Desfibrilhao imediata na FV/TVsp em simultneo com um Suporte Bsico de Vida imediato e eficaz.
RITMOS DESFIBRILHVEIS (FIBRILHAO VENTRICULAR e TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO)

No adulto a causa mais frequente de paragem cardaca a Fibrilhao Ventricular, a qual pode ser precedida por um perodo de Taquicardia Ventricular ou de Taquicardia Supraventricular. Uma vez confirmada a paragem cardaca deve ser feito o pedido de ajuda (incluindo o desfibrilhador) e devem ser iniciadas de imediato compresses torcicas e ventilaes a um ritmo de 30:2. Logo que o desfibrilhador esteja acessvel deve ser identificado o ritmo da paragem aplicando as ps ou os elctrodos multifunes no trax do doente. O choque elctrico, quando indicado, tem prioridade sobre todas as outras intervenes. Se o desfibrilhador no estiver pronto a descarregar deve ser feito SBV eficaz, sem nunca atrasar a desfibrilhao. Murro prcordial Quando a paragem cardaca presenciada, aps desmaio ou colapso sbito, estando a vtima monitorizada ou no, e o desfibrilhador no est pronto a descarregar, deve-se considerar a aplicao de um Murro prcordial. O murro s deve ser aplicado imediatamente aps a confirmao de paragem e por pessoal de sade treinado na tcnica. Utilizar o punho fechado e aplicar um murro seco e forte na regio mediana do esterno, com um impulso criado a 20 cm de distncia. O murro prcordial tem mais sucesso na converso de uma taquicardia ventricular em ritmo sinusal. A converso de uma FV menos frequente. Nos casos reportados com sucesso, de tratamento de uma fibrilhao ventricular com o murro prcordial, este foi efectuado nos primeiros 10 segundos aps o incio da FV.
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H poucos casos de sucesso de converso de ritmo sem perfuso em ritmo com perfuso aps aplicao de um murro prcordial. Tentativa de desfibrilhao Se se confirmar um ritmo desfibrilhvel, a desfibrilhao deve ser tentada carregando o desfibrilhador e fazendo um choque com uma energia de 150-200 Joules. Sem reavaliar o ritmo no monitor e sem palpar o pulso, deve iniciar imediatamente SBV (compresses e ventilaes 30:2), comeando pelas compresses. muito raro obter imediatamente um pulso palpvel logo aps a desfibrilhao com sucesso. O tempo perdido pesquisando pulso muito comprometedor para aperfuso coronria, se o ritmo no ritmo de perfuso. Se j houver ritmo de perfuso, fazer compresses torcicas no aumenta o risco de transformar em FV recorrente. Na presena de assistolia ps-choque as compresses torcicas podem induzir FV. Assim, deve continuar com compresses torcicas e ventilaes durante 2 minutos. S ento se avalia o ritmo: fazer uma breve pausa e avaliar o ritmo no monitor. Se ainda mantm FV/TVsp, deve fazer o segundo choque com energia 150-360 J (desfibrilhador bifsico). Continuar com SBV imediatamente aps o 2 choque. Aps os dois minutos de SBV, verificar ritmo no monitor e se ainda mantm FV/TVsp, administrar ADRENALINA imediatamente antes de realizar o 3 choque com 150-360 J (desfibrilhador bifsico) e continuar com o SBV aps o 3 choque. A sequncia deve ser: Droga Choque SBV Verifica Ritmo/Palpa pulso Minimize o tempo entre a paragem das compresses e a aplicao do choque. A adrenalina administrada imediatamente antes do 3 choque ser colocada em circulao pelo SBV logo aps o choque. Aps a administrao do frmaco e os dois minutos de SBV, analisa-se o ritmo e prepara-se para aplicar imediatamente outro choque, caso seja necessrio. Se a FV/TV persiste aps os 3 choques, administrar um blus endovenoso de AMIODARONA 300 mg. A administrao de Amiodarona deve ser feita quando se avalia o ritmo, mesmo antes de aplicar o 4 choque. Quando o ritmo verificado, dois minutos aps o choque, for compatvel com pulso pesquisa-se o pulso. Assim, o pulso s palpvel se o ritmo for organizado. Se um
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ritmo organizado for observado durante os 2 minutos de SBV, no se deve interromper as compresses para palpar pulso a menos que o doente apresente sinais de circulao. Se houver alguma dvida sobre a presena de pulso, continue com SBV. Se o doente apresenta sinais de recuperao da circulao inicie os cuidados psreanimao. Se o doente altera o ritmo para Assistolia ou DEM, passe para o algoritmo de ritmos no desfibrilhveis. Durante o tratamento da FV/TV, o profissional deve ter uma eficiente coordenao entre o SBV e a execuo do choque. Se a FV persiste por mais alguns minutos, o miocrdio esgota o oxignio e os metablitos activos. Um curto perodo de compresses eficazes fornece oxignio e os substratos energticos ao miocrdio, aumentando a probabilidade de restabelecer um ritmo de perfuso aps execuo do choque. Perante um ritmo de paragem administrar ADRENALINA 1mg EV ou 3mg ET todos os 3 5 minutos enquanto no houver resultados. Isto dve acontecer a cada dois ciclos do algoritmo. Se houver sinais de recuperao durante a reanimao (movimentos, respirao normal ou tosse), observar o ritmo no monitor. Se o ritmo encontrado for compatvel com pulso deve-se pesquis-lo. Se o pulso palpvel, continue os cuidados ps-reanimao e/ou tratamento das arritmias peri-paragem. Se o pulso no est presente continue com SBV. O SBV deve continuar com a relao de 30:2, devendo o indivduo que est nas compresses ser substitudo a cada 2 minutos, se possvel. Ter em ateno: Quando se utiliza ps ou almofadas de gel deve-se ter em ateno as possveis falsas assistolias. Compresses torcicas, permeabilizao da Via Area e Ventilao Se a FV persistir, o tratamento de eleio para restaurar a circulao eficaz continua a ser a desfibrilhao elctrica, mas preciso assegurar a perfuso do crebro e do miocrdio atravs de compresses torcicas externas eficazes e da ventilao, o que se faz durante dois minutos numa relao de 30:2 ( SBV), caso o doente no tenha a via area segura. Considere as causas reversveis (4Hs e 4Ts) e, se identificar alguma causa, proceda sua correco de um modo eficaz.
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Ao mesmo tempo verifique a posio dos elctrodos/ps do desfibrilhador, e aplique adequadamente o gel.
Durante a Reanimao deve: 1. Verificar os elctrodos, a posio das ps e dos contactos se os elctrodos ou as ps no estiverem bem colocados a probabilidade de conseguir desfibrilhar menor 2. Proceder ou confirmar: a. Acesso venoso b. Via area / oxignio 3. Fazer compresses ininterruptamente quando a via area estiver segura 4. Administrar adrenalina cada 3 a 5 min. 5. Considerar as indicaes para: a. Amiodarona b. Atropina c. Sulfato de Magnsio 6. Corrigir as causas reversveis de PCP imprescindvel assegurar a permeabilidade da via area, sendo a melhor maneira a entubao endotraqueal. Esta s deve ser imediata se o profissional tiver alguma experincia com a tcnica. A laringoscopia deve ser feita sem que haja paragem nas compresses, havendo uma breve pausa apenas quando o tubo passar atravs das cordas vocais. Em alternativa, para no haver qualquer interrupo nas compresses a entubao pode ser adiada at se obter circulao espontnea. Nenhuma entubao deve demorar mais de 30s. Se no for conseguida recomenda-se ventilao com mscara. Aps entubao, confirmar a posio correcta do tubo e fixar adequadamente. Se a entubao foi realizada correctamente, continue as compresses com a frequncia de 100 por minuto sem pausas durante a ventilao. A frequncia ventilatria ser de 10 por minuto; no se deve hiperventilar o doente. O objectivo da ventilao eficaz a administrao da maior quantidade de oxignio possvel, de preferncia O2 a 100%. A partir do momento em que est assegurada a entubao endotraqueal as compresses torcicas devem ser efectuadas a um ritmo de 100/min, sem interrupo, excepto para desfibrilhar ou para verificar pulso. Efectivamente, sempre que as compresses torcicas param a presso de perfuso coronria cai drsticamente e, quando se retomam, h um atraso at que a presso de
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perfuso coronria volte aos nveis anteriores. Por essa razo que recomenda-se continuar as compresses torcicas ininterruptamente, mesmo durante a ventilao, desde que a permeabilidade da via area esteja assegurada eficazmente. Na ausncia de pessoal treinado na entubao traqueal, deve-se considerar a utilizao da mscara larngea ou do Combitube. Um Combitube bem colocado permite ventilar com eficcia a um ritmo de 10 ventilaes/min. As compresses podem ser executadas neste caso ininterruptamente (100/min) tal como acontece nos doentes entubados por via ET. Relativamente mscara larngea no existem dados relativos capacidade ou incapacidade de assegurar uma ventilao adequada sem que se interrompam as compresses torcicas. Assim, em caso de m selagem da mscara com fuga de ar, as compresses torcicas tm de ser interrompidas durante a ventilao de modo a permitir uma insuflao de ar eficaz numa relao de 30:2.
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Ressuscitao No Hospital
Perda de conhecimento
Pedir ajuda Abordar a vtima
No
Sinais de Circulao
SIM
CHAMAR EQUIPA RESSUSCITAO
Avaliao
ABCDE
Reconhecer e tratar Oxignio Monitorizao Acesso venoso
SBV 30:2
Com oxignio e Coadjuvantes via area
APLICAR PS/MONITOR Desfibrilhao atempada se apropriada SAV Quando a equipa de reanimao chegar
CHAMAR EQUIPA RESSUSCITAO
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INCONSCIENTE
ALGORITMO SAV ADULTO
Abertura via area Procurar sinais de circulao
Chamar Equipa Reanimao
SBV 30:2
At chegada do desfibrilhador/Monitor
Avaliar Ritmo
FV /TVsp
DURANTE A REANIMAO Corrigir causas reversveis Verificar a posio dos elctrodos e contactos Proceder ou confirmar: Acesso venoso Via area/Oxignio Fazer compresses ininterruptamente quando a via area estiver segura Administrar ADRENALINA todos 3 a 5 min Considerar: Amiodarona Atropina Sulfato Magnsio
Assistolia/DEM
1 CHOQUE 150J 360 J bifsico Imediatamente SBV 30:2 2min
Imediatamente SBV 30:2 2 min
CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS

4Hs Hipoxia Hipovolmia Hipo/Hipercalimia/Alt. Metablicas Hipotermia 4Ts PneumoTrax HiperTensivo Tamponamento Cardaco Txicos/Iatrogenia Medicamentosa Tromboembolismo/Ostruo Mecnica
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Acessos Venosos Perifricos versus Centrais O acesso venoso, se ainda no existe, deve ser estabelecido. A forma mais eficaz e rpida dos medicamentos chegarem circulao atravs da cateterizao de uma veia central mas, a insero de um catter central requer a interrupo do SBV e est associado a graves complicaes. Se for necessrio estabelecer um acesso vascular, deve colocar-se um acesso perifrico, pois a cateterizao de uma veia perifrica mais rpida, mais fcil e mais segura. Em resumo, a via de administrao deve ter em ateno a experincia do reanimador e a situao clnica do doente. Ateno: Quando se utiliza uma veia perifrica, deve-se fazer um bols de 20cc de SF logo aps a administrao de um medicamento de modo a permitir que ele entre mais rpidamente em circulao; O membro onde se estabeleceu o acesso deve ser elevado; As veias perifricas devem ser aspergidas no sentido proximal. Via Intra-ssea Se um acesso endovenoso for difcil ou impossvel, deve considerar a via Intra-ssea. Embora seja normalmente considerada uma alternativa nas crianas tambm pode ser eficaz nos adultos. A administrao Intra-ssea de drogas atinge concentraes adequadas no plasma e comparveis, em tempo, s administraes por cateter central. Tambm se consegue obter sangue para gasimetria, anlises de electrlitos e hemoglobina. Via Traqueal Se no houver via intravenosa ou intrassea algumas drogas podem ser dadas por via traqueal. Contudo, a concentrao plasmtica indeterminada e a dose ideal desconhecida. Durante a reanimao, a dose equipotente de adrenalina dada por via traqueal de 3 a 10 vezes mais alta que a dose intravenosa. Nalguns estudos em animais, as baixas concentraes de adrenalina, administradas por via traqueal, podem produzir efeitos beta-adrenergicos transitrios, com hipotenso e baixa da presso de perfuso da artria coronria. Se administrado por via traqueal, a dose de Adrenalina 3 mg diludas em 10 ml gua destilada porque conforme referido anteriormente este tipo de diluio pode aumentar a absoro do frmaco.
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Frmacos A adrenalina um agonista alfa-adrenrgico que se usa para promover a vasoconstrio de modo a aumentar a presso de perfuso do crebro e do miocrdio. O aumento do fluxo sanguneo coronrio aumenta a frequncia da FV e pode aumentar a probabilidade de sucesso na desfibrilhao, se atempada. Com base em consensos, se a FV/TV persiste ao fim de 2 choques, deve administrar-se adrenalina e repetir todos 3 a 5 minutos durante a paragem cardaca. No interromper o SBV para administar drogas. Administra-se 1 mg por via endovenosa ou 3 mg por via endotraqueal (diludos em 10 ml de gua destilada) Aps administrao por via intratraqueal deve-se proceder a 5 insuflaes para dispersar o medicamento pela rvore brnquica de modo a facilitar a sua absoro Ainda no est provado a utilizao de medicamentos antiarrtmicos na FV/TVsp mas, recomenda-se a administrao de amiodarona aps a adrenalina, no tratamento da FV/TVsp resistente desfibrilhao. A altura recomendada entre o 3 e o 4 choque desde que no atrase a desfibrilhao. A amiodarona administrada por veia perifrica, na dose de 300 mg, em blus, diludos em 20 cc de dextrose em gua a 5%. Se FV/TVsp recorrente devem ser administrados mais 150 mg de amiodarona diludos, seguidos de uma perfuso de 900mg em 24 horas. A lidocana, na dose de 1mg/Kg, uma alternativa amiodarona mas no deve ser administrada depois ou em associao com a amiodarona. Em caso de persistncia de FV refractria ou suspeita de hipomagnesmia (p.ex. se histria de uso de diurticos expoliadores de magnsio), deve-se administrar sulfato de magnsio ev na dose de 2 g ( 4 ml = 8 mmol de MgSO4 a 50%). O bicarbonato de sdio no deve se administrado por rotina nas situaes de paragem cardaca (especialmente nas paragens fora do hospital) ou aps retorno de circulao espontnea. Deve ser administrado EV, na dose nica de 50 mEq, no caso de: Paragem cardaca associada a intoxicao por tricclicos Hipercalimia PH srico < 7,1 (controverso) A repetio do bicarbonato depende do resultado das gasimetrias seriadas.
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Se no for possvel a realizao de gasimetrias durante a reanimao e, se passaram mais de 20 a 25 min, nomeadamente se o SBV no foi optimizado, deve-se considerar a repetio da administrao do bicarbonato na mesma dose. Tem de se ter cuidado na administrao do bicarbonato porque gera CO2 o que pode agravar a acidose, nomeadamente a nvel intracelular, sendo necessrio aumentar a eficcia da ventilao. FV persistente Se a FV persistir pode-se mudar a localizao das ps/elctrodos, para uma posio antero-posterior. No esquecer que se deve identificar e corrigir as causas potencialmente reversveis pois qualquer uma delas pode impedir a converso a ritmo sinusal. O nmero de vezes que se repete o algoritmo durante a reanimao depende do critrio clnico determinado pelas condies especficas de cada caso p.ex. diagnstico e prognstico. Em geral, se a reanimao foi iniciada correctamente e com indicao, deve-se prosseguir enquanto o ritmo for o de fibrilhao ventricular.
RITMOS NO DESFIBRILHVEIS (DEM e ASSISTOLIA)

O prognstico destes ritmos bastante pior a menos que se identifique e se corrija a causa da paragem cardaca. Causas de PCR potencialmente reversveis: 1. 4 Hs Hipxia Hipovolmia Hiper/Hipocalimia/alteraes metablicas Hipotermia 2. 4 Ts PneumoTrax hiperTensivo Tamponamento cardaco Txicos / iaTrogenia medicamentosa Tromboembolismo / Obstruo mecnica
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ASSISTOLIA
Se o ritmo inicial identificado no monitor assistolia, deve iniciar SBV 30:2 e administrar Adrenalina 1 mg EV, logo que tenha um acesso venoso disponvel. O essencial, neste caso, ter a certeza que estamos perante uma assistolia e no de uma fibrilhao ventricular sendo por isso necessrio confirmar que os elctrodos esto correctamente colocados, sem parar o SBV. Em caso de dvida, de estarmos perante uma FV de baixa amplitude ou uma assistolia, deve-se proceder como se se tratasse de uma assitolia. A Assistolia pode ser desencadeada ou agravada por uma excessiva reaco vagal e, teoricamente, pode ser revertida por drogas vagolticas. No entanto, est baseada na evidncia que a administrao de ATROPINA na paragem em assistolia, aumenta a sobrevida. Assim, administra-se 3 mg de Atropina (dose mxima de bloqueio vagal) na Assistolia e na DEM com frequncia < 60/m. No caso de assistolia deve-se iniciar de imediato SBV durante 2 minutos durante os quais de deve: Assegurar a via area logo que possvel evitando que as as compresses torcicas sejam suspensas durante o processo de entubao; Estabelecer um acesso venoso; Administrar a 1 dose de adrenalina; Pode-se ainda administrar atropina na dose de 3 mg ev ou 6 mg por via intratraqueal (diluda em 10 cc de gua destilada). Aps 2 min. de SBV, avaliar ritmo: Se mantm assistolia ou no h alteraes no ECG, inicie imediatamente SBV; Se no monitor houver um ritmo organizado, compatvel com pulso, pesquisar pulso; Se no palpar pulso (ou existem duvidas sobre a presena de pulso) continuar com SBV; Se o pulso est presente iniciar as manobras ps-reanimao; Se houver sinais de circulao durante o SBV, pesquisar pulso e tentar palpar o pulso avaliar ritmo e pesquisar pulso. Logo que estabelecido o diagnstico de assistolia fundamental observar, com muito cuidado, a tira de ritmo com o objectivo de procurar possveis ondas P ou, actividade ventricular muito lenta, porque, nestes casos, h indicao formal para implantar pacemaker externo de imediato.
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No caso de ondas P no conduzidas deve-se proceder percusso prcordial com o objectivo de estimular a despolarizao ventricular, enquanto no estiver implantado o pacemaker externo e a funcionar eficazmente. A manobra consta de murros secos na regio mdia do esterno ao ritmo de 70 / min e a sua eficcia verifica-se pela capacidade de provocar sstole ventricular. Se houve dvidas entre Assistolia e FV fina, no desfibrilhar imediatamente, continuar com as compresses e ventilao. As manobras de SBV continuadas e de boa qualidade podem aumentar a amplitude e frequncia da FV e aumentar a probabilidade de sucesso da desfibrilhao na recuperao do ritmo de perfuso. Se durante o tratamento de assistolia ou DEM o ritmo passar a ser de FV ou TV sem pulso, volta-se ao ramo esquerdo do algoritmo. No caso de persistncia de assistolia ou DEM deve manter-se o SBV e administrar adrenalina, de 3 a 5 minutos, numa dose no superior a 1 mg (em ambos os lados do algoritmo). essencial identificar e corrigir causas potencialmente reversveis.
DISSOCIAO ELECTROMECNICA ( DEM )

So as situaes em que o ritmo cardaco compatvel com circulao eficaz mas isso no se verifica. A probabilidade de sobrevivncia da vtima depende da capacidade de identificar e corrigir causas potencialmente reversveis. As de pesquisa obrigatria so as causas denominadas 4 Hs e 4Ts. A reanimao deve continuar enquanto as possveis causas so pesquisadas e corrigidas se possvel: Deve-se iniciar SBV imediato Assegurar a permeabilidade da via area Estabelecer acesso venoso em caso de trauma necessrio dois acessos venosos perifricos (G14 ou G16) Administrar adrenalina EV na dose de 1 mg, de 3 a 5 minutos
Se se verificar uma frequncia cardaca < 60 b p m deve administrar-se atropina na dose de 3 mg ev ou 6 mg diludo em 10 cc de SF por via endotraqueal, em dose nica.
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CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS

Qualquer que seja o ritmo extremamente importante identificar e corrigir as situaes potencialmente reversveis, que possam ser a causa da paragem cardaca ou agravar a situao de base. Para facilitar a memorizao fala-se nos 4Hs e 4Ts. Os 4Hs: Hipxia deve ser rpidamente corrigida com O2 a alto dbito, se possvel a 100%, assegurando a permeabilizao da via area observar se os movimentos torcicos so builaterais e eficazes, e se o tubo traqueal est bem colocado. Hipovolmia deve ser considerada nos casos de trauma, hemorragias, digestivas graves, rotura de aneurisma da aorta, depleces macias de volume por diarreia ou vmitos incoercveis e prolongados, que levam a desidrataes graves (principalmente nos crianas e idosos). A prioridade mxima nestas situaes a reposio de volume sendo para isso necessrio estabelecer acessos venosos o mais rpidamente possvel com abocaths de grande calibre G14 ou G16. Hipercalimia, hipocalimia, acidmia ou outras alteraes metablicas podem ser identificadas atravs de anlises de sangue pedidas entrada ou sugeridas pela histria clnica p.ex., insuficincia renal, diurticos. O ECG de 12 derivaes pode ser til para diagnstico e tratamento destas situaes. Deve-se administrar cloreto de clcio ev nos seguintes casos: Hipercalimia Hipocalcmia Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio Hipermagnesmia p.ex. iatrogenia no tratamento de preclampsia Hipotermia deve ser considerada em todos as situaes de submerso, vtimas expostas ao frio, particularmente se com alteraes do nvel de conscincia, em especial nos velhos e nas crianas. O diagnstico deve ser feito com termmetros que permitam ler temperaturas baixas. No esquecer que durante as manobras de reanimao a vtima pode arrefecer.
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Os 4Ts: PneumoTrax hiperTensivo uma das causas principais de DEM que tem de ser considerada em caso de trauma, aps colocao de catter central ou nos casos de dificuldade respiratria de instalao sbita nos asmticos. O diagnstico clnico e exige tratamento imediato. O diagnstico confirmado com um Abocath G14 que se introduz a nvel do 2 espao intercostal na linha mdio clavicular. O pneumotrax, aps confirmao diagnstica, deve ser imediatamente drenado. Tamponamento cardaco o diagnstico definitivo difcil porque, os sinais caractersticos desta situao so difceis de pesquisar durante a reanimao, seja na sala de emergncia seja no local da ocorrncia: Ingurgitamento jugular a 45 Tons cardacos apagados Hipotenso/ ausncia de sinais de circulao - o que tambm comum s outras causas de DEM Deve-se ter em ateno as situaes que tm maior probabilidade de causar tamponamento cardaco tratvel: p.ex. traumatismo torcico penetrante considerar a necessidade de drenagem com uma agulha. Txicos / iaTrogenia medicamentosa pode ser suspeitado pela histria clnica e/ou confirmados por anlises. Nas situaes em que for justificado considerar a utilizao de antdotos ou antagonistas. Tromboembolismo pulmonar macio a causa mais frequente de choque obstrutivo sendo o tratamento de eleio a tromblise e/ou cirurgia, dependendo das especialidades existentes no hospital. RESUMO: Nos casos de paragem crdio respiratria prioridade absoluta identificar o ritmo. Os doentes em FV/ TVsp devem ser desfibrilhados o mais rapidamente possvel. A sobrevivncia dos doentes em FV refractria ou em paragem no FV/TVsp depende da identificao de causas potencialmente reversveis com tratamento. Em todos as situaes essencial a preservao da perfuso cerebral e coronria atravs do SBV correctamente efectuado.
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C 10
APTULO
PACING CARDACO
OBJECTIVOS Compreender As indicaes para pacing no contexto de emergncia Como executar pacing por percusso Como e quando est indicado utilizar o pacing transcutneo Os problemas associados ao pacing temporrio e sua resoluo
INTRODUO
A utilizao do pacing no invasivo no contexto de emergncia um procedimento que deve ser do domnio de qualquer operacional de SAV. igualmente importante que os operacionais de SAV tenham algum conhecimento dos problemas que podem surgir com as outras formas de pacing, dado que podero ser confrontados com isso durante a reanimao.
ELECTROFISIOLOGIA BSICA
Como j vimos anteriormente, o estimulo elctrico que leva contraco do miocrdio gerado a nvel do ndulo sinusal, que a estrutura do sistema electrofisiolgico do corao que tem o automatismo mais rpido. No entanto, todas as estruturas elctricas e musculares do corao possuem automatismo, podendo, em algumas circunstncias, assumir o comando. As vrias estruturas tm velocidades de despolarizao automtica diferentes e perante o normal funcionamento de uma estrutura com automatismo mais rpido, as mais lentas inibem-se.
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60-100/min
40-50/min
0-30/min
Fig. Sistema electrofisiolgico cardaco . Quando o ndulo sinusal falha ser a estrutura com o segundo automatismo mais rpido (ndulo auriculoventricular) a assumir o comando. Quando o ndulo auriculoventricular tambm falha ou quando o mesmo no permite a passagem do impulso do ndulo sinusal para o feixe de His (bloqueio auriculoventricular) sero as estruturas imediatamente a seguir a assumir o comando do ritmo e assegurara a existncia de contraco ventricular. O ndulo auriculoventricular uma estrutura heterognea que pode, embora artificialmente, ser dividida em duas pores, uma mais alta e outra mais baixa. As clulas da poro mais baixa do ndulo auriculoventricular tm uma frequncia de despolarizao de cerca de 50/min e do origem a complexos QRS estreitos e regulares. Se o comando for assumido por esta estrutura, nem sempre existe indicao para tratamento com pacing, desde que no cause bradicardia acentuada nem repercusso hemodinmica significativa. Quando o bloqueio ocorre a um nvel auriculoventricular baixo, restam apenas as estruturas ventriculares para assegurar o ritmo. Nestes casos o ritmo francamente lento (<30/min) os QRS so largos e o ritmo pode mesmo ser irregular. Podem ocorrer falhas deste ltimo recurso, resultando na ausncia total de activao do ventrculo e consequente ausncia de dbito cardaco e sincope ou mesmo paragem cardaca. Esta situao exige frequentemente implantao de pacing. O pacing est indicado quando as frequncias so demasiado lentas, existem pausas prolongadas ou no existe resposta ao tratamento farmacolgico (ver captulo Disritmias peri-paragem). A probabilidade do pacing ser eficaz depende da viabilidade do miocrdio. A presena de ondas P visveis no traado ECG um bom indicador da viabilidade do pacing.
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raro que um corao em assistolia, sem evidncia de qualquer actividade auricular responda ao tratamento por pacing. O tratamento com pacing consiste numa estimulao artificial do corao, que tem com o objectivo despolarizar as clulas musculares e consequentemente originar contraco muscular. O estimulo pode ser elctrico ou mecnico (percusso). Quando o estimulo consegue dar origem a complexos QRS (que reflectem a despolarizao do miocrdio ventricular) diz-se que ocorreu captura, a qual se traduz por dbito cardaco e consequentemente existncia de sinais de circulao. Podemos classificar os procedimentos de pacing em: No invasivos - Pacing por percusso - Pacing transcutneo Invasivos - Pacing temporrio (transvenoso) - Pacing permanente (implantvel)
PACING NO INVASIVO
Pacing por percusso A tcnica de percusso foi descrita h vrios anos, consistindo na aplicao de uma srie de murros esquerda do bordo esternal, na sua poro inferior. uma interveno transitria, que pode ser life saving e com menor risco traumtico para o doente que as compresses torcicas. Devem ser aplicados de forma rtmica vrios murros precordiais, secos, mas suficientemente suaves para serem tolerados por um doente acordado. O local exacto que permite obter captura do estimulo, no sempre exactamente o mesmo, podendo ser necessrio variar o sitio de aplicao do murro at encontrar um local onde se consiga activao ventricular constante. O bordo inferior esquerdo do esterno pode constituir uma hiptese a ter em conta.
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Quando se consegue activao ventricular constante pode diminuir-se a intensidade do estimulo desde que se consiga manter evidncia de activao ventricular.
A principal indicao para o pacing por percusso a existncia de bradicardia extrema com baixo dbito ou a paragem cardaca, com ausncia de actividade ventricular, mas com evidncia de ondas P no monitor ECG. Quando o pacing por percusso no consegue gerar complexos QRS e dbito cardaco eficaz devem iniciar-se de imediato compresses torcicas. Pacing transcutneo O pacing transcutneo um procedimento com inmeras vantagens: Acessvel a qualquer indivduo qualificado para SAV com um mnimo de treino Facilidade de utilizao e rapidez de implantao Reduzidos riscos Facilmente iniciado por no mdicos
A sua principal desvantagem o desconforto causado pelos repetidos impulsos elctricos. A estimulao elctrica feita ao nvel da pele, causando dor por estimulao das terminaes nervosas, e contraco dos msculos do trax simultaneamente com a estimulao miocrdica. Este procedimento no , habitualmente, tolerado por um doente acordado. Os sistemas de pacing transcutneo existentes podem estar incorporados em monitores/desfibrilhadores ou funcionar separados, sendo apenas sistemas de pacing. No primeiro caso, os elctrodos permitem monitorizao desfibrilhao e pacing, no segundo apenas servem para efectuar pacing. Qualquer sistema de pacing pode funcionar em modo fixo ou on demand. No modo fixo o sistema gera impulsos frequncia programada, independentemente de existir ou no actividade elctrica intrnseca do doente. No modo on demand o sistema gera impulsos a uma frequncia mnima estabelecida mas, se ocorrer actividade elctrica intrnseca a uma frequncia superior, inibir a formao do impulso. O modo fixo tem a desvantagem de, quando utilizado num doente que tem mantm actividade intrnseca, mesmo que espordica, poder coincidir a ocorrncia do estmulo
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de pacing com a onda T. Este fenmeno pode induzir uma FV ou TV por estimulao do corao no perodo refractrio relativo. Assim, o pacing fixo s deve ser utilizado nas situaes em que no existe qualquer actividade elctrica intrnseca, ou nas situaes em que se prev a ocorrncia de interferncia que possa inibir, inadequadamente, a formao do impulso (ex.: transporte de um doente em ambulncia). Nas outras situaes deve utilizar-se o modo on demand. Procedimento: Cortar o excesso de pelos no local de aplicao dos elctrodos. Os pelos no devem ser rapados com lmina, porque se criam solues de continuidade na pele, que so locais de menor resistncia passagem da corrente. Isto d origem a queimaduras locais e aumenta a dor. Secar muito bem a pele. Colocar os elctrodos para monitorizao electrocardiogrfica. Aplicar os elctrodos de pacing. A posio dos elctrodos diferente consoante se trate de um sistema que apenas permite pacing ou de um sistema que permite monitorizao desfibrilhao e pacing (ver adiante). Confirmar que o posicionamento dos elctrodos est de acordo com as recomendaes do fabricante; para o pacing importa a polaridade dos elctrodos. Assegurar que as conexes esto correctas. Seleccionar o modo de pacing. Nos aparelhos em que existe a possibilidade de seleccionar sensibilidade e quando se utiliza o modo on demand necessrio ajustar o valor de forma a que o pace possa identificar correctamente a actividade intrnseca cardaca. (*) Seleccionar a frequncia cardaca pretendida (habitualmente entre 60 e 90/min, no adulto). Seleccionar o mnimo de corrente e ligar o pace. Aumentar progressivamente a intensidade da corrente at se verificar captura dos estimulo elctrico, o que na maioria dos casos se consegue entre s 50 e 100 mA.(**) Sedar e/ou analgesiar o doente quando consciente.

(*)
Notas: Valores muito baixos de sensibilidade levam a que o pace se iniba facilmente com qualquer artefacto; valores demasiado elevados fazem com que o pace funcione praticamente em modo fixo no se inibindo adequadamente com a actividade elctrica cardaca. O valor de 3-4 mV habitualmente razovel para fazer essa distino.
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Se j se atingiu o valor mximo de intensidade da corrente e continua a no haver captura ponderar a modificao do posicionamento dos elctrodos. A impossibilidade de obter captura (apesar de correctamente executado o procedimento) sugere que o miocrdio j no vivel. Posicionamento dos elctrodos: Sistemas s de pacing Posio antero-posterior Elctrodo anterior na linha mdia sobre o esterno (a meia distncia entre o manbrio e o apndice xifide); corresponde habitualmente localizao da derivao V2-V3 do electrocardiograma. Elctrodo posterior esquerda da coluna e abaixo da omoplata ao mesmo nvel que o elctrodo anterior. Sistemas desfibrilhao e pacing Posio igual desfibrilhao Elctrodo anterior na regio infraclavicular direita Elctrodo lateral na regio apical, linha axilar anterior (posio da derivao V5-V6 do electrocardiograma)
(**)
Precaues: Os impulsos gerados pelo sistema de pacing podem ser conduzidos de forma rpida atravs da pele, condicionando artefactos que podem ser, erradamente, interpretados como captura. A morfologia do artefacto diferente da de captura, trata-se de uma defleco, aps o spike, habitualmente, de menor durao que o complexo QRS causado pela despolarizao do miocrdio, e que no seguida de onda T. Mesmo nos sistemas que permitem simultaneamente a monitorizao, desfibrilhao e pacing devem sempre ser colocados os elctrodos de monitorizao, os quais devem ser colocados o mais afastados possvel dos elctrodos de pacing, por forma a minimizar a deteco de artefactos. A palpao do pulso, confirma a existncia de contraco miocrdica eficaz e deve sempre ser efectuada, mesmo que na monitorizao parea indiscutvel a existncia de captura. Se for necessrio desfibrilhar um doente que tenha aplicado um sistema s de pacing, os elctrodos, ou ps, de desfibrilhao devem ser colocados cerca de 2 a 3 cm afastados dos de pacing, para evitar fenmenos de arco voltaico. No existe qualquer perigo para o reanimador de tocar no doente com o pacing transcutneo ligado, dado que a energia do impulso de pacing inferior a 1 J. No entanto, se for necessrio proceder a SBV o pace deve ser desligado para evitar a inibio de pacing causada por artefactos.
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A intensidade de corrente necessria para despolarizar eficazmente o miocrdio pode variar ao longo do tempo pelo que recomendvel manter vigilncia regular da confirmao de captura. O pacing transcutneo um procedimento de emergncia transitrio, pelo que assim que se tenha conseguido restabelecer ritmo cardaco eficaz necessrio promover a implantao de um sistema de pace intravenoso.
PACING INVASIVO
A evoluo tcnica que possibilitou a existncia de pacing transcutneo transformou a implantao de pacemakers provisrios endovenosos num procedimento semi-electivo, sendo raro actualmente implantar um pacemakers durante a reanimao. Importa , no entanto, conhecer o sistema provisrio endovenoso para saber lidar com os problemas que podem surgir, alguns dos quais podem levar paragem cardiorespiratria. Pacing temporrio Podemos considerar, fundamentalmente, trs grupos de problemas: Elevao do limiar de pacing Descontinuidade do circuito elctrico Deslocao do electrocatter
Elevao do limiar de pacing O electrocatter de pacing provisrio introduzido por uma veia central e colocado, habitualmente, no apex do ventrculo direito. Imediatamente aps a sua implantao, no local considerado adequado, medido o limiar de pacing (voltagem mnima com a qual se consegue uma despolarizao miocrdica eficaz; habitualmente < 1 V). Este valor pode aumentar, de forma no previsvel, aps a implantao pelo que necessrio testar regularmente o limiar de pacing e adaptar a voltagem em funo do valor encontrado. A voltagem do pace provisrio , habitualmente, ajustada para um valor 3 vezes superior ao limiar de pacing ou, em caso de dvida, para um valor de 3 V at se conseguir ajuda diferenciada. Quando o limiar de pacing aumenta e a voltagem seleccionada deixa de ser eficaz observa-se no monitor a existncia de spikes no seguidos de complexo QRS, de forma intermitente ou permanente.
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Para resolver este problema deve aumentar-se a voltagem do pace at conseguir captura, procurando posteriormente ajuda diferenciada para resoluo definitiva da situao. Quando ocorre subitamente uma perda de captura mais provvel que tenha ocorrido deslocao do electrocatter do que verdadeiramente aumento do limiar de pacing, habitualmente de instalao mais gradual. Descontinuidade do circuito elctrico O electrocatter pode estar conectado directamente ao gerador de pacing provisrio, no entanto, frequentemente, conectado a um cabo (que funciona, basicamente, como uma extenso) o qual por sua vez conectado ao gerador. Todas as conexes tm que estar firmemente apertadas para que a continuidade do estimulo elctrico no seja interrompida. Qualquer fractura nos cabos pode, igualmente, causar perda da continuidade da transmisso do impulso, o que se traduz no monitor por ausncia de spike. Quando isto acontece deve: Confirmar se o gerador de encontra ligado; Confirmar se as conexes esto todas correctamente ligadas (a troca de plos impede a normal propagao do estimulo elctrico) e bem apertadas; Confirmar se ocorreu fractura do cabo (neste caso a manipulao do cabo flectindo-o em um ou mais locais pode restabelecer intermitentemente a continuidade do circuito elctrico o que se traduz por aparecimento de novo de spikes no monitor). Deslocao do electrocatter O electrocatter de pacing provisrio no tem nenhuma forma de fixao ao miocrdio pelo que pode deslocar-se com movimentos respiratrios ou do tronco, ou, at mesmo, com o fluxo de sangue intracavitrio. O electrocatter pode deslocar-se permanecendo no ventrculo ou migrando para a aurcula ou a artria pulmonar; pode ainda perfurar o miocrdio e entrar no pericrdio. Mesmo com o electrocatter deslocado podero observar-se spikes no monitor, os quais podem ser de tamanhos diferentes entre si, observar-se spikes com captura de morfologias diferentes e falha de capturas em alguns. Esta variao resulta de estimulao em pontos diferentes do corao conforme o movimento do electrocatter e o local em que entra em contacto com o miocrdio. Qualquer que seja a causa da falha de funcionamento do pacemaker provisrio a sintomatologia depende da capacidade de o miocrdio do doente gerar, naquele
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momento estmulos intrnsecos. Pode ocorrer sincope, ou mesmo paragem cardaca, pelo que, para alm dos procedimentos anteriormente descritos fundamental actuar de acordo com a situao encontrada e em caso de paragem cardaca iniciar SBV, at obter ajuda diferenciada que possa corrigir o problema. Pacing permanente Os pacemakers permanentes implantados esto menos sujeitos a falha de funcionamento. A bateria do gerador no se esgota de forma sbita, pelo que num doente que seja vigiado regularmente, no ser de esperar falha de captura por este motivo. As conexes so habitualmente seguras e tal como o gerador esto protegidas pelo tecido celular subcutneo onde o pacemaker se encontra implantado. Pode, no entanto, ocorrer fractura do electrocatter (por frico sobre estruturas sseas ou por movimentao do gerador de pacing ao qual os elctrodos esto conectados). Esta situao manifesta-se como a descontinuidade do circuito elctrico e os procedimentos a adoptar so idnticos aos anteriormente descritos. A administrao de frmacos e vrias situaes clnicas, nomeadamente o enfarte agudo do miocrdio, podem modificar o limiar de pacing e/ou a capacidade do pacemaker se inibir na presena de ritmo intrnseco (por exemplo por diminuio da amplitude dos estmulos a partir da zona de enfarte) . Quando est alterada a capacidade de detectar actividade intrnseca, o pacemaker passa a funcionar como se estivesse em modo fixo com riscos inerentes a esta situao j anteriormente descritos (induo de FV ou TV por estimulao em perodo refractrio relativo). Quando necessrio desfibrilhar um doente que tem um pacemaker permanente implantado, as ps devem ser colocadas cerca de 12 a 15 cm afastadas do gerador. Possivelmente, a maioria dos pacemakers permanentes so implantados no tecido celular subcutneo na regio infraclavicular esquerda o que no condiciona problemas. No entanto, tambm possvel encontrar muitas unidades implantadas na regio infraclavicular direita pelo que poder ser necessrio adoptar a posio antero-posterior. Os DAE podem interpretar os spikes do pacemaker como complexos QRS considerando o ritmo no desfibrilhvel. Cardioversores desfibrilhadores implantveis Tem vindo a crescer em todo o mundo o nmero de doentes com cardioversores desfibrilhadores implantados (CDI). A evoluo tcnica neste campo fez com que tenham cada vez menores dimenses e sejam implantados praticamente como um pacemaker.
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Basicamente consistem em aparelhos que analisam permanentemente o ritmo cardaco, esto programados para identificar arritmias ventriculares (FV ou TV) e efectuar cardioverso ou desfibrilhao. Tm ainda outras funes nomeadamente a de pacing on demand. Esto sujeitos a erros na anlise da arritmia e consequentemente aplicao de choque inapropriado, o que pode ser particularmente incomodativo para o doente se est acordado. Quando o CDI aplica um choque no existe risco para o reanimador dado que a energia aplicada directamente no corao atravs do elctrodos endovenosos implantados e a energia utilizada habitualmente baixa. O CDI pode ser transitoriamente desactivado aplicando um magnete sobre o aparelho. Quando o CDI funciona mal fundamental que o doente seja observado por um perito nessa rea. Se um doente com CDI, sofre uma paragem cardaca as manobras de reanimao no sofrem alterao. Se for necessrio efectuar desfibrilhao as recomendaes so as mesmas que para os doentes com pacemakers implantados. RESUMO No contexto de emergncia o pacing externo o tratamento de escolha para as bradidisritmias que no respondem a tratamento farmacolgico. O pacing externo um tratamento provisrio at recuperao do ritmo cardaco e /ou implantao de um pacemaker provisrio endovenoso
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TRATAMENTO DAS DISRITMIAS PERIPARAGEM
OBJECTIVOS Compreender A sintomatologia associada s alteraes de ritmo que mais frequentemente antecedem as situaes de paragem cardio-respiratria visando o seu reconhecimento atempado; Como tratar as disrritmias peri-paragem.
INTRODUO
Uma estratgia bem sucedida para reduzir a mortalidade e a morbilidade da P.C.R. inclui medidas de preveno de arritmias potencialmente graves e um tratamento optimizado em caso da sua ocorrncia. As disritmias cardacas so complicaes bem conhecidas do enfarte miocrdico. Podem preceder a fibrilhao ventricular ou surgir aps uma desfibrilhao bem sucedida. Do correcto manuseamento destas situaes depende, em grande parte, o sucesso da paragem crdio-respiratria.
As alteraes de ritmo que mais frequentemente antecedem os ritmos de paragem so: Bradiarritmias Taquidisritmias de Complexos Largos de Complexos Estreitos de Complexos Estreitos irregulares
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PRINCPIOS DE TRATAMENTO
Em todos os casos Fornecer O2 alto dbito (altas concentraes inspiratrias s so conseguidas com mscaras de alto rendimento) Estabelecer um acesso venoso perifrico Corrigir desequilbrios hidroelectroliticos
Sempre que possvel registar um ECG de 12 derivaes pois este servir no s de ajuda para determinar o ritmo preciso antes da teraputica como retrospectivamente. A anlise e tratamento de todas as disritmias focam dois aspectos: a condio do doente (estvel versus instvel) a natureza da disritmia
SINAIS DE GRAVIDADE
O tratamento vai depender da presena de sinais de gravidade reveladores de compromisso hemodinmico que colocam em risco a vida do doente. Os seguintes sinais de gravidade indicam um doente instvel: 1. Evidncia clnica de Baixo Dbito Cardaco. Palidez, sudorese, extremidades frias e hmidas (aumento da actividade simptica), alterao do estado de conscincia (diminuio da perfuso cerebral) e hipotenso (ex. TA sistlica <90mmHg). 2. Taquicardia excessiva. O fluxo coronrio ocorre predominantemente durante a distole. Frequncias muito elevadas (ex. >150ppm) reduzem drasticamente a distole, diminuindo o fluxo coronrio e induzindo isqumia miocrdica. Taquicardias de QRS largos so menos toleradas pelo corao que as de QRS estreitos. 3. Bradicrdia excessiva. Esta define-se como FC <40ppm.Porm, frequncias <60ppm podem no ser toleradas por doentes com baixa reserva cardaca. 4. Insuficincia cardaca. Ao reduzir o fluxo s artrias coronrias, as disritmias comprometem a funo miocrdica. Em situaes agudas esta manifesta-se por edema pulmonar agudo (falncia do ventrculo esquerdo) ou aumento da presso venosa jugular ou hepatomeglia (falncia do ventrculo direito).
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5. Dor torcica. A presena desta implica que a disritmia (em particular a taquicardia) est a causar isqumia miocrdica. Isto particularmente importante em caso de doena coronria subjacente ou doena cardaca estrutural.
No esquecer: o primeiro passo no reconhecimento e tratamento das disritmias observar o doente!
OPES TERAPUTICAS
Frmacos anti-arrtmicos tem indicaes estreitas e precisas: o seu uso reservado aos doentes estveis e sem sinais de gravidade. Neste caso aplicam-se os algoritmos da R.C.R. Todos os medicamentos antiarrtmicos tem potencial arritmognico. A associao de antiarrtmicos ou altas doses de uma droga isolada, aumenta a probabilidade de depresso do miocrdio e hipotenso, gerando um efeito inotrpico negativo. Cardioverso elctrica todas as regras de segurana devem ser respeitadas. A cardioverso ao ser efectuada em modo sncrono, diminui a probabilidade da descarga incidir numa fase vulnervel do ciclo e de desencadear fibrilhao ventricular. Nunca esquecer que a cardioverso deve ser efectuada com o doente adequadamente sedado. Todo o material de reanimao deve estar pronto a ser utilizado. preciso nunca esquecer de entre os choques ligar a funo sincronizao, caso contrrio o monitor assumir sempre o modo desfibrilhador.
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Pacing O Pace interno (intravenoso) tem indicao nas bradiarritmias que no respondem atropina. Exige algum treino para a sua implantao e condies de assepsia (difceis de conseguir no pr-hospitalar). O Pace externo pode e deve ser utilizado temporariamente, isto , enquanto no se coloca o Pace interno e este que ultilizado no prhospitalar. Pace por percusso - Se a atropina ineficaz e o pace transcutneo no est disponvel de imediato pode tentar-se o pace por percusso. Este consegue-se administrando uma srie ritmada de murros com o punho fechado no bordo inferior esquerdo do esterno, embora o local possa ter de ser ajustado a uma melhor eficcia. O ritmo habitual de 5070/min.
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ALGORITMOS
Bradicardia Define-se como bradicrdia a FC < 60ppm. Contudo, torna-se mais til classificar a bradicrdia como absoluta (< 40ppm) ou relativa, quando o corao est inapropriadamente lento para o estado hemodinmico do doente. Naturalmente s carecem de tratamento as bradicardias com repercusso hemodinmica e com risco de evolurem para assistolia. Assim, o primeiro passo determinar se o doente est instvel. Os seguintes sinais podem indicar compromisso hemodinmico: FC < 40ppm (ateno aos desportistas e medicao); Hipotenso arterial com PAs < 90 mmHg; Arritmias ventriculares Insuficincia cardaca.
Na presena de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora, Atropina na dose de 0,5 mg EV e, se necessrio, repetir cada 3-5min num total de 3mg. Paradoxalmente, doses de atropina inferiores a 0,5mg podem induzir uma lentificao ainda maior da frequncia cardaca. Usar atropina com cuidado no caso de isqumia aguda coronria e enfarte miocrdico pois o aumento da frequncia cardaca podem agravar a isqumia ou aumentar a zona de enfarte. Se houver resposta satisfactria atropina ou o doente estiver estvel, seguidamente dever ser determinado o risco de assistolia. Este, pode ser identificado por: Episdios anteriores de assistolia; Presena de Bloqueio Mobitz II; Bloqueio AV completo (especialmente com alargamento do QRS ou FC<40ppm; Pausa ventricular > 3 seg.
Em caso de risco de assistolia ou o doente estiver instvel e no tiver havido resposta Atropina dada inicialmente, deve ser implantado um Pace externo e pedir de imediato apoio de especialista na rea. Conjuntamente com a preparao do Pace deve ser administrada Atropina 0,5 mg. at dose mxima de 3 mg e Adrenalina 2 a 10 g/min.Outras drogas que se podem usar so a dopamina, isoprenalina e aminofilina. Considerar glucagon EV se o uso de -bloqueantes ou inibidores dos canais de clcio for a causa potencial da bradicrdia. No dar atropina a doentes com transplantes cardacos. BAV completo com QRS estreito no indicao absoluta para pacing.
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Bradicardias
BRADICARDIA
PA SIST < 90 mmHg FC < 40 ppm Arrimias ventriculares que comprometam PA Sinais de insuficincia cardaca
Adm inistrar O2 e assegurar acesso EV logo de inicio
Sinais de gravidade?
histria prvia de assistolia BAV 2 Mobitz II Pausa ventricular > 3 seg BAV 3, com QRS largos
SIM
Atropina EV
NO
(dose inicial de 0,5 mg)
Risco de assistolia?
SIM
Resposta satisfatria?
SIM
Medidas provisrias
NO
NO
Considerar ajuda diferenciada Pace intravenoso
(dose inicial de 0,5 mg Mximo 3 mg) Adrenalina EV 2-10 g/min
Atropina EV
Vigiar / monitorizar
Pacing transcutneo
SIM
NO
Resposta satisfatria?
Drogas alternativas: Aminofilina Isoprenalina Dopamina Glucagon (se overdose -bloqueantes ou inibidores dos canais de clcio) 148
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Taquicardias
Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a abordagem inicial a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de complexos largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos com ritmo regular ou irregular.
Se o doente est instvel, com uma deteriorao do seu estado geral e com sinais e sintomas causados pela taquicardia (ex. alterao do estado de conscincia, angor, insuficincia cardaca, hipotenso ou outros sinais de choque), tentar de imediato cardioverso sincronizada. Em doentes sem patologia cardaca prvia, sinais e sintomas graves so pouco comuns com frequncias ventriculares < 150ppm. Em doentes com uma funo cardaca deteriorada frequncias mais baixas podem ter traduo sintomtica com instabilidade hemodinmica evidente. Se a cardioverso no restaura o ritmo sinusal normal e o doente continua instvel, deve administrar-se amiodarona 300mg EV durante 10-20min e tentar novamente a cardioverso se necessrio. dose de impregnao de amiodarona pode seguir-se uma perfuso de 900mg durante 24h. A cardioverso no apropriada em caso de fibrilhao auricular (FA) paroxstica (episdios autolimitados) recorrente (em horas ou dias) uma vez que no previne subsequentes arritmias. Os episdios recorrentes devem ser tratados com drogas.
Cardioverso elctrica sincronizada A cardioverso tem que ser sempre sincronizada com a onda R e no com a onda T, pois desta forma evita-se o perodo refractrio do corao minimizando-se assim o risco de fibrilhao ventricular. Indivduos conscientes tm que ser sempre sedados previamente. Em caso de taquicardia de QRS largos ou fibrilhao auricular, comear com 200 J efectuando choques subsequentes, com energias superiores se necessrio, (mximo 360 Joules). A taquicardia supra ventricular (TSV) paroxstica e o flutter auricular habitualmente convertem com energias mais baixas, pelo que se deve comear com 100 J efectuando choques subsequentes, com energias superiores se necessrio, (mximo 360 Joules).
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Taquicardias
TAQUICARDIA
Pulso ?
Diminuio do estado de conscincia Angor PA SIST < 90 mmHg Sinais de insuficincia cardaca (sintomas FC > 150ppm)
NO
=PCR/FV
SIM
Administrar O2 e assegurar acesso EV logo de inicio Administrar O2 e assegurar acesso EV logo de inicio
Sinais de gravidade?
SIM
Sedao FA TV
NO
QRS Estreitos
Cardioverso Sincronizada
At 3 choques
200 J
Largura do QRS?
Flutter Auricular TSV 100 J Amiodarona 300 mg EV/10-20 min; seguido de 900 mg EV/24h
QRS Largos
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Se o doente est estvel, h tempo para avaliar correctamente o ritmo executando um

ECG de 12 derivaes e determinar as opes teraputicas. Taquicardias de QRS alargados Os QRS so >0.12s e so geralmente de origem ventricular. Nos doentes estveis o primeiro passo determinar se o ritmo regular ou irregular. 1) QRS regular possvel que seja uma taquicardia ventricular (TV): tratar com amiodarona 300mg EV 20-60min, seguido de uma perfuso contnua de 900mg durante 24h; Ou uma TSV com bloqueio de ramo: dar adenosina segundo a mesma estratgia usada para as taquicardias de QRS estreitos (ver abaixo). 2) QRS irregulares Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA (ver abaixo); Ou FA com pr-excitao ventricular, em doentes com Sndrome de WolffParkinson-White (WPW): evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem, pois estas drogas bloqueiam o nodo AV e induzem um aumento da prexcitao. A cardioverso elctrica sincronizada geralmente a opo mais segura. Ou TV polimrfica (ex. torsade de pointes): tratar parando imediatamente todas as drogas que causam prolongamento do QT. Corrigir distrbios electrolticos, especialmente hipokalimias. Dar sulfato de magnsio 2gr EV durante 10min.
No esquecer: Procurar ajuda especializada! Se no houver pulso, desfibrilhar!
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Taquicardia de Complexos Largos
TAQUICARDIA COMPLEXOS LARGOS

QRS regular? NO
SIM
Considerar ajuda diferenciada
Taquicardia Ventricular
TSV com bloqueio de ramo confirmado FA com bloqueio de ramo
Adenosina Amiodarona 300 mg EV/20-60 min; seguido de 900 mg EV/24h
Tratar como Taq. QRS estreitos irregular

FA com pr-excitao (Sndrome WPW)
Amiodarona 300 mg EV/20-60 min

TV polimrfica (torsades de pointes)
Sulfato de Magnsio 2g EV/10 min
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Taquicardias de QRS estreitos 1) QRS regulares Taquicardia sinusal uma resposta fisiolgica ao exerccio ou ansiedade. Num doente pode traduzir uma resposta a vrios estmulos como a dor, febre, anemia, hemorragia ou falncia cardaca. A estratgia tratar a causa subjacente; TSV paroxstica habitualmente no se consegue ver actividade auricular. benigna e produz sintomatologia que o doente considera assustadora; Flutter auricular com conduo AV regular (habitualmente bloqueio 2:1) produz uma taquicardia em que difcil identificar a actividade auricular e as ondas de flutter. Tratar como uma TV habitualmente eficaz ou diminui a resposta ventricular permitindo identificar o ritmo. A maioria tem uma velocidade auricular de cerca de 300ppm, por isso o flutter auricular com bloqueio 2:1 produz uma taquicardia volta das 150ppm Se doente instvel: cardioverter (ver acima). Se doente estvel: comear com manobras vagais massagem do seio carotdeo ou manobras de Valsalva (expirao forada com a glote fechada) em posio ortosttica. Um modo prtico pedir ao doente que sopre para uma seringa de 20cc de forma a conseguir empurrar o mbolo. Evitar a massagem do seio carotdeo se exisrir um sopro carotdeo presente ou placas ateromatosas em rotura. se o ritmo persistir e no for um flutter auricular, usar adenosina em bolus de 6mg EV rpido; se no houver resposta dar bolus de 12mg EV rpido e se no reverter dar novamente bolus de 12mg EV rpido. a maioria destas taquicardias reverte com manobras vagais e adenosina. Tratar recorrncias novamente com adenosina ou com drogas de longa durao com aco bloqueadora do nodo AV (ex. diltiazem ou -bloqueante); as taquicardias que no revertem com adenosina, so sugestivas de se tratarem de flutter auricular; se a adenosina estiver contra-indicada ou se no conseguir reverter a taquidisritmia e no se demonstrar flutter auricular, usar bloqueadores dos canais de clcio (ex. verapamil 2,5 5mg EV durante 2min).
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2) QRS irregulares Muito possivelmente uma FA ou um flutter auricular com bloqueio AV varivel. Se doente instvel: cardioverter (ver acima). Se doente estvel: controlar a velocidade com drogas; controlar o ritmo com drogas ou cardioverso prevenir as complicaes (ex. anticoagulao). Em geral, doentes em FA h mais de 48h, no devem ser tratados com cardioverso (qumica ou elctrica) at anticoagulao completa ou ausncia de cogulo auricular demonstrvel por ecocardiograma transesofgico. Opes teraputicas incluem -bloqueantes, digoxina, diltiazem, magnsio ou uma combinao destas drogas. Se a durao da FA inferior a 48h, usar amiodarona 300mg EV 20-60min seguido de 900mg durante 24h. Evitar o uso de adenosina, diltiazem, verapamil ou digoxina em doentes com FA pr-excitao ou flutter auricular.
No esquecer: Procurar ajuda especializada!
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Taquicardia de complexos estreitos
TAQUICARDIACOMPLEXOS ESTREITOS
QRS regular? SIM
Taquicardia QRS estreitos irregular (FA)
NO
MANOBRAS VAGAIS (MSC) unilateral No se: sopros carotdeos, hx placa ateroma, isqumia miocrdio, intox. digitlica
Se incio < 48h: Amiodarona 300 mg EV/20-60 min; seguido de 900 mg EV/24h Esmolol 40 mg 1; perfuso 4 mg/min Verapamil 2,5-5 mg/2min EV; max 20mg Digoxina mx: 0,5 mg em 30 x2
Adenosina 6 mg EV/BLUS rpido repetida at 2 vezes se necessrio com 12 mg cada 1-2

Considerar ajuda diferenciada
SIM
Retorna a RS?
Provvel fenmeno reentrada ECG 12 derivaes Se recorrer, adenosina
NO
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C 12
APTULO
PARAGEM CARDACA EM SITUAES ESPECIAIS
OBJECTIVOS: Conhecer as situaes especiais de Paragem Cardio-Respiratria. Conhecer as alteraes s tcnicas de reanimao em situaes especiais de Paragem cardio-respiratria. Conhecer quais as circunstncias em que as manobras de reanimao devem ser prolongadas.
SITUAES ESPECIAIS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

Hipotermia Imerso e Submerso Alteraes electroliticas Intoxicaes Gravidez Electrocusso Anafilaxia Mal asmtico Trauma
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Devemos evitar a paragem cardio-respiratria com o reconhecimento precoce dos sinais de alerta e correco rpida dos factores precipitantes. Estas situaes especiais de PCR surgem frequentemente em jovens saudveis.
HIPOTERMIA
Definio Quando a temperatura central corporal < 35C. Classificao Ligeira (35-32 C) Moderada (32-30C) Grave (< 30C) Existe um risco agravado pelo lcool, drogas, trauma e abandono. difcil distinguir hipotermia grave de morte. Dbito cardaco reduzido, pulso irregular e presso arterial no mensurvel podem ocorrer numa vitima hipotrmica e por isso deveremos ter o cuidado na verificao do bito . O crebro pode tolerar perodos de PCR dez vezes superior a 18 do que a 37. A hipotermia parece ter um efeito de proteco cerebral e de outros orgos. Existe uma grande variedade de causas de midrase pupilar, pelo que no deve ser assumida como sinal de morte (surge: hipoglicemia, drogas ou hipotenso) difcil distinguir hipotermia primria ou secundria numa vitima hipotrmica em paragem cardaca em ambiente frio. A morte no deve ser declarada at que a vtima seja reaquecida ou at ao insucesso de tentativas para aumentar a temperatura central. Isto pode levar reanimao com manobras prolongadas. Em ambiente pr-hospitalar, se a vtima estiver completamente congelada ou com leses bvias, as tentativas de reanimao sero impossveis, caso contrrio, as manobras de reanimao deveram ser iniciadas imediatamente. No intrahospitalar, o senso clnico determinar o momento de parar as manobras de reanimao.
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Reanimao Deve ser realizada segundo os algoritmos de Suporte Bsico e Avanado de Vida, devendo: Desobstruir e permeabilizar, manter a via area e ventilar (na ausncia de respirao espontnea), com elevadas concentraes de oxignio (que dever ser aquecido ( 40-46) e humidificado). Observar o traado do monitor e palpar pulso durante um minuto em artria central e se possvel avaliar com sonda doppler o fluxo circulatrio perifrico. Se a vtima no tiver pulso iniciar as compresses torcicas de imediato. Se existir dvida sobre a existncia de pulso efectuar de igual modo a reanimao cardiopulmonar. Confirmar hipotermia com termmetro para baixas temperaturas. O melhor mtodo de monitorizao contnua de temperatura central a sonda de temperatura esofgica.
A hipotermia condiciona rigidez torcica, o que dificulta a ventilao e compresses torcicas. No entanto deve ser usada a mesma relao compresses-insuflaes que utilizada no doente normotrmico. O objectivo ser provocar uma elevao visvel do trax na ventilao e depresso de 45 cm na compresso torcica. Ateno: o metabolismo dos frmacos encontra-se baixo pelo que podem atingir nveis txicos. Por esta razo no deve administrar-se a adrenalina ou outras drogas enquanto o doente no atingir no mnimo os 30 . Logo que esta temperatura seja atingida o intervalo entre as doses de um determinado frmaco (ex.adrenalina) deve ser duplicado. Uma vez atingida a normotermia os protocolos standard j podem ser aplicados. Disritmias Com a descida da temperatura a bradicardia d lugar fibrilhao auricular, seguida de fibrilhao ventricular e finalmente assistolia. As disritmias tendem a reverter com o reaquecimento (excepto FV). No entanto, sempre que esta seja detectada deve dar-se um choque. Se a FV/TV persistir aps 3 choques a desfibrilhao deve ser protelada at que a temperatura central atinja os 30 . Se estiver a ser usado um DAE devem seguir-se as indicaes da mquina em simultneo com o aquecimento do doente. A FV pode no responder desfibrilhao se a temperatura for < 30C, A estimulao mecnica (EOT, compresses torcicas) pode desencadear FV, resistente desfibrilhao.
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Deve realizar-se pr-oxigenao antes da realizao da laringoscopia.
Reaquecimento e medidas gerais Remover a vtima do local Retirar roupas frias ou molhadas, num ambiente aquecido (25C) Cobrir a vtima com cobertores/manta isotrmica Administrar O2 humidificado Aquecimento do ambiente onde se encontra a vtima Administrar soros aquecidos por acessos centrais Lavagem gstrica, vesical, peritoneal, pleural com fluidos aquecidos (40) Soros aquecidos Colches aquecidos Na vtima em paragem cardaca aquecimento do sangue por hemofiltrao veno-venosa contnua ou bypass crdio-pulmonar. Monitorizao hemodinmica (PAC e PVC). Determinao seriada de gasimetria arterial, electrlitos (pode ocorrer hipercalimia durante o aquecimento) Determinao da glicmia, funo tiroideia (avaliao precoce aps a reanimao).
Durante o reaquecimento os doentes necessitam de grandes volumes de fluidos porque o seu espao vascular expande com a vasodialtao. Prognstico Paragem cardaca prolongada devido hipotermia pode levar recuperao total sem qualquer dfice neurolgico. So factores de mau prognstico a associao de temperatura central extremamente baixa e comorbilidades significativas.
HIPERTERMIA
A hipertermia ocorre quando a termoregulao falha e a temperatura central excede a que mantida habitualmente pelos mecanismos homeostticos. A hipertermia pode ser de origem exgena (condies ambientais) ou secundria produo endgena de calor.
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A hipertermia maligna uma patologia rara caracterizada por espasmos musculares e por uma crise hipermetablica grave resultante, por exemplo, da exposio a determinados anestsicos. GOLPE DE CALOR O golpe de calor corresponde a uma resposta inflamatria sistmica com uma temperatura central superior a 40.6 , acompanhada de alteraes da conscincia de vrios graus de disfuno orgnica. O golpe de calor porde surgir com ou sem relao com o esforo. O golpe de calor que ocorre em contexto de esforo mais frequente nos jovens sujeitos a exerccio fsico extremo em condies em condies de temperaturas altas e/ou humidade elevada. O golpe de calor sem relao com o esforo mais frequente nos idosos, existindo uma forte componente ambiental (onda de calor). Clnica - Temperatura central > 40.6 - Pele quente, frequentemente seca - Cefaleias, lipotmia - Vmitos, diarreia - Arritmias, hipotenso - Convulses - Insuficincia heptica e renal - Coagulopatia - Rabdomilise - Coma Teraputica Arrefecer o doente at que atinja uma temperatura de 39 . Os mtodos de arrefecimento podem ser to simples como a ingesto de fluidos frios, a exposio de doente despido a uma fonte de vento e a colocao de sacos de gelo debaixo das axilas.. Outras tcnicas incluem a lavagem gstrica, peritoneal, vesical com fluidos frios. No existe evidncia de que os antipirticos sejam eficazes no tratamento do golpe de calor, o mesmo acontecendo com o dantroleno.
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Reanimao No existem alteraes nos algoritmos de SBV ou de SAV para estes doentes. Contudo, medida que as manobras de reanimao decorrerem deve-se procurar arrefecer o doente. No existem regras especiais para a desfibrilhao.
AFOGAMENTOS
Processos que culminam numa disfuno respiratria resultante de uma submerso em meio lquido.
IMERSO
Nas situaes de imerso as vtimas ficam com a via area acima do nvel do lquido em causa, no existindo asfixia. Assim, as complicaes surgem devido hipotermia e instabilidade cardiovascular.
SUBMERSO
Nas situaes de submerso as vtimas ficam com a via area debaixo de gua ou outro fluido. Neste caso as complicaes so devidas a asfixia e hipxia. Afogamento: morte por submerso nas primeiras 24 horas. Morte relacionada com afogamento:morte por sumerso > 24 horas. Devemos iniciar manobras de reanimao rapidamente excepto quando h leses bvias que conduziram morte, putrefaco ou rigidez e a durao dever ser superior. H casos descritos em que houve recuperao neurolgica completa aps submerso prolongada. Por vezes a submerso est associada a epilepsia e consumo de drogas ou lcool.
Suporte Bsico de Vida

Antes de iniciar o socorro a uma vtima de afogamento devem ser avaliadas as condies de segurana, como em qualquer outra situao. A vtima deve ser retirada da gua da forma mais rpida possvel, com a imobilizao da coluna que as condies permitirem , no devendo esta atrasar o resgate.
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Todas as vtimas devem ser resgatadas em posio horizontal para minimizar os riscos de hipotenso ps-imerso e de colapso cardiovascular. O tratamento mais importante dos afogamentos a resoluo da hipoxmia. Se a vtima se encontrar ainda dentro de gua e no existir ventilao espontnea aps permeabilizao da via area deve efectuar-se ventilao durante 1 minuto. Se a vitima no retomar movimentos ventilatrios espontneos duas situaes podem ocorrer: - Se estiver a < 5 minutos de terra manter a ventilao enquanto se procede ao resgate. - Se estiver a > 5 minutos de terra efectuar ventilaes durante mais um minuto e em seguida trazer a vtima para terra to depressa quanto possvel sem voltar a ventilar. Logo que a vtima for removida da gua deve ser reavaliada a existncia de ventilao e de sinais de circulao. Caso a mesma no respire devem iniciar-se de imediato compresses torcicas.
Suporte Avanado de Vida

Via area e ventilao A administrao de oxignio a alto dbito fundamental nos doentes com ventilao espontnea que sofreram um afogamento. Nas situaes de PCR ou de vtimas com depresso do estado de conscincia ou ainda nos casos em que, apesar de existir ventilao espontnea, as medidas iniciais no melhoraram a oxigenao, deve considerar-se a entubao endotraqueal. Para alm de uma pr-oxigenao adequada esta deve ser feita com induo sequencial rpida e presso na cartilagem cricide visando eduzir o risco de aspirao. Desfibrilhao Nas situaes de PCR com hipotermia grave (temp central < a 30 ) a desfibrilhao pode no ser eficaz. Assim, se aps trs choques no existir resposta no devem ser administrados novos choques at que a temperatura central suba > 30 .
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Hipotermia A hipotermia pode ser primria ou secundria ao acidente de submerso. Assim, se a vtima ficar submersa em H2O < 5 a hipotermia insalar-se- de imediato conferindo alguma proteco contra a hipoxia. No entanto a hipotermia pode ser tambm secundria submerso devido perda de calor atravs da evaporao que se verifica durante as manobras de reanimao e nestes caso no confere qualquer proteco. As vtimas de submerso devem ser aquecidas at que a temperatura central atinja os 32-34 devendo evitar-se que ultrapasse os 37. Cuidados ps-reanimao Afogamento em gua salgada/gua doce O denominador comum nestes casos a hipoxia, no existindo diferenas significativas entre ambas as situaes. Reanimao - Resumo A abordagem igual para gua doce ou salgada. O salvamento dever ser efectuado em segurana. Morte declarada aps 45 min de reanimao Vtima deve ser retirada da gua sempre com proteco cervical s quando estritamente necessrio SBV iniciado assim que possvel Via area com proteco cervical A colocao da vtima de cabea para baixo no ajuda na drenagem das vias areas e pode promover a regurgitao Em cerca de 10% dos casos no h aspirao de fludos, devido a laringospasmo IOT precoce e ventilar com O2 a 100% Considerar ventilao com CPAP/PEEP, dado o risco de edema pulmonar Palpao de pulso prolongada (hipotermia) Compresses condicionadas pela rigidez torcica Avaliar temperatura central Monitorizar e tratar disritmias segundo protocolos standard Fluidoterapia precoce (ausncia de presso hidrosttica) Colocar sonda naso-gstrica
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Meios auxiliares de diagnstico: Radiografia do trax Electrocardiograma de 12 derivaes Determinao de glicmia e electrolitos Gasimetria arterial
Prognstico melhor quando existe respirao espontnea e circulao chegada ao hospital. Doentes em que no houve PCP e aps 6 horas de observao podero ter alta se: Clinicamente bem Apirexia Sem sintomatologia respiratria PaO2 normal sem oxigenoterapia Radiografia do trax normal Sem outra sintomatologia acompanhante Suspenso das manobras de Reanimao A reanimao deste tipo de vtimas deve ser prolongada a menos que exista evidncia clara da respectiva inutilidade ( ex. existncia concomitante de leses traumticas graves, rigor mortis, putrefaco etc).
ALTERAES ELECTROLTICAS
Algumas alteraes electrolticas podem causar arritmias cardacas e paragem cardiorespiratria. Arritmias graves esto geralmente associadas a alteraes do potssio, particularmente a hipercalimia e com menor frequncia a alteraes do clcio e magnsio sricos. Alguns casos de alteraes electrolticas necessrio iniciar a teraputica antes possuirmos os resultados laboratoriais. Os valores dos electrlitos para deciso tm sido escolhidos como um guia para a deciso clnica. Os valores precisos que levam deciso de tratar dependero da condio clnica do doente e da taxa de mudana dos valores dos electrlitos. H pouca ou nenhuma evidncia da necessidade de tratamento das alteraes dos electrlitos durante a paragem cardaca. A orientao para o tratamento destas situaes baseada nas estratgias utilizadas em doentes que no se encontram em paragem. No
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h alteraes major no tratamento destas alteraes desde as Guidelines International de 2000. Preveno das alteraes electrolticas Tratar as anomalias electrolticas graves antes que a paragem cardaca ocorra. Depois do tratamento inicial, afastar qualquer factor precipitante (como medicamentos) e monitorizar os valores dos electrolitos para prevenir a reccorrncia da anomalia Monitorizar a funo renal em doentes com alto risco de anomalias electrolticas graves Em doentes hemodializados, rever regularmente a prescrio dialtica para evitar mudanas durante o tratamento.
Alteraes do potssio
Homeostase do potssio A concentrao do potssio extracelular est comprendido entre 3,5 e 5,0 mmol. Normalmente existe um grande gradiente de concentrao entre os fludos dos compartimentos intra e extracelular. Este gradiente entre as membranas celulares contribui para a excitabilidade das clulas de nervos e msculos incluindo o miocrdio. A avaliao no potssio srico dever ter em considerao as alteraes no pH. Quando o pH srico diminui o potssio srico aumenta porque se desloca da clula para o espao vascular. Quando o pH srico aumenta o potssio diminui porque o potssio se desloca para dentro da clula. Habitualmente antecipa-se os efeitos das mudanas de pH nos nveis de potssio srico durante o tratamento da hiper ou hipocalimia.
Hipercalimia
a alterao electroltica mais vezes associada paragem cardiorespiratria. habitualmente causada pelo aumento da libertao celular de potssio ou diminuio da sua excreo renal. Definio No h definio universal, embora se tenha definido hipercalimia como uma concentrao srica de potssio superior a 5,5 mmoll; na prtica hipercalimia uma continuidade. medida que a concentrao de potssio sobe acima deste valor, o risco de eventos adversos aumenta condicionando a necessidade de tratamento urgente. Hipercalimia severa tem sido definida como uma concentrao srica de potssio superior a 6,5 mmoll.
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Causas H variadas potenciais causas de hipercalimia, incluindo insuficincia renal, drogas (inibidores do enzima de converso da angiotensina IECA, Bloqueadores dos receptores da Angiotensina II ARA II, diurticos poupadores de potssio, antiinflamatrios no esterides AINE, beta bloqueantes, trimetoprim), destruio muscular (rabdomilise, lise tumoral, hemlise) acidose metablica, doenas endcrinas (Doena de Addison), paralisia peridica hipercalimica, ou dieta, que pode ser a nica causa em doentes com insuficincia renal estabelecida. Eritrcitos anormais e trombocitose podem causar falsas elevaes da concentrao de potssio. O risco de hipercalimia ainda maior quando existe uma combinao de factores, tais como o concomitante uso de IECA, AINE e diurticos poupadores de potssio.
Reconhecimento da hipercalimia (Excluir hipercalimia em doentes com arritmia ou paragem cardaca.) Os doentes podem apresentar fadiga progressiva e paralisia flcida ou profunda/grave hiporreflexia dos tendes. A primeira indicao de hipercalimia pode tambm ser a presena de alteraes electrocardiogrficas dependentes tanto do nvel absoluto do potssio srico como da taxa/velocidade do seu aumento. Muitos doentes apresentam alteraes electrocardiogrficas com uma concentrao de potssio srico superior a 6,7 mmol. As manifestaes electrocardiogrficas de hipercalimia so habitualmente progressivas e incluem: Bloqueio AuriculoVentricular (BAV) do 1 grau aumento do intervalo PR > 0,2 s; Ondas P achatadas ou ausentes; Ondas T altas, apiculadas e mais largas que as ondas R, em mais que uma derivao; Depresso do segmento ST; Ondas S e T fundem-se; QRS alargado > 0,12 s; Taquicardia Ventricular; Bradicardia; Paragem cardaca, i.e., Dissossiao Electro Mecnica (DEM), Fibrilhao Ventricular (FV), assistolia.
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Tratamento da hipercalimia Os cinco passos para tratar uma hipercalimia so: 1. 2. 3. 4. 5. proteco cardaca antagonizando os efeitos da hipercalimia; deslocao do potssio para dentro das clulas; remoo o excesso de potssio do corpo; monitorizao do potssio srico evitando o reaparecimento da hipercalimia; preveno da recurrncia da hipercalimia;
Quando h uma alta suspeita de hipercalimia, isto , na presena de alteraes electrocardiogrficas, iniciar tratamento adequado mesmo antes de obter os resultados laboratoriais. Doente que no est em PCR - Se o doente no est em paragem cardaca, colocar acessos venosos; se hipovolmico fornecer fludos para promover a excreo urinria de potssio. Os valores para classificao so um guia aproximado. Para uma elevao mdia (5,5 a 6 mmol/l), a remoo do excesso de potssio implica: resinas trocadoras de ies, isto , calcio resonium 15 a 30 g ou sulfonato de polistireo de sdio 15 a 30 g em 50 a 100 ml de sorbitol a 20 %, dado oralmente ou por enema de reteno (incio de efeito em 1-3 horas, efeito mximo s 6 horas); diurticos, isto , furosemida 1 mg/Kg, i.v. lentamente (at ao incio da diurese); dilise; hemodilise mais eficiente do que a dilise peritoneal na remoo do potssio (na dilise possvel uma remoo imediata de 25 a 30 mmol de potssio por hora) Para uma elevao moderada (6 a 6,5 mmol/l), sem alteraes electrocardiogrficas a remoo do excesso de potssio do interior das clulas implica: dextrose/insulina: 10 Unidades de Insulina de aco rpida e 50 g de glicose i.v. durante 15 a 30 minutos (incio de efeito em 15-30 minutos, efeito mximo aos 30-60 minutos, com controlo da glicmia). Usar tambm as estratgias de deslocao anteriormente referidas. Para uma elevao severa ( 6,5 mmol/l), sem alterao electrocardiogrfica a remoo do excesso de potssio do interior das clulas implica: nebulisao de 5 mg salbutamol,. Varias administraes podem ser requeridas (incio aos 15-30 minutos); bicarbonato de sdio, 50 mmol i.v. durante 5 minutos na presena de acidose metablica (inicio aos 15-30 minutos). O bicarbonato isolado menos eficiente que a glicose e a insulina ou o nebulisao de salbutamol; prefervel o uso conjunto destes medicamentos;
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usar vrios agentes de remoo adicionalmente s estratgias de deslocao anteriores.
Para uma elevao severa ( 6,5 mmol/l), com alterao electrocardiogrfica txica, protege-se o corao com: cloreto de clcio, i.e., 10 mL de cloreto de clcio a 10% i.v. por 2-5 minutos de modo a antagonizar os efeitos txicos da hipercaliemia na membrana celular miocardica. Protege o corao reduzindo o risco de FV sem baixar potssio srico (inicio em 1-3 minutos). Usar adicionalmente s estratgias de deslocao de potssio.
Doentes em paragem cardaca Se o doente est em paragem cardaca, no h modificaes do SBV na presena de anomalias electrolticas. Para o SAV, segue-se o algoritmo universal. Em geral, o tratamento depende do grau de hipercalimia, da velocidade de subida do Potssio srico e das condies clnicas do doente. Na paragem cardiorespiratria, protegese o corao em primeiro lugar utilizando as estratgias de deslocao e remoo do potssio: cloreto de clcio - 10 mL de cloreto de clcio a 10% i.v.por injeco rpida antagoniza os efeitos txicos da hipercaliemia na membrana celular miocardica; bicarbonato de sdio, 50 mmol i.v. por injeco rpida na presena de acidose severa ou insuficincia renal; hemodilise: considerar na paragem cardaca induzida pela hipercalimia que resistente ao tratamento mdico.
Indicaes para a dilise A hemodilise o mais efectivo mtodo para a remoo do potssio do corpo. O principal mecanismo de aco a difuso dos ies potssio num gradiente inico transmembranoso. O declnio tpico da calimia de 1 mmol/L na primeira hora, seguida de 1 mmol/L nas duas horas seguinte. Considerar a hemodilise precoce na hipercalimia associada a insuficincia renal estabelecida, insuficincia renal aguda oligrica (menos de 400 mL de urina por dia) ou quando existe acentuada perda de tecido. A dilise tambm indica quando a hipercalimia resistente ao tratamento mdico. Aps o tratamento inicial d-se, frequentemente, um aumento da calimia. Nos doentes instveis a hemofiltrao continua parece comprometer menos o debito cardaco do que a hemodilise intermitente.
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Hipocalimia
A hipocalimia frequente nos doentes hospitalizados. Esta aumenta a frequncia de arritmias particularmente nos doentes com doena cardaca prvia e nos doentes tratados com digoxina. Definio: A Hipocalimia define-se como um potssio srico inferior a 3,5 mmol/L. A hipocalimia severa com um potssio srico inferior a 2,5 mmol/L e pode estar associada a sintomas Causas: Diarreia, drogas (diurticos, laxantes, esteroides), perdas renais (doena tubular renal, diabetes inspida, dilise), doenas endocrinas (Sndroma de Cushing, hiperaldosteronismo), alcalose metablica, depleco de magnsio e ingesto de dieta pobre em Mg. As estratgias de teraputica utilizadas para a hipercalimia tambm podem causar hipocalimia. Reconhecimento da Hipocalimia Excluir a hipocalimia em doentes com arritmia ou paragem cardaca. Nos doentes dialisados, a hipocalimica ocorre normalmente no final da sesso de hemodilise ou durante o tratamento com dilise peritoneal ambulatria continua. medida que a concentrao de potssio srico diminui, os nervos e msculos so afectados ocorrendo fadiga, fraqueza, caimbras e obstipao. Nos casos severos (Hipercalimia <2,5 mmol/l), pode ocorrer rabdomilise, paralisia ascendente e dificuldade respiratria. Achados electrocardiogrficos da hipocalimia: Ondas U; Achatamento da onda T; Alteraes do segmento ST; Arritmias, especialmente se o doente est a tomar digoxina; Paragem cardiorespiratria(DEM,FV,Assistolia). Tratamento O tratamento depende da severidade da hipocalimia, da presena de sintomas e de alteraes electrocardiogrficas. A reposio gradual do potssio prefervel, mas em emergncia necessrio o seu uso intravenoso. A dose mxima recomendada de 20 mmol/h, mas infuses mais rpidas, isto , 2 mmol/min durante 10 minutos, seguidos de 10 mmol durante 5-10 minutos, esto indicadas para arritmias instveis com paragem cardca eminente. Monitorizao electrocardiogrfica contnua essencial durante a infuso, e a dose pode ser reequacionada depois de repetido o doseamento do potssio srico.
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Muitos doentes com dficite de potssio tem tambm dficite de magnsio. O magnsio importante para a absoro do potssio e para a manuteno dos nveis intracelulares de potssio, particularmente no miocrdio. A repleo das reservas de magnsio facilitam a mais rpida correco da hipocalimia e est recomendado nos casos graves de hipocalimia.
RESUMO Alteraes electrolticas esto entre as causas mais comuns de arritmias cardacas.dentre todas a hipercalimia a mais rapidamente fatal. Um alto grau de suspeio clnica e o imediato tratamento das alteraes subjacentespodem prevenir eu muitos doentes evoluam para a paragem cardaca
INTOXICAES
As intoxicaes so causa frequente de morte e coma < dos 40 anos de idade. Raramente levam morte. Uma causa frequente de admisso hospitalar so as tentativas de suicidio com frmacos ou drogas. Nas crianas tambm so muito frequentes as intoxicaes acidentais. Os reanimadores devem evitar a exposio ao txico, devendo assegurar as condies de segurana e o uso obrigatrio de dispositivos de proteco pessoal: mscara, culos, luvas, bata impermevel, botas. Reanimao Devemos prevenir a paragem cardiorespiratria tendo em conta o tratamento de suporte baseado no A,B e C. Uma causa frequente de morte a obstruo da via area e paragem respiratria secundria depresso de estado de conscincia. Devemos permeabilizar e desobtruir a via area, verificar a ventilao e presena de pulso. Ateno: No realizar ventilao boca-a-boca, na intoxicao de corrosivos, organofosforados, cianeto e sulfureto de hidrognio. Devemos ventilar com mscara de bolso ou com amb com altas concentraes de oxignio, excepto na intoxicao por Paraquato, em que h agravamento a nvel pulmonar.
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Nos doentes inconscientes, antes da lavagem gstrica, deve-se proceder sempre entubao endotraqueal precoce, preferencialmente com induo sequencial rpida, devido a risco aumentado de regurgitao.. No caso de intoxicao por gases de combusto, antecipar edema da via area . Se ocorrer PCR deve ser iniciado o SBV e o SAV standard. A dissociao electromecnica frequente em casos de ingesto de frmacos com efeito inotrpico negativo mas tem um melhor prognstico do que por causa cardaca primria. Cardioverso elctrica est indicada nas hemodinmica, excepto no Torsade de Pointes. taquiarritmias com instabilidade
Ser importante identificar o txico, fazer o exame da vtima e quando necessrio pedir ajuda diferenciada contactando o Centro de Informao e Antivenenos. Medidas teraputicas especficas Estas medidas consistem em diminuir a absoro do produto ingerido, aumentar a sua eliminao e administrar, quando houver, antdotos especficos, sendo no menos importante o tratamento de suporte com a correco da hipxia, do equilbrio cido-base e dos desequilbrios electrolticos. A lavagem gstrica e o carvo activado tero alguma utilidade na primeira hora aps a ingesto do txico. No aumento da eliminao do produto temos algumas tcnicas dialticas como por exemplo: a hemofiltrao e a hemodilise. Antdotos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Naloxona (opiides) Atropina (organofosforados) Glucagon (beta-bloqueantes) Edetato dicobltico (cianeto) Bicarbonato de sdio (antidepressivos tricclicos) N-acetilcisteina (paracetamol) Anticorpos Fab (digoxina) 8. Flumazenil (benzodiazepinas)
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Antidepressivos tricclicos Convulses e arritmias so os principais efeitos secundrios da intoxicao por antidepressivos tricclicos. Da a importncia da monitorizao cardaca com vigilncia do alargamento de QRS. Podemos prevenir as arritmias com a administrao de bicarbonato de sdio nos doentes com algum risco, j que parece ter alguma proteco do miocrdio. Opiceos Desta intoxicao resulta a miose pupilar, depresso respiratria e coma. A naloxona foi o primeiro antagonista opiide puro com afinidade pelos trs receptores opiides. Bloqueia as aces peptdeas opiides endgenas, bem como as dos frmacos semelhantes morfina. A naloxona utilizada principalmente no tratamento da depresso respiratria causada por sobredosagem de opiides. Em geral, administrada por via intravenosa (0,4 a 0,8 mg), sendo os efeitos produzidos imediatamente, e tambm por via intramuscular e subcutnea.. rpidamente metabolizada pelo fgado, possuindo uma semivida de 45-70 min, o que consideralvelmente mais curto do que o efeito da maioria dos frmacos semelhantes morfina. Cocana A estimulao do simptico pode levar taquicardia, isqumia do miocardio e hipertenso grave. Nesta intoxicao deveremos fazer teraputica sintomtica, nomeadamente benzodiazepinas, nitratos e bloqueadores e : labetalol. Bradicardia induzida por frmacos Boa resposta atropina ou quando indicado pacemaker externo provisrio. Na bradicardia induzida por bloqueadores pode ser usado o glucagon. Torsades de Pointes Vrios frmacos podem causar esta alterao electrocardiogrfica.Como teraputica devemos administrar magnsio, corrigir os desequilibrios electrolticos e quando necessrio, colocao de pacemaker. Na suspeita de qualquer intoxicao devemos proceder colheita de amostras de sangue e urina para avaliao toxicolgica. As intoxicaes podem levar a reanimaes prolongadas justificando a reverso dos efeitos de alguns txicos.
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GRAVIDEZ
No podemos esquecer que existem duas vtimas para reanimar, mas do sucesso duma depender a vida da outra. O prognstico do feto depende dos cuidados prestados me. Existem vrias causas de PCR na grvida: 1. Doenas cardacas pre-existentes 2. Hemorragia 3. Tromboembolismo pulmonar 4. Embolia de lquido amnitico 5. Eclmpsia 6. Aco txica de frmacos 7. Suicdio Manobras chave na preveno da PCR Devemos utilizar a abordagem ABCDE. Muitos dos problemas cardiovasculares associados gravidez so devidos compresso da cava inferior; por esta razo devemos realizar as seguintes manobras: Elevar a anca direita e deslocar manualmente o tero para a esquerda. Administrar 100% de oxignio. Fluidoterapia abundante. Solicitar o apoio do obstetra. Modificaes no SBV Aps as 20 semanas de gravidez o tero pode pressionar a veia cava inferior e a aorta, diminuindo o retorno venoso e o dbito cardaco, provocando desta maneira hipotenso ou choque que, na grvida crtica, pode precipitar a paragem cardaca. Durante a paragem cardaca este compromisso no retorno venoso e no dbito cardaco provocado pelo tero podem limitar a eficcia das manobras de SBV. Por esta razo, na gravida em paragem, devemos elevar a anca direita aproximadamente 15 graus, no mnimo, conjuntamente com a deslocao manual do tero para a esquerda. Na desfibrilhao devem ser utilizadas as energias habituais, no estando provado qualquer efeito deletrio no feto. Devido lateralizao do posicionamento da grvida e ao aumento do volume mamrio deve preferir-se a utilizao de elctrodos multifunes em detrimento das habituais ps.
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Modificaes no SAV Existe um grande risco de broncoaspirao do contedo gstrico devido insuficincia do esfncter gastro-esofgico (relaxamento hormonal da musculatura lisa) e compresso do tero sobre o estmago. A intubao oro-traqueal precoce com presso na cartilagem cricoide, diminui este risco.
Presso na cartilagem cricoide . O edema fisiolgico da via area na grvida faz com que seja necessrio utilizar um tubo endotraqueal com 0,5 1 mm de dimetro interno menor que numa mulher no grvida de tamanho semelhante. recomendada a utilizao de um laringoscpio de cabo curto devido ao aumento do volume mamrio. Causas reversveis Devem ser identificadas as causas reversveis de paragem cardaca. A pesquisa dos 4Ts e 4Hs ajudam a identificar todas as causas frequentes de PCR na gravidez. Hemorragia Existem vrias causas que podem provocar hemorragia massiva numa grvida, nomeadamente a placenta prvia e a rotura uterina. Para alm do reconhecimento rpido desta situao e de uma fluidoterapia eficaz todo o restante tratamento hospitalar sendo fundamental efectuar um transporte atempado e sem demoras. Devemos ter em conta a possibilidade de uma cesariana emergente aps 4 minutos de manobras de reanimao sem sucesso se o feto for vivel o que ocorre habitualmente a partir das 24 semanas de gravidez. Objectivo: Salvar o feto e melhorar a sobrevivncia da me.
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ELECTROCUSSO
Diagnstico Pesquisar queimaduras nos pontos de entrada e sada da corrente. Toda vtima inconsciente com queimaduras deve ser tratado como vtima de electrocusso. O reanimador dever garantir as condies de segurana antes de se aproximar da vtima (desligar fontes de electricidade). Podem haver arcos voltaicos ou conduo pelo solo da electricidade de alta voltagem. Reanimao 1. Reanimao segundo protocolos standard Pode haver obstruo da via area por edema dos tecidos moles pelo que necessria entubao endotraqueal precoce. Se houver queimaduras da face e pescoo a abordagem da via area poder ser difcil. Imobilizao da vitima por suspeita de leses craneanas ou da coluna. Pode ocorrer paralisia muscular com durao de varias horas obrigando a suporte ventilatrio. 2. Disritmias: Fibrilhao ventricular (alta voltagem de corrente AC). Assistolia (corrente DC). 3. Remoo de vesturio queimado. 4. Fluidoterapia abundante, dado o risco de mioglobinria e hipercaliemia. 5. Em queimaduras graves pode ser necessria interveno cirrgica. Dever haver uma vigilncia e monitorizao em ambiente hospitalar de doentes aps electrocuo, com patologia respiratria ou cardaca ou os que tiveram perda da conscincia, alteraes electrocardiogrficas, leso de tecidos moles e queimaduras e paragem cardio-respiratria. A electrocusso pode provocar danos graves dos tecidos moles profundos com danos mnimos superficiais. Devemos procurar sempre sinais do sindrome compartimental que determine a necessidade de realizar uma fasciotomia. A reanimao deve sempre tentar-se ainda que o tempo decorrido entre o inicio da paragem e as manobras de reanimao seja prolongado. A midriase ou pupilas no reactivas nunca deve ser utilizado como sinal prognstico.
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ANAFILAXIA
Definio Reaco alrgica grave, generalizada que afecta vrios sistemas: via area, aparelho cardiovascular, aparelho gastrointestinal e pele. Apesar dos sintomas e teraputica serem comuns, desde o ponto de vista etiolgico e fisiopatolgico devemos distinguir a reaco anafiltica e a reaco anafilactoide. Reaco anafiltica Reaces de hipersensibilidade mediadas por IgE. Reaco anafilactide No dependentes de hipersensibilidade (no mediadas por IgE, no alrgicas). Apresentao clnica Os casos graves podem observar edema da laringe, broncospasmo, hipotenso e colapso cardiovascular. Outros sintomas: Urticria, dor abdominal, vmitos, diarreia, conjuntivite, rinite, sensao de morte eminente. O doente pode apresentar-se plido ou ruborizado. Os sintomas podem aparecer rapidamente, lentamente ou mais raramente de forma bifsica. Causas de morte: asma aguda ou edema larngeo com poucas manifestaes sistmicas. Teraputica 1. Adrenalina: agonista : reverte vasodilatao com reduo do edema : efeito brocodilatador aumenta inotropismo cardaco supresso da libertao de histamina e leucotrienos a droga mais importante no tratamento dos casos graves. So raros os efeitos secundrios com administrao IM e o nico caso de enfarte do miocrdio descrito ocorreu em doente j com patologia cardaca. mais eficaz quando dada precocemente, dada por via IM muito segura. Em reaces tardias ou em doentes a fazer bloqueadores , a adrenalina pode no reverter as manifestaes de anafilaxia. A via IM mais eficaz que a SC porque em caso de choque a sua absoro mais rpida.
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2. Anti-histamnicos: Administrar bloqueadores H1. Considerar administrao de bloqueadores H2 (ranitidina) com o objectivo de potenciar o efeito dos H1. 3. Corticosteroides: So utilizados para diminuir a incidncia de reaes tardias graves ou reaces bifsicas, no tem influencia a fase aguda da doena, pelo que tem menor prioridade que a adrenalina e os anti-histamnicos. Reanimao Colocar as vtimas em decbito Remoo do alergeneo suspeito Se hipotenso: pode ser til a elevao dos membros inferiores Oxigenoterapia de alto dbito Se PCP aplicar os Algoritmos de SBV e SAV Adrenalina via I.M. se choque, edema da via respiratria ou dificuldade respiratria grave. Cianose estridor inspiratrio, sibilos, taquicardia, preenchimento capilar diminuido, indicam a existncia de uma reaco grave. Administrar 0,5 ml a 1:1000 (0,5 mg) , podemos repetir a cada 5 minutos, se no houver melhoria. Doentes em choque grave: adrenalina E.V. 1:10.000 (dose perigosa) Pode ocorrer obstruo da via area devido a edema dos tecidos moles pelo que necessria EOT precoce. Anti-histamnicos Bloqueador H2 (Ranitidina) Corticoterapia Fluidoterapia Agonista 2: Salbutamol, no caso de doentes com broncoconstrio. Glucagon: em pacientes que no respondem adrenalina o em tratamento com -bloqueadores, administrar 1-2 mg cada 5 min IM ou EV.
Avisar da possibilidade de recorrncia precoce nos doentes com reaces moderadas: 1) Reaces graves de inicio lento devido a anafilaxia idioptica 2) Reaces em asmticos com componente de broncospasmo grave
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3) Reaces com a possibilidade de absoro continuada do alergneo 4) Histria de reaco bifsica
MAL ASMTICO
Situao geralmente reversvel sendo a morte muitas vezes evitvel. Existem alguns factores que contribuem para isso: 1. Atraso na procura de cuidados mdicos e na prestao de cuidados adequados. 2. Falta de Hospitalizao no momento mais indicado. O melhor tratamento evitar a progresso da crise e tratar de uma forma agressiva. Causas de paragem cardaca em doentes asmticos graves: Broncospasmo grave ou obstruo das vias areas por rolhes de muco que levam hipxia. Arritmias provocadas por hipxia ou toxicidade da aminofilina ou dos agonistas . Pneumotrax hipertensivo.
Sintomas e sinais de uma crise asmtica grave:
Cianose Silncio na auscultao Trabalho respiratrio ineficaz Bradicardia Confuso mental Coma
Hipxia, acidose e PaCO2 normal ou elevada podem surgir na gasimetria arterial. Teraputica imediata 1. Oxigenoterapia em altas concentraes 2. Como teraputica de primeira escolha temos os Agonistas 2 inalados.
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Salbutamol (5mg) nebulisado com O2 em 5 ml de Soro fisiolgico ou 4 a 6 puffs em cmara expansora.
3. Corticoterapia ( nos primeiros 30 minutos) Prednisolona 30 a 60 mg oral Hidrocortisona 200 mg
Se a situao grave, podem ser dados os dois. Se a teraputica for ineficaz, administrar: 1. Adrenalina 0,3 mg S.C. 2. Pode ser repetida duas vezes com intervalos de 20 minutos 3. Outras teraputicas: Brometo de Ipatrpio 0,5 mg em nebulizao Aminofilina em perfuso 5 mg/Kg em 20-30 minutos Salbutamol 250 mcg EV lento Sulfato de magnsio 2 gr EV lento Heliox (mistuta de hlio/oxignio 70:30) Fluidoterapia
Pedir precocemente Radiografia do trax para identificao de pneumonias, derrame pleural, pneumotrax, que so complicaes potencialmente tratveis. Quando todas estas medidas teraputicas no resultem e verificamos deteriorao do estado clnico do doente, temos que avanar para a ventilao mecnica, havendo grande parte das vezes necessidade de sedao do doente. Temos tambm a possibilidade de ventilao no invasiva antes da ventilao mecnica. Reanimao 1. 2. 3. 4. Seguir os algoritmos de SBV e SAV EOT precoce Excluir a presena de pneumotrax As compresses torcicas encontram-se dificultadas pela hiperinsuflao torcica 5. O desequilbrio cido-base dificulta o tratamento de disritmias 6. Possibilidade de massagem cardaca interna , segundo alguns autores.
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TRAUMA
A paragem cardaca secundria a traumatismos tem uma mortalidade muito alta, com uma sobrevida de apenas 2,2%. Nas vtimas que sobrevivem, a disfuno neurolgica muito alta, estando ausente em apenas 0,8% dos que sofreram uma paragem cardaca secundria a trauma. A sobrevivncia deste tipo de vtimas est associada paragem cardaca secundria a traumatismo torcico penetrante, que apresenta muito mau prognstico. Commotio cordis O commotio cordis uma situao que pode resultar em paragem cardaca derivada de um impacto violento na parede torcica, por cima do corao. Este impacto ocorre durante a fase vulnervel do ciclo cardaco podendo provocar arritmias graves tais como a FV. O commotio cordis ocorre mais frequentemente durante as prticas desportivas e as vtimas tm habitualmente uma idade inferior a 14 anos. Traumatismo fechado Das vtimas em paragem cardaca secundria a traumatismo fechado 1,5% sobrevivem, mas apenas 0,16% tm alta com boa funo neurolgica.
Traumatismo aberto Das vtimas em paragem cardaca secundria a traumatismo aberto 1,9% sobrevivem, tendo alta com boa funo neurolgica 1,4%. Causas de paragem cardaca na vtima de Trauma: Hipovolmia devido a hemorragia grave Leso de orgos vitais Pneumotrax hipertensivo Tamponamento cardaco Traumatismo craneano grave
Reanimao A intervenco rpida atravs do reconhecimento e actuao precoce

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Devemos: Manobras de SBV e SAV Permeabilizar a via area (controlo da coluna cervical) Ventilar e oxigenar Reposio da volmia Identificar leses potencialmente letais Transferncia rpida para hospital Perante uma vtima de trauma que apresenta uma diminuio do fluxo de ar inspiratrio e uma hiperressonncia percusso, devemos suspeitar de pneumotrax hipertensivo e para tal devemos fazer imediatamente uma toracocentese com agulha no 2 espao intercostal, na linha mdio-clavicular. A causa mais frequente de paragem cardaca na vtima de trauma a dissociao electro-mecnica devida a hipxia e/ou hipovolmia. Por isso devemos administrar oxignio a alto dbito, fluidoterapia e controlo da hemorragia. Vtimas de trauma torcico penetrante e dissociao electro-mecnica podem beneficiar de toracotomia durante a reanimao, j que permite massagem cardaca interna, drenagem de tamponamento cardaco e controlo directo de hemorragias.
INDICAES PARA TORACOTOMIA NA REANIMAO

(Massagem Cardaca Interna) Parece no haver vantagens da massagem cardaca interna em relao s compresses torcicas externas. Indicaes segundo pessoal treinado: Dissociao electromecnica aps trauma torcico penetrante Vtimas com hiperinsuflao ou fixao torcica Aps esternotomia recente Durante cirurgia abdominal ou torcica
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RESUMO Nas situaes de hipotermia, afogamento, intoxicao, electrocusso, anafilaxia e gravidez, o tratamento rpido e eficaz essencial. Os doentes devem ser abordados segundo os protocolos standard, modificados pelas situaes especiais. Os doentes so, mais frequentemente, indivduos jovens e saudveis, com melhor prognstico final. Alteraes electrolticas esto entre as causas mais comuns de arritmias cardacas.dentre todas a hipercalimia a mais rapidamente fatal. Um alto grau de suspeio clnica e o imediato tratamento das alteraes subjacentes podem prevenir eu muitos doentes evoluam para a paragem cardaca
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APTULO
CUIDADOS PS REANIMAO
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OBJECTIVOS: Compreender A necessidade de manter os cuidados aps a recuperao da circulao eficaz Porque que necessrio fazer exames e investigaes apropriadas para cada caso Como transferir os doentes com condies de segurana Como prevenir a disfuno dos orgos ps reanimao Os critrios e os limites ao estabelecer o prognstico aps a reanimao
INTRODUO
A recuperao da circulao espontnea um momento crucial da reanimao pois o incio da fase em que necessrio optimizar as condies que permitam que a vtima tenha maior possibilidade de recuperao neurolgica, de estabilizao cardiovascular atravs do controle do ritmo e do estado hemodinmico no esquecendo outras atitudes teraputicas apropriadas para cada doente.
APS REANIMAO
As prioridades depois da recuperao da circulao da vtima continuam a ser as mesmas: ABC A e B via area e respirao Objectivos: assegurar a permeabilidade da via area, oxigenao adequada e ventilao eficaz
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Os doentes que estiveram em paragem cardaca e que recuperaram rpidamente, p.e. Fibrilhao Ventricular testemunhada que reverte a ritmo sinusal com murro prcordial ou desfibrilhao precoce, podem recuperar rpidamente o estado de conscincia prvio, no precisam de ser entubados nem ventilados s necessitando de administrao de O2 a alto dbito por mscara facial. A hipxia e a hipercapnia so factores facilitadores de nova PCR. A hipocapnia excessiva, por outro lado, pode provocar vasospasmo e reduo da perfuso cerebral. Por estas razes importante optimizar as condies da oxigenao e da ventilao sendo necessrio efectuar avaliao bioqumica e gasimetrias. necessrio verificar se os movimentos respiratrios so simtricos e auscultar para confirmar se o murmrio simtrico bilateralmente porque um tubo traqueal demasiadamente introduzido pode entrar no brnquio principal direito excluindo o pulmo esquerdo. O pneumotrax pode manifestar-se por hipofonese ou abolio do murmrio vesicular de um dos lados e deve-se despistar fracturas de costelas ou das condrocostais quer seja resultado das compresses torcicas quer por trauma prvio. A auscultao tambm permite o diagnstico dum possvel edema pulmonar que pode ser devido a falncia cardaca, aspirao de vmito ou secundrio a doena inflamatria do pulmo. Se houve necessidade de entubao traqueal e o doente acorda, preciso extub-lo, principalmente se o doente reagir ao tubo porque isso faz aumentar os nveis de catecolaminas circulantes o que por sua vez facilita o aparecimento de arritmias. necessrio proceder entubao gstrica do doente, principalmente se houve ventilao boca a boca ou com mscara facial, para drenagem gstrica e para descompresso do estmago para melhorar a ventilao, pois isso reduz a presso sobre o diafragma principalmente se houve ventilao boca a boca ou com mscara facial.
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Ter em ateno Antes de extubar deve-se: hiperoxigenar o doente aspirar as secrees explicar o que se vai fazer posicion-lo de forma confortvel com tronco elevado
C Circulao Objectivos: um ritmo cardaco estvel dbito cardaco eficaz de modo a permitir uma perfuso adequada dos orgos vitais. possvel que o ritmo cardaco e o dbito, aps a reanimao, estejam instveis. absolutamente crucial manter a monitorizao cardaca , vigiar os sinais e sintomas de falncia cardaca/baixo dbito, avaliando o pulso, tenso arterial e os sinais de perfuso perifrica temperatura, cor e preenchimento capilar. Tambm no nos podemos esquecer de pesquisar as manifestaes de falncia cardaca direita ingurgitamento jugular, edemas nas zonas de declive, hepatomegalia dolorosa, etc. e sinais e sintomas de falncia cardaca esquerda, p.e edema pulmonar. A optimizao da teraputica nos doentes com falncia cardaca exige monitorizao invasiva de modo a controlar a administrao de fluidos, diurticos, vasodilatadores, vasopressores,etc. A auscultao tambm importante porque permite suspeitar de derrame pericrdico ou doena valvular ou interseptal. Os mtodos de imagem confirmam e definem com maior preciso o significado dos achados clnicos. D e E Disfuno e Exposio Objectivos: Avaliar o estado neurolgico ps PCR Verificar se h situaes precipitantes ou agravantes da PCR que exijam a interveno imediata, nomeadamente cirrgica
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No adulto a PCR sbita na maior parte das vezes devido a Enfarte Agudo do Miocrdio mas, as causas so mltiplas e tm de ser identificadas e corrigidas rpidamente, se possvel. As mais frequentes so: Hipovolmia p.e de causa hemorrgica Choque no hipovolmico p.e. de causa sptica Doenas respiratrias agudas e crnicas agudizadas Graves desequilbrios metablicos Intoxicaes Doenas do SNC capazes de provocar ou contribuir para a PCR A identificao destes problemas passa pela recolha da histria clnica ou consulta do processo clnico, dependendo da situao. importante saber o que se passou e h quanto tempo decorreu o acidente ou incidente. A avaliao deve ser registada e monitorizada de forma simples e fcilmente perceptvel por todos: Monitorizao hemodinmica Tenso arterial, ritmo cardaco e sinais de perfuso perifrica Monitorizao da funo respiratria sinais de dificuldade respiratria, colorao da pele e mucosas, gasimetria arterial... Monitorizao da diurese Monitorizao do estado de conscincia escala de Glasgow Exames a pedir a todos os doentes aps reanimao: Hemograma hematcrito, despistar anemia ou doenas hematolgicas Bioqumica funo renal, electrlitos, glicmia, enzimas cardacas ECG de 12 derivaes ritmo, sndromes isqumicos coronrios, leses miocrdicas anteriores necessrio ter ECG de entrada para referncia Radiografia do trax para despiste de pneumotrax, hemotrax, posio do tubo traqueal e da sonda nasogstrica, leses infiltrativas parenquimatosas (pneumonia, aspirao de vmito) Gasimetria arterial para avaliar e corrigir a ventilao e o estado cido-base Ateno: Aps PCR frequente a hipercalimia seguido de hipocalimia devido a um estado hiperadrenrgico que promove a entrada de potssio para dentro das clulas. A hipocalimia pode levar a arritmias. preciso repor o potssio de modo a ter valores entre 4 a 4,5 mEq/L
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Os estados hiperglicmicos aps PCR tm pior prognstico e a hipoglicmia leva a leses endoteliais que contribuem para o agravamento das leses isqumicas. imprescindvel monitorizar a glicmia e corrigi-la de modo a promover a normoglicmia O sincronismo entre a contraco auricular e a ventricular necessria para assegurar um estado hemodinmico eficaz, principalmente se existe disfuno miocrdica. Tem de se corrigir as disrritmias potencialmente tratveis conforme as recomendaes dos algoritmos peri paragem Se a PCR surgiu no contexto de sndrome coronrio agudo essencial estabelecer o diagnstico correcto o mais rpidamente possvel para decidir qual o tratamento a efectuar o diagnstico e a estratificao de risco em caso de Enfarte Agudo de Miocrdio so imprescindveis para decidir a sequncia da teraputica a realizar nomeadamente a reperfuso coronria A seguir PCR h habitualmente acidose metablica, com acidmia e bicarbonato baixo, alteraes que tendem a normalizar com a recuperao da circulao e com a oxigenao o tratamento deve ser dirigido correco da causa ( controle do ritmo, reposio de volume, uso de inotrpicos, ...) e no h sua correco com administrao de bicarbonatos. A acidmia reflecte o estado de hipoperfuso perifrica e a sua autocorreco um bom marcador da eficcia do tratamento. A resposta metablica acidmia a reduo da PaCO2 por hiperventilao. Se o nvel de conscincia estiver deprimido ( p.e. leso neurolgica, sob efeito de sedativos, incapaz de hiperventilar), e o doente estiver em respirao espontnea ele pode no ser capaz de hiperventilar de modo a corrigir a acidmia levando a reter CO2 agravando a mesma.
importante detectar imediatamente qualquer sinal de dificuldade respiratria, monitorizar a oximetria de pulso e vigiar o equilbrio cido-base. A administrao de bicarbonato pode agravar a acidose porque ele metalizado em CO2 e hidrogenies dentro das clulas agravando o pH intracelular. Assim o tratamento da acidmia deve ser dirigido causa. As indicaes para a administrao de bicarbonato durante uma reanimao so: - pH extremamente baixo <7,1 e que no recupera - hipercalmia grave - intoxicao por tricclicos
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A transferncia da vtima O objectivo assegurar que a transferncia efectuada para o local adequado e em condies de segurana. Aps uma reanimao bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade de cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado segundo as suas necessidades. A transferncia s pode ser feita aps se ter contactado com o responsvel da unidade de modo a discutir a situao do doente e se est em condies de receber a vtima. Se o doente durante e aps a reanimao necessitou de monitorizao e cuidados diferenciados os mesmos devem continuar durante o transporte. Antes de iniciar o transporte deve-se garantir que todos os tubos, catteres, drenos, cnulas e sistemas conectados esto a funcionar adequadamente e seguros. A equipa de procede ao transporte deve fazer-se acompanhar por todo o equipamento necessrio para qualquer emergncia. Existem protocolos como guia de orientao para as equipas que efectuam a transferncia sobre a sua organizao e material necessrio.
OPTIMIZAO DA PERFUSO E OXIGENAO

O objectivo prevenir os sndromes de disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a perfuso de modo a impedir os quadros de isqumia/reperfuso. Corao aps a reanimao o corao pode passar por um perodo de deteriorao da sua funo que interpretado como associado a leses de isqumia/reperfuso. A recuperao eficaz passa pela optimizao do estado hemodinmico de modo a conseguir uma recuperao total crdio circulatria, o que conseguido com a manipulao de fluidos e medicamentos vasoactivos. A disfuno do miocrdio ps reanimao no por si s sinal de mau prognstico mas, a persistncia da m funo apesar da optimizao da teraputica j o . Crebro aps a ressuscitao o crebro passa por um perodo de hipermia mas 15 a 30 min depois passa a um estado de hipoperfuso por diminuio global do fluxo sanguneo. A autoregulao do crebro perde-se tornando-o mais sensvel ao estado de hipotenso. essencial manter a tenso arterial evitando hipotenses mesmo que seja necessrio recorrer a medicamentos vasoactivos. Neste perodo ps reanimao podem ocorrer convulses o que por si s aumenta a necessidade de oxignio pois o seu consumo aumenta cerca de 4 vezes em relao ao
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habitualmente necessrio, o que torna imprescindvel o controle das convulses atravs de benzodiazepinas, fenitona, barbitricos, etc. Qualquer destes anticonvulsivantes podem causar hipotenso a qual deve ser antecipada e corrigida. No h evidncia clnica que haja medicamentos que protejam o crebro de leses por isqumia ps PCR. No entanto h relatos que documentam que a hipotermia pode ter efeitos benficos quando existe traumatismo craniano. Devido a isso os casos em que se constata hipotermia ( 33C) ps reanimao no devem ser activamente aquecidos mas as situaes em que se verifica hipertermia devem ser activamente tratadas. Estabelecer o prognstico O objectivo prevenir a disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a perfuso dos orgos nobres de modo a evitar os quadros de isqumia/reperfuso. Uma vez restabelecida a circulao eficaz e aps a estabilizao do ponto de vista hemodinmico o prognstico passa a depender essencialmente das leses cerebrais. O ideal seria ter acesso a um teste com valor prognstico com 100% de especificidade em relao probabilidade de recuperao de forma a manter-se uma vida com qualidade. Actualmente no h forma de definir o prognstico nas primeiras horas ps paragem. A CPK no lquido cefalo raquidiano e o doseamento da protena S 100 ( uma protena da glia) no soro so marcadores de grande especificidade mas que s tm valor prognstico passadas 48 a 72h aps PCR. O EEG d pouca informao mesmo quando se observa ondas sem defleces porque, isso passvel de recuperao se a causa subjacente for corrigida. Os potenciais evocados somato sensitivos tm algum valor prognstico mas, s ao fim de algum tempo ps paragem. Devido ao facto de no haver teste especifico que permita saber precocemente o prognstico das vtimas ps ressuscitao sucedida, estas devem manter todo o suporte necessrio a manterem-se vivas (aos 3 dias 50% j faleceram). Das restantes, as que no tm reflexos pupilares e as que no reagem dor tm uma probabilidade elevadssima de morte/estado vegetativo, sendo estes indicadores por si s de grande significado clnico e independentes entre si. Quando estes dados so sustentados com estudos electrofisiolgicos a especificidade de 100%.
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O apoio equipa de reanimao Todas as tentativas de reanimao deveria ser objecto de auditoria sob a forma de registos segundo o estilo Utstein. essencial que a equipa de reanimao reveja, em conjunto, o seu prprio desempenho no fim de cada reanimao, salientando os pontos positivos, os negativos e os pontos a melhorar. O exame neurolgico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliaes repetidas do nvel de conscincia de modo a ser perceptvel por todos os intervenientes no processo de ressuscitao, deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada para avaliar a evoluo neurolgica dos doentes com TCE. ESCALA DE COMA DE GLASGOW espontnea estimulao verbal estimulao dolorosa nula orientada confusa inapropriada sons incompreensveis nula obedece a ordens localiza a dor de fuga em flexo em extenso sem resposta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15 3
Abertura dos olhos
Resposta verbal
Melhor resposta motora
Pontuao mxima Pontuao mnima
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RESUMO A ressuscitao crdio respiratria eficaz (RCR) somente o 1 passo de todo um processo com evoluo incerta e complexa A qualidade de cuidados ps reanimao crucial para se definir o prognstico Os doentes ps RCE necessitam de cuidados especiais, nomeadamente monitorizao, pelo que devem ser transferidos para uma unidade de cuidados intensivos Actualmente a capacidade de previso da evoluo neurolgica destes doentes em coma ps RCE ainda limitada
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A EQUIPA DE REANIMAO
OBJECTIVOS: Compreender A sequncia de eventos durante a ressuscitao crdio respiratria (RCP) O papel do team leader
A SEQUNCIA DE EVENTOS DURANTE RCR

O suporte bsico de vida (SBV) e o reconhecimento do ritmo precedem o suporte avanado de vida (SAV), e a desfibrilhao precede as tcnicas e o tratamento avanado. Dependendo do nmero de membros presentes na equipa de reanimao algumas tarefas podem ser realizadas simultneamente, mas a ordem dos eventos deve ser respeitada. Suporte Bsico de Vida A seguir ao diagnstico de Paragem Crdio Respiratria deve iniciar-se o SBV o mais rpidamente possvel devendo ser continuado ininterruptamente durante todo o perodo de tentativa de ressuscitao. O SBV s deve ser interrompido para administrar o choque, reiniciando-se de imediato por um perodo de dois minutos at nova anlise de ritmo. Se o SBV no for iniciado com brevidade, a probabilidade de sucesso diminui drasticamente. Habitualmente, no meio hospitalar, o SBV j foi iniciado quando a equipa de reanimao chega.
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Monitorizao O diagnstico de paragem cardaca deve ser feito o mais rpidamente possvel e, por isso, se o doente ainda no estiver monitorizado a monitorizao do mesmo dever ser feita imediatamente. Em alternativa, podem utilizar-se as ps do desfibrilhador ou os elctrodos multifunes ou conectar-se a vtima a um desfibrilhador externo automtico. Desfibrilhao Se diagnosticada Fibrilhao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso o tratamento mais efectivo a desfibrilhao e o tempo que decorre at ao 1 choque crucial para se ter sucesso. A desfibrilhao a 1 manobra no SAV quando se diagnostica paragem cardaca (FV/TV sem pulso). A energia a utilizar de 150-360 J nos desfibrilhadores bifsicos e de 360 J nos monofsicos e deve preceder qualquer outra interveno de suporte avanado, deixando as ps no doente enquanto se aguarda que o desfibrilhador recarregue. A pesquisa de pulso na artria cartida entre s deve ser efectuada a seguir aos dois minutos de SBV que se seguem ao choque, se no monitor surgir um ritmo compatvel com circulao eficaz. Se o ritmo parecer de assistolia mas, no se puder excluir com segurana a fibrilhao ventricular a deve ser tratado como tal. Intubao traqueal e acesso vascular Enquanto se est a proceder ao SBV, uma via para administrao de drogas tem de ser estabelecida. A adrenalina administrada durante a ressuscitao, preferencialmente por via endovenosa mas, em alternativa, pode ser administrada pelo tubo traqueal. Assim, tanto o acesso venoso como a intubao traqueal pode ser efectuado. A escolha de qual estabelecido em 1 lugar ( e assim qual a via de administrao da adrenalina) decidido pelo team leader. Tem a ver com a experincia dos membros da equipa de reanimao. Se, como a maior parte das vezes, existe mais do que uma pessoa a participar na reanimao o acesso venoso e a intubao traqueal podem ser efectuadas ao mesmo tempo sem interrupo da RCR. No entanto, se s houver uma pessoa a efectuar a ressuscitao, a intubao traqueal tem a vantagem de proteger a via area, garantir a ventilao com O2 a 100% e permitir a administrao de adrenalina.
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O protocolo de tratamento deve seguir da seguinte forma: Se a vitima continua em FV ou TVsp aps 2 min de SBV ( 30:2), deve-se proceder a um novo choque. Se o ritmo no for TV/FV o SBV deve continuar enquanto se identifica e corrige as causas potencialmente reversveis. Seja qual for o ritmo a adrenalina deve ser administrada cada 3-5 min. essencial que, durante todo o tempo de reanimao, seja assegurado que o SBV est a ser feito de forma correcta e que a vtima est monitorizada de forma a detectar-se alteraes de ritmo sendo necessrio confirmar o bom funcionamento do equipamento. O papel do Team Leader A equipa de reanimao depende do seu team leader para funcionar correctamente. A pessoa com mais experincia e com formao em SAV que deve ser o Team Leader. Em meio hospitalar muitas vezes acontece que vrias pessoas tm essa formao devendo ser pr definido qual delas vai ser o Team Leader. Em meio pr hospitalar o 1 que chega ao local com experincia em SAV. O papel do team leader assegurar-se que a avaliao da vtima est a ser feita correctamente sendo o responsvel pela coordenao da equipa. Aps se confirmar paragem cardaca ( no responde, no respira, no h evidncia de circulao) o passo seguinte assegurar um adequado SBV: as compresses cardacas coordenadas com a ventilao; a concentrao mxima de O2 est a ser administrada; cada compresso cardaca produz pulso. Assim que tudo confirmado, o team leader deve ficar afastado de modo a ter uma viso global da tentativa de reanimao. Evidentemente que isto s possvel se os reanimadores tambm tiverem experincia em reanimao. Seja qual for a situao o team leader deve rever toda as tarefas regularmente de modo a assegurar que nenhum passo vital foi descurado. Assumindo que a continuao da ressuscitao vai ser efectiva, o team leader deve assegurar-se que o doente monitorizado o mais rpidamente possvel. A abordagem inicial pode ser resumida da seguinte forma: s depois de se diagnosticar o ritmo que o tratamento adequado pode ser institudo.
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O team leader tem a responsabilidade de se assegurar das condies de segurana tanto em relao vtima com em relao equipa de reanimao ou de outra pessoas presentes. O risco maior durante a desfibrilhao e o leader deve-se assegurar que ningum da equipa est em risco enquanto a vtima est a ser desfibrilhada. Isto tanto mais difcil quanto maior for a equipa ou se estiverem presentes familiares da vtima. O acesso venoso e a intubao traqueal devem ser efectuadas pelo elemento da equipa com maior experincia nessa tarefa. O team leader tem de se assegurar que o equipamento e as tcnicas que esto a ser utilizadas so as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar e conseguir resolver qualquer complicao que possa ocorrer. Finalmente, deve-se assegurar que a dose ( concentrao e volume) de adrenalina ou de outras drogas a serem administradas a adequada. Enquanto a tentativa de reanimao est a decorrer o team leader deve obter todos os dados clnicos da vtima que sejam relevantes, nomeadamente hbitos medicamentosos ou de toxicofilia. Isto relativamente fcil nos doentes internados. No pr hospitalar tem de se questionar os presentes ( familiares ou outros) ou o doente pode ser portador de um carto de prescrio. Resoluo de problemas Se o doente no responde adequadamente s manobras de reanimao, o papel do team leader investigar o porqu e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui repensar o diagnstico inicial, identificar o mau funcionamento do equipamento ou ver se a cnula ou o tubo traqueal se deslocou. Deve-se ter em ateno que o algoritmo de SAV s um guia e que o tratamento deve ter em ateno a situao clnica. Por exemplo, a paragem cardaca num doente com insuficincia renal pode requerer correco de hipercalimia, ou seja administrao de clcio, apesar de ele no estar referenciado directamente no algoritmo. Se a ressuscitao for bem sucedida, da responsabilidade do team leader comunic-lo aos que posteriormente sero responsveis pela continuao dos cuidados mdicos. No pr hospitalar deve-se contactar o local para onde o doente vai ser transportado, em meio hospitalar deve contactar o responsvel pela unidade de cuidados intensivos ou da unidade de coronrios dependendo do suporte que a vtima necessite. essencial que o team leader se assegure que toda a documentao est completa to depressa quanto possvel aps a ressuscitao. As notas mdicas e de enfermagem devem estar escritas de modo claro, indicando a data, a hora e a sequncia dos eventos efectuados e devem ser assinadas. O papel final falar com os familiares num ambiente apropriado.
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A deciso de parar Em muitas ocasies, a ressuscitao no bem sucedida e da responsabilidade do team leader tomar a deciso final de parar. Esta deciso sempre difcil mas, aps confirmar o diagnstico, de se assegurar que os protocolos foram seguidos, complicaes adicionais identificadas e tratadas e todos os pontos da histria esclarecidos o team leader est em posio de tomar a deciso de parar. No entanto isso s usualmente feito aps ser discutido com todos os membros da equipa, tendo em conta os seus pontos de vista e serem esclarecidas todas as dvidas que possam ter. RESUMO O Team Leader deve ser a pessoa com mais experincia em SAV O papel do Team Leader assegurar que o maior nmero de tarefas sejam realizadas de modo a maximizar as chances do doente de sobrevivncia
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C 15
APTULO
REANIMAO PEDITRICA
Este captulo compreende dois sub-captulos: 15.1 SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO 15.2 SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO OBJECTIVOS Compreender as particularidades anatmicas e fisiolgicas das crianas que justificam adaptaes dos procedimentos base de SBV Identificar as principais causas de PCR na idade peditrica Compreender a sequncia de procedimentos adequada aos vrios grupos etrios Saber reconhecer a obstruo da via area em vtima peditrica Conhecer a sequncia de procedimentos adequada desobstruo da via area de acordo com o grupo etrio Conhecer o algoritmo de SAV peditrico Conhecer o algoritmo de SAV neo-natal
15.1 SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO
A criana no um adulto pequeno.

A criana tem caractersticas anatmicas e fisiolgicas particulares pelo que necessrio adaptar os procedimentos de suporte bsico de vida a essas mesmas caractersticas. Os princpios gerais so os mesmos que os do adulto mas com vrias diferenas.
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Todas as estruturas anatmicas so mais frgeis pelo que todas as manobras tm de ser feitas com mais suavidade para no causar traumatismos. A criana est particularmente sujeita a situaes de obstruo anatmica da via area, dado que a via area tem menor dimetro e colapsa com facilidade. A lngua, de dimenses relativas maiores, tambm mais facilmente causa obstruo da via area. A frequncia cardaca nas crianas mais elevada que nos adultos e a manuteno de uma circulao adequada est muito dependente da frequncia cardaca. Isto , s pelo facto de apresentar uma frequncia cardaca baixa a criana pode apresentar sinais de insuficincia circulatria. Como veremos mais adiante, face a uma frequncia cardaca baixa e sinais de m perfuso perifrica necessrio tratar como se de ausncia de sinais de circulao se tratasse.
CADEIA DE SOBREVIVNCIA PEDITRICA

A cadeia de sobrevivncia peditrica corresponde ao conjunto de aces que se considera que melhoram o prognstico das crianas em situao de emergncia. Os componentes desta cadeia no so os mesmos anteriormente referidos para o adulto, por factores que se prendem com a epidemiologia da paragem cardiorespiratria na criana. Habitualmente predominam as causas no cardacas e a PCR no , ao contrrio da PCR no adulto, um acontecimento sbito. Os problemas mais frequentes so os relacionados com a via area e ventilao. Na criana so raros os acidentes cardacos primrios pelo que fundamental e prioritrio permeabilizar a via area e restabelecer a respirao. Nas crianas com patologia cardaca congnita a PCR pode ser de causa primria cardaca. Tipicamente a PCR na criana o resultado final de um processo de deteriorao progressiva da funo respiratria e, posteriormente, circulatria. Inicialmente a insuficincia respiratria corresponde a um estado de compensao, mas, com o agravamento da hipxia, rapidamente se deteriora ocorrendo paragem respiratria, seguida de paragem cardaca. As situaes em que a criana est mais vezes em risco acontecem em casa ou prximo de casa, habitualmente com algum conhecido por perto. Na criana com menos de 1 ano a principal causa de PCR , primariamente, respiratria (infeces, obstruo da via area, afogamento) e aps o ano de vida est frequentemente relacionada com trauma.
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Os 4 elos que compem a cadeia de sobrevivncia peditrica so: 1. 2. 3. 4. Preveno da paragem cardiorespiratria Suporte Bsico de Vida Activao Sistema Emergncia Mdica 112 Suporte Avanado de Vida
Pelo anteriormente exposto compreende-se que a Preveno tem particular importncia j que se precocemente detectada e tratada a situao de insuficincia respiratria pode ser evitada a PCR. O incio de SBV o mais rpido possvel fundamental. Na criana a instituio precoce, de SBV eficaz poder levar ao restabelecimento de circulao e ventilao, com recuperao total sem dfices neurolgicos. A activao do sistema de emergncia mdica deve ser feita apenas aps ter efectuado cerca de 1 minuto de SBV, excepto nos casos de crianas com doena cardaca ou histria de arritmias, em que deve ligar 112 semelhana do algoritmo do adulto. SUPORTE BSICO DE VIDA EM PEDIATRIA O conceito de Suporte Bsico de Vida Peditrico pressupe um conjunto de procedimentos encadeados com o objectivo de fornecer oxignio ao crebro e corao, sem recurso a equipamentos diferenciados, at que o suporte avanado de vida possa ser institudo. PARTICULARIDADES DAS CRIANAS A criana tem caractersticas anatmicas e fisiolgicas particulares pelo que necessrio adaptar os procedimentos de SBV. Os princpios gerais so os mesmos que os do adulto mas com vrias diferenas. Todas as estruturas anatmicas so mais frgeis pelo que todas as manobras tm de ser feitas com maior suavidade para no causar traumatismos criana. A criana est particularmente sujeita a situaes de obstruo da via area dado que a via area de menor dimetro e colapsa com facilidade. A lngua de dimenses proporcionalmente maiores, tambm causa mais facilmente obstruo da via area. A frequncia cardaca nas crianas mais elevada que nos adultos e a manuteno de uma circulao adequada est muito dependente da frequncia cardaca, isto , s pelo facto de apresentar uma frequncia cardaca baixa a criana pode apresentar sinais de insuficincia circulatria. A criana est tambm predisposta a desenvolver com maior facilidade processos de hipotermia quando exposta, pelo que o controlo da sua temperatura dever ser um
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aspecto a ter em ateno, evitando exposies prolongadas e tentando manter o ambiente onde se encontra aquecido DEFINIO DE GRUPOS ETRIOS Do ponto de vista do SBV peditrico definem-se 3 grupos etrios: O neonato primeiras horas de vida O lactente at ao ano de idade A criana de 1 ano at puberdade A reanimao neonatal aplica-se apenas ao perodo imediato aps o parto e deve ser do conhecimento de todos os que possam estar envolvidos no cuidado do recm-nascido desde o momento do parto. Este campo particular do SBV peditrico deve, portanto, ser do conhecimento dos profissionais de sade. Aps as primeiras horas de vida as diferenas de procedimentos devem ser baseadas no tamanho da criana, mais do que na idade. A diferena entre uma criana de 10 meses e de 18 meses pequena. possvel que uma criana de 20 meses ou mesmo 2 anos tenha um tamanho mais apropriado aplicao das manobras de SBV recomendadas para o lactente. Igualmente uma criana com 7 anos pode ter um desenvolvimento fsico que justifique a utilizao de tcnicas de SBV recomendadas para o adulto. ETAPAS E PROCEDIMENTOS A sequncia de procedimentos, a mesma que foi descrita para os adultos, isto , aps a avaliao inicial segue as etapas ABC A Via Area B Ventilao C Circulao
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Como em qualquer outra situao deve comear por avaliar as condies de segurana antes de abordar a criana.
Uma vez garantidas as condies de segurana, avalie se a criana responde. Tratando-se de uma criana pequena no a deve abanar, estimule-a mexendo nas mo e/ou nos ps ao mesmo tempo que chama em voz alta.
Se a criana responder, se mexer ou cumprir instrues que lhe so dadas, como abrir os olhos ou apertar a mo, deix-la na posio em que est, ou na que ela pretender adoptar e ir pedir ajuda se necessrio, reavaliando-a frequentemente. Se a criana no responder grite por ajuda e prossiga a avaliao.
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Abra a boca da criana e procure ver se existem corpos estranhos retire-os apenas se forem visveis.
Permeabilize a via area efectuando extenso da cabea (de acordo com a idade) e elevao da mandbula, se no existir suspeita de trauma, caso contrrio faa apenas a sub-luxao da mandbula.
Nos lactentes e nas crianas pequenas a sub-luxao da mandbula facilmente conseguida colocando apenas 1 ou 2 dedos no ngulo da mandbula e empurrando-a para a frente. No lactente, em decbito dorsal, a cabea fica habitualmente flectida em relao ao pescoo. Deve efectuar apenas uma ligeira extenso da cabea de forma a obter uma posio neutra, isto , a face do lactente fica paralela ao plano onde se encontra deitado. Deve ter particular cuidado para no pressionar os tecidos moles abaixo do queixo pois pode facilmente causar obstruo da via area.
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Mantendo a via area aberta pesquise, durante 10 segundos, a existncia de respirao normal, efectuando o VOS: Vendo, Ouvindo e Sentido tal como descrito no SBV em vtima adulta.
Se a criana respira normalmente e no h evidncia de trauma, coloque-a em posio de recuperao. A posio de recuperao usada nas crianas obedece aos mesmos princpios da PLS do adulto e pode ser usada a mesma tcnica. Nos lactentes sugere-se a colocao em decbito lateral, usando uma almofada ou um lenol dobrado, colocado por trs, a nvel das costas, para manter a posio estvel. Ir pedir ajuda e reavaliar periodicamente se mantm ventilao adequada.
Se a vtima no respira normalmente mantenha a permeabilidade da via area e inicie a ventilao com ar expirado, efectuando 5 ventilaes. A insuflao de ar deve ser lenta, feita durante 1-1,5 seg., com um volume de ar apenas suficiente para causar uma expanso torcica. Deve afastar a boca e manter a via area permevel para permitir a expirao e repetir o procedimento. Deve encher o peito de ar antes de cada insuflao para melhorar o contedo de oxignio no ar expirado que ir insuflar. A quantidade de ar a insuflar deve ser controlada pela expanso torcica, no insuflando a totalidade de ar.
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Na criana utilizar a tcnica de ventilao boca-a-boca tal como descrito anteriormente para o adulto. Embora as mscaras de bolso com vlvula unidireccional sejam de tamanho nico igualmente possvel efectuar ventilao boca-mscara na criana ou mesmo no lactente. Nestes casos a adaptao da mscara face da criana feita em posio invertida, em relao ao anteriormente descrito, isto , colocando o vrtice da mscara virado para o queixo. No lactente a tcnica recomendada a ventilao boca-a-boca e nariz: Manter a permeabilidade da via area, assegurando que a cabea est em posio neutra; Encher o peito de ar e adaptar a sua boca volta da boca e do nariz do lactente; Soprar para o interior da boca e nariz, lentamente durante 1 a 1,5 seg., de forma a causar uma expanso torcica adequada, isto , tal como numa respirao normal. Nas situaes em que no consegue efectuar uma boa adaptao da boca volta da boca e nariz igualmente adequado efectuar ventilao boca-a-boca ou boca-a-nariz. Mais uma vez se recorda que no verdadeiramente a idade que determina a escolha de uma ou outra tcnica mas efectivamente o tamanho da vtima. Pode igualmente ser usada a mscara de bolso tal como descrito anteriormente. Se tiver dificuldade em conseguir ventilaes eficazes deve: Reabrir a boca da vtima e procurar objectos visveis; Se forem visveis remov-los; Reposicionar a cabea de forma a permeabilizar adequadamente a via area, tentando, eventualmente, outro mtodo (ex.: sub-luxao da mandbula); Certificar-se de que a cabea no est em hiperextenso o que, nos lactentes, pode condicionar obstruo da via area; Tentar ventilar de novo, fazendo at cinco tentativas; Se apesar de tudo no conseguir, passar s compresses torcicas.
Aps 5 insuflaes passe avaliao de sinais de circulao. Procure, simultaneamente, durante 10 segundos:
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a presena de respirao normal, efectuando o VOS movimentos tosse existncia de pulso
Na criana deve palpar o pulso carotdeo. No lactente com menos de 1 ano palpe o pulso braquial, na parte interna do brao. Se a vtima apresenta algum sinal de circulao, mas no respira continue ventilao com ar expirado a uma frequncia de 20 insuflaes/minuto (insufle durante 1 seg. espere 2 seg. e volte a insuflar). Reavalie a presena de sinais de circulao ao fim de 1 minuto: se mantiver sinais de circulao e ventilar coloque-a em posio de recuperao, pea ajuda diferenciada e reavalie periodicamente; se no ventilar e ou tiver outros sinais de circulao, e estiver sozinho, deve ir pedir ajuda, levando se possvel a criana consigo, de forma a manter o SBV Na ausncia de sinais de circulao ou se no tem a certeza de haver algum sinal de circulao deve iniciar compresses torcicas. Se detectar pulso palpvel, deve contar a frequncia cardaca e se esta for <60/min e existirem sinais de m perfuso perifrica deve, igualmente, iniciar compresses torcicas, tal como na ausncia de sinais de circulao. As compresses torcicas devem ser efectuadas no tero inferior do trax, nunca comprimindo em cima do apndice xifide, de forma a causar uma depresso de aproximadamente 1/3 do trax, a uma frequncia de 100/min.
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A forma de localizar correctamente o ponto de compresso difere nas crianas e nos lactentes. Nos lactentes o local adequado para fazer compresses torcicas no tero inferior do esterno utilizando 2 dedos. Deve ser feita a localizao do apndice xifoide percorrendo o rebordo inferior da grelha costal e comprimindo o esterno um dedo acima dele. Na criana a localizao do ponto de compresso faz-se do mesmo modo mas utilizando a base de uma das mos. Tcnica para executar compresses torcicas nos lactentes 2 dedos Manter a permeabilidade da via area, mantendo a cabea em posio neutra, com uma mo na cabea do lactente Colocar a ponta de dois dedos sobre o tero inferior do esterno do lactente Comprimir o trax na vertical, com a ponta dos dedos, de forma a causar uma depresso de cerca de 1/3 da sua altura. Aliviar a presso de forma a permitir ao trax retomar a sua forma e voltar a comprimir de forma a conseguir uma frequncia de pelo menos 100/min. Fazer 15 compresses seguidas de 2 insuflaes e de novas 15 compresses Para evitar perdas de tempo desnecessrias os dedos devem permanecer sobre o trax, sem exercer presso enquanto se faz a ventilao.
Tcnica para executar compresses torcicas nas crianas Colocar o bordo de uma mo no tero inferior do esterno Levantar os dedos de forma a no comprimir as costelas Mantendo o brao esticado, sem flectir o cotovelo, posicionar-se para que o ombro fique perpendicular ao ponto de apoio da mo Pressionar o trax cerca de 1/3 da sua altura Aliviar a presso sem retirar a mo do esterno Repetir o procedimento 15 vezes a uma frequncia de 100/min Permeabilizar a via area e efectuar 2 ventilaes Manter compresses ventilaes na relao de 15:2
Nas crianas maiores poder ser necessrio usar o mesmo mtodo do adulto (ou seja sobrepor a outra mo que se encontra um dedo acima do apndice xifoide, entrelaar os dedos e levant-los de forma a no exercer presso sobre o hemitrax oposto e mantendo os braos esticados e sem flectir os cotovelos, pressionar verticalmente sobre o esterno) sendo nesse caso usada tambm a mesma relao compresses ventilaes 15:2.
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No caso de estarem presentes dois reanimadores profissionais de sade deve ser preferencialmente usada a tcnica de compresso com os 2 polegares, se a estrutura fsica da criana o permitir Neste caso um dos reanimadores efectua compresses e o outro as ventilaes; O reanimador que efectua as compresses deve estar colocado aos ps do lactente; Colocar os dois polegares lado a lado no meio do esterno, com a ponta apontando para a cabea, no local j anteriormente referido e segurar o lactente envolvendo o trax com ambas as mos; Se o lactente muito pequeno poder ser necessrio sobrepor os dois polegares de forma a no comprimir sobre as costelas; Comprimir o trax de forma a causar uma depresso de cerca de da sua altura; Aliviar a presso de forma a permitir ao trax retomar a sua posio inicial e voltar a comprimir a uma frequncia de pelo menos 100/min; O reanimador que efectua as ventilaes deve estar colocado acima da cabea do lactente; Fazer duas insuflao aps cada srie de 15 compresses, utilizando sempre que possvel a suplementao com oxignio.
No caso de existir apenas 1 reanimador poder ser utilizada a relao 30:2, particularmente se existirem dificuldades na transio entre as compresses e as ventilaes. Devem ser mantidas as manobras de SBV durante 1 minuto (5 ciclos de 15:2) altura em que, se ainda estiver sozinho, dever ir pedir ajuda ligando 112. Aps o pedido de ajuda s necessrio reavaliar se existissem sinais que se pudessem ter deteriorado durante o pedido, nomeadamente a existncia de ventilao e/ou circulao. Caso estejam presentes dois reanimadores um inicia o SBV enquanto o outro vai ligar 112, logo que detectada a paragem respiratria. No caso dos lactentes, ou sempre que a criana seja suficientemente pequena para ser transportada ao colo, deve lev-la consigo para manter as manobras de SBV durante esse perodo de tempo. A nica excepo em que no se deve realizar 1 minuto de SBV em antes de pedir ajuda o caso duma criana que colapsa subitamente perante o reanimador, e este encontra-se sozinho com a vtima. Neste caso a causa provvel da paragem cardaca uma arritmia e a criana pode necessitar de desfibrilhao.
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Continuar as manobras de SBV at que: A vtima apresente sinais de vida (movimentos ou respirao); Chegue ajuda diferenciada: Fique exausto e incapaz de continuar o SBV.
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ALGORITMO DE SUPORTE BSICO DE VIDA

GARANTIR CONDIES DE SEGURANA Avalie estado de conscincia Se responde: AVALIE Chame ajuda se necessrio Reavalie periodicamente
PEDIATRIA
Abane suavemente Chame em voz alta
Na ausncia de resposta GRITE POR AJUDA
Permeabilize a via area Avalie respirao Se respira normalmente Coloque em posio de recuperao Chame ajuda Reavalie frequentemente Na ausncia de respirao normal Se possvel envie algum ligar 112 Posio neutra/Extenso da cabea Procure respirao normal Vendo, Ouvindo e Sentindo durante 10 segundos
5 INSUFLAES INICIAIS Se existirem sinais de circulao Continue ventilaes Reavalie ao fim de 1 minuto Avalie sinais de circulao Na ausncia de sinais de circulao INICIE COMPRESSES TORCICAS
Faa 15 compresses Deprimindo o trax cerca de um tero do dimetro AP, a uma frequncia 100/min
Aps pedir ajuda CONTINUE AS MANOBRAS DE SBV At chegar ajuda At a vtima apresentar sinais de vida At ficar exausto
Faa 2 insuflaes aps cada ciclo de 15 compresses Mantenha SBV durante 1 minuto, e de seguida pea ajuda.
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SUPORTE BSICO DE VIDA EM NEONATOLOGIA A reanimao dos neonatos, isto , dos recm-nascidos no perodo imediatamente aps o parto e nas primeiras horas de vida, tem algumas particularidades e diferenas relativamente ao algoritmo base de SBV peditrico. Estima-se que cerca de 8 a 10 em cada 1000 recm-nascidos poder necessitar de reanimao. Sabe-se que em algumas situaes (ex.: apresentaes complexas) o risco de necessidade de reanimao frequente, no entanto, qualquer recm-nascido pode de forma inesperada necessitar de reanimao. fundamental que todos os profissionais que possam vir a estar envolvidos na prestao de cuidados durante o parto, tenham treino adequado em reanimao neonatal. O estabelecimento de ventilao adequada a primeira prioridade no perodo imediato aps o parto. O corao do recm-nascido continua a bater por longos perodos de tempo (20 minutos ou mais), mesmo com uma deficiente oxigenao. Mesmo quando j ocorreu alguma deteriorao da funo cardaca, existe normalmente uma boa resposta ventilao e oxigenao, no sendo habitualmente necessrio efectuar compresses torcicas. Manter o recm-nascido aquecido outro aspecto fundamental. Para tal necessrio sec-lo dado que com a pele hmida o mesmo perde rapidamente calor. Sequncia de aces: 1.Manter o recm-nascido quente e avaliar Aps o parto consumado clampar o cordo, mantendo o recm-nascido altura do tero materno at o cordo estar efectivamente clampado; Mant-lo aquecido e seco; A secagem funciona como uma significativa estimulao e permite tempo para avaliar a colorao, tnus, respirao e frequncia cardaca. Estas observaes devem ser reavaliadas (particularmente a frequncia cardaca) todos os 30 segundos durante o processo de reanimao. O primeiro sinal de melhoria o aumento da frequncia cardaca. Deve ser considerada a ajuda; se necessrio, pea ajuda imediatamente. Um recm-nascido saudvel nascer com uma colorao azulada mas ter um bom tnus, chorar alguns segundos aps o parto, ter uma boa frequncia cardaca (a frequncia cardaca de cerca de 120-150 batimentos por minuto) e rapidamente ficar rosado. Um recm-nascido menos saudvel nascer com uma colorao azulada, ter um pior tnus muscular, poder ter uma frequncia cardaca mais baixa (menos de 100 batimentos por minuto) e poder no iniciar ventilao adequada nos primeiros dois minutos. Um recm-nascido doente
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nascer plido e flcido, no respirando e com uma frequncia cardaca baixa ou muito baixa. A avaliao da frequncia cardaca melhor realizada atravs da audio com um estetoscpio. Poder tambm ser avaliada pela palpao do cordo umbilical, embora uma frequncia baixa no cordo nem sempre indique uma verdadeira frequncia cardaca baixa. a avaliao de pulso perifrico no valorizvel.
2.Via area Antes do recm-nascido poder ventilar eficazmente a via area deve ser permeabilizada A melhor forma de permeabilizar a via area coloc-lo em decbito dorsal com a cabea em posio neutra. A maior parte dos recm-nascidos ter um occipital relativamente proeminente, o qual tende a provocar uma flexo do pescoo se deitado numa superfcie plana. Isto pode ser evitado colocando algum suporte debaixo dos ombros, tendo a preocupao de no provocar a hiperextenso do pescoo. Se estiver muito flcido tambm poder ser necessria a elevao do queixo ou protuso da mandbula. 3.Ventilao Se o recm-nascido no estiver a respirar adequadamente passados 90 segundos do nascimento, efectuar 5 insuflaes. At este momento os pulmes estiveram cheios de liquido. A entrada de ar nos pulmes nestas circunstncias poder requerer presses positivas de cerca de 30cm de gua por 2-3 segundos. Se a frequncia tiver estado abaixo dos 100 batimentos por minuto inicialmente, ento ela dever subir rapidamente conforme o sangue oxigenado chega ao corao. Se a frequncia cardaca aumentar, poderemos assumir que os pulmes foram adequadamente insuflados. Se a frequncia cardaca aumentar mas o no se iniciar ventilao espontnea deve-se continuar a ventil-lo a uma frequncia de 30 por minuto, at que se estabelea uma respirao normal e regular. Se a frequncia cardaca no aumentar aps a ventilao artificial, ou temos uns pulmes no insuflados ou recm-nascido necessita de mais do que estas intervenes. O mais provvel de ter acontecido uma falha na eficcia da insuflao dos pulmes. Deve ser considerado: Se a cabea est em posio neutra? necessria protuso da mandbula? necessrio um maior tempo de insuflao? necessrio o apoio duma segunda pessoa na permeabilizao da via area? Existe alguma obstruo na orofarnge? Dever ser utilizado um tubo orofarngeo?
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Confirme que a cabea est em posio neutra, que a presso e o tempo de insuflao so os correctos, e que o trax expande a cada insuflao. Se mesmo assim o trax no expandir, pea ajuda na permeabilizao da via area e considere a obstruo da orofarnge. Se a frequncia cardaca se mantiver lenta (menos de 60 min.) ou ausente, aps as 5 insuflaes iniciais, independentemente de uma boa expanso torcica, inicie compresses torcicas.
4.Compresses torcicas Quase todos os recm-nascidos a necessitar de ajuda ao nascimento respondero insuflao pulmonar eficaz com um aumento da frequncia cardaca seguida rapidamente por ventilao normal. Porm, alguns casos podero necessitar de compresses torcicas. As compresses torcicas apenas devero ser iniciadas quando houver a garantia de eficaz ventilao A forma mais eficaz de efectuar compresses torcicas abranger o trax com ambas as mos, por forma a que os 2 polegares possam efectuar presso no tero inferior do esterno, imediatamente abaixo de uma linha imaginria intermamilar. O trax deve ser comprimido de forma rpida e firme, deprimindo o trax cerca de um tero do seu dimetro antero-posterior. A relao compresses/insuflaes no neonato de 3:1 As compresses torcicas deslocam o sangue oxigenado dos pulmes para o corao. Permita tempo suficiente durante a fase de descompresso para que o corao se reencha de sangue. Assegure-se que o trax expande a cada ventilao.
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ALGORITMO DE SBV EM NEONATOLOGIA
NASCIMENTO
Gestao de termo? Ausncia de liquido amnitico? Respira ou chora? Bom tnus muscular? NO Aquecer Permeabilizar a via area Secar, estimular
SIM
Cuidados de rotina Aquecer Secar Permeabilizar a via area Avaliar colorao
Avaliar respirao, frequncia cardaca, colorao e tnus Apneia ou FC <100 min. Ventilar com presso positiva FC <60 min Assegurar insuflao pulmonar eficaz e depois, se necessrio, iniciar compresses torcicas FC <60 min Assegurar SAV
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OBSTRUO DA VIA AREA NA CRIANA

Ao contrrio do que acontece no adulto, a obstruo da via area nas crianas uma situao mais frequente. A maioria das situaes de obstruo da via area nas crianas ocorre durante a alimentao ou quando as crianas esto a brincar com objectos de pequenas dimenses. Muitas vezes so situaes presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de imediato. A obstruo da via area por corpo estranho na criana manifesta-se por dificuldade respiratria de incio sbito com tosse e estridor (rudo inspiratrio). Estes mesmos sinais tambm podem surgir na obstruo da via area por infeco ou inflamao, como na epiglotite, no estando neste caso indicado proceder a manobras de desobstruo da via area. Nestas situaes o incio das queixas habitualmente menos abrupto e acompanhado por febre. Deve-se suspeitar de obstruo da via area se: - a alterao do estado da criana for muito sbito; - no existirem outros sinais de doena; - existir histria de a criana ter comido ou brincado com objectos de pequenas dimenses imediatamente em antes do incio dos sintomas. Se a obstruo parcial, ainda passa algum ar, a criana tosse, consegue falar ou chorar, faz rudo a respirar e pode estar agitada. Quando a obstruo total, no passa ar, a criana no consegue tossir, nem falar ou chorar e no se ouve qualquer rudo respiratrio. Pode inicialmente manter-se reactiva ou ficar inconsciente. Na obstruo total da via area necessrio actuar rapidamente, caso contrrio a PCR inevitvel, em breves minutos. Vrias tcnicas e vrias sequncias de actuao tm sido defendidas em relao desobstruo da via area nas crianas, sendo difcil provar o benefcio indiscutvel de umas sobre as outras: Nos lactentes podem ser utilizadas pancadas interescapulares e compresses torcicas. Nas crianas com mais de 1 ano so usadas pancadas interescapulares e compresses abdominais.
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As compresses abdominais esto contra-indicadas nos lactentes pelo perigo de causarem leses nos rgos intra-abdominais. O objectivo de qualquer das manobras recomendadas provocar um aumento sbito da presso intratorcica que funcione como uma tosse artificial. SEQUNCIA DE ACTUAO DESOBSTRUO DA VIA AREA LACTENTES Consciente 1. Segure o lactente em decbito ventral, com a cabea mais baixa que o resto do corpo, suportando a cabea com uma das mos e apoiando o trax no antebrao e / ou na coxa (neste ltimo caso dever estar sentado); 2. Aplique pancadas interescapulares (nas costas entre as 2 omoplatas) com o bordo da mo, usando uma fora adequada ao tamanho do lactente, com o objectivo de remover o corpo estranho. Se necessrio aplique at um total de 5 pancadas interescapulares; 3. Se no conseguir deslocar o objecto e remover o corpo estranho com as pancadas interescapulares, passe aplicao de compresses torcicas; 4. Segure a cabea do lactente, na regio occipital, com uma mo e rode o lactente, em bloco, para que fique em decbito dorsal sobre o outro antebrao; 5. Mantenha a cabea a um nvel inferior ao do resto do corpo; 6. Faa compresses torcicas, tal como explicado na tcnica de compresses torcicas com 2 dedos (ver captulo de SBV), mas mais lentas (frequncia aproximada de 20/min) e abruptas, com o objectivo de deslocar o corpo estranho; 7. Faa at 5 compresses, se necessrio, para tentar desobstruir a via area; 8. Aps as 5 compresses torcicas inspeccione a cavidade oral, removendo algum objecto apenas se for visvel; 9. Repita sequncias de 5 pancadas interescapulares, 5 compresses torcicas at a obstruo ser resolvida ou ficar inconsciente. Enquanto no ocorrer a resoluo e a vtima se mantiver consciente, a sequncia deve ser mantida sem que se abandone a vtima, no entanto deve-se tentar gritar por ajuda, ou enviar algum para pedir ajuda se ainda no foi feito. Se a obstruo for resolvida, com a expulso do corpo estranho, deve ser feita uma avaliao do estado da vtima. possvel que parte do corpo estranho que causou a obstruo ainda permanea no tracto respiratrio. Se existir qualquer dvida deve ser procurada ajuda mdica.
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Inconsciente Coloque a criana sobre uma superfcie plana e dura; Grite por ajuda e envie algum para pedir ajuda, se possvel; No abandone a criana neste momento; Verifique a existncia de algum corpo estranho na boca e se for visvel removao; no tente efectuar a manobra digital para retirar o corpo estranho, se este no estiver visvel nem repita este procedimento continuamente; Tente efectuar 5 ventilaes, verificando a eficcia de cada ventilao: se a ventilao no promove a expanso torcica, reposicione a cabea em antes de nova tentativa; Inicie SBV Ao fim de 1 minuto, se ainda estiver sozinho dever activar o sistema de emergncia mdica. Sempre que a via area aberta para efectuar as ventilaes, deve se observar a cavidade oral para excluir a presena de um corpo estranho; Se for observado um corpo estranho, deve-se tentar remov-lo atravs da manobra digital; Sempre que parecer que a obstruo foi resolvida, deve ser permeabilizada a via area como anteriormente referenciado e avaliar a ventilao. Se continuar sem respirar normalmente fazer novamente 5 ventilaes e reiniciar SBV; Se a criana recuperar conscincia e a sua respirao se tornar eficaz, dever ser colocada na posio de recuperao, monitorizando continuamente o nvel de conscincia e a respirao at chegada da ajuda diferenciada.
ALGORITMO DE DESOBSTRUO DA VIA AREA - LACTENTE

OBSTRUO PARCIAL - CONSCIENTE
AT 5X
AT 5X Pesquisa corpo estranho SIM
Desobstruo ?
NO
Manter os ciclos at resoluo ou at o lactente deixar de respirar
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ALGORITMO DA DESOBSTRUO DA VIA AREA LACTENTE OBSTRUO TOTAL INCONSCIENTE Gritar por ajuda Abrir a boca, e procurar objecto visvel Efectuar 5 ventilaes, assegurando permeabilidade da via area Efectuar SBV 1 minuto Pedir ajuda Manter SBV
SEQUNCIA DE ACTUAO DESOBSTRUO DA VIA AREA CRIANAS Se a criana consegue respirar e tossir deve apenas encoraj-la a tossir. Se a tosse for ineficaz ou a criana desenvolver dificuldade respiratria marcada necessrio actuar rapidamente. Grite imediatamente por ajuda e avalie o estado de conscincia da criana. Consciente Aplique pancadas interescapulares, at 5, se necessrio;
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Se a obstruo persiste efectue compresses abdominais manobra de Heimlich, at 5 tentativas;
Verifique a sada de corpo estranho.
Repita a sequncia, anteriormente descrita, at resoluo da obstruo ou at a criana ficar inconsciente. Enquanto no ocorrer a resoluo e a vtima se mantiver consciente, a sequncia deve ser mantida sem que se abandone a vtima, no entanto deve-se tentar gritar por ajuda, ou enviar algum para pedir ajuda se ainda no foi feito. A manobra de Heimlich aplicada a crianas requer que o reanimador se coloque de joelhos atrs da vtima em vez de permanecer de p, ou que coloque a criana em cima de um objecto (por ex. uma caixa ou uma cadeira). A fora a aplicar tem de ser adequada ao tamanho da criana. Se a obstruo for resolvida, com a expulso do corpo estranho, deve ser feita uma avaliao do estado da vtima. possvel que parte do corpo estranho que causou a obstruo ainda permanea no tracto respiratrio. Se existir qualquer dvida deve ser procurada ajuda mdica. As compresses abdominais podero eventualmente causar leses internas pelo que quando tiverem sido efectuadas, a criana assim tratada deve ser examinada por um mdico. Inconsciente Coloque a criana sobre uma superfcie plana e dura; Grite por ajuda e envie algum para pedir ajuda, se possvel; No abandone a criana neste momento;
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Verifique a existncia de algum corpo estranho na boca e se for visvel removao; no tente efectuar a manobra digital para retirar o corpo estranho se este no estiver visvel, nem repita este procedimento continuamente;
Tente efectuar 5 ventilaes, verificando a eficcia de cada ventilao: se a ventilao no promove a expanso torcica, reposicione a cabea em antes de nova tentativa;
Inicie SBV (por compresses torcicas)
Ao fim de 1 minuto, se ainda estiver sozinho dever activar o sistema de emergncia mdica. Sempre que a via area aberta para efectuar as ventilaes, deve se observar a cavidade oral para excluir a presena de um corpo estranho;
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Se for observado um corpo estranho, deve-se tentar remov-lo atravs da manobra digital; Sempre que parecer que a obstruo foi resolvida, deve ser permeabilizada a via area como anteriormente referenciado e avaliar a ventilao. Se continuar sem respirar normalmente fazer novamente 5 ventilaes e reiniciar SBV; Se a criana recuperar conscincia e a sua respirao se tornar eficaz, dever ser colocada na posio de recuperao, monitorizando continuamente o nvel de conscincia e a respirao at chegada da ajuda diferenciada.
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ALGORITMO DA DESOBSTRUO DA VIA AREA CRIANA OBSTRUO PARCIAL CONSCIENTE
5 pancadas interescapulares
5 compresses abdominais (manobra de heimlich)
Manter at desobstruo ou ficar inconsciente
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ALGORITMO DA DESOBSTRUO DA VIA AREA CRIANA OBSTRUO TOTAL INCONSCIENTE Gritar por ajuda Abrir a boca, e procurar objecto visvel
Efectuar 5 ventilaes, assegurando permeabilidade da via area
Efectuar SBV 1 minuto
Pedir ajuda Manter SBV SUMRIO A PCR em idade peditrica habitualmente de origem primria respiratria o que justifica a realizao de cerca de 1 minuto de SBV antes de ligar 112 A PCR nas crianas com patologia cardaca conhecida frequentemente de causa arrtmica pelo que a activao do sistema de emergncia mdica deve ser precoce
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Os procedimentos de SBV devem ser adaptados em funo do tamanho da criana, e no apenas estritamente determinadas pela idade As tcnicas de desobstruo da via area em vtima inconsciente, so complexas e requerem mais treino para a sua correcta execuo, mas devem ser do conhecimento de todos os profissionais de sade. 15.2 SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO Preveno da Paragem Crdio-Pulmonar Nas crianas, as paragens crdio-respiratrias secundrias a falncia circulatria ou respiratria, so mais frequentes que as causadas por arritmias. As chamadas paragens por asfixia ou de origem respiratria, so tambm mais comuns em adultos jovens. A sobrevivncia aps paragem cardio-respiratria nas crianas pobre; identificar as fases anteriores paragem, e intervir eficazmente sobre elas pode salvar vidas. A avaliao e interveno de qualquer criana gravemente ferida ou doente segue os princpios do ABC. A Via Area (Ac para via area e estabilizao da coluna cervical nas crianas vtimas de trauma) B Respirao C Circulao.
As intervenes so feitas em cada etapa assim que as alteraes so identificadas; a prxima etapa da avaliao no deve ser iniciada sem que a alterao anteriormente identificada tenha sido controlada e corrigida se possvel. Diagnstico da Falncia Respiratria: Avaliao do A e B O primeiro passo na avaliao da criana gravemente ferida ou doente o controle da via area e da respirao. As alteraes na via area e respirao levam a falncia respiratria. Os sinais de falncia respiratria so: Frequncia respiratria fora dos parmetros normais para a idade, seja mais rpida ou mais lenta
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Um aumento inicial do esforo para respirar que pode evoluir para uma inadequao e/ou decrscimo do trabalho respiratrio, acompanhado de rudos como estridor, respirao ruidosa, ou perda de sons respiratrios Cianose (com ou sem oxignio suplementar)
Podem estar associados sinais de outros rgos e sistemas afectados pela deficiente ventilao e oxigenao; estes so detectveis na etapa C da avaliao, tais como: Aumento da taquicardia que evolui para bradicrdia (este sinal tardio um preocupante indicador da perda dos mecanismos de compensao) Alterao do nvel da conscincia Diagnstico da Falncia Circulatria: Avaliao do C O choque caracterizado por um desequilbrio entre as necessidades metablicas dos tecidos e o fornecimento de oxignio e nutrientes pela circulao. Os mecanismos de compensao fisiolgica produzem alteraes na frequncia cardaca, nas resistncias vasculares perifricas (que geralmente aumentam como resposta adaptativa) e na perfuso dos tecidos e rgos. Os sinais de falncia circulatria so: Aumento da frequncia cardaca (a bradicrdia um sinal preocupante, que anuncia a descompensao fisiolgica) Diminuio da presso arterial Diminuio da perfuso perifrica (tempo de preenchimento capilar aumentado, diminuio da temperatura da pele, pele plida) Pulsos perifricos fracos ou ausentes Diminuio ou aumento do preload Diminuio da diurese e acidose metablica.
Outros sistemas podem ser afectados, por exemplo: A frequncia respiratria pode inicialmente estar aumentada e tornar-se bradipneica com a descompensao do choque A m perfuso cerebral pode diminuir o nvel de conscincia
Diagnstico da Paragem Crdio-Pulmonar

Os sinais de paragem crdio-pulmonar so:
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Ausncia de resposta Apneia ou tiragem respiratria Ausncia de circulao Palidez ou cianose profunda
Na ausncia de sinais de vida, pesquise pulso central ou sons cardacos (por auscultao cardaca) por um mximo de 10 segundos, antes de iniciar a reanimao. Na dvida inicie manobras. Actuao na Falncia Respiratria e Cardaca
AeB
Permeabilize a via area e assegure uma adequada ventilao e oxigenao Administre oxignio em alto dbito Assegure uma adequada ventilao e oxigenao que pode incluir a utilizao de adjuvantes, insuflador e mscara, mscara larngea e assegure uma via area definitiva pela entubao traqueal com ventilao por presso positiva. Raramente, em circunstncias extremas, pode ser necessria uma via area cirrgica
C
Estabelea a monitorizao cardaca Assegure um acesso vascular. Este pode ser uma veia central ou perifrica ou ainda intrasseo. Administre um blus de fludo e/ou inotrpicos se necessrio
Avalie e reavalie a criana continuamente, comeando sempre pela via area antes da respirao e s depois a circulao. Via Area
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Permeabilize a via area utilizando as tcnicas do suporte bsico de vida. Os tubos oro e nasofarngeos podem ajudar a manter a permeabilidade. Utilize os tubos orofarngeos apenas em crianas inconscientes, nas quais no exista reflexo da via area. Os tubos devem ser do tamanho apropriado, para evitar empurrar a lngua para trs e assim obstruir a epiglote, ou comprimir directamente a glote. O palato mole das crianas pode ser danificado pela insero de tubos orofarngeos, evite estas leses inserindo o tubo com visualizao directa, com ajuda de um larigoscpio ou deprimindo a lngua. Os tubos nasofarngeos so melhor tolerados nas crianas conscientes (que mantm o reflexo da via area), mas no deve ser utilizados se existir fractura da base do crnio ou coagulopatias. Estes adjuvantes bsicos da via area no protegem os pulmes da aspirao de secrees, sangue ou contedo gstrico. Mscara Larngea A mscara larngea um dispositivo inicial para manter a via area, aceitvel para utilizadores experientes na sua utilizao. Pode ser particularmente til nas obstrues causadas por alteraes da via area superior. A mascara larngea, no entanto, no protege a via area da aspirao de secrees, sangue ou contedo gstrico, e por isso uma observao mais cuidada necessria. A mscara larngea est associada a uma maior incidncia de complicaes em crianas comparativamente com a sua utilizao em adultos. Entubao Traqueal A entubao traqueal a forma mais eficaz e segura de permeabilizar e manter a via area, prevenindo a distenso gstrica, protegendo os pulmes da aspirao pulmonar, facilitando o controlo ideal da presso da via area e permitindo a presso positiva no final da expirao. A via oral a preferencial durante a reanimao. A entubao orotraqueal habitualmente mais rpida e est associada a um menor nmero de complicaes que a entubao nasotraqueal. A utilizao criteriosa de anestsicos, sedativos e bloqueadores neuro-musculares est indicada nas crianas conscientes de forma a evitar o insucesso da entubao ou as mltiplas tentativas. A anatomia da via area da criana difere da do adulto, portanto a entubao da criana exige treino especfico e experincia. Verifique a posio correcta do tubo pela avaliao clnica e pela monitorizao da capnografia. O tubo deve estar fixo e a monitorizao dos sinais vitais essencial. tambm fundamental planear uma tcnica alternativa de permeabilizao da via area para o caso de no ser possvel a entubao da traqueia.
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Entubao com induo sequencial rpida - A criana que est em paragem crdiorespiratria e coma profundo no requer sedao ou analgesia para ser entubada. Contudo, nos outros casos, a entubao deve ser precedida de oxigenao sedao rpida, analgesia e bloqueador neuro-muscular para minimizar o insucesso e as complicaes. A entubao deve ser feita por algum experiente e familiarizado com os frmacos de induo rpida. Tamanho dos tubos traqueais. O dimetro interno dos tubos traqueais para as diferentes idades : Recm-nascidos, 2.5 3.5 milmetros de acordo com a frmula (idade gestacional em semanas/10) Lactentes, 4 ou 4.5 milmetros Crianas com mais de um ano, de acordo com a frmula [(idade em anos/4)+4]
O tamanho do tubo traqueal estimado de acordo com o tamanho da criana ou atravs das tabelas mais correcto do que a frmula acima descrita. Tubos traqueais com e sem cuff. Num cenrio pr-hospitalar, um tubo sem cuff pode ser prefervel quando se usa tamanhos at 5.5 mm (crianas at 8 anos). No hospital um tubo com cuff pode ser til em determinadas circunstncias, por exemplo nos casos de m compliance pulmonar, resistncia da via area elevada ou grande fuga de ar pela glote. Um tubo com cuff de tamanho correcto e adequado, to seguro como um tubo traqueal sem cuff nas crianas e lactentes (o mesmo no acontece nos recm-nascidos). Deve ser dada especial ateno sua correcta colocao e localizao, tamanho e presso de insuflao do cuff. A presso excessiva do cuff pode levar a necrose isqumica do tecido circundante da traqueia e estenose. Verifique regularmente e mantenha a presso do cuff abaixo dos 20 cmH2O. Confirmao da correcta localizao do tubo traqueal. A m colocao, deslocao ou obstruo dos tubos traqueais nas crianas ocorre de forma frequente e est associada a um maior risco de morte. Nenhuma tcnica isolada 100% segura para distinguir entre uma entubao esofgica e traqueal. A avaliao da correcta posio do tubo traqueal feita por: Observao da passagem do tubo pelas cordas vocais Observao do movimento simtrico da parede torcica durante a ventilao com presso positiva Observao do embaciamento do tubo durante a fase final da expirao
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Ausncia de distenso gstrica Auscultao pulmonar simtrica dos campos pulmonares Ausncia de entrada de ar na auscultao gstrica Deteco de CO2 no final da ventilao se a criana matem a perfuso (pode ser observado na reanimao eficaz) Melhoria ou estabilizao do SpO2 nos parmetros pretendidos Melhoria da frequncia cardaca para os parmetros esperados para a idade (ou a sua manuteno nos parmetros normais)
Se a criana est em paragem crdio-pulmonar e o CO2 no detectado, ou se existe dvida, confirme a posio do tubo por laringoscopia directa. Depois do seu correcto posicionamento e confirmao, fixe o tubo e reavalie a sua posio. Mantenha a cabea da criana numa posio neutra, a flexo da cabea desloca o tubo mais para o interior da traqueia, e a extenso pode pux-lo para fora da via area. Confirme a posio o tubo traqueal por radiografia do trax, a ponta deve estar ao nvel da segunda ou terceira vrtebra torcica. A nomenclatura DOPES uma acronomia til na deteriorao subita de uma criana entubada: D: (displecement), deslocao/m colocao do tubo traqueal O: (obstruction), obstruo do tubo traqueal P: pneumotrax E: (equipement failure), falha do equipamento; fonte de oxignio, insuflador e mscara, ventilador, etc. S: (stomach), estmago; a distenso gstrica pode alterar o mecanismo do diafragma
Respirao Oxigenao Utilize oxignio na concentrao mxima (100%) durante a reanimao. Assim que a circulao estiver restabelecida administre o oxignio suficiente para manter saturaes perifricas acima de 95%. Estudos em recm-nascidos sugerem algumas vantagens em utilizar o ar atmosfrico (oxignio a 21%) durante a reanimao, mas as evidncias so ainda inconclusivas. Nas outras crianas, no existe evidncia de tais vantagens, por isso utilize oxignio a 100% durante a reanimao
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Ventilao Os prestadores de cuidados de sade frequentemente ventilam excessivamente as vtimas de paragem crdio-pulmonar ou paragem respiratria, e isto pode ser prejudicial. A hiperventilao causa aumento da presso torcica, diminui a perfuso coronria e cerebral, e agrava a sobrevivncia em animais e adultos. O volume ideal aquele que permite uma normal expanso torcica. Utilize um rcio de 15 compresses para 2 ventilaes (um s reanimador pode utilizar 30:2), para um ritmo de 100 compresses por minuto. Uma vez que a via area esteja protegida pela entubao traqueal, mantenha as ventilaes positivas a uma frequncia de 12-20 ventilaes por minuto sem interromper as compresses cardacas. Tenha o cuidado de assegurar uma correcta insuflao dos pulmes durante as compresses. Quando a circulao estiver restabelecida, ou no caso da criana manter a perfuso, ventile a 12-20 ciclos por minuto para atingir um pCO2 normal. A hiperventilao prejudicial. Ventilao com mscara e insuflador. A ventilao com mscara e insuflador eficaz e segura para uma criana que necessite de ventilao assistida por um perodo de tempo curto, por exemplo num cenrio pr-hospitalar ou numa sala de emergncia. Verifique a sua eficcia pela observao da expanso torcica, pela monitorizao da frequncia cardaca, pela auscultao dos sons respiratrios e pela avaliao da saturao perifrica de oxignio (SpO2). Qualquer profissional de sade, que lide com crianas, deve estar habilitado a ventilar com mscara e insuflador eficazmente. Ventilao Prolongada. Se uma ventilao prolongada necessria, os benefcios de uma via area segura provavelmente ultrapassam os potenciais riscos associados entubao traqueal.
Monitorizao da Respirao e Ventilao

Avaliao da capnografia no final da expirao. A monitorizao do CO2 no final da expirao com um capngrafo confirma a posio do tubo em crianas que pesem mais de 2 kg, e pode ser utilizada no pr ou intra-hospitalar, bem como durante o transporte da criana. A presena de uma curva de capnografia indica que o tubo est colocado na rvore traqueo-brnquica, quer na presena de um ritmo de perfuso quer durante a paragem crdio-pulmonar. A capnografia no exclui a entubao selectiva do brnquio direito. A ausncia de CO2 no ar expirado durante a paragem crdio-pulmonar pode no se dever a um tubo traqueal mal posicionado, uma vez que um nvel baixo ou ausente
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CO2 no final da expirao pode reflectir um fluxo de sangue nos pulmes baixo ou ausente. Oximetria de pulso. A avaliao pela clnica do nvel de oxignio pouco segura, por isso, monitorize a saturao perifrica de oxignio da criana atravs da oximetria de pulso. A oximetria de pulso pode ser pouco segura em determinadas circunstncias, por exemplo, na criana em choque, na paragem crdio-pulmonar ou na criana com m perfuso perifrica. Contudo, a oximetria de pulso relativamente simples, sendo pouco segura na avaliao do posicionamento do tubo traqueal. A capnografia detecta o desalojamento do tubo traqueal mais rapidamente que a oximetria. Circulao Acesso Vascular O acesso vascular fundamental para a administrao de frmacos e fluidos e para a obteno amostras de sangue. O acesso venoso pode ser difcil de conseguir durante a reanimao de uma criana ou lactente. Limite o nmero de tentativas para obter um acesso vascular a trs. A partir da, insira uma agulha intrassea. Acesso Intrasseo. O acesso intraosseo uma via rpida, segura e eficaz para a administrao de frmacos, fluidos e derivados do sangue. A rapidez de aco e a obteno de concentraes plasmticas adequadas dos frmacos similar s dos acessos venosos centrais. As amostras de medula ssea podem ser usadas no cross-match da tipagem de sangue e para efectuar gasimetrias (os valores so comparveis aos obtidos numa amostra de sangue venoso central). Aps a administrao de cada frmaco deve ser administrado um blus de soluo salina normal para assegurar uma adequada disperso pela cavidade medular e obter uma mais rpida distribuio pela circulao central. Injecte blus grandes de fludo utilizando a presso manual. O acesso intrasseo pode ser mantido at obteno de um acesso venoso central. Acesso Venoso. O acesso venoso perifrico permite concentraes plasmticas de frmacos semelhantes s obtidas num acesso central ou intraosseo. Os acessos centrais permitem ser mais seguros na utilizao por perodos de tempo mais prolongados, mas no oferecem vantagens durante a reanimao quando comparados com os perifricos ou intrasseos. Acesso pelo Tubo Traqueal
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Os acessos venosos perifricos ou intrasseos so melhores que a via traqueal para a administrao de frmacos. Os medicamentos lipo-solveis, como a atropina, a lidocana, a adrenalina ou a naloxona so melhor absorvidos na via area baixa. A dose ideal de frmacos a administrar pela via traqueal desconhecida devido grande variedade de padres de absoro alveolar, mas as doses seguintes so recomendadas como orientao: Adrenalina, 100 mcg/kg Lidocana, 2-3 mg/kg Atropina, 30 mcg/kg
A dose ideal de naloxona desconhecida. Dilua o frmaco em 5 mililitros de uma soluo salina normal e aps a administrao faa cinco ventilaes. No administre frmacos no lipo-solveis (por exemplo: glucose, bicarbonato, clcio) pela via traqueal devido s leses que provocam na mucosa da via area. Fluidos e Frmacos A expanso de volume est indicada quando a criana mostra sinais de choque na ausncia de sobrecarga de volume. Se a perfuso sistmica inadequada, administre um blus de 20 ml/kg de um cristalode isotnico, ainda que a presso arterial seja normal. Aps cada blus verifique o estado clnico da criana utilizando o ABC, para decidir sobre a administrao de mais fluidos ou de outro tratamento. No existe informao suficiente acerca da utilizao de solues salinas hipertnicas no choque associado a trauma craniano ou hipovolmia. A informao tambm escassa no que concerne administrao de fluidos na criana hipotensa vtima de trauma directo violento. Evite as solues com dextrose a no ser na hipoglicemia. Contudo, a hipoglicemia deve ser activamente pesquisada e evitada, particularmente nas crianas pequenas ou lactentes. Adenosina A adenosina causa um breve bloqueio aurculo-ventricular e est recomendada no tratamento da taquicardia supra ventricular (TSV). segura de utilizar, pois tem um curto perodo de aco (10 seg). Administre a adenosina num membro superior ou num acesso central para minimizar o tempo necessrio para a sua chegada ao corao. Administre rapidamente, seguida de blus de 3-5 ml de soluo salina normal.
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Adrenalina A adrenalina uma catecolamina endgena com potencial de aco alfa e beta adrenrgico. a medicao essencial durante a reanimao crdio-pulmonar e tem papel preponderante nos algoritmos de tratamento dos ritmos desfibrilhveis e no desfibrilhveis. A adrenalina induz vasoconstrio, aumenta a presso diastlica, melhora por isso a perfuso coronria e a contractibilidade do miocrdio, estimula a contraco espontnea e a amplitude e frequncia da fibrilhao ventricular, concorrendo assim para um maior sucesso da desfibrilhao. A dose recomendada por via endovenosa ou intrassea nas crianas 10 mcg/kg. A dose de adrenalina a administrar por via endotraqueal dez vezes superior (100 mcg/kg). Se necessrio, devem ser administradas novas doses cada 3-5 minutos. A utilizao de doses maiores por via endovenosa ou intrassea no est por norma recomendada, uma vez que no melhora nem a sobrevivncia, nem prognstico neurolgico aps a reanimao crdiopulmonar. Assim que a circulao espontnea for restabelecida, pode ser necessrio manter uma perfuso contnua de adrenalina. Os seus efeitos hemodinmicos so dose-dependentes; existe assim uma variedade significativa entre o efeito desejado na criana e a quantidade e concentrao da dose em perfuso pelo que deve adaptar a dose de perfuso ao efeito desejado A administrao de adrenalina em ritmos elevados pode levar a uma vasoconstrio exagerada, comprometendo significativamente a perfuso mesentrica e renal. A sobredosagem de adrenalina pode causar hipertenso severa e induzir taquiarritmias. Para evitar leses nos tecidos fundamental que a administrao de adrenalina se faa por um acesso vascular ou intra sseo seguro. A adrenalina e outras catecolaminas so inactivadas na presena de solues alcalinas e nunca devem ser misturadas com Bicarbonato. Amiodarona A amiodarona um inibidor no competitivo dos receptores adrenrgicos; deprime a conduo elctrica do msculo cardaco, fazendo com que a conduo AV se torne mais lenta, prolongando o intervalo QT e o perodo refractrio. Com excepo do tratamento da Fibrilhao Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sem Pulso, a amiodarona deve ser administrada lentamente (durante 10 a 20 minutos), com monitorizao da presso arterial e do electrocardiograma, de modo a evitar a hipotenso relacionada com as infuses demasiado rpidas. Este efeito secundrio menos comum na soluo aquosa. Outros efeitos adversos significativos, embora raros, so a bradicrdia e a taquicardia ventricular polimrfica. Atropina
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A Atropina bloqueia a resposta parassimptica, acelerando o ndulo auricular e aurculo-ventricular. Pode tambm induzir um aumento da conduo aurculoventricular. Doses baixas (<100 mcg/kg) podem provocar bradicrdia paradoxal. Clcio O clcio essencial para a contraco miocrdica, mas a sua utilizao por rotina no melhora significativamente a sobrevida aps a paragem crdio-pulmonar. Glucose Os dados disponveis mostram que a hipo e a hiperglicmia esto directamente relacionadas com maus resultados aps as manobras de reanimao crdio-pulmonar tanto nos recm-nascidos como nas crianas e adultos, embora no haja certeza se estas causas so directamente responsveis ou se esto associadas a outras causas. Devem ser verificados e monitorizados os nveis de glucose no sangue ou plasma de todas as crianas vtimas de doena ou trauma, incluindo aps a reanimao cardaca. No devem ser administrados fluidos com glicose durante a reanimao a no ser que exista hipoglicmia. Devem ser evitadas as hipo e hiperglicmias a seguir ao retorno da circulao espontnea. Magnsio No existem evidncias para a utilizao de magnsio por rotina durante a reanimao. O tratamento com magnsio est recomendado nas crianas com hipomagnesmia documentada, ou com Torsade de Pointes, independentemente da causa. Bicarbonato de Sdio A administrao de bicarbonato por rotina durante a reanimao ou aps o restabelecimento da circulao espontnea, no est recomendada. Aps a ventilao eficaz, a utilizao de compresses cardacas e a administrao de adrenalina, a utilizao de bicarbonato pode ser considerada nas crianas cujas manobras de reanimao foram muito prolongadas e naquelas que apresentem acidose metablica severa. O bicarbonato pode tambm ser considerado nos casos de instabilidade hemodinmica e na hipercalimia, ou na presena de overdose por triciclicos. Quantidades exageradas de bicarbonato de sdio podem impedir a correcta oxigenao dos tecidos, produzir hipocalimia, hipernatrmia e hiperosmolaridade e inactivar as catecolaminas. Lidocaina A lidocana menos eficaz que a amiodarona perante as fibrilhaes ventriculares e taquicrdias ventriculares refractrias desfibrilhao nos adultos, pelo que no
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constitui um medicamento de primeira linha no tratamento destes ritmos nas crianas, quando refractrios. Procainamida A procainamida abranda a conduo nas aurculas e prolonga o QRS e o intervalo QT; podendo ser utilizada no tratamento das taquicardias supraventriculares ou ventriculares resistentes a outros medicamentos, nas crianas hemodinmicamente estveis. Contudo, os estudos em pediatria no so evidentes pelo que a procainamida deve ser utilizada cautelosamente. A procainamida um potente vasodilatador pelo que pode provocar hipotenso; a sua administrao deve ser lenta mantendo uma cuidadosa monitorizao. Vasopressina A vasopressina uma hormona que actua sobre receptores especficos, com aco sobre a vasoconstrio sistmica e sobre a reabsoro de gua no rim. A utilizao de vasopressina no tratamento da paragem cardaca em adultos discutida em captulo prprio. No existe evidncia que recomende ou refute a utilizao de vasopressina como alternativa ou em associao com a adrenalina, perante qualquer que seja o ritmo da paragem cardaca nos adultos. Assim, no existe actualmente nenhuma evidncia que recomende a utilizao de vasopressina por rotina nas reanimaes em crianas. Desfibrilhadores Os desfibrilhadores podem operar de forma automtica ou manual, podendo ser capazes de administrar o choque com energia monofsica ou bifsica. Os desfibrilhadores manuais so capazes de administrar qualquer energia pretendida, devendo estar disponveis nos hospitais ou outros estabelecimentos de sade que atendam crianas em risco de sofrerem uma paragem cardaca. Os desfibrilhadores automticos esto programados para todas as variveis, incluindo a dose de energia a administrar em cada choque. Tamanho das Ps. Devem ser utilizadas ps to largas quanto possvel para promover um bom contacto entre estas e a parede torcica. O tamanho ideal desconhecido, mas deve haver uma boa separao entre as ps. Os tamanhos recomendados so: 4.5 cm de dimetro nas crianas com menos de 10 kg; 8 a 12 cm nas crianas com mais de 10 kg (com mais de um ano de idade). Para diminuir a impedncia transtorcica deve ser utilizado um condutor elctrico entre as ps e a pele. Tanto o gel prprio como os elctrodos multifunes so eficazes. No
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deve ser utilizado gel de ultrasons, compressas embebidas em solues salinas ou alcolicas. Posio das Ps. Aplique as ps firmemente contra o trax na posio antero-lateral, com uma p colocada abaixo da clavcula direita e outra abaixo da axila esquerda. Se as ps forem demasiado largas, e se existir o risco de provocar um arco voltaico entre as ps, uma deve ser colocada nas costas abaixo da omoplata esquerda e outra na frente, esquerda do esterno. Esta posio conhecida com antero-posterior. Fora exercida sobre as Ps. Para diminuir a impedncia transtorcica durante a aplicao do choque, deve ser aplicada sobre as ps uma fora de 3 kg nas crianas com menos de 10 kg de peso e, uma fora de 5 kg nas crianas maiores. Dose de Energia nas Crianas. A dose ideal de energia para uma defibrilhao segura e eficaz desconhecida. As ondas bifsicas so consideradas mais eficazes e capazes de produzir menos disfuno no miocrdio aps o choque que as ondas monofsicas. Com desfibrilhadores manuais devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifsicos) para o primeiro choque e seguintes. Se no existir um desfibrilhador manual disponvel utilize um desfibrilhador automtico capaz de reconhecer ritmos desfibrilhveis peditricos. Este desfibrilhador automtico deve estar equipado com um dispositivo que permita diminuir a quantidade de energia administrada para uma mais compatvel com a idade das crianas 1-8 anos (50-75 J). Se um destes desfibrilhadores automticos no estiver disponvel, numa situao de emergncia pode ser utilizado um desfibrilhador automtico standard com as energias para adultos. Para crianas com mais de 25 kg (acima dos 8 anos), utilize um desfibrilhador standard com as ps standard. No existem evidncias cientficas que recomendem ou contrariem a utilizao de desfibrilhadores automticos em crianas com menos de um ano.
Paragem Crdio-Pulmonar
ABC Inicie e mantenha o Suporte Bsico de Vida AeB
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Oxigene e Ventile com mscara e insuflador C Verifique o ritmo e sinais de circulao (pesquise o pulso central por no mais de 10 seg.) Providencie ventilao com presso positiva com elevadas concentraes de oxignio. Administre cinco ventilaes eficazes seguidas de compresses torcicas e ventilaes numa relao de 15:2 (a um reanimador pode ser utilizada uma relao de 30:2). Evite a exausto do reanimador que est nas compresses efectuando a sua substituio frequente. Estabelea a monitorizao cardaca.
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Algoritmo de Suporte Avanado de Vida Peditrico

Sem Resposta?
Inicie SBV Oxienao/Ventilao Chame a Equipa de Reanimao SBV 15:2 At Monitor/Desfibrilhador Disponvel
Identificar Ritmo Desfibrilhvel (FV/TV Sem Pulso) Durante a Reanimao: Corrija as Causas Reversveis Verifique Contactos e Posio dos Elctrodos Obtenha/Verifique Acesso EV/IO Permeabilizao da Via Area e Oxigenar Aps EOT, manter as Compresses Ininterruptamente Adrenalina cada 3-5 min Considerar Amiodarona, Atropina, Magnsio Inicie de Imediato SBV 15:2 Por 2 minutos Causas Reversveis
Hipxia Pneumotrax Hipertensivo Hipovolmia Tamponamento Cardaco Hiper/Hipocalimia/Alteraes Metablicas Txicos MANUAL DE SUPORTE AVANADO DE VIDA Hipotermia Tromboembolismo Pulmonar INEM Departamento de Formao em Emergncia Mdica Maro de 2006 (Manual em reviso)
No Desfibrilhvel
1 Choque 4 J/Kg ou DAE (atenuado como apropriado)
Inicie de Imediato SBV 15:2 Por 2 minutos
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Assistolia, Actividade Elctrica Sem Pulso Administre adrenalina, 10 mcg/kg IV/IO, e repita cada 3-5 min. Se no houver acesso vascular e a EOT estiver estabelecida, administre 100 mcg/kg, por esta via at o acesso venoso estar estabelecido. Identifique e corrija as Causas Reversveis (4 Hs e 4 Ts)
Fibrilhao Ventricular, Taquicardia Ventricular Sem Pulso Tente desfibrilhar de imediato (4 J/kg para todos os choques) Reinicie SBV assim que possvel Aps 2 min, verifique o ritmo cardaco no monitor Administre o segundo choque se mantiver VF/TV Sem Pulso De imediato reinicie SBV por 2 min e verifique o ritmo no monitor, se no houver alteraes administre adrenalina seguida de imediato do terceiro choque SBV por 2 min Administre amiodarona se mantiver VF/TV Sem Pulso, seguida imediatamente do quarto choque Administre adrenalina cada 3-5 min durante a reanimao Se a criana mantiver FV/TV Sem Pulso, mantenha alternadamente os choques com 2 min de SBV Se houver sinais evidentes de vida, procure no monitor um ritmo cardaco organizado, compatvel com pulso. Se existir, pesquise pulso central Identifique e trate as causas reversveis (4 Hs e 4 Ts) Se a desfibrilhao tiver sucesso mas a VF/TV Sem Pulso recorrer, reinicie SBV, administre amiodarona e desfibrilhe novamente com a energia anteriormente eficaz. Inicie uma perfuso contnua de amiodarona.
Causas Reversveis (4 Hs e 4 Ts) Hipoxia Hipovolmia Hiper/hipocalimia Hipotermia Pneumotrax Hipertensivo Tamponamento (cardaco ou pulmonar) Txicos/Interaces medicamentosas Tromboembolismo (cardaco ou pulmonar)
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Sequncia de Acontecimentos na Reanimao Crdio-Pulmonar Quando a criana fica sem resposta, sem sinais de vida (no respira, no tosse e no se detecta movimentos), inicie SBV de imediato Providencie ventilao/oxigenao com mscara e insuflador com oxignio a 100% Inicie a monitorizao. Pea um desfibrilhador, manual ou automtico, para identificar e tratar os ritmos desfibrilhveis to rapidamente quanto possvel
Numa paragem presenciada, em circunstncias normais, a activao imediata do sistema de emergncia e a obteno rpida de um desfibrilhador automtico podem ser as atitudes mais apropriadas; inicie o SBV assim que possvel. Os Reanimadores devem manter o SBV com o mnimo de interrupes at tentativa de desfibrilhao. Monitorizao Cardaca Posicione os elctrodos de monitorizao ou as ps de desfibrilhao to rapidamente quanto for possvel para distinguir entre os ritmos desfibrilhveis e no desfibrilhveis. A monitorizao invasiva da presso arterial pode ser til para optimizar as compresses cardacas. No entanto o seu estabelecimento no deve atrasar as manobras de SBV e SAV. Os ritmos desfibrilhveis so a VF e a TV sem pulso. Estes ritmos so mais comuns na criana que sofreu um colapso sbito. Os ritmos no desfibrilhveis compreendem a actividade elctrica sem pulso a bradicrdia ( <60 batimentos por minuto sem sinais de circulao) e a assistolia. A actividade elctrica sem pulso e a bradicrdia frequentemente tm complexos QRS largos. Ritmos No Desfibrilhveis A maioria das PCR nas crianas e adolescentes tm origem respiratria. Um perodo imediato de manobras de reanimao mandatrio nestas idades, antes mesmo de providenciar um DAE ou um desfibrilhador manual, porque a sua disponibilidade imediata no melhora a sobrevida numa paragem respiratria. Iniciar a reanimao de imediato est associado a um menor dfice neurolgico aps a paragem tanto em adultos como em crianas. O ritmo mais frequente na PCR em crianas e adolescentes a assistolia e a actividade elctrica sem pulso (DEM). A actividade elctrica sem pulso caracteriza-se por uma actividade elctrica organizada, com complexos QRS, normalmente com uma frequncia baixa e, sem pulso. A actividade elctrica sem pulso
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(DEM) normalmente segue-se a um perodo de hipoxia ou isqumia do miocrdio, mas ocasionalmente pode ter uma causa reversvel. Ritmos Desfibrilhveis A VF ocorre em 3.8-19% de todas as paragens crdio-respiatrias das crianas; a incidncia de FV/TV sem pulso aumenta com a idade. O factor determinante para a sobrevivncia numa VF/TV sem pulso o tempo at desfibrilhao. A desfibrilhao pr-hospitalar num espao de 3 min aps uma PCR presenciada nos adultos resulta numa sobrevivncia superior a 50%. Contudo, o sucesso da desfibrilhao diminui dramaticamente medida que o tempo aumenta e por cada minuto at desfibrilhao (sem quaisquer manobras de reanimao) a sobrevivncia diminui 7-10%. A sobrevivncia aps 12 min de fibrilhao ventricular numa vtima adulta inferior a 5%. O incio das manobras de SBV antes da desfibrilhao, por mais de 5 minutos, melhora a sobrevida segundo alguns estudos, embora noutros no parea to evidente. Frmacos nos Ritmos Desfibrilhveis A adrenalina administrada cada 3-5 min, preferencialmente por via IV/IO relativamente via endotraqueal. A amiodarona est indicada nas FV/TV sem pulso resistentes desfibrilhao. As experincias e a prtica clnica com amiodarona nas crianas so escassas; as evidncias demonstradas nos estudos para adultos mostram que a amiodarona aumenta a sobrevivncia para admisso hospitalar mas no para a alta. Um estudo de caso peditrico demonstra a eficcia da amiodarona no tratamento de arritmias ventriculares. Por isso a amiodarona tem um papel no tratamento das FV/TV sem pulso refractrias ao choque. ARRITMIAS Arritmias Instveis Verifique o pulso central de todas as crianas com arritmias; se o pulso no estiver presente, proceda como numa paragem crdio-pulmonar. Se a criana tiver um pulso central palpvel, verifique qual a repercusso hemodinmica. Quando o estado hemodinmico est comprometido, os primeiros passos so os seguintes:
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Permeabilize a via area Faa ventilao assistida e administre oxignio Monitorize e identifique o ritmo cardaco Avalie se o ritmo rpido ou lento para a idade da criana Verifique se regular ou irregular Mea a largura dos complexos (estreitos <0.08 segundos; largos> 0.08 segundos) O tratamento ideal depende do estado hemodinmico da criana.
Bradicardia Normalmente a bradicrdia causada por hipoxia, acidose e hipotenso severa e pode levar PCR. Administre oxignio a 100% e ventilao por presso positiva se necessrio, perante qualquer criana que apresente uma bradiarritmia e falncia circulatria. Perante uma criana mal perfundida que tenha uma frequncia cardaca <60 batimentos/minuto e que no responda rapidamente ventilao com oxignio, deve iniciar as compresses cardacas e administrar adrenalina. Se a bradicrdia tiver origem na estimulao vagal providencie ventilao com oxignio a 100% e administre atropina antes da adrenalina. Um pacemaker cardaco apenas tem indicao nos casos de BAV ou disfuno do ndulo sinusal que no respondam ao oxignio, ventilao, s compresses cardacas e medicao; o pacemaker no eficaz na assistolia nem noutras arritmias causadas por hipoxia ou isqumia. Taquicardia Taquicardia de Complexos Estreitos. Se o ritmo parece uma Taquicardia Supra Ventricular, as manobras vagais podem ser utilizadas numa criana estvel hemodinmicamente. Estas manobras podem ainda ser utilizadas nas crianas instveis desde que no atrasem a cardioverso elctrica ou qumica. Se a criana est instvel hemodinmicamente, devem ser omitidas as manobras vagais e de imediato tentar a cardioverso. A adenosina habitualmente eficaz na converso de TSV em ritmo sinusal. A adenosina administrada por via IV em blus rpido to prximo do corao quanto possvel e imediatamente seguida de um blus de Soro Fisiolgico. A cardioverso elctrica (sincronizada com a onda R), est indicada na criana com compromisso hemdinmico, quando o acesso vascular no est disponvel ou quando a adenosina foi ineficaz na converso do ritmo. A primeira dose de energia para uma cardioverso elctrica numa TSV 0.5-1 J/kg e a segunda dose de 2 J/kg. Se no
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obtiver sucesso, administre amiodarona ou procainamida, em colaborao com um cardiologista ou intensivista peditrico, antes da terceira tentativa. A amiodarona tem sido demonstrada como sendo eficaz no tratamento das TSV em muitos estudos peditricos. Contudo, uma vez que muitos estudos de utilizao de amiodarona nas taquicardias de complexos estreitos foram para taquicardias ectpicas juncionais em crianas ps-operadas, a sua utilizao em todas as TSV pode ser limitada. Se a criana estiver hemodinmicamente estvel, recomenda-se a consulta de ajuda especializada antes da sua administrao. Taquicardia de Complexos Largos. Nas crianas as taquicardias de complexos largos tm mais frequentemente uma origem supra-ventricular do que ventricular. Contudo, as taquicardias de complexos largos, mesmo pouco comuns, devem ser consideradas como ventriculares nas crianas hemodinmcamente instveis, at prova em contrrio. As taquicardias ventriculares so mais frequentes em crianas com doena cardaca (aps cirurgia cardaca, cardiomiopatia, miocardite, distrbios electrolticos, intervalo QT prolongado, cateterismo cardaco). A cardioverso sincronizada o tratamento de eleio nas TV com pulso instveis. Os antiarritmicos devem ser considerados se uma segunda cardioverso no teve sucesso ou se a TV recorrer. A amiodarona tem sido demonstrada como sendo segura e eficaz no tratamento das arritmias em pediatria. Arritmias Estveis Contacte ajuda especializada antes de iniciar a teraputica, enquanto se mantm o ABC na criana. Dependendo da histria clnica, apresentao e do diagnstico electrocardiogrfico, a criana com uma taquicardia de complexos largos estvel, pode ser tratada como se fosse uma TSV com execuo de manobras vagais ou administrao de adenosina. Caso contrrio, considere a amiodarona como uma alternativa teraputica. Este frmaco dever ainda ser utilizado caso a TV seja confirmada no ECG. A procainamida tambm pode ser considerada nas TSV estveis, refractrias s manobras vagais e adenosina assim como nas TV. No administre procainamida com amiodarona. Cuidados Ps-Reanimao A disfuno miocrdica comum aps a reanimao. Medicamentos vasoactivos podem melhorar os parmetros hemodinmicos ps reanimao, mas devem ser utilizadas de acordo com a clnica. Devem ser administradas de forma contnua por via intravenosa.
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Controlo da Temperatura A hipotermia frequente na criana aps as manobras de reanimao. A hipotermia central (32-34 C) pode ser benfica, enquanto que a febre pode ser prejudicial para o prognstico neurolgico dos sobreviventes. Uma criana que readquire circulao espontnea mas que mantenha o coma aps a reanimao pode beneficiar de um arrefecimento para 32-34 C por 12-24 horas. Uma criana reanimada com sucesso que recuperou a circulao espontnea e est em hipotermia no deve ser aquecida rapidamente a no ser que a temperatura seja inferior a 32 C. Aps um perodo de hipotermia moderada, a criana deve ser aquecida lentamente a 0.25-0.5 C por hora. Existem vrios mtodos para induzir, monitorizar e manter a temperatura corporal nas crianas. Tcnicas de arrefecimento externas e/ou internas podem ser utilizadas inicialmente para provocar o arrefecimento. O tremor pode ser prevenido pela sedao profunda ou pelo bloqueio neuro-muscular. Podem surgir complicaes que incluem o risco de infeco, instabilidade cardio-vascular, coagulopatias, hiperglicemia e distrbios electrolticos. A temperatura ptima, ritmo de arrefecimento, durao da hipotermia e ritmo de aquecimento depois de um arrefecimento deliberado ainda no foi determinado; actualmente, nenhum protocolo especfico para crianas pode ser recomendado. A febre pode surgir aps as manobras de reanimao e est associada a um mau prognstico neurolgico; o risco aumenta medida que aumenta a temperatura corporal acima dos 37 C. Existem dados limitados que sugerem que o tratamento da febre com antipirticos e/ou arrefecimento reduz a leso neurolgica. Os antipirticos e outros medicamentos aconselhados para a febre so seguros; por isso utilize-os para tratar a febre agressivamente. Prognstico da PCR No existem guidelines simples para determinar quando que os esforos de reanimao se tornam inteis. Aps 20 min de reanimao, o lder da equipa de reanimao deve considerar se deve ou no parar. As consideraes relevantes a deciso de continuar so a causa da PCR, as condies pr-existentes, se a PCR foi presenciada, o tempo de paragem antes do incio do tratamento, a eficcia e durao do SBV, e as circunstncias especiais associadas (afogamento, exposio a txicos ou drogas).
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Reanimao Neonatal
Preparao Relativamente poucos recm-nascidos necessitam de qualquer reanimao no nascimento. Para aqueles que precisam de ajuda, a grande maioria apenas ir necessitar de assistncia na ventilao pulmonar. Uma pequena minoria poder necessitar de um breve perodo de compresses cardacas em associao com a ventilao pulmonar. De 100.000 bebs nascidos na Sucia num ano, pesando 2.5 kg ou mais, apenas 10 em 1000 (1%) necessitaram de manobras aps o nascimento. Dos que receberam cuidados de reanimao, 8 em 1000 responderam ventilao com mscara e insuflador e apenas 2 em 1000 precisaram de entubao traqueal. O mesmo estudo tentou determinar a possibilidade de virem a ser necessrias manobras de reanimao ao nascer e concluiu que para os bebes de baixo risco (nascidos aps as 32 semanas), 2 em 1000 (0.2%) vieram a necessitar de manobras de reanimao aps o nascimento. Destes 90% responderam com apenas ventilao com mscara e insuflador, os restantes 10% no responderam a esta manobra e necessitaram de EOT. Manobras de reanimao ou ajuda especializada so mais provavelmente necessrias nas crianas com compromisso fetal significativo durante o trabalho de parto, com gestao inferior a 35 semanas, nas situaes de gravidezes mltiplas e nascimentos por via vaginal com apresentao plvica. Equipamento e Ambiente Quando o parto ocorre num local no designado para o efeito, recomenda-se por segurana a existncia de um conjunto de equipamento que inclui material para ventilao pulmonar de tamanho apropriado para recm-nascidos, toalhas quentes e secas, cobertores, um instrumento estril para cortar o cordo umbilical, e luvas limpas. Pode tambm ser til ter um aspirador com sondas de vrios tamanhos e esptulas ou laringoscopio para permitir o exame da orofaringe. Controle da Temperatura Os recm-nascidos hmidos e despidos no conseguem manter a temperatura corporal numa sala que parece confortavelmente aquecida para adultos. Expor o recm-nascido ao stress do frio ir baixar a oxigenao do sangue e aumentar a acidose matablica.
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Previna as perdas de calor: Protegendo o recm-nascido decorrentes de ar Mantendo a sala aquecida Secando imediatamente aps o parto - Cobrir a cabea e o corpo, com excepo da face, com uma toalha quente para prevenir mais perdas de calor. Em alternativa coloque o recm-nascido em contacto com a me e cubra ambos com um cobertor Colocando o recm-nascido num superfcie aquecida debaixo de um aquecedor se a reanimao for necessria.
Nos recm-nascidos pr-termo (especialmente com menos de 28 semanas de gestao), limpar embrulhar numa toalha pode no ser suficiente. Um mtodo mais eficaz pode ser cobrir o recm-nascido, sem secar previamente, e coloc-lo numa superfcie debaixo do aquecedor. Abordagem Inicial A escala de Apgar no foi concebida para identificar recm-nascidos que venham a precisar de reanimao. Muitos estudos sugerem que altamente subjectiva. Contudo, os parmetros desta escala, nomeadamente a frequncia respiratria, a frequncia cardaca e a colorao, se avaliados rapidamente, podem identificar os recm-nascidos a necessitar de cuidados de reanimao. Ainda mais, a avaliao seriada destes parmetros pode indicar se os esforos que esto a ser feitos esto a ser bem sucedidos ou se mais manobras de reanimao so necessrias. Actividade Respiratria Verifique se o recm-nascido est a respirar. Se estiver avalie a frequncia, profundidade e simetria da respirao, simultaneamente com a existncia de movimentos anormais como tiragem ou rudo. Frequncia Cardaca melhor avaliada com um estetoscpio auscultando os batimentos junto ao apx. A palpao de pulso na base do cordo umbilical e muitas fezes um mtodo eficaz mas
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nem sempre facilmente palpvel; a pulsao do cordo s realmente simples para frequncias acima das 100 pulsaes por minuto. Cor Um bebe saudvel nasce com um tom azul e comea a tornar-se rosado a partir dos 30 segundos, assim que estabelece uma respirao eficaz. Observe se o bebe est rosado, cianosado ou plido. A cianose perifrica comum e, por si s, no indicador de hipoxia. Tnus Um bebe muito prostrado como se estivesse inconsciente e necessita de ser ajudado na respirao. Estimulao Tctil Secar o bebe geralmente produz a estimulao tctil suficiente para induzir uma ventilao eficaz. Evite outros mtodos mais vigorosos de estimular a respirao. Se o recm-nascido no conseguir estabelecer uma respirao espontnea e eficaz aps um breve perodo de estimulao, outros cuidados de suporte sero necessrios. Classificao de Acordo com a Abordagem Inicial Com base na avaliao inicial, os bebes podem ser classificados em quatro grupos. Grupo 1 o Chora ou respira vigorosamente o Boa colorao o Rapidamente fica rosado o Frequncia cardaca superior a 100
Estes recm-nascidos no requerem qualquer interveno para alm de secar e envolver numa toalha quente e, quando apropriado, ser colocado junto da me. O recm-nascido mantm-se quente atravs do contacto da pele da me com a sua debaixo de um cobertor e pode ser colocado a mamar nesta fase. Grupo 2 o No respira ou respira inadequadamente
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o Mantm-se centralmente azulado o Apresenta o tnus normal ou reduzido o Frequncia cardaca inferior a 100 Estes bebes podem responder estimulao tctil e/ou oxignio, mas podem vir a necessitar de mscara e insuflador. Grupo 3 o No respira ou respira inadequadamente o Cor azul ou palidez o Prostrado o Frequncia cardaca inferior a 100
Estes bebes podem melhorar com insuflaes por mscara e insuflador mas podem tambm vir a precisar de compresses torcicas. Grupo 4 o No respira ou respira inadequadamente o Plido o Prostrado o Frequncia cardaca no detectvel o Estes bebes necessitam imediatamente de controlo da via area, insuflaes e ventilao. Assim que estas medidas estiverem aplicadas com sucesso, pode vir a necessitar de compresses torcicas e talvez de medicao. Existe um pequeno grupo de bebes que aps ventilar adequadamente e com uma boa frequncia cardaca mantm-se azulados. Este grupo inclui uma srie de possveis diagnsticos tais como hrnia diafragmtica, deficincia de surfactante, pneumonia congnita, pneumotrax ou doena cardaca congnita.
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Algoritmo de Suporte de Vida no Recm-Nascido

Nascimento
CUIDADOS DE ROTINA Gestao de Termo? Livre de Lquido Amnitico? Respira ou Chora? Bom Tnus Muscular? No Promova Aquecimento Posicione; Permeabilize Via Area Se Necessrio Seque, Estimule, Reposicione Sim Promova Aquecimento Seque Limpe a Via Area Se Necessrio Verifique a Colorao
(1)
Avalie a Respirao, Frequncia Cardaca Cor (2) e Tnus Apneia ou Freq. Cardaca <100/min
Administre Ventilao Por Presso Positiva
(2)
Freq. Cardaca <60/min Assegure Uma Adequada Insuflao Pulmonar Depois Adicione Compresses Torcicas
(2) ,
Freq. Cardaca <60/min
Considere Adrenalina, Etc.
(1) (2)
A Entubao Traqueal Pode Ser Considerada Em Qualquer Altura
Considere Oxignio Suplementar Em Qualquer Etapa Se a Cianose Persistir

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Suporte de Vida no Recm-Nascido

Inicie manobras se a abordagem inicial demonstrar que o bebe no conseguiu estabelecer um respirao regular e normal ou que tem uma frequncia cardaca inferior a 100 batimentos por minuto. Permeabilizar a via area e arejar os pulmes normalmente suficiente. Intervenes mais complexas sero desnecessrias a no ser que estes dois primeiros passos sejam ineficazes. Via Area O bebe deve estar de costas com a cabea numa posio neutra (um cobertor ou toalha com 2 cm colocado debaixo dos ombros do recm-nascido pode ser uma ajuda muito til para manter a posio da cabea). Nos bebes mais prostrados a aplicao da manobra de sub-luxao da mandbula ou a utilizao de um tubo orofarngeo de tamanho adequado, pode ser til na manuteno da permeabilizao da via area. A aspirao s necessria se existir algo a obstruir a via area. A aspirao agressiva da orofaringe pode retardar o incio da respirao espontnea, causar espasmo da laringe e induzir bradicrdia por estimulao vagal. A presena de mecnio num bebe prostrado a nica indicao para considerar de imediato a aspirao da orofaringe. Caso seja necessrio a aspirao deve ser feita com visualizao directa. Utilize sondas de 12-14 FG, ou de yankauer num aspirador que no exceda uma presso negativa de 100 mmHg. Respirao Actualmente no existe evidncia que especifique qual a concentrao de oxignio a utilizar quando se inicia a reanimao. Aps os cuidados iniciais ao recm-nascido, se a respirao no existe ou inadequada, a ventilao pulmonar a prioridade. A medida inicial para verificar uma ventilao eficaz um incremento na frequncia cardaca; verifique a expanso torcica se a frequncia cardaca no subir. Para as primeiras ventilaes mantenha a presso inicial de insuflao por 2 a 3 segundos. Isto ir ajudar a expanso pulmonar. A maioria dos recm-nascidos a necessitar de reanimao, rapidamente sobem a frequncia cardaca com 30 segundos de ventilao. Se a frequncia cardaca subir mas o recm-nascido continuar com uma respirao ineficaz, mantenha uma frequncia de 30 ventilaes por minuto, com insuflaes de um segundo at obter uma respirao espontnea adequada.
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Uma ventilao adequada normalmente verificada por um aumento da frequncia cardaca ou por uma frequncia cardaca superior a 100 batimentos por minuto. Se o recm-nascido no responder, a razo mais provvel no haver um adequado controlo da via area ou da ventilao. Verifique a existncia de movimentos torcicos durante as ventilaes, se existem, a ventilao pulmonar est a ser conseguida. Se no existirem, o controlo da via area e da ventilao no est a ser conseguido. Sem uma adequada ventilao pulmonar, as compresses cardacas no sero eficazes; por isso confirme a adequada ventilao antes de prosseguir para manobras de suporte circulatrio. Pode-se conseguir uma ventilao adequada com a entubao traqueal, mas isto requer treino e experincia para ser conseguido eficazmente. Se no tiver experincia nesta tcnica e a frequncia cardaca est a descer, reavalie a permeabilidade da via area e ventile at ter com algum com experincia na entubao. Mantenha suporte ventilatrio at o recm-nascido estabelecer uma respirao normal e regular. Suporte Circulatrio O suporte circulatrio pelas compresses cardacas s eficaz se a ventilao pulmonar for conseguida com sucesso. Administre compresses cardacas se a frequncia cardaca for inferior a 60 batimentos por minuto. A tcnica ideal colocar os dois polegares no tero inferior do esterno, com os dedos a envolver o tronco e a suportar as costas. O tero inferior do esterno deve ser comprimido numa profundidade equivalente a um tero do dimetro antero-posterior do peito. No levante os polegares do contacto com o esterno durante a fase de descompresso, mas permita que a parede torcica volte sua posio normal durante esta fase. Utilize um rcio de 3:1 para as compresses e ventilaes, de modo a que ocorram 120 eventos por minuto, ou seja, aproximadamente 90 compresses e 30 ventilaes. Contudo, a qualidade das compresses e ventilaes mais importante que a frequncia. Verifique a frequncia cardaca aps cerca de 30 segundos e periodicamente aps isto. Pare as compresses torcicas quando a frequncia cardaca for superior a 60 por minuto.
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Frmacos Os frmacos raramente esto indicados na reanimao dos recm-nascidos. A bradicrdia no recm-nascido habitualmente causada pela inadequada ventilao pulmonar ou hipoxia profunda e, estabelecer uma adequada ventilao o passo mais importante para a corrigir. Contudo, se a bradicrdia se mantm inferior a 60 batimentos por minuto, apesar das adequadas ventilaes e compresses torcicas, os frmacos podem ser necessrios. Presumivelmente, estes frmacos exercem o seu efeito pela sua aco no corao e so administrados porque a funo cardaca inadequada. Por isso, devem ser administrados to prximo do corao quanto possvel, preferencialmente atravs de um cateter inserido rapidamente no cordo umbilical. Adrenalina razovel a sua administrao quando as ventilaes e compresses feitas adequadamente no conseguem subir a frequncia cardaca acima dos 60 batimentos por minuto. Use um acesso IV assim que estiver estabelecido. A dose recomendada de 1030 mcg/kg. A via traqueal no recomendada, mas se for utilizada provvel que doses inferiores a 30 mcg/kg sejam ineficazes. Tente uma dose maior (at 100 mcg/kg). A segurana desta dose maior a administrar por via traqueal no foi estudada. No administre doses altas por via intravenosa. Bicarbonato Se um dbito cardaco eficaz no foi restabelecido, aps as ventilaes e compresses torcicas adequadas, reverter a acidose intracardaca pode melhorar a funo do miocrdio e conseguir a circulao espontnea. Administre 1-2 mmol/kg IV. Fluidos Considere a expanso de volume quando exista a suspeita de perdas hemticas ou o recm-nascido aparente estar em choque (palidez, m perfuso, pulso fraco) e no tenha respondido adequadamente s outras manobras de reanimao. Na ausncia de sangue para administrar cristalides isotonicos, so a soluo de escolha para repor o volume vascular. Administre blus de 10-20 ml/kg.
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Suspenso da Reanimao Os comits nacionais e locais devem determinar as indicaes para parar as manobras de reanimao. Contudo, os dados de crianas sem sinais de vida desde o nascimento at aos 10 minutos ou mais, demonstram uma mortalidade mais elevada ou um dfice neurolgico mais severo. Aps 10 minutos contnuos e adequados de esforos de reanimao, a suspenso das manobras justificada se no existirem sinais de vida. Comunicao com os pais de importncia vital que a equipa que cuida do recm-nascido informe os pais dos progressos com o bebe. No nascimento, actue de acordo com as normas locais; se possvel, entregue o bebe me na primeira oportunidade. Se a reanimao for necessria, informe os pais dos procedimentos que esto a ser tomados e porque so necessrios. A deciso de parar a reanimao idealmente deve envolver um pediatra experiente. Quando possvel, a deciso de tentar a reanimao no beb extremamente pr-termo deve ser tomada em conjunto com os pais, o pediatra e o obstetra, o que em contexto pr-hosptilar pode implicar o transporte do recm-nascido em reanimao at ao hospital.
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APTULO
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ASPECTOS TICOS E LEGAIS DA REANIMAO
INTRODUO Qualquer abordagem completa do tema Reanimao envolve aspectos tcnicos, ticos morais e jurdicos. A tica mdica assenta no pressuposto do valor fundamental da vida humana. O princpio ancestral da beneficncia e da no maleficncia obriga o mdico a precaver-se contra a obstinao teraputica, no mobilizando meios tecnologicamente avanados quando previsvel, sob o ponto de vista cientifico, que no se vo obter os benefcios esperados. Como em qualquer outro procedimento de emergncia, existe consentimento para a reanimao cardiorespiratria (RCR) em face de um doente incapaz de comunicar a sua vontade, j que o adiamento dessa atitude resultaria na morte do doente. Contudo, a frequente utilizao de manobras de RCR em doentes com doenas em estadio terminal ou sem poucas hipteses de sobrevivncia por mais do que um perodo curto de tempo, tem levantado a preocupao de que os esforos de reanimao estejam a ser correctamente empregues. O doente inconsciente e que no pode exprimir a sua vontade, constitui para a medicina moderna, um problema emocional, tico e jurdico.
CRITRIOS DE R.C.R.
As manobras de RCR so, hoje em dia, uma prtica que pode ser tentada em todo o indivduo que sofra uma paragem respiratria e/ou cardaca. E, visto que qualquer uma destas situaes parte inevitvel do processo de morte, a RCR pode ser efectuada em todo o indivduo que morre.
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Todos os doentes em paragem cardiorespiratria (PCR) devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa do doente. A alternativa RCR a prpria morte. Fora dos hospitais, em que na maioria dos casos, no se tem acesso a informaes clnicas sobre o doente, detalhadas e precisas, a reanimao deve ser iniciada sempre e to breve quanto possvel, mesmo que existam dvidas sobre o tempo real de paragem, e/ou sobre a existncia de doena grave preexistente. As excepes a esta regra sero abordadas mais a frente. O mdico deve, em qualquer lugar ou circunstncia, prestar tratamento de urgncia a pessoas que se encontrem em perigo imediato, independentemente da sua funo especfica ou da sua formao especializada. (artigo 8 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos)
CONCEITO DE NORMA
Espera-se do mdico que inicia as manobras de reanimao, eficcia cientificamente comprovada e rigor na aco desenvolvida. Como em muitos outros campos da medicina, as manobras de RCR so suportadas por normas de orientao - guidelines, sendo as mais divulgadas no nosso pas as emanadas pelo Conselho Portugus de Ressuscitao (CPR), membro activo do European Resuscitation Council (ERC). Uma norma de orientao uma matriz de referncia ou conjunto de recomendaes, (estruturadas) periodicamente actualizadas, que contem uma definio clara das situaes e das circunstncias em que se aplica e que deve informar o processo ou a deciso mdica de forma a produzir aces de maior qualidade e de maior consistncia. O objectivo geral de qualquer norma de orientao a melhoria da qualidade do processo a que dizem respeito. O no seguimento desta normas dever ser baseado numa justificao explicitvel. No entanto, a flexibilidade da sua aplicao s poder existir quanto menor for o grau de urgncia da interveno. Por este motivo, de todo inadmissvel e profissionalmente inaceitvel, qualquer alterao aos algoritmos de RCR existentes. Invocar desconhecimento destas normas, falta de experincia e de treino no , nem deve ser argumento aceitvel numa acusao de negligncia, se o mdico foi solicitado
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para actuar de acordo com as competncias que se esperava que tivesse. Assim, todo o mdico deve estar a par das actualizaes em RCR e de uma maneira ideal, estar habilitado com ps graduaes, certificadas por instituies credenciadas para o efeito. O mdico deve cuidar da permanente actualizao da sua cultura cientfica e da sua preparao tcnica. (Artigo 11 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos)
DECISES DE NO REANIMAR (DNR)

A paragem cardiorespiratria uma das mais emergentes situaes com que se defrontam os profissionais de sade. As manobras de RCR praticadas nos hospitais e fora deles, permitem salvar milhares de vidas. Estudos retrospectivos revelam que a RCR praticada em cerca de um tero dos mais de dois milhes de doentes que morrem anualmente nos hospitais dos EUA. A proporo de tentativas de RCR consideradas bem sucedidas depende dos objectivos pretendidos com essa manobra. Com efeito, a taxa de sucesso varia significativamente, dependendo do objectivo da reanimao ser a mera reposio da funo cardiorespiratria ou a sobrevida do doente at ter alta do hospital. Assim, dos doentes hospitalizados que recebem RCR, 30% sobrevive a essa manobra pelo menos 24 horas, mas, na melhor das hipteses s um tero (10%) destes sobrevive at data de alta. Tem os doentes e a opinio pblica em geral, expectativas realistas acerca da taxa de sucesso das manobras de RCR? obvio que no. Trabalhos realizados nestas reas revelam que aps a anlise detalhada das situaes encenadas de RCR em ambiente hospitalar e transmitidas em filmes, aproximadamente 67% dos doentes submetidos a manobras de RCR (em muitos casos s com o recurso ao Suporte Bsico de Vida) sobrevivem imediatamente e aparentemente tem alta hospitalar nas horas que se seguem. O resultado das manobras de RCR est intimamente ligado a natureza e gravidade da doena subjacente. Situaes tendo como doena de base neoplasia metastizada, spsis, falncia cardaca, respiratria e renal em fase terminal ou falncia multiorgnica esto geralmente associadas a baixos nveis de sobrevivncia.
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Apesar do uso generalizado da RCR em doentes hospitalizados, so reconhecidas duas excepes aos pressupostos que obrigam sua administrao: 1. A vontade do doente em relao RCR, obviamente expressa e conhecida antes da situao que justifique a sua utilizao; 2. A RCR no deve efectuada se, na opinio do mdico em causa, esse procedimento se revelar intil. A 1 excepo - sobejamente conhecido o direito que assiste o doente esclarecido recusar qualquer tratamento mdico, mesmo quando tal atitude resulta num agravamento do seu estado ou mesmo a morte. Por conseguinte, um doente pode expressar antecipadamente a sua opo de que no sejam realizadas manobras de RCR. Tal recusa pode servir de base para a insero de uma directiva de no reanimar no processo do doente A capacidade mental do doente deve ser comprovada, bem como, deve existir a certeza de que no houve influncias de terceiros. Importa salientar que nos pases europeus, estas DNR no tem valor legal vinculativo para o mdico.
A 2 excepo regra da realizao das manobras de RCR refere-se aos casos em que, na opinio do mdico assistente, tais manobras se revelem inteis. Nenhum mdico est tica ou legalmente obrigado a proceder a um tratamento especfico, mesmo que expressamente pedido pelo doente, se esse procedimento se evidenciar ftil. No entanto, os conceitos de inutilidade e futilidade esto sujeitos a uma grande variedade de interpretaes. So encontrados na literatura quatro tipos conceptuais de futilidade: 1. Fisiolgica a interveno efectuada no tem efeito fisiolgico; 2. Futilidade e morte iminente o doente morre antes da interveno; 3. Futilidade e condio letal o doente est em estadio terminal; 4. Qualitativa a qualidade de vida resultante da aco muito reduzida. As recomendaes sobre ONR existentes na literatura tm como pressupostos estes quatro tipos de futilidade. preciso no esquecer que os processos de determinao de futilidade de um dado procedimento, neste caso a RCR, no so perfeitos e tem, na maioria dos casos, uma posio unilateral, podendo por isso ser acusados de falta de tica. necessrio que se chame ao processo de DNR todos os intervenientes: o doente, os seus familiares, o mdico assistente, a instituio e a sociedade em geral.
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A autonomia do doente deve ser, sempre que possvel, preservada.
DNR E O PR HOSPITAL
A paragem cardiorespiratria que ocorre em ambiente extra hospitalar habitualmente inesperada. As decises de iniciar, continuar ou parar as manobras de RCR so tomadas pelo mdico do pr-hospitalar e no tem em conta as eventuais decises do doente. No caso de, durante o processo de reanimao, no estar presente no local um mdico com formao em Suporte Avanado de Vida (SAV), os doentes so, na grande maioria dos casos, transportados para o hospital ou centro de sade. Importa salientar que a RCR fora do hospital acompanhada de grande expectativa pelos familiares da vtima e pblico em geral. Ningum espera que a equipa de emergncia se limite apenas anunciar o bito. Por isso, e at chegada do SAV, as manobras de RCR devam de pronto ser iniciadas e mantidas. Este procedimento que poder ser rotulado de ftil, defendido pelo princpio da dvida. Fora dos hospitais, quando a informao clinica do doente diminuta e inconclusiva e o tempo escasso, a RCR deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os casos em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida: Decapitao Incinerao Rigor mortis Decomposio Hemicorporectomia (Seco transversa)
Especial ateno devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido ingesto de frmacos (barbitricos, ansiolticos), j que estas situaes podem conferir algum grau de proteco cerebral. Sempre que possvel, a morte deve ser documentada com traado electrocardiogrfico. Aceita-se que no se iniciem manobras de RCR nos casos em que o tempo que mediou a PCR e o incio de SBV seja superior a 15 min e o ritmo encontrado pela equipa de SAV no seja desfibrilhvel. imperativo que esteja correctamente documentada a ausncia de sinais de circulao e/ou pulso.
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Um importante factor no atendimento vtima em PCR aquele que est relacionado com a segurana da equipa de socorro. A exposio da equipa ao meio que condicionou a PCR (electrocusso, intoxicao com organofosforados) e a assistncia a vtimas de acidentes rodovirios ou em locais de difcil e perigoso acesso deve ser rodeada de todas as medidas de segurana, de modo a no colocar em perigo os profissionais de sade e o trabalho por eles desenvolvido.
CRITRIOS DE SUSPENSO DA RCR

tremendo o impacto emocional e financeiro dos doentes com encefalopatia anxica. Este dramtico quadro que geralmente ocorre aps 3 a 5 min de anxia leva, muitas vezes, os familiares e os prprios mdicos a julgarem esta situao pior que a prpria morte. Contudo, importante salientar que o diagnstico de leso cerebral irreversvel ou morte cerebral no pode ser feito em ambiente pr-hospitalar e, como tal, no deve ser utilizado como critrio para no iniciar ou suspender a RCR. Um sinal positivo da RCR fora do hospital o retorno da circulao expontnea (ROSC), definido como a existncia de pulso durante, pelo menos, 5 min. Assim a equipa de socorro deve manter os esforos de reanimao at que: Haja existncia de ROSC; Transferncia dos cuidados para a equipa de SAV; Deciso mdica de parar a RCR; Reconhecimento seguro da morte da vtima; Exausto ou factores de risco que coloquem em perigo o socorrista ou a vida de terceiros; Existncia de uma DNR com suporte legal claro e inequvoco.
Como atrs referido, quando existem dvidas sobre as possibilidades de recuperao de um doente, a regra de Epstein dever ser seguida pelo mdico Preserve a vida o mais que puder. O mdico que no cumpre este princpio deontolgico est a infringir o seu cdigo de tica. Na eventualidade de estar seguro acerca da irreversibilidade da situao, o medico tem que assumir a responsabilidade de no introduzir mtodos especiais de tratamento. De acordo com o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida merece juzo tico favorvel a deciso mdica de no iniciar medidas extraordinrias de suporte ventilatrio ou cardaco, quando elas so medicamente
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inteis, bem como a deciso mdica de as suspender logo que foi verificada a morte do tronco cerebral. A morte cerebral equivale ausncia total e irreversvel das funes do tronco cerebral. Relembram-se os critrios de certificao de morte cerebral publicados em decreto-lei, (Dirio da Repblica - I Srie - B n. 235; 11/10/1994; 6160): I Condies prvias Para o estabelecimento do diagnstico de morte cerebral necessrio que se verifiquem as seguintes condies: 1) Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica; 2) Estado de coma com ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea dos pares cranianos; 3) Ausncia de respirao espontnea; 4) Constatao de estabilidade hemodinmica e ausncia de hipotermia, alteraes endcrino-metablicas, agentes depressores do sistema nervoso central e ou de agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela supresso das funes referidas nos nmeros anteriores. II Regras de semiologia 1) O diagnstico de morte cerebral implica a ausncia na totalidade dos seguintes reflexos do tronco cerebral: a) Reflexos fotomotores com pupilas de dimetro fixo; b) Reflexos oculoceflicos; c) Reflexos oculovestibulares; d) Reflexos corneopalpebrais; e) Reflexo farngeo. 2) Realizao da prova da apneia confirmativa da ausncia de respirao espontnea.
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III Metodologia A verificao de morte cerebral requer: 1) Realizao de, no mnimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado situao clnica e idade; 2) Realizao de exames complementares de diagnstico, sempre que for considerado necessrio; 3) A execuo das provas de morte cerebral efectuada por dois mdicos especialistas (em neurologia, neurocirurgia ou com experincia de cuidados intensivos); 4) Nenhum dos mdicos que executa as provas poder pertencer a equipas envolvidas no transplante no transplante de rgos ou tecidos e pelo menos um no dever pertencer unidade ou servio em que o doente esteja internado. Os doentes que, antes da chegada ao hospital, apresentem ROSC, tm uma probabilidade aumentada de sobreviverem. Estudos mostram, que o transporte rpido da vtima, que no local no apresenta um retorno circulao expontnea, no aumenta a taxa de sobrevivncia e pode, eventualmente por em perigo, a equipa de reanimao. A deciso de suspender as medidas de RCR deve ter vrios factores em conta: Durao da RCR As manobras de RCR, no pr-hospital, devem ser interrompidas quando ultrapassam os 25 min de durao sem ROSC. Esta recomendao exclui os casos excepcionais de intoxicao com drogas ou situaes de hipotermia extrema. Quando no se tem acesso ao SAV nos 30min.aps o incio do SBV, quer pela a sua inexistncia, quer por a PCR surgir em locais remotos, a taxa de sobrevida reduzida.
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Idade da vtima O efeito da idade da vtima no prognstico da RCR controverso. A idade fisiolgica, mais do que a idade anatmica, poder ter alguma influncia sobre o insucesso das manobras.
Ritmo peri-paragem Os ritmos no desfibrilhveis (dissociao electromecnica assistolia) tem um pior prognstico. Em termos gerais, considera-se que a reanimao no deve ser suspensa enquanto se apresentar o ritmo de fibrilhao ventricular.
Factores potencialmente reversveis
Segundo as recomendaes do ERC, os seguintes factores (4 H e 4 T devem ser equacionados e, se presentes, resolvidos no decurso de uma RCR: Hipxia Pneumotrax hipertensivo Hipovolmia Tamponamento cardaco Hiper/hipocalimia(alt. metablicas) Txicos Hipotermia Iatrogenia medica
COMISSO DE TICA
obrigao dos hospitais criarem e manterem Comisses de tica que possam responder s solicitaes surgidas com problemas ticos. Cabe a estas comisses organizar programas educacionais, desenvolver polticas hospitalares e estabelecer contactos com os servios de emergncia, tendo como fim a proteco dos direitos do doente e do mdico.
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RESUMO Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa pelo doente. O mdico tem a obrigao tica de respeitar a vontade do doente face RCR, no devendo interferir com juzos de valor pessoais. Fora dos hospitais, quando a informao clinica do doente diminuta e inconclusiva e o tempo escasso, a RCR deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os casos em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida.
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APOIO AOS FAMILIARES DA VTIMA
OBJECTIVOS Compreender Como lidar com os familiares da vtima de paragem cardio-respiratria Como comunicar a notcia do falecimento As particularidades tnicas e religiosas de alguns doentes Os aspectos legais e prticos ps reanimao Como apoiar ao familiares no processo de luto A necessidade de apoio da equipa ps reanimao Uma abordagem correcta dos familiares da vtima de paragem cardio-respiratria, logo desde o inicio, pode ajudar a lidar com o luto.
INTRODUO
Os homens receiam a morte tal como as crianas receiam o escuro (...) Francis Bacon A reanimao um acontecimento stressante quer para os familiares da vtima quer para a equipa de reanimao. Lidar com os familiares nesta situao no fcil. uma altura que os familiares nunca esquecem. Se a abordagem no for correcta deixar marcas permanentes. Infelizmente a maioria dos profissionais de sade no tem qualquer formao para lidar com estas situaes. Embora as situaes nunca sejam iguais, existem alguns princpios gerais que se podem aplicar a todas as situaes.
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CONTACTO INICIAL COM OS FAMILIARES

O contacto inicial com os familiares um momento particularmente importante e no deve ser deixado ao acaso. Quando ocorre uma paragem cardio-respiratria a prioridade iniciar imediatamente a reanimao. Se os familiares no esto presentes, assim que possvel deve tentar identificar-se o familiar ou amigo mais prximo. sempre prefervel que o contacto com os familiares seja feito por algum que esteve envolvido na reanimao, pois permite responder a perguntas que frequentemente se relacionam com pormenores do acontecimento terminal. til explicar detalhes do processo de reanimao e circunstncias da morte, se for caso disso. Sempre que possvel deve ser evitada a comunicao por telefone, as notcias devem ser dadas em presena, a pelo menos dois familiares ou amigos de forma a que se possam apoiar mutuamente. A chegada dos familiares ao hospital deve ser preparada de forma a que sejam recebidos e encaminhados para uma sala apropriada. Dever procurar-se que exista uma divisria acolhedora e confortvel onde os familiares possam falar com um ou mais membros da equipa de reanimao, colocando as questes que entenderem, ou mesmo ficar a ss se assim o preferirem. Durante a reanimao os familiares devem ser informados da evoluo da situao de forma clara, evitando termos vagos como a situao est m, est muito doente ou uma situao crtica. No usar terminologia mdica por vezes incompreensvel, em vez de teve uma paragem cardio-respiratria explicar o corao parou e no est a respirar, podendo mesmo vir a morrer. A experincia mostra que perante factos concretos e uma explicao adequada a maioria das pessoas lida relativamente bem com as ms notcias.
PRESENA DOS FAMILIARES DURANTE A REANIMAO

Em muitos casos a PCR presenciada por familiares ou amigos e, embora infrequente, podem mesmo ser estes os primeiros a iniciar manobras de reanimao. Se uma pessoa prxima da vtima expressar o desejo de estar presente durante a tentativa de reanimao, afast-lo pode ser muito prejudicial. Alguns estudos sugerem mesmo que estar presente durante a reanimao de um familiar benfico.
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A presena dos familiares durante a reanimao tem vrias vantagens: Facilita o processo de luto, em caso de morte, ajudando a enfrentar a realidade e evitando a tendncia para a negao. Evita a sensao de abandono, permitindo-lhes estar presente num momento complicado ou mesmo nos ltimos momentos Permite constatar os esforos de reanimao evitando a dvida ser que foi feito tudo o que era possvel. Possibilita uma despedida, falando e tocando o corpo quando ainda est quente.
No entanto, a presena de familiares durante a reanimao pode: Causar inibio ou interferir emocionalmente com a equipa de reanimao Por em causa a segurana no local da reanimao Ser uma memria perturbadora muitas vezes pela presena de tubos e outro equipamento. Ao contrrio do que se pensa, a maior parte das pessoas no particularmente impressionada pelo equipamento mdico. Ser um momento stressante, sobretudo se o som do monitor cardaco estiver ligado. Recomenda-se que, no caso de estarem presentes familiares, o som do monitor esteja desligado.
Desde que expresso o desejo de estar presente, e sempre que as condies de trabalho o permitam, os profissionais de sade devem consentir a presena de um familiar ou amigo prximo. conveniente que: Algum da equipa se ocupe do familiar explicando o que se est a passar, garantido a segurana e a no interferncia na reanimao. Seja explicado que podem sempre decidir sair ou estar presentes, tentando evitar sentimentos de culpa qualquer que seja a deciso.
Em caso de insucesso, pedir ao familiar que saia momentaneamente para serem retirados os equipamentos utilizados, permitindo-lhe posteriormente regressar e estar a ss com o falecido, se assim o desejar.
A NOTCIA DO FALECIMENTO
A notcia do falecimento um momento particularmente complexo e difcil para os familiares. um momento que habitualmente no esquecem pelo que muito importante a forma como dada a notcia, as palavras utilizadas permanecem na memria dos familiares por vezes para sempre devendo ser cuidadosamente escolhidas.
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Algumas situaes so ainda particularmente mais difceis, nomeadamente quando envolvem doentes jovens ou situaes sbitas e inesperadas. Habitualmente tambm um momento complexo e difcil para os elementos da equipa envolvidos. No foroso que a notcia seja dada pelo team leader ou mesmo por um mdico, deve, no entanto, ser um elemento com qualificao tcnica para explicar o que aconteceu, capacidade de comunicao e preparao para lidar com a reaco de perda dos familiares. No existem regras estritas nem uma forma standard de o fazer, no entanto, til seguir algumas orientaes: Prepare-se previamente, fsica e emocionalmente. Se esteve envolvido na reanimao faa uma pausa, pense o que vai dizer e como. Cuide da sua aparncia e certifique-se que a bata no tem vestgios de sangue. Apresente-se e certifique-se que est a falar com os familiares da vtima, procurando saber exactamente com quem. Tente saber o que j conhecem da situao e prossiga a partir dessa base. Sente-se ou coloque-se ao mesmo nvel dos interlocutores, mostrando disponibilidade para ouvir e informar. Utilize um tom de voz e uma atitude corporal adequados ao que est a dizer. No evite o contacto com o olhar ou mesmo um contacto fsico (segurar uma mo ou o ombro, por exemplo, pode muitas vezes ser apropriado). Utilize palavras simples em vez de terminologia mdica e v directo ao assunto de forma emptica e honesta. No faa grandes introdues nem perca tempo a tentar recolher informao sobre os antecedentes do doente, mesmo que lhe paream relevantes. As pessoas querem saber de imediato o que se passa, nomeadamente se a pessoa est viva ou morta. No use frases vagas, se o doente morreu utilize as palavras morte, morto ou morta e certifique-se de que foram ouvidas. Tudo o que for vago uma esperana para os familiares. Sempre que for conhecida a causa de morte deve ser explicada de forma clara. Aborde directamente a questo do sofrimento do doente, mesmo quando no colocada a questo sempre tranquilizante para os familiares saberem que o seu ente querido no teve sofrimento adicional no momento da morte. Responda s perguntas de forma clara e sem evasivas. No tenha receio de dizer que no sabe a resposta a questes mdicas ou filosficas como porque que isto aconteceu? ou porqu ele?. Se possvel evite que persistam dvidas que possam levar a um sentimento de culpa futuro, como por exemplo: se o tivesse trazido mais cedo ao hospital!. Explicar o percurso inexorvel de algumas situaes pode ajudar.
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Prepare-se para a reaco emocional dos familiares. No receie o silncio e se necessrio leve-os a ver o doente. As pessoas precisam de tempo, ou mesmo de ver o corpo, para interiorizarem a situao. Esteja preparado para lidar com: raiva, culpa, negao, desequilbrio emocional agudo ou imobilismo catatnico Permita e encoraje a reaco manifestada (chorar, estar sozinho, gritar etc.) Esteja preparado para respeitar as formas de expresso especficas dos vrios grupos culturais ou sociais.
OBSERVAO DO CADVER
frequente os familiares manifestarem o desejo de ver o corpo. Essa observao no deve ser negada, um direito. No caso de existirem mutilaes conveniente preparar previamente o corpo e avisar os familiares do que iro ver. Por muito cruel que nos possa parecer a realidade prefervel mera imaginao. Deve ser permitido aos familiares tempo para estar junto do corpo e expressar os seus sentimentos (falar, tocar, beijar etc.).
PARTICULARIDADES TNICAS E RELIGIOSAS

Os diferente grupos tnicos apresentam reaces e atitudes diferentes face notcia do falecimento e seguem, habitualmente, diferentes procedimentos de carcter religioso. til confirmar com um familiar ou com o capelo do hospital se existe um rito especfico que desejam cumprir de forma a que possa ser respeitado. Por exemplo em algumas religies ningum de outra religio deve tocar no corpo.
ASPECTOS PRTICOS E LEGAIS

Aps o falecimento existem alguns aspectos de ordem prtica, administrativa ou mesmo legal que necessrio assegurar. Relativos aos familiares: Procedimentos necessrios aps a morte (como e quando pode ser levantado o corpo, certificao do bito versus necessidade de autpsia) Discusso de eventual doao de rgos Apoio possvel dos servios sociais Apoio religioso disponvel Aconselhamento sobre acompanhamento e apoio
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Assuntos administrativos ou legais Certificao do bito Pedido de autpsia, clnica ou mdico-legal Notificao de autoridades Notificao do mdico assistente
A EQUIPA DE REANIMAO
Aps uma reanimao que resultou em insucesso os elementos da equipa podem manifestar receios, dvidas, culpa ou ansiedade relativamente ao seu desempenho e mesmo em relao aos seus prprios medos e sentimentos. No esquecer a equipa. Sempre que possvel reservar tempo para rever com a equipa estes aspectos e tambm o desempenho durante a reanimao. A anlise do desempenho, o reforo ou a correco, quando necessrio, so importantes instrumentos de aprendizagem e melhoria da prestao da equipa. RESUMO: Muitas reanimaes terminam em insucesso e morte, sendo difcil aos familiares lidar com tal facto sobretudo se for sbito. Inform-los de forma precisa, directa e honesta ajuda a lidar com a situao. fundamental ajudar os familiares a lidar com o luto permitindo-lhes tempo e liberdade para expressar os seus sentimentos e a possibilidade de observar o corpo Guardar tempo para apoio da equipa aps a reanimao fundamental para manter um bom nvel de desempenho
Reservados todos os direitos. Esta publicao no pode ser reproduzida nem transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo electrnico, mecnico, fotocpia, gravao ou outros, sem prvia autorizao escrita do Autor.
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MANUAL DE SUPORTE AVANADO DE VIDA

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SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PERSPECTIVA

O CONCEITO DE CADEIA DE SOBREVIVNCIA

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OBSTRUO DA VIA AREA EM VTIMA ADULTA EPIDEMIOLOGIA

SEQUNCIA DE ACTUAO NA OBSTRUO MECNICA

ALGORITMO DE DESOBSTRUO DA VIA AREA

At desobstruo ou at 5 vezes LIGAR 112

ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO

CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA

RECONHECIMENTO DA OBSTRUO DA VIA AREA

PERMEABILIZAO DA VIA AREA USANDO TCNICAS BSICAS

ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA

TCNICAS DE ABORDAGEM AVANADA DA VIA AREA

MONITORIZAO CARDACA E RECONHECIMENTO DE RITMOS

elementos que no tm formao suficiente electrocardiogrficos.

Fibrilhao ventricular fina .

Flutter auricular com grau de bloqueio elevado .

Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo I .

Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo II .

Bloqueio AV completo ou BAV 3 grau .

MECANISMO DA DESFIBRILHAO ELCTRICA

POSIO DOS ELCTRODOS

CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA

ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS

VEIA JUGULAR EXTERNA

ACESSOS VENOSOS CENTRAIS

VEIA JUGULAR INTERNA

Perda do guia Leso do canal torcico 2- Tardias: Embolia gasosa Spsis

FRMACOS USADOS NA REANIMAO

FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PCR

administrados apenas aps desfibrilhao (se indicada)/compresses cardacas e ventilao.

FRMACOS ANTI-ARRTMICOS A UTILIZAR NO PERODO PRI-PARAGEM

OUTROS FRMACOS USADOS NO PERODO PRI-PARAGEM 1 - FRMACOS INOTRPICOS DOBUTAMINA

2 - FRMACOS NO INOTRPICOS NITRATOS

ALGORITMO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA

RITMOS DESFIBRILHVEIS (FIBRILHAO VENTRICULAR e TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO)

Pedir ajuda Abordar a vtima

CHAMAR EQUIPA RESSUSCITAO

CHAMAR EQUIPA RESSUSCITAO

ALGORITMO SAV ADULTO