UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA

Proyecto de tesis para optar el Ttulo de

Mdico Cirujano
Induccin de trabajo de parto por embarazo prolongado y resultado perinatal en gestantes que acudieron al Hospital Nacional Daniel A. Carrin en el periodo Julio Diciembre 2007

Autor

Elsa Janet Chvez Becerra Lima Per 200

INDICE Pgina 1. CAPITULO I: 1.1. Titulo p5 1.2. rea de investigacin 1.3. Autor responsable p5 1.4. Asesor 1.5. Institucin p5 1.6. Tipo de investigacin 1.7. Departamento y rea a la que pertenece el proyecto 1.8. Localidad donde se realiza el proyecto p6 1.9. Duracin total del proyecto p6 1.10. Clave del Proyecto p6 p5 p6 p5 p5 DATOS GENERALES p5

2. CAPITULO II: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO 2.1 Planteamiento del problema 2.1.1. Descripcin del problema 2.1.2. Antecedentes del problema p7 p8 p7

2.1.3. Fundamentos 2.1.3.1 Marco terico 2.1.3.2. Marco referencial 2.1.4. Formulacin del problema 2.2. 2.2.1 2.2.2 Objetivos de la investigacin Objetivo general Objetivos especficos

p10 p10 p15 p16 p16 p16 p16 p17 p17 p18 p19 p20 p20 p20 p20 p20 p20 p21 p21 p21 p21 p22 p26 p27

2.3 Justificacin e importancia del problema 2.3.1 2.3.2 2.3.3 3 Justificacin legal Justificacin terico cientfica Justificacin prctica

CAPITULO III: METODOLOGIA 3.1 Tipo de estudio 3.2 Diseo del estudio 3.3 Muestra del estudio 3.3.1 3.3.2 3.3.3 Unidad de estudio Poblacin Criterios de seleccin

3.3.3.1 Criterios de inclusin 3.3.3.2 Criterios de exclusin 3.4 Variables de estudio 3.5 Operacionalizacin de las variables 3.6 Tcnica y mtodo del trabajo 3.7 Procesamiento y anlisis de datos

3.8 Limitacin de la investigacin

p27

CAPITULO IV: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 4.2 Asignacin de recursos 4.2.1 4.2.2 Recursos humanos Recursos materiales

p28 p28 p28 p28 p29 p30 p31 p34 p34

4.3 Presupuesto o costo del proyecto 4.4 Cronograma del proyecto 5 6 CAPITULO V: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS CAPITULO VI: ANEXOS 6.2 Ficha de recoleccin de datos

I. GENERALIDADES

1. Ttulo del trabajo de tesis: Induccin de trabajo de parto en embarazo prolongado y resultado perinatal en gestantes que acudieron al Hospital Nacional Daniel A. Carrin en el periodo Julio Diciembre 2007

2. Autor responsable : Elsa janet Chvez Becerra . 3 . Nombres y apellidos del Profesor Asesor: Dr Julio Aguilar Franco Medico Asistente del Departamento de Gineco-Obstetricia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion .(HNDAC) Docente de la Facultad de Medicina de la UNMSM

4. Tipo de investigacin: Descriptivo Retrospectivo transversal.

5. Regimen de la Investigacin: Tematica Orientada.

6. Departamento y Area Acadmica a la que pertenece el proyecto: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin (HNDAC). Universidad Nacional de Cajamarca.

1.7 Departamento y rea Acadmica a los que pertenece el proyecto: Unidad de Embarazo Patolgico del Departamento de Gineco Obstetricia del HNDAC.

1.8 Institucin donde se realizar el proyecto: Departamento de Lima Provincia del Callao.

1.9 Duracin total del proyecto: Fecha de Inicio: Fecha de trmino: 01 de Enero 2007 20 de Enero 2008

1.10. Clave del proyecto Embarazo prolongado, induccin, cesrea, parto vaginal, escore de Apgar.

2. CAPITULO II: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO 2. 1: Planteamiento del problema 2.1.1. Descripcin del problema: Embarazo prolongado se refiere a la gestacin de ms de 42 semanas (294 das o ms de 14 das de la fecha estimada para el parto). La exactitud de este dato es crtico para el diagnstico. El trmino postdatismo es insuficiente y debe ser evitado. Aunque algunos casos de embarazo prolongado probablemente resulten de una imposibilidad de definir la fecha exacta de la edad gestacional, muchos se deben a un verdadero embarazo prolongado. Se reporta una frecuencia de embarazo prolongado del 7%.(1). A la vista de los resultados ms recientes de mortalidad perinatal que fueron obtenidos de embarazos fechados con precisin, sera definir un embarazo prolongado como una edad gestacional en el momento de nacimiento igual o superior a las 41 semanas. (2). La induccin del trabajo de parto por indicaciones mdicas esta asociado con un incremento del riesgo de parto por cesrea comparado con el parto espontneo, especialmente en los casos de un estado cervical desfavorable (3,4). El alto riesgo de parto por cesrea asociado con induccin de mujeres nulparas con bajo escore de Bishop a trmino fue ilustrado por una larga serie de 4635 partos espontneos y 2647 partos inducidos. En esta serie, la tasa de partos por cesrea fue

dos veces ms que los partos inducidos, 24 versus 12%. Adems, la tasa de partos por cesrea para mujeres con escore de Bishop menor de 5 y 5 fueron 32 y 18%, respectivamente. (5) Asimismo existe buena evidencia en estudios ramdomizados controlados que indican que la induccin electiva esta asociado a una mortalidad perinatal sin incrementar la tasa de cesrea. (6) 2.1.2 : Antecedentes del problema: Existen publicaciones donde se evidencia que la morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa en los embarazos prolongados, asi como la morbilidad materna. Divon, encontr un significante incremento en el odds ratio de muerte fetal detectado apartir de las 41 semanas de gestacin (odds ratios 1,5; 1,8; y 2,9 a las 41, 42 y 43 semanas respectivamente. El RCIU fue asociado significativamente con un mayor OR para muerte fetal y neonatal (OR 7,1 a 10,0 para muerte fetal y desde 3,4 hasta 9,4 para muerte neonatal.
(7)

disminucin en la

Existe evidencia en estudios ramdomizados controlados que indican que la induccin electiva esta a la reduccin de la mortalidad perinatal sin incrementar la tasa de cesrea. (6) En 1993 la publicacin de un estudio multicentrico canadiense sugiri que en el manejo de los embarazos prolongados, la induccin del trabajo de parto de las gestaciones mayores a 41 semanas resulta con una baja tasa de cesreas comparado con el manejo expectante (NST). (8) con monitoreo del test no estresante

Un subsiguiente meta-anlisis por el grupo Cochrane dio como resultado que la induccin rutinaria del trabajo de parto apartir de las 41 semanas reduce el riesgo de muerte perinatal, sin incrementar la tasa de cesreas. (9) Es por estas razones que la mayora de gineco-obstetras ofrecen ahora de manera rutinaria la induccin del trabajo de parto en embarazos no complicados a las 41 semanas. Lo racional de esta estrategia es que esto reduce el nmero de muertes fetales intratero sin incrementar la morbilidad materna. La induccin del parto entre las 41 y 42 semanas es en esencia sin embargo una medida muy cruda para la reduccin del nmero de muertes intratero de fetos post trmino. (10) Luis Sanchez Ramos y col. Public en el 2003 un meta-anlisis donde compar la morbi-mortalidad perinatal y el tipo de parto de las inducciones de las gestaciones mayores a 41 semanas, encontrando la reduccin de la tasa de cesrea sin influenciar en el resultado perinatal. (11) El grupo canadiense encontr que el manejo de las gestaciones mayores a 41 semanas haba variado entre el ao 1980 al 1995, reduciendo la tasa de muerte intratero, desde un 2,8 por cada 1000 nacimientos en el ao 1980 hasta 0,9 en el ao 1995 (p<0,001), esto se debi al incremento de la tasa de inducciones a partir de esta edad gestacional. (12) Asimismo algunos trabajos han dado como resultados que la induccin del trabajo de parto por indicaciones mdicas esta asociado con un incremento del riesgo de parto por cesrea comparado con el parto espontneo, especialmente en los casos de un estado cervical desfavorable
(3,4)

Asi Johnson y col, reportaron en una

revisin de 7282 partos en mujeres nulparas sin cesrea previa que el manejo de

induccin de parto tuvo una mayor tasa de cesreas comparado con los de parto espontneo (23,7% vs. 11,5%). Teniendo en cuenta que una variable importante para predecir el tipo de parto fue el escore de Bishop previa a la induccin (escore <5 tuvo 31,5% de tasa de cesrea comparado con un 18,1% los que presentaron un escore de Bishop > 5). (5) La intervencin sobre los embarazos prolongados disminuye la morbimortalidad materna, as el sndrome de aspiracin meconial ha descendido 4 veces en los Estados Unidos desde 1990 a 1998 y es debido principalmente a la reduccin del porcentaje de partos postermino. (13)

2.1.3. Fundamentos. 2.1.3.1. Marco terico: Un embarazo a trmino tiene una duracin de 37 semanas desde el inicio de la ltima regla. Pero 5 al 10 % de embarazos continua ms alla de los 294 das (42 semanas) que son descritos como un embarazo prolongado. (14) Embarazo prolongado ocurre en aproximadamente %6 al 11% de los embarazos en los Estados Unidos. La definicin ms comn de embarazo prolongado es = o > a 42 semanas de edad gestacional (294 das despus del primer da del ltimo periodo menstrual). (15) Ventura y colaboradores reportaron que aproximadamente 439,000 de 4 millones de nacimientos en Estados Unidos durante 1999 ocurrieron a las 41 semanas de gestacin, mientras que aproximadamente 285,000 nacieron despus de 42 semanas de gestacin.

10

En vista del gran nmero de embarazos que nacen a las 41 o 42 semanas de gestacin, es evidente que el embarazo prolongado debe considerarse un problema importante de salud pblica. (16) La causa ms frecuente de embarazo prolongado es un error en el dato de la fecha de la ltima regla. Si el embarazo prolongado realmente existe la causa principalmente es desconocida. (17) Varias alteraciones maternas, fetales y anormalidades placentarias pueden predisponer a la prolongacin del embarazo. Aunque los detalles de estos sucesos patolgicos esperan una definicin futura, es claro que el error mas comn como causa de embarazo prolongado es la falla en la determinacin de la fecha del embarazo por parte de la paciente. Adems la prolongacin de la gestacin ha sido asociada con primiparidad, historial de parto despus del trmino, y anomalas congnitas mayores del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal del feto (tales como anencefalia e hipoplasia adrenal). Una evidencia ms respeto a la complejidad del mecanismo que envuelve a la iniciacin del trabajo de parto, es la proporcionada por deficiencia recesiva de la sulfatasa esteroide placentaria ligada al cromosoma X. Esta deficiencia enzimtica cromosmica, lleva a una baja anormal en la produccin de estrgenos en el feto masculino afectado, con una subsiguiente prolongacin del embarazo. La presencia de una enfermedad ligada al cromosoma X (tal como una deficiencia de sulfatasa esteroide placentaria) puede resultar en una elevada proporcin de fetos masculinos que nacen despus del termino. Es por eso que Divon y col, encontr en su revisin de 656,423 nacimientos, que los fetos varones tienen mayor predisposicin a que se prolongue su embarazo. Encontr que los embarazos prolongados fueron ms frecuente en los fetos varones que en

11

las mujeres (26,5% vs. 22,5% P<.000001) a las 41 semanas y 7,6% vs 5,5% a las 42 semanas. El OR para un parto de un RN masculino ms alla del termino de la gestacin fue 1,14; 1,39 y 1,50 a las 41, 42 y 43 semanas respectivamente. (15)
No existe consistente asociacin entre edad maternal o grupo tnico y embarazo prolongado. Factores genticos pueden jugar un rol in la prolongacin del embarazo. En un estudio las mujeres que fueron producto de un embarazo prolongado tuvieron mayor probabilidad de tener un embarazo prolongado (RR =1,3 ). Similarmente las mujeres que tuvieron un embarazo prolongado son ms probables de tener otro embarazo prolongado. El riesgo de un segundo embarazo prolongado se incrementa 2,7 veces ms (del 10% al 27%). Si se tuviera dos

sucesivos embarazos prolongados la incidencia se incrementa hasta un 39%. Tambin se han descrito que genes paternos en la unidad fetoplacentaria jugaran un rol importante en la etiopatogenia del embarazo prolongado. (18) La prevalencia del embarazo prolongado depende de la poblacin de pacientes, incluyendo factores como el porcentaje de mujeres primigestas, mujeres con complicaciones de la gestacin, la

prevalencia de la valoracin ecogrfica de la edad gestacional y la frecuencia de partos pretrminos. Practica local rutinaria de la induccin de parto tambin afecta la prevalencia de embarazos prolongados. En los estados unidos aproximadamente el 18 % de todos los embarazos nicos continan ms all de las 41 semanas de gestacin, 10% (rango del 3% al 14%) continua ms aya de las 42 semanas y por o tanto son postermino. Y 4% (2% a 7%) continua ms

12

all de las 43 semanas en ausencia de alguna intervencin obsttrica.

(19)

La exactitud de los datos de la gestacin

es crtica para el

diagnostico de embarazo prolongado. En un reciente estudio el uso rutinario de ecografa confirma los datos de la gestacin

disminuyendo en general la incidencia de embarazo prolongado del 12% al 3%. Esto es porque las mujeres son mas probables que se atrase la ovulacin a que se adelante la misma en un ciclo. El primer da del ltimo periodo menstrual nos predice la edad gestacional. Sin embargo los datos de la ecografa del primer trimestre pueden ser superior a las de la mitad de la gestacin. Bennett y col. Encontr una reduccin del embarazo prolongado del 13% al 5% con el uso de la ecografa en el primer trimestre comparndola con la ecografa del segundo trimestre. (20,21)

En presencia de inconsistencia de los datos para calcular la edad gestacional, tiene que valorarse con ecografa. Medidas tiles incluye longitud corona rabadilla del feto durante el primer trimestre y el dimetro biparietal o circunferencia ceflica y longitud de fmur durante el segundo trimestre. Por que la variacin normal en el tamao de los infantes en el tercer trimestre varia en +/- 21 das. Aunque recientes datos sugieren una alta exactitud en las ecografas del primer trimestre, la variacin generalmente es +/- 7 das hasta la semana 20, +/- 14 das entre la semana 20 y 30 de gestacin y +/- 21 das con edad gestacional mayor a 30 semanas. Si la edad gestacional estimada por FUM difiere de la estimada por ecografa por ms de la variacin aceptada, esta es tomada en vez de la FUM para el clculo de la edad gestacional. (17)

13

Comparado con los embarazos a trmino el embarazo postermino esta asociado con complicaciones maternas como fetales. Recientes estudios han demostrado que el riesgo materno y fetal anteriormente era subestimado. El embarazo prolongado incrementa el riesgo de muerte intratero as como la mortalidad perinatal y este incremento se hace marcado apartir de las 41 semanas. (22) El riesgo de muerte intratero se incrementa apartir de las 40 semanas de gestacin siendo 1 cada 926 a las 40 semanas, 1 cada 826 a las 41 semanas, 1 cada 769 a las 42 semanas y 1 cada 633 a las 43 semanas. Insuficiencia tero placentaria, asfixia (con o sin meconio) infeccin intrauterina y anencefalia, todo esto contribuye al exceso de muerte perinatal. (23) Los recin nacidos postermino son mas grandes que los de a termino, con una alta incidencia de macrosomia fetal (peso mayor a 4 5900 g) (2,5% a 10% vs. 0,8% a 1% respectivamente) as como las complicaciones asociadas a la macrosomia, trabajo de parto prolongado, desproporcin cefalopelvica, distocia de hombros con riesgo de lesin ortopdica o neurolgica. Aproximadamente 20 % de los fetos postermino tienen el sndrome fetal postmaduro el cual describe infantes con caractersticas de RCIU crnico por insuficiencia uteroplacentaria. Estos embarazos tiene un riesgo incrementado de comprensin del cordn por oligohidramnios alteraciones del patrn de la FCF en el monitoreo anteparto o intraparto. El sndrome de aspiracin meconial refiere a un compromiso respiratorio con taquipnea, cianosis y reduccin de la compliance pulmonar en el recin nacido expuesto al meconio en el tero. (19) El manejo apropiado del embarazo prolongado incluye el tener la exactitud de la edad gestacional, valorado en el inicio de la gestacin, seguimiento del bienestar

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fetal y decisin del tiempo de iniciacin del parto si este no se produce espontneamente. (19) La literatura es inconsistente para decidir entre el tipo y la frecuencia de test para valorar el bienestar fetal en los embarazos prolongados. Existen varias opciones, entre las que esta, el test no estresante (NST), o PBF modificado (test no estresante mas ndice de liquido amnitico), test estresante o la combinacin de todos estos. No existe un mtodo que halla demostrado ser superior que los otros. La valoracin del ndice del liquido amnitico parece ser importante. El parto puede ser provocado si existe evidencia de un compromiso fetal u oligohidramnios. Resultado perinatal desfavorable (trazado de la frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadora, ingreso a cuidados intensivos neonatales, bajo escore de Apgar) es ms comn cuando el oligohidramnios esta presente. Sin embargo una consistente definicin del volumen del lquido amnitico disminuido en el embarazo prolongado no a sido bien establecida. Las opciones incluyen 1) ausencia de un pozo mayor de 2-3 cm o 2) ILA menos de 5. La ecodoppler no ha provisto un beneficio en el monitoreo de los embarazos postermino y no esta indicado. Generalmente las pruebas de bienestar fetal debieran realizarse dos veces por semana. (17) En general la induccin esta indicado cuando los beneficios del parto superan el riesgo de continuar el embarazo para la madre y el feto. En embarazos de alto riesgo el balance entre riesgo y beneficio parece superar ampliamente el parto apartir de las 38 semanas. Sin embargo en embarazos de bajo riesgo el tiempo apropiado para recomendar el parto es an controversial. (17)

15

2.1.3.2 .Marco Referencial El presente estudio ser realizado en gestantes con diagnostico de embarazo prolongado (edad gestacional mayor o igual a 41 semanas) tomado como dato por fecha del inicio del ltimo periodo menstrual y/o confirmada con ecografa del primer trimestre o en su defecto del segundo trimestre, que sern sometidas a induccin de trabajo de parto en forma directa o en otros casos previa mejora de las condiciones cervicales (ripenning) que ingresan a la unidad de Embarazo Patolgico (UEPA) del Hospital Nacional Daniel Alcidez Carrin, etre el periodo de julio del 2007 a Diciembre del 2007. 2.1.4. Formulacon del problema: Cual es el porcentaje de xito de las inducciones de trabajo de parto por embarazo prolongado y resultado perinatal en gestantes que acudieron al Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, Julio - Diciembre 2007 ?. 2.2. Objetivos de la investigacin. 2.2.1. General: Determinar el resultado de la induccin de trabajo de parto por embarazo prolongado y resultado perinatal en gestantes que acudieron al Hospital Nacional Daniel A. Carrin en el periodo Julio Diciembre 2007.

2.2.2. Especficos Determinar la tasa de partos vaginales luego de la induccin.

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Determinar el resultado de Apgar de los RN de los partos vaginales y cesreas de las inducciones

Determinar el escore de Bishop de las pacientes previas a la induccin. Determinar el tiempo de maduracin cervical que tuvieron las pacientes con un escore de Bishop desfavorable previa a la induccin.

Determinar el tiempo que demora en ingresar a la fase activa del trabajo de parto desde el inicio de la intervencin.

Determinar la duracin de trabajo de parto en gestantes que ingresan a la induccin de parto.

Determinar el tiempo de hospitalizacin Describir los diagnsticos de las pacientes en las cuales su gestacin termin por cesrea.

Determinar las comorbilidades de las pacientes que ingresaron al estudio. Determinar la calidad del liquido amnitico en las gestantes que fueron sometidas a induccin.

2.3. Justificacin e importancia del problema 2.3.1. Justificacin Legal Toda la informacin obtenida en el estudio ser vertida en indicadores globales sin identificacin de personas, garantizndose as la confidencialidad de los datos y registros, todo ello basndose en la Ley General de Salud N 26842 articulo 25, que refiere: Toda informacin relativa al acto mdico que se realiza, tiene carcter reservado. El profesional de la salud, el tcnico o el auxiliar que proporciona o

17

divulga, por cualquier medio, informacin relacionada al acto mdico en el que participa o del que tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal, segn el caso, sin perjuicio de las sanciones que correspondan en aplicacin de los respectivos Cdigos de tica Profesional. Se exceptan de la reserva de la informacin relativa al acto mdico en los casos siguientes: inciso c) Cuando fuere utilizada con fines acadmicos o de investigacin cientfica, siempre que la informacin obtenida de la historia clnica se consigne en forma annima. Todo trabajo de investigacin que aliente y estimule sobre una base cientfica y humanitaria a salvaguardar la salud de la poblacin est plenamente justificado.

2.3.2. Justificacin Terico Cientfica Embarazo post termino es asociado con un significante riesgo para el feto (que tipo de riesgo, que complicaciones). El porcentaje de la mortalidad perinatal (bito fetal ms muerte neonatal temprana) es mayor a las 42 semanas de gestacin, comparada con una gestacin a trmino (4-7 muertes versus 2-3 por 1000 nacimientos) y se incrementa seis veces ms a partir de las 43 semanas.
(24,25,26)

La insuficiencia tero placentaria, aspiracin meconial e infeccin intratero contribuye a incrementar la muerte perinatal
(27)

. El embarazo post trmino

tambin es un factor de riesgo independiente para la disminucin del pH de la artera umbilical al momento del parto. As como la disminucin del puntaje de Apgar a los 5 minutos. (17)

18

Estos embarazos tienen un incremento en el riesgo de compresin del cordn umbilical por oligoamnios, aspiracin meconial y complicaciones neonatales precoces (como hipoglucemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria) y tienen un incremento de la incidencia de patrones desalentadores al monitoreo electrnico, ambos intra o anteparto. (28) El embarazo post trmino tambin esta asociado con un significante riesgo para las mujeres embarazadas, incluyendo un incremento en la distocia del trabajo de parto (9-12 % versus 2-7% al trmino), incremento en injuria perineal severa relacionada a la macrosomia (3,3 % versus 2,6 % al trmino) y duplica el porcentaje de partos por cesrea
(29,30)

. Asimismo el parto por cesrea esta

asociado con alto riesgo de complicaciones como endometritis, hemorragia y enfermedad tromboemblica. Finalmente, el embarazo post trmino puede provocar una substancial ansiedad en la mujer gestante. (27) 2.3.3. Justificacin prctica El manejo del embarazo prolongado incluye la induccin del parto,

considerndose exitosa si culmina con un parto vaginal. En el HNDAC se realiza la induccin de parto a las pacientes con condiciones obsttricas y una edad gestacional igual o superior a las 41 semanas ya sea esta por fecha de ltima regla o por datos de la cecografa del primer trimestre en su defecto la del segundo trimestre. No se cuenta con datos de la tasa de xito de estas inducciones y en que porcentaje se llega a terminar la gestacin por cesrea, as como el resultado

19

perinatal valorado por el escore de Apgar. Es por tal motivo que se dise el presente trabajo, orientado a conocer esta tasa de xito de inducciones y si se correlaciona con lo que muestra la bibliografa.

3. CAPITULO III: METODOLOGIA 3.1 Tipo de estudio Descriptivo. 3.2. Diseo del estudio : Tipo de Estudio: Descriptivo. Tiempo de ejecucin: Retrospectivo Secuencia de estudio: Transversal.
3.3.

Muestra de estudio Pacientes gestantes sin cesrea previa con feto nico con diagnostico de embarazo prolongado (edad gestacional igual o mayor que 41 semanas) tomado como dato por fecha del inicio del ltimo periodo menstrual y/o confirmada con ecografa del primer trimestre o en su defecto del segundo trimestre que ingresaron para

induccin de parto a la Unidad de Embarazo Patolgico (UEPA) del Departamento de Gineco-Obstetricia del HNDAC.

3.3.1. Unidad de estudio

20

Pacientes con diagnstico de embarazo prolongado sin antecedente de cesrea previa y feto nico con condiciones para un parto vaginal. 3.3.2. Poblacin Pacientes gestante con feto nico con diagnstico de Embarazo Prolongado que fueron evaluados previo a la induccin del parto.

3.3.3. Criterios de seleccin. 3.3.3.1. Criterios de inclusin. Historias clnicas de pacientes con edad gestacional igual o mayor a 41 semanas determinado por fecha de ltima regla y confirmado por ecografa del primer trimestre o segundo trimestre, con pelvis ginecoide al examen, con feto vivo nico en presentacin ceflica, actitud de vertex y membranas fetales integras, con ponderado fetal por ecografa menor a 4,500 gramos y pelvis ginecoide. En las cuales existan los datos suficientes para el llenado de la ficha de recoleccin. 3.3.3.2. Criterios de exclusin. Se excluirn historias clnicas de pacientes con embarazo mltiple sin confirmacin de la edad gestacional, con presencia de alguna malformaciones fetales o distocia de presentacin. Si existiera antecedente de ciruga uterina previa, sospecha de macrosomia fetal, desproporcin cefalo pelvica o evidencia de ruptura prematura demembranas. Tambin se excluirn las historias que no cuenten con los datos de la ficha de registro. .

21

3.4. Variables de estudio Edad Paridad. Edad Gestacional por FUM Edad gestacional por Ecografa del primer o segundo trimestre. Tipo de parto Perfil biofsico fetal ndice de liquido amnitico. Tipo del lquido amniotico. Sufrimiento fetal agudo. Escore de Apgar. Escore de Bishop. Test estresante Test no estresante Hemoglobina Ponderado Fetal y Peso del RN Tiempo de hospitalizacin.

22

 Tiempo del inicio de la intervencin hasta llegar a la fase activa del trabajo de parto. Tiempo de duracin del trabajo de parto.

3.5. Operacionalizacin de las variables

23

VARIABLE

DEFINICION CONCEPTUAL

TIPO DE VARIABLE

ESCALA DE MEDICION

CRITERIO DE MEDICION

INDICADOR DE CALIFICACION

INSTRUMENTO DE MEDICION

Edad

Aos cumplidos a la fecha de recoleccin de datos

Cuantitativa

De razn

Numero de aos cumplidos

Numero de aos

Ficha de recoleccin

Paridad

Estado de una mujer que ha dado a luz por cualquier va (vaginal o cesarea) uno o ms productos vivos o muertos que pesan 5000gr, o que poseen mas de 20 semanas de edad gestacional. 33 Tiempo transcurrido desde el comienzo del

Cualitativa

Nominal

Nmero de hijos

Primpara Multpara

Ficha de recoleccin

Edad Gestacional

embarazo. La edad real debe contarse desde el momento de la fecundacin. La duracin del embarazo normal es de 280 das (40 semanas o 10 meses lunares). 33 Cualitativa Nominal Semanas 41 hasta 42 semanas > de 42 semanas

Ficha de recoleccin

Tipo de parto

La va del parto puede ser vaginal o por cesrea. ndice de lquido amnitico, medida en los

Cualitativa

Nominal

Vaginal Ausencia o presencia de ste Cesrea

Oligoamnios < 8

Ficha de rfecoleccin

ILA

cuatro cuadrantes del abdomen grvido (medida en milmetros )

Cualitativo

Ordinal

Centmetros

Normal =8 a 25 Polihidramnios >25

Ficha de recoleccin

Perfil biofsico fetal. Liquido amnitico.

Evala el tono de la musculatura fetal, movimientos fetales, Cualitativo movimientos respiratorios, lquido amnitico. Lquido claro y ligeramente amarillo Cualitativo que rodea al feto dentro del tero durante el embarazo.

Ordinal

0 : ausente 2 : presente Aspecto

2,4,6,8 - Claro. - Meconial.

Ficha de recoleccin Ficha de recoleccin

Nominal

24

Sufrimiento fetal agudo Escore de Apgar

Complicacin dentro del trabajo de parto,dado por insuficiencia placentaria que conlleva a asfixia neonatal

Cualitativa

Nominal

Frecuencia Cardiaca Fetal

Puntaje a la observacin

Si : FCF <120 o >160 No: FCF 120 a 160 al 1 minu a los 5 min -Favorable (= o > 7) -Desfavorable (</7) Reactivo No reactivo Positivo Negativo Sospechoso Insatisfactorio

Ficha de recoleccin

evala el estado de vitalidad del recin Cuantitativo nacido Evala mediante tacto vaginal Incorporacin, posicin, consistencia, altura de presentacin y dilatacin del cuello cervical previa a la induccin Evala la fcf , la variabilidad de la fcf y la reactividad de esta en un trazado electrnico de 20 minutos Cuantitativo

De razn

Ficha de recoleccin

Score de Bishop

De razn

Valor de cada variable (0,1,2,3 ) Evaluacin de la FCF, aceleraciones y variabilidad de esta.

Ficha de recoleccin

Test no estresante

Cualitativo

Nominal

Ficha de recoleccin

Test estresante

Provocacin de contracciones uterinas mediante infusin de oxitocina hasta Cualitativa lograr un patrn adecuado.

Nominal

Evaluacin de desaceleraciones de la FCF

Ficha de recoleccin

Hemoglobina

Dato de laboratorio que evala indirectamente la cantidad de glbulos Cuantitativa rojos.

Ordinal

Gramos por decilitro

Anemia (Hb <11) Sin Anemia (Hb = o > 11)

Ficha de recoleccin

Ponderado Fetal

Evaluacin mediante biometra fetal el Cuantitativa peso aproximado del feto

De intervalo

Gramos

Valor del peso en gramos

Ficha de recoleccin

25

Peso del RN

Peso medido al nacer

Cuantitativa

De intervalo

gramos

Peso al nacer en gramos

Ficha de recoleccin

Tiempo de Hospitalizacin

Das de permanencia en el hospital desde el ingreso.

Cuantitativa

De razn

Nmero de das

Das

Ficha de recoleccin

Tiempo de inicio de intervencin hasta llegar a la fase activa del trabajo de Parto

Inicio de la medicacin hasta lograr una dilatacin cervical igual o mayor a Cualitativa 4 cm.

De razn

Horas

Horas

Ficha de recoleccin

Tiempo transcurrido desde el inicio de Tiempo de duracin del las contracciones y cambios cervicales Cualitativa trabajo de parto hasta el fin del segundo periodo del parto.

De razn

Horas

Horas

Ficha de recoleccin

26

3.6. Tcnica y mtodo del trabajo: El mtodo de recoleccin a emplear es la revisin de las historias clnicas de las pacientes gestantes con diagnostico de embarazo prolongado que cumplan los criterios de inclusin. El nmero de las historias clnicas ser obtenidas del libro de registros de la Unidad de Embarazo Patolgico (UEPA), donde existe el dato de la fecha de ingreso, nmero de historia clnica y diagnostico de ingreso. Luego de obtener los nmeros de historias clnicas, junto con la autorizacin de la oficina de archivos, se proceder a la bsqueda de las historias clnicas con el nmero de registro en la oficina de archivos, al da se proceder a revisar un promedio de 15 historias clnicas, del cual se extraern los datos de la ficha de registro (anexo 1). De la historia clnica se procede a obtener los datos de las caractersticas de la paciente al ingreso, as como el diagnostico de alguna comorbilidad, en los diagnosticos para la necesidad de un parto por cesrea si este no se consignara en la historia clnica se proceder a la revisin del Libro de Registro de Sala de Operaciones. Si los datos del RN no se consignarn en la historia clnica de la madre se proceder a la revisin de la historia clnica del neonato. Luego de la recoleccin de datos se proceder a la exclusin de las fichas que no cumplan con los criterios de inclusin. Estos datos sern procesados en el sistema estadistico.

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3.7

Procesamiento y anlisis de datos Estadstica Descriptiva: Se determinar la media y desviacin estndar de las variables numricas y se expresar en trminos de frecuencia las variables categricas.

Estadstica Inferencial: Para evaluar la diferencia de medias entre las gestantes cuya induccin culmin con parto vaginal o cesrea se utilizar la prueba t student u otro apropiado. Para datos cualitativos o categricos se evaluarn las diferencias entre ambos grupos mediante la prueba chi cuadrado u otro que se ajuste a la naturaleza de los datos.

Se utilizar el paquete estadstico SPSS 15. Se considerar en cada caso el intervalo de confianza al 95% y el respectivo criterio de significancia (valor de p <0.05) como estadsticamente significativo.

3.8. Limitacin de la investigacin

Restriccin al uso de las historias clnicas para la recoleccin de datos. Subjetividad de la evaluacin del score del Bishop. Monitorizacin del proceso de induccin de trabajo de parto. Resistencia al uso de misoprostol para la maduracin cervical.

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4. CAPITULO IV: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 4.1. Asignacin de recursos 4.1.1. Recursos Humanos Se cuenta con un investigador principal responsable del proyecto, un mdico asistente del servicio de gineco-obstetricia del Hopital Daniel A. Carrin, un mdico asesor, quienes evaluarn continuamente el avance del proyecto. As mismo se contar con 4 internos de medicina para la recoleccin de datos quienes sern previamente capacitados, del mismo modo se cuenta con un experto en el manejo de la base de datos electrnica. 4.1.2 Recursos Materiales Para la obtencin de materiales del estudio como bases de datos electrnicas y acceso a la bibliografa: Biblioteca de la Facultad de Medicina de la UNMSM. Unidad de Docencia, Capacitacin e Investigacin del Hospital Nacional Daniel A. Carrin. Base de datos MEDLINE, Cochrane, EMBASE, HINARI y Ovid.

Para el desarrollo del estudio Papel peridico A-4 Papel bond de 80 g A-4 Lpices, lapiceros, borradores. Protocolo de recoleccin de datos.

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4.2. Presupuesto.

Cantidad
Movilidad por da-investigador Papel Bond (millar) Viticos por da-investigador Archivador de palanca (unidad) CD regrabables (unidad) Memoria USV 1G Lapicero de tinta azul (unidad) Lapicero de tinta rojo (unidad) Lapicero de tinta negra (unidad) Lpiz (unidad) Perforador (unidad) Engrampador (unidad) Plumn para pizarra acrlica (unidad) Borrador para pizarra acrlica (unidad) Cuaderno rayado (unidad) Cuaderno cuadriculado (unidad) Libro de acta (unidad) Folder plastificado (unidad) Tablilla plastificada (unidad) Resaltador (unidad) Maletin plastificado (unidad) Toner (unidad) Computadora (horas) Internet 01 04 01 05 05 05 02 1 1 1 1 1 1 1 10 2 4 2 2 300 200 30 02 60

Precio unitario
10.00 25.00 3.00 8.00 5.00 150.00 1.50 1.50 1.50 1.50 30.00 30.00 3.50 5.00 1.50 2.00 10.00 10.00 5.00 3.00 10.00 150.00 1.00 1.00

Precio Parcial
300.00 25.00 180.00 8.00 20.00 150.00 7.50 7.50 7.50 3.00 30.00 30.00 3.50 5.00 1.50 2.00 10.00 10.00 10.00 12.00 20.00 300.00 300.00 200.00 1642.50

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4.3. Cronograma

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD/FECHA
Bsqueda bibliogrfica Elaboracin de proyecto Presentacin de proyecto Aprobacin del proyecto por el tutor de la Especialidad Aprobacin del proyecto por el Comit de tica del HNDAC
MAY 2007 JUN 2007 JUL 2007 AGO 2007 SET 2007 OCT 2007 NOV 2008 DIC 2008 ENE 2008

EJECUCIN DE PROYECTO
Recoleccin de datos Registro en la base de datos Procesamiento de los datos Preparacin del informe preliminar Redaccin del borrador de informe Correccin del borrador de informe Redaccin de Informe final Correccin de Informe final Presentacin de Informe al Comit de la especialidad Publicacin en un medio de difusin cientfica

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5. CAPITULO V: BIBLIOGRAFIA 1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Munson L. Births: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep 2003;52(10):1113. (Level II-3) 2. Steven G. gabbe, MD, Jennifer R. Niebyl, MD. Obstetrics: Normal and problem Pregnancies, 4th ed. Pag 931. 2004 3. Yeast JD, Jones A, Poskin M. Induction of labor and the relationship to cesarean delivery: a review of 7001 consecutive inductions. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 62833 4. Seyb ST, Berka RJ, Socol ML, Dooley SL. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women. Obstet Gynecol 1999; 94: 6007 5. Jonson DP, Davis NR, Brown AJ. Risk of cesarean delivery after induction at term in nulliparous women with an unfavorable cervix. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1565. 6. Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004945. 7. Divon MY, Haglund B, Nisell H, Otterblad PO, Westgren M. Fetal and neonatal mortality in the post-term pregnancy: the impact of estational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1998;178:726-31. 8. Hannah ME, Hannah WJ, Hellman J, et al. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy - a randomized controlled trial. N Engl J Med 1993; 32:15871592. 9. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Database of Systematic reviews [computer file]. 2000; (2):CD000170. 10. Brian Hollis. Prolonged pregnancy. Apr;14(2):203-7. Review. 11. Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus expectant Obstetrics & Gynecology 2003;101:13128.Management for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002

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12. Andrea K. Sue-A-Quan, MSc; Mary E. Hannah, Effect of labour induction on rates of stillbirth and cesarean section in post-term pregnancies. CMAJ APR. 20, 1999; 160 (8). 13. Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, et al. Changing obstetric practices associated with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. 2002;99:731739. 14. Olesen AW,Westergaard JG,Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003;189: 2227. 15. Divon MY, Ferber A, Nisell H, Westgren M. Male gender predisposes to prolongation of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;187:10813. 16. Ventura SJ. Martn JA. Curtin SC, Menackrer F, Hamilton BE. Biths final data for 1999. Natl final data for 1999. Natl VitalStat Rep 2001;49:1-100 17. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Postterm Pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 55. Washington, DC: ACOG; 2004. 18. Mogren I, Stenlund H, Hogberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol. 1999;28:253257. 19. Errol R. Norwitz, Md, Phd, Victoria V. Snegovskikh, Md. Prolonged Pregnancy:When Should We Intervene?. Clinical Obstetrics And Gynecology Volume 50, Number 2, 547557.2007. 20. Savistz DA, Terry JW Jr, Dole N, et al. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:16601666. 21. Bennett KA, Crane JM, OShea P, et al. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2004;190: 10771081. 22. Heimstad R, Romundstad PR, Salvesen KA. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007 Oct 26;:1-3 23. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies at term: population based analysis. Br Med J. 1999;319:287288.

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24. Feldman GB. Prospective risk of stillbirth. Obstet Gynecol 1992;79:54753. 25. Smith GC. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2001;184:4896. (Level III). 26. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestationspecific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:16973. 27. Hannah ME. Postterm pregnancy: should all women have labour induced? A review of the literature. Fetal Maternal Med Review 1993;5:317. 28. Knox GE, Huddleston JF, Flowers CE Jr. Management of prolonged pregnancy: results of a prospective randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1979;134:37684. 29. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol 2000;96:2914. 30. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Prolonged pregnancy: induction of labor and cesarean births. Obstet Gynecol 2001;97:9115.

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6. CAPITULO VI: ANEXOS 6.1. FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

ANEXO 6.1: FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS Proyecto: Induccin de trabajo de parto por embarazo prolongado y resultado perinatal I. IDENTIFICACIN Edad: Paridad: Edad Gestacional por FUM (sem) Edad Gestacional por ecografa: (I) o (II) trimestre 1. 2. MORBILIDAD ASOCIADA 3. II. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL NST TST 1. 2. 1. 2. 3. 4. Reactivo ( ) No reactivo ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Insastifactorio ( ) Dudoso ( ) 1. 2. Primigesta ( ) Multigesta ( ) Ficha N:____

PBF ILA (cm) PONDERADO FETAL X ECO HEMOGLOBINA ESCORE DE BISHOP PESO DEL RN TIPO DE LIQUIDO AMNIOTICO TIPO DE PARTO

1. Favorable (igual o mayor a 7) ( ) 2. Desfavorable (menor de 7) ( ) 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. Claro ( ) Meconial ( ) Vaginal espontneo ( ) Vaginal instrumentado ( ) tipo: Cesrea ( ) Si ( ) Cual: No ( ) Si ( ) Causa: No ( ) S ( ) Motivo: ..... No ( )

COMPLICACIN DEL PARTO HEMORRAGIA POST PARTO NECESIDAD DE TRANSFUCIN SANGUINEA DIAGNOSTICO DE INDICACIN DE CESAREA

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PRESENCIA DE SFA ESCORE DE APGAR AL 1 MINUTO ESCORE DE APGAR A LOS 5 MINUTOS TIEMPO EN LOGRAR LLEGAR A LA FASE ACTIVA DEL TRABAJO DE PARTO DESDE EL INICIO DE LA INDUCCIN DURACIN DEL TRABAJO DE PARTO DAS DE HOSPITALIZACIN

3. 1. S (FCF < 120 > 160) ( ) 2. No (FCF de 120 a 160) ( )

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