EXPLORACION VASCULAR FUNCIONAL CON METODOS DE LABORATORIO NO INVASIVO La exploracin vascular con mtodos de laboratorio no invasivos permiten examinar

anatoma vascular, determinar ubicacin de la lesin, facilitando la planificacin del tratamiento y su evaluacin posterior; a la vez permite establecer un pronstico. Estos los dividiremos en: Arteriales y venosos. 1. Examen arterial: El mtodo de exploracin arterial ms simple y que forma parte del examen fsico, es determinacin de pulsos. 1) INDICE TOBILLO BRAZO: Es el cociente de la presin arterial sistlica medida en la arteria tibial posterior y la registrada en la arteria Humeral o radial, obtenidas con manguito adecuado y sonda doppler. En reposo el punto de corte del ITB es 0.9 en la identificacin de sujetos supuestamente sanos, valores entre 0,5-0,9 corresponden a EAOC moderada o claudicantes; menores de 0,5 indican obstruccin grave y corresponden a los estadios III y IV de Fontaine. ITB superiores a 1,3 reflejan perdida de la elasticidad vascular por calcificacin de la pared arterial, como ocurre en la arteriopata diabtica.. Es importante calcularlo porque: permite sospechar la presencia de lesiones arteriosclerticas en miembros inferiores en fase asintomtica, Porque los pacientes con un Indice T/B alterado ya tienen un alto riesgo cardiovascular. Porque es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva y de fcil realizacin en atencin primaria

2) PVR (REGISTRO DE VOLMENES DE PULSO) Consiste en registrar cambios de volumen de segmentos de la extremidad en relacin con el ciclo cardiaco, correlacionando sto con el volumen de sangre que recibe la extremidad o segmento en estudio. Nuevamente, se utilizan manguitos de presin inflados a una presin y volumen standard, conectados a un transductor de presin y a un sistema de registro. De esta forma se logran curvas con morfologa similar a las registradas con una lnea arterial y de cuyo anlisis, tanto morfolgico como cuantitativo, se puede determinar zona de lesin arterial y el grado de reduccin de la perfusin arterial. Este ltimo sistema es independiente de la calcificacin de las arterias, por lo que es particularmente til en el paciente diabtico. Tiene una excelente capacidad de predecir capacidad de cicatrizacin, es til en la evaluacin inicial y seguimiento del paciente claudicador, nos permite evaluar resultados post angiplastias.La combinacin de este examen con el anterior permite predecir eficazmente el nivel de la lesin y su magnitud.

2) TEST DE ESFUERZO VASCULAR Con este examen se pone en evidencia una lesin arterial crtica, que slo con la vasodilatacin distal que genera el ejercicio se hace hemodinmicamente significativa, llevando a la cada de la presin arterial y de la onda de volumen de pulso en el segmento estudiado. Consiste en determinar el ndice tobillo brazo antes y despus del ejercicio; una cada del mismo de un 20% tras el ejercicio indica la existencia de enfermedad arterial. Si no se produce la disminucin del ndice tobillo brazo tras 5 minutos de ejercicio se descarta la existencia de enfermedad arterial

3) HIPEREMIA REACTIVA. Examen complementario del estudio arterial, alternativa al TEV. Esta indicado en pacientes con contraindicacin para realizar ejercicio. El objetivo es inducir una condicin isquemica en una extremidad y provocar vasodilatacion distal hemodinamicamente significativa a travs de una compresin programada y controlada con un mango en la zona proximal del muslo por 3 minutos, seguido de un control seriado de presin sistlica tibial posterior. Al igual que el TEV una cada del ITB de un 20% tras el ejercicio indica la existencia de enfermedad arterial. Si no se produce la disminucin tras 5 minutos se descarta la existencia de enfermedad arterial

4) DUPLEX ARTERIAL

El eco-doppler arterial permite en tiempo real valorar tanto la anatoma del vaso como las caractersticas del flujo en cuanto a velocidad y morfologa de la curva espectral permitiendo, a diferencia delas tcnicas angiogrficas, conocer la repercusin hemodinmica de las lesiones Puede ser til fundamentalmente en las siguientes Circunstancias: Valorar zonas de estenosis arteriales, que generan alteracin de flujo hacia distal de la lesin. Valorar la presencia de alteraciones del dimetro arterial (arteriomegalia, aneurismas o pseudoaneurismas Valorar permebilidad de bypass. Tratamiento compresivo guiado por ultrasonidos de los pseudoaneurismas arteriales. Valorar funcionalidad de fistula a-v para hemodialisis Valorar el mejor segmento arterial libre de calcio donde realizar la anastomosis distal de un bypass.

. 2. Examen venoso 1) DOPPLER VENOSO Se utiliza para detectar el reflujo venoso, dependiendo la fiabilidad de la experiencia del explorador. Se coloca la sonda Doppler en un ngulo de 45 con respecto a la piel y orientada en la direccin del eje de la vena a examinar. Entonces se comprime la vena distalmente a la sonda, oyndose el sonido del flujo antergrado. Al liberar la compresin, si el sistema valvular es competente no se oir ninguna seal y en caso contrario oiremos el sonido del flujo retrgrado. Esta maniobra se repite varias veces a lo largo del recorrido venoso. La utilidad del doppler se limita a la valoracin de la existencia de reflujo, ya que solo nos permitir descartar su existencia, es decir que si detectamos reflujo no podremos saber que vlvulas son las disfuncionantes y necesitaremos el eco-doppler para localizar la insuficiencia, pero cuando no registremos flujo retrogrado si que podremos afirmar que todas las vlvulas del sector funcionan adecuadamente. Presenta una especificidad entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97%. En el momento que se objetive reflujo, es necesario el ecodoppler para localizar la insuficiencia venosa. Entre sus limitaciones destacanla imposibilidad de explorar las venas profundas de las piernas (femoral profunda, venas gastrognemias, etc) y de detectar anomalas anatmicas comoel desdoblamiento de la vena popltea o de la femoral superficial que pueden llevar a un diagnstico errneo de permeabilidad. 5) ECO DUPPLEX VENOSO Mtodo basado en el ultrasonido incorpora la imagen vascular en tiempo real al anlisis de flujo, es dependiente de experiencia y destreza del operador, permite evaluar anatoma venosa, la existencia de trombos y la competencia valvular. Es fundamental en: Diagnostico o Descarte de TVP: prueba bsica y esencial ante la sospecha de TVP en ausencia de otras causas clnicas evidentes .Entrega datos de ubicacin del trombo, extensin , ecogenicidad de este, compromiso sistema venoso, lo que permite el diagnostico , tratamiento oportuno y evaluacin del tratamiento. Estudio de la insuficiencia venosa es el nico procedimiento no invasivo capaz de suministrar una topografa anatmica y hemodinmica precisa de la circulacin venosa de las EEII a tiempo real mostrando los cambios que se producen ante diferentes maniobras que simulan el comportamiento fisiolgico de la circulacin venosa. Mapeo Safena interna Para bypass. Mapeo Venoso EESS para creacin de acceso para hemodilisis.

ACCESO VASCULAR DISFUNCIONANTE

Una de las piezas fundamentales para el adecuado desarrollo de la hemodilisis es el acceso vascular (AV). Los problemas derivados de ste, constituyen la primera causa de hospitalizacin en estos pacientes, con un importante aumento de la morbilidad, y una disminucin de la eficacia de dilisis. Se define como fstula ptima la que proporciona un flujo adecuado a la dilisis; que no deteriora de los tejidos perifricos; que no produce hipertensin venosa en las venas distales ; que proporciona una dilatacin venosa aceptable y permite una puncin adecuada; y que tiene una longitud no inferior a 5 cm, para la instalacin de los trocares. Por lo anterior , se define el acceso vascular disfuncional como el que proporciona un flujo insuficiente; que ocasiona isquemia en los tejidos perifricos; que produce hipertensin venosa; falla en la maduracin; y que no tiene una longitud suficiente para que se pueda efectuar una dilisis adecuada. Las FAV se pueden afectar por mltiples trastornos. Entre los ms importantes se encuentran las alteraciones del flujo (la ms frecuente), las infecciones, la isquemia de la mano, que tiene baja frecuencia, los aneurismas y seudoaneurismas y los sndromes de hiperaflujo (slo en casos extremos pueden abocar a insuficiencia cardaca por sobrecarga). Las alteraciones del flujo son susceptibles de ser tratadas endovascularmente y deben detectarse en los centros de dilisis y este hecho conlleva un menor nmero de trombosis de FAV permitiendo as su reparacin antes de que el acceso se ocluya. Por lo anterior la vida til de un acceso depende en gran medida de la capacidad de deteccin de la disfuncin, hecho que se realiza en el centro de dilisis, y de la posibilidad de correccin ofrecida por los cirujanos vasculares a cargo. Por lo anterior existe una hoja de derivacin del accesos disfuncionante en donde se solicita al momento de la evaluacin se indiquen los parmetros dialticos para poder realizar un correcto diagnstico, confirmarlo con estudio no invasivo o de imgenes, e intentar la reparacin del acceso o plantear la realizacin de uno nuevo. El frmito de un acceso vascular tiene caractersticas determinadas, que son normales o anormales. Por lo general el frmito es ms potente en el sitio de la anastomosis y se difunde en el trayecto de la vena. Si un frmito se acenta en una zona intermedia, significa que en esa zona puede haber una estenosis; si se acenta en la zona de la anastomosis venosa, tambin puede significar lo mismo Las alteraciones del flujo ms frecuentes son:
Cese de flujo por oclusin y/o trombosis lo que constituye una urgencia , ya que si no se repara precisara el paciente un acceso transitorio con todo lo que esto significa en cuanto a riesgos por la instalacin misma del catter, infeccin ,y en el largo plazo estenosis de los troncos venosos del trax Recirculacin superior al 15 %, que habitualmente guarda estrecha relacin con estenosis venosas centrales. Disminucin del flujo por debajo de 200 ml/s, de causa arterial, venosa o anastomtica. Aumento de presiones por encima de 200 mmHg, que indica problema venoso distal.

SINDROME AORTICO AGUDO

1. DEFINICIN DE SNDROME ARTICO AGUDO

El sndrome artico agudo (SAA) es un proceso agudo de la pared artica que cursa con afectacin de la capa media. Incluye las siguientes entidades: diseccin artica, hematoma intramural y lcera arterioesclertica penetrante.
La diseccin artica se caracteriza por la creacin de una falsa luz en la capa media de la pared artica. El hematoma intramural es una hemorragia contenida en la capa media artica por rotura de los vasa vasorum. La lcera penetrante es una ulceracin de una lesin arterioesclertica artica que penetra en la lmina elstica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta torcica descendente

2. CLASIFICACION

Clasificacin de Stanford:
Tipo A: Todas las disecciones que afectan a la aorta ascendente, con independencia de la extensin y localizacin del desgarro de la ntima. Tipo B: Las disecciones que no afectan a la aorta ascendente.

La misma clasificacin se sigue para el hematoma intramural.

3. ETIOLOGIA Y CLINICA

Predisponentes HTA, edad (>60), enfermedades del tejido conectivo, ectasia, traumatismos torcicos directos, iatrogenia (coronariografa o ciruga). Otras enfermedades asociadas: Sd Turner y Noonan, aortitis de clulas gigantes, lupus, displasia fibromuscular, enfermedad poliqustica renal y la ingestin de cocana. CLINICA Diseccin:
Dolor severo de comienzo sbito, de carcter desgarrante, de tipo pulstil y migratorio siguiendo el sentido de la diseccin, localizado en la cara anterior del trax, cuello y mandbula cuando la diseccin est en la aorta proximal, o de localizacin interescapular y abdomen si es distal.

Menos frecuente:
Fallo cardiaco por insuficiencia artica severa. Sncope sin focalidad neurolgica por rotura de la aorta proximal en la cavidad pericrdica con taponamiento o, con menos frecuencia, en el espacio pleural izquierdo. Manifestaciones neurolgicas (6-19%), puede ocurrir accidente cerebrovascular por afectacin directa dela la arteria innominada o cartida comn; con menos frecuencia coma, paraplejia o paraparesia. Puede presentarse como un IAM (1-2%) de cara inferior, por afectacin del ostium de la CD.

Isquemia e infarto mesentrico. Infarto renal, IRA e HTA severa. Hemotrax, hemptisis y hematemesis por rotura en el espacio pleural, bronquios o esfago. Hipotensin por taponamiento o rotura intrapleural o intraperitoneal. Paro cardiaco o muerte sbita.

El Hematoma intramural tiene una clnica indistinguible de la diseccin aguda. La lcera penetrante se presenta como dolor torcico dorsal en pacientes de edad avanzada, con historia de HTA y arterioesclerosis vascular. 4. EXAMEN FISICO

HTA (80-90%), hipotensin si taponamiento o rotura intrapleural o intraperitoneal, dficit de pulsos, insuficiencia artica, manifestaciones neurolgicas, sndrome de vena cava superior.
5. DIAGNOSTICO Requiere un alto ndice de sospecha. Mtodos diagnsticos: ECG: normal en la mayora de los casos. Puede mostrar signos de HVI. Permite el diagnstico diferencial con IAM. Rx trax: Puede ofrecer signos compatibles y sugestivos como: ensanchamiento mediastnico, desviacin de trquea, derrame pleural o borramiento del botn artico. Ayuda a identificar otras causas de dolor torcico. Datos de laboratorio: inespecficos como anemia, leucocitosis, elevacin de creatinina. Confirmacin del diagnstico: De primera eleccin: TAC. Sensibilidad y especificidad del 100%. Adems RNM y ECO transesofagico

6. TRATAMIENTO

6.1 DISECCION TIPO A TRASLADO URGENTE PARA CIRUGIA ABIERTA O ENDOVASCULAR EN TODOS LOS CASOS Manejo de la presin arterial y tratar dolor es vital desde el inicio del diagnstico. 6.2 DISECCION TIPO B Actuacin:
Ingreso monitorizado en UCI. Tratamiento mdico en casos no complicados. Misma pauta que en la diseccin tipo A Tratamiento quirrgico o endovascular en fase aguda : Progresin de la diseccin. Extensin retrgrada con afectacin de aorta ascendente. Dolor intenso y refractario a tratamiento mdico.

Sangrado importante con descenso en 10 puntos en el hematocrito en 24 horas, con evidencia de sangrado activo segn una tcnica de imagen (hematoma periartico, hemptisis, hemotrax hemomediastino o sangrado peritoneal). Compromiso circulatorio secundario a la diseccin (troncos supraarticos, ramas digestivas, renales, extremidades inferiores).