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Tcnicas Reexpansivas No Derrame Pleural - Uma Reviso De Literatura Re-expansion techniques in pleural effusion: a review
Cleize Silveira Cunha1 Bruno Soares2 Ramon Rocha Nascimento3 Artigo Original Original Paper Palavras-chaves: Derrame pleural Lquido pleural Expanso pulmonar Resumo O derrame pleural se caracteriza pelo acmulo de grande quantidade de lquido no espao pleural, podendo ser caracterizado como patologia primria ou secundria, anlogo ao lquido de edema nos tecidos. Geralmente, evolui com dor localizada, em correspondncia com a zona lesada; tosse irritante e tmida, no produtiva; dispneia, dependendo da quantidade do derrame; febre; reduo do movimento da parede torcica; deslocamento do mediastino para o lado oposto; diminuio do frmito traco-vocal (FTV); som macio a percusso; diminuio do murmrio vesicular e nveis hidroareos no exame radiolgico. A fisioterapia atuar, de forma a promover a reexpanso da rea afetada, aumentando assim, a ventilao alveolar e diminuindo a hipoventilao. As principais tcnicas analisadas foram: posicionamento no leito, controle postural, conscientizao diafragmtica, estimulao proprioceptiva do diafragma e direcionamento de fluxo. Key words: Pleural effusion Position of the patient Expansion pulmonary

Abstract Pleural effusion means large amount of liquid in the pleural space. It could be caused by a primary or secondary disease process and it seems oedema of interstitial tissue. The symptoms more prevalent are located pain, corresponding to the injury area,cough without expectoration,fever,impairement chest wall motion,mediastinum compressing,decreasing breath sounds,impaired percussion notes,collections of pleural air and fluid.Dyspnea can be associated with the amount of the pleural effusion. The physiotherapy can perform a number of thecniques to promote aeration of injuried area increasing gas exchange and decreasing hypoventilation. The appropriate techiniques analized in this work are bedside positioning of the patient,postural control,diaphragmatic synchronized stimulation and airflow direction. 1. Introduo Segundo GOLDMAN e AUSIELLO (2005), o derrame pleural caracteriza-se, pelo acmulo de grande quantidade de lquido no espao pleural, podendo ser identificado como patologia primria ou secundria, anlogo ao lquido de edema nos tecidos. Geralmente, evolui com dor localizada, em correspondncia com a zona lesada; tosse irritante e tmida, no
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Fisioterapeuta Mestranda em Terapia Intensiva pela UFRJ, Professora do Curso de Fisioterapia do UNIFOA. Fisioterapeuta. 3 Fisioterapeuta.

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produtiva; dispnia, dependendo da quantidade do derrame; febre; reduo do movimento da parede torcica; deslocamento do mediastino para o lado oposto; diminuio do frnico traco-vocal (FTV); som macio a percusso; diminuio do murmrio vesicular e nveis hidroareos no exame radiolgico. O fisioterapeuta, em seu tratamento,

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objetivar promover, entre outras coisas, o aumento da drenagem do lquido (paciente com dreno), incentivar a expanso pulmonar, melhorar mobilidade torcica, remover secreo pulmonar, melhorar a funo diafragmtica, evitar posturas antlgicas, realizar orientaes posturais, observar drenagem torcica, evitar entubao oro-traqueal e ter cuidados com o dreno. Como no tratamento do derrame pleural, a principal forma de tratamento ocorre por meio de tcnicas reexpansivas, elegemos, em nossa reviso bibliogrfica, algumas tcnicas. So elas: Posicionamento no leito, controle postural, conscientizao diafragmtica, estimulao proprioceptiva do diafragma e direcionamento de fluxo. Temos como proposta, analisar neste trabalho, atravs da reviso bibliogrfica, as diversas tcnicas reexpansivas e seus objetivos no tratamento do derrame pleural. 2. Desenvolvimento O derrame pleural constitui uma manifestao comum de comprometimento pleural tanto primrio quanto secundrio. Em condies normais, a superfcie pleural lubrificada por no mais de 15 ml de lquido claro e seroso, relativamente acelular. Ocorre acmulo aumentado de lquido pleural em cinco situaes: Aumento da presso hidrosttica, como ocorre na insuficincia cardaca congestiva; aumento da permeabilidade vascular, como na pneumonia; reduo da presso onctica, como na sndrome nefrtica; aumento da presso negativa intrapleural, como na atelectasia; diminuio da drenagem linftica, como na carcinomatose mediastinal (ROBBINS, 2000). Segundo CARVALHO (2001), um espao virtual, revestido por membrana serosa de origem mesodrmica. Conforme GOLDMAN E ANSIELLO (2005), a pleura consiste em uma camada de clulas mesoteliais com uma aparncia transparente e lisa. apoiada por uma rede de tecido conjuntivo fibroelstico, linfticos e vasos. As clulas mesoteliais so ricas em microvilosidades e sua funo mais importante liberar glicoprotenas ricas em cido hialurnico para diminuir o atrito entre o pulmo e a parede torcica. A pleura parietal cobre a superfcie da parede torcica, diafragma e mediastino. suprida de sangue

pela circulao sistmica e contm nervos sensoriais. A pleura visceral cobre a superfcie dos pulmes, inclusive as fissuras interlobares; seu suprimento sanguneo proveniente da circulao pulmonar de baixa presso e no tem nervos sensitivos. As duas camadas so separadas por uma cavidade virtual, que lubrificada por 5 a 10ml de lquido, facilitando, assim, a expanso pulmonar e ajudando a manter a insuflao pulmonar por acoplar-se parede torcica. O lquido pleural tem uma baixa concentrao de protena (< 2 g/dl) com um valor de pH e de glicose similar ao do sangue. O lquido pleural formado principalmente pela pleura parietal, e parte de sua renovao depende das mesmas foras de Starling que governa as trocas de lquido vascular e intersticial. A pleura parietal tem uma presso hidrosttica similar da circulao sistmica (30 cm H2O), enquanto a pleura visceral dependa da circulao pulmonar (10 cm H2O). A presso onctica similar em ambas (25 cm H2O), mas a presso na cavidade pleural afetada pelo gradiente de gravidade. Portanto, o espao pleural heterogneo com uma poro no dependente, na qual as foras de Starling favorecem a efuso dos lquidos para a cavidade e para dentro dos capilares parenquimatosos. Os estomas, ou lacunasque esto presentes sobre a superfcie parietal da poro baixa do mediastino, poro baixa da parede torcica e diafragma - parecem se esvaziar para os linfticos. Estes linfticos subpleurais representam uma via importante para a drenagem dos lquidos e solutos. As alteraes desse mecanismo de formaoreabsoro, frequentemente, resultam no acmulo de lquido pleural. Aumentos nas foras hidrostticas ou diminuies nas presses oncticas resultam em transudatos. A maior efuso atravs dos capilares ou clulas e/ ou bloqueio dos linfticos resulta em exudatos (GOLDMAN E AUSIELLO, 2005). De acordo com PAULA (1984), a classificao do derrame pleural varia segundo sua etiologia e pode ser dividido em 6 grandes grupos que so: A) Infeco: Bacterianas, virticas, micticas, protozooses; B) Insuficincia cardaca congestiva; C) Neoplasias: Primrias mesotelioma local benigno e mesoteliomas difusos malignos,

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Aspectos radiogrficos O espao pleural , embora normalmente vazio e colapsado, pode conter lquido ou ar, ou ambos, qualquer dos quais ir alterar o aspecto do filme de trax. Uma coleo macia de lquido em um lado pode deslocar o mediastino em direo ao lado oposto, deprimir o diafragma, colapsar parcialmente o pulmo e tornar todo o hemitrax denso e branco. (NOVELINE, 1999) Grandes quantidades de lquido pleural so fceis de visualizar; pequenas

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Secundrias carcinoma broncognico, carcinoma da mama e linfonas; D) Hipoproteinemias: cirrose e sndrome nefrtica; E) Colagenoses F) Outras causas: Pulmonares infarto pulmonar, derrame estril das pneumonias, sndrome de Loeffler e sarcoidose, Torcicas traimatismo e metstase da parede e hemopneumotorax, Subdiafragmticas abcesso subfrnico, pancreatite e sndrome de Meigs. Os grupos descritos foram citados apenas para se ter uma viso geral dos tipos de derrame pleural. Segundo CARVALHO (2001), a dor sbita e intensa no lado afetado o primeiro sintoma em 80% dos casos. Ela resulta do atrito entre os dois folhetos, durante os movimentos respiratrios, piorando pela disteno da pleura parietal inflamada. Na respirao profunda, tosse, flexo ou extenso da coluna verbal, etc., ela se torna mais intensa. Segundo GOLDMAN AUSIELLO (2005), a dor, em geral, unilateral e aguda, e piora com a inspirao ou tosse. Ela pode irradiar para ombro, pescoo ou abdome. A dispneia pode resultar da compresso do tecido pulmonar e de alteraes mecnicas nos msculos respiratrios medida que o lquido muda a sua relao comprimento-tenso. O grau de dispneia relaciona-se com o volume de lquido e com a presso intratorcica e seu efeito sobre a mecnica e a troca gasosa. Os derrames pleurais, em pacientes com comprometimento pulmonar mnimo, so bem tolerados, enquanto os derrames similares, em pacientes com doena pulmonar, podem causar insuficincia ventilatria.

quantidades so muito mais difceis. O seio (ou sulco) costofrnico, do qual somente a parte lateral aparece na radiografia de trax PA, uma depresso contnua formada entre a parede torcica e o diafragma. A parte mais baixa dessa depresso, quando o paciente fica sentado ou de p, est localizada bem posteriormente de cada lado da coluna. Nessa depresso, estende-se a base de cada lobo inferior contra o segmento posterior do diafragma, e o lquido pleural gravita nela. Assim, os primeiros mililitros de lquido pleural que se acumularem podem no ser visveis no sulco costrofnico lateral na radiografia de trax PA do adulto, mas seriam vistas em uma radiografia lateral de trax, obscurecendo a poro posterior do diafragma. Quando lquido suficiente est presente para encher o sulco posterior, a parte lateral do sulco comea a encher, e isto ser notado na radiografia de trax PA como um borramento ou obliterao do seio costofrnico daquele lado. (NOVELINE, 1999) Normalmente, as projees mas indicadas para se ter uma imagem satisfatria para anlise de derrame pleural so as de PA, perfil e decbito lateral. Tratamento Fisioterpico Fundamentos da terapia de expanso pulmonar De acordo CARVALHO (2001), a Fisioterapia s ser iniciada no derrame pleural quando indicada e depender das doenas que o originam. A Fisioterapia respiratria visar a reexpanso da rea afetada por meio de manobras e padres respiratrios da cinesioterapia, no decbito determinado, com restaurao da ventilao. Segundo PRESTO (2006), as tcnicas de expanso pulmonar constam de uma srie de manobras fisioterpicas com objetivo de aumentar a ventilao alveolar e diminuir a hipoventilao, especificamente em doenas da pleura como o derrame pleural, favorecendo assim, as trocas gasosas atravs do posicionamento no leito e aps a drenagem dos derrames, tendo como objetivo expandir os alvolos previamente colapsados.

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Abordagem das tcnicas As tcnicas de expanso pulmonar so tcnicas fisioterpicas que podem ser realizadas atravs de manobras manuais, manobras orientadas pelo fisioterapeuta e manobras com a utilizao de aparelhos (PRESTO, 2004). De acordo com TARANTINO (2002), essas tcnicas vo atuar em regies pulmonares hipoventiladas ou evitar a hipoventilao, fazendo com que ocorra uma expanso dessas regies, atravs do aumento do volume pulmonar. O volume pulmonar aumenta em decorrncia da tcnica de expanso pulmonar provocar um aumento no gradiente de presso transpulmonar (diferena entre as presses pleural e alveolar), sendo assim, quanto maior o gradiente de presso transpulmonar, maior ser a expanso alveolar. Para a aplicao das tcnicas de expanso pulmonar, alguns pr-requisitos so necessrios para que seja aplicada a tcnica mais adequada, de acordo com a individualidade de cada paciente. Esses pr-requisitos so: exame fsico, ausculta pulmonar, radiograma de trax, gasometria arterial e eletrocardiograma. Todas as tcnicas so importantes, desde que se tenha o paciente certo, o momento clnico adequado e os objetivos firmados (AZEREDO, 2002). Posicionamento no Leito / Controle Postural: Essa tcnica aplicada em pacientes acamados, e caracteriza-se como mudana de decbitos, que so posicionamentos variveis no leito de acordo com o pulmo acometido. A tcnica simples, porm, deve ser realizada corretamente e com alguns cuidados, como mudana de decbito, no mximo a cada duas horas, para evitar lceras de decbito (escaras), durante o posicionamento de pacientes incapazes de movimentar seus membros ativamente, deve ser colocado na posio funcional de cada membro especfico, se no for possvel, o posicionamento deve ser o mais prximo do funcional e por ltimo deve-se ter um posicionamento ideal do leito. A evoluo motora e respiratria de pacientes acamados depende diretamente da utilizao correta dessa tcnica. Decbito dependente: O decbito que o paciente vai adotar tem o nome do segmento corporal que se encontra no leito, e este ser denominado de decbito dependente. Temos os seguintes decbitos: decbito dorsal ou posio supina, decbito ventral ou posio prona e decbito lateral direito ou esquerdo. Alguns autores citam uma posio alternativa ao decbito lateral, que o decbito lateral parcial (semidecbito lateral). Controle/ Conscientizao Diafragmtica: Conforme PRESTO (2004), durante a aplicao desta tcnica, o paciente deve estar deitado ou sentado, o Fisioterapeuta deve colocar as duas mos acima do final do apndice xifoide e realizar incurses ventilatrias, de forma que suas mos elevemse durante a inspirao e deprimam-se durante a expirao. Existem algumas posies em que a mecnica diafragmtica est favorecida como por exemplo: sentar-se com o tronco inclinado para frente, pois, dessa forma, a musculatura abdominal tende a criar uma zona de aposio ao diafragma, favorecendo sua contrao. Estimulao/ Propriocepo Diafragmtica: Durante a aplicao dessa tcnica, o paciente deve estar, de preferncia, deitado. O fisioterapeuta realizar a tcnica posicionando suas mos na parte superior da regio epigstrica, durante os movimentos ventilatrios do paciente, e realizar estmulos para baixo e para dentro em direo ao diafragma. Direciona de fluxo / ventilao seletiva Segundo PRESTO (2004), essa tcnica a mais controversa da Fisioterapia respiratria. Ela consiste em posicionar a cabea do paciente em rotao e lateralizao para a direita ou esquerda, e ao mesmo tempo, o terapeuta realiza uma presso em um dos hemitrax. Um exemplo prtico se o Fisioterapeuta desejar direcionar o fluxo para o pulmo direito, a cabea do paciente dever estar posicionada em rotao e lateralizao para a esquerda, e deve ser realizada uma compresso no hemitrax esquerdo do paciente. Porm, essa

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tcnica ainda muito questionvel em relao a sua eficcia. 3. Consideraes Finais As tcnicas de reexpanso pulmonar tm uma fundamentao terica consistente, quando se trata de sua aplicao em pacientes acometidos por derrame pleural, j que no derrame pleural ocorre um aumento no lquido pleural fazendo com que diminua a expansibilidade dos pulmes e, algumas vezes, at mesmo da caixa torcica, causando assim, uma diminuio na ventilao dos alvolos, ou seja, uma hipoventilao alveolar. As tcnicas fisioterpicas de reexpanso tm como objetivo o aumento do volume de ar nos alvolos, diminuindo assim a hipoventilao alveolar, fazendo com que os sinais e sintomas diminuam ou, at mesmo, desapaream no paciente acometido por essa doena. Para a aplicao das tcnicas de reexpanso deve-se levar em considerao o estado clnico e os exames complementares do paciente, pois, essas tcnicas s devem ser aplicadas aps a drenagem do paciente, isso quando a drenagem for necessria. Estatsticamente, no encontramos dados sustentveis para definirmos, com propriedade, uma caracterstica uniforme de pessoas com derrame pleural. Assim como, grau, nmero e gnero frente a tanta diversidade de causas. Em anlise radiogrfica, percebemos que as projees que podem ter maior clareza para anlise so PA, perfil e DL. Contudo, cabe ao fisioterapeuta escolher as tcnicas mais adequadas para cada tipo de paciente, aplicando-as no momento certo e de forma correta, provavelmente, o profissional alcanar resultados satisfatrios no tratamento do derrame pleural atravs das tcnicas de reexpanso pulmonar. 4. Referncias Bibliogrficas AZEREDO, Carlos Alberto Caetano Machado. RODRIGUES, Maria da Glria. Fisiotarapia respiratria moderna. Ed. 4, So Paulo: Editora Manole, 2002. CARVALHO, Mercedes. Fisioterapia respiratria. Fundamentos e contribuies. Ed.

5, Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2001. COTRAN, Ranzi S., KUMAR, Vinay, COLLINS, Tucker. Patologia estrutural e funcional. Ed. 6, So Paulo: Guanabara Koogan, 2000. GOLDMAN, Lee, AUSIELLO, Dennis. Tratado de medicina interna. Ed. 22, So Paulo: Editora Elsevier, 2005. ****COSTA, Dirceu. Fisioterapia respiratria bsica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1999. ****MACKENZIE, Colin F. et al. Fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva. So Paulo: Panamericana, 1988. PAULA, Aloysio. Pneumologia. Ed. 1, So Paulo: Sarvier, 1984. PRESTO, Bruno, PRESTO, Luciana Damzio de Noronha. Fisioterapia na UTI. Ed. 1, Rio de Janeiro: Editora BP, 2006. PRESTO, Bruno, PRESTO, Luciana Damzio de Noronha. Fisioterapia respiratria: Uma nova viso. Ed. 2, Rio de Janeiro: Editora BP, 2005. ****PRYOR, Zenrifer. WEBBER, A. Barbara. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos. Ed. 2, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. ROBBINS, Stanley. COTRAN, Ranzis. KUMAR, Vinay. COLLINS, Tucker. Fundamentos de Robbins: Patologia estrutural e funcional. Ed. 6, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
Endereo para Correspondncia: Cleize Silveira Cunha mariangela.schetino@foa.org.br Ramon Nascimento nascimento.ramon@hotmail.com Centro Universitrio de Volta Redonda Campus Trs Poos Av. Paulo Erlei Alves Abrantes, n 1325, Trs Poos - Volta Redonda / RJ CEP: 27240-560

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Informaes bibliogrficas: Conforme a NBR 6023:2002 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), este texto cientfico publicado em peridico eletrnico deve ser citado da seguinte forma: CUNHA, Cleize Silveira; SOARES, Bruno; NASCIMENTO, Ramon Rocha. Tcnicas Reexpansivas No Derrame Pleural - Uma Reviso De Literatura, Cadernos UniFOA. Volta Redonda, ano IV, n. 9, abril. 2009. Disponvel em: <http://www.unifoa.edu.br/portal_pesq/caderno/edicao/09/63.pdf>

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