Tcnicas radiogrficas para estudo da articulao temporomandibular (ATM) Artigo de I.M.C; Cavalcanti; P Pimentel, R.

A; Marchi Reviso / Review Article .S.N.

Tcnicas radiogrficas para estudo da articulao temporomandibular (ATM) Radiography techniques for study of the temporomandibular joint (TMJ)
Roberta Antunes Pimentel**, Izabel Maria Marchi de Carvalho***, Pedro Cavalcanti Silva Neto*. ***Coordenadora do curso de Especializao em Radiologia e Imaginologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - USP . Professora do Curso de Odontologia - USC - Bauru-SP . ** Cirurgi-dentista - UFPE, Especialista em Radiologia Odontolgica e Imaginologia APCD-Bauru. * Cirurgio-dentista - UFPE Descritores Articulao Temporomandibular, estudo comparativo, radiografia. Resumo Elaborou-se um protocolo radiogrfico para estudo da articulao temporomandibular (ATM) em acordo com a sintomatologia apresentada pelos pacientes. O protocolo foi baseado em uma reviso de literatura relacionada diretamente com as tcnicas radiogrficas desenvolvidas para anlise Abstract A radiographic protocol for study of the temporomandibular joint (TMJ) was elaborated in accordance with the clinical signals and more common symptoms presented by the patients. The protocol was based on a revision of literature related directly with the radiographies techniques developed for analysis of the joint region.

Key-words Temporomandibular Joint , Comparative Study, radiography.

Correspondncia para / Correspondence to: Roberta Antunes Pimentel Av. Boa Viagem, 2610, apto101 - Boa Viagem - Recife - PE - CEP: 51.020-000 / E-mail:

INTRODUO
O reconhecimento de determinadas tcnicas para exame radiogrfico da articulao temporomandibular (ATM) de extrema importncia para casos especficos. Enfatizando a necessidade de maiores estudos, o atual trabalho foi desenvolvido com a finalidade de aprimoramento dos conhecimentos nesta rea, fornecendo maiores informaes aos pacientes e especialistas sobre quais tcnicas radiogrficas so mais indicadas para determinadas alteraes, sinais e sintomas da articulao. Portanto houve o cuidado de proceder a consultas diretamente relacionadas com as tcnicas radiogrficas utilizadas para o exame da regio temporomandibular, suas indicaes, eficcia, custo e dose de radiao. Para melhor abordagem deste tema a reviso de literatura foi dividida considerando-se trs aspectos, ou seja: - tcnicas que utilizam radiao ionizante (radiografias, tomografias e artrografia), - tcnicas sem utilizao de radiao (ressonncia magntica) e - tcnica utilizando radioistopos (cintilografia).

deve saber solicitar a modalidade mais apropriada para cada paciente5, 23. PANORMICAS As radiografias panormicas so indispensveis no diagnstico diferencial; teis no diagnstico da etiologia e devem ser utilizadas no exame preliminar, antes da utilizao de outras tcnicas de diagnstico por imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, visto que fornecem informaes sobre a presena de enfermidades que podem mascarar a doena temporomandibular, como as doenas inflamatrias e neoplasias9, 28,30. A radiografia panormica fornece excelentes informaes sobre a mandbula e a dentio, resultando numa projeo lateral de ambas as articulaes14. Deve, portanto, ser empregada nas sndromes da disfuno dolorosa da ATM, fraturas do pescoo condilar e do cndilo e para investigaes de alteraes sseas de certa magnitude como hiperplasias, tumores, aplasias, fraturas, eroses extensas e anquiloses (limitao de movimentos)15, 30, 23,36. No entanto, as estruturas fora da camada de foco se sobrepem s estruturas normais da mandbula, podendo simular patologias inexistentes10, 12. Alm da protruso mandibular durante a realizao do exame, fazendo alterao na relao cndilo/fossa mandibular27, 23. PANORMICA MODIFICADA A vantagem da utilizao da tcnica panormica modificada consiste em possuir num nico filme, quatro imagens radiogrficas, sendo duas de cada ATM, uma com os dentes em ocluso e outra na posio de abertura mxima da boca. As informaes obtidas so semelhantes

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REVISO DE LITERATURA
Foi sugerido o seguinte protocolo radiogrfico para exame da regio temporomandibular: 1)Panormica; 2)Panormica modificada; 3)Transfacial; 4)Transcranial; 5) Transorbital; 6) Tomografia14. As imagens da ATM deveriam ser sempre bilaterais para haver comparao. O ideal seria um nico exame fornecendo todas as informaes para todos os casos e situaes. Como tal exame ainda no existe o profissional

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radiografia transfacial, no entanto a tcnica panormica modificada oferece melhores informaes das estruturas que compem a ATM, devido ao menor grau de superposio e maior detalhe, j que se baseia nos princpios da tomografia14, 15. As vistas panormicas modificadas da articulao apresentam clareza suficiente para se avaliar os cndilos do ponto de vista de alteraes grosseiras, tais como eroses, alteraes de volume ou fraturas deslocadas. Esta perspectiva limitada porque o raio central no dirigido atravs do longo eixo do cndilo. A rea da ATM em geral visualizada como uma vista oblqua antero-posterior21. TRANSFACIAL A tcnica transfacial indicada para sndrome da disfuno dolorosa da ATM; na investigao da presena de doenas articulares (osteoartrite e artrite reumatide); para verificao de condies patolgicas que estejam afetando o cndilo, incluindo cistos, tumores e fraturas36. Sendo possvel observar a superfcie articular anterior do cndilo mandibular, a excurso do cndilo dentro da cavidade articular e o ramo da mandbula2, 31, 29,14. Apresenta, no entanto, como obstculo sobreposio da eminncia articular do temporal sobre a poro superior do cndilo e fornece pouca informao da cavidade articular. preconizada para visualizao rudimentar do cndilo e fraturas de seu colo3, 15,30. TRANSCRANIANA As principais indicaes da tcnica transcraniana so: na Sndrome da disfuno dolorosa da ATM; nos desarranjos internos da articulao que produzem dor, estalido e limitaes de abertura; na investigao do tamanho e posio do disco articular (induzido indiretamente pelas posies relativas dos elementos sseos) e para investigar o grau de movimentos das articulaes 7, 13, 23, 30,36. Por meio desta tcnica pode-se visualizar o forame auditivo externo, cndilo mandibular, cavidade articular, eminncia articular do osso temporal e espao articular14.Por ser a tcnica transcraniana uma projeo oblqua, o feixe de raios-x no tangencia toda a superfcie articular, as pores cndilares, central e medial, so projetadas para baixo, ficando sobrepostas a outras estruturas23, 35. Portanto, h contra-indicao da transcraniana para: anlise da posio do disco articular e suspeita de fraturas ou alteraes sseas23. TRANSORBITAL A fundamental importncia da tcnica transorbital permitir a avaliao radiogrfica de uma fratura de cndilo, em colo, que aps sofrer deslocamento em relao ao PSM (Plano sagital mediano), consolida-se nesta posio3,14, 18,31. O inconveniente da tcnica a incidncia direta dos Raios-x na ris e cristalino do olho, considerados rgos crticos juntamente com a tireide19. PSTERO-ANTERIOR (PA) A tcnica pstero-anterior indicada para: investigar as superfcies articulares dos cndilos e as doenas internas da articulao; fratura no pescoo do cndilo; hipo e hiperplasia condilar. As informaes fornecidas so: a forma dos cndilos e a condio das superfcies articulares em seu aspecto lateromedial, alm de uma comparao direta entre os cndilos36. ARTROGRAFIA A artrografia relata a posio e a integridade do disco,

analisadas pela sua relao com os espaos articulares. Um menisco normal no comunica o meio de contraste entre os espaos articulares. Contudo na medida em que a boca abre, o cndilo faz uma translao em relao ao disco e o material de contraste flui para posterior e o espao articular se abre atrs do cndilo15,30. indicado o uso da artrografia nos seguintes casos: 1. Diagnstico positivo de dor e disfuno miofacial da ATM, no respondendo a tratamento conservador; 2. Pacientes com histria de travamento ou rudos articulares; 3. Pacientes com abertura de boca limitada de etiologia indeterminada. O objetivo a avaliao do menisco, a extenso do movimento meniscal e a sua integridade11. H desconforto local por alguns dias aps a artrografia. necessrio esperar um tempo considervel para a reabsoro total do agente de contraste. As complicaes desta tcnica incluem: sepsia articular, reao alrgica ao contraste radiogrfico, perfurao de disco, aparecimento de m-ocluso aguda. fundamental ponderar a relao custo-benefcio no diagnstico e prognstico ao solicitar um exame desse tipo12, 23, 28, 30,35. TOMOGRAFIA A tomografia uma tcnica que fornece imagem de uma seco, ou um corte da estrutura de interesse, enquanto que as estruturas que esto acima ou abaixo da regio aparecem borradas14. A vantagem da tomografia em relao radiografia convencional prover mltiplas e finas imagens seccionais da regio de interesse, eliminando o problema de sobreposio de estruturas. No entanto, a desvantagem da tomografia a perda da visualizao dos tecidos moles, uma vez que ser utilizada para avaliar os componentes sseos da ATM7, 30. A tomografia linear indicada quando h suspeita de alteraes sseas estruturais como eroses ou formao de ostefitos, j que um mtodo radiogrfico preciso de avaliao dos componentes sseos da ATM, inclusive em processos iniciais23, 35. Ademais indicada para medio do espao virtual ocupado pelo disco articular, para diagnstico diferencial ou finalidades teraputicas. Contra-indicada, portanto, para anlise do disco articular25. Em um estudo comparativo das imagens da ATM entre as tcnicas transcranianas corrigida e tomogrfica linear corrigida foi concludo que as duas tcnicas apresentam imagens do complexo da articulao temporomandibular sem diferena significativa8. A tomografia computadorizada (TC) indicada para investigao de patologias sseas, fraturas, alteraes ps-cirrgicas envolvendo os componentes sseos da articulao, anquiloses, doena neoplsica ou de desenvolvimento, artrite sptica e outras artrites. Contra-indicada para anlise do espao ocupado pelo disco ou das condies funcionais da ATM1,23. A TC parece mostrar mais detalhes da ATM que a tomografia convencional, entretanto, em geral, ambas as tcnicas so compatveis. Alm disso, a tomografia convencional menos dispendiosa e libera uma dose de radiao menor do que a TC21. RESSONNCIA MAGNTICA A ressonncia magntica um mtodo de alto custo, excelente grau de contraste e cujas informaes incluem: localizao de disco em boca fechada e aberta; deslocamento mdio-laterais, rotacionais e anteriores do disco; cortical do osso; anormalidades da medula ssea do cndilo, msculos e estruturas de sustentao. Alm de mostrar uma variedade de leses7, 23, 24,30. indicada nos seguintes casos: diagnstico da posio, funo e forma do

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Em casos de sintomatologia dolorosa na regio da articulao temporomandibular preconiza-se: 1) Panormica convencional; 2) Tomografia da ATM; 3)Ressonncia Magntica da ATM. CINTILOGRAFIA SSEA Em se tratando de casos de limitao de abertura Na cintilografia para avaliao das estruturas sseas bucal deve ser protocolado: da ATM, o elemento qumico radioativo fixa-se onde houver 1) Panormica convencional; maior atividade osteoblstica e localizado por um aparelho 2) Tomografia da ATM; mapeador. Essas imagens so denominadas cintigrafia, cintilo3)Ressonncia Magntica da ATM. 23 grafia ou mapeamento . Sendo indicada a cintilografia ssea Tratando-se de fraturas na regio da ATM deve ser para suspeita de distrbios de crescimento, artrites, doenas indicado: metablicas do osso. Contra1)Panormica indicou seu uso em gestantes20, 23. As vantagens da cintilografia 2) Panormica modificada; ssea so: a deteco da atividade do metabolismo sseo 3)Pstero-anterior mesmo com mnima alterao no 4) Tomografia da ATM; 5)Ressonncia Magntica da ATM. Referindo-se o paciente a sinais de estalido ou crepitaes seria mais correto indicar: contedo de clcio; mtodo no - invasivo, sem riscos; capaz 1) Panormica modificada; de detectar leses muito antes que as radiografias e com 2) Tomografia da menor 1: Descrio das tcnicas radiogrficas da ATM associadas as principais indicaesATM; dose de radiao que exame radiogrfico convencioTabela nal. A desvantagem que por no ser um exame especifico, freqentemente, necessria uma segunda modalidade de Tnicas Sintomatologia Limitao Fraturas Estalido ou Distrbios Alterao Diagnstico imagem para determinar a natureza do problema e plano de /indicaes dolorosa de Abertura Cndilo crepitao crescimento sseas do disco articular tratamento1, 12, 23. bucal e colo Panormica Panormica modificada Transfacial Transcraniana Transorbital PA Artrografia Tomografia Ressonncia magntica Cintilografia + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Existe a contra-indicao do exame em paciente com marcapasso ou vlvulas cardaca antigas, implantes metlicos em estruturas nobres como vasos sanguneos de grande calibre, portadores de clipes metlicos, aneurismas cerebrais, indivduos com claustrofobia, gestantes. No constituem contra-indicao, havendo apenas queda da qualidade das imagens: a presena de braquetes dentrios metlicos, de prteses fixas e removveis bem assentadas e a presena de clipes cirrgicos no-cerebrais30, 32. Em um estudo foi avaliada a utilizao da artrografia por ressonncia magntica (MRAr) nas patologias da ATM. Uma seqncia de imagens foi obtida aps a injeo intra-articular de contraste. O disco, o ligamento posterior e a presena de perfuraes e adeses foram avaliados. Todas as estruturas anatmicas e patolgicas foram claramente detectadas, levando a concluso de que a MRAr parece ser uma promissora modalidade de imagem para detectar aderncias e perfuraes. Pelo fato de ser no invasiva e no utilizar radiao ionizante a ressonncia magntica se tornou mtodo de eleio para os estudos dos problemas articulares30, 33.

MATERIAIS E MTODOS
Baseada em toda referida literatura foi elaborada uma tabela (tabela 1) apresentando s tcnicas radiogrficas para estudo da ATM e as principais indicaes. Dentre estas esto: sintomatologia dolorosa, limitao de abertura bucal, fratura de cndilo mandibular e colo de cndilo, estalido ou crepitaes, alteraes sseas, diagnstico do disco articular e distrbio de crescimento. Na primeira coluna foram descritas as tcnicas e na primeira linha foram relacionadas as principais queixas, sinais ou sintomas. Posteriormente foram realizadas as comparaes, correlacionado os pontos positivos e as contraindicaes para alcanar um resultado favorvel.

RESULTADOS

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3)Ressonncia Magntica da ATM. Em caso de suspeitas de distrbios de crescimento correto indicar inicialmente: 1) Cintilografia ssea

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DISCUSSO
A radiografia panormica possibilita a deteco de alteraes patolgicas nos dentes e maxilares que, s vezes, podem ser a causa dos sintomas de dor referida na regio articular23, 9, 28, 30. No entanto, as estruturas fora da camada de foco se sobrepem s estruturas normais da mandbula, podendo simular patologias inexistentes10, 12. Na tcnica panormica modificada as informaes constatadas so semelhantes radiografia transfacial, porm a tcnica panormica modificada oferece melhores informaes das estruturas que compem a ATM, devido ao menor grau de superposio e maior detalhe, j que se baseia nos princpios da tomografia14, 15. A tomografia da ATM fornece imagem de um corte da estrutura de interesse, enquanto que as estruturas que esto acima ou abaixo da regio aparecem borradas sendo melhores visualizadas as estruturas sseas da articulao temporomandibular do que as tcnicas convencionais14,30,23. Contudo, a apresenta perda da visualizao dos tecidos moles da ATM7, 30. A RM um mtodo cujas informaes incluem: localizao de disco em boca fechada e aberta; deslocamento mdio-laterais, rotacionais e anteriores do disco; cortical do osso; anormalidades da medula ssea do cndilo, msculos e estruturas de sustentao. Alm de mostrar uma variedade de leses. 23 30,24. Entretanto existe a contra-indicao do exame em paciente com marcapasso ou vlvulas cardaca antigas, implantes metlicos em estruturas nobres como vasos sanguneos de grande calibre, portadores de clipes metlicos, aneurismas cerebrais, indivduos com claustrofobia, gestantes30, 32.

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CONCLUSO
Pela reviso de literatura concluiu-se que a indicao de determinado tipo de exame de imagem da ATM depende, de alguns critrios baseados nos sinais clnicos e sintomas apresentados pelo paciente, os quais contribuem para o diagnstico e tratamento da doena. Tcnicas mais sofisticadas, alm de custos mais altos e maiores doses de radiao, algumas vezes no trazem o resultado esperado se no tiverem uma indicao e interpretao corretas. O sucesso do tratamento depende da relao precisa entre o exame clnico e a adequada indicao do exame, o correto diagnstico e interpretao das imagens.

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Recebido para publicao em 05/12/2006 Aceito para publicao em 31/10/2007

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