APRENDIZAGEM DE HABILIDADES SOCIAIS E CONTROLE DA ANSIEDADE: ESTUDO DE CASO CLNICO

THAISSA NEVES REZENDE PONTES

estudos, Goinia, v. 36, n. 1/2, p. 209-233, jan./fev. 2009.

Resumo: o presente estudo teve como sujeito uma senhora de 40 anos de idade, me de duas filhas pr-adolescentes, solteira, que trabalhou como empregada domstica. Foram utilizados princpios e tcnicas de modificao do comportamento da Terapia Comportamental para superar suas principais dificuldades, que foram. Os resultados obtidos comprovaram a eficcia da interveno devido a uma observao na diminuio da frequncia de comportamentos indesejveis e no aumento do nmero de comportamentos desejveis. Palavras-chave: treino, ansiedade, problemas, mudana comportamento

APRENDIZAGEM DE HABILIDADES SOCIAIS E CONTROLE DA ANSIEDADE: ESTUDO DE CASO CLNICO

Terapia Comportamental ou Terapia Analtico comportamental uma abordagem em Psicologia que tem como caracterstica o uso de anlises funcionais com o intuito de identificar as contingncias que mantm o comportamento de interesse. Tem como base a Anlise do Comportamento e o Behaviorismo Radical como

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filosofia. uma linha teraputica que se baseia nos princpios da aprendizagem operante e respondente, que podem produzir mudanas no comportamento humano de modo a torn-lo mais funcional (CASTANHEIRA, 2002). De acordo com Castanheira (2002), um dos principais objetivos da Terapia Comportamental consiste em compreender as dificuldades dos clientes a fim de propor estratgias e intervenes baseadas na anlise funcional do comportamento. A literatura aponta que a interveno na Terapia Comportamental consiste em operacionalizar o comportamento de interesse, observando sob que controles o indivduo responde. Isto implica em identificar as contingncias que mantm o comportamento problema para, ento, modific-lo. No modelo comportamental, os comportamentos inadequados so tidos como produtos da interao da pessoa com o ambiente em que vive e so funo da histria de reforamento do indivduo. Portanto, a tarefa do terapeuta para modificar comportamentos inadequados consiste em: fazer anlise funcional do comportamento; selecionar o comportamento de interesse; modificar o comportamento problema e avaliar o resultado (CASTANHEIRA, 2002). O primeiro passo para a modificao de comportamentos inadequados (anlise funcional) consiste em identificar as variveis antecedentes e consequentes dos comportamentos, levando em conta os aspectos funcionais das respostas (MEYER, 2001). Segundo Meyer (2003), para identificar os antecedentes da resposta (ocasio em que a resposta ocorre), deve-se verificar se existem para essa resposta: a) estmulos eliciadores; estmulos discriminativos; operaes estabelecedoras; alm de regras e autoregras; eventos encobertos; e anlise da histria de vida. Os estmulos eliciadores so eventos que eliciam ou controlam respostas reflexas ou respondentes. Deve-se diferenci-los dos estmulos discriminativos, os quais so estmulos que sinalizam as condies em que uma resposta tem consequncias diferenciadas. Em relao s operaes estabelecedoras, estas so condies ambientais antecedentes que alteram o valor do reforador, como, por exemplo, a saciao e a privao (MEYER, 2003; CUNHA, 2001). A anlise dos estmulos antecedentes implica ainda na identificao de determinadas regras e auto-regras como determinantes do

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comportamento no contexto clnico. Desta forma, o estmulo antecedente pode exercer mltiplas funes; pode ser uma instruo, um conselho, uma ordem, uma exigncia ou uma proposta de benefcio mtuo. De acordo com o Behaviorismo Radical, toda regra um comportamento verbal e este tipo de comportamento , em ltima anlise, modelado por contingncias sociais (BANACO, 1997). Segundo Meyer (2003), regras facilitam a aquisio de novos comportamentos quando as contingncias so complexas ou aversivas, no entanto, podem causar uma reduo da sensibilidade comportamental em relao s contingncias naturais. Para a autora, o homem no segue apenas as regras apresentadas por outras pessoas, mas tambm regras formuladas pelo prprio indivduo, denominadas auto-regras. Para Jonas (1999), auto-regras so regras formuladas pelos indivduos que passam a controlar seu prprio comportamento. So estmulos verbais que descrevem contingncias, que, por sua vez, afetaram o comportamento verbal e no verbal do prprio indivduo a quem essas contingncias se aplicam. Matos (2001) considera que os eventos encobertos na anlise funcional so de extrema importncia porque facilitam o processo de identificao e compreenso dos eventos da anlise em questo. No entanto, no se deve atribuir funo causal a tais eventos, uma vez que pensamentos, regras e auto-regras e sentimentos no so os antecedentes priorizados como causa, mas podem ser antecedentes importantes quando h alguma evidncia de que participaram como elo na cadeia de contingncias controladoras de um determinado comportamento. Uma funo primordial do terapeuta comportamental deve ser arranjar e oferecer contingncias ao cliente, de modo que ele possa adquirir as habilidades necessrias para um funcionamento mais efetivo (VILLANI, 2004). De acordo com Delitti e Groberman (2005), Meyer (2004) e Silveira (2003), o sucesso da terapia depende, em parte, de o terapeuta se tornar uma figura reforadora e no punitiva para que o cliente possa emitir comportamentos que foram punidos anteriormente em um ambiente natural. Assim, o terapeuta ir ensinar formas mais adaptativas que possam ser emitidas, de modo que o cliente possa ser reforado e consequentemente capaz de formular novas regras. Del Prette e Del Prette (2005) afirmam que para uma interveno ser eficaz deve atender pelo menos trs critrios: os novos comportamentos

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devem ser significativos no ambiente natural do cliente; os novos desempenhos aprendidos no ambiente teraputico devem se generalizar para outros contextos e devem ser mantidos no tempo. Em funo desta aprendizagem, Villani (2004) afirma que o papel do terapeuta de natureza didtica pois ele ensina o cliente a identificar e manipular as contingncias das quais seu comportamento funo. O modelo explicativo proposto pela anlise do comportamento tem sido til para a compreenso de vrios fenmenos comportamentais, muitos deles relacionados com estados de sofrimento para a pessoa, como ansiedade, depresso e resoluo de conflitos e inassertividade. Vrias propostas e tcnicas encontramse disposio da psicologia para situaes que exigem anlise funcional das causas do comportamento e propostas de procedimentos para mudana do comportamento desadaptativo. De acordo com Ebert e Nurcombe (2004), a ansiedade caracterizada por um aumento da tenso, taquicardia, taquipnia, tremor, suor, sensaes de medo e apreenso. Nos medos normais, as pessoas apresentam respostas emocionais adequadas ao perigo real. J nos transtornos de ansiedade, o sujeito emite respostas emocionais exageradas frente ao estmulo ameaador e at mesmo na falta dele. Para Leite (1999), a ansiedade nem sempre um fator negativo pois, dependendo da intensidade pode funcionar como fator motivacional levando o sujeito a melhorar seu desempenho. A ansiedade pode se tornar um problema quando atinge nveis exagerados causando prejuzo ao cliente. Os pensamentos de uma pessoa ansiosa geralmente esto relacionados ao perigo e o sujeito antecipa os riscos de natureza fsica, social ou psicolgica para si e familiares. De acordo com Skinner (1998), o medo de um evento futuro pode ser originado por estmulos especficos que precederam eventos punitivos. Leite (1999) sugere que as distores cognitivas que assumem funes de controle sobre a ansiedade so: a) catastrofizao, onde o sujeito espera pelas piores consequncias; b) personalizao, onde o sujeito reage como se os eventos externos estivessem relacionados diretamente sua pessoa; c) ampliao e minimizao, que ocorrem quando o sujeito atenta para sinais de perigo e descarta aspectos da situao que indicam segurana; d) abstrao seletiva que ocorre quando o sujeito ignora o contexto e valoriza

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apenas os aspectos ameaadores; e) na inferncia arbitrria o sujeito faz concluses a partir de poucos dados e, por fim, na f) supergeneralizao, o sujeito percebe uma situao passageira como eterna. O mtodo socrtico, dentre suas inmeras utilidades, pode ser utilizado no auxlio da reduo da ansiedade excessiva. utilizado em situaes que exigem anlise de respostas denominadas como pensamentos e autoconhecimento. De acordo com Miyazaki (2004), o mtodo socrtico diz respeito explorao de um determinado tema atravs do questionamento do mesmo a fim de tirar concluses lgicas em relao a um problema em vez do terapeuta fornecer respostas prontas. A tcnica ajuda o cliente a avaliar suas respostas, as consequncias de pensamentos e comportamentos, alm de auxiliar na identificao de pensamentos inadequados colaborando para a reduo da ansiedade desadaptada. As habilidades sociais tambm so bastante trabalhadas na Terapia Comportamental por meio da anlise funcional e do THS (Treino em Habilidades Sociais). Lazarus (apud DEL PRETE; DEL PRETE, 2003) props uma identificao das classes de resposta assertiva e de definio de tipologia do desempenho assertivo. Considerou que a assertividade abrangia 4 classes especficas de habilidades componentes: fazer e pedir favores; recusar pedidos; expressar sentimentos positivos e negativos; e iniciar, manter e encerrar uma conversao. O conceito de assero, de acordo Lange e Jakubowski (1976), consiste na afirmao dos direitos pessoais, na capacidade de expressar pensamentos, sentimentos e crenas de forma adequada sem violar o direito das outras pessoas. Em outras palavras, uma pessoa assertiva consegue obter ganhos com maior frequncia alm de ser capaz de desenvolver e manter relacionamentos saudveis (FALCONE, 2002). O objetivo do programa de Treinamento Assertivo consiste em melhorar o repertrio de desempenho social do indivduo (FALCONE, 2002; DEL PRETE; DEL PRETE, 2005). O terapeuta deve enfatizar os efeitos negativos da inassertividade, tais como frustrao, ressentimento e falta de satisfao, que o cliente vivencia quando se comporta de maneira no-assertiva, e o aumento da satisfao interpessoal, sentimentos de bem-estar e alvio proporcionados com respostas assertivas, o que provavelmente ir provocar o aumento da assero (RIMM; MASTERS, 1983).

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Vrias tcnicas esto disponveis para a realizao do Treinamento Assertivo, no entanto, a mais comumente usada o Ensaio Comportamental ou Role-Play. Essa tcnica requer que cliente e terapeuta desempenhem interaes inter-pessoais significativas para o cliente pois ele ter seu repertrio comportamental aprimorado atravs de instalaes e desenvolvimento de habilidades sociais. Parte do tempo o cliente representa ele mesmo e o terapeuta assume o papel de uma pessoa relevante da vida do cliente. Na inverso de papis, o terapeuta assume o papel do cliente e modela o comportamento adequado do cliente durante o ensaio. O objetivo da tcnica consiste em instalar ou aperfeioar habilidades interpessoais que ajudam o cliente a melhorar sua qualidade de vida (OTERO, 2004; RIMM, MASTERS, 1983). De acordo com Leite (1999), o treino de solues de problemas tambm amplamente utilizado na Terapia Comportamental para auxiliar o cliente nas tomadas de decises e reduzir os efeitos causados pela indeciso, tais como ansiedade, sentimento de culpa e remorso. Para Catnia (1999), a resoluo de problemas um comportamento no qual as caractersticas discriminativas definem o problema e a soluo deste o reforador. De acordo com Leite (1999), a habilidade para solucionar um problema est relacionada ao processo de encontrar uma resposta eficaz que altere a situao problemtica alm de gerar o mximo de consequncias positivas e o mnimo de negativas. Para lidar de forma eficaz com o problema, necessrio aprender a avaliar e a encontrar respostas que provoquem a soluo do problema. A soluo definida como a resposta que modifica a situao capaz de eliminar ou reduzir sua natureza problemtica. Quanto ao grau de dificuldade do problema, ele proporcional disponibilidade do repertrio da pessoa que possui o problema. Isto implica que quanto menor for o repertrio do indivduo maior ser a situao problemtica. Para Jacob (2004), a capacidade de resolver problemas engloba vrias habilidades especficas tais como: orientao para o problema; definio e formulao do problema; levantamento de alternativas; tomada de deciso; e prtica da soluo e verificao. A orientao para o problema corresponde ao conjunto de respostas (crenas, avaliaes e expectativas) de orientao de uma pessoa quando tem que

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enfrentar um problema. A definio e formulao do problema consiste em compreender a natureza da dificuldade do problema para avaliar o problema de forma mais precisa. O levantamento de alternativas o objetivo do processo de soluo do problema que torna todas as possibilidades possveis. J na tomada de deciso, as alternativas so avaliadas, julgadas e comparadas opes disponveis para serem aplicadas na situao problemtica. Na prtica da soluo e verificao, a alternativa escolhida colocada em prtica e, em seguida, deve-se avaliar as consequncias da escolha (JACOB, 2004). A tcnica da descatastrofizao utilizada em clientes ansiosos e com dificuldade de soluo de problemas. O pensamento catastrfico consiste em predies catastrficas, causando irritao nos reflexos e na ateno aumentando a ansiedade, tornando o indivduo mais propenso a emitir comportamentos desastrosos. Seu objetivo consiste em diminuir ou anular a concentrao do cliente em aspectos negativos extremos de uma situao (SAVOIA, 2004). Outra tcnica que auxilia na resoluo de problemas e tomada de deciso a anlise de custo e benefcio dos comportamentos. Esta tcnica ajuda o cliente a ter conhecimento das desvantagens de se comportar de forma indesejvel e as vantagens de se comportar de forma desejvel. Por permitir maior segurana em situaes de tomada de deciso, esta tcnica tambm auxilia na reduo da ansiedade provocada por episdios de indecises (LEABY, 2006). O objetivo do presente trabalho consistiu em aplicar princpios e tcnicas de modificao do comportamento da Terapia Comportamental. De acordo com o mandato teraputico, foi estabelecido, juntamente com a cliente, trs metas: 1) aprendizagem de habilidade sociais (aumentar a frequncia de comportamentos assertivos em situaes de interao social, familiar e acadmica); 2) treino de resoluo de problemas e tomada de deciso; bem como reduzir a ansiedade frente essas situaes e 3) falar em pblico. Para tanto, foram utilizadas os seguintes procedimentos: anlise funcional, redaes, ensaio comportamental, mtodo socrtico, respirao diafragmtica, descatastrofizao e anlise de custo-benefcio das respostas da cliente.

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MTODO Participante O sujeito deste trabalho, de nome fictcio Selma, possuia 40 anos de idade no incio da terapia e reside em Goinia. solteira e possui duas filhas, 14 e 12 anos, que moram com ela. O pai de suas filhas possui outra famlia, mas visita Selma e as crianas semanalmente. Durante este trabalho, a cliente cursou o 2 ano do Ensino Mdio e trabalhou como empregada domstica em uma casa de famlia, atividade que ali exerceu at o presente trabalho. Selma nasceu numa famlia de 12 irmos. Todos os filhos deviam trabalhar na roa para prover o prprio sustento. A cliente relatou que o esposo de sua me achava que ela no era sua filha e, por isso, a ela cabia mais trabalho que aos outros filhos. Alm disso, em datas festivas, Selma no ganhava presentes do pai, possivelmente, segundo ela, em funo da dvida que ele tinha quanto sua paternidade. Segundo ela, o esposo de sua me era ruim, ignorante, chato, ameaador e agressivo. No entanto, a cliente disse que sempre o amou e que teve orgulho de ter sido a nica filha que teve condies de cuidar da doena do pai at sua morte. Aos 8 anos de idade, Selma foi levada para a casa de sua madrinha de batismo devido explorao imposta pelo esposo de sua me. Cinco anos depois, foi convidada para trabalhar em uma casa onde exerce sua profisso h mais de 20 anos. Neste emprego, ainda jovem, Selma conheceu um rapaz o qual passou a namorar e posteriormente a morar juntos. Anos depois, Selma engravidou da filha mais velha mas no terceiro ms de gravidez o rapaz dormiu uma noite fora de casa e Selma no permitiu que morassem juntos novamente. No entanto, dois anos depois, Selma engravidou da segunda filha. O rapaz queria que abortasse, mas Selma teve a segunda filha e o rapaz registrou as duas crianas em seu nome. Antes do nascimento das filhas, o rapaz pediu Selma em casamento mas ela negou o pedido pois achava que ele estava interessado nas terras de seu suposto pai. AMBIENTE/MATERIAIS O atendimento teraputico era realizado no consultrio do Cepsi (Centro de Pesquisa e Prtica em Psicologia), na rea V da UCG

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(Universidade Catlica de Gois). O consultrio continha mesa com trs cadeiras, duas poltronas, tapete, mesinha de centro, almofadas, relgio de parede, pia e iluminao artificial. Nas sesses foram utilizados caderno, lapiseira, borracha, folhas de papel A4, pronturio com fichas padronizadas do Cepsi sobre o nvel scio econmico, frequncia, autorizao e evoluo do caso da cliente. PROCEDIMENTO A cliente que participou deste estudo foi selecionada pela prpria estagiria entre inmeros casos disponveis no Cepsi. Feita a seleo, o passo seguinte foi entrar em contato com a cliente para agendar a primeira sesso. Nesta, foi definido que os atendimentos no primeiro semestre (maro a junho) ocorreriam uma vez por semana, com durao de cinqenta minutos. No segundo semestre (de agosto a novembro), a cliente concordou em ser atendida duas vezes por semana, sendo que cada sesso tinha durao de cinqenta minutos. O procedimento constituiu-se em quatro etapas: Rapport, Linha de Base, Interveno e Avaliao. Rapport
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Esta etapa do procedimento ocorreu nos primeiros vinte minutos da primeira sesso. Seu objetivo consistiu em iniciar a construo de um vnculo de confiana entre a cliente e a terapeuta/ estagiria. Nesta etapa, foi feito o contrato teraputico, enfatizando a importncia da assiduidade, pontualidade e realizao das tarefas para a evoluo da terapia. Por fim, foram dadas explicaes simplificadas cliente de como a abordagem comportamental seria trabalhada dentro do contexto clnico. Linha de Base A segunda etapa do procedimento iniciou-se na primeira sesso com a realizao de uma entrevista, cujo objetivo foi obter informaes necessrias sobre as queixas da cliente, de tal modo que a terapeuta/estagiria pudesse fazer uma avaliao das queixas da cliente e desenvolver programas de interveno adequados s suas demandas. Aps esta coleta preliminar de dados, a terapeuta/estagiria

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formalizou um primeiro mandato teraputico, no qual, juntamente com a cliente, foi definido quais queixas seriam inicialmente trabalhadas ao longo da terapia. Inicialmente, as queixas da cliente giravam em torno da dependncia, insegurana, esquecimento, dificuldades e obesidade da filha mais velha. Portanto, o mandato teraputico se resumia em trabalhar o emagrecimento bem como em diminuir a dependncia e insegurana da filha. De acordo com as observaes da terapeuta/ estagiria, foi preciso pontuar o excesso de preocupao e ansiedade que a cliente tinha diante das filhas, familiares e de fatos corriqueiros. A partir da stima sesso, o mandato teraputico foi redefinido a fim de atender as necessidades e dificuldades da cliente e no de suas filhas. Isso se deveu ao fato de a terapeuta/estagiria supor que os reais problemas da cliente no eram as queixas por ela colocadas de incio e hipotetizou que as afirmaes sobre sua filha eram funo da esquiva dos seus verdadeiros problemas pessoais. A partir desse momento, o objetivo passou a tratar da sua dificuldade de falar em pblico, diminuir a ansiedade frente a situaes de tomadas de deciso e aumentar a assertividade em situaes de interao social, familiar e acadmica. Interveno Esta terceira etapa foi realizada a partir da 3 sesso at a 28. Consistiu em solicitar cliente tarefas de casa em forma de registros e tarefas prticas, alm da aplicao de tcnicas de modificao do comportamento, de acordo com as necessidades e metas estabelecidas pela cliente. As intervenes realizadas pela terapeuta/estagiria foram: anlise funcional, redaes, ensaio comportamental, mtodo socrtico, respirao diafragmtica, descatastrofizao e anlise de custo-benefcio das respostas da cliente. A anlise funcional foi feita pela prpria cliente, como tarefa de casa. Na segunda sesso, a terapeuta/estagiria ensinou a cliente a fazer anlise funcional de seu prprio comportamento atravs de um exemplo (Antecedente: Ver a filha comendo muito; Resposta: Fala para a filha comer menos, pois ela est obesa; Consequncia: a filha emburra e continua comendo muito) e, posteriormente, foi pedido que a cliente elaborasse outro exemestudos, Goinia, v. 36, n. 1/2, p. 209-233, jan./fev. 2009.

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plo que estivesse de acordo com sua queixa. O objetivo desse instrumento consistiu em promover um auto-conhecimento na cliente sobre sua forma de interagir com o ambiente. Foi utilizada para identificar relaes de dependncia entre as variveis envolvidas com suas queixas a fim de modific-las para que a cliente pudesse responder de forma mais desejvel. As discusses da anlise funcional ocorreram a partir da terceira sesso, totalizando sete quadros de anlises funcionais ao longo da terapia. Assim como a anlise funcional, as redaes tambm foram discutidas para ajudar na identificao das queixas e na definio do mandato teraputico. Cada redao teve um tema diferenciado, no entanto, todas estavam relacionadas s demandas da cliente cujos ttulos foram: Quem sou eu?; Por que fazer terapia?; Como posso melhorar o jeito de conviver com minhas filhas? e O que me irrita? As redaes foram discutidas na quinta, na oitava, na 12 e 14 sesses respectivamente O ensaio comportamental teve como objetivo aperfeioar o repertrio comportamental da cliente no que diz respeito as suas habilidades assertivas e dificuldades para falar em pblico. Ao discutir a possibilidade do trmino do relacionamento com o pai das filhas, foi preciso realizar um ensaio comportamental no qual a terapeuta/estagiria assumiu o papel da cliente para servir de modelo para a cliente aprender a interagir de forma mais assertiva com o pai das filhas (21 sesso). A tcnica tambm foi utilizada para ensin-la a se comportar dentro de sala de aula, a fim de reduzir sua ansiedade ao apresentar trabalhos escolares. Inicialmente, foi escolhido um tema e a cliente fez uma apresentao para a terapeuta/estagiria dentro do consultrio (16 sesso). O mtodo socrtico foi utilizado para verificar as reais chances de suas preocupaes se realizarem, alm de avaliar o seu sofrimento, ocasionado pela antecipao da ocorrncia de possveis consequncia aversivas. Foi utilizada quando a cliente manifestou preocupao excessiva quanto obesidade da filha. O dilogo girou em torno dos pensamentos repetitivos que a cliente possua ao prever alguma frustrao da filha em seus relacionamentos amorosos, das tentativas feitas para provocar o emagrecimento da filha e da despreocupao da mesma quanto prpria obesidade (6 sesso). A tcnica tambm foi utilizada para desfazer falsas autoregras que a cliente possua quanto ao comportamento de tirar d-

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vidas, tais como: Perguntar feio; Se no entendi na primeira explicao, ento no vou entender mais; Tenho medo de perguntar e errar e As pessoas vo ficar falando de mim. A respirao diafragmtica foi utilizada com o objetivo de auxiliar a reduzir a ansiedade da cliente. Inicialmente foi feito um treino dentro do consultrio onde a terapeuta/estagiria deu as instrues de como fazer tal respirao. Posteriormente, foi feita uma pequena demonstrao para a cliente, que fez o primeiro treino na presena da terapeuta/estagiria. A tcnica foi ensinada na 13 sesso e na sesso seguinte foi feito outro treino em consultrio, na presena da terapetua/estagiria, a fim de verificar se a cliente fazia a respirao diafragmtica corretamente. A tcnica foi solicitada como tarefa de casa diria com 5 sries de 15 repeties at a ltima sesso (30 sesso). Quanto descatastrofizao, ela foi utilizada para ajudar a cliente a testar a realidade de suas cognies. Foi feita uma anlise lgica dos acontecimentos negativos que a cliente achava que poderiam ocorrer caso deixasse as filhas sozinhas no final de semana quando fosse trabalhar (3 sesso). Esta tcnica foi utilizada todas as vezes que a cliente demonstrou predies catastrficas e a terapeuta/estagiria precisou reavaliar as possibilidades de ocorrncia de uma catstrofe para evitar comportamentos indesejveis e diminuir a ansiedade da cliente. Associada ao mtodo socrtico, a descatastrofizao tambm foi til para avaliar os pensamentos excessivos que lhe causavam ansiedade e a impedia de solucionar problemas tal como tomar deciso em continuar se relacionando com o pai das filhas ou no somente para dar s filhas o que ela prpria no teve, um pai. Por fim, a anlise de custo-benefcio foi utilizada para demonstrar os custos que um comportamento inassertivo pode acarretar e os benefcios de se comportar assertivamente quando os parentes chegam tarde em sua casa para jantar no domingo e quando cortam suas plantas sem seu consentimento (9 sesso) . A tcnica foi utilizada tambm para pontuar os benefcios de tirar dvidas e apresentar trabalhos na sala de aula (15 sesso), para avaliar os custos e benefcios de manter o relacionamento com o pai das filhas (24 sesso e 27 sesso), para analisar as vantagens e desvantagens de fazer um curso de informtica (26 sesso) e decidir em iniciar uma atividade fsica (24 sesso).

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Avaliao Foi solicitada uma avaliao da terapia como tarefa de casa em forma de registro para a cliente na 28 sesso e foi discutida nas duas sesses seguintes. A avaliao feita pela cliente ajudou-a a ter conscincia das suas mudanas e da importncia de mant-las mesmo aps o trmino da terapia. A Tabela 1 apresenta o nmero de comportamentos indesejveis e desejveis (de acordo com o mandato teraputico) nas etapas da linha de base e interveno. possvel notar que a cliente apresentou 40 comportamentos indesejveis e nenhum comportamento desejvel durante a etapa da linha de base. Aps a interveno, a cliente diminuiu o nmero de comportamentos indesejveis para 9 e aumentou o nmero de comportamentos desejveis para 24. possvel perceber que todos os comportamentos indesejveis tiveram um ndice menor aps a interveno. O comportamento de indeciso e a dificuldade de falar em pblico tiveram ndice zero, o que implica que a interveno foi eficaz para reduzir esses comportamentos. Quanto inassertividade e aos episdios emocionais negativos, seus ndices no foram zerados, mas observa-se uma reduo de suas frequncias. Quanto aos comportamentos desejveis, a cliente apresentou um aumento dessas respostas, considerando que no houve registro desses comportamentos na etapa da linha de base. Isto sugere que a cliente acrescentou novas respostas em seu repertrio comportamental durante a etapa da interveno. Tabela1: Nmero de Comportamentos Indesejveis (CI) e de Comportamentos Desejveis (CD) Durante a Linha de Base (LB) e Interveno (I).
CI Inassertividade Indeciso Episdios Emocionais Negativos* Dificuldade de falar em pblico Total LB 12 3 20 5 40 I 4 0 5 0 9 CD Assertividade Tomada de deciso Episdios Emocionais Positivos** Falar em pblico Total LB 0 0 0 0 0 I 6 3 13 2 24

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Legenda: *Relatos de ansiedade, tristeza, raiva e nervosismo

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A Tabela 2 exemplifica cada uma das categorias de respostas indesejveis especialmente trabalhadas na terapia, o tipo de interveno realizada para cada uma delas e o resultado dessa interveno. No primeiro exemplo (letra A) a cliente apresentou um comportamento indesejvel em funo da falta de assertividade para cobrar dos irmos uma contribuio financeira para pagar a conta de luz, j que todos moram no mesmo lote e a conta de luz nica. O comportamento de no procurar os irmos para dividir a conta da luz gerou consequncias negativas, tais como: pagar a conta de luz sozinha, raiva e gasto extra no ms. O uso da anlise funcional, a anlise de custobenefcio do comportamento indesejado e o ensaio comportamental, viabilizaram a organizao de condies mais favorveis para que a cliente emitisse um comportamento desejvel numa situao posterior semelhante (organizar jantar para reunir a famlia) que exigia assertividade, como procurar os irmos para dividir os gastos do jantar. Desta forma, a cliente obteve consequncias mais benficas como economia financeira e relato de sensao de alvio.

Antecedente A)Vencimento da conta de luz que deveria ser divida entre os irmos

Comportamento (Indesejvel)

Consequncia Pagou a conta de luz sozinha. Raiva; gastou a mais neste ms

No procurou irmos para dividir a conta. Comportamento (Desejvel)

INTERVENO Anlise funcional da situao; Anlise de custo/benefcio do comportamento indesejado; Ensaio comportamental

Antecedente

Consequncia

Ter que organizar jantar para reunir a famlia

Fez vaquinha cobrando uma quantia em dinheiro de cada parente

Relatou sentir-se feliz e aliviada

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Continua...

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Tabela 2: Exemplos de Comportamentos Indesejveis e suas Consequncias, Interveno Utilizada para Cada uma das Respostas Emitidas pela Cliente e Comportamentos Desejveis Emitidos Aps a Interveno e suas Consequncias

...Continuao

Antecedente

Comportamento (Indesejvel) Pensamentos (dvida) excessivos sobre comprar ou no comprar ovos de pscoa para as filhas

Consequncia

B) Proximidade da pscoa

Relata ansiedade; nervosismo; sentimento de culpa

INTERVENO

Antecedente Pensamentos excessivos (dvidas) sobre trabalhar ou no na chcara no final de semana e ter que deixar filhas sozinhas em casa.

Comportamento (Desejvel)

Consequncia

Anlise funcional da situao; Descatastrofizao dos pensamentos

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Foi trabalhar na chcara e deixou as filhas em casa. Pensar que tudo poderia dar certo

Relatou sentir-se tranqila e trabalhou em paz

INTERVENO

Antecedente C) A filha, considerada dependente pela me, toma iniciativa e faz bolo sozinha

Comportamento (Indesejvel)

Consequncia

A me no elogiou a independncia da filha Comportamento (Desejvel) Reforou o comportamento da filha (considerada dependente pela me) de ter ido ao hospital sozinha

Relatou tristeza; remorso por no ter elogiado a filha

INTERVENO

Antecedente

Consequncia

Anlise funcional da situao; Ensaio comportamental

Filha fazer visita sozinha no hospital.

Relatou sentir-se bem

Continua...

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Continua...
Comportamento (Indesejvel) No apresentou o trabalho, preferiu perder pontos na nota final Comportamento (Desejvel)

Antecedente D) Ter que apresentar trabalho na sala de aula.Sentiu-se ansiosa e nervosa

Consequncia Relatou sentir-se Continua... triste e ficou com nota baixa na matria

INTERVENO Anlise funcional da situao; Anlise de custo/benefcio, mtodo socrtico e ensaio comportamental

Antecedente

Consequncia

Dvida em alguma matria

faz pergunta para o professor na frente de todos

Fica sem dvida na matria e relatou sentir-se bem.

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A letra B exemplifica uma situao de resoluo de problema e tomada de deciso (indeciso) no qual a cliente no possua classes de respostas em seu repertrio que favorecesse a soluo, o que lhe causou ansiedade, nervosismo e sentimento de culpa. A cliente apresentou comportamentos excessivos sobre pensar em comprar ou no ovos de pscoa para as filhas e, aps o uso da anlise funcional da situao e descatastrofizao dos pensamentos, ela foi capaz de tomar uma deciso que gerasse consequncias mais benficas em uma situao semelhante anterior. A cliente apresentou pensamentos excessivos sobre deixar as filhas sozinhas no final de semana para trabalhar, no entanto, a cliente optou em deixar as filhas sozinhas e relatou ter trabalhado em paz e ter se sentido bem. A letra C ilustra um exemplo de um dos episdios emocionais negativos que a cliente apresentava antes da interveno. Este episdio ocorreu em funo da cliente no ter elogiado a filha (considerada dependente) quando teve a iniciativa de fazer um bolo sozinha. O uso da anlise funcional e do ensaio comportamental criou condies para que a cliente emitisse comportamentos que pudessem gerar episdios emocionais positivos mais favorveis a ela. Quando a mesma filha teve a ini-

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ciativa de ir ao hospital sozinha para visitar a me, a mesma reforou o comportamento da filha parabenizando-a e desta forma, relatou ter se sentido bem . A letra D exemplifica a dificuldade da cliente de falar em pblico. Esta dificuldade a impedia, dentre outras situaes, de fazer apresentao dos trabalhos acadmicos, o que gerava consequncias negativas, tais como tristeza e nota baixa. Aps a interveno (anlise funcional da situao, anlise de custo-benefcio, mtodo socrtico e ensaio comportamental), a cliente passou a ter comportamentos desejveis, tais como tirar dvidas com os colegas e com os professores na frente de todos. Isto sugere que a cliente aprendeu a se comportar de forma mais desejvel, obtendo assim um rendimento acadmico melhor. A Figura 1 apresenta o nmero de tarefas solicitadas e o nmero de tarefas realizadas pela cliente, do ms de Maro a Outubro de 2007. Observou-se que de Maro a Junho houve um aumento gradual do nmero de tarefas realizadas pela cliente. No ltimo ms do primeiro semestre (Junho), a cliente superou o nmero de tarefas solicitadas. Isso se deve ao fato de que ela fez todas as tarefas do ms em questo, mais duas tarefas do ms anterior que no foram cumpridas no momento em que foram solicitadas. No ms de Agosto foi possvel notar uma queda brusca no nmero de tarefas realizadas, obtendo o mesmo resultado do ms de Maro, o que significou menos da metade do nmero das tarefas solicitadas. Quanto ao ms de Setembro e Outubro, a cliente superou o nmero de tarefas realizadas em relao aos meses anteriores, alcanando mais que a metade do nmero de tarefas solicitadas. Isto provavelmente pode ter ocorrido devido a um maior comprometimento da cliente com as tarefas solicitadas pela estagiria. A Figura 2 apresenta no eixo vertical a porcentagem da frequncia da cliente e no eixo horizontal os meses Maro a Outubro de 2007. Observou-se que ao longo da terapia o ndice de frequncia da cliente foi superior a 60%. Nos dois . primeiros meses de atendimento houve 75% de presena em cada ms. Quanto ao ms de Maio, observou-se o menor ndice de frequncia devido a problemas de sade da cliente que a impossibilitou de comparecer regularmente nas sesses. Os ndices mximos observados ocorreram no ms de Junho, Agosto e Outubro. No entanto, no ms de Setembro, houve uma queda da porcen-

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tagem da presena embora tenha permanecido superior a todos os outros meses que no atingiram 100%.

25 20

15

10

5 0
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Legenda:

Nmero de tarefas solicitadas Nmero de tarefas realizadas

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Figura 1: Nmero de tarefas solicitadas e nmero de tarefas realizadas pela cliente do ms de Maro Outubro

120 100 80 60 40 20 0
M ar o A br il M ai o Ju nh o A go sto S e et m br o O ut ub ro

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Figura 2: Porcentagem da Presena da Cliente nas Sesses do Ms de Maro Outubro de 2007

DISCUSSO O objetivo do presente trabalho consistiu em verificar a eficcia de princpios e tcnicas de modificao do comportamento da Terapia Comportamental nas seguintes situaes: 1) aprendizagem de habilidades socias, 2) treino de resoluo de problemas e tomada de deciso; bem como reduzir a ansiedade frente essas situaes e 3) falar em pblico. A partir da anlise dos resultados, pode-se verificar que ao longo das sesses a cliente demonstrou engajamento terapia que pode ser comprovado pelas Figuras 1 e 2. Os resultados das tabelas sugerem que a cliente aprendeu novos comportamentos (Tabela 1) e foi capaz de generaliz-los para situaes semelhantes s quais esses comportamentos foram aprendidos (Tabela 2). Na Tabela 1, verificou-se que ao longo da terapia a cliente aprendeu novas formas de se comportar, embora ainda apresentasse comportamentos indesejveis aps a interveno. Isto implica que as tcnicas utilizadas auxiliaram no aumento de comportamentos desejveis, mas no foram suficientes para eliminar todos os comportamentos indesejveis. Uma possvel explicao para esse fato pode ser creditada maior dificuldade em identificar todas as variveis que esto funcionalmente relacionadas ao comportamento no ambiente clnico, o que, por sua vez, mais fcil de ocorrer no laboratrio. A permanncia de comportamentos indesejveis aps a interveno tambm pode ser justificada, possivelmente, em funo desses comportamentos indesejveis eliminarem estmulos ansigenos (reforo negativo). Apesar desse aparente benefcio, os comportamentos indesejveis lhe causavam uma limitao (reduo do repertrio comportamental) na interao com o ambiente, o que a longo prazo reduziu o nmero de reforadores que a cliente poderia obter. Contudo, o aumento da frequncia de comportamentos desejveis sugere que a cliente obtinha consequncias reforadoras ao emitilos. De acordo com Skinner (1998), um evento considerado reforador quando provoca o aumento na frequncia da resposta. Isto sugere que o aumento dos comportamentos aprendidos durante a fase de interveno proporcionou reforos positivos que no eram obtidos quando a cliente se comportava de maneira indesejvel na fase da linha base.

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Em relao ao comportamento de tomar deciso, percebe-se na Tabela 1 que a cliente era impedida de resolver problemas da forma desejvel devido aos nveis de ansiedade que experimentava frente a situaes de tomadas de deciso. Para controlar a ansiedade da cliente, foi utilizada a respirao diafragmtica (tcnica amplamente utilizada para a reduo e alvio da ansiedade mal adaptada). O diafragma uma camada de msculos que separa o trax do abdmen que durante a inalao do ar, deve se mover para baixo para expandir os pulmes e provocar um aumento da caixa torxica, causando desta forma uma desacelerao das funes orgnicas, diminuio da presso sangunea e, como consequncia, o relaxamento. Esta tcnica obedece o princpio do contracondicionamento que consiste na utilizao de procedimentos de aprendizagem para a substituio de um tipo de resposta por outro (RIMM; MASTERS, 1983). Desta forma, a cliente deixou de vivenciar nveis de ansiedade e passou a experimentar tranquilidade e relaxamento em situaes que lhe exigiam tomar uma deciso. Para cada resposta indesejvel que a cliente apresentava e que estava includa em seu mandato teraputico, foram utilizadas tcnicas para que ela pudesse aprender a responder posteriormente de forma mais desejvel em uma situao semelhante (Tabela 2). Para Villani (2004), o principal papel do terapeuta comportamental consiste em arranjar contingncias para o cliente aprender novas habilidades a fim de se relacionar com o ambiente de maneira mais efetiva alm de garantir sua persistncia aps a terapia. As tarefas de casa e as intervenes utilizadas foram formas de promover a generalizao do comportamento, pois desta maneira a cliente passou a responder de forma semelhante aprendida na fase de interveno em situaes que apresentavam estmulos semelhantes. De acordo com Del Prete e Del Prete (2005), o valor de um estmulo reforador pode ser generalizado para outros estmulos com propriedades semelhantes. Isto implica que a similaridade de estmulos facilita que comportamentos j aprendidos possam ocorrer novamente. Uma medida do engajamento gradual da cliente com a terapia pode ser observada pelo aumento no nmero de tarefas de casa realizadas (Figura 1) medida que o nmero de sesses aumentou. As tarefas de casa podem assumir papel reforador para a

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cliente, pois, atravs dos registros que ela fazia, foi possvel fazer uma auto-observao e identificar quais variveis controlavam o seu comportamento (DELITTI; GROBERMAN, 2005). Desta forma, o terapeuta deve ser capaz de fazer um arranjo de contingncias para promover a aprendizagem de comportamentos mais adaptativos s contingncias de sua vida e gerar consequncias positivas (SKINNER, 1974). Foi de extrema importncia que a terapeuta/estagiria modelasse o comportamento da cliente no ambiente teraputico atravs de reforos pelos seus desempenhos frente ao uso de determinadas tcnicas de modificao do comportamento e por meio da realizao das tarefas de casa. Neste procedimento, a terapeuta/estagiria reforava os comportamentos que estavam prximos do comportamento desejvel e colocava em extino aqueles que eram incompatveis com o objetivo de ensinar um novo comportamento cliente (MOREIRA; MEDEIROS, 2007). De acordo com Skinner (1998), com o reforo de uma srie de aproximaes sucessivas que uma resposta rara pode adquirir alta probabilidade de ocorrer. Na Figura 1, notase que houve um aumento gradual do comprometimento da cliente com as tarefas, possivelmente em funo dos reforadores que obtinha com a realizao das mesmas. De Maro a Junho, a cliente aumentou o nmero de tarefas realizadas, conforme o aumento de sua frequncia (Figura 2), o que realmente corrobora a idia de que houve engajamento da cliente terapia. importante ressaltar que nas primeiras sesses o terapeuta deve assumir o papel de uma figura reforadora e no punitiva para que o cliente possa comparecer s sesses seguintes e estabelecer o vnculo teraputico aos poucos. Isso ir favorecer o engajamento do cliente com a terapia, o que poder facilitar na modificao de comportamentos (DELITTI; GROBERMAN, 2005). De acordo com a Figura 2, possvel notar que nos trs primeiros meses de terapia a cliente apresentou frequncia entre 60 e 80% e, a partir do quarto ms, atingiu 100% de presena, exceto o ms de Setembro, quando atingiu mais que 80%. Esses dados sugerem o estabelecimento de vnculo teraputico, possivelmente em funo dos reforadores que a cliente obteve durante as sesses com a terapeuta/estagiria. Em funo dos resultados da Tabela 1, apesar do aumento do nmero de comportamentos desejveis, observa-se que a cliente

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ainda emitiu comportamentos indesejveis mesmo aps a interveno. Isto sugere que a programao da generalizao de comportamentos desejveis para novas situaes no foi 100% eficaz, pois a cliente no emitiu algumas respostas aprendidas em situaes posteriores semelhantes situao na qual aprendeu o novo comportamento, tal como na situao em que chamou a ateno das filhas de forma ameaadora e punitiva quando achou o almoo escondido pelas filhas na cozinha. Embora a cliente tenha demonstrado um crescente engajamento com as tarefas de casa, se tivesse realizado um maior nmero de tarefas solicitadas, provavelmente teria mais chances de entrar em contato com as contingncias, confrontar suas auto-regras e, desta forma, responder de forma desejvel e adquirir consequncias reforadoras. Uma outra sugesto que pudesse diminuir o nmero de comportamentos indesejveis estaria numa possvel extenso da linha de base. Desta forma, a terapeuta/estagiria poderia ter maior conhecimento das variveis que controlavam o comportamento da cliente e que no foram identificadas na linha de base do presente trabalho. Tendo conhecimento dessas variveis, a terapeuta/estagiria poderia arranjar as contingncias de modo que a cliente pudesse enfrentlas e aumentar a probabilidade de ela emitir essas novas respostas. Na ltima etapa do procedimento de interveno, realizou-se uma avaliao com a cliente sobre o processo teraputico e os relatos colhidos junto cliente sobre a contribuio da terapia para mudana do seu comportamento em interao com seu meio. possvel correlacionar alguns relatos da cliente com os dados obtidos neste trabalho. Em oposio a inassertividade, identificada na linha de base, a cliente relatou na etapa de avaliao que: Acho que aprendi a manobrar as palavras... ; O pessoal em casa me acha mais tranqila. Quanto ansiedade para tomada de deciso e resoluo de problema, a cliente relatou: ...sei decidi o que realmente bom pr mim...; ...era muito agitada, agora sei me controlar; ...tomo deciso sem culpa, antes ficava sofrendo e com peso na conscincia.... Em relao habilidade de falar em pblico, a cliente relatou que capaz de fazer perguntas para os professores sem ficar envergonhada (Antes ficava quebrando a cabea sozinha para resolver um exerccio e no conseguia). Em funo dos reforadores obtidos por meio da interveno, a cliente vivenciou um maior nmero de experincias emocionais posi-

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tivas e relatou: Eu mim sinto muito bem, tudo na minha vida mudou; ...aprendi s coisas que mim fez bem; ... sou uma pessoa mais feliz. Por fim, pode-se concluir que o objetivo do trabalho foi alcanado, pois os resultados demonstraram que os procedimentos e as tcnicas utilizadas nesse trabalho foram eficazes para modificar determinadas classes de comportamento. A cliente que se apresentou com pouco repertrio em habilidade social, que tinha dificuldade para tomar decises em funo da ansiedade e dificuldades para falar em pblico, passou a responder de forma mais desejvel, tornando-se mais assertiva, capaz de se expressar em situaes pblicas como, por exemplo, fazer perguntas na sala de aula e tomar decises sem experimentar nveis de ansiedade incapacitantes, comumente presentes em situaes de fuga e esquiva .

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Abstract: this study was subject to a lady of 40 years old mother of two preteen daughters, unmarried, who worked as a maid. We used principles and techniques of behavior modification Behavior Therapy to overcome their main difficulties, which were. The results proved the effectiveness of the intervention due to an observation in reducing the frequency of undesirable behaviors and increase the number of behaviors. Keywords: training, anxiety, problems, change behavior

Artigo apresentado ao Centro de Estudos, Pesquisa e Prtica Psicolgica do Departamento de Psicologia da UCG como requisito parcial para a obteno do grau de Psiclogo. Campo de Estgio: Cepsi. THAISSA NEVES REZENDE PONTES Mestranda em Cincias do Comportamento pela Universidade de Braslia. Acadmica de Psicologia pela PUC Gois. E-mail: <thaissapontes@hotmail.com> Minha orientadora Ps Dra Josele Abreu-Rodrigues em Psicologia Experimental pela Universidade de Flrida.

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