1 (1-500) Medicina Interna de HARRYNSON, 16 Ed. (Español)

Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: enero 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Captulo 75. Neoplasias de pulmn

John D. Minna
Neoplasias de pulmn: introduccin Anatoma patolgica Etiologa Manifestaciones clnicas Diagnstico y estadificacin Tratamiento Prevencin del cncer de pulmn Neoplasias pulmonares benignas Metstasis pulmonares Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: septiembre 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Captulo 76. Cncer de mama

Marc E. Lippman
Cncer de mama: introduccin Consideraciones genticas Epidemiologa Evaluacin de los ndulos de mama en varones y mujeres Pruebas de deteccin sistemtica Estadificacin Tratamiento Seguimiento de las pacientes con cncer de mama Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: septiembre 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Captulo 77. Cncer del aparato digestivo

Robert J. Mayer
Cncer del aparato digestivo: introduccin Cncer de esfago Tumores del estmago Cncer colorrectal Tumores del intestino delgado Cncer anal Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Captulo 78. Tumores del hgado y las vas biliares

Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher
Tumores hepticos benignos Carcinomas hepticos Otros tumores hepticos malignos Lecturas adicionales
Captulo 79. Cncer de pncreas

Robert J. Mayer
Incidencia y etiologa Manifestaciones clnicas Procedimientos diagnsticos Tratamiento Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: mayo 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Captulo 80. Carcinomas de vejiga y de clulas renales

Howard I. Scher, Robert J. Motzer
Cncer de vejiga Carcinoma de clulas renales Carcinoma de pelvis renal y urter Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Captulo 81. Enfermedades hiperplsicas y malignas de la prstata

Howard I. Scher
Enfermedades hiperplsicas y malignas de la prstata: introduccin Aspectos anatmicos y patolgicos Aspectos epidemiolgicos Diagnstico y tratamiento segn el estado clnico Antgeno especfico de la prstata Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 82. Cncer testicular

Robert J. Motzer, George J. Bosl
Cncer testicular: introduccin Incidencia y epidemiologa Etiologa y gentica Manifestaciones clnicas Anatoma patolgica Marcadores tumorales Tratamiento GCT extragonadales y carcinoma de la lnea media de histognesis dudosa Fertilidad Lecturas adicionales
Captulo 83. Neoplasias ginecolgicas malignas

Robert C. Young
Cncer de ovario Carcinoma de la trompa de Falopio Cncer de tero Tumor trofoblstico del embarazo Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Captulo 84. Sarcomas de los tejidos blandos y del hueso

Shreyaskumar R. Patel, Robert S. Benjamin
Sarcomas de los tejidos blandos y del hueso: introduccin Sarcomas de los tejidos blandos Sarcomas seos Tumores seos metastsicos Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 85. Cncer metastsico de origen desconocido

Richard M. Stone
Incidencia y epidemiologa Consideraciones biolgicas Manifestaciones clnicas, evaluacin diagnstica y anatoma patolgica Tratamiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Captulo 86. Sndromes paraneoplsicos: endocrinolgicos y hematolgicos

J. Larry Jameson, Bruce E. Johnson
Sndromes paraneoplsicos: endocrinolgicos y hematolgicos: introduccin Sndromes paraneoplsicos endocrinos Algunos sndromes endocrinos paraneoplsicos Sndromes hematolgicos Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 87. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos

Josep Dalmau, Myrna R. Rosenfeld
Sndromes neurolgicos paraneoplsicos: introduccin Patogenia Estudio del paciente Sndromes neurolgicos paraneoplsicos especficos Encefalomielitis paraneoplsica y encefalitis focal Degeneracin cerebelosa paraneoplsica Sndrome paraneoplsico de opsoclono-mioclono Sndromes paraneoplsicos de la mdula espinal Sndrome paraneoplsico del hombre rgido Neuronopata sensorial paraneoplsica o ganglionopata de la raz dorsal Neuropatas perifricas paraneoplsicas Sndrome miastnico de Lambert-Eaton (LEMS) Miastenia grave Polimiositis-dermatomiositis Miopata necrosante aguda Sndromes visuales paraneoplsicos Lecturas adicionales
Captulo 88. Urgencias oncolgicas

Rasim Gucalp, Janice Dutcher
Urgencias oncolgicas: introduccin Urgencias oncolgicas estructurales-obstructivas Urgencias metablicas Urgencias relacionadas con el tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 89. Consecuencias tardas del cncer y su tratamiento

Michael C. Perry, Dan L. Longo
Consecuencias tardas del cncer y su tratamiento: introduccin Consecuencias en los distintos sistemas Neoplasias malignas secundarias Consecuencias segn los tipos de cncer Perspectivas Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Captulo 90. Ferropenia y otras anemias hipoproliferativas

John W. Adamson
Ferropenia y otras anemias hipoproliferativas: introduccin Metabolismo del hierro Anemia ferropnica Otras anemias hipoproliferativas Agradecimiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Captulo 91. Hemoglobinopatas

Edward J. Benz
Hemoglobinopatas: introduccin Propiedades de las hemoglobinas humanas Clasificacin de las hemoglobinopatas Deteccin y caracterizacin de las hemoglobinopatas: mtodos generales Hemoglobinas estructuralmente anormales Sndromes talasmicos Variantes estructurales talasmicas Tratamiento de la hemosiderosis transfusional Tratamientos experimentales Crisis aplsicas e hipoplsicas en los pacientes con hemoglobinopatas Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Captulo 92. Anemias megaloblsticas

Bernard M. Babior, H. Franklin Bunn
Anemias megaloblsticas: introduccin Consideraciones fisiolgicas y bioqumicas Trastornos clnicos Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Captulo 93. Anemias hemolticas y por prdida aguda de sangre

H. Franklin Bunn, Wendell Rosse
Anemias hemolticas y por prdida aguda de sangre: introduccin Anemias hemolticas Anemia poshemorrgica aguda Lecturas adicionales
Captulo 94. Anemia aplsica, mielodisplasias y otros sndromes de hipofuncin medular

Neal S. Young
Anemia aplsica, mielodisplasias y otros sndromes de hipofuncin medular: introduccin Anemia aplsica Aplasia eritrocitaria pura Mielodisplasias Anemias mieloptsicas Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: mayo 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Captulo 95. Policitemia vera y otros procesos mieloproliferativos

Jerry L. Spivak
Policitemia vera y otros procesos mieloproliferativos: introduccin Policitemia vera Mielofibrosis idioptica crnica Trombocitosis esencial Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 96. Leucemia mieloide aguda y crnica

Meir Wetzler, John C. Byrd, Clara D. Bloomfield
Leucemia mieloide aguda y crnica: introduccin Leucemia mieloide aguda Leucemia mielgena crnica Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: mayo 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Captulo 97. Neoplasias malignas de las clulas linfoides

James O. Armitage, Dan L. Longo
Neoplasias malignas de las clulas linfoides: introduccin Biologa de las neoplasias linfoides malignas: conceptos sobre la clasificacin de la OMS de las neoplasias linfoides malignas Aspectos generales de las neoplasias linfoides malignas Manifestaciones clnicas, tratamiento y pronstico de las distintas neoplasias linfoides malignas Procesos afines a los linfomas Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 98. Trastornos de las clulas plasmticas

Dan L. Longo, Kenneth C. Anderson
Principios generales Mieloma mltiple Macroglobulinemia de Waldenstrm Sndrome POEMS Enfermedades por cadenas pesadas Lecturas adicionales
Captulo 99. Biologa y empleo teraputico de las transfusiones

Jeffery S. Dzieczkowski, Kenneth C. Anderson
Antgenos y anticuerpos de los grupos sanguneos Pruebas previas a la transfusin Componentes sanguneos Reacciones adversas a la transfusin sangunea Alternativas a la transfusin Lecturas adicionales
Captulo 100. Trasplante de clulas hematopoyticas

Frederick R. Appelbaum
Trasplante de clulas hematopoyticas: introduccin La clula madre hematopoytica Categoras de trasplante de clulas hematopoyticas Rgimen de preparacin para el trasplante Procedimiento del trasplante Injerto Complicaciones tras el trasplante de mdula sea Tratamiento de las enfermedades especficas en las que se utiliza el trasplante de clulas hematopoyticas Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 3. Trastornos de la hemostasia >
Captulo 101. Trastornos de las plaquetas y de la pared vascular

Robert I. Handin
Trastornos de las plaquetas y de la pared vascular: introduccin Trastornos de las plaquetas Trastornos de la pared vascular Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 3. Trastornos de la hemostasia >
Captulo 102. Trastornos de la coagulacin y trombosis

Robert I. Handin
Trastornos de la coagulacin y trombosis: introduccin Dficit del factor VIIIhemofilia A Dficit de factor IXhemofilia B Dficit de factor XI Dficit de otros factores Afibrinogenemia y disfibrinogenemia Dficit de factor XIII y presencia de enlaces cruzados defectuosos en la fibrina Carencia de vitamina K Coagulacin intravascular diseminada Trastornos de la coagulacin en las hepatopatas Defectos de la fibrinlisis Anticoagulantes circulantes Trastornos protrombticos hereditarios Dficit de antitrombina Dficit de las protenas C y S Resistencia a la protena C activada y mutacin del factor V de Leiden Mutacin del gen de la protrombina Disfibrinogenemias y defectos de la fibrinlisis Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 3. Trastornos de la hemostasia >
Captulo 103. Tratamiento antiplaquetario, anticoagulante y fibrinoltico

Steven R. Deitcher
Tratamiento antiplaquetario, anticoagulante y fibrinoltico: introduccin Frmacos antiplaquetarios Anticoagulantes Frmacos fibrinolticos Tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Captulo 104. Introduccin a las enfermedades infecciosas: interacciones entre el patgeno y el hospedador
Lawrence C. Madoff, Dennis L. Kasper
Introduccin a las enfermedades infecciosas: interacciones entre el patgeno y el hospedador: introduccin Cambios en la epidemiologa de las enfermedades infecciosas Factores del hospedador en la infeccin Respuesta inmunitaria Estudio del paciente Pruebas de laboratorio Tratamiento Perspectivas Lecturas adicionales
Captulo 105. Mecanismos moleculares de la patogenia bacteriana

Gerald B. Pier
Mecanismos moleculares de la patogenia bacteriana: introduccin Entrada y adherencia microbiana Proliferacin microbiana ulterior al ingreso Evasin de las defensas innatas del hospedador Invasin de los tejidos y tropismo hstico Lesin hstica y enfermedad Transmisin a nuevos hospedadores Lecturas adicionales
Captulo 105A. Diagnstico de laboratorio de las enfermedades infecciosas

Andrew B. Onderdonk
Diagnstico de laboratorio de las enfermedades infecciosas: introduccin Mtodos de deteccin Deteccin directa Deteccin de los agentes patgenos mediante cultivos Automatizacin de la deteccin microbiana en sangre Deteccin de los agentes patgenos por mtodos serolgicos Mtodos de identificacin Bibliografa
Captulo 106. Estudio y tratamiento del paciente febril con infeccin aguda
Tamar F. Barlam, Dennis L. Kasper
Estudio y tratamiento del paciente febril con infeccin aguda: introduccin Consideraciones generales Cuadros iniciales especficos Conclusin Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Captulo 107. Fundamentos de la inmunizacin y uso de las vacunas

Gerald T. Keusch, Kenneth J. Bart, Mark Miller
Fundamentos de la inmunizacin y uso de las vacunas: introduccin Produccin de las vacunas Empleo de las vacunas Control de las enfermedades prevenibles con la vacunacin La investigacin sobre las vacunas y la inmunizacin Consideraciones internacionales Fuentes de informacin sobre las vacunaciones Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Captulo 108. Recomendaciones sanitarias para viajes internacionales

J.S. Keystone, P.E. Kozarsky
Recomendaciones sanitarias para viajes internacionales: introduccin Recomendaciones generales Viajes y hospedadores especiales Problemas tras el retorno Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Captulo 109. Endocarditis infecciosa

Adolf W. Karchmer
Endocarditis infecciosa: introduccin Etiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Pronstico Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Captulo 109A. Complicaciones infecciosas de las mordeduras y las quemaduras

Lawrence C. Madoff
Complicaciones infecciosas de las mordeduras y las quemaduras: introduccin Mordeduras y araazos de animales Quemaduras Bibliografa
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Captulo 110. Infecciones de piel, msculo y partes blandas

Dennis L. Stevens
Relaciones anatmicas: claves para el diagnstico de las infecciones de partes blandas Infecciones relacionadas con vesculas Infecciones relacionadas con ampollas Infecciones relacionadas con lesiones costrosas Foliculitis Lesiones papulares y nodulares lceras con escaras o sin ellas Erisipela Celulitis Fascitis necrosante Miositis/mionecrosis Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 111. Osteomielitis

Jeffrey Parsonnet, James H. Maguire
Osteomielitis: introduccin Patogenia y anatoma patolgica Osteomielitis hematgena Osteomielitis secundaria a infeccin de localizacin contigua Osteomielitis crnica Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 112. Infecciones y abscesos intraabdominales

Dennis L. Kasper, Dori F. Zaleznik
Infecciones y abscesos intraabdominales: introduccin Peritonitis Abscesos intraperitoneales Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Captulo 113. Diarreas infecciosas agudas e intoxicacin alimentaria de origen bacteriano

Joan R. Butterton, Stephen B. Calderwood
Diarreas infecciosas agudas e intoxicacin alimentaria de origen bacteriano: introduccin Mecanismos patgenos Defensas del hospedador Estudio del paciente Epidemiologa Estudios de laboratorio Tratamiento Profilaxis Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 114. Enfermedad por Clostridium difficile, incluida la colitis seudomembranosa

Dale N. Gerding, Stuart Johnson
Definicin Causas y aspectos epidemiolgicos Aspectos patolgicos y patognicos Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Pronstico Prevencin y control Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Captulo 115. Enfermedades de transmisin sexual: resumen y estudio clnico

King K. Holmes
Clasificacin y epidemiologa Tratamiento de los sndromes habituales de las STD Prevencin y lucha contra las STD Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 3. Sndromes clnicos: infecciones nosocomiales >
Captulo 116. Infecciones hospitalarias

Robert A. Weinstein
Infecciones hospitalarias: introduccin Organizacin y responsabilidades de los programas de control de la infeccin Vigilancia Base epidemiolgica y medidas generales para la prevencin y el control Infecciones nosocomiales y relacionadas con dispositivos Tcnicas de aislamiento Epidemias y problemas nuevos Aspectos relacionados con la salud laboral Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 3. Sndromes clnicos: infecciones nosocomiales >
Captulo 117. Infecciones en los receptores de trasplantes

Robert Finberg, Joyce Fingeroth
Infecciones en los receptores de trasplantes: introduccin Infecciones de los receptores de trasplantes de mdula sea y de clulas precursoras hematopoyticas Infecciones en receptores de trasplantes de vsceras slidas Vacunacin de los receptores de trasplantes Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 4. Fundamentos de la teraputica de las enfermedades bacterianas >
Captulo 118. Tratamiento y profilaxis de las infecciones bacterianas

Gordon L. Archer, Ronald E. Polk
Tratamiento y profilaxis de las infecciones bacterianas: introduccin Mecanismos de accin Mecanismos de resistencia Farmacocintica de los antibiticos Principios de la quimioterapia antibacteriana Eleccin del tratamiento antimicrobiano Reacciones adversas Interacciones medicamentosas Profilaxis de las infecciones bacterianas Duracin del tratamiento y fracaso teraputico Costes y uso incorrecto de los antimicrobianos Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Captulo 119. Infecciones neumoccicas

Daniel M. Musher
Infecciones neumoccicas: introduccin Microbiologa Epidemiologa Mecanismos patgenos Mecanismos de defensa del hospedador Infecciones especficas causadas por S. pneumoniae Otros sndromes Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 120. Infecciones estafiloccicas

Franklin D. Lowy
Infecciones estafiloccicas: introduccin Aspectos microbiolgicos y taxonmicos Infecciones por S. aureus Infecciones por estafilococos coagulasanegativos Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 121. Infecciones estreptoccicas y enteroccicas

Michael R. Wessels
Infecciones estreptoccicas y enteroccicas: introduccin Estreptococos del grupo A Estreptococos de los grupos C y G Estreptococos del grupo B Enterococos y estreptococos no enteroccicos del grupo D Viridans y otros estreptococos Especies de abiotrophia (variantes nutricionales de los estreptococos) Otros estreptococos Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Captulo 122. Difteria y otras infecciones por corinebacterias

Randall K. Holmes
Difteria Otras infecciones por Corinebacterium Lecturas adicionales
Captulo 123. Infecciones causadas por Listeria monocytogenes

Anne Schuchat, Claire V. Broome
Infecciones causadas por Listeria monocytogenes: introduccin Etiologa Patogenia Epidemiologa Cuadro clnico inicial Diagnstico Tratamiento Pronstico Prevencin Lecturas adicionales
Captulo 124. Ttanos

Elias Abrutyn
Definicin Agente causal Epidemiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Profilaxis Pronstico Lecturas adicionales
Captulo 125. Botulismo

Elias Abrutyn
Definicin Agente causal Epidemiologa Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Pronstico Prevencin Lecturas adicionales
Captulo 126. Gangrena gaseosa y otras infecciones por clostridios

Dennis L. Kasper, Lawrence C. Madoff
Definicin Etiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Agradecimiento Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Captulo 127. Infecciones meningoccicas

David S. Stephens, Robert S. Munford, & Lee M. Wetzler
Definicin Microorganismo causal Microbiologa y clasificacin Epidemiologa Patogenia Mecanismos de defensa del hospedador Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Pronstico Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Captulo 128. Infecciones gonoccicas

Sanjay Ram, Peter A. Rice
Definicin Epidemiologa Patogenia, inmunologa y resistencia antimicrobiana Manifestaciones clnicas Diagnstico de laboratorio Tratamiento Prevencin y control Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Captulo 129. Moraxella catarrhalis y otras especies de Moraxella

Daniel M. Musher
Moraxella catarrhalis Otras especies de Moraxella Lecturas adicionales
Captulo 130. Infecciones por Haemophilus

Timothy F. Murphy
Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae biogrupo aegyptius Haemophilus ducreyi Otras especies de Haemophilus Lecturas adicionales
Captulo 131. Infecciones causadas por bacterias del grupo HACEK y otras bacterias gramnegativas
Dennis L. Kasper, Tamar F. Barlam
Microorganismos del grupo HACEK Otras bacterias gramnegativas Lecturas adicionales
Captulo 132. Infeccin por Legionella

Feng-Yee Chang, Victor L. Yu
Definicin Historia Microbiologa Ecologa y transmisin Epidemiologa Patogenia e inmunidad Patologa Caractersticas clnicas y de laboratorio Diagnstico Tratamiento Pronstico Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Captulo 133. Tos ferina y otras infecciones por Bordetella

Scott A. Halperin
Introduccin Microbiologa Patogenia Inmunidad Epidemiologa Manifestaciones clnicas Complicaciones Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 134. Enfermedades producidas por bacilos entricos gramnegativos

Thomas A. Russo
Enfermedades producidas por bacilos entricos gramnegativos: introduccin Escherichia coli como microorganismo patgeno intestinal Microorganismos patgenos extraintestinales Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 135. Infecciones por Helicobacter pylori

John C. Atherton, Martin J. Blaser
Definicin Microorganismo causal Epidemiologa Patologa y patogenia Cuadro clnico Diagnstico Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 136. Infecciones producidas por especies de Pseudomonas y microorganismos relacionados

Christopher A. Ohl, Matthew Pollack
Infecciones producidas por especies de Pseudomonas y microorganismos relacionados: introduccin Infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa Infecciones producidas por otras especies de Pseudomonas o bacterias relacionadas Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 137. Salmonelosis

Cammie F. Lesser, Samuel I. Miller
Salmonelosis: introduccin Fiebre entrica (tifoidea) Salmonelosis no tifidicas Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 138. Shigelosis

Gerald T. Keusch, Dennis J. Kopecko
Definicin Etiologa Epidemiologa Patogenia y patologa Manifestaciones clnicas Diagnstico y resultados de laboratorio Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales
Captulo 139. Infecciones por campylobacter y especies relacionadas

Martin J. Blaser
Definicin Etiologa Epidemiologa Patologa y patogenia Manifestaciones clnicas de las infecciones por C. jejuni y C. fetus Complicaciones Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento Pronstico Lecturas adicionales
Captulo 140. Clera y otras enfermedades por vibrios

Matthew K. Waldor, Gerald T. Keusch
Clera y otras enfermedades por vibrios: introduccin Clera Otras especies de vibriones Agradecimiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Captulo 141. Brucelosis

Michael J. Corbel, Nicholas J. Beeching
Definicin Agente causal Aspectos epidemiolgicos Inmunidad y patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Pronstico y vigilancia Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 142. Tularemia

Richard F. Jacobs
Definicin Etiologa y epidemiologa Patogenia y anatoma patolgica Inmunologa Manifestaciones clnicas Diagnstico diferencial Diagnstico de laboratorio Tratamiento Pronstico Profilaxis Lecturas adicionales
Captulo 143. Peste y otras infecciones por Yersinia

David T. Dennis, Grant L. Campbell
Peste Otras infecciones por Yersinia Lecturas adicionales
Captulo 144. Infecciones por Bartonella, incluida la linforreticulosis benigna

Lucy Stuart Tompkins
Infecciones por Bartonella, incluida la linforreticulosis benigna: introduccin Fiebre de Oroya y verruga peruana Linforreticulosis benigna Fiebre quintana Angiomatosis bacilar Otras infecciones por Bartonella, incluida la endocarditis con cultivo negativo Lecturas adicionales
Captulo 145. Donovanosis

Gavin Hart
Introduccin Etiologa Epidemiologa Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 7. Otras infecciones bacterianas >
Captulo 146. Nocardiosis

Gregory A. Filice
Nocardiosis: introduccin Microbiologa Aspectos epidemiolgicos Anatoma patolgica y patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 7. Otras infecciones bacterianas >
Captulo 147. Actinomicosis

Thomas A. Russo
Actinomicosis: introduccin Agentes causales Aspectos epidemiolgicos Patogenia y aspectos patolgicos Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 7. Otras infecciones bacterianas >
Captulo 148. Infecciones mixtas por microorganismos anaerobios

Dennis L. Kasper
Definiciones Aspectos etiolgicos Estudio del paciente Epidemiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 8. Enfermedades producidas por micobacterias >
Captulo 149. Frmacos antimicobacterianos

Richard J. Wallace, Jr., David E. Griffith
Frmacos antimicobacterianos: introduccin Tuberculosis Lepra (enfermedad de Hansen) Micobacterias no tuberculosas Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 8. Enfermedades producidas por micobacterias >
Captulo 150. Tuberculosis

Mario C. Raviglione, Richard J. O'Brien
Definicin Agente causal Epidemiologa Evolucin natural de la enfermedad Patogenia e inmunidad Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Prevencin Fundamentos bsicos de la prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 8. Enfermedades producidas por micobacterias >
Captulo 151. Lepra (enfermedad de Hansen)

Robert H. Gelber
Introduccin Etiologa Epidemiologa Espectro clnico, histolgico e inmunitario Diagnstico Tratamiento Profilaxis y lucha contra la lepra Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 8. Enfermedades producidas por micobacterias >
Captulo 152. Enfermedades por micobacterias no tuberculosas

C. Fordham von Reyn
Enfermedades por micobacterias no tuberculosas: introduccin Aspectos microbiolgicos Distribucin Aspectos epidemiolgicos Patogenia Sndromes clnicos Complejo de M. avium M. kansasii M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum M. marinum M. ulcerans Otras especies de NTM Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 9. Enfermedades causadas por espiroquetas >
Captulo 153. Sfilis

Sheila A. Lukehart
Definicin Etiologa Epidemiologa Evolucin natural y patogenia de la sfilis no tratada Manifestaciones Estudios de laboratorio Tratamiento Inmunidad a la sfilis y prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 9. Enfermedades causadas por espiroquetas >
Captulo 154. Treponematosis endmicas

Sheila A. Lukehart
Introduccin Epidemiologa Microbiologa Caractersticas clnicas Diagnstico Tratamiento Control Lecturas adicionales
Captulo 155. Leptospirosis

Peter Speelman
Introduccin Agentes causales Epidemiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Datos analticos y radiolgicos Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento Pronstico Prevencin Lecturas adicionales
Captulo 156. Fiebre recurrente

David T. Dennis, Edward B. Hayes
Definicin Etiologa Epidemiologa Patogenia y patologa Manifestaciones clnicas Datos de laboratorio y diagnstico Tratamiento Prevencin y control Lecturas adicionales
Captulo 157. Borreliosis de Lyme

Allen C. Steere
Definicin Agente etiolgico Aspectos epidemiolgicos Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento Pronstico Reinfeccin Prevencin Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 10. Enfermedades causadas por Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia >
Captulo 158. Rickettsiosis

David H. Walker, Didier Raoult, J. Stephen Dumler, Thomas Marrie
Rickettsiosis: introduccin Rickettsiosis moteadas transmitidas por garrapatas y caros Rickettsiosis transmitidas por pulgas y piojos Tifus de las malezas Ehrlichiosis y anaplasmosis Fiebre Q Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 10. Enfermedades causadas por Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia >
Captulo 159. Infecciones por Mycoplasma

William M. McCormack
Infecciones por Mycoplasma: introduccin Mecanismos de patogenicidad Mycoplasma pneumoniae Micoplasmas genitales Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 10. Enfermedades causadas por Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia >
Captulo 160. Infecciones por Chlamydia

Walter E. Stamm
Infecciones por Chlamydia: introduccin Infecciones por C. trachomatis Psitacosis Infecciones por C. pneumoniae Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 11. Enfermedades vricas: generalidades >
Captulo 161. Virologa mdica

Fred Wang, Elliott Kieff
Definicin de virus Estructura vrica Taxonoma de los virus humanos patgenos Infeccin vrica in vitro Infeccin vrica in vivo Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 11. Enfermedades vricas: generalidades >
Captulo 162. Quimioterapia antivrica, excluidos los frmacos antirretrovricos

Lindsey R. Baden, Raphael Dolin
Quimioterapia antivrica, excluidos los frmacos antirretrovricos: introduccin Frmacos antivricos con actividad frente a las infecciones respiratorias Frmacos antivricos con actividad frente a las infecciones por virus herpticos Antivricos activos contra los virus de la hepatitis Interferones Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Captulo 163. Virus del herpes simple

Lawrence Corey
Definicin Agente causal Patogenia Inmunidad Aspectos epidemiolgicos Espectro clnico Diagnstico Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Captulo 164. Infecciones por el virus de varicela-zoster

Richard J. Whitley
Definicin Etiologa Patogenia y anatoma patolgica Epidemiologa y presentacin clnica Diagnstico diferencial Datos de laboratorio Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Captulo 165. Infecciones causadas por el virus de Epstein-Barr, incluida la mononucleosis infecciosa
Jeffrey I. Cohen
Definicin Epidemiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Otras enfermedades relacionadas con la infeccin por EBV Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Captulo 166. Citomegalovirus y herpesvirus humanos tipos 6, 7 y 8

Martin S. Hirsch
Citomegalovirus Herpesvirus humanos tipos 6, 7 y 8 Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 167. Molusco contagioso y otros poxvirus, excepto el virus de la viruela

Fred Wang
Molusco contagioso y otros poxvirus, excepto el virus de la viruela: introduccin Molusco contagioso Zoonosis causadas por poxvirus Lecturas adicionales
Captulo 168. Parvovirus

Neil R. Blacklow
Definicin Patogenia Epidemiologa Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Profilaxis Lecturas adicionales
Captulo 169. Infecciones por virus del papiloma humano

Richard C. Reichman
Definicin Etiologa Epidemiologa Manifestaciones clnicas Patogenia Diagnstico Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 13. Infecciones por virus respiratorios DNA y RNA >
Captulo 170. Infecciones respiratorias virales comunes y sndrome respiratorio agudo grave (SARS)
Raphael Dolin
Consideraciones generales Infecciones por rinovirus Infecciones por coronavirus, en particular sndrome respiratorio agudo grave (SARS) Infecciones por virus sincitial respiratorio Infecciones por metaneumovirus Infecciones por el virus de la parainfluenza Infecciones por adenovirus Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 13. Infecciones por virus respiratorios DNA y RNA >
Captulo 171. Influenza o gripe

Raphael Dolin
Definicin Agente etiolgico Epidemiologa Patogenia e inmunidad Manifestaciones clnicas Complicaciones Datos de laboratorio y diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento Profilaxis Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 14. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana y otros retrovirus del ser humano >
Captulo 172. Retrovirus humanos

Dan L. Longo, Anthony S. Fauci
Retrovirus humanos: introduccin Virus linfotrpico de clulas T humanas Virus de la inmunodeficiencia humana Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 14. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana y otros retrovirus del ser humano >
Captulo 173. Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados
Anthony S. Fauci, H. Clifford Lane
Introduccin Definicin Agente etiolgico Morfologa del VIH Ciclo de replicacin del VIH Genoma del VIH Heterogeneidad molecular del VIH-1 Transmisin Transmisin sexual Transmisin por la sangre y hemoderivados Contagio del VIH en el medio laboral: personal sanitario y de laboratorio Transmisin maternofetal y del lactante Transmisin por otros lquidos corporales Epidemiologa La infeccin por VIH y el SIDA en todo el mundo SIDA en Estados Unidos Prevalencia e incidencia del VIH en Estados Unidos Fisiopatologa y patogenia Infeccin primaria, viremia inicial y diseminacin del VIH Establecimiento de la infeccin crnica y persistente Enfermedad avanzada por VIH Sobrevivientes a largo plazo y pacientes que no progresan a largo plazo rganos linfoides y patognesis del VIH Activacin celular y patognesis del VIH El entramado de citocinas en la patogenia del VIH Recambio de linfocitos en la infeccin por el VIH Tropismo celular del VIH: cometido de los correceptores Clulas diana del VIH Alteraciones de las clulas mononucleares Factores genticos en la patogenia del VIH Neuropatogenia Patogenia del sarcoma de Kaposi Respuesta inmunitaria al VIH Respuesta inmunitaria humoral Respuesta inmunitaria celular Diagnstico y vigilancia analtica de la infeccin por el VIH Diagnstico de la infeccin por VIH Vigilancia analtica de los pacientes con infeccin por el VIH Manifestaciones clnicas Sndrome agudo por el VIH
Estadio asintomtico-latencia clnica Enfermedad sintomtica Linfocitopenia idioptica de clulas T CD4 + Tratamiento VIH y el profesional sanitario Vacunas Prevencin Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Captulo 174. Gastroenteritis vrica

Umesh D. Parashar, Roger I. Glass
Introduccin Virus Norwalk y calicivirus humanos similares Rotavirus Otros agentes vricos de gastroenteritis Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Captulo 175. Enterovirus y reovirus

Jeffrey I. Cohen
Enterovirus Reovirus Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Captulo 176. Sarampin

Anne Gershon
Definicin Agente etiolgico Epidemiologa Patogenia, inmunidad y anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Complicaciones Sarampin atpico Sarampin en inmunodeprimidos Sarampin en los adultos Datos de laboratorio Diagnstico Diagnstico diferencial Prevencin Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 177. Rubeola

Anne Gershon
Definicin Agente etiolgico Epidemiologa Patogenia y anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Diagnstico Prevencin Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 178. Parotiditis

Anne Gershon
Definicin Agente etiolgico Epidemiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico diferencial Diagnstico de laboratorio Prevencin Tratamiento Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Captulo 179. Virus de la rabia y otros rabdovirus

Cathleen A. Hanlon, Lawrence Corey
Virus de la rabia Virus de Mokola Virus de la estomatitis vesiculosa (fiebre aftosa) Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Captulo 180. Infecciones causadas por virus transmitidos por artrpodos y roedores
Clarence J. Peters
Infecciones causadas por virus transmitidos por artrpodos y roedores: introduccin Fiebre y mialgias Encefalitis Artritis y exantema Fiebres hemorrgicas Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Captulo 181. Virus de Marburgo y bola

Clarence J. Peters
Definicin Etiologa Epidemiologa Anatoma patolgica y patogenia Manifestaciones clnicas Datos de laboratorio Diagnstico Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
Captulo 182. Diagnstico y tratamiento de las infecciones por hongos

John E. Bennett
Fundamentos de la micologa Diagnstico Tratamiento antimictico Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
Captulo 183. Histoplasmosis

John E. Bennett
Agente causal Epidemiologa Patogenia y anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 184. Coccidioidomicosis

John E. Bennett
Agente causal Epidemiologa, patogenia y anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
Captulo 185. Blastomicosis

John E. Bennett
Agente causal Epidemiologa Patogenia y anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 186. Criptococosis

John E. Bennett
Agente causal Epidemiologa Patogenia y anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales
Captulo 187. Candidosis

John E. Bennett
Agentes causales Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales
Captulo 188. Aspergilosis

John E. Bennett
Agentes causales Patogenia y anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 189. Mucormicosis

John E. Bennett
Agentes causales Epidemiologa y anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
Captulo 190. Micosis diversas e infecciones por algas

John E. Bennett
Cromoblastomicosis (cromomicosis) Dermatofitosis Prototecosis Fusariosis Infecciones por Malassezia (pitiriasis) Micetoma Paracoccidioidomicosis Peniciliosis marneffei Faeohifomicosis Seudoalesqueriosis Esporotricosis Tricosporonosis Infeccin por Pfiesteria Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 191. Infeccin por Pneumocystis

Peter D. Walzer
Definicin y descripcin Aspectos epidemiolgicos Patogenia y patologa Manifestaciones clnicas Diagnstico Evolucin y pronstico Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 17. Infecciones por protozoarios y helmintos: consideraciones generales >
Captulo 192. Diagnstico de laboratorio de las parasitosis

Charles E. Davis
Diagnstico de laboratorio de las parasitosis: introduccin Parsitos intestinales Parsitos en sangre y tejidos Mtodos inespecficos Deteccin de anticuerpos y antgenos Tcnicas moleculares Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 17. Infecciones por protozoarios y helmintos: consideraciones generales >
Captulo 193. Agentes para tratar parasitosis e infecciones por Pneumocystis

Thomas A. Moore
Agentes para tratar parasitosis e infecciones por Pneumocystis: introduccin Albendazol Anfotericina B Antimoniales* Artemisinina, derivados de Atovacuona Azitromicina Azoles Benznidazol Ciprofloxacina Clindamicina Cloroquina Dapsona Dietilcarbamazina* Diloxanida, furoato de Eflornitina Espiramicina Fumagilina Furazolidona Halofantrina Ivermectina Lumefantrina Mebendazol Mefloquina Melarsoprol* Metrifonato Metronidazol y otros nitroimidazoles Miltefosina Niclosamida Nifurtimox* Nitazoxanida Oxamniquina Paromomicina (aminosidina) Pentamidina, isetionato de
Pirantel, pamoato de Pirimetamina Prazicuantel Primaquina, fosfato de Proguanilo (cloroguanida) Quinacrina* Quinina y quinidina Sulfonamidas Suramina* Tetraciclinas Tiabendazol Tinidazol Triclabendazol Trimetoprim con sulfametoxazol Yodoquinol Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
Captulo 194. Amebosis e infecciones con amebas de vida libre

Sharon L. Reed
Amebosis Infeccin por amebas de vida libre Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
Captulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parsitos eritrocitarios

Nicholas J. White, Joel G. Breman
Paludismo Babesiosis Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
Captulo 196. Leishmaniosis

Barbara L. Herwaldt
Visin general Leishmaniosis visceral Leishmaniosis cutnea Leishmaniosis mucosa Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
Captulo 197. Tripanosomosis

Louis V. Kirchhoff
Tripanosomosis: introduccin Enfermedad de Chagas Enfermedad del sueo Lecturas adicionales
Captulo 198. Infeccin por Toxoplasma

Lloyd H. Kasper
Definicin Etiologa Epidemiologa Transmisin Patogenia Anatoma patolgica Respuesta inmunitaria del hospedador Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 199. Infecciones intestinales por protozoos y tricomonosis

Peter F. Weller
Infecciones por protozoos Tricomonosis Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 19. Helmintosis >
Captulo 200. Trichinella y otros nematodos hsticos

Peter F. Weller
Trichinella y otros nematodos hsticos: introduccin Triquinosis Larva migratoria visceral y ocular Larva migratoria cutnea Infeccin por Angiostrongylus cantonensis Gnatostomosis Expresin de reconocimiento Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 19. Helmintosis >
Captulo 201. Nematodos intestinales

Peter F. Weller, Thomas B. Nutman
Introduccin Ascariasis Anquilostoma Estrongiloidosis Tricuriasis Enterobiasis (oxiuriasis) Tricoestrongiliasis Anisaquiasis Capilariasis Angiostrongiliasis abdominal Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 19. Helmintosis >
Captulo 202. Filariosis e infecciones relacionadas

Thomas B. Nutman, Peter F. Weller
Filariosis e infecciones relacionadas: introduccin Filariosis linftica Eosinofilia pulmonar tropical Oncocercosis Loasis Estreptocercosis Infeccin por Mansonella perstans Infeccin por Mansonella ozzardi Dracunculiasis (infeccin por el gusano de Guinea) Infecciones por filarias zoonticas Lecturas adicionales
Captulo 203. Esquistosomosis y otras enfermedades causadas por trematodos

Adel A. F. Mahmoud
Esquistosomosis y otras enfermedades causadas por trematodos: introduccin Trematodos sanguneos: esquistosomosis Trematodos hepticos (biliares) Trematodos intestinales Trematodos pulmonares Control y prevencin de los trematodos de los tejidos Lecturas adicionales
Captulo 204. Cestodos

A. Clinton White, Jr., Peter F. Weller
Cestodos: introduccin Teniosis saginata Teniosis solium y cisticercosis Equinococosis Himenolepiasis nana Himenolepiasis diminuta Difilobotriasis Dipilidiosis Esparganosis Cenurosis Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte VII. Bioterrorismo y medicina clnica >
Captulo 205. Bioterrorismo microbiano

H. Clifford Lane, Anthony S. Fauci
Bioterrorismo microbiano: introduccin Agentes de la categora A Agentes de las categoras B y C Medidas preventivas y preparativos Lecturas adicionales
Captulo 206. Bioterrorismo con productos qumicos

Charles G. Hurst, Jonathan Newmark, James A. Romano
Bioterrorismo con productos qumicos: introduccin Sustancias vesicantes Agentes neurotxicos Lecturas adicionales
Captulo 207. Bioterrorismo con radiaciones

Zelig A. Tochner, Ofer Lehavi, Eli Glatstein
Bioterrorismo con radiaciones: introduccin Tipos de radiacin por radioistopos Tipos de exposicin Fenmenos de dispersin de partculas radiactivas Armas nucleares Enfermedad aguda por radiacin (ARS) Tratamiento mdico de las vctimas del bioterrorismo por radiacin Directrices para el tratamiento en hospitales Evaluacin mdica del paciente expuesto a radiacin Seguimiento Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 1. Diagnstico de trastornos cardiovasculares >
Captulo 208. Estudio del paciente con cardiopata

Eugene Braunwald
Magnitud del problema Sntomas cardacos Temor a la cardiopata Diagnstico Errores en medicina cardiovascular Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 209. Exploracin fsica del aparato cardiovascular

Robert A. O'Rourke, Eugene Braunwald
Exploracin fsica del aparato cardiovascular: introduccin Examen de la retina Exploracin del abdomen Exploracin de las extremidades Pulso de presin arterial Pulso venoso yugular (JVP) Palpacin precordial Auscultacin cardaca Auscultacin cardaca: introduccin Tonos cardacos Soplos cardacos Lecturas adicionales
Captulo 210. Electrocardiografa

Ary L. Goldberger
Electrocardiografa: introduccin Electrofisiologa Formas de las ondas e intervalos del ECG Derivaciones del ECG Origen del ECG normal Onda P Complejo QRS Ondas T y U Principales anomalas ECG Dilatacin e hipertrofia cardacas Bloqueos de rama Isquemia e infarto de miocardio Factores metablicos y efectos farmacolgicos Alternancia elctrica Interpretacin clnica del ECG Electrocardiografa computadorizada Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 1. Diagnstico de trastornos cardiovasculares >
Captulo 211. Tcnicas incruentas de imagen cardaca: ecocardiografa, cardiologa nuclear, tomografa y resonancia magntica
Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons, James F. Glockner, A. Jamil Tajik
Tcnicas incruentas de imagen cardaca: ecocardiografa, cardiologa nuclear, tomografa y resonancia magntica: introduccin Ecocardiografa Cardiologa nuclear Revisin general de los mtodos de esfuerzo Resonancia magntica y tomografa computadorizada Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 212. Cateterismo cardaco y angiografa con finalidad diagnstica

Donald S. Baim, William Grossman
Cateterismo cardaco y angiografa con finalidad diagnstica: introduccin Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones Tcnicas Tcnicas: introduccin Cateterismo del hemicardio derecho Cateterismo del hemicardio izquierdo Angiografa cardaca Ventriculografa izquierda Aortografa Angiografa coronaria Cuidados despus del cateterismo Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 2. Alteraciones del ritmo cardaco >
Captulo 213. Bradiarritmias: disfuncin del ndulo sinusal y alteraciones de la conduccin auriculoventricular
Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum
Anatoma del sistema de conduccin Principios electrofisiolgicos Disfuncin del ndulo sinusal Alteraciones de la conduccin AV Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 2. Alteraciones del ritmo cardaco >
Captulo 214. Taquiarritmias

Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum
Mecanismo de las taquiarritmias Complejos prematuros Taquicardias Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Captulo 215. Funcin miocrdica normal y anormal

Eugene Braunwald
Bases celulares de la contraccin cardaca La ultraestructura cardaca El proceso contrctil Activacin cardaca Importancia de la longitud del msculo Mecnica miocrdica y actividad cardaca Curva de fuerza y velocidad Expulsin ventricular Valoracin de la funcin cardaca Funcin diastlica Control de la funcin (rendimiento) y gasto cardacos Control de la funcin (rendimiento) y gasto cardacos: introduccin Volumen telediastlico ventricular (precarga) Contractilidad del miocardio Poscarga ventricular Ejercicio El corazn insuficiente El corazn insuficiente: introduccin Mecanismos de la insuficiencia cardaca Ajustes neurohumorales y de citocinas Insuficiencia cardaca: una alteracin de la bomba miocrdica Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Captulo 216. Insuficiencia cardaca y cor pulmonale

Eugene Braunwald
Insuficiencia cardaca Insuficiencia cardaca: introduccin Causas de insuficiencia cardaca Formas de insuficiencia cardaca Manifestaciones clnicas de insuficiencia cardaca Estudio del paciente Tratamiento Pronstico Cor pulmonale Cor pulmonale: introduccin Funcionamiento normal de la circulacin pulmonar Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 217. Trasplante de corazn y circulacin asistida a mediano y largo plazos

Sharon A. Hunt
Trasplante de corazn y circulacin asistida a mediano y largo plazos: introduccin Trasplante de corazn Circulacin asistida a mediano y largo plazos Lecturas adicionales
Captulo 218. Cardiopatas congnitas del adulto

John S. Child, William F. Friedman
Cardiopatas congnitas del adulto: introduccin Etiologa Fisiopatologa Endocarditis infecciosa Ejercicio Seguros y posibilidades de empleo Malformaciones cardacas concretas Cardiopatas congnitas acianticas con cortocircuito de izquierda a derecha Comunicacin interauricular Comunicacin interventricular Conducto arterioso permeable Cortocircuito desde la raz artica hasta hemicardio derecho Cardiopatas congnitas acianticas sin cortocircuito Estenosis artica congnita Coartacin de la aorta Estenosis pulmonar con tabique interventricular intacto Cardiopatas congnitas cianticas con aumento del flujo pulmonar Transposicin completa de las grandes arterias Ventrculo nico Cardiopatas congnitas cianticas con disminucin del flujo pulmonar Atresia de la vlvula tricspide Anomala de Ebstein Tetraloga de Fallot Otras formas de cardiopatas congnitas Transposicin corregida congnitamente Anomalas de la posicin del corazn Cardiopatas congnitas modificadas quirrgicamente Lecturas adicionales
Captulo 219. Cardiopatas valvulares

Eugene Braunwald
Cardiopatas valvulares: introduccin Estenosis mitral Cateterismo cardaco y angiocardiografa Insuficiencia mitral Prolapso de la vlvula mitral Estenosis artica Insuficiencia artica Estenosis tricuspdea Insuficiencia tricuspdea Valvulopata pulmonar Sustitucin valvular Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 220. Hipertensin pulmonar

Stuart Rich
Hipertensin pulmonar: introduccin Hipertensin arterial pulmonar Hipertensin pulmonar primaria Enfermedades que conllevan hipertensin pulmonar Hipertensin venosa pulmonar Hipertensin pulmonar que acompaa a neumopata e hipoxemia Hipertensin pulmonar por enfermedad tromboemblica Otros trastornos que afectan de manera directa los vasos pulmonares Lecturas adicionales
Captulo 221. Miocardiopatas y miocarditis

Joshua Wynne, Eugene Braunwald
Miocardiopatas y miocarditis: introduccin Miocardiopata dilatada Miocardiopata hipertrfica Miocardiopata restrictiva Miocarditis Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 222. Enfermedades del pericardio

Eugene Braunwald
Funciones normales del pericardio Pericarditis aguda Pericarditis crnica constrictiva Otras enfermedades del pericardio Lecturas adicionales
Captulo 223. Tumores cardacos, manifestaciones cardacas de enfermedades generales y lesiones traumticas del corazn
Wilson S. Colucci, Daniel T. Price
Tumores del corazn Tumores primarios Tumores metastsicos Efectos cardacos del tratamiento contra el cncer Manifestaciones cardiovasculares de las enfermedades generales Diabetes mellitus Desnutricin y dficit de vitaminas Obesidad Enfermedades tiroideas Carcinoide maligno Feocromocitoma Acromegalia Artritis reumatoide y colagenopatas Lesiones traumticas del corazn Lesiones traumticas del corazn: introduccin Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Captulo 224. Patogenia de la ateroesclerosis

Peter Libby
Patogenia de la ateroesclerosis: introduccin Inicio de la ateroesclerosis Factores que regulan la inhibicin del ateroma Evolucin del ateroma y complicaciones Sndromes clnicos de ateroesclerosis Conclusin Lecturas adicionales
Captulo 225. Prevencin y tratamiento de la ateroesclerosis

Peter Libby
Prevencin y tratamiento de la ateroesclerosis: introduccin El concepto de factores de riesgo de ateroesclerosis El reto de la implementacin: cambio de conducta del mdico y el paciente Lecturas adicionales
Captulo 226. Cardiopata isqumica

Andrew P. Selwyn, Eugene Braunwald
Cardiopata isqumica: introduccin Angina de pecho estable Revascularizacin coronaria Isquemia asintomtica Lecturas adicionales
Captulo 227. Angina de pecho inestable e infarto del miocardio sin elevacin de ST
Christopher P. Cannon, Eugene Braunwald
Angina de pecho inestable e infarto del miocardio sin elevacin de ST: introduccin Angina variante de Prinzmetal Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Captulo 228. Infarto del miocardio con elevacin del segmento ST

Elliott M. Antman, Eugene Braunwald
Infarto del miocardio con elevacin del segmento ST: introduccin Aspectos fisiopatolgicos: participacin de la rotura aguda de la placa ateroesclertica Cuadro clnico inicial Resultados de laboratorio Tratamiento inicial Tratamiento en la fase hospitalaria Farmacoterapia Complicaciones y su tratamiento Estratificacin de riesgos despus de infarto y tratamiento Prevencin secundaria Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Captulo 229. Revascularizacin coronaria percutnea

Donald S. Baim
Revascularizacin coronaria percutnea: introduccin Indicaciones Tcnicas sin globo Resultados Seguimiento Resumen Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 230. Vasculopata hipertensiva

Naomi D. L. Fisher, Gordon H. Williams
Vasculopata hipertensiva: introduccin Hipertensin esencial Hipertensin secundaria Efectos de la hipertensin Estudio del paciente Tratamiento Hipertensin maligna Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 231. Enfermedades de la aorta

Victor J. Dzau, Mark A. Creager
Enfermedades de la aorta: introduccin Aneurisma artico Diseccin artica Oclusin artica Aortitis Lecturas adicionales
Captulo 232. Enfermedades vasculares de las extremidades

Mark A. Creager, Victor J. Dzau
Enfermedades arteriales Arteriopata perifrica Displasia fibromuscular Tromboangitis obliterante Vasculitis Oclusin arterial aguda Ateroembolias Sndrome de compresin del estrecho torcico Fstula arteriovenosa Fenmeno de Raynaud Acrocianosis Livedo reticular Pernio (sabaones) Eritromelalgia (eritermalgia) Congelacin Trastornos de venas y vasos linfticos Enfermedades de las venas Enfermedades de las venas: introduccin Trombosis venosa Trombosis venosa profunda (DVT) Trombosis de las venas superficiales Venas varicosas Insuficiencia venosa crnica Trastornos linfticos Trastornos linfticos: introduccin Linfedema Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 1. Diagnstico de trastornos respiratorios >
Captulo 233. Estudio del paciente con enfermedades respiratorias

Jeffrey M. Drazen, Steven E. Weinberger
Estudio del paciente con enfermedades respiratorias: introduccin Presentacin clnica Radiografa de trax Integracin del patrn de presentacin clnica y los estudios diagnsticos Lecturas adicionales
Captulo 234. Alteraciones de la funcin respiratoria

Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen
Alteraciones de la funcin respiratoria: introduccin Alteraciones de la funcin ventilatoria Alteraciones de la funcin ventilatoria: introduccin Aspectos fisiolgicos Medida de la funcin ventilatoria Patrones de funcin anormal Correlaciones clnicas Alteraciones de la circulacin pulmonar Aspectos fisiolgicos Mtodos de medida Mecanismos de funcin anormal Correlaciones clnicas Alteraciones del intercambio gaseoso Aspectos fisiolgicos Medida del intercambio de gases Correlacin clnica Lecturas adicionales
Captulo 235. Procedimientos diagnsticos en las enfermedades respiratorias

Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen
Procedimientos diagnsticos en las enfermedades respiratorias: introduccin Estudios de imagen Tcnicas para la toma de muestras biolgicas Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Captulo 236. Asma

E. R. McFadden, Jr.
Asma: introduccin Prevalencia y etiologa Patognesis Consideraciones genticas Estmulos que inducen asma Anatoma patolgica Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Diagnstico diferencial Diagnstico Tratamiento Pronstico y evolucin clnica Lecturas adicionales
Captulo 237. Neumonitis por hipersensibilidad e infiltrados pulmonares con eosinofilia

Joel N. Kline, Gary W. Hunninghake
Neumonitis por hipersensibilidad Infiltrados pulmonares con eosinofilia Lecturas adicionales
Captulo 238. Enfermedades pulmonares de origen ambiental

Frank E. Speizer
Enfermedades pulmonares de origen ambiental: introduccin Anamnesis y exploracin fsica Pruebas de funcin pulmonar y radiografa de trax Medicin de la exposicin Exposiciones laborales y enfermedades pulmonares Exposiciones laborales y enfermedades pulmonares: introduccin Asbestosis Silicosis Neumoconiosis de los trabajadores del carbn Beriliosis Otros polvos inorgnicos Polvos orgnicos Sustancias qumicas txicas Cancergenos respiratorios ambientales Valoracin de la incapacidad Exposiciones ambientales generales Contaminacin del aire Exposicin en interiores Puerta de entrada Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Captulo 239. Neumona

Thomas J. Marrie, G. Douglas Campbell, David H. Walker, Donald E. Low
Neumona: introduccin Neumona de origen comunitario (CAP) Neumona de origen comunitario (CAP): introduccin CAP en personas atendidas en instituciones de cuidados a largo plazo CAP grave Neumonitis y neumona por broncoaspiracin CAP en el hospedador inmunodeficiente Neumona nosocomial Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 240. Bronquiectasias

Steven E. Weinberger
Definicin Anatoma patolgica Etiologa y patogenia Manifestaciones clnicas Datos radiogrficos y de laboratorio Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 241. Fibrosis qustica

Richard C. Boucher
Fibrosis qustica: introduccin Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 242. Neumopata obstructiva crnica

John J. Reilly, Jr., Edwin K. Silverman, Steven D. Shapiro
Neumopata obstructiva crnica: introduccin Factores de riesgo Consideraciones genticas Curso natural Aspectos fisiopatolgicos Aspectos patolgicos Patogenia Cuadro inicial Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 243. Enfermedades pulmonares intersticiales

Talmadge E. King, Jr.
Enfermedades pulmonares intersticiales: introduccin Patogenia Evaluacin inicial Formas individuales de ILD Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Captulo 244. Tromboembolia pulmonar

Samuel Z. Goldhaber
Predisposicin a la embolia pulmonar Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento Guas de referencia de consenso modificadas para el tratamiento de la embolia pulmonar publicadas por el American College of Chest Physicians Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 245. Trastornos de pleura, mediastino, diafragma y pared torcica

Richard W. Light
Trastornos de la pleura Trastornos del mediastino Trastornos del diafragma Trastornos de la pared torcica Lecturas adicionales
Captulo 246. Trastornos de la ventilacin

Eliot A. Phillipson
Hipoventilacin Sndromes de hipoventilacin Hiperventilacin y sus sndromes Lecturas adicionales
Captulo 247. Apnea del sueo

Eliot A. Phillipson
Apnea del sueo: introduccin Apnea del sueo obstructiva Apnea del sueo central (CSA) Lecturas adicionales
Captulo 248. Trasplante de pulmn

Elbert P. Trulock, G. Alexander Patterson,Joel D. Cooper
Trasplante de pulmn: introduccin Indicaciones Seleccin del receptor Lista de espera y asignacin de rganos Mtodo del injerto Tratamiento despus del trasplante Pronstico Complicaciones Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 1. Atencin de enfermos en estado crtico >
Captulo 249. Principios de la atencin de enfermos en estado crtico

John P. Kress, Jesse B. Hall
Principios de la atencin de enfermos en estado crtico: introduccin Choque Insuficiencia respiratoria Insuficiencia de mltiples rganos y sistemas Vigilancia seriada en ICU Prevencin de las complicaciones de enfermedades crticas Disfuncin neurolgica en sujetos en estado crtico Decisiones para interrumpir y para no emprender atencin mdica Lecturas adicionales
Captulo 250. Insuficiencia respiratoria

Craig Lilly, Edward P. Ingenito, Steven D. Shapiro
Definicin y clasificacin Aspectos epidemiolgicos Aspectos funcionales Evaluacin clnica Tratamiento inicial Lecturas adicionales
Captulo 251. Sndrome de dificultad respiratoria aguda

Bruce D. Levy, Steven D. Shapiro
Sndrome de dificultad respiratoria aguda: introduccin Causas Evolucin clnica y aspectos fisiopatolgicos Tratamiento Pronstico Lecturas adicionales
Captulo 252. Apoyo ventilatorio mecnico

Edward P. Ingenito, Jeffrey M. Drazen
Apoyo ventilatorio mecnico: introduccin Indicaciones para la ventilacin mecnica Aspectos fisiolgicos de la ventilacin mecnica Directrices para tratar al paciente con respirador Apoyo general en el paciente con respirador Complicaciones de la ventilacin mecnica Retirada de la ventilacin mecnica Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco >
Captulo 253. El paciente en choque

Ronald V. Maier
El paciente en choque: introduccin Patogenia y respuesta orgnica Estudio del paciente Formas especficas de choque Tratamientos adyuvantes Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco >
Captulo 254. Septicemia grave y choque sptico

Robert S. Munford
Definiciones Factores etiolgicos Epidemiologa Aspectos fisiopatolgicos Manifestaciones clnicas Complicaciones principales Datos de laboratorio Diagnstico Tratamiento Pronstico Prevencin Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 255. Choque cardigeno y edema pulmonar

Judith S. Hochman, David Ingbar
Choque cardigeno y edema pulmonar: introduccin Choque cardigeno Edema pulmonar Lecturas adicionales
Captulo 256. Colapso cardiovascular, paro cardaco y muerte sbita

Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos
Generalidades y definiciones Etiologa, factores iniciadores y epidemiologa clnica Prediccin y prevencin del paro cardaco y muerte sbita de origen cardaco Manifestaciones clnicas del paro cardaco Prevencin de SCD en sujetos de alto riesgo que no han presentado paro cardaco Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 3. Atencin de enfermos neurolgicos en estado crtico >
Captulo 257. Estados confusionales agudos y coma

Allan H. Ropper
Estados confusionales agudos y coma: introduccin El estado confusional Coma y trastornos similares de la conciencia Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 3. Atencin de enfermos neurolgicos en estado crtico >
Captulo 258. Neurologa de los cuidados intensivos

J. Claude Hemphill
Neurologa de los cuidados intensivos: introduccin Estudio del paciente Trastornos del sistema nervioso central que precisan cuidados intensivos asociados a enfermedades sistmicas Trastornos del sistema nervioso perifrico que precisan cuidados intensivos asociados a enfermedades generalizadas Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Captulo 259. Adaptacin a las lesiones renales

Robert M. Brenner, Barry M. Brenner
Adaptacin a las lesiones renales: introduccin Efecto de la prdida de nefronas sobre los mecanismos excretorios del rin Consecuencias biolgicas de las reducciones mantenidas de GFR Mecanismos de adaptacin del transporte tubular a la prdida de nefronas Lecturas adicionales
Captulo 260. Insuficiencia renal aguda

Hugh R. Brady, Barry M. Brenner
Insuficiencia renal aguda: introduccin Etiologa y fisiopatologa Manifestaciones clnicas y diagnstico diferencial Complicaciones Tratamiento Resultados y pronstico a largo plazo Lecturas adicionales
Captulo 261. Insuficiencia renal crnica

Karl Skorecki, Jacob Green ( Fallecido), Barry M. Brenner
Mecanismos de la insuficiencia renal crnica Manifestaciones clnicas y de laboratorio de la insuficiencia renal crnica y la uremia Evaluacin y tratamiento de los pacientes con CRD Lecturas adicionales
Captulo 262. Dilisis en el tratamiento de la insuficiencia renal

Ajay K. Singh, Barry M. Brenner
Dilisis en el tratamiento de la insuficiencia renal: introduccin Opciones teraputicas para los pacientes en ESRD Hemodilisis Dilisis peritoneal Lecturas adicionales
Captulo 263. Trasplante en el tratamiento de la insuficiencia renal

Charles B. Carpenter, Edgar L. Milford, Mohamed H. Sayegh
Trasplante en el tratamiento del insuficiencia renal: introduccin Seleccin del receptor Seleccin del donante Tipificacin hstica e inmunogentica clnica Inmunologa del rechazo Tratamiento inmunosupresor Evolucin clnica y tratamiento del receptor Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Captulo 264. Enfermedades glomerulares

Hugh R. Brady, Yvonne M. O'Meara, Barry M. Brenner
Patogenia Patogenia: introduccin Mecanismos mayores de la lesin glomerular Presentaciones clnicas Sndrome nefrtico agudo y glomerulonefritis rpidamente progresiva Sndrome nefrtico y glomerulonefritis rpidamente progresiva (RPGN) por inmunocomplejos Sndrome nefrtico Anormalidades asintomticas del sedimento urinario Anormalidades asintomticas del sedimento urinario: introduccin Glomerulonefritis crnica y otros trastornos glomerulares Enfermedades glomerulares en situaciones clnicas especficas Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 265. Enfermedades de los tbulos renales

John R. Asplin, Fredric L. Coe
Enfermedades de los tbulos renales: introduccin Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante Enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva Esclerosis tuberosa Enfermedad de von Hippel-Lindau Rin esponjoso medular Nefronoptisis y enfermedad qustica medular Sndrome de Liddle Sndrome de Bartter Sndrome de Gitelman Diabetes inspida nefrgena congnita Acidosis tubular renal Seudohipoaldosteronismo Enfermedades de la vitamina D Enfermedad de Dent Hipouricemia aislada Trastornos selectos del transporte de aminocidos Sndrome de Fanconi Lecturas adicionales
Captulo 266. Trastornos tubulointersticiales del rin

Alan S. L. Yu, Barry M. Brenner
Trastornos tubulointersticiales del rin: introduccin Toxinas Enfermedades del parnquima renal asociadas a neoplasia extrarrenal Trastornos inmunitarios Trastornos diversos Lecturas adicionales
Captulo 267. Lesiones vasculares renales

Kamal F. Badr, Barry M. Brenner
Lesiones vasculares renales: introduccin Enfermedades tromboemblicas de las arterias renales Enfermedad ateroemblica de las arterias renales Trombosis de la vena renal Estenosis de arteria renal (RAS) y enfermedad renal isqumica Sndrome hemoltico urmico y prpura trombocitopnica trombtica Nefroesclerosis arteriolar Esclerodermia (esclerosis generalizada progresiva) Nefropata drepanoctica Toxemias del embarazo Necrosis cortical bilateral Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 268. Nefrolitiasis

John R. Asplin, Fredric L. Coe, Murray J. Favus
Tipos de clculos Manifestaciones de los clculos Patogenia de los clculos Evaluacin y tratamiento de los pacientes con nefrolitiasis Lecturas adicionales
Captulo 269. Infecciones urinarias y pielonefritis

Walter E. Stamm
Definiciones Infecciones urinarias agudas: uretritis, cistitis y pielonefritis Necrosis papilar Pielonefritis y cistitis enfisematosas Absceso renal y perinfrico Prostatitis Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 270. Obstruccin de las vas urinarias

Julian L. Seifter, Barry M. Brenner
Obstruccin de las vas urinarias: introduccin Etiologa Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Pronstico Diuresis posobstructiva Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Captulo 271. Estrategias diagnsticas en las enfermedades de las vas gastrointestinales

William L. Hasler, Chung Owyang
Consideraciones anatmicas Funciones de las vas gastrointestinales Modulacin extrnseca de la funcin intestinal Aspectos generales de las enfermedades gastrointestinales Evaluacin del enfermo con patologa de las vas gastrointestinales Lecturas adicionales
Captulo 272. Endoscopia gastrointestinal

Mark Topazian
Endoscopia gastrointestinal: introduccin Tcnicas endoscpicas Riesgos de la endoscopia Endoscopia de urgencia Endoscopia programada Endoscopia de acceso abierto Lecturas adicionales
Captulo 273. Enfermedades del esfago

Raj K. Goyal
Enfermedades del esfago: introduccin Sntomas Pruebas diagnsticas Alteraciones motoras Reflujo gastroesofgico Enfermedades inflamatorias Esofagitis por Candida Otros tipos de esofagitis Otras enfermedades esofgicas Lecturas adicionales
Captulo 274. lcera pptica y trastornos relacionados

John Del Valle
lcera pptica lcera pptica: introduccin Fisiologa gstrica Bases fisiopatolgicas de la lcera pptica Caractersticas clnicas Tratamiento Trastornos relacionados Sndrome de Zollinger-Ellison (ZES) Lesin de la mucosa relacionada con estrs Gastritis Enfermedad de Mntrier Nota de agradecimiento Lecturas adicionales
Captulo 275. Trastornos de la absorcin

Henry J. Binder
Trastornos de la absorcin: introduccin Digestin y absorcin de nutrimentos Estudio de la malabsorcin Enfermedades especficas Resumen Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: mayo 2006 HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Captulo 276. Enfermedad inflamatoria intestinal

Sonia Friedman, Richard S. Blumberg
Enfermedad inflamatoria intestinal: introduccin Epidemiologa Etiologa y patogenia Consideraciones genticas Anatoma patolgica Presentacin clnica Diagnstico diferencial de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn Manifestaciones extraintestinales Tratamiento Enfermedad inflamatoria intestinal y embarazo Enfermedad inflamatoria intestinal en los ancianos Cncer en la enfermedad inflamatoria intestinal Calidad de vida en la enfermedad inflamatoria intestinal Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 277. Sndrome de colon irritable

Chung Owyang
Sndrome de colon irritable: introduccin Caractersticas clnicas Fisiopatologa Estudio del paciente Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 278. Poliserositis familiar recurrente y otras fiebres recurrentes hereditarias

Daniel L. Kastner
Poliserositis familiar recurrente Otras fiebres recurrentes hereditarias Lecturas adicionales
Captulo 279. Enfermedades frecuentes del colon, recto y ano e insuficiencia vascular mesentrica
Susan L. Gearhart, Gregory Bulkley
Colon Insuficiencia vascular mesentrica Ano y recto Expresin de reconocimiento Lecturas adicionales
Captulo 280. Obstruccin intestinal aguda

William Silen
Etiologa y clasificacin Fisiopatologa Sntomas Signos Datos de laboratorio y radiolgicos Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 281. Apendicitis y peritonitis agudas

William Silen
Apendicitis aguda Peritonitis aguda Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 2. Enfermedades del hgado y las vas biliares >
Captulo 282. Estudio del paciente con enfermedad heptica

Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle
Estudio del paciente con enfermedad heptica: introduccin Estructura y funcin del hgado Enfermedades del hgado Historia clnica Exploracin fsica Pruebas de laboratorio Diagnstico por imagen Biopsia heptica Aspectos inespecficos en el tratamiento de individuos con hepatopata Lecturas adicionales
Captulo 283. Estudio de la funcin heptica

Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan
Estudio de la funcin heptica: introduccin Pruebas basadas en las funciones de destoxificacin y excretoria Pruebas que miden la funcin biosinttica del hgado Factores de la coagulacin Otras pruebas diagnsticas Aplicacin de las pruebas hepticas Lecturas adicionales
Captulo 284. Hiperbilirrubinemias

Allan W. Wolkoff
Metabolismo de la bilirrubina Trastornos del metabolismo de bilirrubina que originan hiperbilirrubinemia no conjugada Trastornos del metabolismo de la bilirrubina que provocan hiperbilirrubinemia mixta o predominantemente conjugada Lecturas adicionales
Captulo 285. Hepatitis vrica aguda

Hepatitis vrica aguda: introduccin Virologa y etiologa Patogenia Manifestaciones extrahepticas Anatoma patolgica Epidemiologa Manifestaciones clnicas y de laboratorio Pronstico Complicaciones y secuelas Diagnstico diferencial Tratamiento Profilaxis Lecturas adicionales
Captulo 286. Hepatitis inducida por agentes txicos y medicamentos

Hepatitis inducida por agentes txicos y medicamentos: introduccin Tratamiento Hepatotoxicosis por paracetamol (agente txico directo) Efectos txicos del halotano en hgado (reaccin idiosincrsica) Hepatotoxicosis por metildopa (reaccin txica e idiosincrsica) Hepatotoxicosis por isoniazida (reaccin txica e idiosincrsica) Hepatotoxicosis por valproato sdico (reaccin txica e idiosincrsica) Hepatotoxicosis por fenitona (reaccin idiosincrsica) Hepatotoxicosis por amiodarona (reaccin txica e idiosincrsica) Hepatotoxicosis por eritromicina (reaccin idiosincrsica colestsica) Hepatotoxicosis por anticonceptivos orales (reaccin colestsica) Esteroides anablicos 17, -alquil-sustituidos (reaccin colestsica) Hepatotoxicosis por trimetoprim-sulfametoxazol (reaccin idiosincrsica) Inhibidores de la reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima (HMG-CoA) (estatinas) (reaccin idiosincrsica mixta hepatocelular y colestsica) Nutricin parenteral total (esteatosis, colestasis) "Medicina alternativa" (hepatitis idiosincrsica, esteatosis) Tratamiento con antirretrovirales muy activos contra la infeccin por VIH (efectos txicos mitocondriales, idiosincrsicos y esteatosis; hepatocelulares, colestsicos y mixtos) Lecturas adicionales
Captulo 287. Hepatitis crnica

Hepatitis crnica: introduccin Clasificacin de las hepatitis crnicas Hepatitis crnica viral Hepatitis autoinmunitaria Tratamiento Diagnstico diferencial Lecturas adicionales
Captulo 288. Hepatopata alcohlica

Mark E. Mailliard, Michael F. Sorrell
Hepatopata alcohlica: introduccin Etiologa y patogenia Anatoma patolgica Caractersticas clnicas Caractersticas de laboratorio Pronstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 289. Cirrosis y sus complicaciones

Raymond T. Chung, Daniel K. Podolsky
Cirrosis y sus complicaciones: introduccin Cirrosis alcohlica Cirrosis poshepattica y criptgena Cirrosis biliar Cirrosis cardaca Cirrosis metablicas, hereditarias, secundarias a medicamentos y otras Fibrosis no cirrtica del hgado Principales complicaciones de la cirrosis Lecturas adicionales
Captulo 290. Enfermedades infiltrativas, genticas y metablicas que afectan el hgado

Daniel K. Podolsky
Enfermedades infiltrativas, genticas y metablicas que afectan el hgado: introduccin Hepatopata grasosa no alcohlica, esteatosis heptica (hgado graso) y esteatohepatitis no alcohlica Enfermedades por depsito Acumulacin de minerales en el hgado Otras enfermedades infiltrativas y metablicas Alteraciones del sistema reticuloendotelial Infiltraciones granulomatosas Hepatopata asociada a SIDA Lecturas adicionales
Captulo 291. Trasplante heptico

Jules L. Dienstag
Trasplante heptico: introduccin Indicaciones Contraindicaciones Consideraciones tcnicas Evolucin y tratamiento posoperatorio Evolucin Lecturas adicionales
Captulo 292. Enfermedades de la vescula biliar y las vas biliares

Norton J. Greenberger, Gustav Paumgartner
Enfermedades de la vescula biliar y las vas biliares: introduccin Enfermedades de la vescula biliar Enfermedades de las vas biliares Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 3. Trastornos del pncreas >
Captulo 293. Estudio del paciente con enfermedad pancretica

Phillip P. Toskes, Norton J. Greenberger
Consideraciones generales Pruebas de utilidad para el diagnstico de enfermedad pancretica Pruebas de funcin pancretica exocrina
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 3. Trastornos del pncreas >
Captulo 294. Pancreatitis aguda y crnica

Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes
Aspectos bioqumicos y fisiolgicos de la secrecin pancretica exocrina Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica e insuficiencia pancretica exocrina Tumores endocrinos del pncreas Otras afecciones Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 1. El sistema inmunitario en la salud y la enfermedad >
Captulo 295. Introduccin al sistema inmunitario

Barton F. Haynes, Anthony S. Fauci
Definiciones Introduccin Sistema inmunitario innato Reconocimiento de patrones Clulas efectoras de la inmunidad innata El sistema del complemento Citocinas Sistema inmunitario adaptativo Interacciones celulares en la regulacin de la respuesta inmunitaria normal Tolerancia inmunitaria y autoinmunidad Regulacin celular y molecular de la muerte celular programada Mecanismos de las lesiones inmunitarias en microbios o tejidos del hospedador Evaluacin clnica de la funcin inmunitaria Inmunoterapia Lecturas adicionales
Captulo 296. El complejo gnico principal de histocompatibilidad

Gerald T. Nepom, Joel D. Taurog
El complejo HLA y sus productos Estructura y funcin del MHC Lecturas adicionales
Captulo 297. Inmunodeficiencias primarias

Max D. Cooper, Harry W. Schroeder, Jr.
Immunodeficiencias primarias: introduccin Diferenciacin de las clulas T y B Manifestaciones clnicas comunes de las inmunodeficiencias Estudio de los pacientes con inmunodeficiencias Clasificacin Conclusin Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 2. Trastornos mediados por mecanismos inmunitarios >
Captulo 298. Cuadros alrgicos, anafilaxis y mastocitosis sistmica (generalizada)

K. Frank Austen
Cuadros alrgicos, anafilaxis y mastocitosis sistmica (generalizada): introduccin Anafilaxis Urticaria y angioedema Mastocitosis generalizada Rinitis alrgica Lecturas adicionales
Captulo 299. Autoinmunidad y enfermedades autoinmunitarias

Peter E. Lipsky, Betty Diamond
Autoinmunidad y enfermedades autoinmunitarias: introduccin Mecanismos de la autoinmunidad Consideraciones genticas Mecanismos inmunopatgenos de las enfermedades autoinmunitarias Enfermedad autoinmunitaria Enfermedades autoinmunitarias especficas de rgano frente a generalizadas Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 300. Lupus eritematoso generalizado

Bevra Hannahs Hahn
Definicin y prevalencia Patogenia y causa Patologa Diagnstico Interpretacin del cuadro clnico Anlisis de laboratorio Tratamiento Resultados, pronstico y supervivencia de los pacientes Lupus medicamentoso Lecturas adicionales
Captulo 301. Artritis reumatoide

Peter E. Lipsky
Artritis reumatoide: introduccin Epidemiologa y gentica Etiologa Anatoma patolgica y patogenia Manifestaciones clnicas Datos de laboratorio Evaluacin radiolgica Evolucin clnica y pronstico Diagnstico Tratamiento Estudio del paciente Lecturas adicionales
Captulo 302. Fiebre reumtica

Edward L. Kaplan
Fiebre reumtica: introduccin Epidemiologa Patogenia Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 303. Esclerosis sistmica (esclerodermia) y trastornos relacionados

Bruce C. Gilliland
Definicin Epidemiologa Patogenia Anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Datos de laboratorio Diagnstico Evolucin y pronstico Tratamiento Enfermedad mixta del tejido conectivo Fascitis eosinoflica Sndrome de eosinofilia-mialgias Lecturas adicionales
Captulo 304. Sndrome de Sjgren

Haralampos M. Moutsopoulos
Definicin Incidencia y prevalencia Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico especfico y diferencial Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 305. Espondiloartritis

Joel D. Taurog
Espondiloartritis: introduccin Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Artritis psorisica Sndrome de SAPHO Espondiloartritis indiferenciada y juvenil Artritis enteroptica Enfermedad de Whipple Lecturas adicionales
Captulo 306. Sndromes de las vasculitis

Michael C. Sneller, Carol A. Langford, Anthony S. Fauci
Sndromes de las vasculitis: introduccin Definicin Clasificacin Fisiopatologa y patogenia Estudio del paciente Granulomatosis de Wegener Sndrome de Churg-Strauss Panarteritis nudosa Poliangitis microscpica Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Prpura de Henoch-Schnlein Vasculitis cutnea idioptica Crioglobulinemia mixta esencial Sndrome de Behet Vasculitis aislada del sistema nervioso central Sndrome de Cogan Enfermedad de Kawasaki Sndromes mixtos de poliangitis Vasculitis secundarias Principios del tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 307. Sndrome de Behet

Haralampos M. Moutsopoulos
Definicin Prevalencia, patogenia y anatoma patolgica Cuadro clnico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 308. Policondritis recidivante

Bruce C. Gilliland
Policondritis recidivante: introduccin Anatoma patolgica y fisiopatologa Manifestaciones clnicas Anlisis de laboratorio Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 309. Sarcoidosis

Ronald G. Crystal
Definicin Etiologa Incidencia y prevalencia Fisiopatologa e inmunopatogenia Manifestaciones clnicas Complicaciones Pruebas de laboratorio Diagnstico Pronstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 310. Amiloidosis

Jean D. Sipe, Alan S. Cohen
Definicin y clasificacin Etiologa y patogenia de las amiloidosis diseminadas Etiologa y patogenia de las amiloidosis circunscritas Cuadro clnico Diagnstico Pronstico Tratamiento Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 3. Trastornos de articulaciones y tejidos adyacentes >
Captulo 311. Estudio de las enfermedades articulares y musculoesquelticas

John J. Cush, Peter E. Lipsky
Estudio de las enfermedades articulares y musculoesquelticas: introduccin Localizacin primaria articular o no articular Enfermedades inflamatorias o no inflamatorias Historia clnica Exploracin fsica Pruebas de laboratorio Diagnstico por imagen en las enfermedades articulares Evaluacin reumatolgica del anciano Estudio del paciente con molestias reumticas regionales Lecturas adicionales
Captulo 312. Artrosis

Kenneth D. Brandt
Artrosis: introduccin Epidemiologa y factores de riesgo Anatoma patolgica Patogenia Manifestaciones clnicas Datos de laboratorio y signos radiogrficos Artrosis en articulaciones especficas Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 313. Gota y otras artropatas microcristalinas

Antonio J. Reginato
Cristalografa de la "gota" y artritis Gota por cristales de urato monosdico Tratamiento Enfermedad por depsito de CPPD Enfermedad por depsito de hidroxiapatita clcica Enfermedad por depsito de CaOx Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 3. Trastornos de articulaciones y tejidos adyacentes >
Captulo 314. Artritis infecciosa

Lawrence C. Madoff, Scott J. Thaler, James H. Maguire
Introduccin y estudio del paciente Artritis bacteriana aguda Artritis por espiroquetas Artritis por micobacterias Artritis mictica Artritis vrica Artritis parasitaria Artritis posinfecciosa o reactiva Infecciones de prtesis articulares Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 315. Fibromialgia, artritis relacionadas con enfermedad diseminada y otras artropatas
Bruce C. Gilliland
Fibromialgia Artritis asociada a enfermedad diseminada Otras artropatas Sndrome del dolor miofascial Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2006 HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 3. Trastornos de articulaciones y tejidos adyacentes >
Captulo 316. Procesos periarticulares de los miembros

Bruce C. Gilliland
Procesos periarticulares de los miembros: introduccin Bursitis Tendinitis del manguito de los rotadores y sndrome de compresin-atrapamiento Tendinitis calcificada Tendinitis y rotura del tendn del bceps Tenosinovitis de DeQuervain Tendinitis rotuliana (rodilla del saltarn) Capsulitis adhesiva Epicondilitis externa (codo de tenista) Epicondilitis interna Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 1. Endocrinologa >
Captulo 317. Principios de endocrinologa

J. Larry Jameson
Principios de endocrinologa: introduccin mbito de la endocrinologa Naturaleza de las hormonas Accin hormonal a travs de los receptores Funciones de las hormonas Sistemas de regulacin hormonal por retroalimentacin Mecanismos patolgicos de la enfermedad endocrina Estudio del paciente Lecturas adicionales
Captulo 318. Trastornos de la adenohipfisis y del hipotlamo

Shlomo Melmed, J. Larry Jameson
Trastornos de la adenohipfisis y del hipotlamo: introduccin Insuficiencia hipotalmica y de la adenohipfisis Tumores hipotalmicos, hipofisarios y sillares Prolactina Hormona del crecimiento Corticotropina (ACTH) Gonadotropinas: FSH y LH Hormona estimulante del tiroides Diabetes inspida Lecturas adicionales
Captulo 319. Trastornos de la neurohipfisis

Gary L. Robertson
Trastornos de la neurohipfisis: introduccin Vasopresina Oxitocina Deficiencias de la secrecin y la accin de la vasopresina Secrecin y accin excesivas de la vasopresina Lecturas adicionales
Captulo 320. Trastornos de la glndula tiroides

J. Larry Jameson, Anthony P. Weetman
Trastornos de la glndula tiroides: introduccin Sntesis, metabolismo y accin de las hormonas tiroideas Hipotiroidismo Tirotoxicosis Tiroiditis Sndrome del eutiroideo enfermo Efectos de la amiodarona sobre la funcin tiroidea Funcin tiroidea en el embarazo Bocio y enfermedad tiroidea nodular Neoplasias benignas Cncer de tiroides Lecturas adicionales
Captulo 321. Enfermedades de la corteza suprarrenal

Gordon H. Williams, Robert G. Dluhy
Bioqumica y fisiologa Estudios de laboratorio de la funcin corticosuprarrenal Hiperfuncin de la corteza suprarrenal Hipofuncin de la corteza suprarrenal Hipoaldosteronismo Aplicaciones clnicas farmacolgicas de los esteroides suprarrenales Lecturas adicionales
Captulo 322. Feocromocitoma

Lewis Landsberg, James B. Young
Feocromocitoma: introduccin Anatoma patolgica Feocromocitoma familiar Consideraciones genticas Manifestaciones clnicas Diagnstico Pronstico y seguimiento Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 1. Endocrinologa >
Captulo 323. Diabetes mellitus

Alvin C. Powers
Diabetes mellitus: introduccin Clasificacin Epidemiologa Diagnstico Biosntesis, secrecin y accin de la insulina Patogenia Formas monognicas de diabetes mellitus definidas de manera gentica Complicaciones agudas de la diabetes mellitus Complicaciones crnicas de la DM Tratamiento a largo plazo Complicaciones del tratamiento de la diabetes mellitus Aspectos constantes de la atencin integral de la diabetes Consideraciones especiales en la diabetes mellitus Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 324. Hipoglucemia

Philip E. Cryer
Hipoglucemia: introduccin Equilibrio generalizado de la glucosa y sistemas reguladores Manifestaciones clnicas Causas Hipoglucemia en la diabetes Hipoglucemia reactiva Hipoglucemia de ayuno Estudio del paciente Lecturas adicionales
Captulo 325. Trastornos de los testculos y del sistema reproductor masculino

Shalendar Bhasin, J. Larry Jameson
Trastornos de los testculos y del sistema reproductor masculino: introduccin Desarrollo y estructura de los testculos Desarrollo puberal normal del varn Regulacin del funcionamiento testicular Valoracin clnica y de laboratorio de las funciones reproductoras del varn Trastornos de la diferenciacin sexual Trastornos de la pubertad Trastornos del eje reproductor masculino durante la adultez Ginecomastia Cambios de la funcin reproductora masculina relacionados con la edad Disfuncin sexual en el varn Infertilidad masculina Trastornos benignos y malignos de la prstata Neoplasias testiculares Agradecimiento Lecturas adicionales
Captulo 326. Enfermedades del ovario y del aparato reproductor femenino

Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw
Enfermedades del ovario y del aparato reproductor femenino: introduccin Desarrollo, estructura y funcin del ovario Valoracin clnica y por laboratorio del estado hormonal Trastornos de la funcin ovrica Otras enfermedades del aparato genital femenino Valoracin del dolor plvico Lecturas adicionales
Captulo 327. Transicin de la menopausia y hormonoterapia posmenopusica

JoAnn E. Manson, Shari S. Bassuk
Transicin de la menopausia y hormonoterapia posmenopusica: introduccin Menopausia y hormonoterapia posmenopusica Lecturas adicionales
Captulo 328. Trastornos de la diferenciacin sexual

John C. Achermann, J. Larry Jameson
Trastornos de la diferenciacin sexual: introduccin Diferenciacin sexual normal Trastornos del sexo cromosmico Trastornos de sexo gonadal y fenotpico Reconocimientos Lecturas adicionales
Captulo 329. Tumores endocrinos del sistema gastrointestinal y el pncreas

Robert T. Jensen
Tumores endocrinos del sistema gastrointestinal y el pncreas: introduccin Clasificacin, anatoma patolgica y biologa tumoral de los NET Tumores carcinoides y sndrome carcinoide Tumores endocrinos pancreticos Localizacin del tumor Lecturas adicionales
Captulo 330. Trastornos que afectan a mltiples sistemas endocrinos

Steven I. Sherman, Robert F. Gagel
Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos Sndromes inmunitarios que afectan a mltiples rganos endocrinos Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 2. Trastornos del metabolismo seo y mineral >
Captulo 331. Metabolismo seo y mineral en las personas sanas y enfermas

F. Richard Bringhurst, Marie B. Demay, Stephen M. Krane, Henry M. Kronenberg
Estructura y metabolismo seos Metabolismo del calcio Metabolismo del fsforo Metabolismo del magnesio Vitamina D Lecturas adicionales
Captulo 332. Enfermedades de las glndulas paratiroides y otros trastornos hipercalcmicos e hipocalcmicos
John T. Potts, Jr
Enfermedades de las glndulas paratiroides y otros trastornos hipercalcmicos e hipocalcmicos: introduccin Hormona paratiroidea Protena relacionada con la hormona paratiroidea Calcitonina Hipercalcemia Hipocalcemia Lecturas adicionales
Captulo 333. Osteoporosis

Robert Lindsay, Felicia Cosman
Osteoporosis: introduccin Definicin Epidemiologa Fisiopatologa Medicin de la masa sea Estudio del paciente Tratamiento Osteoporosis inducida por glucocorticoides Lecturas adicionales
Captulo 334. Enfermedad de Paget y otras displasias del hueso

Murray J. Favus, Tamara J. Vokes
Osteopata de Paget Trastornos seos esclerosantes Trastornos relacionados con mineralizacin defectuosa Displasia fibrosa y sndrome de McCune-Albright Otras displasias de hueso y cartlago Calcificacin y osificacin extraesquelticas (ectpicas) Reconocimiento Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 3. Trastornos del metabolismo intermediario >
Captulo 335. Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas

Daniel J. Rader, Helen H. Hobbs
Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas: introduccin Metabolismo de las lipoprotenas Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas Lecturas adicionales
Captulo 336. Hemocromatosis

Lawrie W. Powell
Definicin Prevalencia Bases genticas y modo de herencia Patogenia Anatoma patolgica Manifestaciones clnicas Diagnstico Deteccin sistemtica de hemocromatosis Tratamiento Pronstico Agradecimiento Lecturas adicionales
Captulo 337. Porfirias

Robert J. Desnick
Porfirias: introduccin Porfirias hepticas Porfirias eritropoyticas Lecturas adicionales
Captulo 338. Trastornos del metabolismo de purinas y pirimidinas

Robert L. Wortmann
Trastornos del metabolismo de purinas y pirimidinas: introduccin Metabolismo del cido rico Hiperuricemia Hipouricemia Metabolopatas congnitas (seleccionadas) de las purinas Trastornos de las pirimidinas Lecturas adicionales
Captulo 339. Enfermedad de Wilson

George J. Brewer
Enfermedad de Wilson: introduccin Consideraciones genticas Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 340. Enfermedades por almacenamiento lisosmico

Robert J. Hopkin, Gregory A. Grabowski
Enfermedades por almacenamiento lisosmico: introduccin Patognesis de las enfermedades del almacenamiento lisosmico Trastornos seleccionados Lecturas adicionales
Captulo 341. Enfermedades por depsito de glucgeno y otros trastornos hereditarios del metabolismo de los carbohidratos
Yuan-Tsong Chen
Enfermedades por depsito de glucgeno y otros trastornos hereditarios del metabolismo de los carbohidratos: introduccin Glucogenosis hepticas seleccionadas Glucogenosis musculares seleccionadas Trastornos seleccionados del metabolismo de la galactosa Trastornos seleccionados del metabolismo de la fructosa Lecturas adicionales
Captulo 342. Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo

Darwin J. Prockop, Leena Ala-Kokko
Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo: introduccin Trastornos especficos Agradecimientos Lecturas adicionales
Captulo 343. Trastornos hereditarios del metabolismo de los aminocidos que se presentan en adultos
Nicola Longo
Trastornos hereditarios del metabolismo de los aminocidos que se presentan en adultos: introduccin Hiperfenilalaninemias Homocistinurias (hiperhomocistinemias) Alcaptonuria Lecturas adicionales
Captulo 344. Defectos hereditarios del transporte a travs de las membranas

Nicola Longo
Defectos hereditarios del transporte a travs de las membranas: introduccin Cistinuria Aminoaciduria dibsica Enfermedad de Hartnup Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 1. Diagnstico de las enfermedades neurolgicas >
Captulo 345. Neurobiologa de la enfermedad

Stephen L. Hauser, M. Flint Beal
Neurobiologa de la enfermedad: introduccin Canales inicos y canalopatas Neurotransmisores y sus receptores Vas de sealizacin y de transcripcin de los genes Mielina Factores neurotrficos Las clulas madre y los trasplantes Muerte celular: excitotoxicidad y apoptosis Agregacin protenica y neurodegeneracin Neuroinmunologa Lecturas adicionales
Captulo 346. Estudio del paciente con enfermedades neurolgicas

Joseph B. Martin, Daniel H. Lowenstein, Stephen L. Hauser
Estudio del paciente con enfermedades neurolgicas: introduccin El mtodo neurolgico La anamnesis neurolgica Exploracin neurolgica Diagnstico neurolgico Lecturas adicionales
Captulo 347. Mtodos imagenolgicos en enfermedades neurolgicas

William P. Dillon
Mtodos imagenolgicos en enfermedades neurolgicas: introduccin Tomografa computadorizada Resonancia magntica Angiografa por resonancia magntica Resonancia magntica ecoplanar Neurografa por resonancia magntica Tomografa por emisin de positrones Mielografa Intervenciones en la columna Angiografa Neurorradiologa intervencionista Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
Captulo 348. Convulsiones y epilepsia

Daniel H. Lowenstein
Convulsiones y epilepsia: introduccin Clasificacin de las convulsiones Sndromes epilpticos Causas de las convulsiones y de la epilepsia Mecanismos bsicos Valoracin del paciente con una convulsin Diagnstico diferencial de las convulsiones Tratamiento Ms all de las convulsiones: otros aspectos del tratamiento Aspectos especiales de la epilepsia en la mujer Reconocimiento Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
Captulo 349. Enfermedades cerebrovasculares

Wade S. Smith, S. Claiborne Johnston, J. Donald Easton
Enfermedades cerebrovasculares: introduccin Estudio del paciente Accidente cerebrovascular de origen isqumico Hemorragia intracraneal Anomalas vasculares Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Captulo 350. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias

Thomas D. Bird, Bruce L. Miller
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias: introduccin Memoria Anatoma funcional de las demencias Causas de la demencia Estudio del paciente Demencias especficas Tratamiento sintomtico general de la persona con demencia Lecturas adicionales
Captulo 351. Enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento

Mahlon R. DeLong, Jorge L. Juncos
Enfermedad de Parkinson Otros trastornos parkinsonianos Temblor Trastornos hipercinticos Sndrome de Tourette Trastornos hipercinticos inducidos por frmacos Lecturas adicionales
Captulo 352. Ataxias

Roger N. Rosenberg
Estudio del paciente Ataxias hereditarias Lecturas adicionales
Captulo 353. Esclerosis lateral amiotrfica y otras enfermedades de la neurona motora

Robert H. Brown, Jr.
Esclerosis lateral amiotrfica Trastornos particulares de neurona motora inferior Enfermedades seleccionadas de la neurona motora superior Sitios de Internet Lecturas adicionales
Captulo 354. Trastornos del sistema nervioso autnomo

Phillip A. Low, John W. Engstrom
Trastornos del sistema nervioso autnomo: introduccin Organizacin anatmica Evaluacin clnica Estudio del paciente Sndromes especficos de disfuncin del sistema nervioso autnomo (SNA) Tratamiento Agradecimiento Lecturas adicionales
Captulo 355. Neuralgia del trigmino, parlisis de Bell y otros trastornos de los pares craneales
M. Flint Beal, Stephen L. Hauser
Neuralgia del trigmino, parlisis de Bell y otros trastornos de los pares craneales: introduccin Dolor o insensibilidad de la cara Debilidad del nervio facial Trastornos de otros pares craneales Parlisis de varios pares craneales Agradecimiento Lecturas adicionales
Captulo 356. Enfermedades de la mdula espinal

Stephen L. Hauser, Allan H. Ropper
Enfermedades de la mdula espinal: introduccin Estudio del paciente Enfermedades agudas y subagudas de la mdula espinal Mielopatas crnicas Rehabilitacin mdica de mielopatas Lecturas adicionales
Captulo 357. Concusin y otras lesiones craneoenceflicas

Allan H. Ropper
Concusin y otras lesiones craneoenceflicas: introduccin Tipos de lesiones craneoenceflicas Sndromes clnicos y tratamiento de las lesiones craneoenceflicas Sndrome ulterior a concusin Lecturas adicionales
Captulo 358. Tumores primarios y metastsicos del sistema nervioso

Stephen M. Sagar, Mark A. Israel
Tumores primarios y metastsicos del sistema nervioso: introduccin Tumores cerebrales Tumores cerebrales primarios Sndromes neurocutneos Tumores cerebrales metastsicos Metstasis leptomenngeas Compresin medular de causa tumoral Metstasis en el sistema nervioso perifrico Complicaciones del tratamiento Lecturas adicionales
Captulo 359. Esclerosis mltiple y otras enfermedades desmielinizantes

Stephen L. Hauser, Douglas S. Goodin
Esclerosis mltiple y otras enfermedades desmielinizantes: introduccin Esclerosis mltiple Encefalomielitis diseminada aguda Lecturas adicionales
Captulo 360. Meningitis, encefalitis, absceso enceflico y empiema

Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler
Meningitis, encefalitis, absceso enceflico y empiema: introduccin Estudio del paciente Meningitis bacterianas agudas Meningitis vrica aguda Encefalitis vrica Meningitis subaguda Encefalitis crnica Absceso cerebral Causas no bacterianas de lesiones focales infecciosas del SNC Empiema subdural Absceso epidural Tromboflebitis supurada Tcnica de la puncin lumbar Lecturas adicionales
Captulo 361. Meningitis crnica y recurrente

Walter J. Koroshetz, Morton N. Swartz
Meningitis crnica y recurrente: introduccin Fisiopatologa clnica Estudio del paciente El paciente inmunodeprimido Lecturas adicionales
Captulo 362. Enfermedades causadas por priones

Stanley B. Prusiner, Bruce Miller
Enfermedades causadas por priones: introduccin Enfermedades por priones espordicas y hereditarias Enfermedades prinicas infecciosas Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
Captulo 363. Estudio del paciente con neuropata perifrica

Arthur K. Asbury
Estudio del paciente con neuropata perifrica: introduccin Mononeuropata Polineuropata Mononeuropata mltiple (neuropata multifocal) Evaluacin y diagnstico de la polineuropata y de la mononeuropata mltiple Categoras especiales de neuropatas Presentaciones neuropticas especiales Recuperacin de la neuropata Tumores de los nervios perifricos Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
Captulo 364. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatas hereditarias

Phillip F. Chance, Thomas D. Bird
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Otras neuropatas hereditarias Lecturas adicionales
Captulo 365. Sndrome de Guillain-Barr y otras neuropatas mediadas por mecanismos inmunitarios
Stephen L. Hauser, Arthur K. Asbury
Sndrome de Guillain-Barr Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica Neuropata motora multifocal Neuropatas con gammapata monoclonal Neuropata vascultica Neuropata paraneoplsica anti-Hu Lecturas adicionales
Captulo 366. Miastenia grave y otras enfermedades de la unin neuromuscular

Daniel B. Drachman
Miastenia grave y otras enfermedades de la unin meuromuscular: introduccin Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Diagnstico y evaluacin Tratamiento Evaluacin del paciente Lecturas adicionales
Captulo 367. Estudio del paciente con enfermedad muscular

Jerry R. Mendell
Estudio del paciente con enfermedad muscular: introduccin Caractersticas clnicas Evaluacin de laboratorio Lecturas adicionales
Captulo 368. Distrofias musculares y otras enfermedades musculares

Robert H. Brown, Jr., Jerry R. Mendell
Distrofias musculares y otras enfermedades musculares: introduccin Miopatas hereditarias Miopatas congnitas Trastornos del metabolismo energtico del msculo Miopatas mitocondriales Enfermedades de excitabilidad en la membrana muscular Miopatas endocrinas y metablicas Miopatas de enfermedades generalizadas Miopatas txicas Lecturas adicionales
Captulo 369. Polimiositis, dermatomiositis y miositis con cuerpos de inclusin

Marinos C. Dalakas
Polimiositis, dermatomiositis y miositis con cuerpos de inclusin: introduccin Manifestaciones clnicas Signos especficos Signos clnicos asociados Patogenia Diagnstico diferencial Diagnstico Tratamiento Pronstico Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 4. Sndrome de fatiga crnica >
Captulo 370. Sndrome de fatiga crnica

Stephen E. Straus
Definicin Epidemiologa Patogenia Manifestaciones Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 5. Trastornos psiquitricos >
Captulo 371. Trastornos mentales

Victor I. Reus
Trastornos mentales: introduccin Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de nimo Trastornos somatoformes Trastornos de la personalidad Esquizofrenia Determinacin y evaluacin de la violencia Problemas de salud mental en indigentes Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 6. Alcoholismo y farmacodependencia >
Captulo 372. Alcohol y alcoholismo

Marc A. Schuckit
Alcohol y alcoholismo: introduccin Efectos del etanol en aparatos y sistemas Alcoholismo (abuso o dependencia de alcohol) Lecturas adicionales
Captulo 373. Abuso y dependencia de opioides

Marc A. Schuckit, David S. Segal
Abuso y dependencia de opiodes: introduccin Aspectos farmacolgicos Efectos agudos y crnicos de los opioides Abuso y dependencia de opioides Lecturas adicionales
Captulo 374. Cocana y otras drogas comunes

Jack H. Mendelson, Nancy K. Mello
Cocana y otras drogas comunes: introduccin Cocana Marihuana y compuestos de cannabis Metanfetamina Dietilamida del cido lisrgico Fenciclidina Polidrogadiccin Lecturas adicionales
Captulo 375. Adiccin a la nicotina

David M. Burns
Adiccin a la nicotina: introduccin Manifestaciones patolgicas del consumo de cigarrillos Interacciones farmacolgicas Otras formas de consumo de tabaco Cigarrillos con menor contenido de alquitrn y nicotina Abandono del hbito de fumar Intervencin del mdico Prevencin Lecturas adicionales
HARRISON ONLINE > Parte XVI. Intoxicaciones, sobredosis medicamentosas y envenenamientos >
Captulo 376. Intoxicacin por metales pesados

Howard Hu
Intoxicacin por metales pesados: introduccin Lecturas adicionales
Captulo 377. Intoxicacin y sobredosis medicamentosa

Christopher H. Linden, Michael J. Burns
Intoxicacin y sobredosis medicamentosa: introduccin Epidemiologa Diagnstico Tratamiento Sndromes txicos e intoxicaciones especficas Lecturas adicionales
Captulo 378. Trastornos producidos por mordeduras de serpiente y por venenos de animales marinos
Paul S. Auerbach, Robert L. Norris
Trastornos producidos por mordeduras de serpiente y por venenos de animales marinos: introduccin Mordedura de serpiente venenosa Mordeduras por lagarto Envenenamiento por animales marinos Intoxicaciones marinas Lecturas adicionales
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XVI. Intoxicaciones, sobredosis medicamentosas y envenenamientos >
Captulo 379. Infestaciones por ectoparsitos y mordeduras y picaduras de artrpodos

James H. Maguire, Richard J. Pollack, Andrew Spielman
Infestaciones por ectoparsitos y mordeduras y picaduras de artrpodos: introduccin Infestaciones por ectoparsitos Mordeduras y picaduras por artrpodos Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
HARRISON ONLINE > Apndices. Valores de laboratorio de importancia clnica > Apndices: valores de laboratorio de importancia clnica >
Introduccin
Los siguientes son cuadros de cifras de consulta para pruebas de laboratorio (cuadros A-1, A-2, A-3, A-4, A-5, A-6, y A-7), estudios analticos especiales (cuadros B-1, B-2, B-3, y B-4) y pruebas funcionales (cuadros C-1, C-2, C-3, C4, y C-5), y diversos (cuadros D-1 y D-2). Diversos factores influyen sobre dichas cifras de referencia. Tales variables incluyen la poblacin estudiada, mtodos de laboratorio e instrumentacin e incluso el tipo del recipiente utilizado para recoger la muestra. Las cifras proporcionadas en este apndice reflejan los valores de referencia tpicos en adultos. Los valores de consulta para pacientes en edad peditrica pueden variar significativamente de los de los adultos. Los intervalos de referencia o "normales" proporcionados en este apndice pueden no ser apropiados para todos los laboratorios, y estas cifras deben utilizarse slo como una pauta general. Siempre que sea posible, el laboratorio que realiza la prueba proporcionar las cifras de referencia para interpretar los datos de laboratorio. En la preparacin de este apndice, los autores han tomado en consideracin el hecho de que en la mayor parte de los pases y en algunas revistas de medicina se utiliza el Sistema Internacional de Unidades. No obstante, tal vez los laboratorios clnicos informen las cifras en unidades convencionales. Por tanto, se proporcionan ambas cifras en el apndice. El sistema dual tambin se utiliza en el texto excepto: 1) en aquellos casos en los cuales los nmeros permanecen igual si slo se cambia la terminologa (mmol/L por meq/L o UI/L por mUI/ml), y en tales casos se utilizan slo las unidades internacionales, y 2) en las mediciones ms precisas (p. ej., presin arterial y de lquido cefalorraqudeo), con las unidades tradicionales (mmHg, mmH2O). En todos los dems casos, en el texto,
a continuacin de las unidades del sistema internacional (SI) se presentan las unidades convencionales en parntesis. La conversin de un sistema al otro puede hacerse de la siguiente forma:
Apndice A: cifras de referencia para exmenes de laboratorio

cuadro A-1, Hematologa y coagulacin; cuadro A-2, Inmunologa; cuadro A-3, Qumica clnica; cuadro A-4, Pruebas metablicas y endocrinas; cuadro A-5, Toxicologa y farmacovigilancia; cuadro A-6, Vitaminas y oligoelementos selectos; cuadro A-7. Clasificacin de colesterol total, LDL y HDL.
Cuadro A-1. Hematologa y coagulacin Anlisis

Activada, protena C, resistencia (factor V de Leiden) Activado, tiempo de coagulacin Anlisis de factor inhibidor P <0.5 unidades Bethesda Ancho de distribucin de eritrocitos Antifosfolpido, panel de anticuerpos PTT-LA (examen de deteccin sistemtica de anticoagulante lpico) Plaqueta, procedimiento de neutralizacin de la Veneno de vbora diluido, deteccin sistemtica P Negativo Negativo P Negativo Negativo P Negativo Negativo WB 0.115-0.145 11.5-14.5% <0.5 unidades Bethesda WB 70-180 s 70-180 s
Muestra Unidades SI
P No aplica
Unidades convencionales
Razn >2.1
Anticardiolipina, anticuerpos IgG
0-15 unidades arbitrarias
0-15 GLP
IgM
0-15 unidades arbitrarias
0-15 MLP
Antiplasmina
0.80-1.30
80-130%
Antitrombina III Antignica Funcional Anti-Xa, anlisis para (anlisis de heparina) Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Danaparoid (Orgaran) Biometra hemtica con cuenta diferencial Neutrfilos Bandas Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Carboxihemoglobina No fumadores Fumadores Cogulo, retraccin
P 220-390 mg/L 0.8-1.30 U/L P 22-39 mg/100 ml 80-130%
0.3-0.7 kUI/L 0.5-1.0 kUI/L
0.3-0.7 UI/ml 0.5-1.0 UI/ml
0.5-0.8 kUI/L WB
0.5-0.8 UI/ml
0.40-0.70 0.0-0.10 0.22-0.44 0.04-0.11 0.0-0.8 0.0-0.03 WB 0-0.023 0.021-0.042 WB 0.50-1.00/2 h
40-70% 0-10% 22-44% 4-11% 0-8% 0-3%
0-2.3% 2.1-4.2% 50-100%/2 h
Concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) Criofibringeno Deshidrogenasa de glucosa6-fosfato (eritrocito) Dmero -D Eosinfilos totales
WB
310-370 g/L
31.0-37.0 g/100 ml
P WB
Negativo No aplica
Negativo No hay deficiencia evidente
P WB
<0.5 mg/L 70-140 x 106/L
<0.5 g/ml 70-440/mm3
Eritrocitos, cuenta Varones adultos
WB 4.50-5.90 x 1012/ L 4.50-5.90 x 106/mm3
Mujeres adultas
4.00-5.20 x 1012/ L
4.00-5.20 x 106/mm3
Eritrocito, vida Supervivencia normal Marcado con cromo, vida media (t1/2)
WB 120 das 25-35 das 120 das 25-35 das
Eritrosedimentacin, tasa Mujeres Varones Factor II, protrombina Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII
WB 1-25 mm/h 0-17 mm/h P P P P P P P P 0.60-1.40 0.60-1.40 0.60-1.40 0.50-2.00 0.60-1.40 0.60-1.40 0.60-1.40 0.60-1.40 1-25 mm/h 0.17 mm/h 60-140% 60-140% 60-140% 50-200% 60-140% 60-140% 60-140% 60-140%
Factor XIII, deteccin sistemtica Falciformes, clulas, prueba Ferritina Varones Mujeres Fibrin(a)(geno), productos de la degradacin Fibringeno Folato (cido flico) Normal Deficiencia limtrofe Deficiencia Exceso Fragilidad osmtica de eritrocitos
No aplica
No se ha detectado deficiencia
WB S
Negativa
Negativa
30-300 g/L 10-200 g/L P <2.5 mg/L
30-300 ng/ml 10-200 ng/ml <2.5 g/ml
P S, P
1.50-4.00 g/L
150-400 mg/100 ml
7.0-39.7 nmol/L 5.0-6.8 nmol/L <5.0 nmol/L >39.7 nmol/L WB No aplica
3.1-17.5 ng/ml 2.2-3.0 ng/ml <2.2 ng/ml >17.5 ng/ml Aumento de la hemlisis en comparacin con un testigo sano
Haptoglobina Hematcrito Varones adultos Mujeres adultas Hemoglobina Plasma Sangre entera: Hombres adultos Mujeres adultas Hemoglobina corpuscular media (MCH) Hemoglobina, electroforesis Hemoglobina A
S WB
0.16-1.99 g/L
16-199 mg/100 ml
0.41-0.53 0.36-0.46
41.0-53.0 36.0-46.0
P WB
0.01-0.05 g/L
1-5 mg/100 ml
8.4-10.9 mmol/L 7.4-9.9 mmol/L WB 26.0-34.0 pg/ clula WB 0.95-0.98
13.5-17.5 g/100 ml 12.0-16.0 g/100 ml 26.0-34.0 pg/clula
95-98%
Hemoglobina A2
0.015-0.035
1.5-3.5%
Hemoglobina F Hemoglobinas diferentes de A, A2 o F
0-0.02 Ausente
0-2.0% Ausente
Hemlisis con sacarosa Hierro Hierro, transporte, capacidad Homocistena Leucocitos Fosfatasa alcalina (LAP) Cuenta (leucocitos)
WB S S
<0.1 5.4-28.7 mol/L 40.8-76.7 mol/L
<10% de hemlisis 30-160 g/100 ml 228-428 g/100 ml
0-12 mol/L
0-12 mol/L
WB WB
No aplica 4.5-11 x 109/L
13-133/100 neutrfilos 4.5-11.0 x 103/mm3
Mdula sea: vase cuadro B-3 Metahemoglobina WB Hasta 1% de la hemoglobina total Multmeros de vWF P Distribucin normal Mutacin del gen de protrombina G20210A Plaquetaria, agregacin PRP Agregacin de ms de 65% en respuesta a la administracin de difosfato de adenosina, adrenalina, colgeno, ristocetina y cido araquidnico Plaquetaria, cuenta WB 150-350 x 109/L 150-350 x 103/mm3 WB No aplica Ausente Distribucin normal
Plaqueta, volumen medio
WB
6.4-11 fl
6.4-11.0 m3
Plasmingeno Antgeno Funcional Plasmingeno, inhibidor 1 del activador Precalicrena, anlisis Precalicrena, deteccin sistemtica Protena C Antgeno total Funcional Protena S Antgeno total Funcional Antgeno libre Protoporfirina, eritroctica libre Prueba de Ham (suero acidificado) Receptor de transferrina Reptilasa, tiempo Reticulocitos, contenido de hemoglobina Reticulocitos, cuenta
P 84-140 mg/L 0.80-1.30 P 4-43 g/L 8.4-14.0 mg/100 ml 80-130% 4-43 ng/ml
P P
0.60-1.40
60-140% Sin deficiencias detectadas
P 0.70-1.40 0.70-1.40 P 0.70-1.40 0.70-1.40 0.70-1.40 WB 0.28-0.64 mol/L de eritrocitos WB Negativo Negativo 70-140% 70-140% 70-140% 16-36 g/100 ml de eritrocitos 70-140% 70-140%
S, P P WB
9.6-29.6 nmol/L 16-24 s >26 pg/clula
9.6-29.6 nmol/L 16-24 s >26 pg/clula
WB
0.005-0.025 eritrocitos
0.5-2.5% eritrocitos
Ristocetina, cofactor (factor funcional de von Willebrand) Grupo sanguneo O
Promedio de 0.75 de lo normal
75% del valor normal
Grupo sanguneo A
Grupo sanguneo B
Grupo sanguneo AB
Sangrado, tiempo (adulto) Schilling, prueba, administracin oral de vitamina B12 excretada en orina U
2-9.5 min No aplica
2-9.5 min 7-40%
Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial, activada Trombina, tiempo Trombocitopenia por anticuerpos inducidos por heparina Viscosidad Plasma Suero Vitamina B12
P P
11.1-13.1 s 22.1-35.1 s
11.1-13.1 s 22.1-35.1 s
P P
16-24 s Negativo
16-24 s Negativo
P S S,P
1.7-2.1 1.4-1.8
1.7-2.1 1.4-1.8
Normal Limtrofe Deficiente Volumen corpuscular medio (MCV) Varones (adultos) WB
185 pmol/L 92-185 pmol/L <92 pmol/L
>250 pg/ml 125-250 pg/ml <125 pg/ml
78-100 fl
78-100 m3
Mujeres (adultas)
78-102 fl
78-102 m3
von Willebrand, antgeno contra factor (vWF) (antgeno contra factor VIII: R)
Nota: P, plasma; PRP, plasma rico en plaquetas; S, suero; U, orina; WB, sangre entera.
Cuadro A-2. Inmunologa Anlisis

Autoanticuerpos Anticuerpos antisuprarrenales Anti-DNA de doble tira (nativo) Anticuerpos contra la membrana basal glomerular Cualitativo Cuantitativo Anticuerpos antigranulocitos Anticuerpos anti-Jo-1 Anticuerpo anti-La Anticuerpos antimitocondriales Autoanticuerpos citoplsmicos contra neutrfilos, citoplsmicos (C-ANCA) Cualitativo Cuantitativo (anticuerpos contra proteinasa 3) Negativo <2.8 kU/L Negativo <2.8 U/ml S S S S No aplica No aplica No aplica Negativo Negativo Negativo S Negativo <5 kU/L No aplica Negativo <5 U/ml Negativo S S No aplica Negativo a dilucin 1:10 S No aplica Negativo a dilucin 1:10
Muestra Unidades SI Unidades convencionales
Autoanticuerpos citoplsmicos contra neutrfilos, perinucleares (P-ANCA) Cualitativo Cuantitativo (anticuerpos contra mieloperoxidasa) Anticuerpos antinucleares Anticuerpos contra clulas parietales Anticuerpos anti-Ro Anticuerpos antiplaquetarios Anticuerpos anti-RNP Anticuerpos anti-Scl 70 Anticuerpos anti-Smith Anticuerpos contra msculo liso Antitiroglobulina Anticuerpos antitiroideos Clulas LE Complemento C3 (adultos) C4 (adultos) Complemento total, EIA (adulto) Factor B Crioprotenas
Negativo <1.4 kU/L
Negativo <1.4 U/ml
S S
No aplica No aplica
Negativo 1:40 Negativo 1:20
S S
No aplica No aplica
Negativo Negativo
S S S S
No aplica No aplica No aplica No aplica
Negativo Negativo Negativo Negativo 1:20
S S WB
No aplica <0.3 kUI/L Negativo
Negativo <0.3 UI/ml Negativo
S S S
0.86-1.84 g/L 0.20-0.58 g/L 63-145 kU/L
86-184 mg/100 ml 20-58 mg/100 ml 63-145 U/ml
S S
0.17-0.42 g/L No aplica No aplica No aplica
17-42 mg/100 ml No detectada No se observan cristales Patrn normal
Cristales en lquido articular JF Electroforesis de protenas sricas S
Factor reumatoide Inmunofijacin Inmunoglobulina, cuantificacin (adulto) IgA IgD IgE IgG IgG1
S, JF S
<30 kUI/L No aplica
<30.0 UI/ml No detectada
S S S S S
0.60-3.09 g/L 0-140 mg/L 24-430 g/L 6.14-12.95 g/L 2.7-17.4 g/L
60-309 mg/100 ml 0-14 mg/100 ml 10-179 UI/ml 614-1 295 mg/100 ml 270-1 740 mg/100 ml
IgG2
0.3-6.3 g/L
30-630 mg/100 ml
IgG3
0.13-3.2 g/L
13-320 mg/100 ml
IgG4
0.11-6.2 g/L
11-620 mg/100 ml
IgM Microglobulina
2
0.53-3.34 g/L
53-334 mg/100 ml
S U Mucina en lquido articular Protena de Bence Jones, srica Protena de Bence Jones, urinaria, cualitativa Protena de Bence Jones, urinaria, cuantitativa U U JF S
<2.7 mg/da <120 g/da No aplica No aplica
<0.27 mg/100 ml <120 g/da Slo hay mucina tipo I No detectada
No aplica
No detectada en orina concentrada 50x
<0.03 g/L <0.05 g/L Protena C reactiva Habitual S 0.08-3.1 mg/L
<2.5 mg/100 ml <5.0 mg/100 ml
0.08-3.1 mg/L
Alta sensibilidad Protena inhibidora de la esterasa C1 Antignica Funcional S
0.02-8.0 mg/L
0.02-8.0 mg/L
0.12-0.25 g/L Presente
12.4-24.5 mg/100 ml Presente
Nota: JF, lquido articular; P, plasma; S, suero; U, orina; WB, sangre entera.
Cuadro A-3. Qumica clnica Constituyente

Acetoacetato cidos grasos libres (no esterificados) cido rico Varones Mujeres Albmina Aldolasa Amilasa Aminotransferasas de aspartato (AST, SGOT) de alanina (ALT, SGPT) Amoniaco, en forma de NH3 P 0-0.58 kat/L 6-47 mol/L 0-35 U/L 10-80 g/100 ml S S S S 0-0.58 kat/L 0-35 U/L S 150-480 mol/L 90-360 mol/L 35-55 g/L 0-100 nkat/L 0.8-3.2 kat/L 2.5-8.0 mg/100 ml 1.5-6.0 mg/100 ml 3.5-5.5 g/100 ml 0-6 U/L 60-180 U/L
Muestra
P P
Unidades SI Unidades convencionales

<100 mol/L 0.28-0.89 mmol/ L <1 mg/100 ml <8-25 mg/100 ml
Angiotensina, enzima convertidora de (ACE) Antgeno prosttico especfico Mujeres Varones
<670 nkat/L
<40 U/L
<0.5 g/L
<0.5 ng/ml
<40 aos >40 aos Antitripsina

1
0.0-2.0 g/L 0.0-4.0 g/L S 0.8-2.1 g/L
0.0-2.0 ng/ml 0.0-4.0 ng/ml 85-213 mg/100 ml
Apo B/Apo A-1, razn Apolipoprotena A-1 Apolipoprotena B Bilirrubina Total Directa Indirecta Brecha aninica CA-15-3 CA-19-9 CA 27-29 CA 125 Calcio Calcio, ionizado Calcitonina Varones Mujeres Carcinoembrionario, antgeno (CEA) Ceruloplasmina Cetonas (acetona) Cloruro Colesterol: vase cuadro A-7 Colinesterasa S S S, U S S S S S S S S WB S S S S
0.35-0.98 1.2-2.4 g/L 0.52-1.63 g/L
0.35-0.98 119-240 mg/100 ml 52-163 mg/100 ml
5.1-17 mol/L 1.7-5.1 mol/L 3.4-12 mol/L 7-16 mmol/L 0-30 kU/L 0-37 kU/L 0-32 kU/L 0-35 kU/L 2.2-2.6 mmol/L 1.1-1.4 mmol/L
0.3-1.0 mg/100 ml 0.1-0.3 mg/100 ml 0.2-0.7 mg/100 ml 7-16 mmol/L 0-30 U/ml 0-37 U/ml 0-32 U/ml 0-35 U/ml 9-10.5 mg/100 ml 4.5-5.6 mg/100 ml
3-26 ng/L 2-17 ng/L 0.0-3.4 g/L
3-26 pg/ml 2-17 pg/ml 0.0-3.4 ng/ml
270-370 mg/L Negativa 98-106 mmol/L
27-37 ng/100 ml Negativa 98-106 meq/L
5-12 kU/L
5-12 U/ml
Coproporfirinas (tipos I y III) Creatincinasa (CK) (total) Mujeres Varones Creatincinasa-MB Creatinina Deshidrogenasa de lactato Dixido de carbono, contenido (TCO2)
150-460 mol/da 100-300 g/da
S 0.67-2.50 kat/L 1.00-6.67 kat/L S S S P (nivel del mar) 0.7 g/L <133 mol/L 1.7-3.2 kat/L 21-30 mmol/L 40-150 U/L 60-400 U/L 0-7 ng/ml <1.5 mg/100 ml 100-190 U/L 21-30 meq/L
Dixido de carbono, tensin (PCO2)
Sangre arterial (nivel del mar)
4.7-5.9 kPa
35-45 mmHg
Eritropoyetina Ferritina Mujeres Varones Fetoprotena alfa (adulto) Fibringeno y productos de la degradacin del fibringeno: vase hematologa y coagulacin Fosfatasa cida Fosfatasa alcalina Fsforo inorgnico Gases en sangre arterial [HCO3]
S S
5-36 U/L
10-200 g/L 15-400 g/L S <15 g/L
10-200 ng/ml 15-400 ng/ml <15 ng/ml
S S S
0.90 nkat/L 0.5-2.0 nkat/L 1.0-1.4 mmol/L
0-5.5 U/L 30-120 U/L 3-4.5 mg/100 ml
21-28 mmol/L
21-30 meq/L
PCO2
4.7-5.9 kPa
35-45 mmHg
pH PO2
7.38-7.44 11-13 kPa 80-100 mmHg
Glucosa (ayuno) Normal Diabetes mellitus Glucosa, 2 h posprandial Glutamiltransferasa gamma Hemoglobina A1c
P 4.2-6.4 mmol/L >7.0 mmol/L P S <6.7 mmol/L 1-94 U/L 75-115 mg/100 ml >125 mg/100 ml <120 mg/100 ml 1-94 U/L
WB
0.038-0.064 Hb fraccin
3.8-6.4%
Hidroxibutirato beta ( ) Hidroxiprolina Hierro Hierro, capacidad de transporte Hierro, saturacin de la capacidad de transporte Homocistena ndice relativo de creatincinasa (ng/ml por CK total U/L) x 100 Isoenzimas de la deshidrogenasa de lactato Fraccin 1 (del total) Fraccin 2 Fraccin 3 Fraccin 4 Fraccin 5 Lactato Lipasa
P U, 24 h S S
<300 mol/L 0-10 mol/L 9-27 mol/L 45-66 mol/L
<3 mg/100 ml 0-1.3 mg/da 50-150 g/100 ml 250-370 g/100 ml
0.2-0.45
20-45%
P S
4-12 mol/L Depende del mtodo
4-12 mol/L Depende del mtodo
0.14-0.25 0.29-0.39 0.20-0.25 0.08-0.16 0.06-0.16 P, venosa S 0.6-1.7 mmol/L 0-2.66 kat/L
14-26% 29-39% 20-26% 8-16% 6-16% 5-15 mg/100 ml 0-160 U/L
Lpidos: vase cuadro A-7 Lpidos, triglicridos: vase triglicridos Lipoprotena (a) Lipoprotenas: vase cuadro A-7 Magnesio Microalbuminuria En orina de 24 h U <0.2 g/L o <0.031 g/24 h Muestra aleatoria matutina <0.03 g de albmina/g de creatinina Microglobulina
2
0-300 mg/L
0-30 mg/100 ml
0.8-1.2 mmol/L
1.8-3 mg/100 ml
<20 mg/L o <31 mg/24 h
<0.03 mg de albmina/mg de creatinina
S U
1.2-2.8 mg/L 200 g/L
1.2-2.8 mg/L 200 g/L
Mioglobina Varones Mujeres Monxido de carbono, contenido
S 19-92 g/L 12-76 g/L WB Sntomas con saturacin de hemoglobina de 20%
Nitrgeno ureico 5-Nucleotidasa N-telopptido (enlaces cruzados), NTx Osmolalidad
S S U
3.6-7.1 mmol/L 0.02-0.18 ukat/L 3-65 nmol/mmol de creatinina
10-20 mg/100 ml 0-11 U/L 3-65 nmol/mmol de creatinina
285-295 mmol/
285-295 mosmol/kg de
kg de agua srica agua srica U 300-900 mmol/ kg Osteocalcina S 3.1-14 g/L 3.1-14 ng/ml 300-900 mosmol/kg
Oxgeno, contenido
WB, arterial (nivel del mar) WB, sangre venosa del brazo
17-21 vol%
10 a 16 vol% (nivel del mar)
Oxgeno, porcentaje de saturacin (nivel del mar) WB, arterial WB, sangre venosa del brazo Oxgeno, tensin (PO2) WB 11-13 kPa 80-100 mmHg 0.97 mol/mol 0.60-0.85 mol/ mol 97% 60-85%
Pptido C Pptido natriurtico cerebral (BNP)
S P
0.17-0.66 nmol/L 0.5-2.0 ng/ml Especfico para edad y gnero: <167 ng/L Especfico para edad y gnero <167 pg/ml
Pptido relacionado con hormona paratiroidea pH Piruvato Porfobilingeno Potasio Prealbmina Protenas totales Protenicas, fracciones: Albmina Globulina Alfa1
<1.3 pmol/L
<1.3 pmol/L
WB P, venoso U S S S S
7.38-7.44 60-170 mol/L Ninguno 3.5-5.0 mmol/L 195-358 mg/L 55-80 g/L 0.5-1.5 mg/100 ml Ninguno 3.5-5.0 meq/L 19.5-35.8 mg/100 ml 5.5-8.0 g/100 ml
35-55 g/L 20-35 g/L 2-4 g/L
3.5-5.5 g/100 ml (50-60%) 2.0-3.5 g/100 ml (40-50%) 0.2-0.4 g/100 ml (4.2-7.2%)
Alfa2
5-9 g/L
0.5-0.9 g/100 ml (6.8-12%)
Beta
6-11 g/L
0.6-1.1 g/100 ml (9.3-15%)
Gamma PSA libre en varones de 45 a 75 aos, con cifras de PSA entre 4 y 20 g/ml
7-17 g/L >0.25 relacionado con hiperplasia prosttica benigna (BPH)
0.7-1.7 g/100 ml (13-23%) >25% relacionado con BPH
Sodio Transferrina Triglicridos Troponina I Troponina T Urobilingeno Vasoactivo, polipptido intestinal
S S S S S U P
136-145 mmol/L 2.3-3.9 g/L <1.8 mmol/L 0.0-0.4 g/L 0.0-0.1 g/L 1.7-5.9 mol/da <75 ng/L
136-145 meq/L 230-390 mg/100 ml <160 mg/100 ml 0.0-0.4 ng/ml 0.0-0.1 ng/ml 1-3.5 mg/da <75 pg/ml
Nota: P, plasma; S, suero; U, orina; WB, sangre entera.
Cuadro A-4. Pruebas metablicas y endocrinas Anlisis

Adrenalina Decbito dorsal (30 min) Posicin sedente Posicin erecta (30 min) Adrenalina Adrenocorticotropina (ACTH) Aldosterona (adulto) En decbito dorsal, consumo normal de sodio Posicin erecta, consumo normal de sodio S, P Incremento de 2 a 5 veces sobre la cifra en decbito dorsal S, P 55-250 pmol/L 2-9 ng/100 ml U P
Muestra Unidades SI Unidades convencionales

P <273 pmol/L <328 pmol/L <4 914 pmol/L 0-109 nmol/da 1.3-16.7 pmol/L <50 pg/ml <60 pg/ml <900 pg/ml 0.20 g/da 6.0-76.0 pg/ml
Decbito dorsal, rgimen alimentario con bajo contenido de sodio
S, P
Incremento de 2 a 5 veces sobre las cifras normales con consumo normal de sodio
Aleatoria, con bajo consumo de sodio Androstenediona (adulto) 17-cetoesteroides Cortisol Ayuno, 8 AM a medioda Medioda a 8 PM 8 PM a 8 AM Cortisol libre
6.38-58.25 nmol/da
2.3-21.0 g/24 h
S U
1.75-8.73 nmol/L 50-250 ng/100 ml 10-42 mol/da 3-12 mg/da
138-690 nmol/L 138-414 nmol/L 0-276 nmol/L
5-25 g/100 ml 5-15 g/100 ml 0-10 g/100 ml 20-70 g/24 h
55-193 nmol/24 h
Dehidroepiandrosterona (DHEA) (adulto) Varones Mujeres Desoxicorticosterona (DOC) (adulto) 11-desoxicortisol (adulto) (compuesto S) (8:00 AM) Dihidrotestosterona Varones Mujeres Dopamina Dopamina P U S, P 1.03-2.92 nmol/L 30-85 ng/100 ml 0.14-0.76 nmol/L 4-22 ng/100 ml <475 pmol/L 425-2 610 nmol/ da Estradiol Mujer En etapa menstrual Fase folicular 184-532 pmol/L <20-145 pg/ml S, P <87 pg/ml 65-400 g/da S 0.34-4.56 nmol/L 12-158 ng/100 ml S S 6.24-41.6 nmol/L 180-1 250 ng/100 ml 4.5-34.0 nmol/L 61-576 nmol/L 130-980 ng/100 ml 2-19 ng/100 ml
Cifras mximas a mitad del ciclo Fase ltea Posmenopusica Varones Estrona Mujeres En etapa menstrual Fase folicular Fase ltea Posmenopusica Varones Foliculoestimulante, hormona (FSH) Mujeres En etapa menstrual Fase folicular Fase ovulatoria Fase ltea Posmenopusica Varones Fructosamina S S, P S, P
411-1 626 pmol/ 112-443 pg/ml L 184-885 pmol/L 217 pmol/L 184 pmol/L <20-241 pg/ml <59 pg/ml <20 pg/ml
55-555 pmol/L 55-740 pmol/L 55-204 pmol/L 55-240 pmol/L
1.5-15 pg/ml 1.5-20 pg/ml 1.5-5.5 pg/ml 1.5-6.5 pg/ml
3.0-20.0 UI/L 9.0-26.0 UI/L 1.0-12.0 UI/L 18.0-153.0 UI/L 1.0-12.0 UI/L
3.0-20.0 U/L 9.0-26.0 U/L 1.0-12.0 U/L 18.0-153.0 U/L 1.0-12.0 U/L
1.61-2.68 mmol/ 1.61-2.68 mmol/L L
Gastrina Globulina transportadora de hormonas sexuales (adultos) Varones Mujeres Glucagn
S S
<100 ng/L
<100 pg/ml
13-71 nmol/L 18-114 nmol/L P 20-100 ng/L 20-100 pg/ml
Gonadotropina corinica humana (HCG) (no embarazadas) 5-hidroxiindolactico, cido [5HIAA] 17-hidroxiprogesterona (adulto) Varones Mujeres Fase folicular Cifras mximas a mitad del ciclo Fase ltea Posmenopusica Hormona del crecimiento (en reposo) Insulina
<5 UI/L
<5 mUI/ml
10.5-36.6 mol/ da
2-7 mg/da
0.15 nmol/L
5-250 ng/100 ml
0.6-3.0 nmol/L 3-7.5 nmol/L
20-100 ng/100 ml 100-250 ng/100 ml
3-15 nmol/L 2.1 nmol/L S 0.5-17.0 g/L
100-500 ng/100 ml 70 ng/100 ml 0.5-17.0 ng/ml
S, P
14.35-143.5 pmol/L
2-20 U/ml
Luteinizante, hormona (LH) Mujeres Menstruacin Fase folicular Fase ovulatoria Fase ltea Posmenopusica Varones Metanefrina
S, P
2.0-15.0 U/L 22.0-105.0 U/L 0.6-19.0 U/L 16.0-64.0 U/L 2.0-12.0 U/L P Depende del mtodo
2.0-15.0 U/L 22.0-105.0 U/L 0.6-19.0 U/L 16.0-64.0 U/L 2.0-12.0 U/L Depende del mtodo
Metanefrina
0.03-0.69 mmol/ 0.05-1.20 g/mg de mol de creatinina creatinina
Noradrenalina Noradrenalina
U P
89-473 nmol/da
15-80 g/da
Decbito dorsal (30 min)
650-2 423 pmol/ L
<110-410 pg/ml
Posicin sedente
709-4 019 pmol/ L
120-680 pg/ml
Posicin erecta (30 min)
739-4 137 pmol/ L
125-700 pg/ml
Paratiroidea, hormona (PTH) Pptido C (adulto) Pptido C (insulina) Pregnanetriol
S S, P S U
10-60 ng/L
10-60 pg/ml
0.17-0.66 nmol/L 0.5-2.0 ng/ml 0.26-0.62 nmol/L 0.78-1.89 ng/ml Depende de la edad y el sexo Depende de la edad y el sexo
Progesterona Mujeres Fase folicular A mitad de la fase ltea Varones Prolactina Mujeres Varones Renina (adultos, rgimen alimentario con sodio normal) Decbito dorsal
S, P
<3.18 nmol/L
<1.0 ng/ml
9.54-63.6 nmol/L 3-20 ng/ml <3.18 nmol/L S 0-20 g/L 0-15 g/L P 1.9-25.9 ng/ml 1.6-23.0 ng/ml <1.0 ng/ml
0.08-0.83 ng/(Ls)
0.3-3.0 ng/(ml/h)
Posicin erecta Serotonina Serotonina WB Plaquetas
0.28-2.5 ng/(L-s) 1-9.0 ng/(ml/h) 0.28-1.14 mol/L 50-200 ng/ml 0.7-2.8 amol/ plaqueta 125-500 ng/109 plaquetas
Somatomedina-C (IGF-1) (adulto) 16-24 aos 25-39 aos
182-780 g/L 114-492 g/L
182-780 ng/ml 114-492 ng/ml
40-54 aos >54 aos Somatostatina Sulfato de DHEA Varones (adultos) Mujeres (adultas, premenopusicas) Mujeres (adultas, posmenopusicas) Testosterona, no unida a protenas, muestra matutina Mujeres, adultas Varones, adultos S P S
90-360 g/L 71-290 g/L <25 ng/L
90-360 ng/ml 71-290 ng/ml <25 pg/ml
100-6 190 g/L 120-5 350 g/L
10-619 g/100 ml 12-535 g/100 ml
300-2 600 g/L
30-260 g/100 ml
6.9-107.5 pmol/L 0.2-3.1 pg/ml 416-1 386 pmol/ L 12.0-40.0 pg/ml
Testosterona, total, muestra matutina Mujeres Varones
0.21-2.98 nmol/L 6-86 ng/100 ml 9.36-37.10 nmol/L 270-1 070 ng/100 ml
Tiroglobulina Tiroideas, hormonas, globulina transportadora Tiroidea, hormona, ndice de fijacin de (THBI o T3RU)
S S
0-60 g/L 206-309 g/L
0-60 ng/ml 16-24 g/100 ml
0.83-1.17 razn molar
0.83-1.17
Tiroides, hormona estimuladora del Tiroxina, ndice de (libre) Tiroxina, libre (fT4)
0.5-4.7 mU/L
0.5-4.7 U/ml
S S
4.2-13 10.3-35 pmol/L
4.2-13 0.8-2.7 ng/100 ml
Tiroxina, total (T4)
58-140 nmol/L
4.5-10.9 g/100 ml
Triyodotironina, libre (fT3)
0.22-6.78 pmol/L 1.4-4.4 pg/ml
Triyodotironina, total (T3)
0.92-2.78 nmol/L 60-181 ng/100 ml
Vainillilmandlico, cido (VMA)
U, 24 h
7.6-37.9 mol/ da
0.15-1.2 mg/da
Vasoactivo, polipptido intestinal (VIP)
<75 ng/L
<75 pg/ml
Cuadro A-5. Toxicologa y farmacovigilancia Intervalo teraputico Frmaco

Acetaminofn (paracetamol) Amikacina Mxima Final 25-35 g/ml 4-8 g/ml 43-60 mol/L 6.8-13.7 mol/L Amitriptilina 120-250 ng/ml 433-903 nmol/L Anfetaminas 20-30 ng/ml 148-222 nmol/L Antiepilpticos, frmacos: vase cuadro 348-8 Barbitricos, de accin corta Bromuro >1 250 g/ml >15.6 mmol/L Carbamazepina 6-12 g/ml 26-51 mol/L >15 g/ml >63 mol/L >20 mg/L >88 mol/L >200 ng/ml >500 ng/ml >1 805 nmol/L >1 480 nmol/L >35 g/ml >10 g/ml >60 mol/L >17 mol/L
Unidades Unidades convencionales SI

10-30 g/ml 66-199 mol/ L
Nivel txico Unidades Unidades convencionales SI

>200 g/ml >1 324 mol/L
Ciclosporina
Depende del tiempo transcurrido despus de la administracin de la dosis y el tipo de trasplante con intervalos de 100400 ng/ml
Depende del tiempo transcurrido despus de la administracin de la dosis y el tipo de trasplante con intervalos de 83-333 nmol/ L
Vara con el tiempo transcurrido despus de la ltima dosis y el tipo de trasplante
Vara con el tiempo transcurrido despus de la ltima dosis y el tipo de trasplante
Clonazepam
15-60 ng/ml
48-190 nmol/ L
>80 ng/ml
>254 nmol/L
Clordiazepxido
700-1 000 ng/ml
2.34-3.34 mol/L
>5 000 ng/ml
>16.7 mol/ L
Clozapina Cocana
200-350 ng/ml
0.6-1 mol/L >1 000 ng/ml >3 300 nmol/L
Desipramina
75-300 ng/ml
281-1 125 nmol/L
>400 ng/ml
>1 500 nmol/L
Diazepam
100-1 000 ng/ml
0.35-351 mol/L
>5 000 ng/ml
>17.55 mol/L
Digoxina
0.8-2.0 ng/ml
1.0-2.6 nmol/ L
>2.5 ng/ml
>3.2 mol/L
Doxepina
30-150 ng/ml
107-537 nmol/L
>500 ng/ml
>1 790 nmol/L
Etanol Conductuales, cambios Intoxicacin clnica Etosuximida 40-100 g/ml 283-708 mol/L Fenitona 10-20 g/ml 40-79 mol/L >100 mg/100 ml >1 g/L >20 mg/100 ml >4.3 mmol/L
>300 mg/100 ml
>65 mmol/L
>150 g/ml
>1 062 mol/L
>20 g/ml
>79 mol/L
Flecainida
0.2-1.0 g/ml
0.5-2.4 mol/ L
>1.0 g/ml
>2.4 mol/L
Gentamicina Concentraciones 8-10 g/ml mximas Final <2-4 g/ml 16.7-20.9 mol/L <4.2-8.4 mol/L Ibuprofn 10-50 g/ml 49-243 mol/ L Imipramina 125-250 ng/ml 446-893 nmol/L Lidocana 1.5-6.0 g/ml 6.4-26 mol/L >500 ng/ml 100-700 g/ml 485-3 395 mol/L >1 784 nmol/L 26-34.2 mol/L Depresin del SNC o cardiovascular Convulsiones, obnubilacin, disminucin del gasto cardaco Litio 0.6-1.2 meq/L 0.6-1.2 nmol/ L Metadona 100-400 ng/ml 0.32-1.29 mol/L Metotrexato Dosis baja (1-2 semanas) Dosis elevada (48 h) Morfina 10-80 ng/ml 35-280 mol/ L Nitroprusiato (como tiocianato) 6-29 g/ml 103-499 mol/L >200 ng/ml >700 nmol/L >227 ng/ml >0.5 mol/L Variable Variable >9.1 ng/ml >20 nmol/L >2 000 ng/ml >6.46 mol/ L >2 meq/L >2 mmol/L >8 g/ml 6-8 g/ml >34.2 mol/ L >4 g/ml >8.4 mol/L >10 g/ml >21 mol/L
Nortriptilina
50-170 ng/ml
190-646 nmol/L
>500 ng/ml
>1.9 mol/L
Pentobarbital
10-40 g/ml
43-170 mol/ L
Lentitud, ataxia, nistagmo Coma con reflejos Coma sin reflejos Procainamida 4-10 g/ml 17-42 mol/L
35-80 g/ml
151-345 mol/L
65-117 g/ml
280-504 mol/L
>100 g/ml
>430 mol/L
>10-12 g/ml
>42-51 mol/L
Quinidina Salicilatos
2-5 g/ml 150-300 g/ml
6-15 mol/L 1 086-2 172 mol/L
>6 g/ml >300 g/ml
>18 mol/L >2 172 mol/L
Teofilina
8-20 g/ml
44-111 mol/ L
>20 g/ml
>110 mol/L
Tiocianato Despus de la infusin de nitroprusiato No fumadores 1-4 g/ml 17-69 mol/L >120 g/ml >2 064 mol/L Fumadores 3-12 g/ml 52-206 mol/ L Tobramicina Mxima Final Valproico, cido 8-10 g/ml <4 g/ml 50-150 g/ml 17-21 mol/L <9 mol/L 347-1 040 mol/L Vancomicina Mxima 18-26 g/ml 12-18 mol/L >80-100 g/ml >55-69 mol/L >10 g/ml >4 g/ml >150 g/ml >21 mol/L >9 mol/L >1 040 mol/L 6-29 g/ml 103-499 mol/L
Final
5-10 g/ml
3-7 mol/L
Cuadro A-6. Vitaminas y oligoelementos selectos Muestra

Aluminio
Anlisis
S En muestra aleatoria de orina
Unidades SI
<0.2 mol/L 5-30 g/L
<5.41 g/L 0.19-1.11 mol/L
Arsnico
WB U, 24 h
0.03-0.31 mol/L 0.07-0.67 mol/ da
2-23 g/L 5-50 g/da
Carotenoides Cinc Coenzima Q10 (ubiquinona) Cobre
S S P
0.9-5.6 mol/L 11.5-18.5 mol/L 0.5-1.5 mg/L
50-300 g/100 ml 75-120 g/100 ml 0.5-1.5 g/ml
S U, 24 h
11-22 mol/L 0.047-0.55 mol/ da
70-140 g/100 ml 3-35 g/da
Flico, cido
RC
340-1 020 nmol/L de clulas
150-450 ng/ml de clulas
Flico, cido
7-36 nmol/L de clulas
3-16 ng/ml de clulas
Mercurio
WB U, 24 h
3.0-294 nmol/L <99.8 nmol/L <0.5-1 mol/L 0.7-3.5 mol/L 0-75 nmol/L
0.6-59 g/L <20 g/L <10-20 g/100 ml 20-100 g/100 ml 0-2 g/100 ml
Plomo (adultos) Vitamina A Vitamina B1 (tiamina)
S S S
Vitamina B2 (riboflavina)
106-638 nmol/L
4-24 g/100 ml
Vitamina B6
20-121 nmol/L
5-30 ng/ml
Vitamina B12
148-590 pmol/L
200-800 pg/ml
Vitamina C (cido ascrbico) Vitamina D3, 1,25dihidroxi
23-57 mol/L
0.4-1.0 mg/100 ml
60-108 pmol/L
25-45 pg/ml
Vitamina D3, 25hidroxi (algunos laboratorios informan concentraciones deseables en vez del intervalo normal)
Verano Invierno Vitamina E Vitamina K S S
37.4-200 nmol/L 34.9-105 nmol/L 12-42 mol/L 0.29-2.64 nmol/L
15-80 ng/ml 14-42 ng/ml 5-18 g/ml 0.13-1.19 ng/ml
Cuadro A-7. Clasificacin de colesterol total, LDL y HDL

Colesterol LDL <100 100-129 130-159 160-189 190 Colesterol total <200 200-239 Deseable Limtrofe elevado ptimo Normal o en los lmites normales superiores Limtrofe elevado Elevado Muy elevado
240 Colesterol HDL <40 60
Elevado
Bajo Alto
Nota: HDL, lipoprotenas de alta densidad; LDL, lipoprotenas de baja densidad. Fuente: Informe ejecutivo del Third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III): JAMA 285:2486, 2001.
Apndice B: valores de referencia para anlisis especficos

cuadro B-1, Lquido cefalorraqudeo; cuadro B-2, Anlisis de orina; cuadro B-3, Recuento diferencial de las clulas nucleadas en el aspirado de la mdula sea; cuadro B-4, Anlisis de heces.
Cuadro B-1. Lquido cefalorraqudeoa Constituyente

Glucosa Lactato Protenas totales A nivel lumbar En la cisterna Ventricular Albmina IgG ndice de IgGb 0.15-0.5 g/L 0.15-0.25 g/L 0.06-0.15 g/L 0.066-0.442 g/L 0.009-0.057 g/L 0.29-0.59 15-50 mg/100 ml 15-25 mg/100 ml 6-15 mg/100 ml 6.6-44.2 mg/100 ml 0.9-5.7 mg/100 ml
Unidades SI
2.22-3.89 mmol/L 1-2 mmol/L
40-70 mg/100 ml 10-20 mg/100 ml
Bandas oligoclonales (OGB) No hay ms de dos bandas en una muestra de suero compatible Amonaco Presin de LCR 15-47 mol/L 25-80 g/100 ml 50-180 mmH2O
Volumen de LCR (adultos) Eritrocitos Leucocitos Total
<150 ml 0 0
0-5 mononucleares por mm3
Recuento diferencial Linfocitos Monocitos Neutrfilos

a
60-70% 30-50% Ninguno
Como las concentraciones de lquido cefalorraqudeo (LCR) son concentraciones de
equilibrio, se recomienda la medicin de los mismos parmetros en la sangre plasmtica obtenida al mismo tiempo. Sin embargo, hay un tiempo de diferencia para obtener un equilibrio y las concentraciones en lquido cefalorraqudeo y plasma pueden fluctuar con rapidez (por ejemplo, la glucosa plasmtica) y podran no alcanzar cifras estables hasta despus de un periodo significativo.
b
ndice de IgG = IgG de LCR (mg/100 ml) x albmina srica (g/100 ml)/IgG srica
(g/100 ml) x albmina del LCR (mg/100 ml).
Cuadro B-2. Anlisis de orina Unidades SI

Acidez titulable cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) Amilasa Amonaco Calcio (10 meq/da o 200 mg/da de calcio diettico) Creatina, en forma de creatinina 30-50 mmol/da <7.5 mmol/da 4-400 U/L 30-50 meq/da <300 mg/da 20-40 mmol/da 10-47 mol/da
20-40 meq/da 2-9 mg/da
Mujeres Varones Creatinina Eosinfilos Fosfato (fsforo) (vara con el consumo) Glucosa, verdadera (mtodo de oxidasa) ndice de depuracin de amilasa/creatinina [(Clam/ Clcr) x 100]
<760 mol/da <380 mol/da 8.8-14 mmol/da <100 eosinfilos/ml 12.9-42.0 mmol/da
<100 mg/da <50 mg/da 1.0-1.6 g/da <100 eosinfilos/ml 400-1 300 mg/da
0.3-1.7 mmol/da
50-300 mg/da
1-5
1-5
"Microalbmina" Nitrgeno ureico Oxalato pH Potasio (vara con el consumo) Protenas Sedimento Bacterias Clulas vesicales Cilindros Cristales Cilindros de clulas epiteliales Cilindros granulosos Cilindros hialinos
<0.02 g/L 214-607 mmol/da 228-684 mol/da 5.0-9.0 25-100 mmol/da
<20 mg/L 6-17 g/da 20-60 mg/da 5.0-9.0 25-100 meq/da
<0.15 g/da
<150 mg/da
Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
Negativo 0-5/campo de baja resolucin
Cilindros de eritrocitos
Negativo
Eritrocitos
0-2/campo de alta resolucin
Clulas escamosas Clulas tubulares Cilindros creos Leucocitos
Negativo Negativo Negativo 0-2/campo de alta resolucin
Cilindros de leucocitos Sodio (vara con el consumo) rico, cido (dieta normal) Urinaria, densidad
Negativo 100-260 mmol/da 1.49-4.76 mmol/da 1.001-1.035 100-260 meq/da 250-800 mg/da
Cuadro B-3. Recuento diferencial de las clulas nucleadas en el aspirado de la mdula sea Valor de la media (porcentaje)
Mieloide (total) Serie de neutrfilos (total) Mieloblastos Promielocitos Mielocitos Metamielocitos Bandas Segmentados Serie de eosinfilos Basfilos y clulas cebadas 0.1 0-0.2 0.9 3.3 12.7 15.9 12.4 7.4 3.1 0.2-1.5 2.1-4.1 8.2-15.7 9.6-24.6 9.5-15.3 6.0-12.0 1.2-5.3 0.1-1.7 1.9-4.7 8.5-16.9 7.1-24.7 9.4-15.4 3.8-11.0 1.1-5.2 56.7 53.6 49.2-65.0 33.6-73.6
Intervalo (porcentaje)
Intervalo de confianza de 95% (porcentaje)
Eritroide (total) Pronormoblastos Normoblastos basfilos Normoblastos policromatfilos Normoblastos ortocrmicos Linfocitos Clulas plasmticas Monocitos Megacariocitos Reticulocitos Razn M:E
25.6 0.6 1.4
18.4-33.8 0.2-1.3 0.5-2.4
15.0-36.2 0.1-1.1 0.4-2.4
21.6
17.9-29.2
13.1-30.1
2.0
0.4-4.6
0.3-3.7
16.2 1.3 0.3 0.1 0.3 2.3
11.1-23.2 0.4-3.9 0-0.8 0-0.4 0-0.9 1.5-3.3
8.6-23.8 0-3.5 0-0.6 0-0.8 1.1-3.5
Nota: datos obtenidos de 12 varones sanos. Fuente: tomado con autorizacin de SL Perkins: Normal blood and bone marrow values in humans, en GR Lee et al (eds): Wintrobes Clinical hematology, 10th ed, Philadelphia, Williams and Wilkins, 1999, pp 2738-2748.
Cuadro B-4. Anlisis de heces Unidades SI

cidos grasos Libres Combinados en forma de jabones Agua Antitripsina
1
1-10% de peso seco 0.5-12% de peso seco
0.01-0.10 0.005-0.12
0.65 0.98 ( 0.17) mg/g de peso seco
65% 0.98 ( 0.17) mg/g de peso seco
Coproporfirina Grasa
600-1 500 nmol/da
400-1 000 g/da
Adultos Adultos que reciben rgimen alimentario sin grasa Nitrgeno Protenico, contenido Volumen Peso hmedo <197.5 (115 41) g/ da Peso seco Urobilingeno <66.4 (34 15) g/da 68-470 mol/da <1.7 (1.4 0.2) g/da Mnimo
<7 g/da <4 g/da
<1.7 (1.4 0.2) g/da Mnimo
<197.5 (115 41) g/da
<66.4 (34 15) g/da 40-280 mg/da
Apndice C: pruebas funcionales especiales

cuadro C-1, Pruebas de funcin renal; cuadro C-2, Pruebas para el estudio del tubo digestivo; cuadro C-3, Pruebas de funcin circulatoria; cuadro C-4, Resumen de las cifras tiles en la fisiologa pulmonar; cuadro C-5, Cifras normales en las mediciones de ecocardiografa Doppler en adultos.
Cuadro C-1. Pruebas de funcin renal Unidades SI

Densidad urinaria, intervalo mximo Eliminacin (corregida con base en 1.72 m2 de superficie corporal) 1.002-1.028
1.002-1.028
Medicin de la tasa de filtracin glomerular (GFR) Depuracin de insulina (Cl) Varones (valor de la media 1 DE) Mujeres (valor de la media 1 DE) Depuracin de creatinina endgena 1.5-2.2 ml/s 91-130 ml/min 2.0 0.2 ml/s 119 12.8 ml/min 2.1 0.4 ml/s 124 25.8 ml/min
Urea Medicin del flujo plasmtico renal y funcin tubular efectivas Depuracin de cido paminohiprico (ClPAH)
1.0-1.7 ml/s
60-100 ml/min
Varones (valor de la media 1 DE) Mujeres (valor de la media 1 DE) Excrecin de protenas en orina Prueba de concentracin y dilucin Densidad urinaria Despus de 12 h de restriccin de lquidos Despus de 12 h de consumo de agua intencionado Reabsorcin tubular de fsforo
10.9 2.7 ml/s
654 163 ml/min
9.9 1.7 ml/s
594 102 ml/min
<0.15 g/da
<150 mg/da
>1.025
>1.025
1.003
1.003
0.79-0.94 de la carga filtrada
79-94% de la carga filtrada
Cuadro C-2. Pruebas para el estudio del tubo digestivo
Prueba
Pruebas de absorcin
D-xilosa: despus de
Unidades SI
una noche de ayuno se administran 25 g de xilosa en solucin por va bucal Se recolecta la orina en las siguientes 5 h Suero, 1 h despus de la administracin Vitamina A: se obtiene una muestra de sangre en ayuno y se administran 200 000 unidades de vitamina A oleosa por va bucal Prueba de bentiromida (funcin pancretica): se administran 500 mg de bentiromida (Chymex) por va bucal; se miden las concentraciones de cido p-aminobenzoico (PABA) Plasma Orina Recuperacin >50% en 6h Jugo gstrico Volumen 24 h Nocturno 2-3 L 600-700 ml 2-3 L 600-700 ml >3.6 ( 1.1) g/ml en 90 min Recuperacin >50% en 6 h Las concentraciones sricas se elevarn al doble del nivel de ayuno en el lapso de 3-5 h Las concentraciones sricas se elevarn al doble del nivel de ayuno en el lapso de 3-5 h 33-53 mmol (o >20% de 5-8 g (o >20% de la dosis la dosis ingerida) 1.7-2.7 mmol/L ingerida) 25-40 mg/100 ml
Basal, en ayuno Reaccin pH Acidez titulable de jugo gstrico en ayuno Produccin de cido Basal Mujeres (valor de la media 1 DE) Varones (valor de la media 1 DE) Mxima (despus de la administracin subcutnea de fosfato cido de histamina, 0.004 mg/kg de peso corporal, precedida de 50 mg de prometazina o despus de la administracin de betazol, 1.7 mg/kg de peso corporal o pentagastrina, 6 g/kg de peso corporal) Mujeres (valor de la media 1 DE) Varones (valor de la media 1 DE) Razn de produccin basal de cido gstrico/ produccin mxima de cido gstrico Gastrina srica
30-70 ml/h
30-70 ml/h
1.6-1.8 4-9 mol/s
1.6-1.8 15-35 meq/h
0.6 0.5 mol/s
2.0 1.8 meq/h
0.8 0.6 mol/s
3.0 2.0 meq/h
4.4 1.4 mol/s
16 5 meq/h
6.4 1.4 mol/s
23 5 meq/h
0.6
0.6
40-200 g/L
40-200 pg/ml
Prueba de secretina (funcin exocrina del pncreas): 1 U/kg de peso corporal por va intravenosa Volumen (jugo pancretico) en 80 min Concentracin de bicarbonato Produccin de bicarbonato en 30 min >10 mmol >10 meq >80 mmol/L >80 meq/L >2.0 ml/kg >2.0 ml/kg
Cuadro C-3. Pruebas de funcin circulatoria Prueba Unidades SI (intervalo)

30-50 ml/L
Unidades convencionales (intervalo)

30-50 ml/L
Diferencia arteriovenosa de oxgeno Gasto cardiaco (mtodo de Fick)
2.5-3.6 L/m2 de superficie corporal/min
2.5-3.6 L/m2 de superficie corporal/min
ndices de contractilidad dp/dt mxima del ventrculo izquierdo (dp/dt)/DP cuando DP = 5.3 kPa (40 mmHg) Tasa de expulsin sistlica estandarizada (angiografa) 3.32 0.84 volumen telediastlico/s 3.32 0.84 volumen telediastlico/ s 220 kPa/s (176-250 kPa/ s) (37.6 12.2)/s 1 650 mmHg/s (1 320-1 880 mmHg/s) (37.6 12.2)/s
Velocidad mxima de acortamiento circunferencial de la fibra (angiografa) Fraccin de expulsin; volumen sistlico/ volumen telediastlico (SV/EDV) Volumen telediastlico
1.83 0.56 circunferencias/s
1.83 0.56 circunferencias/s
0.67 0.08 (0.55-0.78)
0.67 0.08 (0.55-0.78)
70 20.0 ml/m2 (60-88 ml/m2)
70 20.0 ml/m2 (60-88 ml/m2)
Volumen telesistlico
25 5.0 ml/m2 (20-33 ml/m2)
25 5.0 ml/m2 (20-33 ml/m2)
Trabajo del ventrculo izquierdo ndice de trabajo sistlico 50 20.0 (g m)/m2 (30-110) 50 20.0 (g m)/m2 (30-110)
ndice de trabajo del ventrculo izquierdo por minuto ndice de consumo de oxgeno Captacin mxima de oxgeno Resistencia vascular pulmonar Resistencia vascular sistmica
1.8-6.6 [(kg m)/m2]/ min
1.8-6.6 [(kg m)/m2]/min
110-150 ml
110-150 ml
35 ml/min (20-60 ml/ min) 2-12 (kPa s)/L
35 ml/min (20-60 ml/min)
20-130 (dina s)/cm5
77-150 (kPa s)/L
770-1 600 (dina s)/cm5
Nota: DP, presin diastlica. Fuente: E Braunwald et al, Heart Disease, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2001, con autorizacin.
Cuadro C-4. Resumen de las cifras tiles en la fisiologa pulmonar Valores tpicos Smbolo Varn de 40 aos de edad, 75 kg, 175 cm de talla Mujer de 40 aos de edad, 60 kg, 160 cm de talla
MECNICA PULMONAR Espirometra: curvas de volumen-tiempo Capacidad vital forzada Volumen espiratorio forzado en 1 s FEV1/FVC FEV1% 76% 77% FVC FEV1 4.8 L 3.8 L 3.3 L 2.8 L
Flujo mximo a la mitad de la espiracin Tasa de flujo espiratorio mximo Espirometra: curvas de flujo/ volumen Flujo espiratorio mximo con espiracin del 50% de la capacidad vital Flujo espiratorio mximo con espiracin del 75% de la capacidad vital Resistencia al flujo de aire Resistencia pulmonar
MMF (FEF 25-27)
4.8 L/s
3.6 L/s
MEFR (FEF 200-1 200)
9.4 L/s
6.1 L/s
Vmx 50 (FEF 50%)
6.1 L/s
4.6 L/s
Vmx 75 (FEF 75%)
3.1 L/s
2.5 L/s
RL/(RL)
<3.0 (cmH2O/ s)/L
Resistencia de las vas respiratorias
Raw
<2.5 (cmH2O/ s)/L
Conductancia especfica
SGaw
>0.13 cmH2O/s
Distensibilidad pulmonar Presin de rebote esttico en la capacidad pulmonar total Distensibilidad pulmonar (esttica) Distensibilidad pulmonar y torcica Distensibilidad dinmica de 20 respiraciones por minuto C dinas 20 0.25 0.05 L/ cmH2O C(L + T) 0.1 L/cmH2O CL 0.2 L/cmH2O Pst TLC 25 5 cmH2O
Presin respiratoria esttica mxima: Presin inspiratoria mxima MIP >90 cmH2O >50 cmH2O
Presin espiratoria mxima
MEP
>150 cmH2O
>120 cmH2O
VOLMENES PULMONARES Capacidad pulmonar total Capacidad funcional residual Volumen residual Capacidad inspiratoria Volumen de reserva espiratoria Capacidad vital VC 1.7 L 1.4 L TLC FRC RV IC ERV 6.4 L 2.2 L 1.5 L 4.8 L 3.2 L 4.9 L 2.6 L 1.2 L 3.7 L 2.3 L
INTERCAMBIO GASEOSO (A NIVEL DEL MAR)
Tensin arterial de O2
PaO2
12.7 0.7 kPa (95 5 mmHg)
Tensin arterial de CO2
PaCO2
5.3 0.3 kPa (40 2 mmHg)
Saturacin arterial de O2
SaO2
0.97 0.02 (97 2%)
pH en sangre arterial Bicarbonato arterial
pH HCO3
7.40 0.02 24 2 meq/L
Exceso de base Capacidad de difusin del monxido de carbono (una sola respiracin)
BE DLCO
0 2 meq/L 0.42 ml CO/s por mmHg (25 ml CO/min por mmHg)
Volumen de espacio muerto
VD
2 ml/kg de peso corporal
Razn de espacio muerto/ volumen circulante Reposo
VD/VT
35% VT
Ejercicio
20% VT
Diferencia alveoloarterial de oxgeno
P(A a)O2
2.7 kPa kPa ( 20 mmHg)
20
Cuadro C-5. Cifras normales en las mediciones de ecocardiografa Doppler en adultos
Intervalo Media
RVD (cm), medido en la base en una proyeccin apical para la visualizacin de las cuatro cavidades LVID (cm), medida en una proyeccin en el eje paraesternal largo Grosor de la pared posterior del LV (cm) Grosor de la pared del tabique interventricular Dimensin de la aurcula izquierda (cm), dimensin anteroposterior Dimensin de la raz artica (cm) Separacin de las valvas articas (cm) Porcentaje de la fraccin de acortamiento Flujo mitral (m/s) Flujo tricuspdeo (m/s) Arteria pulmonar (m/s) Aorta (m/s) 2.0 a 3.5 1.5 a 2.6 34 a 44% 0.6 a 1.3 0.3 a 0.7 0.6 a 0.9 1.0 a 1.7 2.4 0.4 1.9 0.4 36% 0.9 0.5 0.75 1.35 0.6 a 1.1 0.6 a 1.1 2.3 a 3.8 0.9 0.4 0.9 0.4 3.0 0.3 3.6 a 5.4 4.7 0.4 2.6 a 4.3 3.5 0.4
Nota: LV, ventrculo izquierdo; LVID, dimensin interna del ventrculo izquierdo; RVD, dimensin del ventrculo derecho. Fuente: tomado con autorizacin de Weyman: Principles and Practice of Echocardiography, 2nd ed, Philadelphia, Lea & Febiger.
Apndice D: diversos
cuadro D-1, Lquidos corporales y otros datos de masa; cuadro D-2, Unidades de radiacin.
Cuadro D-1. Lquidos corporales y otros datos de masa Intervalo de referencia Unidades SI
Lquido de ascitis: vanse caps. 32, 39, y 289 Volumen corporal Volumen total (magro) de peso corporal Intracelular 0.3-0.4 de peso corporal Extracelular 0.2-0.3 de peso corporal Sangre Volumen total Varones 69 ml por kg de peso corporal Mujeres 65 ml por kg de peso corporal Volumen plasmtico 50% (en obesos) a 70%
Varones
39 ml por kg de peso corporal
Mujeres
40 ml por kg de peso corporal
Volumen de eritrocitos Varones 30 ml por kg de peso corporal Mujeres 25 ml por kg de peso corporal ndice de masa corporal 18.5-24.9 kg/m2 18.5-24.9 kg/m2 0.95-1.00 L/m2 de superficie corporal 1.15-1.21 L/m2 de superficie corporal
Cuadro D-2. Unidades de radiacin Cantidad Unidades antiguas Unidades SI Nombre de la unidad SI (y abreviatura)
becquerel (Bq)
Conversin
Actividad
curie (Ci)
Desintegraciones por segundo (dps)
1 Ci = 3.7 x 1010 Bq
1 mCi = 37 mBq 1 Ci = 0.037 MBq o 37 GBq 1 Bq = 2.703 x 1011 Ci
Dosis absorbida
rad
joule por kilogramo (J/kg)
gray (Gy)
1 Gy = 100 rad 1 rad = 0.01 Gy 1 mrad = 103 cGy
Exposicin
roentgen (R)
coulomb por kilogramo (C/kg)
1 C/kg = 3 876 R
1 R = 2.58 x 10
4
C/kg
1 mR = 258 pC/ kg Dosis equivalente rem joule por kilogramo (J/kg) sievert (Sv) 1 Sv = 100 rem 1 rem = 0.01 Sv 1 mrem = 10 Sv
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Lo que se espera del mdico

Los cambios acelerados que ha experimentado la medicina son resultado de la proliferacin incontenible de informacin cientfica y de la necesidad de fusionarla en el arte y la prctica de esta ciencia. La medicina actual se basa en hechos cientficos. La tecnologa cientfica y los razonamientos deductivos han sentado las bases para la solucin de innumerables problemas clnicos. Adelantos impresionantes en terrenos como gentica, bioqumica y tcnicas de obtencin de imgenes permiten penetrar en las zonas ms recnditas de las clulas y ms remotas del cuerpo. Los nuevos conocimientos sobre la naturaleza de los genes y de las clulas como unidades han abierto el camino para plantear una nueva base molecular del funcionamiento de los rganos. Tales conocimientos fisiolgicos indudablemente se traducirn en una comprensin ms amplia de cuadros patolgicos complejos y tambin sern el punto de partida de nuevas estrategias para el tratamiento y la prevencin de enfermedades. Con frecuencia creciente, las maniobras teraputicas muy avanzadas han terminado por ser parte fundamental de la prctica diaria. Sin embargo, a pesar de todo lo sealado, la aplicacin de las tcnicas de laboratorio ms complejas y el empleo de las modalidades teraputicas ms novedosas no bastan para que un mdico pueda ofrecer una calidad ptima en su servicio. Los compiladores de la primera edicin de esta obra plantearon perfectamente la responsabilidad del mdico al interactuar con su paciente: Ningn ser humano tiene mayores oportunidades ni contrae tantas responsabilidades y obligaciones como el mdico. Necesita, en grandes dosis, capacidad tcnica, conocimientos cientficos y comprensin de los aspectos humanos. . . Se da por sentado que posee tacto, empata y
comprensin, ya que el paciente es algo ms que un cmulo de sntomas, signos, trastornos funcionales, dao de rganos y perturbacin de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo. Ante un paciente con problemas clnicos difciles, el mdico eficiente ser capaz de identificar los elementos cruciales, gracias a los datos de una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas, y seleccionar los resultados decisivos de estudios de laboratorio, de entre largas listas impresas, a fin de decidir si "trata" al enfermo o asume una actitud de "vigilancia" expectante. Juicios esenciales que el clnico hbil se plantea muchas veces todos los das, son decidir si un dato clnico debe analizarse a fondo o debe descartarse como un hecho intrascendente, y tambin comparar si un tratamiento propuesto conlleva mayor riesgo que la propia enfermedad. La combinacin de conocimientos mdicos, intuicin, experiencia y buen juicio define al arte de la medicina, que tiene la misma trascendencia que la otra cara de ella, la de una ciencia de firmes fundamentos.
La relacin mdico-paciente: estrategia humana ante cambios constantes

En esta poca de "tecnomedicina" los mdicos necesitan abordar y tratar a sus pacientes no como "casos" o como "enfermedades" en s, sino como personas cuyos problemas a menudo van ms all de sus molestias fsicas. Casi todos ellos sienten ansiedad y miedo. El mdico debe transmitir y despertar confianza y tambin brindar tranquilidad (como se muestra humorsticamente en la figura 11), pero nunca debe ser arrogante. Si asume una actitud profesional que a la vez sea clida y franca, podr aplacar la ansiedad y estimular al paciente para que comparta todos los aspectos de sus antecedentes personales dentro de la historia clnica. Cualquiera que sea la actitud del enfermo, el mdico debe situarlo dentro del marco en que se produjo la enfermedad, es decir, no verlo aislado, sino considerarlo parte de un entorno familiar, social y cultural. La relacin mdicopaciente ideal se basa en el conocimiento minucioso de la persona, confianza mutua, y la capacidad de comunicacin fluida y directa.
FIGURA 1-1.
Los mdicos deben tener confianza y una actitud tranquilizante, aunque a veces se exceden. (Con autorizacin de The New Yorker Collection 2000, David Sipress, cartoonbank.com. All Rights Reserved.)
Complejidad tecnolgica y asistencia con contencin pecuniaria
Tradicionalmente, la prctica de la medicina se ha caracterizado por la relacin directa entre el paciente y el mdico. Hoy en da esta relacin est en peligro, debido ante todo a la complejidad creciente de la propia medicina y a los profundos cambios que se estn realizando en los sistemas de asistencia sanitaria. Hoy da, con gran frecuencia, la atencin de un paciente es un trabajo en equipo que requiere la participacin activa de distintos mdicos y de otros profesionales sanitarios. Con frecuencia creciente, quienes asumen la responsabilidad de tratar al enfermo en los nosocomios son mdicos de especialidades intrahospitalarias (hospitalistas). El paciente se puede beneficiar en gran medida de esta colaboracin, pero es deber del mdico general o familiar, o del que se hace cargo del caso, guiarle en el transcurso de la enfermedad. Para llevar a cabo esta difcil tarea, el galeno debe estar familiarizado con las tcnicas, habilidades y objetivos de los especialistas y colegas de campos afines a la medicina. Al dar al paciente la oportunidad de recibir todos los beneficios que puedan derivar de los importantes avances de la ciencia ser, en ltima instancia, deber del mdico de cabecera conservar la responsabilidad de las decisiones principales relacionadas con el diagnstico y el tratamiento. La medicina con contencin pecuniaria impone mayor tensin a la relacin que se establece entre paciente y mdico. Cualesquiera que sean las ventajas posibles de los grupos mdicos organizados, como seran las organizaciones de conservacin de la salud (health maintenance organizations, HMO), no hay que olvidar sus inconvenientes, como es la prdida de una clara identificacin del mdico que se encargar de manera primordial y continua de la atencin del enfermo. Incluso en tales circunstancias es esencial que el paciente cuente con los servicios de un mdico que tenga una visin global de los problemas y que conozca en detalle la reaccin de su paciente a la enfermedad, los frmacos que recibe y los problemas graves que afronta. Adems, en la medicina con contencin pecuniaria, muchos mdicos deben tratar a los pacientes dentro de un lapso muy restringido, con poco acceso a los servicios de especialistas y con pautas de organizacin que quiz menoscaben la posibilidad de que l aplique su criterio clnico individual. Por difciles que sean las restricciones en cuestin, al
final es responsabilidad del mdico, en consulta directa con el paciente, escoger la mejor opcin en cada caso. La responsabilidad mencionada no puede abandonarse por el simple expediente de cumplir normas y directrices organizativas.
El entorno del hospital moderno

El mdico debe estar perfectamente consciente de que el interior de un hospital es un entorno intimidante para muchas personas. El individuo hospitalizado queda rodeado de chorros de aire, botones y luces; en su cuerpo penetran sondas y alambres y su tranquilidad es violada por innumerables miembros del personal, como son enfermeras y sus auxiliares, asistentes de los mdicos, trabajadoras sociales, tecnlogos, fisioterapeutas, estudiantes de medicina, mdicos del personal y otros de diverso tipo. El paciente puede ser llevado al laboratorio de especialidades e instalaciones de imagenologa en las que abundan luces cegadoras, sonidos extraos y personal desconocido; a veces se le obliga a compartir una estancia con otros pacientes que tienen sus propios problemas clnicos. No es de extraar que pueda perder el sentido de la realidad. La relacin personal profunda con su mdico es til para que supere todas las situaciones intimidantes y sobrecogedoras.
Tendencias sociales
En la sociedad contempornea existen muchos factores que tienden a despersonalizar la asistencia mdica. Algunos de ellos ya se mencionaron en este captulo y comprenden: 1) esfuerzos responsables por reducir el aumento de los costes de la atencin sanitaria; 2) un nmero creciente de programas de contencin de gastos sanitarios encaminados a reducir costes, pero en los que el paciente tiene muy pocas posibilidades de seleccionar a un mdico o de ser atendido por ese mdico de manera exclusiva; 3) la dependencia creciente respecto de los avances tecnolgicos y la informatizacin para muchos aspectos del diagnstico y el tratamiento; 4) la mayor movilidad geogrfica, tanto de pacientes como de mdicos; 5) la necesidad de varios mdicos para atender a muchos pacientes aquejados de enfermedades graves, y 6) la creciente apelacin
por parte de los pacientes, a medios legales para expresar su inconformidad con el sistema sanitario mediante denuncias por descuido profesional. Ante los cambios mencionados en el sistema asistencial, se plantea al mdico el difcil problema de no dejar que se pierda el aspecto humano de la atencin clnica. En Estados Unidos, el American Board of Internal Medicine, de consuno con el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine y la Federacin Europea de Medicina Interna, ha publicado su Charter on Medical Professionalism, que destaca los tres principios bsicos en el compromiso del facultativo con la sociedad: 1) la prioridad del bienestar de la persona; 2) la autonoma del paciente, y 3) aspectos de justicia social. Las virtudes humansticas del mdico deben incluir integridad, respeto y compasividad. Caracteriza al mdico humanitario su disponibilidad en todo momento, la manifestacin de preocupacin sincera y la voluntad de dedicar al paciente el tiempo necesario para explicarle todos los aspectos de la enfermedad. Tambin le caracteriza una actitud libre de crtica e imparcial frente a estilos de vida y sistemas de valores que puedan diferir de los suyos. Alguna vez, todo mdico afrontar situaciones en las que el paciente le provoque emociones intensamente negativas (y en ocasiones tambin muy positivas). Los mdicos deben estar atentos a sus propias reacciones ante dichos pacientes y situaciones, a fin de controlar su conducta de modo que la motivacin principal de sus acciones siga siendo, en todo momento, el mejor inters del paciente. Un aspecto importante de la asistencia al paciente implica la consideracin de la "calidad de vida", que constituye una valoracin subjetiva de lo que cada paciente aprecia ms. Esta evaluacin requiere el conocimiento detallado y, en ocasiones, profundo del propio paciente, lo que habitualmente se puede llevar a cabo slo mediante conversaciones tranquilas y a menudo repetidas. Es en estas situaciones en las que las limitaciones de tiempo impuestas por el contexto de contencin del gasto sanitario pueden resultar problemticas. Las presiones nacidas de la escasez de tiempo siempre amagarn tales interacciones, pero no disminuyen la importancia de conocer las prioridades de los pacientes, desde su personal criterio.
El famoso pronunciamiento del doctor Francis Peabody tiene hoy ms relevancia que cuando se dijo hace ms de 75 aos: Nunca se insistir bastante en la importancia de la relacin personal e ntima entre el mdico y el enfermo, puesto que en un nmero grande de casos, tanto el diagnstico como el tratamiento dependen directamente de ella. Una de las caractersticas primordiales para el clnico es el sentido de humanidad, ya que el secreto de la atencin al paciente estriba en interesarse por l.
Bases clnicas
Anamnesis
Al elaborar los antecedentes de una enfermedad es necesario incluir todos los acontecimientos clnicamente relevantes de la vida del paciente. En general, debe prestarse mayor atencin a los hechos recientes. En algn momento, el paciente debe tener la oportunidad de contar su propia historia de la enfermedad sin ser interrumpido de manera frecuente y al mismo tiempo recibiendo expresiones de inters, nimo y empata por parte del mdico. Cualquier hecho vinculado con el paciente, por insignificante o distante que parezca, podra ser la clave de la solucin de su problema clnico. En trminos generales, slo los pacientes que sienten comodidad en su trato con el facultativo le suministrarn la informacin completa. Unos antecedentes informativos son algo ms que una lista ordenada de sntomas. Siempre se obtendr una informacin adicional si se presta atencin a la forma en que los pacientes describen sus sntomas, ya que las inflexiones de voz, la expresin facial y la actitud proporcionan muchas veces indicios importantes para entender el significado que tienen los sntomas para el paciente. La anamnesis generalmente permite obtener abundante informacin. Los pacientes presentan grandes variaciones en la sofisticacin con la que describen sus problemas mdicos y en su capacidad para recordar los hechos. Por tanto, siempre que sea posible es necesario corroborar los antecedentes mdicos. Los antecedentes familiares y sociales tambin pueden aportar informacin importante respecto a los tipos de enfermedades que deben considerarse. Al escuchar los antecedentes narrados por el propio paciente, el mdico descubre no solamente algo de la enfermedad, sino tambin algo acerca del paciente. El proceso de anamnesis constituye una oportunidad excepcional
para observar el comportamiento del paciente y valorar diversas caractersticas que se evalan de manera ms concienzuda durante la exploracin fsica. El simple acto de obtener los antecedentes permite al mdico establecer o potenciar la conexin exclusiva que requiere el fundamento de la relacin ideal paciente-mdico. Es til apreciar la percepcin que tiene el paciente de su propia enfermedad, las expectativas que tiene del mdico y del sistema sanitario, as como las implicaciones econmicas y sociales que tiene la enfermedad para el paciente. Es necesario subrayar la confidencialidad de la relacin pacientemdico, y siempre se debe dar oportunidad al paciente para que identifique aquellos aspectos de los antecedentes que no se deben descubrir.
Exploracin fsica
Los signos fsicos son las indicaciones objetivas de la enfermedad y su significado se ve reforzado cuando confirman alteraciones funcionales o estructurales ya sugeridas por los antecedentes. Algunas veces, los signos fsicos pueden ser la nica manifestacin de enfermedad. La exploracin fsica debe realizarse de forma metdica y rigurosa, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. Si bien muchas veces se dirige la atencin hacia el rgano o parte del cuerpo lesionado, sobre la base de los antecedentes, la exploracin fsica de un nuevo paciente debe extenderse de la cabeza a los pies en una busca objetiva de anomalas. Es necesario proceder de manera sistemtica porque, de otro modo, es fcil pasar por alto aspectos importantes. Los resultados de la exploracin, al igual que los detalles de los antecedentes, han de ser registrados en el momento mismo que se obtienen, no horas despus, cuando ya pueden estar sometidos a distorsiones de la memoria. La habilidad en el diagnstico fsico se adquiere con la experiencia, pero no es slo la tcnica la que determina el xito de la deteccin de signos clnicos. Para la deteccin de petequias aisladas, de soplos diastlicos leves o de pequeas tumefacciones en el abdomen no se requieren ojos u odos agudos o dedos particularmente sensibles y s, en cambio, una mente alerta ante la posibilidad de tales hallazgos. Los signos fsicos estn sujetos a cambios, por lo que es
importante repetir la exploracin fsica tantas veces como la situacin clnica lo requiera.
Pruebas de laboratorio
La disponibilidad de un repertorio amplio de pruebas de laboratorio ha aumentado nuestra confianza en estos estudios para la solucin de problemas clnicos. Sin embargo, no se debe considerar que el cmulo de datos de laboratorio exime al mdico de la responsabilidad de una observacin y estudio cuidadosos del paciente. Es esencial tener presente las limitaciones de tales pruebas. Debido a su carcter impersonal, complejidad y precisin aparente, a menudo adquieren un halo de autoridad con independencia de su propia fiabilidad, de los errores humanos de quienes los realizan e interpretan y de las deficiencias de los instrumentos utilizados. Los mdicos deben, adems, ponderar los riesgos y gastos que derivan de las pruebas de laboratorio que prescriben, en relacin con la informacin que probablemente proporcionen. Las pruebas de laboratorio no se suelen realizar de manera individual. En vez de ello, generalmente se realizan en "bateras" de diversas combinaciones de pruebas analticas que son muy tiles. Por ejemplo, pueden proporcionar la clave para sntomas inespecficos como debilidad generalizada y fatiga, al mostrar anomalas en la funcin heptica, lo que sugiere el diagnstico de hepatopata crnica. En ocasiones, basta un solo dato anormal, como puede ser la existencia de concentraciones elevadas de calcio srico, para indicar la presencia de enfermedades determinadas, como el hiperparatiroidismo o una neoplasia oculta. El empleo razonado de las tcnicas de deteccin sistemtica no debe confundirse con la realizacin indiscriminada de pruebas de laboratorio. La utilizacin de las pruebas de deteccin sistemtica se basa en la posibilidad de realizar una serie de mediciones de laboratorio con una sola muestra, con un coste relativamente bajo. Las pruebas de deteccin sistemtica son ms tiles cuando su objetivo es el descubrimiento de enfermedades o trastornos frecuentes en los que el resultado de la prueba da la pauta para la realizacin de otras pruebas o intervenciones tiles cuyo coste es mucho ms elevado. Las mediciones bioqumicas, junto con los estudios sencillos de laboratorio, como el hemograma
completo, el anlisis de orina y la tasa de eritrosedimentacin, a menudo proporcionan indicios para detectar la presencia de una entidad patolgica. Al mismo tiempo, es necesario que el mdico aprenda a valorar el hecho de que a veces existen anomalas detectadas por las pruebas de deteccin sistemtica que no indican necesariamente la existencia de una enfermedad importante. No existe nada ms costoso e improductivo que realizar estudios ulteriores basados tan slo en la deteccin por el laboratorio, de una anomala aislada en alguien que, por lo dems, est sano. Entre las ms de 40 pruebas que se aplican de manera sistemtica a los pacientes suele haber una o dos que tienen valores discretamente anormales. Si no se sospecha una alteracin subyacente, se proceder, por lo general, a repetir la prueba con el fin de cerciorarse de que en la deteccin de tal anomala no ha habido ningn error de laboratorio. En caso de confirmarse la anomala, es importante considerar su posible significado en el contexto del cuadro que presenta el paciente y de los resultados de las dems pruebas. Las capacidades tcnicas de procedimientos imagenolgicos constituyen uno de los terrenos de la medicina en que se han sucedido avances muy rpidos. Por medio de ellos se obtienen datos anatmicos extraordinariamente detallados que pueden ser el factor fundamental en la toma de decisiones. Mtodos como ultrasonografa, diversos tipos de gammagrafa con istopos, tomografa computadorizada y resonancia magntica, as como la tomografa con emisin de positrones, han beneficiado a los pacientes gracias a la obtencin de nuevas imgenes diagnsticas y sustituir en gran medida a otras tcnicas ms antiguas y penetrantes. En los intentos de llegar a un diagnstico a muy breve plazo, el mdico tiene ante s la posibilidad tentadora de que se practique una batera de estudios imagenolgicos. Todo mdico sabe de situaciones en las que despus de estudios imagenolgicos se obtuvieron datos que llevaron finalmente a la deteccin de un problema inesperado. Sin embargo, los pacientes deben soportar la prctica de tales estudios y es grande el gasto cuando se aplican mtodos innecesarios. El mdico hbil debe saber la forma de utilizar con juicio y parquedad estos recursos diagnsticos esclarecedores, y plantearse la interrogante de si sus resultados modificarn el tratamiento y redundarn en
beneficios para el enfermo.
Principios de asistencia
Medicina basada en evidencias (factual o cientificoestadstica)
Sackett ha definido la medicina que se basa en las pruebas o evidencias (factual o cientificoestadstica) como "la utilizacin prudente, explcita y juiciosa de las pruebas disponibles para tomar decisiones relativas a la atencin clnica de pacientes individuales". Las pruebas obtenidas en forma rigurosa contrastan con los datos obtenidos de manera espordica, que suelen pecar de parcialidad (sesgados). Incluso los clnicos ms experimentados pueden estar influidos por experiencias recientes relativas a pacientes individuales, a menos que consideren la importancia de aplicar los resultados de los estudios de mayor tamao y de carcter ms objetivo para tomar las decisiones clnicas. Los ensayos clnicos con asignacin aleatoria, con doble anonimato (doble ciegos) y diseo prospectivo, representan el "estndar de comparacin" para obtener pruebas que permitan tomar decisiones teraputicas, aunque no son la nica fuente posible. captulo 2 se ofrece una exposicin ms completa de la medicina cientificoestadstica. En el
Directrices en la prctica clnica

La prctica inteligente y con una buena relacin coste-eficacia consiste en seleccionar las opciones ms apropiadas para un paciente y una situacin clnica determinadas. Para ayudar a los mdicos y a otros profesionales sanitarios a realizar esta seleccin, las organizaciones profesionales y los organismos gubernamentales han elaborado directrices oficiales de prctica clnica. A medida que crece la base de informacin factual de la medicina, las directrices pueden ser un sistema til para el tratamiento de pacientes con diagnsticos o sntomas concretos. Tambin ofrecen normas que protegen a los enfermos, en particular a
los beneficiarios de plizas de seguro sanitario insuficientes, de recibir asistencia deficiente. Adems, puede proteger a los profesionales sanitarios diligentes frente a acusaciones inapropiadas de negligencia profesional, y proteger a la sociedad de los costes excesivos provenientes de la utilizacin desmesurada de los recursos mdicos. Por otra parte, las guas clnicas tienden a simplificar en exceso la compleja prctica de la medicina. Diferentes grupos profesionales con distintas perspectivas hacen recomendaciones divergentes sobre aspectos tan bsicos como la necesidad de la sigmoidoscopia peridica en personas de mediana edad. Adems, las directrices no toman en consideracin (y no puede esperarse otra cosa) la singularidad de cada persona y de su enfermedad. El gran reto para el mdico es aceptar e incorporar al ejercicio clnico las recomendaciones valiosas ofrecidas por los especialistas que preparan las directrices de la prctica clnica, sin por ello aceptarlas ciegamente o sentirse constreido por ellas.
Decisiones clnicas
Las decisiones clnicas se toman durante las fases de diagnstico y tratamiento; comprenden la prctica de ms estudios, solicitud de consultas y decisiones sobre el pronstico y tratamiento. Todo ello obliga a conocer a fondo los aspectos fisiopatolgicos y la evolucin propia de la enfermedad, lo que explica el nfasis constante que se pone en dichos temas en este libro. Como se explicar, las decisiones mdicas deben basarse en pruebas factuales para que los pacientes obtengan el mximo beneficio de los conocimientos cientficos, asequibles a los mdicos. Plantear las posibilidades de diagnstico diferencial obliga no slo a contar con una base amplia de conocimientos, sino la opcin de evaluar las probabilidades relativas de algunas enfermedades y conocer la importancia de algunas entidades patolgicas que surgen con menor frecuencia. Confirmar el diagnstico obliga a aplicar el mtodo cientfico. El mdico plantea hiptesis, rene datos y llega a conclusiones objetivas en cuanto a si debe aceptar o rechazar un diagnstico particular, es decir la existencia de una entidad patolgica concreta. El anlisis de los elementos del diagnstico diferencial es un proceso iterativo. Conforme se obtienen datos nuevos o resultados de
laboratorio, puede reducirse o ampliarse adecuadamente el grupo de trastornos por analizar. A pesar de la importancia de la medicina basada en evidencias o factual, gran parte de las decisiones en este campo se fundan en el juicio, es decir, un proceso difcil de cuantificar o incluso valorar cualitativamente. Los mdicos, en particular cuando no cuentan con una base importante de pruebas, deben recurrir a sus conocimientos y experiencia para cotejar y comparar factores sabidos, junto con las incertidumbres inevitables y as llegar a una opinin o juicio firme. Algunos medios cuantitativos pueden ser de gran utilidad para sintetizar la informacin publicada que incluyen los datos de laboratorio y diagnstico, el teorema de Bayes y los modelos estadsticos multivariados. Las pruebas diagnsticas aminoran la incertidumbre sobre el diagnstico o el pronstico de una persona particular, y son tiles para que el mdico decida tratar en la mejor forma el problema de su paciente. Pueden considerarse como parte de la batera de estudios diagnsticos, adems de los que se practican en laboratorio y otros mtodos, tambin los datos de anamnesis y exploracin fsica. La precisin de un estudio o prueba particulares se valora al conocer su sensibilidad (cifra de resultados positivos verdaderos) y especificidad (cifra de resultados negativos verdaderos), y tambin el valor predictivo que tienen los resultados positivos o negativos. El teorema de Bayes utiliza informacin sobre la sensibilidad y especificidad de cada prueba o estudio, junto con la probabilidad del diagnstico antes de practicar dicha prueba, para determinar matemticamente la probabilidad del diagnstico, despus de realizada la prueba. Los problemas clnicos ms complejos se pueden abordar con los modelos estadsticos multivariados, que generan informacin muy precisa, incluso si factores mltiples actan de manera individual o conjunta para modificar el riesgo de que surja la enfermedad, su evolucin o respuesta al tratamiento. Algunos estudios que compararon los "resultados" de los modelos estadsticos con la de los clnicos expertos, han sealado que su exactitud es equivalente, aunque los modelos tienden a ser ms congruentes y constantes. Los modelos multivariados pueden ser particularmente tiles para clnicos con poca experiencia.
La tecnologa informtica participa con frecuencia e intensidad crecientes en la medicina. Los datos de laboratorio se pueden conocer casi siempre por medios computadorizados. Muchos centros mdicos cuentan ahora con registros electrnicos de las historias clnicas de cada enfermo, ingreso de rdenes computadorizado y rastreo de medicamentos por medio de cdigo de barras. Algunos de los sistemas son interactivos y aportan recordatorios o precauciones sobre posibles errores mdicos. No obstante, sigue siendo el mdico quien toma las decisiones clnicas, muchas de las cuales no se incluyen sintticamente en pautas prcticas ni en procedimientos por computadora. El conocimiento clnico y el de las necesidades del paciente, complementado por herramientas cuantitativas, al parecer sigue siendo la mejor estrategia para ejercer la medicina.
Evaluacin del resultado del tratamiento

Los mdicos generalmente utilizan parmetros objetivos y fcilmente mesurables para juzgar el resultado de una intervencin teraputica. Por ejemplo, ciertos hallazgos de la exploracin fsica y analticos como la tensin arterial, el (libre) trnsito de una arteria coronaria en la angiografa o el tamao de una tumoracin en una exploracin radiolgica, pueden proporcionar una informacin muy importante. Sin embargo, los pacientes suelen buscar atencin mdica por razones subjetivas; desean aliviar el dolor, conservar o recuperar su funcin y disfrutar de una vida feliz. Los componentes del estado de salud o de la calidad de vida del paciente pueden incluir el bienestar corporal, la capacidad para la actividad fsica, el funcionalismo personal y profesional, la funcin sexual, la funcin intelectual y la percepcin global de la salud. Cada una de estas importantes reas puede evaluarse por medio de entrevistas estructuradas o cuestionarios diseados para tal efecto. Estas valoraciones tambin proporcionan parmetros tiles para que el mdico pueda juzgar el punto de vista subjetivo del paciente de su incapacidad y de la respuesta al tratamiento, en particular en las enfermedades crnicas. La prctica de la medicina exige considerar e integrar los resultados objetivos y subjetivos.
Atencin del anciano
En los prximos decenios, la prctica de la medicina estar muy influida por las necesidades asistenciales de los ancianos, cuyo nmero est aumentando rpidamente. Se calcula que en Estados Unidos la poblacin mayor de 65 aos casi se triplicar en los prximos 30 aos. El mdico debe conocer e identificar la disminucin de las reservas fisiolgicas propias del envejecimiento; las reacciones diferentes de cada anciano a enfermedades comunes y trastornos que surgen a menudo en la ancianidad, como la depresin, la demencia senil, la debilidad, la incontinencia urinaria y las fracturas. En el captulo 8 se ofrece
un comentario ms completo de la atencin mdica de los ancianos.
Enfermedades propias de mujeres y propias de varones

En el pasado muchos estudios epidemiolgicos y de ndole clnica se centraban en los varones. En fecha reciente, han incluido nmeros representativos de mujeres, y algunos, como la Women's Health Initiative, se han ocupado especficamente de aspectos de salud de ellas. Se han identificado diferencias notables por sexo en enfermedades que afectan a varones y mujeres. Los datos de estudios an en fase de realizacin habrn de ampliar los conocimientos sobre los mecanismos de las diferencias sexuales en la evolucin y el pronstico de algunas enfermedades. En el captulo 5 se ofrece un anlisis ms completo de aspectos clnicos y de salud de las mujeres.
Errores mdicos
Un informe del Institute of Medicine recomendaba que, si bien "errar es humano", deba elaborarse un programa ambicioso para disminuir la frecuencia de errores mdicos y mejorar la seguridad del paciente, al elaborar y realizar cambios fundamentales en los sistemas asistenciales. Se observan reacciones adversas a frmacos en por lo menos 5% de los pacientes hospitalizados, y su incidencia aumenta cuando se usa un gran nmero de medicamentos. Al margen de la situacin clnica, es responsabilidad del mdico administrar con prudencia las poderosas medidas teraputicas, teniendo en cuenta sus efectos, riesgos potenciales y costes. Tambin es responsabilidad de los hospitales y organizaciones asistenciales crear sistemas que disminuyan los riesgos y garanticen seguridad e innocuidad para el paciente. Los errores en el uso de
medicamentos disminuyen con el empleo de sistemas de prescripcin que eliminen las interpretaciones errneas de rdenes escritas a mano y con la vigilancia en busca de errores en las diluciones y concentraciones. Se pueden reducir al mximo las complicaciones de las infecciones nosocomiales si se practican sistemas de control de infecciones, protocolos de lavado de manos y supervisin cuidadosa del empleo de antibiticos. El dao que un mdico puede ocasionar no se limita al uso imprudente de medicamentos o tcnicas. De igual importancia son los sealamientos errneos o no justificados. Muchos pacientes han terminado por mostrar la llamada "neurosis cardiaca" porque el mdico seal un "pronstico reservado" al interpretar errneamente un soplo del corazn.
Consentimiento informado y respeto de la autonoma del paciente

Los principios fundamentales de la tica mdica incluyen atender los mejores intereses del enfermo y respetar su autonoma. Casi todos los pacientes tienen slo escasos conocimientos mdicos y por ello dependen de sus mdicos en la obtencin de consejos y orientacin. Pueden surgir confusiones o incluso discrepancias sobre la forma de tratar una enfermedad (vase tambin "Medicina por Internet" ms adelante) y, al final, deben prevalecer las decisiones informadas del paciente. El mdico debe respetar la autonoma de su enfermo, comentar con l en detalle las otras posibilidades de atencin, as como riesgos, beneficios y consecuencias de cada alternativa. Si el paciente requiere mtodos diagnsticos y teraputicos dolorosos y que conllevan algn riesgo, por lo comn se le pide firmar una hoja de consentimiento. En tales casos adquiere importancia particular que conozca en detalle los riesgos de tales procedimientos; todo ello es lo que define el consentimiento informado. Es deber del mdico explicar al paciente, de manera comprensible, los procedimientos a los cuales ser sometido, asegurndose de que comprenda tanto el procedimiento como sus riesgos. Al hacerlo concienzudamente se reduce de manera significativa el temor a lo desconocido inherente a toda hospitalizacin.
Enfermedad incurable y muerte

Ningn problema es ms penoso que el que presenta una persona afectada por una enfermedad incurable, especialmente cuando es inevitable una muerte prematura. Qu se puede decir al paciente y a su familia? Qu medidas deben tomarse para prolongar la vida del enfermo? Qu hacer para mantener su calidad de vida? Cmo debe definirse la muerte? Aunque algunas personas piensen lo contrario, no existe ninguna norma frrea que obligue al mdico a decir inmediatamente "todo" al paciente, ni aun en el caso de que se trate de un adulto con importantes responsabilidades familiares. La informacin que se debe proporcionar depender de la capacidad individual para enfrentarse a una muerte inminente; a menudo, esta capacidad crece con el tiempo y, en la medida de lo posible, la mejor estrategia ser no revelar la verdad de una sola vez, sino de manera gradual. El mdico perspicaz y perceptivo suele dejarse guiar por el conocimiento de lo que el paciente quiere saber y del momento en que quiere saberlo. En esta decisin se han de incluir las creencias religiosas del individuo. El paciente ha de tener la oportunidad de conversar con el mdico y hacerle preguntas. Para el enfermo es ms fcil compartir con su mdico sus sentimientos respecto a la muerte, ya que es probable que ste sea ms objetivo y menos emotivo que los miembros de su familia. William Osler escribi: "Una cosa es cierta, no debes ser aquel que, ponindose el birrete negro, asume la funcin de juez y quita la esperanza a cualquier paciente". Incluso cuando el paciente pregunta directamente "Doctor: morir pronto?", el mdico debe hacer el intento de establecer si pretende recabar informacin o necesita consuelo. La mayora coincide en que slo una comunicacin sincera entre el paciente y el mdico puede aclarar tales dudas y guiar al mdico sobre lo que debe decir y la manera de hacerlo. El mdico debe proporcionar al enfermo, o procurar que alguien lo haga, apoyos emocional, fsico y espiritual, y debe ser compasivo, paciente y sincero. Se gana mucho dando una palmada en el hombro. Se procurar evitar el dolor, mantener la dignidad humana e impedir que el paciente quede aislado de su familia. Estas
dos ltimas recomendaciones, en particular, suelen descuidarse en los hospitales, donde el empleo de aparatos para mantener la vida anula la atencin al individuo y hacen que el personal sanitario se centre exclusivamente en la enfermedad que amenaza su vida. En el contexto de una enfermedad terminal, el objetivo de la medicina debe ser el de asistir ms que el de curar, en el sentido ms amplio del trmino. Al ofrecer asistencia al paciente que est muriendo, el mdico debe estar preparado para aliviar los sentimientos de culpabilidad de la familia. Es importante que el mdico sea capaz de consolar a la familia y de transmitirle que se hizo todo lo posible para salvar al paciente. En el captulo 9 se ofrece
una exposicin ms completa de la atencin del enfermo terminal.
Las atribuciones cada vez ms amplias del mdico

Gentica y medicina
La poca de la genmica revolucion la prctica de la medicina. El ordenamiento de todo el genoma humano ha permitido a los investigadores comenzar a dilucidar los componentes genticos de enfermedades crnicas frecuentes como hipertensin, diabetes, aterosclerosis, muchos tipos de cncer, cuadros autoinmunitarios, demencias y trastornos conductuales. La informacin futura seguramente permitir conocer y valorar desde los comienzos de la vida la susceptibilidad de cada persona a dichos trastornos, y con ello llevar a la prctica programas individualizados de prevencin. La subclasificacin de muchas enfermedades con una base gentica permitir seleccionar el tratamiento adecuado para cada persona. Conforme se vuelva ms predecible la respuesta a los frmacos, se tornar ms racional la farmacoterapia. Los pacientes recibirn el mximo beneficio si los mdicos intervienen activamente al aplicar esta nueva informacin sensible y de gran trascendencia, en vez de seguir siendo "espectadores pasivos", intimidados por la nueva tecnologa. Es un campo en evolucin rpida y los mdicos y profesionales asistenciales deben seguir preparndose para aplicar los nuevos datos en beneficios de la salud y el bienestar de sus enfermos. La prctica de mtodos genticos necesita un consejo inteligente basado en el conocimiento de la utilidad y las limitaciones de las pruebas y las consecuencias que tienen sus resultados en personas especficas. Vase en el captulo 58 un comentario ms
completo del empleo de las pruebas genticas.
Medicina por Internet

La disponibilidad ilimitada del uso de Internet a travs de ordenadores personales
ha tenido un impacto importante en el cuidado de la salud. La "red" proporciona una disponibilidad casi instantnea de amplia informacin que llega directamente a la mesa de trabajo del mdico a cualquier hora del da o de la noche y desde cualquier lugar del mundo. Tiene un enorme potencial como forma de aportar normas prcticas tiles y actualizadas, informacin sobre reuniones, contenidos de revistas, libros de texto (incluido ste) y comunicacin directa con otros mdicos y especialistas, expandiendo en profundidad y amplitud la informacin a la que puede acceder el mdico en relacin con el diagnstico y el cuidado de sus pacientes. La mayor parte de las revistas mdicas estn accesibles "en lnea" (online), proporcionando una fuente rpida y abundante de informacin. Adems, los pacientes tambin acuden cada vez ms a Internet para obtener informacin acerca de su enfermedad y de su tratamiento, as como para unirse a grupos de apoyo establecidos en la red. Los mdicos deben atender a pacientes que tienen un mayor conocimiento de su enfermedad. Sin embargo, es difcil que los pacientes incorporen dentro de un contexto idneo estos datos a veces alarmantes, y en esta situacin el mdico tiene una participacin muy til al instar al paciente a adquirir mayores conocimientos, al tiempo que le ayuda a asimilar nuevos datos y a aplicarlos a una circunstancia particular. Un inconveniente de gran importancia es que en la red se publica prcticamente todo, esquivando fcilmente el proceso de revisin por expertos que es un requisito esencial para la calidad de las publicaciones. Los mdicos y pacientes que buscan informacin en Internet deben ser conscientes de este peligro. En todo caso, y a pesar de esta limitacin, el uso adecuado de este medio est revolucionando el acceso a la informacin por parte de los mdicos y es una fuerza positiva para la prctica de la medicina.
Atencin mdica con buena relacin coste-eficacia

A medida que aumentan los costes de la atencin mdica, se hace necesario establecer prioridades rigurosas en el gasto de los recursos. Las medidas preventivas han sido, en algunos casos, las ms rentables: algunos ejemplos sobresalientes son la vacunacin, la mejora de la higiene, la reduccin de
accidentes y riesgos profesionales, y las pruebas bioqumicas de "cribado" y basadas en el DNA de recin nacidos. Por ejemplo, la deteccin de la fenilcetonuria mediante pruebas neonatales de deteccin sistemtica ha permitido en Estados Unidos un ahorro neto de muchos miles de dlares. En la medida en que los recursos vayan siendo cada vez ms escasos, el mdico debe ponderar hasta qu punto est justificado realizar intervenciones costosas que proporcionen esperanzas de vida muy limitadas, en comparacin con la necesidad apremiante de contar con ms centros de atencin primaria para aquellas personas que carecen de asistencia mdica. Al nivel del paciente individual, se ha hecho necesario reducir lo ms posible las costosas hospitalizaciones, con el fin de proporcionar asistencia mdica completa a precios accesibles. Naturalmente, ello exige el esfuerzo y la colaboracin conjunta de pacientes, mdicos, empresas, aseguradoras y gobiernos. De igual importancia, a la hora de reducir los gastos totales de la asistencia mdica y sanitaria, es la necesidad de que cada mdico conozca los costes de los procedimientos diagnsticos y los medicamentos que prescribe, y que los vigile en la misma medida en que atiende su eficacia. En ltima instancia, la profesin mdica debe ser capaz de liderar y orientar al resto de la poblacin en lo que se refiere al control de costes, asumiendo seriamente esta responsabilidad sin dar la impresin de beneficiarse slo a s misma. No obstante, es necesario que el inters de los mdicos por el beneficio de sus pacientes no se vea desviado hacia aspectos socioeconmicos en la prestacin de la atencin clnica y sanitaria. En particular, debera confiar en su mdico como si se tratara de su abogado para asuntos de salud.
Responsabilidad
A medida que la poblacin tiene una mayor instruccin y posee ms conocimientos sobre asuntos de salud, aumentan sus expectativas sobre el sistema mdico-sanitario en general y sobre sus mdicos en particular. De los mdicos se espera que dominen los diferentes campos profesionales en rpida evolucin (la ciencia de la medicina) al tiempo que consideran las necesidades exclusivas de cada paciente (el arte de la medicina). Por tanto, los mdicos son
considerados responsables no slo de los aspectos tcnicos de la atencin que proporcionan sino tambin del grado de satisfaccin de los pacientes respecto a la asistencia recibida y al coste econmico de la misma. En Estados Unidos existe una exigencia creciente para que los mdicos se responsabilicen de la forma en que ejercen la medicina mediante el cumplimiento de ciertos estndares prescritos por los gobiernos federal y estatal. La hospitalizacin de los pacientes cuyo coste de asistencia es reembolsado por el gobierno y por otros pagadores (como sistemas de seguros) se revisa de manera sistemtica. Por tanto, el mdico debe justificar la causa y la duracin de la hospitalizacin del paciente cuando stas quedan fuera de ciertos estndares "promedio". La autorizacin del reembolso o pago est basada en la documentacin de la naturaleza y complejidad de la enfermedad, como la reflejan los elementos de la anamnesis y la exploracin fsica. El objetivo de esta normativa es mejorar los estndares de asistencia, as como frenar la espiral de incremento del coste de la misma. Este tipo de revisin de lo actuado se est extendiendo a todas las fases de la prctica mdica y est modificando profundamente el ejercicio de la medicina. Adems, los mdicos deben aportar pruebas de que conservan su competencia profesional mediante programas obligatorios de formacin continua, auditoras de las historias clnicas de los pacientes, recertificacin mediante examen o renovacin de su ttulo.
Formacin continua
El mdico responsable debe ser un estudiante perpetuo, ya que el acervo de conocimientos mdicos aumenta de manera continua y es cada vez ms refinado. La profesin de la medicina est ligada de manera inherente a una sed continua de nuevos conocimientos que puedan utilizarse en beneficio del paciente. Es responsabilidad del mdico la actitud de adquisicin continua de los nuevos conocimientos a travs de la lectura, la participacin en reuniones y cursos, la consulta a los colegas y el uso de Internet. A menudo, sta es una tarea difcil para el mdico que ya est muy dedicado a su profesin; sin embargo, este compromiso de aprendizaje continuo constituye una parte integral del hecho de ser mdico y se le debe dar la mxima prioridad.
Investigacin y docencia
El ttulo de doctor procede de la palabra latina docere, que significa "ensear" y, por tanto, el mdico debe compartir informacin y conocimientos con los colegas, los estudiantes de medicina y profesionales de ramas afines y con sus pacientes (fig. 1-2). La prctica de la medicina depende de la suma total de conocimientos que, a su vez, se basa en una cadena interminable de descubrimientos cientficos, observaciones clnicas, anlisis e interpretaciones. Los progresos de la medicina se deben a la obtencin de nuevos datos, es decir, a la investigacin, que necesariamente implica a los pacientes; los avances obtenidos en el tratamiento mdico obligan a transmitir dicha informacin. Una responsabilidad cada vez ms amplia hacia la sociedad justifica la peticin del mdico a los enfermos para que participen en investigaciones clnicas ticas y debidamente aprobadas, siempre que no impliquen riesgos, incomodidades o inconvenientes. Por otra parte, los mdicos dedicados a la investigacin clnica deben estar muy conscientes de los posibles choques de intereses entre sus objetivos profesionales y su obligacin con el paciente como individuo; siempre se conceder prioridad a los intereses mejores de los pacientes. Segn William Osler:
FIGURA 1-2.
El Dr. Tinsley R. Harrison, en sus sesiones de enseanza a la cabecera del enfermo. Fue el director jefe de las primeras cinco ediciones de este libro. (Con autorizacin de UAB Archives, University of Alabama at Birmingham.)
La ambicin de todos los mdicos es arrancar a la Naturaleza los secretos que han desconcertado a los filsofos de todos los tiempos; rastrear hasta sus orgenes las causas de las enfermedades, y correlacionar los grandes cmulos de conocimientos que pudieran aplicarse en forma inmediata para evitar y curar enfermedades.
Lecturas adicionales
Collins FS: Shattuck Lecture: Medical and societal consequences of the Human Genome Project. N Engl J Med 341:28, 1999 [PMID: 10387940] Council on Graduate Medical Education: Thirteenth Report: Physician Education for a Changing Health Care Environment. US Department of Health and Human Services, March 1999 Fadiman A: The Spirit Catches You and You Fall Down: A Hmong Child, Her American Doctors, and the Collision of Two Cultures. New York, Farrar, Straus and Giroux, 1997 Lo B: Ethical issues in clinical medicine, in Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th ed, E Braunwald et al (eds). New York, McGraw-Hill, 2001, pp 58 Ludmerer KM: Time to Heal: American Medical Education from the Turn of the Century to the Era of Managed Care. New York, Oxford, 1999 Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine: Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med 136:243, 2002 Sackett DL et al: Evidence Based Medicine: How to Practise and Teach EBM. London, Churchill Livingstone, 1997 Taubes G: Looking for the evidence in medicine. Science 272:22, 1996 [PMID: 8600527]
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Toma de decisiones clnicas: introduccin

Al estudiante de medicina que tarda 2 h en obtener una historia clnica y efectuar una exploracin fsica, y varias ms en organizar toda la informacin en una presentacin coherente, le parece extraordinaria la capacidad del clnico experto para establecer un diagnstico y decidir un plan teraputico en un periodo breve. Aunque el conocimiento mdico y la experiencia contribuyen en gran medida a la capacidad del clnico experimentado para establecer con rapidez un diagnstico diferencial y un plan teraputico, la mayor parte del proceso implica destreza en la toma de decisiones clnicas. El principal objetivo del presente captulo es introducir el estudio del razonamiento clnico. Igualmente difciles para el estudiante son la utilizacin apropiada de las pruebas diagnsticas y la integracin de los resultados en la evaluacin clnica. Por lo general, el mdico novato utiliza un mtodo "de escopetazo" con la esperanza de dar en una diana sin saber exactamente qu representa esa diana. Por su parte, el mdico experto por lo general tendr presente un objetivo especfico y ajustar con eficiencia su estrategia para demostrarlo o descartarlo. El segundo objetivo del captulo es revisar brevemente algunos de los conceptos estadsticos bsicos ms importantes que permiten la interpretacin y utilizacin apropiadas de las pruebas diagnsticas; tambin se exponen los instrumentos cuantitativos que facilitan la toma de decisiones clnicas. Medicina factual, cientificoestadstica o "basada en evidencias" es el nombre que se da a la que integra los mejores resultados de investigacin publicados, con el criterio, el buen juicio clnico y la experiencia, para la atencin del enfermo. El tercer objetivo de este captulo es hacer una revisin somera de algunos de los medios de que se vale la medicina de este tipo.
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Toma de decisiones clnicas
Razonamiento clnico
La actividad clnica ms importante no corresponde a los procedimientos o prescripciones sino a los juicios a partir de los cuales fluyen todos los dems aspectos de la medicina clnica. En la poca moderna de los grandes ensayos clnicos aleatorizados, es fcil pasar por alto la importancia de esta actividad mental de carcter intangible y centrar el objetivo en las guas prcticas de carcter algortmico elaboradas para mejorar la asistencia. Una de las razones para explicar este aparente abandono es que se ha investigado mucho ms sobre cmo deberan tomar decisiones los mdicos (p. ej., aplicando el modelo de Bayes expuesto ms adelante) que sobre cmo lo hacen realmente. As, gran parte de lo que sabemos acerca del razonamiento clnico procede de estudios empricos sobre actitudes de resolucin de problemas no correspondientes al rea mdica. A pesar de los importantes adelantos tecnolgicos efectuados en el siglo xx, la incertidumbre desempea todava un papel muy importante en todos los aspectos del proceso de toma de decisiones clnicas. Podemos saber que un paciente no va a vivir mucho, pero no sabemos con certeza cunto lo va a hacer. Podemos prescribir un nuevo y potente bloqueante (o bloqueador) de receptores para revertir la evolucin de la enfermedad de un paciente, pero no podemos saber con certeza si el tratamiento va a tener el efecto deseado y slo ese efecto. La incertidumbre en lo relativo a la evolucin clnica crea la necesidad de utilizar conceptos de probabilidades y otros recursos matemticos y estadsticos que faciliten el proceso de toma de decisiones clnicas. (Estos recursos se revisarn ms adelante en el presente captulo.) La incertidumbre se complica por la sobrecarga de informacin que caracteriza a
la medicina moderna. El clnico experto de hoy en da necesita casi dos millones de bloques de informacin para ejercer la medicina. Los mdicos estn suscritos a un promedio de siete revistas de medicina, lo que representa ms de 2 500 artculos nuevos cada ao. Los ordenadores (computadoras) constituyen una solucin obvia para el manejo de la informacin y para una mejor cuantificacin y gestin de las incertidumbres diarias de la asistencia mdica. Aunque existe la tecnologa necesaria para informatizar la prctica mdica, todava es necesario resolver muchos problemas prcticos antes de que la informacin relativa al paciente pueda estandarizarse e integrarse en una plataforma electrnica nica. Los tres ejemplos siguientes nos van a permitir presentar el razonamiento clnico:
q
Un varn de 46 aos de edad acude a su internista debido a que presenta hemoptisis como sntoma principal. El mdico sabe que el diagnstico diferencial de la hemoptisis incluye ms de 100 procesos patolgicos diferentes, incluido el cncer y la tuberculosis (cap. 30). El estudio del paciente se inicia con algunas preguntas generales, y se le pide que describa sus sntomas y la cronologa de stos. Cuando finaliza la exploracin fsica, e incluso antes de que se haya ordenado ninguna prueba, el mdico ha formulado una hiptesis diagnstica de trabajo y ha planificado un conjunto de pasos para comprobarla. Si el paciente es una persona sana no fumadora en fase de recuperacin de una bronquitis vrica, la hiptesis del mdico sera que la bronquitis aguda es la causa de la pequea cantidad de esputo teido de sangre que haba observado el paciente. En este caso, una radiografa de trax puede generar tranquilidad suficiente y descartar un trastorno ms grave.
Un segundo paciente de 46 aos de edad con el mismo cuadro de hemoptisis y antecedentes de consumo de cigarrillos de 100 paquetes al ao, tos matutina productiva y episodios de esputo teidos con sangre puede permitir establecer como hiptesis diagnstica principal un carcinoma pulmonar. En consecuencia, junto con la radiografa de trax, el clnico obtiene la citologa de esputo y debe remitir al paciente para la prctica de broncoscopia con aparato fibrptico.
Un tercer paciente de 46 aos de edad con hemoptisis, que procede de un pas en vas de desarrollo, tambin debe estudiarse mediante ecocardiografa, debido a que el mdico debe descartar que el soplo diastlico suave que ha detectado en el vrtice cardiaco mediante auscultacin, corresponda a una estenosis de la mitral de origen reumtico.
Estos tres casos ilustran dos aspectos del razonamiento clnico experto: 1) el uso de atajos cognoscitivos (estratagemas) como forma de organizar el complejo material no estructurado que se recoge en la evaluacin clnica, y 2) el uso de hiptesis diagnsticas para consolidar la informacin e indicar los pasos apropiados para establecer el diagnstico.
El uso de "atajos" cognoscitivos

Las estratagemas cognoscitivas o "reglas empricas" que en conjunto conforman la heurstica, permiten resolver con gran eficacia problemas complejos del tipo que surge todos los das en la medicina clnica. Los clnicos se apoyan en tres tipos bsicos de heurstica. Al estudiar a un paciente, suelen ponderar la probabilidad de que su cuadro sintomtico sea similar al de la clase de pacientes en los que se consideran las hiptesis diagnsticas principales. En otras palabras, el clnico busca el diagnstico del cual el paciente parece constituir un ejemplo representativo; este tipo de estratagema cognoscitiva se denomina representatividad heurstica. Mediante este mecanismo de representatividad heurstica, un clnico experto puede necesitar slo unas pocas caractersticas de los antecedentes para establecer una hiptesis diagnstica valiosa. Por ejemplo, un paciente de edad avanzada con fiebre de inicio reciente, tos con produccin de abundante esputo, dolor de pecho pleurtico unilateral y disnea se identifica fcilmente como ajustado al patrn de neumona aguda, probablemente de origen bacteriano. La identificacin de consolidacin pulmonar focal en la exploracin fsica aumentar la confianza del clnico en este diagnstico, debido a que se ajusta al patrn de la neumona bacteriana aguda. Todo ello permite al clnico experto efectuar una evaluacin del paciente eficaz, dirigida y rentable desde el punto de vista teraputico, aunque en los antecedentes (anamnesis) o en la exploracin fsica tal vez no existan muchos ms datos de relevancia directa. El estudiante de medicina o el residente poco experto, que todava no ha aprendido los patrones de mayor prevalencia en medicina clnica, debe esforzarse mucho ms para alcanzar el mismo resultado y con el riesgo de pasar por alto el problema clnico importante en el contexto de una gran cantidad de datos recogidos de manera
compulsiva pero intiles. No obstante, el clnico que utiliza el mecanismo de representatividad heurstica puede extraer conclusiones errneas cuando no tiene en cuenta la prevalencia bsica de dos entidades diagnsticas posibles (es decir, las probabilidades a priori o preprueba). Consideremos un paciente con dolor retroesternal pleurtico, disnea y febrcula. Un facultativo puede establecer que las dos principales alternativas diagnsticas son la neumona aguda y la embolia pulmonar aguda. Los clnicos que utilizan la representatividad heurstica podran considerar que ambos diagnsticos son igualmente probables, aunque esta consideracin sera errnea si la neumona fuera mucho ms prevalente en la poblacin a la que pertenece el paciente. Los errores tambin se deben al hecho de pasar por alto que un patrn basado en un pequeo nmero de observaciones previas es probablemente menos fiable que el establecido sobre muestras de pacientes de mayor tamao. Un segundo atajo cognoscitivo frecuente, la disponibilidad heurstica, se refiere a los juicios clnicos efectuados en funcin de la facilidad de recuerdo de casos similares estudiados previamente. Por ejemplo, el clnico experimentado puede recordar a 20 pacientes de edad avanzada que ha estudiado durante los ltimos aos y que presentaron disnea indolora de inicio agudo y en los que finalmente se diagnostic un infarto agudo de miocardio. El clnico con poca experiencia puede dedicar un tiempo muy valioso a descartar una causa pulmonar de los sntomas antes de considerar y establecer el diagnstico cardiaco. En esta situacin, el patrn clnico que presenta el paciente no se ajusta al patrn esperado del infarto miocrdico agudo, pero la experiencia con esta presentacin atpica y la capacidad para recordarla pueden facilitar al clnico el establecimiento del diagnstico correcto. Los errores debidos al mecanismo de disponibilidad heurstica pueden deberse a diferentes errores sistemticos de memoria. Por ejemplo, los cuadros de tipo catastrfico suelen recordarse con una claridad y una intensidad desproporcionadas respecto a su autntico valor y, por supuesto, las experiencias ms recientes resultan ms fciles de recordar y, por tanto, influyen con mayor intensidad en el juicio clnico.
La tercera estratagema cognoscitiva de amplio uso, la heurstica "basal", entraa calcular una probabilidad partiendo de un punto conocido (la base) y ajustarla al nuevo caso. El uso de datos bsicos puede ser muy til para el diagnstico, pero a menudo se la emplea de manera inexacta. Por ejemplo, el mdico puede juzgar que es muy grande la probabilidad de arteriopata coronaria (coronary artery disease, CAD) despus de obtener resultados positivos en una prueba ergomtrica con talio, porque la prediccin se bas en el resultado de tal prueba ("prueba positiva = gran probabilidad de CAD"). Sin embargo, como ser expuesto, tal prediccin sera inexacta si el cuadro clnico (previo a la prueba) del paciente en estudio seala muy poca probabilidad de enfermedad (p. ej., mujer de 30 aos sin factores de riesgo). Como se ilustra en este ejemplo, los elementos bsicos no son obligadamente los mismos que las probabilidades previas a la prueba (consultar "Cuantificacin de la probabilidad de una enfermedad y teorema de Bayes", ms adelante).
Generacin de hiptesis diagnsticas

Los cientficos de la esfera cognoscitiva que estudian los procesos ideatorios de los clnicos expertos, han observado que estos profesionales agrupan los datos en paquetes o "gajos" que almacenan en su memoria y manipulan para generar hiptesis diagnsticas. Debido a que la memoria a corto plazo slo puede mantener entre siete a 10 unidades al mismo tiempo, el nmero de paquetes de informacin que se pueden integrar de manera activa en actividades para la generacin de hiptesis es tambin limitado. Los atajos cognoscitivos que se han expuesto tienen una funcin clave en la generacin de hiptesis diagnsticas, muchas de las cuales se descartan con la misma rapidez con la que se generan. Una hiptesis diagnstica establece un contexto de pasos diagnsticos a seguir y proporciona un conjunto de predicciones comprobables. Por ejemplo, si un hgado agrandado y muy doloroso en la exploracin fsica se debe a hepatitis aguda (la hiptesis), ciertas pruebas de funcin heptica especficas deberan dar resultados muy altos (la prediccin). Si las pruebas resultan normales, es probable que se requiera descartar la hiptesis o modificarla sustancialmente.
Uno de los factores que hacen tan difcil la enseanza del razonamiento diagnstico es que los clnicos expertos no siguen un patrn fijo en el estudio del paciente. Desde el principio, estn aceptando, refinando y descartando hiptesis diagnsticas. Las preguntas que realizan en la anamnesis estn condicionadas por las hiptesis con las que trabajan en ese momento. Incluso la exploracin fsica est dirigida por preguntas especficas ms que por una lista de maniobras prefijada. Mientras que el estudiante realiza la palpacin del abdomen del paciente alcohlico, esperando encontrar algn dato relevante, el clnico experto realiza una tarea de bsqueda dirigida. Existe esplenomegalia? De qu grado es la hepatomegalia? Presenta el hgado sensibilidad dolorosa a la palpacin? Existe alguna masa o ganglio linftico palpable? Cada pregunta centra la atencin del profesional para excluir el resto de las entradas de informacin hasta que se obtiene la respuesta, lo que le permite ir a la siguiente pregunta especfica. Los datos negativos suelen ser tan importantes como los positivos para el establecimiento y refinamiento de las hiptesis diagnsticas. La molestia torcica que no desencadena o empeora el ejercicio fsico en un paciente activo reduce la probabilidad de que la causa subyacente sea una cardiopata isqumica crnica. La ausencia de taquicardia en reposo y de aumento del tamao de la glndula tiroides disminuye la probabilidad de hipertiroidismo en un paciente con fibrilacin auricular paroxstica. El carcter agudo de la enfermedad puede determinar en buena medida que se haga un poco de lado la prevalencia y otros aspectos de la situacin descrita. Por ejemplo, a los clnicos se les ensea insistentemente a considerar la diseccin artica como una causa posible de dolor retroesternal agudo intenso, de la misma forma que el infarto miocrdico, incluso a pesar de que la evolucin tpica de la diseccin es diferente de la del infarto miocrdico y aunque la diseccin tenga una prevalencia mucho menor que la de ste (cap. 231). Esta recomendacin est basada en el hecho de que es muy difcil efectuar un diagnstico relativamente infrecuente aunque de consecuencias catastrficas, como la diseccin artica, a menos que se considere de manera explcita. Si el
clnico no encuentra en la anamnesis ninguna de las alteraciones caractersticas de la diseccin y observa tensiones arteriales equivalentes en ambos brazos sin dficit del pulso, puede descartar con cierta tranquilidad la hiptesis de la diseccin artica. No obstante, si en la radiografa torcica se observa un ensanchamiento mediastnico, se restablece la hiptesis y se puede ordenar una prueba diagnstica (p. ej., tomografa por computadora [computed tomography, CT] torcica, ecocardiografa transesofgica) para evaluarla con mayor profundidad. En situaciones no crticas, la prevalencia de los diagnsticos alternativos posibles debe desempear un papel mucho ms prominente en la generacin de las hiptesis diagnsticas.
Generacin de hiptesis diagnsticas

Debido a que la generacin y evaluacin de las hiptesis diagnsticas apropiadas representa una habilidad que no todos los clnicos poseen en igual grado, se pueden producir errores en este proceso y el paciente con una enfermedad aguda y grave puede sufrir las trgicas consecuencias de ello. Consideremos el siguiente ejemplo hipottico. Un hombre de 45 aos de edad con antecedentes de tres semanas de duracin de una infeccin respiratoria superior (upper respiratory infection, URI) de tipo "catarral" acude a su mdico con sntomas de disnea y tos productiva. Teniendo en cuenta los sntomas actuales, el clnico rellena un "formulario de evaluacin de URI" para mejorar la calidad y la eficacia de la asistencia. El mdico completa rpidamente los componentes de la exploracin recogidos en este formulario estructurado, sealando en particular la ausencia de fiebre y la ausencia de alteraciones en la exploracin torcica. Despus, prescribe un antibitico por supuesta bronquitis, le ensea al paciente cmo respirar en una bolsa de papel para aliviar su "hiperventilacin" y le enva a su casa asegurndole que su enfermedad no es grave. Tras una noche de insomnio con disnea relevante que no desaparece al respirar en la bolsa de papel, el paciente presenta nusea y vmito, y sufre un colapso. Es trasladado al servicio de urgencias con paro cardiaco y no responde a las maniobras de reanimacin. En la necropsia se observa un infarto miocrdico posterior con trombo reciente en una arteria coronaria derecha arteriosclertica. Qu es lo que fall? Incluso antes de
comenzar la anamnesis, el mdico decidi que el cuadro del paciente no era grave. Por tanto, consider que poda realizar una evaluacin abreviada y enfocada mediante el protocolo de evaluacin URI, en vez de considerar toda la gama de posibilidades y realizar las pruebas apropiadas para confirmar o rechazar sus hiptesis iniciales. En particular, al centrarse en la "URI", el clnico no realiz el estudio completo que requiere la disnea y que hubiera sugerido la presencia de una enfermedad mucho ms grave; adems, tampoco busc otros sntomas que le hubieran permitido alcanzar el diagnstico correcto. Este ejemplo ilustra hasta qu punto los pacientes pueden presentar sntomas distintos de los que se recogen en los libros de texto, as como las posibles consecuencias de no llevar a cabo el proceso diagnstico en situaciones de prctica real. El experto, aunque reconoce que las cosas ms comunes ocurren a menudo, realiza cada evaluacin con un alto nivel de alerta por la posible presencia de datos que indiquen que el diagnstico inicial puede ser errneo. A menudo, los pacientes aportan informacin que "no se ajusta" a ninguna de las principales hiptesis diagnsticas que se estn considerando. La distincin entre los indicios reales y las pistas falsas slo se puede conseguir mediante la prctica y la experiencia. Un clnico menos experimentado que intenta ser demasiado eficiente (como en el ejemplo anterior) puede cometer graves errores de juicio clnico. Adems, nunca se insistir demasiado en la utilidad de hacer una revisin clnica rpida y sistemtica de sntomas, rganos y sistemas, para que no pasen inadvertidas algunas pistas importantes aunque poco evidentes.
Principales factores que influyen en la toma de decisiones clnicas

Ms de un decenio de investigacin sobre las variaciones en los patrones de la prctica clnica han aportado gran cantidad de informacin sobre los factores que influyen en las decisiones clnicas. El uso de "atajos" heursticos, tal y como hemos descrito previamente, proporciona una explicacin parcial, pero existen otros factores importantes que desempean un papel relevante en la configuracin de las hiptesis diagnsticas y de las decisiones teraputicas. Estos factores se pueden agrupar conceptualmente en tres categoras solapadas: 1)
factores relacionados con las caractersticas personales del clnico y con el estilo de su prctica profesional, 2) factores relacionados con el contexto en el que se lleva a cabo la prctica clnica y 3) factores de incentivo econmico.
Factores relacionados con el estilo de la prctica profesional

Uno de los papeles clave que desempea el mdico en su asistencia profesional es el de actuar como agente o "abogado" del paciente para garantizar que la asistencia que recibe tiene un nivel alto de calidad. Los factores que influyen en este aspecto son los conocimientos, la capacitacin y la experiencia del mdico. Resulta evidente que los clnicos no pueden practicar medicina basada en pruebas (evidence-based medicine, EBM) (que se considera ms adelante en el captulo) si no estn familiarizados con las pruebas. Como es de esperar, los especialistas por lo general conocen las pruebas de su campo profesional mejor que los mdicos generales. Los cirujanos pueden ser ms entusiastas para recomendar la ciruga que los especialistas no quirrgicos debido a que su confianza en los efectos beneficiosos de la ciruga es mayor. Por la misma razn, los cardilogos intervencionistas tienen mucha ms tendencia a enviar a los pacientes con dolor retroesternal para cateterismo diagnstico que los cardilogos no intervencionistas o los mdicos generales. Las "creencias" o convicciones del mdico que sustentan estos estilos diferentes de la prctica profesional se basan en la experiencia personal y en el recuerdo actualizado, y en la interpretacin de las pruebas mdicas disponibles. Por ejemplo, los especialistas en insuficiencia cardiaca prescriben con mucho mayor frecuencia un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) a sus pacientes con insuficiencia cardaca debido a que estn ms familiarizados con el objetivo de este tratamiento (definido en ensayos clnicos de gran tamao) y con los frmacos especficos (incluyendo su dosificacin y sus efectos adversos), mientras que reaccionan con ms tranquilidad frente a posibles problemas vinculados al tratamiento como el aumento en los niveles de creatinina o la hipotensin sintomtica. En otros estudios de investigacin se ha demostrado una amplia distribucin de tiempos de aceptacin del tratamiento
antibitico para la enfermedad ulcerosa pptica tras la amplia diseminacin de la "prueba" en la bibliografa mdica. Algunos gastroenterlogos aceptaron este nuevo tratamiento antes de que las pruebas fueran concluyentes (como reflejo, quiz, de un estilo de prctica profesional ms enrgico), mientras que otros gastroenterlogos fueron por detrs (un estilo de prctica profesional ms conservador, asociado en este caso a mdicos de mayor edad). En conjunto, los internistas fueron varios aos por detrs de los gastroenterlogos. La opinin de los lderes con mayor influencia tambin puede producir un efecto importante en los patrones de la prctica profesional. Esta influencia puede darse a nivel nacional (p. ej., mdicos expertos que participan en reuniones de mbito nacional) o a nivel local (p. ej., programas educativos locales, "consultores periodsticos"). Los lderes de opinin no necesariamente son mdicos. Al pasar visita junto a farmacuticos clnicos, los mdicos cometen errores de medicacin con menos frecuencia y tienen ms tendencia a utilizar tratamientos cuya eficacia est basada en las pruebas. El bienestar del paciente no es el nico factor que influye en las decisiones clnicas. La percepcin del clnico acerca del riesgo de una demanda por negligencia profesional debida a una decisin errnea o a una evolucin mala ha dado lugar a un estilo de prctica profesional denominado medicina a la defensiva. Esta prctica conlleva la realizacin de pruebas y la administracin de tratamientos con un riesgo marginal muy pequeo que impide la crtica futura en el caso de una evolucin adversa. Por ejemplo, una mujer de 40 aos de edad con antecedentes de larga evolucin de cefalalgia intermitente y un cuadro reciente de cefalalgia grave con exploracin neurolgica normal tiene muy pocas posibilidades de presentar una enfermedad estructural intracraneal. La realizacin de una CT craneal o de imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) en esta situacin constituira un ejemplo de medicina defensiva. Por otra parte, los resultados de la prueba podran tranquilizar a un paciente con una excesiva ansiedad.
Factores relacionados con el contexto en el que se lleva a cabo la prctica clnica
Los factores incluidos en esta categora se refieren a los recursos fsicos disponibles para la prctica clnica y a los factores de carcter externo relacionados con la misma. El trmino demanda (necesidad) inducida por el mdico se refiere a la observacin repetida de que los mdicos tienen una gran capacidad para acomodarse a las instalaciones mdicas que se ponen a su disposicin, y a utilizarlas. En un estudio ya clsico realizado sobre este tema se demostr que los mdicos de Boston daban lugar a una tasa de hospitalizacin casi un 50% mayor que los mdicos de New Haven, a pesar de la aparente inexistencia de diferencias en el nivel de salud de los habitantes de ambas ciudades. Los mdicos de New Haven no saban que utilizaban menos camas hospitalarias para sus pacientes y los mdicos de Boston no saban que utilizaban criterios menos estrictos para la hospitalizacin de los pacientes. En ambas ciudades, los mdicos adaptaron en forma inconsciente sus estilos de prctica al nmero de camas disponibles del hospital. Otros factores externos que pueden influir en la toma de decisiones clnicas son la disponibilidad local de especialistas para consultas y procedimientos, instalaciones de "alta tecnologa", como unidades de angiografa, programas de ciruga cardiaca y equipos de resonancia magntica.
Incentivos econmicos
Los incentivos econmicos estn muy relacionados con las otras dos categoras de factores que pueden modificar la prctica clnica. Los aspectos econmicos pueden ejercer un efecto estimulador o inhibidor sobre la prctica clnica. En general, los mdicos perciben sus emolumentos en forma de pago por servicio, capitalizacin o salario. En la modalidad de pago por servicio, cuanto ms trabajo realiza el mdico ms dinero recibe por ello. En este caso, el incentivo es el de trabajar ms. Cuando disminuye la facturacin (pago por servicio con descuento), el mdico tiende a aumentar el nmero de servicios (actos mdicos) que factura. Por lo contrario, la capitalizacin consiste en el pago de una cantidad fija por paciente y por ao, lo que hace que el mdico tienda a atender a ms pacientes pero con una menor cantidad de servicios (actos mdicos) por cada
uno de ellos. Los servicios ms caros son los que suelen estar relacionados con este tipo de incentivo, ms que los servicios preventivos ms baratos. La compensacin econmica mediante salario contempla que el mdico gane lo mismo con independencia del trabajo clnico que realiza. En este caso, el incentivo es el de atender al menor nmero de pacientes posible. En resumen, el proceso experto de toma de decisiones clnicas se puede contemplar como una compleja trama de mecanismos cognoscitivos que se utilizan para simplificar grandes cantidades de informacin compleja en interaccin con las caractersticas bsicas del profesional relativas a formacin y experiencia, todo lo cual est influido por poderosos factores externos que en ocasiones tienen un carcter obstinado. A continuacin revisaremos un conjunto de recursos y conceptos estadsticos que pueden ayudar a disipar la incertidumbre que acompaa a las decisiones clnicas.

1 (1-500) Medicina Interna de HARRYNSON, 16 Ed. (Español)

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Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.

Captulo 75. Neoplasias de pulmn

Captulo 76. Cncer de mama

Captulo 77. Cncer del aparato digestivo

Captulo 78. Tumores del hgado y las vas biliares

Captulo 79. Cncer de pncreas

Captulo 80. Carcinomas de vejiga y de clulas renales

Captulo 81. Enfermedades hiperplsicas y malignas de la prstata

Captulo 82. Cncer testicular

Captulo 83. Neoplasias ginecolgicas malignas

Captulo 84. Sarcomas de los tejidos blandos y del hueso

Captulo 85. Cncer metastsico de origen desconocido

Captulo 86. Sndromes paraneoplsicos: endocrinolgicos y hematolgicos

Captulo 87. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos

Captulo 88. Urgencias oncolgicas

Captulo 89. Consecuencias tardas del cncer y su tratamiento

Captulo 90. Ferropenia y otras anemias hipoproliferativas

Captulo 91. Hemoglobinopatas

Captulo 92. Anemias megaloblsticas

Captulo 93. Anemias hemolticas y por prdida aguda de sangre

Captulo 94. Anemia aplsica, mielodisplasias y otros sndromes de hipofuncin medular

Captulo 95. Policitemia vera y otros procesos mieloproliferativos

Captulo 96. Leucemia mieloide aguda y crnica

Captulo 97. Neoplasias malignas de las clulas linfoides

Captulo 98. Trastornos de las clulas plasmticas

Captulo 99. Biologa y empleo teraputico de las transfusiones

Captulo 100. Trasplante de clulas hematopoyticas

Captulo 101. Trastornos de las plaquetas y de la pared vascular

Captulo 102. Trastornos de la coagulacin y trombosis

Captulo 103. Tratamiento antiplaquetario, anticoagulante y fibrinoltico

Captulo 105. Mecanismos moleculares de la patogenia bacteriana

Captulo 105A. Diagnstico de laboratorio de las enfermedades infecciosas

Captulo 107. Fundamentos de la inmunizacin y uso de las vacunas

Captulo 108. Recomendaciones sanitarias para viajes internacionales

Captulo 109. Endocarditis infecciosa

Captulo 109A. Complicaciones infecciosas de las mordeduras y las quemaduras

Captulo 110. Infecciones de piel, msculo y partes blandas

Captulo 111. Osteomielitis

Captulo 112. Infecciones y abscesos intraabdominales

Captulo 113. Diarreas infecciosas agudas e intoxicacin alimentaria de origen bacteriano

Captulo 114. Enfermedad por Clostridium difficile, incluida la colitis seudomembranosa

Captulo 115. Enfermedades de transmisin sexual: resumen y estudio clnico

Captulo 116. Infecciones hospitalarias

Captulo 117. Infecciones en los receptores de trasplantes

Captulo 118. Tratamiento y profilaxis de las infecciones bacterianas

Captulo 119. Infecciones neumoccicas

Captulo 120. Infecciones estafiloccicas

Captulo 121. Infecciones estreptoccicas y enteroccicas

Captulo 122. Difteria y otras infecciones por corinebacterias

Captulo 123. Infecciones causadas por Listeria monocytogenes

Captulo 124. Ttanos

Captulo 125. Botulismo

Captulo 126. Gangrena gaseosa y otras infecciones por clostridios

Captulo 127. Infecciones meningoccicas

Captulo 128. Infecciones gonoccicas

Captulo 129. Moraxella catarrhalis y otras especies de Moraxella

Captulo 130. Infecciones por Haemophilus

Captulo 132. Infeccin por Legionella

Captulo 133. Tos ferina y otras infecciones por Bordetella

Captulo 134. Enfermedades producidas por bacilos entricos gramnegativos

Captulo 135. Infecciones por Helicobacter pylori

Captulo 136. Infecciones producidas por especies de Pseudomonas y microorganismos relacionados

Captulo 137. Salmonelosis