GLAUCOMA

En est figura es un paciente aparentemente portador de dos ojos normales pero en prctica lo q tena era ceguera en el ojo izquierdo la causa fue un glaucoma q nunca se controlo y el otro ojo tena un glaucoma bastante avanzado.

Dr. Edgard Noel Crdova

Ac vemos una cornea bastante grande y una opacidad corneal, es un Glaucoma Congnito. Un glaucoma congnito si no se diagnstica a tiempo llega a la edad preescolar ciego o con una visin muy disminuida.

INTRODUCCIN El glaucoma es una patologa q va a causar ceguera. Es una de las causas principales de ceguera a nivel mundial y est ceguera es de tipo IRREVERSIBLE.

El glaucoma es Causa de ceguera irreversible. Existen 70 millones con esta condicin. Y 7 millones de personas tienen: ceguera bilateral a causa del glaucoma. En un Estudios de poblacin la mitad de todos los casos de glaucoma en los EEUU no han sido diagnosticados. La 2da. causa de ceguera en EE.UU. Principal causa de ceguera en la raza negra, entonces la raza negra es un factor de riesgo para desarrollar glaucoma y del peor tipo de glaucoma xq el glaucoma es este tipo de pacientes (raza negra) es bastante refractario al tratamiento y gran parte de ellos van a la ceguera.

DEFINICIN

Glaucoma es una neuropata va a afectar al nervio ptico (NO) y tiene una causa multifactorial. De todas las causas al factor q nosotros solo damos TTO es al Aumento de Presin Intraocular pero, en realidad hay muchas causas en la gnesis del glaucoma q en este momento no son tratadas. Al final lo que va a haber es un dao de las fibras retinales, este dao se va a traducir en Defectos en el Campo Visual el cual va a hacer persistente y definitivo todo aquello q se pierda ya no se va a poder recuperar por lo tanto, estos pacientes tendrn en forma progresiva a lo que se llama una Visin Tubular y finalmente esto va a terminar en una CEGUERA.
Enfermedad ocular que se caracteriza por Aumento de la presin Degeneracin nervio ptico Dao de fibras retinales lo que produce defectos en el campo visual, disminucin de la visin irreversible y ceguera. Neuropata ptica crnica y progresiva que se caracteriza por una prdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina, una excavacin y palidez progresivas de la papila y el desarrollo de unos defectos en el campo visual que evolucionan de forma caracterstica. Va asociado, aunque no en todos los casos, a una aumento de la presin intraocular.

En la gnesis del glaucoma es muy importante la produccin del Humor Acuoso (H.A): DINMICA DEL HUMOR ACUOSO

H.A. es formado por las clulas epiteliales no pigmentadas de los procesos ciliares. Est formacin del H.A. tiene una produccin circadiana, esto quiere decir que la produccin va a variar a lo largo de todo el da, y es as q est produccin va a decae durante la noche y la PRESIN va a hacer mucho ms ELEVADA en horas de la maana. El Drenaje va a darse a travs de dos vas: Malla trabecular y regin uveo-escleral. La gnesis del glaucoma est relacionada a una alteracin de la Malla trabecular.

Cuerpo ciliar

Tenemos las Clulas Epiteliales NO Pigmentadas de los procesos ciliares donde se va a producir el humor acuoso.

Humor acuoso Fluido extracelular, producido en el cuerpo ciliar. Funciones: Fuente de nutricin a otros elementos como el Cristalino. Respuesta humoral y celular, sobretodo en procesos inflamtorios intraoculaes como una uvetis. Mantener la presin intraocular PIO normal 10-20 mm de Hg El H.A. va estar situado entre la cmara anterior y la cmara posterior del cristalino que en volmenes bastantes insignificantes si lo comparamos con lo q es el cuerpo vitrio pero, este volumen insignificante es el q va dar la presin intraocular (PIO) y tb. es la causa de q pueda existir o no glaucoma. Produccin: Transporte activo (ppal) Ultrafiltracin Difusin 2 microlitros minuto Dimimuye 2% por dcada, 45% durante el sueo, por inflamacin, por medicamentos Drenaje del H.A.: Drenaje trabecular y uveoescleral: son las 2 vas de drenaje del humor acuoso. La principal es la trabecular y es dependiente de presin Cuando existe una PIO elevada de todas las estructuras q se pueden daar en el ojo la ms susceptible de dao es el NERVIO OPTICO (N.O). Cuando el N.O pasa hacia el nivel central tiene q pasar a travs de la Lamina Cribosa y es a este nivel, q es la parte ms dbil del ojo donde se va a producir el dao del N.O.; entonces a nivel de la lamina cribosa se produce el dao del
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N.O. y todos los eventos q se van a producir secundario al dao van a aparecer en la CABEZA DEL NERVIO OPTICO, en la cabeza del N.O. van a aparecer unos cambios glaucomatosos q son caractersticos, q tienen q aparecer para q uno haga el diagnstico de glaucoma. En los procesos ciliares se va a producir el H.A. va a pasar a la cmara posterior, esto va a pasar a la cmara anterior y en el ngulo ca-medular (en la cmara anterior) es donde se va a producir el drenaje del H.A. a travs de la malla trabecular y el canal de Schlemm (eslem) esto va a pasar a la circulacin Epi-escleral (circulacin venosa) y la otra va es a travs de los procesos ciliares en el flujo uveo-escleral. Entonces, en los procesos ciliares el H.A. se va produciendo en forma constante, la produccin no se va a ver incrementada por ningn tipo de patologa. Nosotros podemos hacer q la produccin de H.A. se vea disminuida por una serie de frmacos y el drenaje se va a dar en la malla-trabecular en la regin uveo-escleral. Desde los procesos ciliares el H.A. pasa a la cmara posterior cmara anterior malla trabecular canal de Schlemm circulacin venosa. En el ANGULO ESCLERAL a nivel de la malla trabecular es donde va a existir un BLOQUEO en el drenaje en todo lo q es el Glaucoma Crnico de Angulo Abierto q es el glaucoma ms frecuente. Casi el 90% de todos los glaucomas son representados por este glaucoma primario de ngulo abierto cuya falla va a estar en el drenaje del H.A. a nivel de la malla trabercular lo q hace q el H.A. ya no llegue al canal de Schlemm por lo tanto la PIO se va a incrementar. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE GLAUCOMA

Elevada PIO: factor de riesgo importante. Puede tener el pct. una elevada PIO pero no necesariamente tener galucoma. Espesor corneal central menor 555 mc (micras). Es un factor de riego muy importante en la actualidad xq cuando nosotros hacemos una lectura de la PIO el espesor corneal va a ser muy importante en lo q es la lectura. Edad avanzada (mayor 50 aos). Tienen mayor riesgo a desarrollar glaucoma. Pacientes de raza negra: inicio ms temprano (10 aos), dao ms severo, tratamiento menos satisfactorio. Forma de presentacin es ms severo. Historia familiar positiva. Sobretodo madre, padre o hermanos con antecedente de glaucoma. Fluctuacin de la PIO. Habamos dicho q la PIO varia a lo largo del da pero, los pcts. con glaucoma esta fluctuacin es mucho mayor entonces, la tendencia del TTO no es solamente la de controlar la PIO si no de evitar principalmente la fluctuacin, xq controlando la fluctuacin de la PIO evitamos el dao o la progresin de dao del N.O.

PRESIN INTRAOCULAR

Es el principal factor de riesgo para desarrollar Glaucoma La prevalencia de glaucoma va a aumentar con la PIO. A mayor PIO mayor posibilidad de q el pct. pueda desarrollar galucoma. As mismo cuando se reduce la PIO mediante Tx (tratamiento) mdico se reduce la incidencia de glaucoma. Esto es vlido para los pcts. portadores de una hipertensin intraocular como para los pcts. portadores ya de glaucoma. En los casos el hecho de bajar la PIO va a beneficiar. En los Glaucoma inicial una disminucin de PIO en 35% va a dar una estabilizacin del campo visual (CV). Pero, cuando estamos frente a un pct. con un glaucoma mucho ms avanzado no solamente es necesario q exista una del 35% de la PIO, en estos pcts. lo q debemos de hacer es tratar de q el pct. tenga una PIO de 12.3mmHg lo q permite estabilizacin del CV y no exista progresin del dao. a

Riesgo de glaucoma primario de ngulo abierto relacionado presin intraocular

En este grafico, vemos q con presiones de 16, 18 mmHg hasta 21 mmHg el riesgo de desarrollar glaucoma esta alrededor de 5%. Con presiones de 22 a 24 mmHg aumenta el riesgo a 15%. Con 31 a 34mmHg est el riesgo entre 15 a 20%. Con 35 a 40 mmHg el riesgo es 40% ms. Entonces, el factor de riesgo respecto a la PIO va a variar de acuerdo a la cantidad de PIO q tenga el pct. a mayor presin ms riesgo de desarrollar glaucoma.

Vemos ac q cuando la PIO est bien controlada el riego de q exista un dficit visual es mucho menor a q si

estos valores de la PIO fuesen mucho mayores. Vemos q en una normal existe fluctuaciones en cuanto lo q es valores de PIO, existe un incremento en las horas de la maana (entre 9 am, 11 am y 1pm) pero, veamos como esto se incrementa mucho ms en un con glaucoma, de ah la importancia de no solo controlar la PIO si no de mantener una PIO estable las 24 horas.

MECANISMOS QUE ELEVAN PIO

Obstruccin a nivel de malla trabecular: Anormalidades en matriz extracelular. Injuria de clulas del trabculo por sustancias txicas. Obstruccin por debris. Todas estas causas producen obstruccin de la malla-trabecular con de PIO. Algunos Conceptos: Hipertensin ocular: Aumento de la presin intraocular sin cambios en el nervio ptico o los campos visuales Sospechoso de glaucoma: Cambios en el nervio ptico sin cambios en el campo visual con PIO alta o normal. Para poder hacer el diagnostico de Glaucoma tenemos q tener alteraciones en campo visual y alteraciones en el N.O., la PIO puede estar normal o alta. Nervio ptico Es una Prolongacin del SNC. Todas las fibras de la retina van a pasar a travs del canal ptica formando el nervio ptico hasta el SNC. Esta formado el N.O. x 1.200.000 (milln a milln 200 mil) axones.

No hay un exceso de produccin de H.A.

No se regenera. Toda lesin q se produzca es definitiva. Esta lesin puede ser de diferentes causas. Teorias de la lesin: Mecnica Vascular Mixta

En la patognesis del glaucoma existe una teora de lesin directa mecnica y una teora indirecta vascular.

En el glaucoma se produce una prdida progresiva de la capa de fibras nerviosas y en consecuencia una excavacin progresiva de la papila. Hay dos teoras para explicar estos hechos y probablemente ambas estn implicadas.

1) Teora mecnica: PIO La teora mecnica de aumento de la PIO dice q dao en N.O. va a hacer por compresin de las fibras del N.O a nivel de lo q es la lamina cribosa.
El valor promedio de PIO en la poblacin normal se sita en torno a los 16-21 mm Hg. La PIO sigue ritmo circadiano variando sus valores a lo largo del da 2-6 mm Hg. Las cifras de PIO se mantienen normales Los valores de PIO se mantienen dentro de la normalidad si tres factores se mantienen en equilibrio.1) La tasa de produccin del humor acuoso por el cuerpo ciliar.2) la resistencia al flujo del acuso a travs del sistema de la malla trabecular canal de Scchlemm. 3) el nivel de la presin venosa epiescleral. En el glaucoma el aumento de PIO se debe a una alteracin del drenaje de humor acuoso manteniendose constante la produccin. La PIO aumenta aproximadamente 1 mm Hg por cada 1 mm de aumento de la presin venosa epiescleral. (venas epiesclerales).

2) Teora vascular El aumento de PIO va a dificultar el flujo sanguneo de la cabeza del N.O esto condiciona una isquemia crnica y por lo tanto una atrofia de la fibras nerviosas y esta se traduce en dao de la cabeza del N.O. Al final en el glaucoma va a ocurrir estas dos teoras. Al final se va a producir un ceguera.

Es el dao glaucomatoso q se produce a nivel de la cabeza del N.O. Al final se daara el N.O. en forma progresiva e irreversible de fibras del N.O. q se van perdiendo. CLASIFICACIN DEL GLAUCOMA Existen ms de 40 tipos de glaucoma. 1. Segn la amplitud ngulo entre la raiz del iris y la crnea: 1.1) Glaucoma de ngulo abierto 1.2) Glaucoma de ngulo cerrado 2. En funcin de la presencia ausencia de factores asociados: 2.1) Glaucoma 1 2.2) Glaucoma 2: diabetes, traumatismo ocular, ciruga ocular 3. En funcin de la edad: 3.1) Glaucoma congnito 3.2) Glaucoma infantil 3.3) Glaucoma juvenil 3.4) Glaucoma del adulto El GLAUCOMA de ANGULO ABIERTO, es la forma de glaucoma ms frecuente (ms del 85 95% de los casos). Es una presentacin crnica o asintomtica. EL GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO, tiene un presentacin generalmente aguda.
En funcin del mecanismo responsable del aumento de la presin ocular: (segn la amplitud del ngulo formado por la raiz del iris y la crnea) Glaucoma de ngulo abierto: no existe contacto entre estas dos estructuras. Glaucoma de ngulo cerrado: ambas estructuras en contacto ntimo. En funcin de la presencia ausencia de factores asociados: 2.1) Glaucoma 1: no est relacionado con otras patologas asociadas. 2.2) Glaucoma 2: atribuido a - Diabetes - Traumatismo ocular que cursa con hemorragia Ciruga ocular. Suponen 20-30% de los glaucomas. El ngulo puede estar cerrado abierto. 3) En funcin de la edad de comienzo.

Glaucoma de ngulo abierto.9

Caractersticas Ms frecuente (60-70% glaucomas)

Aparece a partir 50 aos Es crnico (meses a aos). Cuando uno hace el dx de glaucoma ese dx ya no se puede cambiar salvo q haya sido mal echo. Simtrico Asintomtico e indoloro. Esto hace q esta patologa sea totalmente engorrosa, xq va existir un deterioro progresivo del sistema de eliminacin humor acuoso q va condicionar q aumente la PIO y un dao irreversible de las fibras nerviosas. Deterioro progresivo sistema eliminacin humor acuoso. Lo q va existir secundario a la PIO va ser la lesin del nervio ptico con prdida progresiva de la visin PERIFERICA. Retencin de lquido aumento PIO lesin nervio ptico prdida progresiva de visin PERIFERICA.

NO AFECTA LA VISION CENTRAL (AGUDEZA VISUAL (AV)), o sea no hay perdida de la AV, q se mantiene hasta estadios muy avanzados. En el tto el paciente en vez de sentir alivio va sentir mucho escozor, alteracin a nivel de la superficie ocular, y si a eso le sumamos q el paciente q no logra mejorar en el sentido de su visin entonces existe mucho abandono de lo q es el tto. Para hacer el dx de glaucoma nunca tomamos en cuenta la visin central, incluso existen pacientes q tienen la visin 20/20 una visin tubular y con esa visin llegan a la ceguera.
60 70 %. Ms frecuente. Frecuencia: 1,5-2% 40-50 aos. 5% a los 80 aos. Es crnico, se produce de forma lenta (de meses a aos). Se produce por un deterioro progresivo del sistema de eliminacin del humor acuoso, hay retencin de lquido, aumenta la presin intraocular, lesin del nervio ptico y progresiva prdida de visin. El humor acuoso que fluye normalmente a travs de la pupila dentro de la cmara anterior del ojo no puede pasar al rea de filtracin para llegar a los canales de drenaje causando aumento presin intraocular Se presenta en personas mayores de 50 aos. Es simtrico, afecta a ambos ojos. Asintomtico e indoloro.

Factores de riesgo Elevada PIO

Espesor corneal central menor 555 mc Edad avanzada (mayor 50 aos). Pacientes de raza negra: inicio ms temprano (10 aos), dao ms severo, tratamiento menos satisfactorio.
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Historia familiar positiva, es muy importante. Fluctuacin de la PIO

Si tenemos algn factor de riesgo debemos hacer la evaluacin para ver si el pct. tiene o no glaucoma. Sntomas Visin empaada q suele darse a veces por fluctuaciones en la PIO pero, en la gran mayora de los casos no va a existir una disminucin de la visin, va a existir un prdida gradual de la visin perifrica. Prdida gradual de la visin perifrica que al final resultara en una visin en tnel. Incapacidad ajustar ojos habitaciones oscuras Ver anillos de colores alrededor de las luces por alteraciones a nivel de la cornea (edema). Cefalea, que es retro ocular de poca intensidad q la califican como un dolor de tipo sordo. Lo ms importante de un pct. con glaucoma generalmente NO tiene Molestias o las molestias son muy inespecficas. Entonces tenemos q ayudarnos de los factores con riesgo. La consulta de estos pcts. es q se chocan con las cosas.
El glaucoma es una enfermedad silente y lentamente progresiva que cursa asintomtica hasta estadios muy evolucionados en los cuales el campo de visin se reduce de forma tan considerable que el enfermo es capaz de tomar conciencia de su dficit, por ejemplo al tropezar con objetos. Al principio, la mayor presin intraocular no produce ningn sntoma. Los sintomas posteriores pueden incluir un estrechamiento de la visin perifrica, ligeros dolores de cabeza y sutiles transtornos visuales, como ver halos alrededor de las luces tener dificultad para adaptarse a la oscuridad. Finalmente, la persona puede acabar presentando visin en tnel (estrechamiento extremo de los campos visuales que dificulta ver objetos a ambos lados cuando se mira de frente).

No sntomas hasta que la enfermedad alcanza estados avanzados.

Entonces se tiene q tener la sospecha de q este paciente puede estar presentando un glaucoma y para eso nos ayuda los factores de riesgo No tiene cura; solo tratamiento. El dao que produce es irreversible, lo nico q vamos hacer nosotros es preservar la visin q estamos encontrando al momento diagnostico, no existe cura, todo lo dems q se ha perdido ya no va ser susceptible de tto, ni de recuperacin. Lo
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nico q haremos es q la visin q tiene el pct. en el momento del dx. trate de mantenerse. Vean ustedes como disminuye la visin perifrica peor la visin central se mantiene, y a veces estos pacientes acuden a consulta ya cuando la enfermedad esta muy avanzada. Diagnstico Tonometra: solo para determinar al pct. si tiene un factor de riesgo adicional o no. Para determinar q tan alta es su PIO. Oftalmoscopia

Gonioscopa Campimetra Paquimetra

Dadas las importantes repercusiones sobre la visin que esta enfermedad puede ocasionar si se deja evolucionar a estadios avanzados (su evolucin natural es hacia la ceguera), la irreversibilidad de los daos anatmicos y funcionales ya producidos y la posibilidad de ralentizar su evolucin, e incluso de detener el curso de la enfermedad, con un tratamiento adecuado, he de hacer especial hincapi en que es esencial un diagnstico precoz.

Estimacin apertura ngulo Esto es para determinar si el pct. es portador de un glaucoma de ngulo abierto o cerrado. Esto sobre todo en procedimientos en lo q se necesita una dilatacin de la pupila y esto puede producir un cierre angular (Glaucoma Agudo). Normalmente un pct. tiene una cmara amplia, algunos pcts. tienen una cmara mucho mas delgada y esta se puede obstruir en procedimientos donde se necesite dilatar la pupila y condicionar un Glaucoma Agudo. TONOMETRIA DE SCHIOTZ

Nos va determinar la cantidad de presin q tiene el paciente.

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TONOMETRIA APLANACION Es la forma ms determinar la PIO. exacta

DE de

Otras formas de determinar la PIO es con el tonmetro neumtico computarizado. El tonmetro computarizado y el de Schiotz nos van a dar VALORES REFERENCIALES de la PIO.

TONOMETRIA DE APLANACION PEDITRICA Este es un tonmetro para la poblacin peditrica, es porttil. Se usa en pcts. peditricos a los cuales se les ha sedado (dormido).

EVALUACIN DEL NERVIO PTICO Debemos ver: Excavacin del disco.

Asimetra de los 2 nervios pticos. Cualquier hallazgo de esto nos va dar mayor sospecha de glaucoma.

Hemorragias del disco. Presencia de muesca. Adelgazamiento del anillo neural.

Ac tenemos un N.O. normal, por donde van a emerger los vasos sanguneos existe una copa q es una pequea depresin q tiene un rea q constituye un 10 a 20% de todo lo q es el N.O. La clave del glaucoma es est copa q es fisiolgica q va hacindose cada ves mucho ms grande y puede llegar el momento q esta excavacin sea tan grande q cause una atrofia del N.O.

Ac tenemos una excavacin del disco q es 70%, esto significa dao del N.O. y no va a recuperar el campo visual perdido.

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Generalmente existe una correlacin entre lo q es dao anatmico con el dao funcional q es dado con el campimetr visual computarizado. Otro hallazgo q puede darse son las Hemorragias subretinales q principalmente se va presentar en el caso de pacientes portadores de glaucoma con presin normal, en el glaucoma si bien es cierto la gran mayora de ellos cursa con PIO elevadas, hasta un 20-25% de estos pacientes pueden cursar con PIO normal y en estos pacientes la nica manifestacin a parte de la excavacin es la presencia de hemorragias de disco, es prcticamente algo patognomnico.

Vemos q esta mucho ms adelgazada en el sector temporal. Pero esto va acompaada de una excavacin bastante grande.

La Presencia de muesca, a parte de q pueda haber una excavacin, la presencia de una muesca esto es prcticamente algo patognomnico en un glaucoma.

En el B hay mas excavacin. La presencia de una asimetra de dao glaucomatoso doloroso, tb es indicativo de q el paciente es portador de glaucoma Si esta excavacin va aumentado un 40, 60,70%, probablemente ese paciente sea portador de glaucoma crnico
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Cuando se hace el examen de fondo de ojo este se le realiza para descartar edema de papila. Pero, tb. tenemos q ver la excavacin. La Gonioscopia: Nos va determinar q tipo de ngulo tiene el paciente, si es glaucoma de ngulo abierto o glaucoma de ngulo cerrado.

El otro examen para hacer Dx. de glaucoma es el CAMPO VISUAL:

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Existen algunas alteraciones q van apareciendo en la parte central del campo visual pero, con el tiempo las lesiones q van a ser mas radicales van a ser a nivel de la periferie. Veamos como se va alterando la visin perifrica y en estadios ms avanzados vamos a encontrar visnas? de visin o una visin tubular. Para el dx de glaucoma nosotros tenemos 2 parmetros, cambios en el nervio ptico y campo visual alterado, a esto se puede sumar una PIO elevada o normal, en la gran mayora de los casos casi en el80% van con PIO elevada. TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO

OBJETIVO: Intentar estabilizar la prdida de CV y dao del N.O., para preservar una visin funcional. No restaura la prdida de visin solamente va a preservar la visin q tiene el pct. Control de PIO y progresin de enfermedad (PIO < 13.3 mmHg: estable). Se ha determinado q con una PIO < 13,3 mmHg la progresin de dao no sigue. Mantener la PIO lo ms baja posible: beneficio en glaucoma e HTO. Por cada mmHg riesgo progresin disminuye en 10%. Lograr una PIO a la medida . Mantener una PIO estable las 24 Horas hay q mantener la PIO bajo las 24h recuerden ustedes q la PIO tiene un ciclo circadiano y la PIO mas elevada (sobre todo en glaucoma) se da en horas de la maana.

CRITERIOS TRATAMIENTO: Control PIO, todos los medicamentos q tenemos van a esto, a pesar de q el paciente tenga la PIO normal tb se le da tto para bajar la presin.
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Seguridad, del medicamento Compliance u aceptacin Difusin y accesibilidad, estar seguro q tiene glaucoma xq nosotros ya vamos a transgredir a su economa un costo estable y los medicamentos son caros, necesita unos 150-180 soles mensuales Calidad de vida

Para hacer el dx. del glaucoma es muy importante hacer el dx. q estamos haciendo. BETABLOQUEADORES:

Actan sobre receptores -2 del epitelio del cuerpo ciliar. Disminuyen la formacin del humor acuoso. Efectivos para todos los tipos de glaucoma. Efectos colaterales: Broncoespamo. No se puede dar en pacientes asmticos, una sola gota puede producirle una crisis asmtica. Incremento del riesgo de infarto del miocardio. Produce bradicardia. Se debe controlar Frecuencia cardiaca. Impotencia Bradicardia. Depresin, ansiedad, confusin, prdida de memoria, alucinaciones, desorientaciones. Derrepente en los pacientes seniles se presenta algo de estas cosas, entonces tenemos q tener cuidado en dar el tto.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA:

Reducen la produccin del humor acuoso. Sistmico (oral): el medicamento ACETAZOLAMIDA. o Efectos adversos: q se va a usar es la

Sistmicos: parestesias, clculos, gastristis, etc. Tpicos: Dorzolamida, brinzolamida, q no tienen los efectos sistmicos q estamos diciendo.

Los medicamentos sistmicos q estamos diciendo se van a dar sobre todo en los procesos agudos de aumento de la PIO, o en aquellos pacientes q tienen una PIO q no baja con medicacin tpica, generalmente mas halla de 30-32mmHg la medicacin tpica no va ser
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efectiva por mas q exista asociacin de los mismos, entonces en este caso se usa la acetazolamida y despus aplicar la medicacin tpica. Los tto sistmicos de la anhidrasa carbnica, no pueden darse por mucho tiempo, generalmente se da como paso a un pre quirrgico, o un evento quirrgico por los efectos sistmicos q tiene. PROSTAGLANDINAS:

Mecanismos de accin: o Reljacin del msculo ciliar y raz del iris: incremento del acuoso en el espacio supracoroidal. o Remodelacin de la matriz colgena del msculo ciliar. Conduce a un incremento de 4 veces en el flujo uveo escleral. No afecta la produccin de humor acuoso. Al momento es la droga de primera eleccin q nosotros tenemos para el glaucoma. Es el ms potente agente hipotensivo tpico ocular conocido. Tiene mejores resultados que el timolol como monoterapia. No efectos sistmicos. Pero si locales como la pigmentacin del iris. Latanoprost

Trabeculoplastia Laser Es otra forma de TTO para el glaucoma. Este tto se puede usar en los pacientes q tienen un resultado mas o menso aceptable, lo malo es q solo tienen un control de la presin ocular q puede ser por 2,3 4 aos, al final hay un aumento de la PIO. Consiste en unas series de disparos q se hacen alrededor de toda la trabecula. TRATAMIENTO QUIRGICO Se debe de hacer cuando ha fallado todo tipo de TTO mdico. Cuando tratamiento mdico no es satisfactorio.

Tiene mejores resultados a largo tiempo (80% / 50%). Menor costo y mejor calidad de vida.

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La ciruga q se va a realizar es una trabeculoectomia. Es una especie de fistula o comunicacin q vamos a hacer entre la cmara anterior y la parte externa del ojo, de tal manera q va a haber una comunicacin de la cmara anterior con la parte externa del ojo.

Veamos la comunicacin q se ha hecho. Controla muy bien la presin pero posteriormente puede haber complicaciones. Lo q se hace es una comunicacin del humor acuoso conla parte superficial del ojo.

A veces en la cicatrizacin esto puede formar ampollas qusticas susceptible a romperse en casos de infecciones puede pontencionalmente pasar una infeccin de la parte externa hacia la regin intraocular. Es un procedimiento muy bueno pero, siempre hay q estar alerta ante la posibilidad de q pueda existir una complicacin intraocular (Endoftalmitis).

GLAUCOMA CONGNITO.-

Raro en presentacin: 1/10,000 nacidos. Ocurre en los primeros 3 aos de vida: 80% ocurre en el 1er. ao de vida. 75% bilateral Mayor en hombres que mujeres: 3/2. Buftalmos: es un ojo grande (Ojo de Buey). En el ojo infante el colgeno inmaduro es distensible. Anormalidades del dimetro corneal.

Examen Del Glaucoma Congnito:

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Evaluacin bajo anestesia. PIO 20 mmHg es sospechoso. Asimetra en la relacin copa/disco es muy sospechosa. Medicin de retinoscopa: siempre miopa axial. Corneas largas (Megalocornea): >12mmHg. Edema corneal Fotofobia. Epifora. (lagrimeo constante)
SIGNOS DE SOSPECHA DE GLAUCOMA CONGNITO

Qu signos deben alertarnos de q el pct. pueda ser portador de un glaucoma congnito? Pcts. infantes q tengan corneas largas: MEGALOCORNEA. Una cornea > 12 mm debe hacernos pensar q el pct. puede tener g. congnito; EDEMA CORNEAL, FOTOFOBIA y EPIFORA. Ante la sospecha debemos determinar la PIO. Una PIO > 20 mmHg debe ser sospechosa. Y ver las alteraciones del disco. Una asimetra de la relacin copa/disco es muy sospechosa. Estos pcts. por tener un ojo mucho ms grande q la poblacin normal entonces van a tener siempre una MIOPIA AXIAL Sntomas: Irritabilidad Photophobia Epifora Pobre visin Signos:

Elevada PIO Buphthalmos Estrias de Haab Edema Corneal Dao del nervio ptico

SIGNOS: cOjo grande (Bruphthalmos) caracterizado por una cornea > 12mm (megalocornea). Vemos una cornea (megalocornea). bastante grande

Este es un edema corneal. Este se presenta xq los niveles de presin del ojo son tantos q todo el sistema para mantener la cornea clara a veces falla, se rompe la membrana de Descemet y atreves de all puede haber ingreso de liquidos a la corneado ocasionando una opacidad.

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Entonces miren en este paciente tiene ojo grande y tb epifora, se tiene q hacer un dx temprano xq es la nica forma q nosotros tenemos para poder darle algo de visin, recuerden ustedes q cuando ya examinamos a estos pacientes a las 2, 3 aos existe ya un daa muy avanzado. El tto medico no da buen resultado, siempre es quirrgico. Las ESTRIAS de HAAB, son las rupturas q van a existir a nivel de la membrana de Descemet q con la lmpara de hendidura las vemos as.

Glaucoma de ngulo cerrado.Caractersticas: 10 % de los glaucomas.

Forma de presentacin es Agudo, emergencia mdica. La forma de presentacin o la forma de cmo el paciente va a la consulta es muy diferente el paciente q va con un glaucoma crnico incluso en estadio avanzado a un glaucoma agudo. Un pct. con glaucoma crnico avanzado no va a ser conciente de la enfermedad. Un paciente con glaucoma crnico avanzado no va ser conciente de la enfermedad, xq esta mirando bien y no tiene molestias, un paciente con glaucoma agudo si va buscar ayuda a las horas o al da siguiente. Sintomtico, va haber una predisposicin anatmica q generalmente es un ojo chico y por lo tanto la cmara anterior estrecha. Asimtrico. Usualmente se presenta en un solo ojo pero podra presentarse en los 2 ojos xq existe esa predisposicin anatmica

Para q se presente un glaucoma de ngulo cerrado tiene q haber una predisposicin anatmica q generalmente es un ojo chico y por lo tanto una cmara anterior estrecha. Y cuando existe un factor desencadenante se presenta el glaucoma.
Frecuencia: 10% de los glaucomas diagnosticados. Cas siempre se produce en ojos hipermetropes. Suele afectar normalmente a un solo ojo. Emergencia mdica. Tratamiento inmediato. Gran elevacin de la presin intraocular de forma sbita.Aumenta entre 45-60 mm de Hg.

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Se presenta en ojos con anatoma especfica: la zona por donde sale el lquido que circula dentro del ojo, est muy estrechada, en ocasiones se puede cerrar totalmente, lo que impide la evacuacin del humor acuoso y aumenta la presin intraocular. La raz del iris est adosada a la cara posterior de la crnea y bloquea el ngulo. Causas: transtornos vasculares y tejido iridiano laxo. Espacio entre la crnea y el iris es ms estrecho de lo normal y la presin intraocular aumenta. La lesin del nervio ptico es inmediata.

Factores de riesgo: Antededentes familiares de glaucoma de ngulo cerrado

Hipermetropa. El pct. hipermtrope es portador de un ojo mucho ms pequeo x lo tanto ese ojo tiene ms tendencia a tener una cmara estrecha y potencialmente a desarrollar un cuadro agudo. Edad > 50 aos Sexo femenino: 4:1

Fisiopatologa: Presentan segmentos anteriores pequeos (en pcts. Hipermetropes), lo cual predispone a mayor riesgo relativo de bloqueo pupilar; y de este bloqueo pupilar es lo q va existir un aumento de la PIO. En estos paciente q se presenta un bloqueo pupilar generalmente se presenta x una dilatacin de la pupila lo q hace q la raz del iris bloquee, lo q es la cmara anterior q esta estrecha, en ojos q normalmente debiera venir ac, al ngulo trabecular y drenar, no va ser posible q suceda esto. Entonces todo el H.A q debiera ir de la cmara posterior a travs el iris a la cmara anterior no puede ser eliminada, existe un acumulo de H.A y como se va produciendo en forma constante esto va ocasionar un aumento de la PIO. Este aumento brusco de la PIO se va a manifestar principalmente x una disminucin brusca de la visin. Sntomas: Disminucin de la visin

Dolor ocular y periocular: de clavo. Bastante intenso Cefalea Visin halos coloreados: por edema corneal Sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, bradicardia, etc.

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La disminucin de la visin: Normalmente puede tratarse de un paciente portador de una agudeza visual 20/20, cuando hace un cuadro de glaucoma agudo derrepente estamos con un paciente portador de una visin de punta de dedos de 1 o 2 metros. La disminucin de la visin es bastante brusca. Este aumento de presin se da xq la cornea se ve edematizada. Entonces existe un edema corneal por tanto la visin va disminuir brusca, Es diferente un glaucoma crnico q cursa con presiones de 20, 21, 23 mmHg presiones para las cuales todo el ojo va a tener un mecanismo de defensa por la cronicidad a diferencia de q de pronto ese ojo cursa con una PIO de 35, 40,50mmHg en forma brusca no puede manejar esa presin, la cornea se edematiza.

Secundario a esto vamos a encontrar un ojo bastante congestivo, doloroso, vamos a encontrar una pupila midritica, esta pupila midritica es la causante del bloqueo pupilar, si revisamos la toma de PIO en estos pacientes vamos a encontrar una PIO bastante elevada, de 35, 40, 50mmHg, a parte de eso vamos a encontrar lo q es un edema corneal y la AV disminuida.

Veamos q es una cmara anterior estrecha, hay un bloqueo puplilar.

Vemos pupila totalmente dilatada, cmara anterior estrecha y dilatada. Marcada congestin ocular.

Cuando nosotros examinamos al pct. lo que vamos a encontrar es: Un ojo bastante congestivo, doloroso. Pupila Midritica NO REACTIVA, q es la causante del bloqueo pupilar. La PIO bastante elevada (orden de 35, 40, 50 mmHg). Edema corneal. En algunos pcts. vamos a encontrar algunos cambios propios en el IRIS.

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Vemos q lo q siempre resalta es una pupila dilatada la causante del bloqueo pupilar. Glaucoma ngulo abierto vs cerrado ANGULO ABIERTO * 60- 70 % glaucomas. * Crnico * Asintomtico * Miopa * Sexo masculino * Simtrico ANGULO CERRADO * 10 % glaucomas * Agudo * Sintomtico * Hipermetropa * Sexo femenino * Asimtrico

Tratamiento: Manitol al 20%: 1.5 gr/Kg peso

Pilocarpina al 2% Iridectoma perifrica.

Es diferente tener un pct. con glaucoma de ngulo cerrado q va a ser dao en el nervio ptico pero con el correr de los aos, generalmente el dao del N.O. se va a producir a los 10, 20, 30, aos. Pero con el glaucoma agudo el N.O. va a sufrir en forma ms rpida en 2, 3, 4, 5 das o semanas. Entonces tenemos q bajar esa presin aplicando MANITOL al 20% a 1.5gr/ Kg de peso derrepente INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA, eso es parte del tto. Otro TTO es aplicar PIOCARPINA al 2% esta tiene la funcin de producir una miosis ocular, recordemos q el factor desencadente ha sido un bloqueo pupilar sea una midriasis. Y despus q baje la presin realizar una IRIDECTOMA PERIFRICA, esta debe hacerse ms adelante no en estadio agudo, con la medicacin se revierte el cuadro de glaucoma agudo pero, la iridectoma perifrica se va a realiza principalmente para evitar una recidiva. Iridectoma perifrica Lo q hace la Iridectoma perifrica es q cuando existe un bloqueo pupilar, el H.A. q est en la cmara
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posterior pasa a la cmara anterior y de pronto pueda pasar a la circulacin a travs de la trabecula. En el glaucoma agudo NO va a existir pasaje del H.A. de la cmara posterior a la cmara anterior. La Iridectoma perifrica como estamos viendo ac, lo q va hacer es q el H.A. q se esta formando a nivel de la cmara posterior vaya a la cmara anterior por esta comunicacin, xq existe bloqueo de tal forma q impide del pasaje del H.A. de la cmara posterior a la anterior. Entonces esta Iridectoma debe de realizarse en los dos ojos xq de lo contrario el pct. puede volver con otro episodio de lo q es glaucoma agudo. Entonces como recomendacin, el glaucoma es una patologa completamente asintomtica, entonces lo mas importante es hacer un dx en base a sospecha dada por los factores de riesgo de tengan los pacientes para desarrollar glaucoma. Recordemos q cuando vayamos a hacer un fondo de ojo ya no solo miremos el edema de papila si no tb. la excavacin. Tb. recordar q existe un alto porcentaje de lo q es abandono de TTO del glaucoma esto influenciado de q aparentemente el pct. no tiene ninguna mejora xq es as; las gotas producen una serie de cambios en la superficie ocular estn causan molestias. Resaltar q el TTO solamente va a preservar la visin q se tiene. No tienen ninguna mejora, xq para ellos estn bien, tiene una buena AV, no tienen ninguna molestia y si a eso le sumamos de q tienen q hacer un gasto de por vida, entonces el abandono del tto es bastante frecuente, solamente se va a preservar la visin q se tiene. Los pcts. Hipertensos oculares (HTO) q tengan presiones de 21, 22, 23 mmHg no se debe dar TTO xq solamente hasta un 10% de los hipertensos oculares van a desarrollar glaucoma; es diferente no dar tto, a q digan no vuelvas a la consulta, un paciente HTO ya saben q es un paciente portador de un factor de riesgo y es lo mas importante, por lo tanto si detectamos a un paciente solamente con HTO no demos tto pero si su control en forma peridica.

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