Univesitat Rovira i Virgili

Facultat de Medicina i Cincies de la Salut Hospital Universitari Joan XXIII

CASO CLNICO 2

Asignatura de Psiquiatria Tutor: Gloria Albacar Grupo IV Tarragona

Jos Antonio Camargo Cartagena Filho 8 de noviembre de 2012

Caso 2 L. es una mujer de 32 aos. Esta casada y tiene una hija de 5 aos. Su ocupacin actual es la de ama de casa aunque sigue estudiando e intentando terminar la carrera de empresariales que interrumpi hace aos. Acude a nuestro centro derivado por su mdico de cabecera tras haber acudido durante semanas a varias consultas de especialistas debido una serie de problemas fsicos a los que nadie ha encontrado explicacin. Estos problemas consisten en dificultad respiratoria, sensacin de bolo en la garganta, jaquecas frecuentes, a veces disuria y menstruaciones molestas. No obstante sus quejas principales y ms frecuentes son las digestivas: suele presentar una desagradable sensacin de hinchazn en el vientre, con aerofagia y diarreas que la obligan a estar pendiente de acudir al servicio al menos 6 veces al da. Todos estos sntomas alteran tanto su vida familiar, social y acadmica. A pesar de las numerosas exploraciones a las que ha sido sometida nunca se ha encontrado una alteracin orgnica que explicara estos sntomas. A pesar de ello, la paciente insiste en solicitar continuamente a su medico de cabecera revisiones y exploraciones. En el momento de acudir a consulta, se encuentra algo desconcertada, lbil y con una importante sensacin de cansancio que le impide desarrollar su vida normal. Se muestra muy preocupada por todo lo que le est pasando. En los tres ltimos aos ha tenido dos episodios de diarreas muy similares que duraron unos meses y despus remitieron, pero comenta que lo que le pasa ahora es ms fuerte y que adems ha comenzado a abusar de algunos medicamentos.

1. Sntomas que presenta el paciente 1.1. Sntomas o datos referidos en el caso clnico que consideres fundamentales Sensacin de hinchazn en el vientre Aerofagia Diarreas Alteracin de su vida familiar, social y acadmica Insistencia en solicitar continuamente revisiones y exploraciones, a pesar de nunca haber encontrado una alteracin orgnica que explicara los sntomas

1.2.

Sntomas que te parecen secundarios o complementarios Dificultad respiratoria Sensacin de bolo en la garganta Jaquecas frecuentes Disuria Menstruaciones molestas Desconcertada Lbil Sensacin de cansacio Preocupacin

1.3.

Sntomas o datos que te parecen contradictorios No hay

2. Qu cuestiones preguntaras o exploraras si lo pudieras hacer a) b) c) d) e) f) g) h) 2.1. Que drogas utiliza e con que frecuencia Como se da su vida social y rendimiento en la Universidad Como es su relacin familiar Con quin vive Como est su vida sexual y libido Si has perdido las ganas de hacer sus tareas cotidianas Aspectos del sueo Si crees que tiene alguna enfermedad especifica

A quin efectuar las preguntas de exploracin Las preguntas deben ser efectuadas a la paciente y en separado a su acompaante para comparar las respuestas y saber si hay signos de simulacin.

2.2.

De que forma las haras a) Cuales medicamentos utiliza? Con que frecuencia? b) Tienes muchos compaeros en la Universidad? Tienes problemas con alguien en su Universidad? Como esta su rendimiento acadmico? c) Cmo es el convivio con sus familiares? Hay algn problema familiar? d) Con quin vives? e) A cuanto tiempo te has acostado con alguien? Tienes ganas de tener sexo? Hay algn malestar durante el acto sexual? f) Tienes ganas de hacer sus tareas cotidianas? g) Cuantas horas duermes por noche? Tienes dificultad para empezar a dormir? Despertaste a menudo durante el sueo?

h) Aunque no tengas un diagnstico, crees que tienes alguna enfermedad? Cul? 2.3. Explica el porqu de estas preguntas o exploraciones y de que manera el tipo de respuesta influir en la orientacin del caso a) El abuso de medicamentos suele estar asociado a trastornos somatomorfos especficos y por lo tanto una respuesta afirmativa ayudara el diagnstico. b) Para evaluar si hay deterioro social y en caso positivo si es compatible con los sntomas presentados c) Carencias familiares pueden provocar necesidad excesiva de atencin, desencadenando un trastorno somatomorfo. d) Personas que viven solas pueden tener ganas de atencin y acabar por desarrollar trastornos somatomorfos. e) Los pacientes con trastornos somatomorfos suelen tener quejas sexuales. f) La presencia de cuadro depresivo puede indicar un caso de trastornos hipocondracos, importante para el diagnstico diferencial entre los trastornos somatomorfos. En muchas ocasiones estn presentes sntomas depresivos o ansiosos tan importantes que pueden justificar un tratamiento especfico. g) Importante para el diagnstico diferencial, pues los trastornos del sueo suelen estar asociados al Trastorno somatomorfo indiferenciado. h) Importante dato para el diagnstico diferencial entre trastorno de somatizacin y trastorno hipocondriaco, pues en los primeros hay una mayor nfasis sobre los sntomas en si mismos e sus efectos aislados, mientras que en segundo caso se presta mayor atencin a la presencia de una enfermedad subyacente progresiva y grave e a sus consecuencias incapacitantes. 3. En el supuesto de que consideres necesario o aconsejable efectuar alguna o algunas exploraciones complementarias o tcnicas especiales, especificarlas. No considero necesario en el momento efectuar ninguna exploracin complementaria o tcnica especial, pues la paciente ha sido avaluada por diversos especialistas, que ya haban descartado una patologa de causa orgnica. 3.1. 3.2. Explica que puede aportar cada una de ellas Da tu opinin sobre el grado de necesidad de efectuar cada una de ellas, en funcin del cuadro clnico correcto, de la dificultad de su realizacin y del coste econmico

4. Argumenta la orientacin diagnstica que consideres ms adecuada, entre las que has valorado como posibles Teniendo en cuenta que la paciente padece de sntomas somticos mltiples, recurrentes y variables, que han estado presentes durante mucho tiempo antes de que haya sido remitida al psiquiatra, la orientacin diagnstica es sugestiva de Trastorno de Somatizacin (F45.0 / CIE 10).

Ella se queja de sntomas que afectan diferentes partes y sistemas corporales, pero ha sido evaluada varias veces por su mdico de cabecera y ha acudido durante semanas a varias consultas de especialistas, sin que nadie haya encontrado una explicacin orgnica. A pesar de ello, la paciente insiste en solicitar continuamente revisiones y exploraciones. Adems ha comenzado a abusar de algunos frmacos. Todos estos sntomas alteran tanto su vida familiar, social y acadmica. Pautas para el diagnstico (CIE 10): Para un diagnstico preciso es necesaria la presencia de todos los requisitos siguientes: a) Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicacin somtica que han persistido al menos durante dos aos. b) La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantas reiteradas de mdicos diferentes de que no existe una explicacin somtica para los sntomas. c) Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los sntomas y al comportamiento consecuente. Incluye: Trastorno psicosomtico mltiple. Trastorno de quejas mltiples. 5. Expone el tratamiento y/o decisiones, en sentido amplio y detallado, que consideres ms oportuno efectuar o recomendar Las somatizaciones son padecimientos ms que enfermedades; por lo tanto el manejo debe basarse en el alivio de los sntomas y no en la cura de los mismos. Es fundamental entender el sufrimiento del enfermo y tener un buen control emocional. Normas de buena prctica clnica en atencin primaria que han resultado efectivas con los pacientes con trastornos de somatizacin: El paciente debe ser atendido por un solo mdico: su mdico de familia. Planificar citas regulares cada 4-6 semanas como mximo. Realizar consultas breves que sean posibles en la agenda del generalista. Explorar siempre la zona de la que se queja el paciente. Buscar signos, los sntomas deben ser interpretados en un contexto comunicacional. Evitar testes diagnsticos que no sean imprescindibles para evitar iatrogenia y gasto sanitario. Deben solicitarse basados en los signos, no en los sntomas. Evitar diagnsticos espurios y tratamientos innecesarios. Tranquilizar y reasegurar. Derivar adecuadamente a los servicios psiquitricos. Tratamiento psicofarmacolgico.

Los trastornos psiquitricos que se asocian a somatizaciones, especficamente ansiedad y depresin responden satisfactoriamente al tratamiento farmacolgico. En general, este tipo de paciente tiende a padecer ms efectos adversos y a desarrollar nuevos sntomas, por lo que es conveniente comenzar con bajas dosis. La prescripcin debe ser realizada en conjunto y de acuerdo con el paciente y dado que los resultados producen cierta mejora pero sta no es espectacular y puede demorar, no conviene insistir cuando ste sea escptico o pesimista al respecto. Como estos pacientes carecen del componente de tristeza de la depresin, el trmino antidepresivo puede no ser resultar muy til, por lo que se recomienda utilizar otro nombre para dichos frmacos. Sin embargo, como los envases que los contienen, anuncian que se trata de un medicamento antidepresivo, conviene adelantarse a dicho hallazgo dndole previamente una explicacin al paciente como por ejemplo: "este medicamento se utiliza frecuentemente para la depresin por lo que muchos lo llaman antidepresivo, sin embargo en usted lo vamos a utilizar porque ha tambin demostrado producir alivio en los sntomas que menciona...". El dolor puede ser el sntoma principal en algunos pacientes por lo que podran beneficiarse del uso de antidepresivos, explicando al paciente el efecto que pueden tener sobre el control del dolor. Tambin de benzodiacepinas en los pacientes con gran carga de ansiedad, beta-bloqueantes si hay excesivos sntomas por hiperexcitacin del sistema nervioso simptico, y algunos otros como carbamazepina, gabapentina o sulpiride. 6. Valora el pronstico del caso y de la situacin y posible repercusin en su calidad de vida El trastorno por somatizacin tiende a presentar una evolucin crnica y fluctuante y suele acompaarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Raramente se da la remisin completa, pero con el tratamiento adecuado, el trastorno por somatizacin puede quedarse controlado, mejorando la calidad de vida del paciente. 7. Escribes como daras una explicacin verbal al enfermo (y/o acompaante) teniendo en cuenta la preocupacin del paciente o familia; como ves la situacin o recomendaciones o tratamiento que sugieres Explicar los sntomas al enfermo Aprovechar la consulta en la que hemos recibido pruebas negativas que descarten organicidad. Evitar sentencias del tipo: No tiene nada, es de los nervios, Explicar al paciente que no padece ninguna enfermedad grave, que se trata de un trastorno crnico, pero que hay intervenciones teraputicas que ayudan. Dar nombre a la enfermedad si lo tiene: Colon irritable, fibromialgia, aunque se trate de algo inespecfico como trastorno funcional digestivo. Permitir el rol de enfermo.

Establecer objetivos de tratamiento razonables Escuchar las quejas, explorar en cada visita si se precisa, explorar la esfera psicosocial. Debemos centrarnos en la funcionalidad, no en los sntomas, mediante preguntas abiertas, intentando conocer qu le preocupa al paciente, si lo relaciona con su problema fsico. Calendario de visitas breves y regulares, por ejemplo 15 minutos cada 15 20 das, para ir alargando hasta el mes. De esta manera nos aseguramos que el paciente no desarrolle una enfermedad orgnica sobreaadida grave, disminuimos costes y visitas a urgencias y se aumenta la satisfaccin de la relacin mdico-paciente. La entrevista es el instrumento bsico en el manejo de estos pacientes. Se interacciona con el paciente hacindole preguntas, mostrando empata y ofrecindole explicaciones o interpretaciones. Es fundamental flexibilidad, paciencia y perspicacia. Debemos aceptar mejoras parciales como satisfactorias, incluso slo las emocionales, aunque persista la queja. Un abordaje posible de estos pacientes en la consulta de atencin primaria seran las tcnicas de reatribucin, consistentes en hacer ver al paciente que el sntoma que presenta no es de ndole somtica, sino un trastorno mental. Para realizar estas tcnicas contamos con 3 fases: En la Fase I de reatribucin se intenta que el paciente se sienta comprendido, se elabora la historia clnica del sntoma, prestando atencin a los indicios de malestar psicolgico, explorando los problemas sociales y los sentimientos respecto a la enfermedad. Se complementa con una exploracin fsica. Posteriormente se intenta ampliar la agenda, redefiniendo el problema y tratando de esclarecer el vnculo del sntoma con los problemas psicolgicos, dando explicaciones al paciente con demostraciones prcticas. La Fase II consiste en la internalizacin por parte del paciente del diagnstico psicolgico y su responsabilidad activa en la bsqueda de soluciones. La Fase III es la del abordaje psicolgico, basada en tcnicas de relajacin, resolucin de problemas, tratamiento de la ansiedad, bien en atencin primaria o en salud mental, dependiendo de la gravedad del caso. Sera interesante intentar reatribuir tambin a la familia, usar folletos explicativos y crear unidades de enlace con psiquiatra. 8. En el supuesto hipottico de que antes de que ella volviera a visitarte, pueda visitar otro mdico o equipo, realiza un informe para dar el enfermo o acompaante a l, explicndole lo que te parezca oportuno HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Segn se deriva de los informes y de la entrevista clnica, la paciente ha acudido durante semanas a varias consultas de especialistas refiriendo dificultad respiratoria, sensacin de bolo en la garganta, jaquecas frecuentes, a veces disuria y menstruaciones molestas. Suele quejarse ms frecuentemente de una

desagradable sensacin de hinchazn en el vientre, con aerofagia y diarreas. Todos estos sntomas alteran tanto su vida familiar, social y acadmica. Ha comenzado a abusar de algunos medicamentos. EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Ha sido sometida a numerosas y criteriosas exploraciones en bsqueda de las causas de sus sntomas, pero nunca se ha encontrado una alteracin orgnica que los explicara. A pesar de ello, insiste en solicitar continuamente revisiones y exploraciones. CONCLUSIONES La paciente L. sufre de Trastorno de Somatizacin (F45.0 / CIE 10), que explica la existencia de sntomas somticos mltiples, recurrentes y variables, pero sin una causa que los justifique. El trastorno parece acompaarse de una leve depresin, que la hace presentar una sensacin de cansancio que le impide desarrollar su vida normal y se muestra muy preocupada por todo lo que le est pasando. 9. Reflexiona y da tu opinin sobre las cuestiones humanas, ticas, sociales que te plantea este caso y su contexto. S sincero y te comprometas con la persona. Este tipo de trastorno debe despender una atencin ms grande del mdico y tambin una comprensin ms profunda de la gnesis del trastorno. Esta comprensin ms compleja se puede obtener de un concepto freudiano de la intencionalidad, es decir, los sntomas presentados a travs de diferentes cuadros clnicos expresan un deseo oculto al Yo consciente del sujeto, pero su intencionalidad puede ser develada por la interpretacin de la necesidad del paciente tener sus insatisfacciones carenciales suprimidas. Por lo tanto, el abordaje del paciente que padece dese tipo de trastorno debe empezar por la caracterizacin del contexto psicosocial a lo cual est sometida la paciente, llevando en consideracin sus dificultades de relacionamiento interpersonal, posibles problemas familiares, traumas psquicos y otros factores desencadenantes del trastorno. La insistencia de estos pacientes en buscar una enfermedad sin ninguna evidencia clnica y tampoco resultados positivos en las pruebas complementarias puede provocar el descaso de algunos mdicos y, as, acabar por empeorar el estado del paciente, caracterizando un comportamiento antitico en la prctica mdica. La medicina contempornea est muy contaminada por la racionalidad instrumental, que acaba por enaltecer los datos concretos y suprimir la subjetividad humana.