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Dezembro de 2008
FISIOTERAPIA – 1º ano
Portefólio
Turno 7
Aprendizagem Baseada em Problemas
Índice
Conteúdos
Índice...........................................................................................................................2
Conteúdos.................................................................................................................2
Índice de ilustrações.................................................................................................3
Introdução....................................................................................................................8
Mapa conceptual..........................................................................................................9
Asma..........................................................................................................................40
Fisiologia do exercício...............................................................................................46
Conclusão...................................................................................................................54
Bibliografia................................................................................................................55
Anexos.......................................................................................................................61
Anexo 1..................................................................................................................61
Regras de conduta...............................................................................................61
Anexo 2..................................................................................................................62
Actas...................................................................................................................62
Anexo 3..................................................................................................................71
Sínteses individuais............................................................................................71
Alice Lindeza..................................................................................................71
Cláudia Rodrigues...........................................................................................75
Diogo Correia.................................................................................................85
Filipa Fontes...................................................................................................96
Filipa Marta...................................................................................................105
Isabele Marques............................................................................................118
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José Almeida....................................................................125
Mariana Santos.............................................................................................129
Marta Rolo....................................................................................................136
Rosa Brito.....................................................................................................145
Sofia Mateus.................................................................................................156
Ficha técnica............................................................................................................179
Índice de ilustrações
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Figura XX - contracção isométrica (baseado em A. Guyton; 1997)46
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Figura XLVI - epitélio de transição.............................................135
Figura LV - Neurónio................................................................................................159
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Gráfico XIV - Traçado em caso de obstrução (GOLD, 2008).....108
Gráfico XVII - Padrões de Curvas Fluxo Volume: Obstrutivas e Restritiva (GOLD, 2008)
..............................................................................................................................................109
Gráfico XVIII - Padrões de Curvas Fluxo Volume: Obstrutivas e Restritiva (GOLD, 2008)
..............................................................................................................................................110
Gráfico XIX - traçado onde está patente um esforço inadequado (GOLD, 2008)....110
Gráfico XX - traçado de gráfico onde se verifica uma paragem de sopro precoce (GOLD,
2008).....................................................................................................................................110
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Tabela VIII - Resultados dos testes de metacolina segundo a American
Thoracic Society (Tavares, B,2006).....................................................................................149
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Introdução
No âmbito do curso de Fisioterapia e com o intuito de dar a conhecer o trabalho
desenvolvido ao longo destas duas semanas, o grupo elaborou o presente portfólio.
A partir do documento que nos foi fornecido levantaram-se algumas questões para as quais
tentámos saber a resposta durante este período de tempo. No fundo, o presente portefólio terá como
desenvolvimento a resposta a todas as nossas dúvidas acerca do problema proposto. Deste modo,
serão abordados dois grandes temas sendo estes a asma e o exercício físico, estando cada um destes
subdivididos em subtemas. Acerca da asma tentámos saber o que era, quais as suas causas,
consequências e sintomas, qual a sua incidência e prevalência, qual o papel do fisioterapeuta quanto
à asma, qual a anatomofisiologia do sistema cardio-respiratório de um individuo com asma, entre
outras coisas. No que toca ao exercício físico, as sínteses recaíram sobre os benefícios que esta traz
para o asmático, quais os desportos mais adequados a estes indivíduos, qual a anatomofisiologia do
sistema cardio-respiratório de um individuo na prática de exercício físico entre outros.
Quanto às aulas, as sessões tutoriais serviram-nos de guião para o nosso trabalho, as sessões
de recurso forneceram-nos algumas bases para as sínteses a elaborar e, por outro lado, as práticas
laboratoriais foram fundamentais no que toca a consolidar conceitos abordados nas nossas
pesquisas, como é a questão da avaliação. Nas nossas sínteses referimos que podia ser subjectiva e
objectiva e definimos cada uma delas. No entanto, nas aulas pudemos verificar que após a pesquisa
ainda não tínhamos a questão bem assente.
Em suma, os principais objectivos que levaram ao estudo deste tema foram o facto de se
enquadrar em cardio-respiratória, levar-nos a estudar o sistema cardio-respiratório quanto a
anatomia e fisiologia em diferentes situações e o facto de ser uma identidade bastante frequente.
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Mapa conceptual
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Anatomia do Sistema Respiratório
O aparelho respiratório divide-se em duas partes: vias aéreas superiores, onde se encontram
as Fossas nasais e a Faringe, e vias aéreas inferiores, onde se encontram a Laringe, a Traqueia, os
Brônquios e os Pulmões.
As Fossas Nasais situam-se entre as narinas e as coanas. Tendo três grandes funções:
permitir a passagem de ar mesmo quando a boca está ocupada com alimentos, filtrar o ar,
humidificar e aquecer o ar. (Seeley Stephens, 1997)
A Traqueia que é um tubo membranoso constituído por tecido conjuntivo denso e músculo
liso está revestida por uma mucosa constituída por epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado.
Os cílios propulsionam o muco e as partículas estranhas nele contidas, da laringe para a faringe
onde é deglutido. A traqueia bifurca-se formando os brônquios principais que se vão ramificando
em brônquios de calibre progressivamente menor. (Seeley Stephens, 1997)
A sua forma pode mudar devido a essa acção; uma ventilação eficaz e uma caixa torácica
bem desenvolvida são básicas para a saúde. A parede torácica é constituída pelas vértebras
torácicas, pelas costelas, pelas cartilagens intercostais pelo esterno e pelos músculos associados
propiciando assim alguma rigidez o que permite que a caixa torácica proteja as vísceras torácicas e
parte das vísceras abdominais, nela estão situados os principais órgãos do sistema respiratório e
circulatório. É nos compartimentos laterais da caixa torácica que estão situados os pulmões. (Seeley
Stephens, 1997)
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Lobos e fissuras
O pulmão esquerdo está dividido em lobos superior e inferior por uma fissura longa,
profunda e oblíqua, a qual se estende para dentro até quase ao hilo. O lobo superior fica acima e
posteriormente desta fissura, inclui o ápice e a borda anterior do pulmão. O lobo inferior maior
situa-se abaixo e por trás desta fissura, e inclui, aproximadamente, toda a base e a maior parte da
porção posterior do pulmão. (Gardner, E., 1992)
O pulmão direito está dividido em lobos superior, médio e inferior por uma fissura oblíqua e
outra horizontal. A fissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. A fissura
horizontal estende-se para diante, a partir da fissura oblíqua, e separa os lobos superior e médio.
(Gardner, E., 1992)
A fissura oblíqua do lado direito geralmente começa ao nível da cabeça da quinta costela, ou
mesmo inferiormente. A origem da fissura oblíqua esquerda é, em geral, num nível mais elevado do
que o da direita. (Gardner, E., 1992)
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A traqueia divide-se nos brônquios principais esquerdo e direito que se
prolongam até aos pulmões. O brônquio principal direito é mais curto, tem maior calibre e é mais
vertical que o brônquio principal esquerdo, entrando directamente no hilo do pulmão, o esquerdo
direcciona-se infero-lateralmente, abaixo do arco da aorta e anterior ao esófago e à aorta torácica
para chegar ao hilo do pulmão. Os brônquios ramificam-se de forma constante e são acompanhados
por ramos da artéria e veias pulmonares e componentes da raiz de cada pulmão. (Tate, P.; Kennedy,
J.; Seeley, R.; s/ data); (Ribas, J.; 2008)
À medida que o calibre das vias aéreas diminui, a constituição das suas paredes é alterada. À
semelhança da traqueia, os brônquios principais são sustentados por anéis cartilagíneos em forma de
“C” unidos por músculo liso. Os brônquios lobares apresentam, em vez de anéis, placas
cartilagíneas que alternam com camadas de músculo liso que contacta directamente com a mucosa.
Os bronquíolos terminais são constituídos, essencialmente, por músculo liso e não têm tecido
cartilagíneo. Os brônquios são revestidos por epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado. Os
brônquios de maiores dimensões são revestidos por epitélio cilíndrico e ciliado e passa a epitélio
cúbico simples ciliado, nos bronquíolos terminais. O epitélio da zona condutora das vais aéreas
funciona como um “tapete rolante” constituído por muco que sequestra os resíduos do ar e, cílios
que os eliminam do aparelho respiratório. (Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)
A porção respiratória (ou vias aéreas respiratórias) item início nos bronquíolos terminais e
termina em pequenas câmaras-de-ar onde são realizadas as trocas gasosas entre o ar e o sangue, os
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alvéolos. Esta zona inclui cerca de sete ramificações sucessivas. Os bronquíolos
terminais ramificam-se para formar os bronquíolos respiratórios. Estas estruturas vão originar os
canais alveolares que consistem em estruturas tubulares muito ramificadas e perfuradas. Cada
orifício neles existente conduz a um alvéolo; as paredes dos canais não são mais do que uma
sucessão de alvéolos. Por fim, os canais alveolares terminam em duas ou três câmaras ligadas a dois
ou mais alvéolos, os sacos alveolares. O tecido na vizinhança do alvéolo é constituído por fibras
elásticas que permitem a sua expansão de volume destes durante a inspiração e a sua retracção
durante a expiração. (Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)
As paredes dos bronquíolos respiratórios são formadas por tecido conjuntivo com fibras
elásticas e colagénio e por tecido muscular liso. O epitélio é do tipo cúbico simples. Os canais
alveolares e os alvéolos são compostos, simplesmente, por epitélio pavimentoso simples. Uma vez
que o epitélio da zona respiratória não é ciliado, a remoção das impurezas é feita pelos macrófagos
que se movimentam pela superfície das células. (Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)
Os dois pulmões contêm cerca de trezentos milhões de alvéolos. Em média, um alvéolo tem
um diâmetro de 250 µm e paredes muito finas formadas por dois tipos de células: os pneumócitos
tipo I e os pneumócitos tipo II. Os primeiros formam cerca de 90% da superfície alveolar e são
células epiteliais de descamação. É através delas que ocorre a maior parte das trocas gasosas entre o
ar alveolar e o sangue. Os segundos são células secretoras cubóides ou redondas que produzem o
surfactante pulmonar, essencial para a expansão alveolar durante a inspiração. (Tate, P.; Kennedy,
J.; Seeley, R.; s/ data)
A membrana alvéolo-capilar é muito fina pelo que facilita as trocas gasosas. É formada por
uma fina camada de fluido que reveste os alvéolos, epitélio alveolar do tipo pavimentoso simples,
membrana basal do epitélio alveolar, um estreito espaço intersticial, membrana basal do endotélio
capilar pulmonar e por endotélio capilar composto por epitélio pavimentoso simples. (Tate, P.;
Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)
Caixa torácica
A caixa torácica, também designada por tórax (Figura IV e Figura V), é um cilindro de
forma irregular com uma abertura estreita superiormente - abertura torácica superior, e uma
abertura grande inferiormente – abertura torácica inferior. É uma estrutura que protege os principais
órgãos da circulação e respiração, formando ainda uma câmara semi-rígida que pode variar de
volume durante a respiração. Consiste nas vértebras torácicas, costelas com as suas cartilagens
associadas e esterno. (Seeley, 2005; Drake, 2005)
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T2 e T3. As primeiras costelas, porém, inclinam-se inferiormente da articulação
posterior com a vértebra T1 até a sua fixação com o manúbrio. Na abertura torácica superior, as
partes superiores das cavidades pleurais que cercam os pulmões situam-se a cada lado da entrada do
mediastino. (Drake, 2005)
A abertura torácica inferior (Figura VII) é bastante grande e expansível. A sua margem é
formada essencialmente por ossos, cartilagem e ligamentos. Esta abertura é fechada pelo diafragma.
As fibras musculares deste originam-se radialmente, a partir das margens da abertura torácica
inferior, e convergem para um grande tendão central. O diafragma não é plano, faz um “balão”
superiormente à esquerda e à direita, formando duas cúpulas, sendo a direita mais alta que a
esquerda. À medida que o diafragma contrai, a alturas destas cúpulas diminui, e o volume do tórax
aumenta. (Drake, 2005)
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O mediastino, enquadrado também na caixa torácica, é uma porção
espessa na linha média que se estende do esterno, anteriormente, às vértebras torácicas
posteriormente, e da abertura torácica superior à abertura torácica inferior. Um plano horizontal que
passa pelo ângulo do esterno e pelo disco intervertebral entre as vértebras T4 e T5 separa o
mediastino em partes superior e inferior (Figura VIII). (Drake, 2005).
O Mediastino Superior é delimitado por um plano imaginário que passa pela T4 e pelo
ângulo esternal, é constituído pelo esófago, traqueia, timo, grandes vasos, nervos e gânglios
linfáticos. O Mediastino Anterior está entre o pericárdio e o esterno, constituído por tecido
conjuntivo frouxo e vasos linfáticos. O Mediastino Médio é constituído pelo saco fibroso do
pericárdio, o coração, nervos frénicos, parte ascendente da aorta, bifurcação da traqueia e dos
brônquios e veias pulmonares. O Mediastino Posterior situa-se entre o pericárdio e a coluna
vertebral, constituído pela parte torácica da aorta descendente, esófago, o ducto torácico, veia ázigo,
nervo vago. (Gray, H, Anatomy of the Human Body)
Na associação do membro superior ao tórax há ainda mais dois ossos: clavícula, osso situado
superiormente a primeira costela e a omoplata, que situada posteriormente permite a inserção do
úmero e um movimento mais amplo do membro.
As costelas são ossos alongados que se fixam nas vértebras posteriormente e no esterno
anteriormente (as 10 primeiras, pois as últimas duas são flutuantes) através da cartilagem. Toda a
costela consta de uma cabeça, colo, tubérculo, corpo e ângulo. A cabeça articula-se a dois corpos
vertebrados dorsais. A sua parte inferior forma uma articulação com a vértebra correspondente tal
como a parte superior mas com a vértebra sobrejacente. O colo vai unir a cabeça com o tubérculo
que se encontra diante da vértebra correspondente e da apófise transversa à qual se vai ligar ainda o
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tubérculo. O corpo configura o resto da costela, onde se localiza ainda o ângulo
que é o ponto de maior curvatura. (J. A. Gosling, 1994)
O esterno, que se caracteriza por ter uma forma de espada, é um osso plano formado pelo
manúbrio, corpo e a apófise xifóide. Na linha de mediana do bordo superior do manúbrio encontra-
se a fúrcula esternal ou chanfradura jugular. Ao manúbrio articulam-se as clavículas e a primeira
costela e encontra-se unido ao corpo do esterno por uma articulação cartilaginosa secundária
palpável, o ângulo esternal, onde ainda se encontra ligada a segunda costela. às bordas laterais do
corpo do esterno encontram-se ligadas costelas, da terceira à sétima não havendo qualquer ligação
ao apófise xifóide. (J. A. Gosling, 1994)
As cavidades pleurais (Figura IX), que são componentes da caixa torácica, são revestidas
por uma membrana mesotelial chamada pleura. Os pulmões, durante o seu crescimento e
desenvolvimento, ficam cercados por estas cavidades pleurais, daí a parte exterior de cada órgão ser
coberta pela pleura. A pleura que reveste as paredes da cavidade torácica designa-se por pleura
parietal, e a pleura que vai até à superfície dos pulmões designa-se por pleura visceral. (Drake,
2005)
Os pulmões são órgãos da respiração. Cada pulmão é preso ao coração e à traqueia pela sua
raiz e pelo ligamento pulmonar. Os pulmões são órgãos brilhantes, moles, esponjosos e elásticos. As
porções superiores dos pulmões expandem-se principalmente no plano horizontal durante a
respiração e a coloração das porções superiores dos pulmões tende a ocorrer em faixas, profunda e
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correspondente aos seus espaços intercostais. O brônquio principal que penetra no
hilo de cada pulmão divide-se e subdivide-se na substância do pulmão, formando um sistema de
tubos aéreos ramificados chamado arvore brônquica. Os tubos transportam o ar para os pulmões,
onde ocorrem as trocas respiratórias com o sangue. (Gardner, E., 1992)
O pulmão direito é mais pesado que o pulmão esquerdo. É mais curto porque a cúpula
direita do diafragma é mais alta e é mais largo porque o coração e o pericárdio salientam-se mais
para a esquerda. Cada pulmão apresenta um ápice, uma base, três faces (costal, medial e
diafragmática) e três bordas (anterior, inferior e posterior). As faces interlobares também estão
presentes, mas escondidas na profundidade das fissuras. O pulmão esquerdo encontra-se dividido
em lobos superior e inferior por uma fissura oblíqua. O pulmão direito está dividido em lobo
superior, médio e inferior por uma fissura oblíqua e outra horizontal. (Gardner, E., 1992)
Faces e bordas
A face costal é convexa e adapta-se à parte da parede torácica formada pelo esterno, pelas
costelas e pelas cartilagens costais. A face costal une-se à face medial, nas bordas anterior e
posterior, e à face diafragmática, na borda inferior. A face medial apresenta porções vertebral e
mediastinal. A vertebral está aplicada aos lados dos corpos das vértebras. A porção mediastinal está
relacionada às porções média, posterior e superior do mediastino. (Gardner, E., 1992)
A borda anterior corresponde, mais ou menos, à borda anterior da pleura. A borda inferior
separa a face diafragmática das faces costal e medial. Está aproximadamente ao nível da insisura
jugular do manúbrio. Dirige-se lateralmente numa linha um pouco menos curva do que a pleura,
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cerca de dois espaços intercostais mais alta. As relações da borda posterior são as
mesmas da borda posterior da pleura. (Gardner, E., 1992)
Inspiração e expiração
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Histologia
A ciência que estuda os tecidos biológicos, a sua formação, estrutura e função designa-se
Histologia. As células são as unidades básicas da vida e agrupam-se de acordo com a função que
desempenham no organismo formando um tecido. Estes também se agrupam entre si formando
órgãos.
Existem quatros tipos de tecidos primários, são estes, o tecido epitelial, o tecido conjuntivo,
o tecido muscular e o tecido nervoso. Estando estes quatro, geralmente, incluídos na constituição de
um só órgão. Deste modo, também fazem parte da constituição do sistema respiratório.
O tecido epitelial é formado por células epiteliais, possui pouca ou nenhuma substancia
intercelular e tem como funções proteger, segregar ou absorver. As membranas epiteliais cobrem a
superfície externa do corpo (epiderme da pele) ou de órgãos internos, delimitam as cavidades
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corporais e o lúmen de canais, vasos e tubos. Todas as glândulas têm origem neste
tipo de tecido.
Os tecidos epiteliais podem ser classificados como simples (uma única camada de células)
ou estratificados (mais de uma camada de células) de acordo com o número de camadas que
apresentam. De acordo com a forma das suas células superficiais podem classificar-se como
pavimentosos (células achatadas), cúbicos (células cúbicas) ou cilíndricos (células altas ou
cilíndricas).
• Epitélio pavimentoso simples - Este tipo de epitélio encontra-se relacionado com processos
de difusão, absorção, filtração e segregação. Encontra-se em locais como os alvéolos
pulmonares, onde se efectuam trocas de CO2 e O2.
• Epitélio cilíndrico simples - Este tipo de epitélio é especializado na absorção dos produtos
da digestão. Contém também células que segregam muco (células calciformes).
• Epitélio cilíndrico simples ciliado - Estas células possuem cílios na sua superfície apical que
produzem o movimento ondulatório de substancias.
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• Epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado – Aparenta ser estratificado
devido à disposição do núcleo celular a diferentes níveis. Caracteriza-se também pelos cílios
e forma o epitélio respiratório na traqueia e brônquios.
O tecido conjuntivo é formado por células que conectam, ancoram e apoiam as estruturas do
corpo. Este possui material extra celular em abundância. Ao contrário das células epiteliais, as
células do tecido conjuntivo encontram-se espalhadas pela matriz. Os seus espaços extra celulares
possibilitam a “entrada” e “saída” de vasos e nervos dos órgãos.
• Tecido conjuntivo;
• Cartilagem - A cartilagem é constituída por células (condrócitos) e uma matriz semi-sólida que
concede robustez e elasticidade ao tecido;
• Osso - O osso contém células maduras denominadas osteócitos, circundados por uma matriz
extremamente rígida, impregnada com fosfato de cálcio (hidroxiapatite);
• Sangue - É um tipo de tecido único, pois, a sua matriz é um liquido, o plasma, que sustém e
transporta células (eritrócitos e leucócitos) e fragmentos celulares (plaquetas) no interior de
vasos.
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possibilita o movimento. Distinguem-se três tipos de tecidos musculares, sendo
estes, o músculo liso, o cardíaco e o esquelético.
• Músculo liso – Encontra-se nos vasos sanguíneos e nas vias aéreas, entre outras estruturas do
organismo. As fibras musculares lisas são longas e fusiformes, com um único núcleo central;
• Músculo cardíaco - Caracteriza-se por possuir fibras estriadas ramificadas e interligadas entre si
por discos intercalares. Estas interligações permitem a passagem de impulsos eléctricos entre as
células cardíacas;
O tecido nervoso é formado por dois tipos principais de células, sendo estas, os neurónios que
são as unidades fundamentais do sistema nervoso e as células da glia ou neuróglia que dão suporte
funcional e estrutural aos neurónios. Um neurónio possui um corpo celular onde se encontra o
núcleo, projecções mais pequenas denominadas dendrites e um único prolongamento citoplasmático
denominado axónio (ou fibra nervosa).
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Fisiologia do Sistema Respiratório
As funções do sistema respiratório são: as trocas gasosas (liberta CO2 e capta O2, regula o
pH sanguíneo (o aumento da PCO2 leva à diminuição do pH), filtração e aquecimento do ar
inspirado, libertação de H2O e calor (regulação da temperatura), produção de sons e receptores
olfactivos. A respiração é necessária uma vez que todas as células vivas do corpo precisam de
oxigénio e produzem dióxido de carbono. O aparelho respiratório desempenha as seguintes funções:
(Tate, P.; Kennedy, J.; Seeley, R.; s/ data)
P1 - P2
F=
R
Onde F é o fluxo de ar num tubo (mililitros por minuto), P 1 é a pressão no ponto P1, P2 é a
pressão no ponto P2 e R é a resistência ao fluxo do ar. A diferença entre as duas pressões é
responsável pelo movimento do ar entre os dois pontos do tubo. Quando a pressão em P1 é maior do
que em P2, o ar move-se de P1 para P2. Durante a inspiração gera-se um gradiente de pressão
positiva entre o exterior e os alvéolos, pelo que a pressão atmosférica é superior à pressão alveolar e
o ar entra. (Rod R. Seeley, 1997)
nRT
P=
V
Algumas doenças (ex: a asma), ao diminuírem o calibre das vias aéreas, diminuem também
o fluxo de ar nas mesmas. Assim, a mais subtil redução do seu raio, vai aumentar a resistência.
Aumentar a diferença de pressão entre a atmosfera e os alvéolos, pode ajudar a manter o fluxo,
apesar deste aumento da resistência. Este efeito pode ser conseguido através do aumento da força de
contracção dos músculos respiratórios, dentro de certos limites.
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Pressão e Volume
Deste modo, o ar flui de áreas de maior pressão, para as de menor. O ar entra para os
pulmões quando o volume alveolar aumenta, provocando a diminuição da pressão intrapulmonar,
abaixo dos valores da pressão atmosférica. (Rod R. Seeley, 1997)
Os fisiologistas, para simplificar, usam três convenções para exprimir as pressões no sistema
respiratório. A primeira é a pressão atmosférica (PA), que corresponde à pressão fora do corpo, à
qual é atribuído o valor zero (0). A segunda refere-se às pequenas pressões na respiração fisiológica,
normalmente expressas em centímetros de H2O (cm H2O). A terceira equivale às restantes pressões,
avaliadas em relação à pressão atmosférica. Por exemplo, a pressão alveolar (P alv) é a pressão dentro
de um alvéolo; um valor de 1 cm H20 de pressão alveolar é 1 cm H2O maior do que a pressão
atmosférica. (Rod R. Seeley, 1997)
No final da expiração, as duas pressões são iguais, logo, não existe movimento de ar de/para
os pulmões. Ao iniciar da inspiração, vai haver uma expansão pulmonar, aumentando o volume
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torácico e alveolar. Isto causa uma diminuição da Palv, que vai atingir valores
inferiores aos da pressão atmosférica, fazendo com que o ar flua para os pulmões. No final da
inspiração os alvéolos e o tórax deixam de se expandir, pelo que a pressão alveolar volta a igualar a
pressão atmosférica – não existe movimento de ar. Durante a expiração, à medida que o diafragma
relaxa e os pulmões e o tórax se retraem, vai haver uma diminuição do volume torácico e alveolar.
Isto implica uma elevação da Palv, para valores superiores aos da PA. O ar flui, então, dos pulmões.
Na fase final da expiração, a diminuição do volume torácico termina e o volume alveolar estabiliza
novamente. O processo repete-se a partir do 1º ponto. (Rod R. Seeley, 1997)
A retracção pulmonar tende a colapsar os alvéolos por duas razões: retracção elástica
provocada pelas fibras elásticas nas paredes dos alvéolos e tensão superficial da película de fluido
que reveste os alvéolos. Esta tensão ocorre, porque as moléculas polares de água têm mais afinidade
umas para as outras do que para as moléculas do ar, mantendo-se unidas, com tendência a formar
uma gotícula. Isto provoca o colapso dos alvéolos, pois as moléculas de água do fluido alveolar
também são atraídas à superfície dos mesmos. (Rod R. Seeley, 1997)
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O surfactante é uma mistura de moléculas lipopróteicas (produzidas no
epitélio alveolar), que reduz drasticamente a tendência dos pulmões para colapsar. Isto, pois as
moléculas de surfactante formam uma camada monomolecular à superfície do fluido alveolar,
reduzindo a tensão superficial de cerca de 40 cm H2O, para cerca de 4 cm H2O.
Efectivamente, existe ainda a pressão intrapleural (Ppl), que corresponde à pressão existente
na cavidade pleural. Quando a pressão intrapleural é menor do que a pressão alveolar, os alvéolos
tendem a expandir-se, fenómeno que se assemelha ao que acontece com os balões. Do mesmo
modo, a diminuição da pressão intrapleural pode determinar a expansão alveolar. (Rod R. Seeley,
1997)
Efectivamente, a diminuição da pressão pleural durante a inspiração dá-se, devido à lei geral
dos gases – quando o volume da cavidade torácica aumenta, a pressão pleural diminui. Também,
devido ao facto dos pulmões acompanharem a cavidade torácica na sua expansão. À medida que os
pulmões se expandem, a tendência destes para se retrair aumenta, gerando um maior efeito de
sucção e uma diminuição da pressão intrapleural. (Rod R. Seeley, 1997)
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Transporte de O2 no sangue
O oxigénio difunde-se dos alvéolos para os capilares pulmonares, onde se liga à hemoglobina,
uma vez que a PO2 é maior nos alvéolos do que no sangue capilar. Chegando aos tecidos, o
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oxigénio difunde-se dos capilares dos tecidos para o fluido intersticial, onde se
liberta da hemoglobina, e deste para as células do organismo, uma vez que nestas células a PO2 é
menor. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
Esta cadeia pode existir em uma das duas formas – desoxi-hemoglobina (Hb) e oxi-
hemoglobina (HbO2). A fracção de toda a hemoglobina na forma de oxi-hemoglobina é expressa
como percentual saturação da hemoglobina. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
• Efeito da PO2
Existe sempre uma certa percentagem de hemoglobina saturada com o oxigénio, para cada valor
de PO2 sanguínea. Esta percentagem é representada pela curva de dissociação da oxi-hemoglobina.
A hemoglobina fica saturada quando uma molécula de oxigénio se liga a cada um dos seus quatro
grupos heme. Normalmente, a PO2 nos capilares pulmonares é de 104 mm Hg e 98% da
hemoglobina está saturada. Em repouso, a PO2 normal dos capilares do músculo-esquelético é de
40 mm Hg, então 75% da hemoglobina está saturada. Durante o exercício, como as células
consomem mais oxigénio, a PO2 baixa até valores da ordem dos 15 mm Hg. Com cerca de 15 mm
Hg, 25% da hemoglobina está saturada. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
• Efeito do pH
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(alcalino), a afinidade da hemoglobina para se ligar ao oxigénio aumenta. O efeito
do pH na curva de dissociação da oxi-hemoglobina é designado por efeito de Bohr. (Seeley;
Stephens; Tate; 1997)
• Efeito do PCO2
Por isso é que nos capilares dos tecidos o oxigénio é libertado, pois nos capilares a quantidade
de CO2 é maior logo diminui a afinidade entre a hemoglobina e o oxigénio. Quando chega aos
capilares pulmonares o oxigénio liga-se à hemoglobina devido à menor concentração de dióxido de
carbono, uma vez que este é libertado para os alvéolos. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
• Efeito da temperatura
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metabolismo, aumenta a quantidade de oxigénio libertado, pela hemoglobina,
para os tecidos. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
• Hemoglobina fetal
O oxigénio é libertado do sangue materno para o sangue fetal e o dióxido de carbono é libertado
do sangue fetal para o sangue materno. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
O sangue fetal capta mais facilmente o oxigénio devido a diversos factores, como:
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• O bifosfoglicerato tem pouco efeito na hemoglobina fetal
• Efeito de Bohr duplo – sangue materno liberta mais O2 e o sangue fetal capta mais.
• 7% dissolvido no plasma
Nos eritrócitos, uma parte de dióxido de carbono liga-se à hemoglobina, mas a maioria das
moléculas reage com a água para formar ácido carbónico – anidrase carbónica. Depois, o ácido
carbónico dissocia-se para formar iões bicarbonatos e iões hidrogénio. Assim, a maioria do dióxido
de carbono transforma-se em iões bicarbonato. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
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Existe um processo chamado Desvio do cloro, que consiste na troca de iões
bicarbonato por iões cloro. Quando os iões bicarbonato são produzidos, as moléculas
transportadoras existentes na membrana dos eritrócitos removem-nos para o exterior e transportam
em sentido contrário iões de cloro. (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
O dióxido de carbono ao reagir com a água forma ácido carbónico, que por sua vez dissocia-se
originando iões bicarbonato e iões hidrogénio. À medida que os níveis de dióxido de carbono
aumentam, aumenta também a concentração de iões hidrogénio, o que leva a uma diminuição do
pH. Assim, através da modificação dos níveis de dióxido de carbono, regula-se o pH sanguíneo.
(Seeley; Stephens; Tate; 1997)
Para se dar a respiração é necessário a difusão dos gases entre os alvéolos e o sangue dos
capilares pulmonares. As moléculas de gás movimentam-se aleatoriamente, se o gás existir em
concentração maior num determinado local relativamente ao outro, até ser conseguida uma mistura
homogénea – Hematose. Um dos factores que determina o referido é a pressão parcial. (Seeley;
Stephens; Tate; 1997). Assim, a difusão passiva de O2 e CO2 é explicada pelas leis de Dalton e
Henry.
Lei de Dalton - numa mistura, cada gás exerce a sua pressão independentemente dos
restantes. A pressão total da mistura é a soma de cada uma das pressões, a que se dá o nome de
pressões parciais. Estas vão depender da pressão atmosférica. (Seeley; Stephens; Tate; 1997 /
Vander, Sherman, Luciano; 2006)
Pressão atmosférica = PN2 + PO2 + PH2O + PCO2 + Poutros gases = 760 mm Hg.
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Lei de Henry - Segundo Henry, a quantidade de gás que se dissolve num líquido é
directamente proporcional à pressão parcial do gás com o qual o líquido está em equilíbrio. Por
exemplo, um recipiente fechado que contém tanto oxigénio na água quanto sob a forma de gás, a
PO2 na fase gasosa sendo maior que a PO2 do líquido, haverá uma difusão final de oxigénio para o
líquido. O equilíbrio de difusão é alcançado quando a PO2 do líquido for igual a PO2 na fase gasosa.
(Seeley; Stephens; Tate; 1997 / Vander, Sherman, Luciano; 2006)
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Como todos nós sabemos, a difusão dos gases dá-se através da membrana
respiratória, ou seja, não entra em contacto directo com os tecidos. Esta taxa de difusão pode ser
baixa ou elevada, que pode determinar dificuldades ou não ao nível das trocas gasosas. (Seeley;
Stephens; Tate; 1997)
• Coeficiente de difusão
• Gradiente de pressão parcial (diferença entre pressão parcial do gás dentro do alvéolo e pressão
parcial no sangue do capilar alveolar). (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
Uma eficaz difusão de oxigénio e dióxido de carbono vai depender de uma boa ventilação e
de um bom fluxo sanguíneo (perfusão). (Seeley; Stephens; Tate; 1997)
É importante mencionar que por vezes, o sangue não é completamente oxigenado. Nestes
casos, o sangue é chamado sangue misto. Este sangue existe nos pulmões em consequência de dois
mecanismos:
Shunt anatómico – o sangue desoxigenado proveniente das veias brônquicas mistura-se com
o sangue oxigenado das veias pulmonares
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O sangue que passa pelos capilares não é totalmente oxigenado.
O volume de ar que entra nos pulmões durante uma inspiração e aproximadamente igual ao
volume de ar que sai durante uma expiração, e é designado por volume corrente (VC). O volume
máximo de ar que pode ser aumentado acima deste valor, durante a inspiração mais profunda é
denominado por volume de reserva inspiratório (VRI). Os pulmões ainda contêm bastante volume
de ar após uma expiração de um volume corrente, capacidade residual funcional (CRV). Por meio
da contracção máxima dos músculos respiratórios, é possível expirar muito mais ar remanescente
após o volume corrente de repouso ter sido expirado, este volume expirado adicional é denominado
por volume de reserva expiratória (VRE). Mesmo após uma expiração máxima, ainda permanece ar
nos pulmões e este volume é denominado volume residual (VR). A capacidade vital (CV) é o
volume de ar que uma pessoa pode expirar após uma inspiração máxima. (Vander, 2006).
Uma variante deste método é o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1
ou VEMS), no qual uma pessoa torna uma inspiração máxima, expirando depois o mais rápido
possível. (Vander, 2006) O débito expiratório máximo instantâneo corresponde à velocidade
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máxima alcançada pele ar respirado, durante uma expiração máxima forçada,
permitindo por isso registar o débito máximo atingido durante uma manobra expiratória, bem como
averiguar se o paciente colaborou ou não. O índice de Tiffeneau representa a percentagem de
capacidade vital que se consegue expirar no primeiro segundo que se segue a uma inspiração
máxima, o valor normal deste indicie é igual ou superior a 70%, e depende no calibre brônquico,
isto é, da elasticidade pulmonar e da força muscular. O débito máximo medido quando falta expirar
um volume de ar correspondente a 75% (DEM75), a 50% (DEM50) e a 25% (DEM25) da
capacidade vital; este débito traduz a resistência oferecida à passagem de ar pelas vias aéreas de
grande, médio e pequeno calibre. A ventilação máxima voluntária corresponde ao volume de ar
expirado num intervalo de tempo inferior a doze segundos, realizando uma respiração rápida e
forçada, onde está patente o indicie de endurance muscular. Estes volumes referidos em cima são
considerados volumes dinâmicos. (Silva, A., 2008).
A inspiração e a expiração estão intimamente ligadas ao sistema nervoso, uma vez que é este
que as vai controlar (Figura XVIII). Efectivamente, o impulso inicial para inspirar/expirar é
originário de neurónios localizados no bolbo raquidiano, que, por sua vez, se situa no centro bolbar
rítmico. Esses neurónios respiratórios actuam de maneira recíproca para estabelecer o ritmo da
ventilação – descargas de uns produzem a inspiração, descargas de outros, a expiração. Todo este
ciclo é criado pela actividade neural do bolbo raquidiano, quando em repouso, podendo ser ainda
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modificado por outros neurónios, localizados fora do centro bolbar rítmico (Scott
K. Powers, Edward T. Howley; 2005).
Existem ainda dois outros centros localizados na ponte que contribuem para o controlo
respiratório:
Assim, a função prática dos dois centros mencionados (apnêustico e pneumotáxico) consiste no
facto de estes trabalharem em conjunto para regular a profundidade da respiração (Scott K. Powers,
Edward T. Howley; 2005).
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No entanto, para além da regulação nervosa há também a regulação
química da respiração. Esta regulação envolve o controlo da ventilação pela P02, pCO2 e
concentração de H+. (Vander; Sherman; Luciano; 2006)
• Diminuição da PO2
• Aumento da concentração de H+
• Aumento da PCO2
(Vander; Sherman; Luciano; 2006)
• Aumento da PCO2
• Aumento da concentração H+
(Vander; Sherman; Luciano; 2006)
O aumento da PCO2 vai resultar num aumento da ventilação, uma vez que ocorre uma
estimulação, por parte do CO2, nos corpos carotídeos e nos quimiorreceptores centrais.
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Asma
A Asma constitui um importante problema de saúde pública, uma vez que se trata de uma
doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios
recorrentes de pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas
variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento. (D. G.
Saúde, 2001)
As vias aéreas possuem no seu interior cílios que produzem um surfactante que permite as
trocas gasosas. Com a inflamação os cílios vão ser afectados, perdendo-se – perda ciliar.
Efectivamente, esta inflamação vai fazer com que haja um aumento da permeabilidade vascular,
ocorrendo uma infiltração de água nas células inflamatórias e uma dilatação dos vasos sanguíneos.
Deste modo, forma-se um edema, que vai, então, contribuir para a redução do tamanho do lúmen e,
portanto, para uma maior obstrução das vias. (Ana Silva, 2008)
Todos estes factores trazem uma extrema dificuldade na respiração, aumentando a resistência
das vias aéreas muito mais durante a expiração do que na inspiração. A pressão aérea dentro dos
brônquios e bronquíolos é determinada pela fórmula:
Isto mostra que a pressão é directamente proporcional aos fluxos. Desta forma, a obstrução
dos condutos bronquiolares vai gerar uma maior necessidade energética para efectuar o transporte
gasoso pelos brônquios e bronquíolos. Durante a respiração normal em repouso, apenas 3 a 5% da
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energia total consumida pelo corpo são necessários no processo de ventilação dos
pulmões. Entretanto, se o indivíduo exibir qualquer grau asmático, isto pode aumentar em até 50
vezes. (BERTHOLATO, Felipe Souza; 2007). Vai, então, existir uma elevada sobrecarga mecânica
no indivíduo, havendo predisposição à fadiga dos músculos respiratórios; bem como uma má
distribuição da ventilação, resultando em hipoxemia arterial (Universidade Federal Fluminense,
2008)
Quando uma crise asmática regride, todas estas alterações são revertidas: primeiramente nas
grandes vias aéreas e nos brônquios, e em seguida nas vias aéreas mais periféricas. Essa sequência
anatómica de início e reversão reflecte-se nas alterações fisiológicas observadas durante a regressão
de um episódio de asma. (Universidade Federal Fluminense, 2008)
O estreitamento das vias aéreas vai levar a uma hiperinsuflação que vai provocar uma
insuficiência mecânica ao nível do diafragma e dos músculos intercostais. A hiperinsuflação
consiste numa inspiração activa (posição máxima de inspiração para provocar entrada de ar) e numa
expiração passiva (não há saída de ar, ou seja, não é renovado). (Silva, A.; 2008)
Esta insuficiência mecânica leva a uma hiperventilação, que tem como objectivo a entrada
de ar. Claramente, havendo uma hiperventilação vai haver um aumento do trabalho ventilatório que
a um certo ponto, provoca fadiga. Ao haver fadiga, a capacidade de renovação de ar alveolar
diminui o que leva a uma hipoxemia (diminuição da percentagem de oxigénio no sangue). (Silva,
A.; 2008)
O aumento do trabalho ventilatório é também provocado pela resistência das vias aéreas,
que por sua vez existe devido à redução do calibre das vias aéreas. Há assim um aumento do
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trabalho elástico e resistivo que produz um aumento no consumo de oxigénio e na
produção de dióxido de carbono. (autor desconhecido; 2000)
A asma pode ser classificada como atópica ou não atópica (Tabela I), sendo a atópica a que é
uma reacção de hipersensibilidade a uma série de estímulos externos. (European Academy of
Allergy and Clinical Immunology, 2008)
A asma pode ser uma doença hereditária. Se um dos pais for asmático, a probabilidade de
um filho com asma crescerá. Se os dois forem asmáticos, o risco aumenta consideravelmente.
Numerosos membros de uma família, sem sintomas alérgicos ou asmáticos, podem ter herdado uma
tendência alérgica. (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2008)
A Asma apresenta diversos sintomas, tais como, tosse geralmente seca com predomínio
nocturno; pieira, som sibilante agudo ocorre principalmente durante a expiração; aperto torácico
que é a sensação de aperto ou dor no peito; e dispneia, sensação de falta de ar ou de não conseguir
respirar de todo. (autor desconhecido, s/data)
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− Factores Inflamatórios: infecções respiratórias virais, exposições a alérgenos
ambientais, tais como, a poeira doméstica, pólen, fungos, descamação de animais, entre outros;
− Factores Irritantes: mudanças climáticas, exposição fumo de tabaco, lenha e odores fortes,
exercício físico desproporcionado, exposição ao ar frio e seco, stress e emoções (raiva, tristeza,
choro e riso excessivo);
Grande parte das pessoas asmáticas são é crianças e jovens. Esta prevalência deve-se
essencialmente ao sistema imunitário destes indivíduos não se encontrar completamente
desenvolvido. (Carvalho, C.; 2004).
De acordo com informações da Organização Mundial de Saúde (OMS), entre 100 e 150
milhões de pessoas em todo o mundo sofrem da doença. Esses números representam de 4% a 12%
da população no mundo. (Tenroller, C. A.; 2004).
A asma prevalece mais sobre crianças, as quais, conforme diz a OMS, representam entre
10% e 15% de todos os casos da doença. (Tenroller, C. A.; 2004). Estas crianças têm idades os 5 e
11 anos, normalmente surge quando entram na escola, pois expõem-se a agentes irritantes do
ambiente ou transmitidos pelos colegas, desenvolvem esse tipo de reacção exagerada. A partir dos
40 anos de idade, há uma grande incidência de asma nas mulheres, uma vez que estas entram na
menopausa, e o nível de estrogénios diminui. Os estrogénios têm a particularidade de protecção.
(Carvalho, C.; 2004)
Como consequências da Asma, o indivíduo pode, por vezes, ter a necessidade de alterar os
seus hábitos, até mesmo deixar a profissão se o caso assim o exigir. A nível emocional a detecção da
patologia afecta, também, o indivíduo e, muitas vezes, a o seu seio familiar.
(www.paraquenaolhealteoar.com)
Quanto ao estado emocional este também se altera. O indivíduo e os seus familiares podem
sentir: stress, receio, insegurança, preocupação, desassossego, incerteza, dúvida, inquietação.
(www.paraquenaolhefalteoar.com).
Papel do Fisioterapeuta
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Numa primeira fase, deve proceder-se a um exame subjectivo. É desta
avaliação inicial que sinais vão servir para que na avaliação objectiva, segunda parte da avaliação,
se utilize um determinado exame objectivo em detrimento de outro. Os sinais são as manifestações
do doente que podem ser observadas pelo fisioterapeuta. Os sintomas são as manifestações sentidas
e referidas pelo doente. (Andreia Noites e Ana Silva – Aulas “Exame subjectivo do doente
respiratório” e “Exame objectivo do doente respiratório”)
O diagnóstico da asma é uma tarefa difícil uma vez que os sintomas podem confundir-se
com diferentes doenças, assim exige o correcto diagnóstico para isso utiliza-se diferentes métodos:
testes de função pulmonar, testes de alergia, Radiografia Tórax, TAC, Ressonância Magnética.
Ecografia ou Ultrassonografia, Homograma com leucograma, estudo da expectoração induzida e
estudo condensado brônquico. (Tavares, B,2006)
No caso da asma, o fisioterapeuta vai verificar se o doente tem ou não obstrução das vias
aéreas, qual o padrão ventilatório do doente (analisar expansão do tórax e aumento da barriga) e,
principalmente, vai educar o doente no uso dos inaladores. Nesta patologia, o fisioterapeuta actua
nas secreções e não no edema nem no broncoespasmo. (Gonçalves, M.; 2008)
Para cada divisão existem as técnicas principais e as técnicas adjuvantes. Estas técnicas vão
variar consoante a localização das secreções.
Técnicas principais:
• vias aéreas inferiores periféricas – Inspirações lentas (por exemplo, EDIC) (Gonçalves, M.;
2008)
Técnicas adjuvantes:
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• Vias aéreas superiores usam-se soro fisiológico, aspiração, vibração;
• Vias aéreas inferiores distais usam-se as chamadas técnicas instrumentais, tais como, o
Flutter (usa a vibração), TheraPEP (utiliza uma força positiva para aumentar ventilação
pulmonar), RC – Cornet (usa a vibração), Acapella (usa a vibração);
Para além disto, o Fisioterapeuta tem como principal função, educar e orientar o paciente.
Alívio imediato das crises – recurso de última necessidade após a percepção de uma crise.
Não tendo como objectivo tratar mas sim aliviar. Dividem-se em inaladores pressurizados,
nebulizadores e os inaladores de pó seco. (McGraw-Hill, 2001)
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Fisiologia do exercício
Entende-se por exercício físico, “qualquer movimento corporal, produzido pelos músculos
esqueléticos, que resulte num gasto energético maior que os níveis de repouso” (FIEP). Por outras
palavras, a actividade neuro-muscular está na base do exercício físico e desta forma, é importante
realçar as acções musculares ou os tipos de contracções musculares existentes: contracções
isométricas e contracções isotónicas.
Nas contracções isométricas aumenta a tensão do músculo durante a contracção sem resultar
num movimento, ou seja, o músculo permanece com o mesmo comprimento. São acções
responsáveis pela postura e sustentação da forma base do corpo, como o suporte da coluna
vertebral.
Nas contracções isotónicas a tensão é constante durante a contracção mas o músculo altera o
seu comprimento. Quando a força do músculo é suficiente para vencer a oposição que se lhe opõe, o
seu comprimento diminui, resultando numa contracção concêntrica; Quando a força do músculo é
inferior à carga que se lhe opõe e a tensão é mantida constante, o músculo aumenta de
comprimento, resultando numa contracção excêntrica.
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Ao músculo que em dado momento é responsável pelo movimento desejado dá-se o nome
de agonista; o músculo que em dado momento é o responsável pelo movimento contrário ao
efectuado dá-se o nome de antagonista.
Importa salientar a relação entre o desgaste físico que leva ao conjunto imenso de alterações
cardio-respiratórias com o tipo de exercício praticado. Num exercício contínuo, o consumo e a
produção de oxigénio pelo organismo vão sofrer alterações e evoluem no sentido de estabilizar;
num exercício intervalar, existem períodos curtos de intensidade elevada que se encontram no
limiar anaeróbio, ou seja, a produção de energia através da respiração é insuficiente.
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exercício intervalar aumenta significativamente as probabilidades da pessoa
sofrer de uma crise asmática.
Assim, o primeiro conceito a reter relaciona-se com as vias energéticas que têm diferentes
tempos e áreas de actuação e que estão na base das alterações cardio-respiratórias.
Vias energéticas
As três vias energéticas acima apresentadas constituem os métodos que o organismo utiliza
para o fornecimento de energia durante o exercício físico. Em momento algum uma destas vias
deixa de fornecer energia mas dependendo da situação existirá uma predominante.
Através da tabela (Tabela III) entende-se que quando o exercício é longo, a via energética
fundamental é a respiração aeróbia, daí que ocorram grandes alterações cardio-respiratórias.
Contudo, há momentos em que a própria energia aeróbia não é suficiente para suportar o
esforço dispendido na prática do exercício físico. Nesses momentos, o limiar anaeróbio é atingido,
como foi explicado mais atrás.
Assim, o organismo tem de suportar o esforço a que se submete e, além disso, tem que
mediar todas as alterações que acontecem nesses instantes.
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O oxigénio é assim o recurso mais valioso ao qual o organismo recorre para combater o
consumo metabólico elevado durante o exercício físico. (consultar “Transporte de O2 no sangue”)
Quando exercício é muito intenso, é necessário acelerar também a via metabólica anaeróbia
láctica que aumenta a concentração de ácido láctico no sangue e força a descida do pH, juntamente
com o aumento da pressão parcial de CO2. A pressão parcial deste gás e a acidez do sangue vão
também alterar a afinidade da hemoglobina para o O2.
Controlo ventilatório
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intenso, o efeito é combatido com um tamponamento através de bicarbonato
sanguíneo (em repouso) e quando este é insuficiente, é enviado um estímulo aos copos carotídeos
para aumentar a ventilação. Desta forma, a quantidade de dióxido de carbono expelida durante a
expiração é maior e a quantidade de oxigénio inspirado também aumenta, retomando ambos os
valores ideais nos vasos sanguíneos.
Regulação cardíaca
Durante o exercício físico, aumenta a frequência cardíaca, bem como o volume sistólico e o
débito cardíaco. Ocorre também uma redistribuição do sangue rico em oxigénio para os músculos
mais utilizados.
É a acção conjunta destes receptores que regula a função cardíaca durante o exercício físico,
permitindo ao organismo controlar o esforço e a recuperação, bem como a resistência ao próprio
exercício: a aptidão física.
Aptidão física
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Por métodos que incluem treino específico que trabalha as três forças
musculares existentes (força máxima, força explosiva e força resistente), é possível aumentar as
capacidades do organismo ao nível desses três conceitos.
Contudo, o exercício físico pode ser causa de condições de saúde adversas quando a sua
prática é descuidada. A consequência mais comum é a asma induzida pelo exercício.
A prática do exercício físico para asmáticos não é prejudicial, muito pelo contrário, traz
muitos benefícios para o sistema cardio-respiratório. O exercício físico melhora a tolerância
aeróbia, a condição física do asmático, melhora a mecânica respiratória, colabora para uma maior
eliminação de secreções, previne e corrige alterações posturais e ajuda a diminuir a resposta
asmática, isto é, a ocorrência de bronco espasmo (diminuição de 10% a 15% no fluxo expiratório
máximo) e actua na prevenção de outras complicações pulmonares. Há uma melhora da resistência
consequente do aumento da sua capacidade cardio-respiratória, o que lhe fornece reservas para
enfrentar crises obstrutivas.
Um bom programa de actividades físicas preparadas para o paciente asmático deve englobar
entre as actividades exercícios respiratórios diafragmáticos, caminhadas com respiração
diafragmática, corridas curtas com controlo respiratório, exercícios de postura, exercícios de
extensão e alongamento (previnem as alterações posturais/torácicas e desenvolvem a mobilidade
torácica). Duas das razões pelas quais estes exercícios são fundamentais são a ventilação pulmonar
depender da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos e o aumento do volume
da caixa torácica se dever, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do
tórax em todos os sentidos. Neste aspecto, a intervenção de um fisioterapeuta que indique e
acompanhe os exercícios mais adequados é de extrema importância.
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O desporto mais aconselhado para asmáticos é a natação porque, traz muitos benefícios. É
praticado num ambiente quente e húmido, treina os músculos respiratórios e a posição horizontal
mobiliza a expulsão do muco. A caminhada também é um dos melhores exercícios físicos, pois não
só aumenta a capacidade cardio-respiratória como também reduz o risco de males cardíacos,
previne a hipertensão arterial, reduz os níveis de colesterol, activa a articulação sanguínea, reduz o
risco de enfarto e melhora a frequência cardíaca.
Desportos em que há uma alternância entre curtos períodos de exercício e intervalos, tais
como, os desportos em grupo e o ténis também são aconselhados. Os menos aconselhados são,
essencialmente, a corrida e o ciclismo pois a sua prática é feita, geralmente, em ambientes frios e
secos e implicam longos períodos sem paragens.
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Conclusão
Ao iniciarmos este módulo sentiu-se no grupo um entusiasmo referente ao facto de
entrarmos verdadeiramente num problema mais prático a nível da fisioterapia.
Por outro lado, também permanecem dificuldades em conciliar horários entre colegas, uma
vez que o tempo que nos foi concedido para a elaboração das sínteses tem sido restrito tornando-se
assim um obstáculo para que se pudesse consultar toda a bibliografia facultada.
Fazendo uma análise geral do trabalho consideramos que o grupo cumpriu as regras pré-
estabelecidas conseguindo elaborar um bom trabalho. Todos os elementos cooperaram, colaboraram
e contribuíram para a resolução deste problema.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
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Disponível em: http://www.iqs.pt/pdf/p30-33.pdf
Chanussot, J.; 1993; “Asthme. In: Dossiers de kinesithérapie” (88-101). Paris: Masson;
consultado em Dezembro 2008.
DRAKE, R.; VOGL, W.; MITCHELL, A.; “Gray’s – Anatomia para estudantes”, 2ª edição,
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Enciclopédia Ilustrada de Saúde, Ressonância magnética do Tórax, 2000
(consultado 16/12/08) http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/ency/article/003794.htm
Esmeralda (Outubro 2008), Asma na 1ª pessoa. In: Para que não lhe falte o ar.com:
http://www.paraquenaolhefalteoar.com/articles.php?id=60
Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico; (2007) Autor: George Jerre Vieira Sarmento;
Editora: Manole; 2ºedição
GUYTON, A; HALL, J; Tratado de Fisiologia Médica; São Paulo; Manole; 9ª edição; 1997.
JUNQUEIRA, Luiz C., CARNEIRO, José; Histologia Básica 2004 Editora Guanabara Koogan
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Aprendizagem Baseada em Problemas
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(2000) - 60 p. Consultado a 10-12-2008:
www.sppneumologia.pt/download.php?path=pdfs&filename=Manual%20Asma.pdf
Marta, Cristina (Setembro 2008), Viver sem medo. In: Para que não lhe falte o ar.com:
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Aprendizagem Baseada em Problemas
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a
W., Eric P., R., Hershel, S. Kevin T., Fisiologia Humana – Os mecanismos das funções
corporais, 2006
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Aprendizagem Baseada em Problemas
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Anexos
Anexo 1
Regras de conduta
Regra nº 1: O grupo e os seus elementos devem ser empenhados, exigentes e trabalhar para
tal.
Regra nº 4: Os elementos devem saber ouvir e aceitar as opiniões dos demais elementos.
Regra nº 6: O grupo e os seus elementos devem cumprir os horários das reuniões propostas.
Regra nº 9: Os elementos do grupo devem ser solidários e estar dispostos a prestar ajuda aos
elementos que necessitem.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Anexo 2
Actas
FISIOTERAPIA
2008/2009
Ano 1
Grupo 7
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO 1ª Sessão tutorial
PORTO do
2 º Módulo
Aos oito dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência de
Cláudia Rodrigues e sob a tutoria de Rosália Ferreira, reuniu-se o grupo acima indicado, com a
presença dos seguintes elementos: Alice Lindeza, Cláudia Rodrigues, Diogo Correia, Filipa Marta,
Filipa Fontes, Isabele Marques, José Almeida, Mariana Santos, Marta Rolo, Rosa Brito e Sofia
Mateus.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Iniciámos a leitura do artigo e após a leitura, levantamos possíveis termos
e conceitos não compreensíveis. De seguida analisamos o problema, verificando que o artigo trata
de diversas coisas, entras as quais, o conceito de asma, a sua incidência, consequências, consumo de
recursos, relação com o exercício (se o exercício agrava a asma ou não).
Assim, foram colocadas as primeiras questões. Achamos, desde logo, relevante estudarmos
sobre o conceito de asma, quais as suas causas e consequências, a nível de qualidade de vida e
estado emocional e os sintomas da asma. Como a problema trata de uma patologia que ataca o
sistema respiratório, foi logo posto para estudo a anatomofisiologia do sistema respiratório. Com a
análise do problema surgiu a questão sobre a incidência da doença e consequentemente qual a
prevalência da asma nos dias de hoje. Questionamos também sobre os fármacos utilizados para o
tratamento da doença, quais os factores indutores da asma e quais os tipos de asma que existem.
Achamos de extrema importância o estudo do papel do fisioterapeuta nesta patologia, onde teríamos
que estudar quais as técnicas utilizadas, qual a avaliação feita por parte do profissional de saúde e
qual o objectivo do fisioterapeuta em casos como este. Por fim, colocamos a questão “O exercício
agrava ou não a inflamação da asma?”, ou seja, qual a relação que existe entre o exercício e a asma.
Por último achamos também importante clarificar a diferença entre asma alérgica e não
alérgica e entre doença crónica e doença aguda.
Postas todas as questões para pesquisa e estudo, demos procedimento ao último ponto da
ordem de trabalhos. A divisão de tarefas foi feita da seguinte forma:
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Doença crónica vs doença aguda – Marta Rolo
Em jeito de conclusão, no final da sessão tutorial cada elemento fez uma espécie de
feedback sobre o problema, onde foi referido que agora todos estão mais motivados para o curso,
uma vez que já entramos na fisioterapia em si; que a leitura do artigo não criou muitas dúvidas nem
dificuldades; e que acham o problema é interessante para ser estudado.
A sessão tutorial foi encerrada pelas dez horas, com a seguinte ordem de trabalhos: fazer a
pesquisa dos diferentes temas e realizar as respectivas sínteses para a próxima sessão tutorial, a
realizar no dia doze do presente mês, pelas oito horas.
E nada mais havendo a tratar, foi lavrada a presente acta, depois de lida e aprovada, vai ser
assinada pela presidente e por mim, Sofia Mateus, na qualidade de secretária, que a redigi.
Visto em ……/……/20…...
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Aprendizagem Baseada em Problemas
FISIOTERAPIA
2008/2009
Ano 1
Grupo 7
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO 2ª Sessão tutorial
PORTO do
2 º Módulo
Aos doze dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência de
Cláudia Rodrigues e sob a tutoria de Rosália Ferreira, reuniu-se o grupo acima indicado, com a
presença dos seguintes elementos: Alice Lindeza, Cláudia Rodrigues, Filipa Marta, Filipa Fontes,
Isabele Marques, José Almeida, Mariana Santos, Marta Rolo, Rosa Brito e Sofia Mateus. Faltou à
sessão um dos elementos, Diogo Correia.
Após estes dois pontos, foi feito um ponto da situação do problema e deparamo-nos que
havia mais dúvidas, mais questões relevantes para o estudo, entre as quais, técnicas de diagnóstico
da doença, tipos de exercícios adequados aos indivíduos com asma, se a patologia em estudo tem
causa genética e quais os tipos de indicações o fisioterapeuta deve dar aos pacientes e como deve
educar os pais e reeducar as crianças. Ficou também como nova meta a atingir a área da fisiologia:
fisiologia do sistema respiratório num indivíduo sem a patologia, num indivíduo com a patologia e
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Aprendizagem Baseada em Problemas
num indivíduo que faz exercício. Ou seja, estudar o que acontece em termos de
respiração, de transporte de oxigénio, de consequências, entre outros. Colocadas as novas questões
para nova pesquisa, deu-se o último ponto da ordem de trabalhos, sendo esta:
A sessão tutorial foi encerrada pelas dez horas, com a seguinte ordem de trabalhos: fazer a
nova pesquisa dos diferentes temas e realizar as respectivas sínteses para a próxima sessão tutorial,
a realizar no dia quinze do presente mês, pelas oito horas.
E nada mais havendo a tratar, foi lavrada a presente acta, depois de lida e aprovada, vai ser
assinada pela presidente e por mim, Sofia Mateus, na qualidade de secretária, que a redigi.
Visto em ……/……/20…...
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Anexo I
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Aprendizagem Baseada em Problemas
FISIOTERAPIA
2008/2009
Ano 1
Grupo 7
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO 3ª Sessão tutorial
PORTO do
2 º Módulo
Aos catorze dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência
de Marta Rolo e sob a tutoria de Rosália Ferreira, reuniu-se o grupo acima indicado, com a presença
dos seguintes elementos: Alice Lindeza, Cláudia Rodrigues, Diogo Correia, Filipa Marta, Filipa
Fontes, Isabele Marques, José Almeida, Mariana Santos, Marta Rolo, Rosa Brito e Sofia Mateus.
A sessão tutorial iniciou-se com a eleição para os cargos internos do grupo, ficando com a
presidência Marta Rolo, como secretária Rosa Brito e como escrivão Filipa Fontes.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
A sessão tutorial foi encerrada pelas dez horas, com a seguinte ordem de
trabalhos: fazer pesquisa sobre o “Manual de Boas Práticas na Asma”.
E nada mais havendo a tratar, foi lavrada a presente acta, depois de lida e aprovada, vai ser
assinada pela presidente e por mim, Rosa Brito, na qualidade de secretária, que a redigi.
Visto em ……/……/20…...
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Aprendizagem Baseada em Problemas
FISIOTERAPIA
2008/2009
Ano 1
Grupo 7
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO 4ª Sessão tutorial
PORTO do
2 º Módulo
Aos dezanove dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a
presidência de Marta Rolo e sob a tutoria de Rosália Ferreira, reuniu-se o grupo acima indicado,
com a presença dos seguintes elementos: Alice Lindeza, Cláudia Rodrigues, Diogo Correia, Filipa
Marta, Filipa Fontes, Isabele Marques, José Almeida, Mariana Santos, Marta Rolo, Rosa Brito e
Sofia Mateus. A ordem de trabalhos foi a seguinte:
A sessão tutorial iniciou-se com a apresentação da pesquisa individual, esta pesquisa surgiu
durante a semana de temas que se achou necessário aprofundar e ou acrescentar no Portefólio. Cada
elemento falou sobre a sua pesquisa e completou-se o mapa conceptual. Todas os temas que ficaram
para pesquisa foram abordados, esclarecidos, e acrescentados ao mapa conceptual.
Introdução
Definição da doença
Fisiopatologia
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Incidência/Prevalência
Sintomas
Factores indutores/Causas
Diagnóstico
Consequências
Fisiologia do exercício
NOC
Conclusão
A sessão tutorial foi encerrada pelas dez horas, com a seguinte ordem de trabalhos: envio de
todas as sínteses actualizadas para Diogo Correia e Filipa Fontes para a organização do Portefólio.
Damos por concluídos os trabalhos deste problema “Asma”. A avaliação entre pares não se realizou
nesta sessão ficando prevista para a primeira sessão tutorial em Janeiro do ano de dois mil e nove.
E nada mais havendo a tratar, foi lavrada a presente acta, depois de lida e aprovada, vai ser
assinada pela presidente e por mim, Rosa Brito, na qualidade de secretária, que a redigi.
Visto em ……/……/20…...
Anexo 3
Sínteses individuais
Alice Lindeza
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Aprendizagem Baseada em Problemas
O aparelho respiratório divide-se em duas partes: vias aéreas superiores e
vias aéreas inferiores.
Nas vias aéreas superiores encontram-se as Fossas Nasais que se situam entre as narinas e as
coanas. Tendo três grandes funções:
Filtrar o ar
Humidificar e aquecer o ar
A Faringe que recebe ar da cavidade nasal, ar, alimentos e líquidos da boca. Este órgão liga-
se inferiormente ao aparelho respiratório com a laringe considerando-se três regiões na faringe
sendo elas: Na porção cefálica encontra-se a Nasofaringe que é a parte superior da faringe,
orofaringe prolonga-se da úvula á epiglote e laringofaringe que se estendo desde do corpo da
epiglote ao esófago.
A epiglote e as pregas vestibulares evitam que substâncias deglutidas entrem para a laringe
Fazem parte também das vias aéreas inferiores os Pulmões. Os pulmões são os órgãos
principais da respiração e os mais volumosos do organismo. Cada pulmão está envolvido por uma
membrana chamada pleura, que é constituída por dois folhetos entre os quais existe um líquido
lubrificante que facilita os movimentos de expansão dos pulmões e das costelas protegendo-os de
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Aprendizagem Baseada em Problemas
fricção. Os pulmões encontram-se na caixa torácica a actividade respiratória,
além de vital, exerce uma acção modeladora sobre o tórax.
A sua forma pode mudar devido a essa acção; uma ventilação eficaz e uma caixa torácica
bem desenvolvida são básicas para a saúde. A parede torácica é constituída pelas vértebras
torácicas, pelas costelas, pelas cartilagens intercostáis pelo esterno e pelos músculos associados
propiciando assim alguma rigidez o que permite que a caixa torácica proteja as vísceras torácicas e
parte das vísceras abdominais, nela estão situados os principais órgãos dos sistemas respiratório e
circulatório. É nos compartimentos laterais da caixa torácica que estão situados os pulmões
Ventilação pulmonar
A expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, dá-se pelo relaxamento da musculatura
do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas baixam, o que diminui
o volume da caixa torácica, com consequente aumento da pressão interna, forçando o ar a sair dos
pulmões.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Os músculos da inspiração são: o diafragma (principal músculo
respiratório) os músculos intercostáis externos o pequeno peitoral, o esterno-cleido-mastro-ideu e os
escalenos. Os músculos de expiração, como os músculos da parede abdominal e os intercostáis
internos, baixam a grelha costal e o externo. A principal função dos músculos intercostáis internos e
externos é a de fortalecer a parede torácica contraindo-se em simultâneo impedindo deste modo o
colapso da parede torácica durante a inspiração. A respiração é controlada automaticamente por um
centro nervoso localizado no bolbo. Desse centro partem os nervos responsáveis pela contracção
dos músculos respiratórios (diafragma e músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos
desse centro através da coluna espinhal para os músculos da respiração. O mais importante músculo
da respiração, o diafragma, recebe os sinais respiratórios através de um nervo especial, o nervo
frénico, que deixa a medula espinhal na metade superior do pescoço e dirige-se para baixo, através
do tórax até o diafragma. Os sinais para os músculos expiratórios, especialmente os músculos
abdominais, são transmitidos para a porção baixa da medula espinhal, para os nervos espinhais que
enervam os músculos. Impulsos iniciados pela estimulação psíquica ou sensorial do córtex cerebral
podem afectar a respiração. Em condições normais, o centro respiratório (CR) produz, a cada 5
segundos, um impulso nervoso que estimula a contracção da musculatura torácica e do diafragma,
fazendo-nos inspirar. O CR é capaz de aumentar e de diminuir tanto a frequência como a amplitude
dos movimentos respiratórios, pois possui quimio receptores que são bastante sensíveis ao pH do
plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxigênio que necessitam,
além de remover adequadamente o gás carbônico. Quando o sangue se torna mais ácido devido ao
aumento do gás carbônico, o centro respiratório induz a aceleração dos movimentos respiratórios.
Dessa forma, tanto a freqüência quanto a amplitude da respiração tornam-se aumentadas devido à
excitação do CR.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Ainda não foi encontrada uma causa patológica, mas existem três características
importantes na doença: inflamação crónica, hiperreatividade e obstrução das vias aéreas. A resposta
inflamatória causa lesão tecidular, edema e produção de muco, que podem obstruir a passagem do
ar pelos brônquios. A hiperreatividade consiste no aumento exagerado da contracção do músculo
liso da traqueia e dos brônquios em resposta aos estímulos. A combinação destes dois efeitos
determina o terceiro: a obstrução das vias aéreas. Muitos dos casos de asma parecem estar
relacionadas com uma resposta inflamatória crónica do sistema imunitário. A hiperreatividade das
vias aéreas e a inflamação parecem estar ligadas a alguns dos mediadores químicos que aumentam a
sensibilidade das vias aéreas á estimulação e conduzem á contracção do músculo liso.
Cláudia Rodrigues
Quando é diagnosticada asma a um indivíduo que até então era saudável, a sua vida altera-
se. Há cuidados a ter em conta, o indivíduo pode, por vezes, ter a necessidade de alterar os seus
hábitos, até mesmo deixar a profissão se o caso assim o exigir. A nível emocional a detecção da
patologia afecta, também, o indivíduo e, muitas vezes, a o seu seio familiar.
- Necessidade e fazer alguma terapêutica antes, por exemplo, de uma aula de educação
física;
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Aprendizagem Baseada em Problemas
- Não possibilidade de realizar alguma actividade seja a nível desportivo
como, até, ao nível da profissão;
- Ter cuidado redobrado com a limpeza da habitação e, principalmente, com o quarto (evitar
o pó, carpetes, lençóis de flanela, alcatifas, entre outros);
- Muitas vezes, não há a possibilidade de o indivíduo ter o animal de estimação que gostava;
- Pode haver necessidade de o indivíduo não poder ingerir algum tipo de alimento;
- Não fumar;
- Levar uma vida mais calma (factor psicológico pode influenciar o desencadeamento de
crises).
Estes são alguns cuidados que o asmático ou os familiares devem ter. De certa forma, estes
novos hábitos, que o asmático deve adoptar, vão alterar a sua vida e poderão diminuir a sua
qualidade. Nomeadamente, o facto de o asmático ter que deixar o seu emprego porque a sua asma é
provocada por algo que está inerente à sua profissão pode trazer consequências muito notórias na
qualidade de vida do indivíduo. O facto de o indivíduo fumar e ter que deixar de o fazer pode ser
tarefa árdua para o mesmo. Portanto, os novos hábitos que o indivíduo terá de adoptar podem
reflectir-se muito na sua qualidade de vida.
Quanto ao estado emocional este também se altera. O indivíduo e os seus familiares podem
sentir:
- Stress;
- Receio;
- Insegurança;
- Preocupação;
- Desassossego;
- Incerteza;
- Dúvida;
- Inquietação; (www.paraquenaolhefalteoar.com)
Estes são alguns dos sentimentos que o asmático e quem o acompanha diariamente poderão
sentir. Grande parte deles devem-se ao facto de nunca saberem quando poderá ocorrer uma crise, o
que os leva a estarem sempre alerta.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Concluindo, a vida do asmático pode, inicialmente, ser um pouco
complicada mas com o tempo os hábitos vão-se interiorizando e o asmático pode fazer a sua vida
normal como outra pessoa qualquer. Apenas tem que ter cuidado e saber aquilo que pode e aquilo
que não pode fazer. O asmático pode fazer a sua vida naturalmente, somente necessitando de ter
alguns cuidados. Se o indivíduo tomar medicação diariamente pode, perfeitamente, controlar a
doença e nunca mais ter nenhuma crise!
Hereditariedade da Asma
Por conseguinte, uma pessoa que não apresenta actualmente quaisquer indícios alérgicos
pode, em cinco ou dez anos, revelar uma alergia definida. Na realidade sempre possui uma
constituição alérgica e uma predisposição (tendência) para doenças deste tipo.
A asma é, então, uma doença hereditária. Há estudos recentes apontando para os genes da
asma, apesar de não se conhecer, ainda, sua capacidade de penetração. Parece certo não se tratar de
um único gene e possuí-lo não significa que se ficará doente. No entanto, se um dos pais for
asmático, a probabilidade de um filho com asma crescerá. Se os dois forem asmáticos, o risco
aumenta consideravelmente.
Asma e gravidez
O que tem sido provado acontecer com alguma frequência é o nascimento antes do termo da
gestação de recém-nascidos com peso abaixo da média. Não se tem verificado aumento da
mortalidade neonatal nem de mal formações congénitas, desde que a asma esteja controlada. É
aconselhável vigiar cuidadosamente o bem-estar do feto durante a gravidez, recomendando-se a
realização de ecografia entre as 16 e as 18 semanas em todas as asmáticas grávidas. As avaliações
posteriores devem ser ponderadas face ao estado da mãe e do feto.
Relativamente às consequências da asma na gravidez elas poderão não ser quaisquer. Mas,
para isso, é necessário controlar bem a asma e ter alguns cuidados durante a gestação.
É, pois, caso para se afirmar que o facto de um dos progenitores (ou ambos) sofrer de asma,
influencia positivamente no controlo da doença, pelos bons hábitos com os cuidados de prevenção.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
NOC – Normas de Orientação Clínica
2. Protocolos – Normas específicas que devem ser seguidas em detalhe com um pequeno
grau de variação, especialmente utilizadas em áreas de risco elevado como a ressuscitação cardíaca,
ou áreas onde existe legislação reguladora da prática, como no caso da medicina forense; (Mimoso,
Teresa; Silva, Madalena; 2005)
Esta classificação, que poderá sofrer actualizações periódicas, inclui as seguintes categorias
gerais:
- Utilizadores potenciais: são os grupos a quem se dirige a NOC e que em princípio serão os
seus principais utilizadores;
- Tipo de organização responsável pelas NOC: quer pela sua criação, quer pela sua
encomenda;
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Aprendizagem Baseada em Problemas
(Mimoso, Teresa; Silva, Madalena; 2005)
Psicopatologia
A psicopatologia pode ser definida como o ramo da psicologia que estuda os fenómenos
patológicos ou distúrbios mentais e outros fenómenos anormais. Ela tenta, especialmente,
estabelecer a diferença entre o normal e o patológico.
A psicopatologia nasceu à sombra da psiquiatria, mas enquanto esta última tem como
objectivo a cura, a profilaxia (uso de medidas sistemáticas para evitar, prevenir uma doença) e a
reeducação, fazendo uso de modelos medicinais e bioquímicos para a resolução de problemas, a
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Aprendizagem Baseada em Problemas
psicopatologia procura observar, conhecer e compreender através de um método
clínico e psicoterapêutico.
Esta entidade pode ser desencadeada por factores alérgicos e factores psicológicos. Quanto a
estes últimos temos os factores precipitantes: estados emocionais (preocupação, ansiedade, stress); a
hiperreactividade autonómica (stress aumenta resposta vegetativa; indução); a disposição pânico-
medo (reacção aos sintomas varia do alheamento à exacerbação ansiosa); a alexitimia (dificuldade
em processar emoções com tendência para expressão somática/corporal) e, por último as relações
familiares (menos ataques quando longe da família – crianças; famílias super protectoras, rígidas ou
com falta de fronteiras; asma pode ter funcionalidades: evitar conflitos, manter proximidade, evitar
situações temidas, etc. adquirindo, assim, valor simbólico no sistema de relações do sujeito e sendo
necessário relacionar a ocorrência de episódios com o contexto (situação; desafios
desenvolvimentais…).
O impacto psicossocial da asma é, muitas vezes vivido não só pelo asmático mas também
pelos seus familiares pois não os podemos esquecer que as crianças são a faixa etária em que esta
entidade prevalece. O condicionamento da vida pessoal e familiar (actividades, rotina, participação,
qualidade de vida); o facto de ser a maior causa de faltas à escola, idas ao Serviço de Urgências e
internamento de crianças e a tendência para gerar/agravar superprotecção, absorver a dinâmica
familiar, inibir a autonomia e as actividades são os impactos psicossociais mais comuns da asma.
A ansiedade, na maioria dos casos sentida pelos asmáticos aquando de uma crise, está,
segundo a DSM-IV, dividida em: Agorafobia; Ataque de Pânico; Perturbação de Pânico Sem
Agorafobia; Perturbação de Pânico Com Agorafobia; Agorafobia Sem História de Perturbação de
Pânico; Fobia Específica; Fobia Social; Perturbação Obsessivo-Compulsiva; Perturbação de Stress
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Pós-Traumático; Perturbação de Stress Agudo; Perturbação de Ansiedade
Generalizada; Perturbação de Ansiedade Devida a uma Condição Médica Geral; Perturbação de
Ansiedade Induzida por Substância; Perturbação de Ansiedade Sem Outra Especificação;
Perturbação de Ansiedade de Separação.
A árvore traqueobrônquica (que engloba todas as vias aéreas a partir de traqueia) pode ser
dividida em duas porções, a porção condutor a e a porção respiratória, considerando esta divisão
como sendo funcional.
A porção condutora (ou vias aéreas de condução) inicia-se na traqueia e termina nos
bronquíolos terminais. Este últimos resultam de, aproximadamente, dezasseis ramificações
sucessivas da traqueia. As vias aéreas de condução têm como função conduzir o ar e, devido ao
epitélio que as constitui, remover as impurezas do ar e encaminhá-las para o exterior.
A traqueia divide-se nos brônquios principais esquerdo e direito que se prolongam até aos
pulmões. O brônquio principal direito é mais curto, tem maior calibre e é mais vertical que o
brônquio principal esquerdo, entrando directamente no hilo do pulmão. Relativamente ao brônquio
principal direito, este é mais longo, possui um calibre inferior e direcciona-se infero-lateralmente,
abaixo do arco da aorta e anterior ao esófago e à aorta torácica para chegar ao hilo do pulmão.
À medida que o calibre das vias aéreas diminui, a constituição das suas paredes é alterada. À
semelhança da traqueia, os brônquios principais são sustentados por anéis cartilagíneos em forma de
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Aprendizagem Baseada em Problemas
“C” unidos por músculo liso. Os brônquios lobares apresentam, em vez de anéis,
placas cartilagíneas que alternam com camadas de músculo liso que contacta directamente com a
mucosa. Os bronquíolos terminais são constituídos, essencialmente, por músculo liso e não têm
tecido cartilagíneo.
A porção respiratória (ou vias aéreas respiratórias) item início nos bronquíolos terminais e
termina em pequenas câmaras-de-ar onde são realizadas as trocas gasosas entre o ar e o sangue, os
alvéolos. Esta zona inclui cerca de sete ramificações sucessivas. Os bronquíolos terminais
ramificam-se para formar os bronquíolos respiratórios. Estas estruturas vão originar os canais
alveolares que consistem em estruturas tubulares muito ramificadas e perfuradas. Cada orifício
neles existente conduz a um alvéolo; as paredes dos canais não são mais do que uma sucessão de
alvéolos. Por fim, os canais alveolares terminam em duas ou três câmaras ligadas a dois ou mais
alvéolos, os sacos alveolares.
O tecido na vizinhança do alvéolo é constituído por fibras elásticas que permitem a sua
expansão de volume destes durante a inspiração e a sua retracção durante a expiração.
As paredes dos bronquíolos respiratórios são formadas por tecido conjuntivo com fibras
elásticas e colagénio e por tecido muscular liso. O epitélio é do tipo cúbico simples. Os canais
alveolares e os alvéolos são compostos, simplesmente, por epitélio pavimentoso simples. Uma vez
que o epitélio da zona respiratória não é ciliado, a remoção das impurezas é feita pelos macrófagos
que se movimentam pela superfície das células.
Os dois pulmões contêm cerca de trezentos milhões de alvéolos. Em média, um alvéolo tem
um diâmetro de 250 µm e paredes muito finas formadas por dois tipos de células: os pneumócitos
tipo I e os pneumócitos tipo II. Os primeiros formam cerca de 90% da superfície alveolar e são
células epiteliais de descamação. É através delas que ocorre a maior parte das trocas gasosas entre o
ar alveolar e o sangue. Os segundos são células secretoras cubóides ou redondas que produzem o
surfactante pulmonar, essencial para a expansão alveolar durante a inspiração.
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alveolares. A membrana alvéolo-capilar é muito fina pelo que facilita as trocas
gasosas. É formada por uma fina camada de fluido que reveste os alvéolos, epitélio alveolar do tipo
pavimentoso simples, membrana basal do epitélio alveolar, um estreito espaço intersticial,
membrana basal do endotélio capilar pulmonar e por endotélio capilar composto por epitélio
pavimentoso simples.
A respiração é necessária uma vez que todas as células vivas do corpo precisam de oxigénio
e produzem dióxido de carbono. O aparelho respiratório desempenha as seguintes funções:
- Trocas Gasosas: permite que o oxigénio contido no ar passe para o sangue e que o dióxido
de carbono do sangue passe para o ar.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
O aparelho circulatório transporta o oxigénio dos pulmões para as células
do corpo e o dióxido de carbono das células do corpo para os pulmões. Assim, os aparelhos
respiratório e cardiovascular complementam-se para fornecer o oxigénio e remover o dióxido de
carbono de todas as células.
- Fonação: o ar que atravessa as cordas vocais é essencial para a produção de sons e da fala.
- Trocas gasosas entre o sangue e os tecidos (por vezes, denominada respiração interna).
Diogo Correia
Quando o tema é a asma, é frequente pensar-se o quão mal parece a prática desportiva fazer
às pessoas que a possuem. De facto, chega-se a atribuir a culpa de levar consigo a doença à prática
desportiva ou, menos ainda, ao mero exercício físico resultante do dia-a-dia. Esta visão era
praticamente totalista nos primeiros tempos de estudo da asma. No entanto, hoje em dia já se admite
também bons resultados face à doença com base na prática de exercício físico adequado.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
A prática desportiva não tem só efeitos negativos para as pessoas que
possuem asma. Assim, a prática de exercício físico tem vantagens se for adequada à situação da
pessoa e se for bem acompanhada por um médico ou terapeuta e pelos fármacos necessários.
No caso das crianças, o exercício físico contribui para a sua formação, para as relações de
amizade com outras crianças e, consequentemente, para um crescimento num ambiente positivo e
harmonioso. Seria extremamente negativo se as crianças (faixa etária com maior percentagem de
asmáticos) fossem privadas do desporto porque era do senso comum julgá-lo como causa dos
ataques de asma.
De vários desportos, aquele que se considera mais propício à prática por asmáticos é a
natação. Primeiro, porque a natação geralmente se efectua num local quente e húmido, que se
apresenta menos agressivo para as pessoas. Por outro lado, a natação atenta também à postura das
pessoas e a um maior controlo da actividade respiratória; a posição horizontal facilita também a
mobilização do muco formado nos brônquios.
Importa salientar a relação entre o desgaste físico que leva às alterações cardio-respiratórias
com o tipo de exercício praticado. Num exercício contínuo, o consumo e a produção de oxigénio
pelo organismo vão sofrer alterações e evoluem no sentido de estabilizar; num exercício intervalar,
existem períodos curtos de intensidade elevada que se encontram no limiar anaeróbio, ou seja, a
produção de energia através da respiração é insuficiente. Assim, o primeiro conceito a reter
relaciona-se com as vias energéticas que têm diferentes tempos e áreas de actuação e que estão na
base das alterações cardio-respiratórias.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Fisiologia do exercício
Entende-se por exercício físico “qualquer movimento corporal, produzido pelos músculos
esqueléticos, que resulte num gasto energético maior que os níveis de repouso” (FIEP). Por outras
palavras, a actividade neuro-muscular está na base do exercício físico e desta forma, é importante
realçar as acções musculares ou os tipos de contracções musculares existentes: contracções
isométricas e contracções isotónicas.
Nas contracções isométricas aumenta a tensão do músculo durante a contracção sem resultar
num movimento, ou seja, o músculo permanece com o mesmo comprimento. São acções
responsáveis pela postura e sustentação da forma base do corpo, como o suporte da coluna
vertebral.
Nas contracções isotónicas a tensão é constante durante a contracção mas o músculo altera o
seu comprimento. Quando a força do músculo é suficiente para vencer a oposição que se lhe opõe, o
seu comprimento diminui, resultando numa contracção concêntrica; Quando a força do músculo é
inferior à carga que se lhe opõe e a tensão é mantida constante, o músculo aumenta de
comprimento, resultando numa contracção excêntrica.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Ao músculo que em dado momento é responsável pelo movimento desejado dá-se o nome
de agonista; o músculo que em dado momento é o responsável pelo movimento contrário ao
efectuado dá-se o nome de antagonista.
Importa salientar a relação entre o desgaste físico que leva ao conjunto imenso de alterações
cardio-respiratórias com o tipo de exercício praticado. Num exercício contínuo, o consumo e a
produção de oxigénio pelo organismo vão sofrer alterações e evoluem no sentido de estabilizar;
num exercício intervalar, existem períodos curtos de intensidade elevada que se encontram no
limiar anaeróbio, ou seja, a produção de energia através da respiração é insuficiente.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Assim, o primeiro conceito a reter relaciona-se com as vias energéticas que têm diferentes
tempos e áreas de actuação e que estão na base das alterações cardio-respiratórias.
Vias energéticas
As três vias energéticas acima apresentadas constituem os métodos que o organismo utiliza
para o fornecimento de energia durante o exercício físico. Em momento algum uma destas vias
deixa de fornecer energia mas dependendo da situação existirá uma predominante.
Através da tabela entende-se que quando o exercício é longo, a via energética fundamental é
a respiração aeróbia, daí que ocorram grandes alterações cardio-respiratórias.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Contudo, há momentos em que a própria energia aeróbia não é suficiente
para suportar o esforço dispendido na prática do exercício físico. Nesses momentos, o limiar
anaeróbio é atingido, como foi explicado mais atrás.
Assim, o organismo tem de suportar o esforço a que se submete e, além disso, tem que
mediar todas as alterações que acontecem nesses instantes.
O oxigénio é assim o recurso mais valioso ao qual o organismo recorre para combater o
consumo metabólico elevado durante o exercício físico. No sangue, o transporte e a distribuição do
oxigénio estão associados à hemoglobina presente nos eritrócitos. Para cada valor de pressão parcial
de O2 existe uma percentagem de hemoglobina saturada com O2 e esses valores estão representados
na curva de dissociação da oxi-hemoglobina.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Quando exercício é muito intenso, é necessário acelerar também a via metabólica anaeróbia
láctica que aumenta a concentração de ácido láctico no sangue e força a descida do pH, juntamente
com o aumento da pressão parcial de CO2. A pressão parcial deste gás e a acidez do sangue vão
também alterar a afinidade da hemoglobina para o O2.
Estas oscilações repentinas representam uma série de alterações que necessitam ser
mediadas.
Controlo ventilatório
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Aprendizagem Baseada em Problemas
corpos carotídeos importa salientar uma outra função: estes quimiorreceptores
detectam também as descidas da pressão parcial de O2. A detecção conjunta destes
quimiorreceptores envia sinais aos músculos respiratórios, induzindo à hiperventilação para repor os
níveis de oxigénio na normalidade.
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entravam em acção, controlando os valores de acidez. Contudo, em situação de
exercício físico intenso, o efeito é combatido com um tamponamento através de bicarbonato
sanguíneo (em repouso) e quando este é insuficiente, é enviado um estímulo aos copos carotídeos
para aumentar a ventilação. Desta forma, a quantidade de dióxido de carbono expelida durante a
expiração é maior e a quantidade de oxigénio inspirado também aumenta, retomando ambos os
valores ideais nos vasos sanguíneos.
Regulação cardíaca
Durante o exercício físico, aumenta a frequência cardíaca, bem como o volume sistólico e o
débito cardíaco. Ocorre também uma redistribuição do sangue rico em oxigénio para os músculos
mais utilizados.
É a acção conjunta destes receptores que regula a função cardíaca durante o exercício físico,
permitindo ao organismo controlar o esforço e a recuperação, bem como a resistência ao próprio
exercício: a aptidão física.
Aptidão física
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A aptidão física reside no aumento da tolerância ao exercício físico e
normalmente remete para três conceitos: respiração aeróbia, resistência muscular localizada,
flexibilidade.
Por métodos que incluem treino específico que trabalha as três forças musculares existentes
(força máxima, força explosiva e força resistente), é possível aumentar as capacidades do
organismo ao nível desses três conceitos.
Contudo, o exercício físico pode ser causa de condições de saúde adversas quando a sua
prática é descuidada. A consequência mais comum é a asma induzida pelo exercício.
Este género de asma é frequente quando o exercício é praticado num ambiente frio e seco. O
aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória resultante do exercício nestas condições
origina a desidratação dos brônquios uma vez que se inala maior quantidade de ar e o ar não tem
tempo de aquecer nem humedecer os brônquios, que por sua vez inflamam e acumulam muco.
Consequentemente, a passagem do ar diminui e verifica-se dor no peito, tosse e pieira.
Normalmente, verificam-se os sintomas passados seis ou oito minutos do início da actividade e
tende a piorar nos quinze minutos seguintes.
Assim, está acordado que a corrida seja a actividade mais causadora de AIE, seguido do
ciclismo, devido à exigência física e às condições atmosféricas que se podem encontrar nas suas
práticas.
A prática do exercício físico para asmáticos não é prejudicial, muito pelo contrário, traz
muitos benefícios para o sistema cardio-respiratório. O exercício físico melhora a tolerância
aeróbia, a condição física do asmático, melhora a mecânica respiratória, colabora para uma maior
eliminação de secreções, previne e corrige alterações posturais e ajuda a diminuir a resposta
asmática, isto é, a ocorrência de bronco espasmo (diminuição de 10% a 15% no fluxo expiratório
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Aprendizagem Baseada em Problemas
máximo) e actua na prevenção de outras complicações pulmonares. Há uma
melhora da resistência consequente do aumento da sua capacidade cardio-respiratória, o que lhe
fornece reservas para enfrentar crises obstrutivas.
Um bom programa de actividades físicas preparadas para o paciente asmático deve englobar
entre as actividades exercícios respiratórios diafragmáticos, caminhadas com respiração
diafragmática, corridas curtas com controlo respiratório, exercícios de postura, exercícios de
extensão e alongamento (previnem as alterações posturais/torácicas e desenvolvem a mobilidade
torácica). Duas das razões pelas quais estes exercícios são fundamentais são a ventilação pulmonar
depender da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos e o aumento do volume
da caixa torácica se dever, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do
tórax em todos os sentidos. Neste aspecto, a intervenção de um fisioterapeuta que indique e
acompanhe os exercícios mais adequados é de extrema importância.
É importante referir que o exercício físico por si só também não pode ser considerado
tratamento para a asma. A medicação e certos cuidados com o ambiente não podem ser dispensados.
Se o asmático tiver sintomas que o levem a evitar o exercício físico deve dirigir-se ao
médico, pois uma mudança no tratamento pode aliviar os sintomas para que estes deixem de ser um
impedimento à prática de exercício.
O desporto mais aconselhado para asmáticos é a natação, porque traz muitos benefícios. É
praticado num ambiente quente e húmido, treina os músculos respiratórios e a posição horizontal
mobiliza a expulsão do muco. A caminhada também é um dos melhores exercícios físicos, pois não
só aumenta a capacidade cardio-respiratória como também reduz o risco de males cardíacos,
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Aprendizagem Baseada em Problemas
previne a hipertensão arterial, reduz os níveis de colesterol, activa a articulação
sanguínea, reduz o risco de enfarto e melhora a frequência cardíaca.
Desportos em que há uma alternância entre curtos períodos de exercício e intervalos, tais
como, os desportos em grupo e o ténis também são aconselhados. Os menos aconselhados são,
essencialmente, a corrida e o ciclismo pois a sua prática é feita, geralmente, em ambientes frios e
secos e implicam longos períodos sem paragens e consequentemente há um grande esforço por
parte dos pulmões o que pode mais facilmente desencadear uma crise de asma. No entanto, desde
que haja um controlo da asma, um plano estabelecido pelo médico e um treino apropriado o
asmático pode praticar qualquer tipo de desporto.
Filipa Fontes
Fisiologia Respiratória
Fisiologia Respiratória pode ter dois significados muito diferentes, utilização de oxigénio no
metabolismo de moléculas orgânicas pelas células (respiração interna ou celular) e troca de
oxigénio e dióxido de carbono entre o organismo e o meio externo (fisiologia pulmonar).
As funções do sistema respiratório são: as trocas gasosas (liberta CO2 e capta O2, regula o
pH sanguíneo (o aumento da PCO2 leva à diminuição do pH), filtração e aquecimento do ar
inspirado, libertação de H2O e calor (regulação da temperatura), produção de sons e receptores
olfactivos.
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libertação de energia química usada pelas funções das células. A síntese de
moléculas orgânicas feita pelas células é denominada anabolismo, a sua degradação, catabolismo.
Nos humanos o sistema respiratório inclui a cavidade oral, nasal, os pulmões, todos os
canais que levam aos pulmões e as estruturas responsáveis pelo movimento de entrada e saída de ar
dos pulmões durante a respiração.
Reacções químicas
O nosso corpo conta com dois pulmões, o direito e o esquerdo, cada um deles dividido em
lobos. Pulmonar é o adjectivo que se refere aos pulmões. Os pulmões consistem principalmente em
minúsculos sacos de ar denominados alvéolos, cujo número se aproxima dos 300 milhões no
indivíduo adulto. Os alvéolos são locais onde ocorrem trocas gasosas com o sangue. As vias
respiratórias são os tubos pelos quais o ar flúi entre o meio externo e os alvéolos.
A inspiração é o movimento de ar do meio externo através das vias aéreas para os alvéolos
durante a respiração. Há a contracção do diafragma e dos intercostais externos que levam à
diminuição da pressão intrapleural que leva ao aumento da pressão transpulmonar que faz com que
haja a expansão dos pulmões o que diminui e pressão alveolar que se torna subatmosférica que faz
com que haja fluxo de ar para os pulmões. Durante a inspiração há o aumento da distensão das vias
aéreas o que leva à diminuição da resistência.
Durante a inspiração, o ar passa pelo nariz ou da boca para a faringe, passagem comum com
os alimentos. A faringe divide-se em dois tubos, o esófago onde passa o alimento e a laringe que faz
parte das vias aéreas. O nariz, a boca, a faringe e a laringe são denominados de vias aéreas
superiores.
A laringe abre-se dentro de um longo tubo, a traqueia, que, por sua vez se ramifica em dois
brônquios e cada um deles entra em cada um dos pulmões. Dentro dos pulmões há cerca de 20
gerações de ramificações, cada vez mais estreitas, mais curtas e mais numerosas, ((Brônquios –
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Bronquíolos – Bronquíolos Terminais – zona de condução) – (Bronquíolos
Respiratórios – Ductos Alveolares – Sacos Alveolares) – zona respiratória)).
As vias aéreas, assim como os vasos sanguíneos são circundados por músculo liso, cuja
contracção ou relaxamento pode alterar os raios das vias aéreas.
As cavidades orais e nasais aprisionam partículas transmitidas pelo ar nos pêlos nasais e
muco. As superfícies epiteliais das vias aéreas, até ao final dos bronquíolos respiratórios, contêm
cílios que constantemente realizam movimento para cima na direcção da faringe. A actividade ciliar
pode ser inibida por muitos agentes nocivos.
O epitélio das vias aéreas também segrega líquido aquoso onde o muco pode transitar
livremente. A produção deste líquido fica comprometida na doença denominada fibrose cística. A
membrana respiratória tem três componentes: Parede alveolar (pneumócitos tipo I e II e
macrófagos), membrana basal epitelial (sob a parede alveolar), membrana basal capilar (sob
endotélio) e endotélio capilar.
Tipicamente, o ar de dois alvéolos adjacentes é separado por uma parede alveolar. A maior
parte da superfície da parede em contacto com o ar é revestida por uma camada contínua com a
espessura de uma célula, constituída de células epiteliais pavimentadas (planas) denominadas
pneumócitos tipo I. Entremeadas entre estas células estão outras especializadas mais espessas
denominadas pneumócitos tipo II, que produzem uma substância chamada surfactante.
O sangue dentro de um capilar da parede alveolar é separado do ar dentro dos alvéolos por
uma barreira extremamente delgada. A extensa área e a delgadeza da barreira permitem a rápida
troca de grandes volumes de oxigénio e dióxido de carbono por meio de difusão.
Esta difusão, neste caso é difusão passiva de O2 e CO2 é explicada pelas leis de Dalton e
Henry. A de Dalton, numa mistura, cada gás exerce a sua pressão (parcial) independentemente dos
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Aprendizagem Baseada em Problemas
restantes. Na de Henry, a quantidade de gás que se dissolve num líquido é
proporcional à pressão parcial do gás, ao coeficiente de solubilidade e a temperatura.
Os factores que afectam a difusão são a pressão parcial alveolar, a área da superfície
responsável pelas trocas gasosas, a distância de difusão e solubilidade e peso molecular dos gases.
Cada pulmão é circundado por um saco completamente fechado, o saco pleural, que consiste
em um fino folheto de células denominada pleura. Os dois sacos pleurais, um de cada lado da linha
média, são completamente separados entre si. A superfície pleural que reveste o pulmão (a pleura
visceral) está firmemente fixada ao pulmão por tecido conjuntivo. Similarmente, a camada externa
(a pleura parietal) está fixada à parede torácica interna e ao diafragma, revestindo-os. Estas duas
pleuras estão separadas pelo líquido intrapleural.
A ventilação é definida como uma troca de ar entre a atmosfera e os alvéolos. Assim como o
sangue, o ar move-se por fluxo de escoamento integrado, de ma região de alta pressão para uma
região de baixa pressão. O fluxo de escoamento integrado pode ser descrito pela equação:
F= (P atm – P alv) /R
Durante a ventilação pulmonar (processo pelo qual se efectua troca de ar entre a atmosfera e
os alvéolos), o ar move-se para dentro e para fora dos pulmões porque a pressão alveolar diminui e
aumenta em relação à pressão atmosférica.
Anatomia (Pulmões)
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Os pulmões são órgãos da respiração. Cada pulmão é preso ao coração e à
traqueia pela sua raiz e pelo ligamento pulmonar. Os pulmões são órgãos brilhantes, moles,
esponjosos e elásticos. As porções superiores dos pulmões expandem-se principalmente no plano
horizontal durante a respiração e a coloração das porções superiores dos pulmões tende a ocorrer
em faixas, profunda e correspondente aos seus espaços intercostais. O brônquio principal que
penetra no hilo de cada pulmão divide-se e subdivide-se na substância do pulmão, formando um
sistema de tubos aéreos ramificados chamado arvore brônquica. Os tubos transportam o ar para os
pulmões, onde ocorrem as trocas respiratórias com o sangue.
O pulmão direito é mais pesado que o pulmão esquerdo. É mais curto porque a cúpula
direita do diafragma é mais alta e é mais largo porque o coração e o pericárdio salientam-se mais
para a esquerda. Cada pulmão apresenta um ápice, uma base, três faces (costal, medial e
diafragmática) e três bordas (anterior, inferior e posterior). As faces interlobares também estão
presentes, mas escondidas na profundidade das fissuras. O pulmão esquerdo encontra-se dividido
em lobos superior e inferior por uma fissura oblíqua. O pulmão direito está dividido em lobo
superior, médio e inferior por uma fissura oblíqua e outra horizontal.
Aspectos Anatómicos
Faces e bordas
A face costal é convexa e adapta-se à parte da parede torácica formada pelo esterno, pelas
costelas e pelas cartilagens costais. A face costal une-se à face medial, nas bordas anterior e
posterior, e à face diafragmática, na borda inferior.
A face medial apresenta porções vertebral e mediastinal. A vertebral está aplicada aos lados
dos corpos das vértebras. A porção mediastinal está relacionada às porções média, posterior e
superior do mediastino.
A borda inferior separa a face diafragmática das faces costal e medial. Está
aproximadamente ao nível da insisura jugular do manúbrio. Dirige-se lateralmente numa linha um
pouco menos curva do que a pleura, cerca de dois espaços intercostais mais alta.
Lobos e fissuras
O pulmão esquerdo está dividido em lobos superior e inferior por uma fissura longa,
profunda e oblíqua, a qual se estende para dentro até quase ao hilo. O lobo superior fica acima e
posteriormente desta fissura, inclui o ápice e a borda anterior do pulmão. O lobo inferior maior
situa-se abaixo e por trás desta fissura, e inclui, aproximadamente, toda a base e a maior parte da
porção posterior do pulmão.
O pulmão direito está dividido em lobos superior, médio e inferior por uma fissura oblíqua e
outra horizontal. A fissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. A fissura
horizontal estende-se para diante, a partir da fissura oblíqua, e separa os lobos superior e médio.
A fissura oblíqua do lado direito geralmente começa ao nível da cabeça da quinta costela, ou
mesmo inferiormente. A origem da fissura oblíqua esquerda é, em geral, num nível mais elevado do
que o da direita.
Fisiologia Respiratória
Fisiologia Respiratória pode ter dois significados muito diferentes, utilização de oxigénio no
metabolismo de moléculas orgânicas pelas células (respiração interna ou celular) e troca de
oxigénio e dióxido de carbono entre o organismo e o meio externo (fisiologia pulmonar).
As funções do sistema respiratório são: as trocas gasosas (liberta CO2 e capta O2, regula o
pH sanguíneo (o aumento da PCO2 leva à diminuição do pH), filtração e aquecimento do ar
inspirado, libertação de H2O e calor (regulação da temperatura), produção de sons e receptores
olfactivos.
Nos humanos o sistema respiratório inclui a cavidade oral, nasal, os pulmões, todos os
canais que levam aos pulmões e as estruturas responsáveis pelo movimento de entrada e saída de ar
dos pulmões durante a respiração.
Reacções químicas
O nosso corpo conta com dois pulmões, o direito e o esquerdo, cada um deles dividido em
lobos. Pulmonar é o adjectivo que se refere aos pulmões. Os pulmões consistem principalmente em
minúsculos sacos de ar denominados alvéolos, cujo número se aproxima dos 300 milhões no
indivíduo adulto. Os alvéolos são locais onde ocorrem trocas gasosas com o sangue. As vias
respiratórias são os tubos pelos quais o ar flúi entre o meio externo e os alvéolos.
A inspiração é o movimento de ar do meio externo através das vias aéreas para os alvéolos
durante a respiração. Há a contracção do diafragma e dos intercostais externos que levam à
diminuição da pressão intrapleural que leva ao aumento da pressão transpulmonar que faz com que
haja a expansão dos pulmões o que diminui e pressão alveolar que se torna subatmosférica que faz
com que haja fluxo de ar para os pulmões. Durante a inspiração há o aumento da distensão das vias
aéreas o que leva à diminuição da resistência.
A laringe abre-se dentro de um longo tubo, a traqueia, que, por sua vez se ramifica em dois
brônquios e cada um deles entra em cada um dos pulmões. Dentro dos pulmões há cerca de 20
gerações de ramificações, cada vez mais estreitas, mais curtas e mais numerosas, ((Brônquios –
Bronquíolos – Bronquíolos Terminais – zona de condução) – (Bronquíolos Respiratórios – Ductos
Alveolares – Sacos Alveolares) – zona respiratória)).
As vias aéreas, assim como os vasos sanguíneos são circundados por músculo liso, cuja
contracção ou relaxamento pode alterar os raios das vias aéreas.
As cavidades orais e nasais aprisionam partículas transmitidas pelo ar nos pêlos nasais e
muco. As superfícies epiteliais das vias aéreas, até ao final dos bronquíolos respiratórios, contêm
cílios que constantemente realizam movimento para cima na direcção da faringe. A actividade ciliar
pode ser inibida por muitos agentes nocivos.
O epitélio das vias aéreas também segrega líquido aquoso onde o muco pode transitar
livremente. A produção deste líquido fica comprometida na doença denominada fibrose cística. A
membrana respiratória tem três componentes: Parede alveolar (pneumócitos tipo I e II e
macrófagos), membrana basal epitelial (sob a parede alveolar), membrana basal capilar (sob
endotélio) e endotélio capilar.
Tipicamente, o ar de dois alvéolos adjacentes é separado por uma parede alveolar. A maior
parte da superfície da parede em contacto com o ar é revestida por uma camada contínua com a
espessura de uma célula, constituída de células epiteliais pavimentadas (planas) denominadas
pneumócitos tipo I. Entremeadas entre estas células estão outras especializadas mais espessas
denominadas pneumócitos tipo II, que produzem uma substância chamada surfactante.
O sangue dentro de um capilar da parede alveolar é separado do ar dentro dos alvéolos por
uma barreira extremamente delgada. A extensa área e a delgadeza da barreira permitem a rápida
troca de grandes volumes de oxigénio e dióxido de carbono por meio de difusão.
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Aprendizagem Baseada em Problemas
Difusão – movimento de moléculas de uma localização para outra devido
a movimento molecular térmico aleatório. A difusão final ocorre sempre de uma região de maior
concentração para uma região de menos concentração.
Esta difusão, neste caso é difusão passiva de O2 e CO2 é explicada pelas leis de Dalton e
Henry. A de Dalton, numa mistura, cada gás exerce a sua pressão (parcial) independentemente dos
restantes. Na de Henry, a quantidade de gás que se dissolve num líquido é proporcional à pressão
parcial do gás, ao coeficiente de solubilidade e a temperatura.
Os factores que afectam a difusão são a pressão parcial alveolar, a área da superfície
responsável pelas trocas gasosas, a distância de difusão e solubilidade e peso molecular dos gases.
Cada pulmão é circundado por um saco completamente fechado, o saco pleural, que consiste
em um fino folheto de células denominada pleura. Os dois sacos pleurais, um de cada lado da linha
média, são completamente separados entre si. A superfície pleural que reveste o pulmão (a pleura
visceral) está firmemente fixada ao pulmão por tecido conjuntivo. Similarmente, a camada externa
(a pleura parietal) está fixada à parede torácica interna e ao diafragma, revestindo-os. Estas duas
pleuras estão separadas pelo líquido intrapleural.
A ventilação é definida como uma troca de ar entre a atmosfera e os alvéolos. Assim como o
sangue, o ar move-se por fluxo de escoamento integrado, de ma região de alta pressão para uma
região de baixa pressão. O fluxo de escoamento integrado pode ser descrito pela equação:
F= (P atm – P alv) /R
Durante a ventilação pulmonar (processo pelo qual se efectua troca de ar entre a atmosfera e
os alvéolos), o ar move-se para dentro e para fora dos pulmões porque a pressão alveolar diminui e
aumenta em relação à pressão atmosférica.
Filipa Marta
Por norma, o volume de ar que entra nos nossos pulmões durante uma inspiração e
aproximadamente igual ao volume de ar que sai durante uma expiração, e é designado por volume
corrente (VC). Este volume, ronda, normalmente, os 500ml, contudo, depende da estrutura do
corpo e de outros factores. O volume máximo de ar que pode ser aumentado acima deste valor,
durante a inspiração mais profunda é denominado por volume de reserva inspiratório (VRI), este
volume é cerca de 3000ml. Os pulmões ainda contêm bastante volume de ar após uma expiração de
Uma variante deste método é o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1 ou
VEMS), no qual uma pessoa torna uma inspiração máxima, expirando depois o mais rápido
possível. O débito expiratório máximo instantâneo corresponde à velocidade máxima alcançada
Estas provas de função pulmonar são ferramentas diagnósticas úteis. Por exemplo,
pessoas com doenças pulmonares obstrutivas, ocorre um aumento da resistência das vias aéreas,
logo poderão ter umVEF1 abaixo de 80% da capacidade vital forçada, porque é difícil para eles
expirar ar rapidamente através de vias aéreas estreitas. Ao contrário das doenças pulmonares
obstrutivas, as doenças pulmonares restritivas são caracterizadas pela resistência normal das vias
aéreas, porém, por comprometimento dos movimentos respiratórios devido a anormalidades no
tecido pulmonar, pleura, parede torácica, etc. As doenças pulmonares restritivas caracterizam-se por
uma redução da capacidade vital, porém a relação entre o VEF1 e a capacidade vital é normal.
Relativamente aos resultados teremos que ter em conta diferentes dados: valores
previstos, valores obtidos, gráficos obtidos, entre outros aspectos.
CVF80%
VEMS80%
VEMS/CVF70- 75%
DEMI65%
DEMS60%
Gráfico XVII - Padrões de Curvas Fluxo Volume: Obstrutivas e Restritiva (GOLD, 2008)
Gráfico XVIII - Padrões de Curvas Fluxo Volume: Obstrutivas e Restritiva (GOLD, 2008)
No Gráfico XVIII, podemos constatar que o traçado do gráfico aquando uma causa:
Na analise destes gráficos, muitas vezes depara-se com traçados inaceitáveis devido a:
Gráfico XIX - traçado onde está patente um esforço inadequado (GOLD, 2008)
Gráfico XX - traçado de gráfico onde se verifica uma paragem de sopro precoce (GOLD, 2008)
Deste modo, pode-se concluir que a colaboração do paciente durante uma avaliação da
função respiratória através de um espirómetro é essencial.
Caixa Torácica
A caixa torácica (Figura XXXIV), também designada por tórax, é um cilindro de forma
irregular com uma abertura estreita superiormente - abertura torácica superior, e uma abertura
grande inferiormente – abertura torácica inferior.
As cavidades pleurais (Figura XXXVIII), que são componentes da caixa torácica, são
revestidas por uma membrana mesotelial chamada pleura. Os pulmões, durante o seu crescimento e
desenvolvimento, ficam cercados por estas cavidades pleurais, daí a parte exterior de cada órgão ser
coberta pela pleura. A pleura que reveste as paredes da cavidade torácica designa-se por pleura
parietal, e a pleura que vai até à superfície dos pulmões designa-se por pleura visceral.
A asma é muitas vezes vista na sociedade, como uma doença incompatível com o exercício
físico. Esta noção, por sua vez, não é a mais correcta.
Durante uma actividade física poderá ocorrer o bronco espasmo induzido pelo exercício, que
se caracteriza por uma queda de 10% a 15% no fluxo respiratório máximo, quando isto se sucede
dever-se-á:
Os factores que devem estar presentes na realização dos diferentes exercícios físicos são:
Evitar fazer treinos no exterior durante a época de pólen, sobretudo nos dias quentes
e ventosos;
Realizar inspiração nasal a fim de aquecer e humidificar o ar inspirado (se tiver rinite
ou nariz entupido, a situação pode piorar porque o ar inspirado vai passar pela boca e
não pelo nariz);
Se ficar cansado, não deve parar subitamente mas sim diminuir o ritmo;
Deste modo, pode-se concluir que a asma não é nenhum obstáculo ao desporto, e quanto
menos exercícios físico maior e mais precoce será o cansaço durante o exercício físico.
Asma (tal como é definido pela GINA): Asma é uma doença inflamatória crónica das vias
aéreas, na qual intervêm muitas células, particularmente mastócitos, eosinófilos, e células T. Nos
indivíduos susceptíveis, esta inflamação provoca episódios recorrentes de pieira, dispneia,
compressão torácica e tosse particularmente à noite e ao levantar. Estes sintomas estão normalmente
associados a uma vasta mas limitada ventilação, que pode ser parcialmente reversível,
espontaneamente ou por tratamento. Esta inflamação é também causa do aumento da resposta
ventilatória associada a diferentes estímulos.
Asma Alérgica: é o termo mais frequente para designar asma mediada por mecanismos
imunológicos. Havendo evidência de mecanismos mediados por IgE, recomenda-se a utilização do
termo, asma mediada por IgE. Os anticorpos IgE, podem iniciar reacções alérgicas imediatas ou
tardias. No entanto, noutras doenças alérgicas, reacções associadas de células T parecem ser da
maior importância em reacções tardias. Dependendo da duração dos sintomas, a asma deverá ser
referenciada como intermitente ou persistente.
Asma não Alérgica: Este é o termo mais aconselhável para os tipos de asma não mediados
imunologicamente.
Grande parte das pessoas asmáticas dão-se nas crianças e jovens. Esta prevalência deve-se
essencialmente ao sistema imunitário destes indivíduos não se encontrar completamente
desenvolvido. Isso leva a que o organismo responda a estímulos de uma forma exagerada. Por
exemplo, quando entra um agente irritante no corpo, em vez produzir um anticorpo adequado contra
esse agente, é produzido um anticorpo que provoca uma reacção de hiper-sensibilidade. Na primeira
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Aprendizagem Baseada em Problemas
fase da asma, esse é o tipo de reacção que ocorre. O sistema imunitário protege o
organismo do agente irritante, mas, para tal causa uma inflamação enorme obstruindo os brônquios
e surge a crise. Na adolescência, com o amadurecimento do sistema imunitário, esses anticorpos são
produzidos naturalmente e as crises tendem a desaparecer.
De acordo com informações da Organização Mundial de Saúde (OMS), entre 100 e 150
milhões de pessoas em todo o mundo sofrem da doença. Esses números representam de 4% a 12%
da população no mundo.
A asma prevalece mais sobre crianças, as quais, conforme diz a OMS, representam entre
10% e 15% de todos os casos da doença. Estas crianças têm idades os 5 e 11 anos, normalmente
surge quando entram na escola, pois expõem-se a agentes irritantes do ambiente ou transmitidos
pelos colegas, desenvolvem esse tipo de reacção exagerada. Portanto, é comum a asma manifestar-
se nos primeiros meses de vida ou, então, na idade pré-escolar ou escolar.
A partir dos 40 anos de idade, há uma grande incidência de asma nas mulheres, uma vez que
estas entram na menopausa, e o nível de estrogénios diminui. Os estrogénios têm a particularidade
de protecção.
Isabele Marques
Tratamento de asma
A asma é uma doença inflamatória crónica característica das vias respiratórias que tal como
o próprio nome o diz, não tem cura. No entanto existem formas de a tratar que tem por objectivos:
Prevenir a morte.
Anti-histamínicos
Alívio imediato das crises – recurso de última necessidade após a percepção de uma crise.
Não tendo como objectivo tratar mas sim aliviar. Estes dividem-se em três tipos de dispositivos, são
eles os inaladores pressurizados, os nebulizadores e os inaladores de pó seco. São exemplos de
medicamentos:
Adrenalina injectável
A actuação do fisioterapeuta é de grande responsabilidade uma vez que vai ter um papel
bastante relevante no tratamento do doente, isto em parceria com o médico. O terapeuta vai intervir
a fim de tentar reintegrar o paciente na sociedade e proporcionar-lhe uma vida “normal”. Para isso,
ele terá de, inicialmente, conhecer diversos aspectos sobre o paciente e o espaço que o rodeia, desde
os dados demográficos, a história clínica, os antecedentes pessoais e familiares (Ana Silva – aula de
exame subjectivo), entre outros, isto com a finalidade de conhecer o seu paciente para poder mais
facilmente trabalhar com ele pois cada doente, é um doente e os tratamentos variam de pessoa para
pessoa. O profissional de saúde deverá realizar uma avaliação periódica para posteriormente
analisar os dados e verificar se a resposta ao tratamento é positiva ou negativa e a partir dessa
avaliação, reajustar ou não o tratamento. Com base nos seus princípios ele deverá igualmente
actualizar os seus conhecimentos em relação à evolução da doença e de possíveis novas terapias que
possam vir a surgir. Além disso, o terapeuta deverá ter a preocupação de se certificar que a
medicação é tomada correctamente (como o manuseamento dos aparelhos), dos cuidados que deve
ter no dia à dia (reduzir a exposição ao fumo do tabaco, aos ácaros domésticos por exemplo), que as
pessoas mais próximas do doente saibam como intervir em caso de crise, tal como o próprio
paciente, que saiba como reagir/actuar numa situação de crise. Porém, a aplicação destes padrões
acaba por estar dependente de certa forma do doente, da sua relação com o profissional de saúde, do
próprio fisioterapeuta e das condições de trabalho.
Em suma, o fisioterapeuta tem um papel relevante no que toca á sua intervenção na asma.
Ele deve saber os vários cuidados a ter com o doente de forma a trata-lo convenientemente. Este
manual, criado pela DGS, aborda diversos aspectos relacionados com a asma, sendo um
“companheiro” importante tanto para o doente como para um próximo do doente ou até o
profissional de saúde.
- Esclarecer as possíveis dúvidas que os pacientes possam ter em relação a vários factores
tais como, quanto à moradia (tipo de residência, ventilação, tipo de colchão), higiene de casa e
pessoal, informações gerais quanto à doença e factores desencadeantes de crises (ácaros, pelos,
poeiras, entre outros), relacionamentos familiares, etc.
- Ensinar a relaxar a parte superior do tórax e utilizar o diafragma na respiração, o tórax está
frequentemente tenso e os músculos do pescoço encontram-se em contracção vigorosa, tornando
quase impossível à respiração diafragmática, (todos os exercícios consistem em ajudar o paciente a
esvaziar os pulmões). Estes exercícios vão permitir ao paciente um maior controlo da respiração
num momento de crise;
- Eliminar tensões musculares internas e externas que contraem a caixa torácica dificultando
a sua expansão para a respiração através de varias técnicas tais como vários tipos massagens,
hidroterapia, mobilização;
A asma, enquanto doença crónica, não tem cura possível, no entanto, existem várias formas
de atenuar os seus efeitos sendo um deles graças as à intervenções do fisioterapeuta que permitirá
uma vida mais “normal” ao paciente educando e orientando-o.
A caixa torácica é uma estrutura que protege os principais órgãos da circulação e respiração,
formando ainda uma câmara semi-rígida que pode variar de volume durante a respiração. Consiste
nas vértebras torácicas, costelas com as suas cartilagens associadas e esterno.
As doze costelas existentes têm formas e tamanhos diferentes, em que estas se dividem em
dois grupos, sendo eles as costelas verdadeiras (ou vértebro-esternais) que se encontram articuladas
por trás com a coluna vertebral, e na frente, através da intervenção das cartilagens costais ao
esterno, e as costelas falsas que se articulam com as vértebras torácicas mas não directamente com o
esterno. Estas últimas por sua vez ainda se dividem em dois, as costelas vértebro-condrais (oitava,
nona e décima) que não se ligam directamente ao esterno mas se reúnem à cartilagem da sétima
costela, e as costelas flutuantes (ou vertebrais) não têm qualquer ligação ao esterno terminando
livremente entre os músculos da parede abdominal (Figura XXXIX).
Toda a costela consta de uma cabeça, colo, tubérculo (ou tuberosidade), corpo e ângulo. A
cabeça articula-se a dois corpos vertebrados dorsais. A sua parte inferior forma uma articulação com
a vertebra correspondente tal como a parte superior mas com a vértebra sobrejacente. O colo vai
unir a cabeça com o tubérculo que se encontra diante da vértebra correspondente e da apófise
transversa qual se vai ligar ainda o tubérculo. O corpo configura o resto da costela, onde se localiza
ainda o angulo que é o ponto de maior curvatura (Figura XXXIX).
Além disso ainda se inserem vários músculos na cavidade torácica tais como os músculos
esqueléticos e o diafragma em que este último a separa da cavidade abdominal. Estes músculos têm
um papel muito importante na respiração criando a variação dos diâmetros torácicos devido à
variação de volume, em consequência da entrada e saída de ar, da mesma (Figura XL).
José Almeida
- Pieira
- Pieira recorrente
-ácaros domésticos: Lavar as cobertas e lençóis da cama com água quente todas as
semanas. Retiram-se carpetes ou alcatifas principalmente do quarto de dormir.
- Pólen e fungos: Reduzir a humidade ambiental em casa e limpar com frequência as zonas
húmidas; em épocas de concentração de pólen deve manter as portas e janelas fechadas.
-Actividade física: Não deve evitar o exercício mas sempre na proporção adequada e
devidamente medicado.
- Escolhe os tratamentos e os medicamentos, com base nos recursos do doente, nos riscos e
benefícios dos diferentes tratamentos e na relação custo/eficácia
Uma prática profissional, para melhor acompanhar o doente asmático, surge quando:
- O profissional de saúde tem o cuidado de, em cada encontro com o doente asmático,
actualizar os registos
Factores Inflamatórios
Factores Irritantes
Mudanças climáticas
Factores Indiferenciados
Medicação
Consumo de tabaco
Refluxo gástrico
O esterno é um osso plano, situado anteriormente, constituído por três partes: manúbrio,
corpo e apófise xifóide. Através do ângulo de Louis (junção do manúbrio com o corpo) podemos
identificar a 2º costela, permitindo contar as costelas e os espaços inter-costais, pratica importante
para a auscultação.
As costelas são ossos alongados que se fixam nas vértebras posteriormente e no esterno
anteriormente (as 10 primeiras, pois as ultimas duas são flutuantes) através da cartilagem. Estas são
uma importante fonte de protecção dos órgãos nobres contidos na caixa torácica, sendo também
fundamentais para a ventilação.
Na associação do membro superior ao tórax há ainda mais dois ossos: clavícula, osso situado
superiormente a primeira costela e a omoplata, que situada posteriormente permite a inserção do
úmero e um movimento mais amplo do membro.
Linha médio-clavicular é uma linha que passa ao nível do ponto médio das
clavículas, paralela ao plano mediano.
Linha axilar anterior é a linha que passa verticalmente ao longo da prega axilar
anterior estendendo-se desde o tórax ao úmero.
Linha axilar posterior, também paralela à linha axilar anterior, é a linha que passa
verticalmente ao longo da prega axilar posterior formada pelos músculos grande
dorsal e redondo maior, estendendo-se desde o tórax ao úmero.
Outro aspecto relevante no tórax é a mama. Regra geral o mamilo está situado na linha
médio-clavicular no quarto espaço intercostal no homem, sendo mais difícil definir uma posição
fixa na mulher devido a variação de tamanho e forma. É possível existiram mamilos extra-
numerários ao longo dessa linha.
Por fim deve-se observar alterações na pele, pois esta também é fonte de patologia.
Mariana Santos
Classificação da asma
A título de curiosidade também existem alguns tipos de asma mais específicos entre os
quais, a asma por sulfitos, asma de exercício e a asma ocupacional. (posteriormente, numa alteração
desta síntese poderá ser feita uma classificação mais pormenorizada destes tipos de asma).
Avaliação
Numa primeira fase, deve proceder-se a um exame subjectivo (Anamnese), isto é, deve
fazer-se uma recolha de dados. Dados estes que são referidos pelo paciente ao responder a uma
entrevista onde deve constar os seus dados demográficos (nome, idade, sexo…) o motivo pelo qual
está ali, a sua história clínica (internamentos, consultas médicas…) e os antecedentes tanto pessoais
como familiares. É desta avaliação inicial que são retiradas “pistas”, sintomas que vão servir para
que na avaliação objectiva, segunda parte da avaliação, se utilize um determinado exame objectivo
em detrimento de outro.
* A presença de uma das características da gravidade é bastante para inserir o paciente neste
grau. Se apresentar características de mais de uma categoria prevalece a característica
correspondente à maior gravidade.
Distinguem-se vários tipos de crises de asma, são estas as ligeiras, moderadas, graves e com
paragem respiratória iminente, conforme os sintomas.
Ter uma crise ou ataque de asma consiste sobretudo em sentir dificuldade em respirar (“falta
de ar”). As crises mais graves podem implicar risco de vida, no entanto, como geralmente se
instalam lenta e progressividade, o doente tem tempo para tomar a medicação prescrita pelo médico.
Em casos extremos em que a crise permanece é necessário recorrer ao serviço de urgências;
A prática do exercício físico para asmáticos não é prejudicial, muito pelo contrário, traz
muitos benefícios para o sistema cardio-respiratório. O exercício físico melhora a tolerância
aeróbia, a condição física do asmático, melhora da mecânica respiratória, colabora para uma maior
eliminação de secreções, previne e corrige alterações posturais, ajuda a diminuir a resposta
asmática, isto é, a ocorrência de bronco espasmo (diminuição de 10% a 15% no fluxo expiratório
máximo) e actua na prevenção de outras complicações pulmonares. Há uma melhora da resistência
consequente do aumento da sua capacidade cardio-respiratória o que lhe fornece reservas para
enfrentar crises obstrutivas.
Um bom programa de actividades físicas preparadas para o paciente asmático deve englobar
entre as actividades exercícios respiratórios diafragmáticos, caminhadas com respiração
diafragmática, corridas curtas com controlo respiratório, exercícios de postura, exercícios de
extensão e alongamento (previnem as alterações posturais/torácicas e desenvolvem a mobilidade
torácica). Dois das razoes pelas quais estes exercícios são fundamentais são a ventilação pulmonar
depender da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos e o aumento do volume
da caixa torácica se dever, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do
tórax em todos os sentidos.
É importante referir que o exercício físico por si só também não pode ser considerado
tratamento para a asma. A medicação e certos cuidados com o ambiente não podem ser dispensados.
Se o asmático tiver sintomas que o levem a evitar o exercício físico deve dirigir-se ao
médico, pois uma mudança no tratamento pode aliviar os sintomas para que estes deixem de ser um
impedimento à prática de exercício.
O desporto mais aconselhado para asmáticos é sem duvida a natação, porque trás muitos
benefícios, pois é praticado em ambiente quente e húmido, treina os músculos respiratórios e a
posição horizontal mobiliza a expulsão do muco. A caminhada também é um dos melhores
Histologia
A ciência que estuda os tecidos biológicos, a sua formação, estrutura e função designa-se
Histologia.
As células são as unidades básicas da vida e agrupam-se de acordo com a função que
desempenham no organismo formando um tecido. Estes também se agrupam entre si formando
órgãos.
Existem quatros tipos de tecidos primários, são estes, o tecido epitelial, o tecido conjuntivo, o
tecido muscular e o tecido nervoso. Estando estes quatro, geralmente, incluídos na constituição de
um só órgão. Deste modo, também fazem parte da constituição do sistema respiratório.
Os tecidos epiteliais podem ser classificados como simples (uma única camada de
células) ou estratificados (mais de uma camada de células) de acordo com o número de camadas
que apresentam. De acordo com a forma das suas células superficiais podem classificar-se como
pavimentosos (células achatadas), cúbicos (células cúbicas) ou cilíndricos (células altas ou
cilíndricas).
• Epitélio pavimentoso simples - Este tipo de epitélio encontra-se relacionado com processos
de difusão, absorção, filtração e segregação. Encontra-se em locais como os alvéolos
pulmonares, onde se efectuam trocas de CO2 e O2.
• Epitélio cilíndrico simples - Este tipo de epitélio é especializado na absorção dos produtos
da digestão. Contém também células que segregam muco (células calciformes).
• Epitélio cilíndrico simples ciliado - Estas células possuem cílios na sua superfície apical que
produzem o movimento ondulatório de substancias.
• Epitélio cilíndrico pseudo-estratificado ciliado – Aparenta ser estratificado devido à
disposição do núcleo celular a diferentes níveis. Caracteriza-se também pelos cílios e forma
o epitélio respiratório na traqueia e brônquios.
O tecido conjuntivo é formado por células que conectam, ancoram e apoiam as estruturas do
corpo. Este possui material extra celular em abundância. Ao contrário das células epiteliais, as
células do tecido conjuntivo encontram-se espalhadas pela matriz. Os seus espaços extra celulares
possibilitam a “entrada” e “saída” de vasos e nervos dos órgãos.
O tecido nervoso é formado por dois tipos principais de células, sendo estas, os neurónios que
são as unidades fundamentais do sistema nervoso e as células da glia ou neuróglia que dão suporte
funcional e estrutural aos neurónios. Um neurónio possui um corpo celular onde se encontra o
núcleo, projecções mais pequenas denominadas dendrites e um único prolongamento citoplasmático
denominado axónio (ou fibra nervosa).
Marta Rolo
Na verdade, existem ainda dois outros centros localizados na ponte que contribuem para o
controlo respiratório:
Assim, a função prática dos dois centros mencionados (apnêustico e pneumotáxico) consiste
no facto de estes trabalharem em conjunto para regular a profundidade da respiração.
Vários tipos de receptores são capazes de modificar a acção dos neurónios contidos no
centro de controlo respiratório. Assim, existem dois tipos de estímulos: os nervosos e os humorais.
Os primeiros referem-se a estímulos aos centros aferentes/eferentes do centro de controlo
respiratório de neurónios que são excitados por outros meios, que não os humorais. O segundo tipo
de estímulos refere-se à influência provocada num quimiorreceptor especializado. Esse receptor
reage à força dos estímulos e envia a mensagem adequada ao bolbo raquidiano.
A. Quimiorreceptores Centrais
B. Quimiorreceptores Periféricos
O aumento da PCO2 vai resultar num aumento da ventilação, uma vez que ocorre uma
estimulação, por parte do CO2, nos corpos carotídeos e nos quimiorreceptores centrais.
P1 - P2
F=
R
Onde F é o fluxo de ar num tubo (mililitros por minuto), P 1 é a pressão no ponto P1, P2 é a
pressão no ponto P2 e R é a resistência ao fluxo do ar.
A diferença entre as duas pressões é responsável pelo movimento do ar entre os dois pontos
do tubo. Quando a pressão em P1 é maior do que em P2, o ar move-se de P1 para P2. Por exemplo,
durante a inspiração gera-se um gradiente de pressão positiva entre o exterior e os alvéolos, pelo
que a pressão atmosférica é superior á pressão alveolar e o ar entra.
Algumas doenças (a asma, por exemplo), ao diminuírem o calibre das vias aéreas, diminuem
também o fluxo de ar nas mesmas. Assim, a mais subtil redução do seu raio, vai provocar um
aumento da sua resistência. Aumentar a diferença de pressão entre a atmosfera e os alvéolos, pode
ajudar a manter o fluxo, apesar deste aumento da resistência. Este efeito pode ser conseguido
através do aumento da força de contracção dos músculos respiratórios, dentro de certos limites.
A pressão num recipiente, como a cavidade torácica ou um alvéolo, obedece à Lei Geral dos
Gases (a uma temperatura constante, Lei de Boyle):
nRT
P=
V
Onde P é a pressão, n é o número de moles por grama de gás, R é a constante do gás, T é a
temperatura absoluta e V é o volume. O valor de R é uma constante e os valores de n e T
(temperatura corporal) são considerados também constantes, no Homem. Assim, a Lei Geral dos
Gases mostra que a pressão do ar é inversamente proporcional ao volume: à medida que o volume
aumenta, a pressão diminui, e vice-versa.
Deste modo, o ar flui de áreas de maior pressão, para aquelas onde a pressão é menor. Por
exemplo, o ar entra para os pulmões quando o volume alveolar aumenta, provocando a diminuição
da pressão intrapulmonar, abaixo dos valores da pressão atmosférica.
A. No final da expiração, as duas pressões são iguais, logo, não existe movimento de ar
de/para os pulmões.
A retracção pulmonar tende a colapsar os alvéolos por duas razões: retracção elástica
provocada pelas fibras elásticas nas paredes dos alvéolos e tensão superficial da película de fluido
que reveste os alvéolos. Esta tensão ocorre, porque as moléculas polares de água têm mais afinidade
umas para as outras do que para as moléculas do ar, mantendo-se unidas, com tendência a formar
uma gotícula. Isto provoca o colapso dos alvéolos, pois as moléculas de água do fluido alveolar
também são atraídas à superfície dos mesmos.
Efectivamente, existe ainda a pressão intrapleural (Ppl), que corresponde à pressão existente
na cavidade pleural. Quando a pressão intrapleural é menor do que a pressão alveolar, os alvéolos
tendem a expandir-se, fenómeno que se assemelha ao que acontece com os balões. Normalmente, o
balão expande-se quando a pressão no seu exterior é menor do que no interior. Para isso, pode-se
elevar a pressão interior (quando uma pessoa força a entrada do ar para o encher) ou diminuir a
pressão exterior (se o balão for colocado numa câmara de vácuo); em ambos os casos, o balão
expande-se. Do mesmo modo, a diminuição da pressão intrapleural pode determinar a expansão
alveolar.
Efectivamente, a diminuição da pressão pleural durante a inspiração dá-se, devido à lei geral
dos gases – quando o volume da cavidade torácica aumenta, a pressão pleural diminui. Também,
devido ao facto dos pulmões acompanharem a cavidade torácica na sua expansão.
Fisiologia na Asma
A Asma caracteriza-se pela redução do diâmetro das vias respiratórias (lúmen), atribuída a
três principais factores:
Hipersecreção de muco.
Efectivamente, esta inflamação vai fazer com que haja um aumento da permeabilidade
vascular, ocorrendo uma infiltração de água nas células inflamatórias e uma dilatação dos vasos
sanguíneos. Deste modo, forma-se um edema, que vai, então, contribuir para a redução do tamanho
do lúmen e, portanto, para uma maior obstrução das vias (ver Esquema XIV).
Q = P/R
Isto mostra que a pressão é directamente proporcional aos fluxos. Desta forma, a obstrução
dos condutos bronquiolares vai gerar uma maior necessidade energética para efectuar o transporte
gasoso pelos brônquios e bronquíolos. Durante a respiração normal em repouso, apenas 3 a 5% da
energia total consumida pelo corpo são necessários no processo de ventilação dos pulmões.
Entretanto, se o indivíduo exibir qualquer grau asmático, isto pode aumentar em até 50 vezes. Vai,
então, existir uma elevada sobrecarga mecânica no indivíduo, havendo predisposição à fadiga dos
músculos respiratórios; bem como uma má distribuição da ventilação, resultando em hipoxemia
arterial.
Quando uma crise asmática regride, todas estas alterações são revertidas: primeiramente nas
grandes vias aéreas e nos brônquios, e em seguida nas vias aéreas mais periféricas. Essa sequência
anatómica de início e reversão reflecte-se nas alterações fisiológicas observadas durante a regressão
de um episódio de asma.
Em suma, a ventilação alveolar na asma brônquica é alterada por uma patologia que causa
inflamação na mucosa, broncoespasmo e alteração na pressão e nos fluxos aéreos. Esta patologia é
grave, tendo em vista que grande parte da população já teve ou tem asma.
A Asma constitui um importante problema de saúde pública, uma vez que se trata de uma
“doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios
recorrentes de pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas
variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento”.
Efectivamente, uma doença crónica é uma doença de longa duração e, geralmente, lenta
progressão; ao contrário das doenças agudas, que se desenvolvem rapidamente.
Trata-se então de uma perturbação da respiração, onde ocorre a obstrução das vias aéreas,
devido à inflamação e produção de muco nas mesmas, bem como uma contracção dos músculos
envolventes. Uma inflamação pode ser definida como uma reacção dos tecidos a qualquer lesão que
não seja suficientemente grave para causar a morte imediata dos mesmos. Deste modo, diz-se que,
através de diferentes tratamentos, esta obstrução é reversível, apesar de nunca o ser totalmente. Isto
Infecção viral;
Rosa Brito
Avaliação dos registos para detectar áreas de actuação que necessitam de correcção.
O diagnóstico da asma é uma tarefa difícil uma vez que os sintomas podem confundir-se
com diferentes doenças (Figura XLVIII) assim exige o correcto diagnóstico para isso utiliza-se
diferentes métodos: testes de função pulmonar, testes de alergia, Radiografia Tórax, TAC,
Homograma com leucograma, estudo da expectoração induzida e estudo condensado brônquico.
Aspergilose boncopulmonar
Síndrome de hiperventilação /
Pneunomia eosinofílica
Síndrome carcinóide
Síndrome de Churg-Strauss
Hipertiroidismo
Défice de alfa 1-antitripsina
Apneia obstrutiva do sono
Disfunção das cordas vocais
Obesidade
Figura XLVIII - Doenças Associadas a Asma (Tavares, B,2006)
Espirómetros
Medidas utilizadas:
Tabela VIII - Resultados dos testes de metacolina segundo a American Thoracic Society (Tavares, B,2006)
Testes de alergia
Realizam-se testes cutâneos para identificar uma sensibilização a alérgenos que possam
contribuir para os sintomas da asma, nomeadamente ácaros do ambiente doméstico, animais,
alérgenos ocupacionais e alimentares. (Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)
Com este exame pode excluir-se logo uma série de patologias com sintomas semelhantes a
Asma. Alguns sinais são a observação de aumento dos espaços intercostais, rectificação dos arcos
intercostais, aumento da transparência dos campos pulmonares e rectificação do diafragma.
(Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)
É a ferramenta mais útil para a visualização das vias aéreas, temos também a TAC de alta
resolução (TCAR) permite uma visualização mais detalhada. Os indivíduos com asma têm vias
aéreas mais espessas na TAC, estando o grau de espessamento relacionado com a gravidade da
doença. (Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)
Análise do condensado brônquico do ar exalado. O gás subglótico saturado com água pode
ser colectado como condensado de vapor de água através de uma expiração para um tubo de
condensação. A análise deste líquido permite a avaliação de vários marcadores inflamatórios (ex:
nitrito e o nitrato, citocinas, pH). (Tavares, B, Revista Portuguesa de Imunoalergologia)
Asma - Sintomas
Os sintomas estão geralmente associados a uma obstrução generalizada, mas variável, das
vias áreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento. (Portal da Saúde,
21/10/2005)
Exercício físico;
Infecção viral;
Penas de pássaros;
Pólen;
Produtos químicos;
Os sintomas são recorrentes, ou seja não estão sempre presentes, aparecem em diferentes
circunstâncias e intensidades. Nem todas as pessoas que apresentam alguns dos sintomas têm Asma,
podem variar de pessoa para pessoa, logo é difícil estabelecer o diagnóstico correcto da doença. Os
sintomas associados à Asma como a tosse e a pieira podem corresponder a uma bronquite,
pneumonia, infecção respiratória, ou outro exemplo a dispneia, aperto torácico e pieira, pode ser
causado por bronquite, problemas cardio-respiratórios ou pela disfunção das cordas vocais.
Imagiologia é uma ciência que estuda o diagnóstico por imagens e que envolve métodos
directos ou invasivos e indirectos ou não invasivos.
Métodos de imagem:
Radiografia simples;
Ressonância magnética;
Ecografia.
Limites topográficos:
Diafragma
Músculos
Leitura Radiográfica:
Estruturas Periféricas:
Ombros
Abómen
Coluna dorsal
Costelas
Estruturas centrais:
Mediastino
4. Osso - branco;
Mediastino
O coração assenta no mediastino tendo a sua base dirigida para trás e o ápice para a frente,
para baixo e para a esquerda, razão pela qual 2/3 da massa cardíaca se situa para a esquerda na linha
média esternal.
Sofia Mateus
Funções
Memória
Divisões
O SNC recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o
envio de ordens. (Vilela, A; s/ data)
O SNP carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do
sistema nervoso central para os órgãos efetores (músculos e glândulas). (Vilela, A; s/ data)
O SNP Voluntário ou Somático tem por função reagir a estímulos provenientes do ambiente
externo (acções voluntárias). Ele é constituído por fibras motoras que conduzem impulsos do
sistema nervoso central aos músculos esqueléticos. (Vilela, A; s/ data)
O SNP é constituído por nervos e gânglios. Os nervos que levam informações da periferia do
corpo para o SNC são os nervos sensoriais (nervos aferentes ou nervos sensitivos). Aqueles que
transmitem impulsos do SNC para os músculos ou glândulas são nervos motores ou eferentes.
(Vilela, A; s/ data)
Os neurónios são as células responsáveis pela recepção e transmissão dos estímulos do meio
(interno e externo), possibilitando ao organismo a execução de respostas adequadas. Para exercerem
tais funções, contam com duas propriedades fundamentais: a irritabilidade e a condutibilidade.
(Vilela, A; s/ data)
Irritabilidade é a capacidade que permite a uma célula responder a estímulos, sejam eles
internos ou externos. (Vilela, A; s/ data)
Um neurónio é uma célula composta de um corpo celular (onde está o núcleo, o citoplasma e
o citoesqueleto), e de finos prolongamentos celulares denominados neuritos, que podem ser
subdivididos em dendrites e axónios. (Vilela, A; s/ data)
Figura LV - Neurónio
O terminal axonal é o local onde o axónios entra em contacto com outros neurónios e/ou
outras células e passa a informação (impulso nervoso) para eles. A região de passagem do impulso
nervoso de um neurónio para a célula adjacente chama-se sinapse. Às vezes os axónios têm muitas
ramificações em suas regiões terminais e cada ramificação forma uma sinapse com outros dendritos
ou corpos celulares. Estas ramificações são chamadas colectivamente de arborização terminal.
(Vilela, A; s/ data)
O impulso nervoso
Sinapse
Sinapse é a junção de duas ou mais células que permite a transmissão de potenciais de acção
de uma para outra (s). As sinapses podem ser eléctricas ou químicas (maioria). (Autor
desconhecido; s/ data; http://curlygirl.naturlink.pt/nervoso.htm#introducao)
Sinapses químicas
A inspiração é iniciada por potenciais de acção nos nervos que inervam os músculos
inspiratórios. Em seguida, os potenciais de acção cessam, os músculos inspiratórios relaxam e
ocorre a expiração à medida que os pulmões elásticos se retraem. (Vander; Sherman; Luciano;
2006)
O controlo desta actividade neural é feito, principalmente, pelos neurónios situados no bolbo
raquidiano, mais especificamente, no centro bolbar rítmico, que são influenciados por estímulos
periféricos e centrais. Os neurónios situados nos vários núcleos do bolbo (núcleo respiratório
ventral e núcleo respiratório dorsal) descarregam em sintonia com a inspiração e cessam sua
descarga durante a expiração. (Vander; Sherman; Luciano; 2006)
No bolbo situa-se o centro respiratório onde então há o controlo da respiração. Este centro
respiratório possui o centro inspiratório (imprime o ritmo inspiratório basal) e o centro expiratório
(inactivo durante a expiração passiva e activo na expiração forçada). (Vander; Sherman; Luciano;
2006)
Os neurónios do bolbo recebem muitas aferências sinápticas dos neurónios de várias áreas
da ponte (parte do tronco encefálico localizado acima do bolbo). Estas aferências provocam o
disparo dos neurónios e podem ajudar a interromper a inspiração, inibindo-os. Sendo assim, o
centro inspiratório é controlado pelos centros da ponte, que são, o centro apnêustico (controla centro
inspiratório) e o centro pneumotáxico (controla o centro apnêustico e centro inspiratório). (Vander;
Sherman; Luciano; 2006 / Jorge,P; 2007)
• Soluços
• Choro
• Suspiros
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Aprendizagem Baseada em Problemas
• Medo/pânico
• etc.
• Espirros
• Tosse
• Hiper/hipoventilação
• Diminuição da PO2
• Aumento da concentração de H+
• Aumento da PCO2
• Aumento da PCO2
• Aumento da concentração H+
Para se dar a respiração é necessário a difusão dos gases entre os alvéolos e o sangue dos
capilares pulmonares. As moléculas de gás movimentam-se aleatoriamente, se o gás existir em
concentração maior num determinado local relativamente ao outro, até ser conseguida uma mistura
homogénea – Hematose. Um dos factores que determina o referido é a pressão parcial.
Lei de Dalton
Segundo Dalton, numa mistura, cada gás exerce a sua pressão independentemente dos
restantes. Assim, a pressão total da mistura é a soma de cada uma das pressões. A estas pressões
individuais dá-se o nome de pressões parciais. Estas pressões parciais vão depender da pressão
atmosférica.
Pressão atmosférica = PN2 + PO2 + PH2O + PCO2 + Poutros gases = 760 mm Hg.
Lei de Henry
Como todos nós sabemos, a difusão dos gases dá-se através da membrana respiratória, ou
seja, não entra em contacto directo com os tecidos, por exemplo. Esta taxa de difusão pode ser
baixa ou elevado, que pode determinar dificuldades ou não ao nível das trocas gasosas.
• Coeficiente de difusão
O coeficiente de difusão mede a facilidade com que o gás de difunde através de um líquido
ou de um tecido, tendo em conta a solubilidade do gás no líquido e o tamanho da molécula do gás.
Por exemplo, se o coeficiente de difusão do oxigénio for 1, o coeficiente de difusão relativo do
dióxido de carbono é 20, isto significa que o dióxido de carbono se difunde, através da membrana,
20 vezes mais rapidamente que o oxigénio.
Cada um possui uma área total da superfície funcional da membrana, que no adulto normal
é de cerca de 70 m2. Esta superfície pode diminuir, o que leva a que as trocas gasosas diminuem de
forma significativa. Por exemplo, em casos de edemas pulmonares, estes provocam preenchimento
dos alvéolos com fluído, o que reduzem a superfície para as trocas gasosas.
O gradiente de pressão parcial é a diferença entra a pressão parcial do gás dentro do alvéolo
e a sua pressão parcial no sangue do capilar alveolar. Como já referi anteriormente, quando a
Uma eficaz difusão de oxigénio e dióxido de carbono vai depender de uma boa ventilação e
de um bom fluxo sanguíneo (perfusão).
• Quando a ventilação excede a capacidade do sangue para captar oxigénio (por exemplo,
após um ataque cardíaco que causa baixo débito cardíaco)
É importante mencionar que por vezes, o sangue não é completamente oxigenado. Nestes
casos, o sangue é chamado sangue misto. Este sangue existe nos pulmões em consequência de dois
mecanismos:
• Shunt anatómico – o sangue desoxigenado proveniente das veias brônquicas mistura-se com
o sangue oxigenado das veias pulmonares
Transporte de O2 no sangue
Molécula de hemoglobina
O2 + Hb ↔ HbO2
Esta cadeia pode existir em uma das duas formas – desoxi-hemoglobina (Hb) e oxi-
hemoglobina (HbO2). A fracção de toda a hemoglobina na forma de oxi-hemoglobina é expressa
como percentual saturação da hemoglobina.
• Efeito da PO2
Existe sempre uma certa percentagem de hemoglobina saturada com o oxigénio, para cada
valor de PO2 sanguínea. Esta percentagem é representada pela curva de dissociação da oxi-
hemoglobina.
A hemoglobina fica saturada quando uma molécula de oxigénio liga-se a cada um dos seus
quatro grupos heme.
Durante o exercício, como as células consomem mais oxigénio, a PO2 baixa até valores da
ordem dos 15 mm Hg. Com cerca de 15 mm Hg, 25% da hemoglobina está saturada.
• Efeito do pH
Quando o pH baixa (ácido) é sinal que o número de iões de hidrogénio aumentou. Este iões
combinam-se com a hemoglobina, alterando a sua estrutura, o que provoca uma diminuição da
afinidade para se ligar ao oxigénio. No entanto, se o pH aumenta (alcalino), a afinidade da
hemoglobina para se ligar ao oxigénio aumenta.
• Efeito do PCO2
À medida que os níveis de CO2 elevam-se, são produzidos mais iões de hidrogénio e o pH
baixa, o que leva à menor afinidade.
Por isso é que nos capilares dos tecidos o oxigénio é libertado, pois nos capilares a
quantidade de CO2 é maior logo diminui a afinidade entre a hemoglobina e o oxigénio. Quando
chega aos capilares pulmonares o oxigénio liga-se à hemoglobina devido à menor concentração de
dióxido de carbono, uma vez que este é libertado para os alvéolos.
• Efeito da temperatura
Em suma, um aumento de um dos quaisquer factores referidos, faz com que a curva de
dissociação se desvie para a direita, o que significa que a hemoglobina tem menor afinidade pelo
oxigénio. Ou seja, a hemoglobina liberta mais oxigénio para os tecidos. Por exemplo, durante o
exercício, o dióxido de carbono e as substâncias ácidas acumulam-se, a temperatura aumenta no
espaço intersticial e portanto, a curva de dissociação da oxi-hemoglobina desvia-se para a direita.
Pelo contrário, uma diminuição de qualquer um dos factores faz com que a curva se desvie para a
esquerda, o que significa que a hemoglobina tem maior afinidade pelo oxigénio. Ou seja, o oxigénio
liga-se à hemoglobina nos capilares pulmonares. Temos o caso dos pulmões, aí a concentração de
dióxido de carbono, de ácido láctico e a temperatura são menores o que leva a que a curva se desvie
para a esquerda.
• Hemoglobina fetal
O sangue fetal capta mais facilmente o oxigénio devido a diversos factores, como:
Efeito de Bohr duplo – sangue materno liberta mais oxigénio e o sangue fetal
capta mais oxigénio.
• 7% dissolvido no plasma
A hemoglobina que liberta oxigénio liga-se mais facilmente ao dióxido de carbono – efeito
Haldane. A hemoglobina, após ter libertado oxigénio nos tecidos, tem uma maior afinidade para o
dióxido de carbono. Nos pulmões, à medida que a hemoglobina se liga ao oxigénio, liberta
facilmente o dióxido de carbono. Dá-se, assim, o transporte de CO2 no sangue.
Nos eritrócitos, uma parte de dióxido de carbono liga-se à hemoglobina, mas a maioria das
moléculas reage com a água para formar ácido carbónico – anidrase carbónica. Depois, o ácido
carbónico dissocia-se para formar iões bicarbonatos e iões hidrogénio. Assim, a maioria do dióxido
de carbono transforma-se em iões bicarbonato.
Como já referi anteriormente, o dióxido de carbono ao reagir com a água forma ácido
carbónico, que por sua vez dissocia-se originando iões bicarbonato e iões hidrogénio. À medida que
os níveis de dióxido de carbono aumentam, aumenta também a concentração de iões hidrogénio, o
que leva a uma diminuição do pH. Assim, através da modificação dos níveis de dióxido de carbono,
regula-se o pH sanguíneo.
Fisioterapia cardio-respiratória
• Reduzir a dor
No caso da asma, o fisioterapeuta vai verificar de o doente tem ou não obstrução das vias
aéreas, qual o padrão ventilatório do doente (analisar expansão do tórax e aumento da barriga) e,
Assim, a fisioterapia respiratória vai ter como base a Divisão do Tracto Brônquico, que
consiste em dividir as vias aéreas em quatro gerações - Vias aéreas Superiores, Vias aéreas
Inferiores Proximais, Vias aéreas Inferiores Distais, Vias aéreas Inferiores Periféricas - de forma a
escolher as técnicas adequadas.
Para cada divisão existem as técnicas principais e as técnicas adjuvantes. Estas técnicas vão
variar consoante a localização das secreções.
Técnicas principais:
Técnicas adjuvantes:
Vias aéreas inferiores proximais – por exemplo, Drenagem Postural, Vibração, Percussão
Para além de todas as técnicas já referidas, tanto manuais como instrumentais, é importante
mencionar que os profissionais utilizam também técnicas de relaxamento e de postura, uma vez que
é importante para uma boa respiração.
• Treino inspiratório resistido – o doente tem de inspirar por uma espécie de tubinhos com
calibres cada vez mais pequenos
• Treino tipo Thershold – o doente tem de inspirar para o isntrumento que é previamente
regulado com uma resistência, que normalmente é estabelecida segundo os valores da Pímax
(valor da inspiração máxima) do doente.
Apesar do profissional de saúde recorrer a estas diversas técnicas para o tratamento clínica,
tem como principal função, sendo a mais importante, a educação e a orientação sobre a doença.
Assim, o fisioterapeuta deve ensinar ao paciente como usar correctamente o monitor de pico de
fluxo expiratório e os medicamentos por via inalatória. É, também, de extrema importância que o
fisioterapeuta saiba esclarecer as possíveis dúvidas que estes pacientes possam ter e orientar quanto
a moradia (tipo de ventilação, de residência), higiene pessoal e da casa, informações gerias quanto à
doença e factores desencadeantes da crise (ácaros, pólens, pêlos, etc.), relacionamento familiar,
entre outros.
O profissional de saúde quando recebe o paciente vai ter que fazer uma avaliação
primordial. Que tipo de avaliação é essa? É uma avaliação subjectiva ou objectiva?
No caso do fisioterapeuta, este vai realizar uma avaliação subjectiva, ou seja, baseada em
sintomas (referidos pelo paciente). No entanto, esta avaliação subjectiva é o ponto de partida para
• Antecedentes familiares (se algum familiar possui algum tipo de patologia, por exemplo,
alergias, asma);
• Antecedentes pessoais (por exemplo, se já teve outra doença, se já esteve internada por
outro motivo);
No caso da asma, o exame subjectivo vai-se basear na dispneia, pieira, tosse e aperto
torácico, sendo estes os principais sintomas da doença.