Ecografa en obstetricia 201 0

Clase N 7 Ecotomografa en obstetricia Dr. Victor Quiroz Gatica Martes 24 de Febrero del 2009 La ecografa permite detectar malformaciones incluso a edad temprana y tambin esta tecnologa a permitido realizar maniobras invasivas , como amniocentesis y otras, se a creado con todo ello una nueva rama de la medicina que es la medicina fetal, ya no es la obstetricia ni la pediatra sino la medicina del feto , el feto es el paciente. Es una tecnologa que naci hace 30- 40 aos, los primeros muy rudimentarios los equipos muy bsicos y posteriormente con el adelanto de la computacin estos equipos se hicieron cada vez ms sofisticados hasta tener hoy da, como tenemos en algunos centros, ecografa en 3D 4D, que son toda una maravilla En el 1er trimestre del embarazo ,primero el diagnostico de embarazo, ahora para obtener una imagen ultrasonografca existen varias vas de acceso ,una es la va transabdominal que es la que se uso en forma primaria y posteriormente han aparecido otras vas que son mas tiles, como la va transvaginal sobre todo en lo que es ecografa del 1 trimestre pero tambin se utiliza en ecografa de 2 y 3 trimestre, tambin la va transrectal en pacientes vrgenes que uno quiere hacer una evaluacin ginecolgica. En el 1 trimestre evidentemente que la va de eleccin es la va transvaginal, permite una mejor visualizacin del tero, de su contenido; porque en la va transabdominal se superpone todo lo que es pared abdominal y si la paciente es obesa vamos a ver ma . Uno de los problemas que tiene el ultrasonido es que es un mtodo subjetivo es decir, por un lado depende del ecgrafo, no todos los ecgrafos son iguales, hay unos de mejor resolucin, pero tambin depende de quien este interpretando las imgenes porque el ecgrafo no habla, solamente muestra las imgenes que uno va a interpretar eso va a depender de los conocimientos, de la experiencia, de lo que esta viendo , entonces pueden ver cosas que no hay o puede no ver cosas que si hay.

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El 1 trimestre lo primero que nosotros podemos ver es el embarazo, el diagnostico de embarazo, esto por va transvaginal, se hace a las 4 semanas y media de amenorrea, a esta altura tendramos que visualizar un saco gestacional, este saco gestacional tiene un doble anillo que no hay que confundirlo con otras estructuras iguales, translucidas, tambin hay pseudosaco y otras imagen que pueden provocar confusin. Primero se hace el diagnostico de embarazo con la presencia del saco, a medida que el saco crece aparecen otras estructuras en su interior, vamos a ver el embrin y podemos determinar vitalidad embrionaria. Antes esto era imposible una paciente que estaba sangrado que estaba con sntomas de aborto nosotros no sabamos si el embrin estaba vivo o muerto, bueno ahora podemos saber en forma precoz si este embrin est vivo o est muerto, se llama vitalidad embrionaria.

Edad Gestacional
Otra cosa muy importante es la edad gestacional, el crecimiento, el desarrollo del saco gestacional y de todas las estructuras que estn en su interior incluyendo el embrin. Son muy rpidas en el 1 trimestre del embarazo, entonces es muy diferente un embarazo de 6 semanas con uno de 8 o de 10 semanas, tenemos una edad gestacional que es bastante confiable, incluso es mas confiable con la amenorrea, porque la amenorrea no siempre coincide con la edad gestacional, .es diferente si tenemos un embarazo de 34 semanas que pueden ser 32, pueden ser 36, va a depender si el feto es mas chico o mas grande, entonces la variacin es mucho mayor.

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Tenemos un diagnstico de embarazo, un diagnstico de vitalidad embrionaria, un diagnstico de edad gestacional confiable. A parte de eso, existe la posibilidad que haya ms de un embrin que vamos a ver con seguridad que es un embarazo mltiple, un embarazo gemelar o embarazos triples. El embarazo gemelar es de por s un embarazo mas complicado y no todos son iguales, no solo interesa saber que tipo de embarazo gemelar es, si no que tipo de embarazo gemelar es, no es lo mismo bicorial biamniotico que sea monocorial monoamniotico, entonces eso tambien es posible determinarlo con ecografa el primer trimestre. Luego hay algunos exmenes que son muy importantes ,aqu esta mencionada la traslucencia nucal es uno de los exmenes que se realizan entre las 12 y 13 semanas que son para detectar posibilidad que este embrin venga con algn defecto, ya sea cromosmico u otro , por lo cual se emplean algunos exmenes especiales uno de ellos el mas conocido la translucencia nucal , pero hay otros tambien para la deteccin de aneupleudia o sea alteraciones cromosomicas .En general es casi de rutina la obligacin de hacer una ecografa entre el periodo de las 11 y 13 semanas y 6 das Caractersticas de la Ecografa transnucal: 1.- VALORES LCN: 45 85 MM 2.- ECO ABDOMINAL CON TRANSDUCTOR CONVEXO SI LA VISUALIZACION NO ES OPTIMA ECO TRANSVAGINAL 3.- IMAGEN DEL FETO OCUPANDO EL 75 % DE LA PANTALLA 4.- CALIPER SOBRE PIEL Y TEJIDOS SUBCUTANEOS. 5.- SENSIBILIDAD 80 %

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Embarazos Patolgicos
Hay embarazos patolgicos tenemos: ectpico, molar, aborto, resto de aborto, lo cual todo es posible diagnosticarlo ecogrficamente y tambin este embarazo puede estar en un tero que es patolgico puede tener mioma, tero malformado que puede ser tero bicorne, tero doble, tero septo y tambin hay patologa anexial puede tener tumor de ovario, un quiste de ovario Caractersticas embarazo ectpico: Ausencia de embarazo intrauterino

Embarazo ectpico
Tumoracin anexial Saco gestacional Embrin con LCF (+) Lquido libre en Douglas

El saco gestacional crece, aparecen estructuras y una de ellas es la vescula vitelina aparece cuando el saco tiene un promedio de 8 mm, la vescula vitelina cumple varias funciones entre ellas alimentar el embrin, si no hay vescula vitelina ese embrin va a fracaso, se nos va a morir esto ocurre entre las 5 y 6 semanas, y ms adelante cuando este saco mide 18 mm tenemos que tener un embrin visible, si este embrin mide 4mm o mas adems debemos detectar latidos. Ustedes ven que semana a semana las cosas van cambiando y despus el embrin sigue creciendo van ocurriendo otros cambios, esto es el desarrollo normal del embarazo.

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En el caso que el embrin se muere precozmente y desaparece, da lugar a un huevo anembrionado, entonces hacemos un diagnstico de huevo anembrionado cuando tenemos un saco de 20 mm o ms y no hay embrin. Lo mismo si tenemos el diagnostico de aborto retenido es decir un embrin muerto se requiere que haya un embrin de 6 mm o ms que no vemos latido, normalmente vemos latidos en embrin de 4 o 3 mm. Precozmente uno puede determinar la edad gestacional con las mediciones del saco, uno sabe que un saco de 5 o 6 mm corresponde como a 5 semanas, un saco promedio de 14 mm corresponde a 6 semanas, pero una vez que aparece el embrin lo que vale es la longitud embrionaria mxima o longitud cefalonalga, para eso hay tablas, uno tiene que medir la longitud mxima del embrin, con eso tenemos edad gestacional confiable Tenemos embarazo gemelares, en el embarazo gemelar hay tabique, si no hay tabiques evidentemente que va a ser monocorial monoamniotico, pero cuando hay un tabique este puede tener 2 o 4 membranas, hay un signo que se llama signo de Lambda en que la insercin de tabique tiene una base ancha, esto esta indicando que este embarazo es bicorial biamniotico o sea este tabique tiene 4 membranas. Este es un signo que posteriormente puede desaparecer pero si lo vemos precozmente en el curso del embarazo vamos a saber que es un embarazo bicorial biamniotico, el embarazo bicorial biamniotico puede ser univitelino o bivitelino , pero sabemos que es bicorial biamniotico que tiene 4 membranas el tabique, el signo de lambda es de embarazo gemelar. Unos de los exmenes que evaluamos bastante es la traslucencia nucal por lo cual requerimos que el feto este en esta posicin, en decbito supino, que es lo ideal y hay que tener una imagen bien grande del embrin, se mide en las 45 y 84 mm de longitud cefalonalga que corresponde entre las 11 y 13 semanas y 6

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das. El embrin tiene que estar en esta posicin, ni muy encogido ni muy hiperextendido. Se puede hacer por va abdominal o tranvaginal, uno mide entonces una zona que es una zona de tejidos blandos entre piel y la parte mas interna, pero siempre dentro de los tejidos blandos a nivel de la nuca, es una zona como de edema y uno mide colocando el caliper ah justo en el borde. Cuando esto tiene un valor de 3 mm o ms indica que este embrin tendra un mayor riesgo de tener una cromosopatia , cardiopatia y cada vez se agregan mas enfermedades que es posible que presente este embrin , una traslucencia nucal de 3mm o mas es absolutamente patolgica pero en la practica hay tablas que homologan lo que es normal a distinta longitud cefalo nalga, puede ser que 2,5 ya este anormal a otra edad gestacional, porque la traslucencia va creciendo entonces cuando el embrin es pequeito la normalidad es menor , uno en general habla de 3mm o mas pero en algunas casos puede ser que otras medidas menores todava sean importante. Se sabe que mientras mayor sea la traslucencia nucal de 4, de 5, de 6 evidentemente el riesgo del feto es mayor, la posibilidad de que ese feto va a tener algo es evidente y eso obliga a hacer otros exmenes como la amniocentesis. Adems hay que evaluar otro parmetro de aneupleudia que es el hueso nasal la presencia de hueso nasal tambien tenemos que buscarla, si no existe tambien hay mayor riesgo de que este sea un feto anormal. Tambien no hay que confundir con el amnios , entonces uno tiene que medir la traslucencia de piel a tejido subcutneo, y no de amnios a piel para no confundirse entonces este es un examen importante que uno debe hacerlo en todas la pacientes embarazadas con una sensibilidad de 80 % para deteccin de sindrome de Down y cada vez aparecen otros exmenes , se van agregando esta el ductus venoso ,insuficiencia tricspidea , ngulo frontomaxilar , pero quedmonos con lo bsico, la traslucencia nucal aumentada o la ausencia de hueso nasal son signos importantes en esta edad gestacional.

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Que es lo que se ve ah? Ah arriba se ve un saco gestacional Aqu se ve un saco un embrin con latidos Aqu tambin se ve este saco, que les llama la atencin? Que el tero esta aca , no existe endometrio o sea este es un embarazo ectopico , un embarazo fuera del tero, antes hacer un diagnostico de esto era impensable, el diagnostico de embarazo ectopico se hacia cuando estaba accidentado , hacer un diagnostico de embarazo ectopico no accidentado era prcticamente imposible en cambio ahora es mucho mas fcil, pero cuando nosotros debemos y podemos hacer el diagnostico de embarazo ectopico: No tenemos embarazo intrauterino , necesitamos que la BHCG sea mayor que 1000 U porque si nosotros no vemos el embarazo intrauterino con una amenorrea mayor a 4, 5 semanas , pero puede ser que el embarazo haya comenzado posteriormente , si tenemos una beta de 500 es posible que todava no veamos un embarazo intrauterino , una beta de 1000 o mas uno debe visualizar el saco, esas 2 cosas son importantes , si tenemos una beta mas de 1000 debe haber embarazo en alguna parte y luego no siempre es posible ver el saco gestacional , muchas veces lo que uno ve es una tumoracin anexial, porque ya hay hemorragias , hay cogulos o sea una imagen no es igual tpica de un saco , en otra ocasiones vemos el saco y vemos un embrin con latido y es menos frecuente y adems en algunos casos tambin vemos liquido libre en Douglas que puede ser mas o menos escaso , dependiendo si se esta rompiendo o no el saco gestacional ,entonces con todo esto nosotros hacemos el diagnostico de embarazo ectopico. No se olviden que existe un embarazo enterotopico, existe la posibilidad que haya un embarazo doble, intrauterino y extrauterino simultaneo, eso es rarsimo pero existe. Bueno, algunas anomalas del embarazo, que es lo que es esto, usted ven tero ah, un endometrio heterogneo esto corresponde a restos de aborto. Ac que tenemos? Esta dicho ah es un desprendimiento ovular, el desprendimiento ovular es un diagnostico que naci con la ecografa porque antes no lo sabamos, antes quien sangraba eran sntomas de aborto, ahora uno puede ver y evaluar un pedazo de placenta que se a desprendido y que haya coagulo y sangre ah retenida, el desprendimiento ovular.

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Esta es una mala imagen de una mola, pero es una mola Esta imagen esta mejor de Mola

Mola
Un tero doble, tenemos un saco por ac, por ac no hay nada

Aqu tenemos una Enfermedad Trofoblastica (La enfermedad trofoblstica gestacional consiste en un grupo de trastornos que tienen en comn la proliferacin del trofoblasto gestacional, el tejido que normalmente se convertir en la placenta.2 Por ese motivo, suelen tener las mismas propiedades que el trofoblasto fisiolgico, es decir: produccin de hormonas tpicas de la placenta, como la -hCG, invasin tisular y vascular, y migracin a distancia por va hemtica. Las principales y ms frecuentes formas de las enfermedades trofoblsticas gestacionales son el embarazo molar y el coriocarcinoma,3 aunque la mayora no se consideran tumores, existen variedades malignas. Un beb puede o no desarrollarse durante estos tipos de embarazos.) Ac tenemos un embarazo con tero con un mioma Un tero con quiste ovrico, un quiste de ovario y embarazo

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Y esto que es lo que es? Son dos imgenes que muestran lo mismo, se ve algo raro no porque este es un saco gestacional y aqu al lado que es lo que hay? Una t de cobre, un embarazo con DIU. Bueno eso es un resumen de ecografa el primer trimestre.

Evaluacin semestre

del

El 2 trimestre la cosa es ms compleja porque tenemos un feto grande y muchas cosas que evaluar, para m la edad ptima para evaluar un feto son de 24 semanas, por lo general entre las 20 y 30 semanas uno debe hacer una ecografa. Aqu lo ms importante es evaluar la anatoma fetal, a las 24 semanas el feto se ve estupendo uno lo puede revisar por todos lados y difcil que se le pase algo, a no ser que este en una posicin muy terrible que este con los brazos cruzados, boca abajo, en general hay gran cantidad de lquido, el feto est bien desarrollado y se ve todo bastante bien eso lo tiene que evaluar la anatoma fetal. Hay que hacer una biometra fetal evaluar en distintos parmetros para ver como esta el crecimiento .Tambin hay una estimacin del peso fetal tiene que evaluar placenta, ubicacin, grado de madurez, cantidad de lquido amnitico, si esta normal, disminuida hay oligoamanios o hay polihidroamnios , el cordn umbilical ,su insercin numero de vasos, si tiene 2 vasos o 3, tero y anexos , uno puede ver igualmente tumores de ovarios, de tero. La medicin del longitud del feto que se hace por va transvaginal eso tiene mucha importancia actualmente sobre todo lo que es revisin de parto prematuro, tambin tiene que evaluar por va transvaginal lo que es placenta previa, porque se ve mucho mejor que por va abdominal. Hay un examen de evaluacin de bienestar fetal entre ellos el perfil de Manning, el doppler color y procedimientos invasivos. En la evaluacin de la biometra fetal uno tiene que medir cabeza , dimetro biparietal, occipotofrontal , permetro ceflico, dimetro abdominales , fmur y otras cosas ms, de repente hay que medir el humero y otras estructuras , para todo esto hay tablas especiales, para ver si el feto esta creciendo de acuerdo con lo que estimamos, que corresponde a un feto de edad gestacional; y 9

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tambien estas mismas mediciones nos permiten calcular un peso fetal con lo cual se emplean distintas formulas .Todas las formulas tiene un porcentaje de error , esta es una formula de Rose , es simple es la que se usa en aquellos ecgrafo que no son muy sofisticados , porque en los ecgrafos actuales uno introduce todos los datos y te da el peso , el peso con los rangos de dispersin, pero antiguamente cuando no tenamos esto , uno hacia las mediciones y esta formula por ejemplo , tenia que considerar el promedio de los dimetros abdominales mas el bioparietal mas el fmur y si esto nos daba 131 corresponda a un peso estimado de 1kilo 810 esta sumatoria que nosotros hacamos corresponda a un determinado peso, esto adems considera la estimacin de peso , la estimacin de peso ecografico nosotros les decimos que es normal cuando tenemos un rango de dispersin de un 10 %. La ecografa no es bueno para estimar peso de feto macrosomico porque estamos hablando de mas menos 10 % o sea con 4000 gramos tenemos una dispersin de 3600 o 4400, entonces cuando nosotros hablamos de 4000 gramos decimos que es un feto grande pero pueden ser 4000g, 4400 y a lo mejor pueden ser 4800 no sabemos bien. Entonces mientras mas grande el feto es mayor la dispersin. pero en general nosotros decimos que el peso es adecuado cuando nosotros estimamos el peso con un rango del 10 % eso es lo adecuado, eso es lo que uno pide de una formula, por lo general la formula en obstetricia eso lo calcula con una dispersin entre un 70 a 80 % , o sea mximo el 80 % de los casos uno va a obtener un peso dentro de estos rangos en el resto uno va a dar un peso errneo y eso es lo que da la ecografa no da mas no le podemos pedir mas . Y mas encima se supone que uno esta midiendo adecuadamente el feto, porque si lo mide mal el error va a ser mayor, como deca la ecografa depende de quien este haciendo el examen si uno no mide adecuadamente el error es mayor entonces estima en un 75 % de los casos, en un 25% de los casos hay un error mayor al 10 %eso es lo que es, no se a logrado una formula que sea mejor. Dentro de la relaciones que puede establecer por ejemplo esta relacin entre el permetro ceflico y permetro abdominal, hay otra relacin entre el abdomen y el fmur, bueno cuando el feto es pequeo la cabeza es mas grande que el abdomen o sea la relacin es mayor a 1 y esto es igual mas o menos por las 35 semanas y posteriormente el abdomen es mas grande. Si uno tiene una edad gestacional confiable uno sabe que a las 31 semanas , esta relacin tiene que estar alrededor de 1, puede ser

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1.0 o 1.14 , pero si esta relacin sale 1,34 hay que pensar que el abdomen es mas pequeo que la cabeza o sea tenemos un retardo de crecimiento simtrico , y si esto se corre para este otro lado vamos a pensar al revs que el feto tiene una cabeza mas pequea que el abdomen y ah podemos tener el diagnostico de microcefalia, la microcefalia es una cosa muy rara pero difcil de diagnosticar, porque la cabeza es normal , hay fetos que tiene la cabeza mas grande o mas chica , pero hay que decir cuando esto es anormalmente pequeo , son relaciones que en algn modo nos sirven.

Labi o Leporino
En la anatoma fetal uno tiene que evaluar muchas cosas , la cara por ejemplo es importante ver boca, nariz , ah se ve un diagnstico de labio leporino, ah unas imagen de corazn .Dentro de la anatoma fetal hay tambin algunas malformaciones ecograficas de cromosopatias o de aneupleudia por lo que se sabe que hay algunas malformaciones que obligan a a hacer otros exmenes para estar seguro que el feto tiene o no tiene alguna trisomia , dentro de lo que es el examen eco grafico uno tiene que evaluar el corazn, pero el corazn a dado a una subespecialidad que es la ecocardiografia fetal que es ms Difcil poder evaluar bien el corazn y saber si este corazn esta adecuado. Me interesa como ecografista obsttrico evaluar el corazn , saber que el corazn esta al lado izquierdo del trax porque si esta al lado derecho que podramos pensar, generalmente es una hernia diafragmtica, tiene que tener un ngulo dirigido hacia la izquierda mas o menos a 45 a la lnea media , no tiene que ser mas grande de un tercio del tamao del trax, tiene que tener 4 cmaras simtricas que se contraen rtmicamente, es decir, que no haya arritmia , tiene que evaluar los tabiques que no hayan comunicaciones interventriculares y adems evaluar la salida de los grandes vasos, 11

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evaluar que la aorta salga del ventrculo izquierdo y la pulmonar salga del ventrculo derecho y con eso uno queda mas o menos bien. Si uno encuentra que hay alguna anormalidad en eso tenemos que derivar a la paciente al especialista para que le haga una eco cardiografa para que encuentre algn otro defecto evidentemente que esto ya requiere ecgrafos mas especializados El canal auriculooventricular (A- V) por ejemplo cuando uno encuentra un canal AV prcticamente en una sola vlvula es tpico de trisomia 21, es un marcador ecogrfico, si uno encuentra un canal AV de sd de down, muchas malformaciones son caractersticas de alguna aneupleudia o cromosopatias. Este es un tumor cardiaco muy raro de ver Imgenes con una Holoprosencefalia esto es hidrocefalia y esto es igual a decir trisomia 13 parecido a una

Una hidronefrosis acentuada, un obstruccin del tracto urinario Un Onfalocele tambin va asociado a cromosopatias La atresia duodenal tambien, la atresia duodenal produce esta imagen de doble burbuja hay una obstruccin, entonces el duodeno se dilata y se ve como 2 estomagos, cuando uno encuentra una malformacin es frecuente que haya otra malformacin, el onfalocele y la atresia duodenal frecuentemente van asociadas a cardiopatas, entonces eso lo obliga a hacer otros exmenes.

Ubicacin y grado de placenta

En relacin con la Placenta existen los grados de madurez. El Grado 0 es la placenta inmadura, la placenta del 1 trimestre, despus esta la placenta tipo 1 es una placenta homognea, tenemos placenta mas o menos cerca del cuello y esta que lo cubre totalmente, la placenta llega hasta el cervix , esta es una placenta previa vaginal la placenta llega a menos 2 cm de cervix placenta lateral y si lo cubre es central . En el 1 trimestre cuando tenemos una placenta previa nosotros hablamos de placenta de insercin baja porque todava esto puede cambiar el utero crece estas placentas posteriormente pueden ser no previas y pueden ser normales. En el segundo trimestre debemos definir si esta placenta es realmente previa, lateral, marginal o cervical. Ahora muchas veces las placentas previas van asociadas a accreta placentario es decir a la insercin profunda de placenta a nivel del tero y eso puede ser bastante peligroso , aqu tenemos una placenta tipo 2 que esta placenta ya tiene calcificaciones es lo normal de un embarazo de termino y esta 12

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es la placenta tipo 3 es la que esta muy calcificada ,esto ya es mas patolgico , implica que el intercambio feto materno va a estar alterado, esto ya uno lo ve en embarazos que son prolongados y tambien en embarazos que son de termino pero que tienen alguna patologa Esto que esta aqu que es lo que es? Hay como un cototo, bueno tambien hay tumores placentarios, eso es muy raro, esto es un desprendimiento de placenta DPP hay un coagulo ah.

EVALUACION DEL LIQUIDO AMNOTICO

El liquido amnitico antiguamente lo aprecibamos en forma subjetiva , si hay mas liquido hay poco liquido hasta que Phelan introdujo este concepto del ndice del liquido amnitico , nosotros le hemos hecho algunas modificaciones, en general la idea es dividir el tero en 4 cuadrantes y uno hace una medicin en cada uno de estos, una medicin vertical de la altura del bolsillo de liquido amnitico en cada de estos 4 y la sumatoria de un valor, si el valor es igual a 5 cm o menos tenemos un oligoamnios, nosotros el concepto de liquido disminuido lo borramos del mapa si que nosotros hablamos de normal entre 5 y 20 y sobre 20 polihidroamnios , alguno dicen que es hasta 22, 24 pero para nosotros es hasta 20 , es la medicin de la altura del liquido amnitico sin que se interpongan ni extremidades y cordn. Tambin uno puede definir oligoamnios con una sola medicin, uno no encuentre un bolsillo mayor a 2 cm y que encuentre un bolsillo muy grande de 8 cm o mas es polihidroamnios eso lo usamos mas en embarazo gemelar, para diferenciar uno de otro. Oligohidroamnios : 5cm L.A.Disminudo: 5.1- 8 cm Normal: 8.1 20 cm Polihidroamnios > 25 cm

Un estudio grande de Manning en que el solamente midi el bolsillo mas grande y encontro que la mortalidad perinatal en fetos aumento 9 veces con un bolsillo menor a 2 cm, que el bolsillo mas grande 13

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nunca fue mayor a 2 cm y aumentaba 4 veces cuando este bolsillo era mayor a 10, lo cual esta dando polihidramnios , por lo adems se asocia bastante con malformaciones y el oligoamnios se asocia con insuficiencia placentaria

Arteria y Vena umbilical Normal

En el cordn se ven 3 vasos, 2 arterias y una vena. El Sndrome de arteria umbilical nica (AUU) se asocia a retardo de crecimiento y malformaciones. Aqu tenemos la evaluacin de cerviz por va transvaginal, este cerviz es muy largo 55 mm, uno evala el cerviz de orificio interno a orifico externo y ah puede ver todo el canal endocervical.

Sndrome de arteria umbilical nica (AUU)

A diferencia de este otro cerviz que esta cortito y este que tiene ac atrs esto que se llama Fanel o embudo que muestra que se est dilatando de afuera hacia dentro el cerviz, o sea con el tacto uno no lo puede evaluar requiere una evaluacin ecografica y por eso que es importante el examen ecgrafo en paciente en riesgo de parto prematuro, la medicin del cerviz.

Crvix Corto
Esto de rutina en embarazo gemelar , porque tiene mayor riesgo tambin , los gemelares puede tener mucos problemas uno de ellos el sndrome de transfusin feto fetal tenemos discordancia entre los fetos , el sd feto fetal puede llevar a la presencia de hidro en uno de ellos gemelos y tenemos este feto que tiene ascitis en el leo en otros casos vemos algunas malformaciones como este que es un feto acardico, un embarazo gemelar , con un feto normal y otro acardico que depende del hermano que le enva la 14

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sangre , este no tiene corazn ni cabeza

Crvix Largo
El Perfil de Manning sale en todos los textos es como hacer test de Apgar al feto. Hay que evaluar movimiento respiratorio fetales, movimiento corporales, tono fetal, cantidad de lquido amnitico; parmetros todos ecograficos y adems el monitoreo. Lo nico que requiere un periodo de 30 minutos a veces pueden ser menos , lo usamos poco mas que nada por el tiempo que emplea y porque el doppler es mucho mas rpido y bastante buena , tenemos que ver en 30 minutos que haya un episodio de movimientos respiratorios de 30 segundos , 3 movimientos corporales de miembros, que haya un episodio de flexin o extensin de algn miembro, que tenga un lquido amnitico con bolsillo mayor a 2 cm y un monitorio que sea normal , todos estos parmetros se evaluan en 0 o 2 , 0 no esta presente y 2 esta presente , entonces un ndice de 8 o de 10 estamos ok , bajo 8 ya comienzan los problemas sobre todo si es de 6 o menos A nosotros nos ha ido mejor con la evaluacin con doppler que es ms cortita, bueno con el doppler comenzamos primero con la evaluacin de las arterias uterinas. Las Arterias uterina en la paciente que no esta embarazada tiene esta forma , el doppler se refiere a distintos flujos de vasos arteriales , ene estos flujos uno tiene un sstole y un distole y todos estos paramentos estn en relacin con este sstole y distole cuando el distole es pequeos implica que hay una gran resistencia al flujo , entonces cada vaso que viene una onda de flujo diferente , en gente que no esta embarazado o antes de 20 semanas nosotras las uterinas las vemos un gran sstole un distole pequeo se ve aqu una escotadura que se llama nosh. Despus de las 20, 22 , 23 , 24 semanas con mayor precisin 24 semanas desaparece el nosh y el distole aumento o sea hay una gran vaso dilatacin , si nosotros despus de las 24 semanas nosotros tenemos la imagen de una mujer no embarazada es anormal y es mas anormal si es bilateral porque puede estar una uterina afectada, si nosotros tenemos una uterina o ambas anormales entonces tenemos mayor riesgo de preeclamsia, restriccin de crecimiento , de parto prematuro , desprendimiento uterino.., entonces cuando uno hace ecografa a las 24 semanas para ver anatoma del feo es bueno ver uterinas porque uno tendra idea como esta el flujo de este tero.

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Evaluamos la arteria cerebral media del feto, esta tiene un gran sstole y un distole pequeo, en aquellas condiciones que el feto esta en situaciones de hipoxia , se produce una redistribucin del flujo y aumenta flujo a nivel cerebral y se produce una vasodilatacion y uno ve una arteria que tiene distole mayor , a aparte de ello la velocidad mxima,o el peak sistlico de la cerebral media nos permite tambien sospechar que haya anemia fetal, eso tiene importancia en isoinmunizacin fetal o alguna otra patologa fetal que produzca anemia. La mas importante, segn los estudios de Cochcrane lo que a disminuido la mortalidad fetal a sido el anlisis de la arteria umbilical , es muy fcil de evaluar porque esta en el liquido amnitico y se puede ver con o sin color , y lo normal es que el distole sea la mitad del sstole , en la medida que se deteriora la placenta y comienza a disminuir el nmero de arteriolas funcionantes ,comienza a aumentar la resistencia placentaria y el flujo umbilical diastlico comienza a disminuir y para que esto ocurra debe haber un compromiso mayor a 50 % de las arteriolas placentarias , o sea un compromiso menor al 50 % , el doppler va a salir normal , si es mayor al 50 % el flujo diastlico comienza a disminuir y incluso va a llegar a estar ausente o peor aun tenemos un flujo diastlico reverso estas son condiciones que son ominosas, cuando uno ve un flujo reverso este feto esta diciendo squenme ahora de aqu que me muero, es un feto que esta en condiciones de hipoxia severa, si es un feto de termino evidentemente hay que sacarlo el problema se produce cuando es prematuro uno tiene que evaluar otros vasos sanguneos entre ellos es importante el flujo de algunas venas , como el ductus venoso , es un vaso que une la vena umbilical con la cava inferior que lleva la sangre directamente a la aurcula derecha , cuando el ductus venoso se altera se produce insuficiencia cardiaca en el feto o sea uno puede tener un flujo umbilical alterado , si tiene un ductus venoso normal uno puede esperar un poco , por lo menos dias, en el caso de un feto inmaduro para que actu el corticoides , si el ductus venoso se altera hay que sacarlo ahora ya , entonces esto nos a permitido salvar vidas a permitido bajar la mortalidad porque sabemos que una paciente que tiene un feto en estas condiciones es un feto que hay que sacarlo ,sobre todo gente que tiene preeclamsia , diabetes , patologas que el doppler no sirve por ejemplo la colestasia . Adems nos sirve para ver circulares de cordn 3, 5 circulares de cordn. Tambin nos sirve para hacer amniocentesis incluso uno puede puncionar una paciente con seguridad de que no est pinchando el feto, ni el cordn o pinchar el cordn cuando uno quiere hacer una

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cordocentesis , para extraer sangre fetal , tienes sus riesgos evidentemente .

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