ANAMNESE ABRANGENTE DO ADULTO

Ao obter a anamnese do adulto, no esquea de incluir: data e horrio; dados de identificao, incluindo idade, sexo, estado civil e profisso; e confiabilidade, que reflete a qualidade das informaes fornecidas pelo paciente.

QUEIXAI(S) PRINCIPAL(IS)
Utilize as palavras do paciente. "Meu estmago di e eu me sinto pssimo"; ou "Vim fazer meu checkup de rotina".

HISTORIA DA DOENA ATUAL

Esta seo um relato completo, claro e cronolgico dos problemas que trouxeram o paciente ao enfermeiro. Deve incluir o incio do problema, a situao em que este se desenvolveu, suas manifestaes e quaisquer tratamentos. Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado, com descries dos sete atributos mencionados adiante e das caractersticas positivas e negativas pertinentes das reas relevantes da Reviso de sistemas. * Localizao * Carter * Quantidade ou intensidade * Cronologia, incluindo incio, durao e frequncia * Situao em que ocorre * Fatores agravantes e atenuantes * Manifestaes associadas Ademais, relacione os medicamentos, incluindo nome, dose, via de administrao e frequncia de uso; alergias, incluindo reaes especficas a cada medicamento; tabagismo; e uso de lcool e drogas ilcitas.

HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA

Relacione as doenas da infncia e, em seguida, as doenas do adulto em cada uma das quatro reas: * Clnica (p. ex., diabetes, hipertenso arterial, hepatite, asma, HIV) com as datas de incio; tambm informaes sobre hospitalizaes com datas; nmero e sexo dos parceiros sexuais, prticas sexuais de risco. * Cirrgica (datas, indicaes e tipos de cirurgias). * Obsttrica/ginecolgica (histria obsttrica, histria menstrual, medidas de controle de natalidade e funo sexual). * Psiquitrica (doena e cronologia, diagnsticos, hospitalizaes e tratamentos). Discuta tambm a manuteno da sade, incluindo imunizaes contra ttano, coqueluche, difteria, plio, sarampo, rubola, caxumba, influenza, catapora, hepatite B, Haemophilus influenza do tipo b e vacina antipneumoccica; e exames de triagem, como testes tuberculnicos, exames preventivos, mamografias, pesquisa de sangue oculto nas fezes e lipidogramas. Acrescente os resultados e as datas em que foram realizados.

HISTORIA FAMILIAR
Descreva ou construa um diagrama com a idade e sade, ou idade causa da morte, de cada parente imediato, incluindo avs, pais, irmos, filhos e netos. Registre os seguintes distrbios como presentes ou ausentes na famlia: hipertenso arterial, coronariopatia, hipercolesterolemia, acidente vascular enceflico, diabetes, doena tireidea ou renal, cncer (especifique o tipo), artrite, tuberculose, asma ou doena pulmonar, cefaleia, distrbio epilptico, transtorno mental, suicdio, dependncia de lcool ou de drogas e alergias, bem como os sintomas do paciente.

HISTRIA PESSOAL E SOCIAL

Inclua a profisso e escolaridade; situao familiar e dos entes queridos; fontes de estresse, recentes e prolongadas; importantes experincias de vida, como servio militar; atividades recreativas; religio e crenas espirituais; e atividades da vida diria (AVD). Inclua tambm detalhes do estilo de vida, como prtica de exerccios e dieta, medidas de segurana e prticas de assistncia mdica alternativa.

REVISO DE SISTEMAS
Essas perguntas seguem da "cabea aos ps". Comece com uma pergunta relativamente genrica. Isto possibilita que voc passe para perguntas mais especficas sobre os sistemas que suscitem preocupao. Por exemplo, "Como esto os ouvidos e a audio?", "Como esto os pulmes e a respirao?", "Algum problema com o corao?", "Como est sua digesto?". As perguntas na Reviso de sistemas podem revelar problemas que o paciente no percebeu. Lembre-se de transferir eventos de sade importantes para a Histria da doena atual ou a Histria patolgica pregressa no seu pronturio.

Alguns enfermeiros realizam a Reviso de sistemas durante o exame fsico. Se o paciente tiver poucos sintomas, esta combinao pode ser eficiente. Se ele apresentar vrios sintomas, o fluxo da anamnese e do exame fsico pode ser prejudicado. Geral. Peso habitual, alterao ponderai recente, roupas que se tornaram apertadas ou frouxas; fraqueza, fadiga, febre. Pele. Exantemas, ndulos, feridas, prurido, ressecamento, alterao na colorao, alteraes nos cabelos ou nas unhas, mudanas no tamanho ou na colorao de sinais. Cabea, olhos, orelhas, nariz, garganta (COONG) Cabea: cefaleia, cefalia, traumatismo cranioenceflico, tontura, vertigem. Olhos: viso, culos ou lentes de contato, ltimo exame, dor, eritema, lacri-mejamento excessivo, diplopia ou viso turva, manchas, pontilhados, flashes de luz, glaucoma, catarata. Orelhas: audio, zumbido, vertigem, otalgia, infeco, secreo. Se a audio estiver reduzida, uso ou no de aparelho auditivo. Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, congesto nasal, secreo ou prurido, febre do feno, epistaxe, problemas sinusais. Garganta (ou boca e faringe): estado dos dentes e das gengivas; sangramento gengival; prteses dentrias, se houver, e como esto ajustadas; ltimo exame odontolgico; irritao na lngua; ressecamento da boca; dores de garganta frequentes; rouquido. Pescoo. Ndulos, "glndulas aumentadas", bcio, dor, rigidez. Mamas. Ndulos, dor ou desconforto, secreo mamilar, prticas de autoexame. Respiratrio. Tosse, escarro (colorao e quantidade), hemoptise, dispneia, sibilos, pleurisia, ltima radiografia de trax. Talvez seja necessrio inquirir sobre asma, bronquite, enfisema, pneumonia e tuberculose. Cardiovascular. Cardiopatias, hipertenso arterial, febre reumtica, sopros cardacos, dor ou desconforto torcico, palpitaes, dispneia, ortopneia, dispneia paroxstica noturna, edema, resultados dos ltimos eletrocardiogramas ou outros exames cardacos. Gastrintestinal. Disfagia, pirose, apetite, nuseas, evacuaes, colorao e volume das fezes, alterao nos hbitos intestinais, sangramento retal ou fezes negras ou alcatroadas, hemorridas, constipao intestinal, diarreia. Dor abdominal, intolerncia alimentar, eructao ou flatulncia excessiva. Ictercia, distrbios hepticos ou da vescula biliar, hepatite. Urinrio. Polaciria, poliria, nictria, urgncia, queimao ou dor mico, hematria, infeces urinrias, clculos renais, incontinncia; nos homens, reduo do calibre ou da fora do jato urinrio, hesitao, gotejamento. Genital, Homens: hrnias, corrimento ou feridas no pnis, dor ou massas nos testculos, histria de doenas sexualmente transmissveis (DST) e tratamento, prticas de autoexame dos testculos. Hbitos sexuais, interesse, funo, satisfao, mtodos contraceptivos, uso de preservativos, problemas. Exposio ao HIV. Mulheres: idade menarca; regularidade, frequncia e durao da menstruao; volume de sangramento, sangramento entre as menstruaes ou aps relao sexual, ltima menstruao; dismenorreia, tenso pr-menstrual; idade menopausa, sintomas de menopausa, sangramento aps a menopausa. Nos pacientes nascidos antes de 1971, exposio ao dietilestilbestrol (DES) por uso materno durante a gestao. Corrimento vaginal, prurido, feridas, ndulos, DST e tratamentos. Nmero de gestaes, nmero e tipo de partos, nmero de abortos (espontneos e induzidos); complicaes da gravidez; mtodos contraceptivos. Preferncias sexuais, interesse, funo, satisfao, problemas (incluindo dispareunia). Exposio infeco pelo HIV. Vascular perifrico. Claudicao intermitente; cibras nas pernas; varizes; cogulos venosos no passado; edema nas panturrilhas, pernas ou ps; alterao na colorao das pontas dos dedos das mos ou dos ps durante o inverno; edema com eritema ou dor palpao. Musculoesqueltico. Mialgia ou artralgia, rigidez, artrite, gota, lombalgia. Se presente, descrever localizao das articulaes ou msculos afetados, qualquer tumefao, eritema, dor, hipersensi-bilidade, rigidez, fraqueza ou limitao do movimento ou da atividade; incluir momento de ocorrncia dos sintomas (p. ex., pela manh ou tarde), durao e qualquer histria de traumatismo. Dor lombar ou no pescoo. Dor articular com caractersticas sistmicas, como febre, calafrios, exantema, anorexia, perda ponderai ou fraqueza. Psiquitrico. Nervosismo; tenso; humor, incluindo depresso, alterao na memria, tentativas de suicdio, se for relevante. Neurolgico. Alteraes de humor, na ateno ou na fala; alteraes na orientao, na memria, na percepo ou no discernimento; cefaleia, tontura, vertigem; desmaio, sncope, crises epilpticas, fraqueza, paralisia, dormncia ou perda da sensibilidade, formigamento ou comicho, tremores ou outros movimentos involuntrios. Hematolgico. Anemia, equimoses ou sangramento fceis, transfuses prvias, reaes transfusionais. Endcrino. Distrbio tireideo, intolerncia ao frio ou ao calor, sudorese excessiva, sede ou fome excessivas, poliria, alterao no tamanho das luvas ou dos sapatos.